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阴道镜技术在宫颈病变诊疗中的作用
发布时间：日
主讲：隋龙教授
单位：上海红房子医院
本课程为隋龙教授在 日 长沙 第三届全国妇产科规范巡讲暨拜耳高峰论坛上关于《阴道镜技术在宫颈病变诊疗中的作用》的专题讲座，经讲者授权与大家分享。
课件文字稿
　　讲座主题：阴道镜技术在宫颈病变诊疗中的作用
　　本次讲座探讨的问题是2011阴道镜新术语及宫颈锥切的新规则。
　　宫颈锥切、宫颈疾病治疗是大家非常关注的热点，由此引发争议也非常多。2011年上海市曾经出现过因为宫颈病变的治疗导致严重后果的病例，其中有一个病例，32岁，已婚，未育，组织学诊断是CIN1，为了救命把子宫给切了。这个病例经过上海市一轮一轮的鉴定，讨论，最后经过法院流程，所以在上海地区学界影响很大，很典型。给患者行锥切，当时出血360ml，手术结束止血抢救住院，一周后出院，出院后过了几天夜间在家中无痛性再次出血，那次出血没到手术医院，在家中就近的医院诊疗，总归最后行子宫切除，切除之前输了3000ml的血，锥切的标本，活检的标本，切片全都拿出来，上海肿瘤医院，我们医院病理科几个专家重新读片，看来看去最多也就是CIN1，一个32岁没有生育过把子宫切除了。这么一个结局非常令人痛心，它有一定的代表性。
　　反过来就在今年的3月份，另外一个病例就是另外一个极端，26岁，在我们医院看了8个月的不孕症，阴道镜也做过，刮片做过2次，最后是我们科年资蛮高的医生。她的刮片正常，阴道镜是低度病变，我们科的高年资医生为她做了一次阴道镜检查，打开来阴道镜还没检查，肉眼就感觉像是一个恶性肿瘤。后来重新做活检，已经是一个没有手术机会的，内生型的，IIB以上的宫颈癌，而且是腺癌。手术机会都没有，到肿瘤医院放疗，也没生育过。
　　所以虽然宫颈病变在学界非常热，但是存在的一些问题确实也比较多，因此我认为有必要把临床遵从的阴道镜检查标准，宫颈锥切的新的规则，新变动和大家一起学习一下。
　　现在临床上做阴道镜检查用的一些术语的标准是来自于2011年前2002年国际的阴道镜宫颈病理联盟那次大会上定的术语，时隔10年之后2011年又重新做了修订，这次阴道镜术语的修订对我们临床工作的影响比较大，为什么？锥切怎么做？这个都帮我们做了一个规定，大家最关注的。同样一个CIN3，43岁的妇女，在一院做手术，二院做手术，三院做手术，或者就在医院里面李医生做，张医生做，王医生做，不同的医生做，最后切下来锥切的范围会一样吗？到底该切多深，范围该切多大，有标准吗？是有标准，但是按照现在目前的实际情况看，这个标准不够统一，很可能在3个医院做下来，切下来标本的形状、范围、大小都不一致，这就是问题所在。
　　首先既然是阴道镜新术语，一个标准的阴道镜报告应该具备哪些内容，至少要满足这三个条件，这个报告当中应该有明确的指征，为什么做阴道镜，细胞学异常或者是HPV阳性，还是细胞学正常但是妇科检查大夫肉眼就怀疑她有宫颈病变，总归有个依据，指征要明确，另外你看到了什么？上皮血管你看到了什么可疑的表现，第三根据阴道镜检查你做出一个诊断来，大家不要误解，这个诊断不是你做了活检，到几天之后病理报告回来的诊断。你检查完马上要做的阴道镜诊断，这个诊断可能和细胞学结果不同，也可能和过几天出来的组织学的报告不同，但是不能说组织学是金标准就听组织学的，我们完全可以出现这种情况，阴道镜检查怀疑浸润性病变，但是活检就是一个高度病变，甚至是低度病变，像刚才所讲的病例，这是为什么？因为阴道镜点活检对宫颈浸润性病变的诊断它有局限性，有一句话说点活检不足以排除浸润癌，包括阴道镜下活检。
　　做出什么诊断，另外你做了什么，还建议做什么，你做了几个部位的活检，阴道情况怎样，有没有做活检，后续的处理你给出什么建议来，你建议这个人做诊断锥切，你建议这个人六个月以后做什么检查，你给出处理意见，所以阴道镜医生不是就打2张照片，你不仅要做诊断，你做后续的处理还要提供最重要的第一手的资料，这个病人可能在你这做了检查，后来不是在你这随访，在另外医生那边看的，另外医生要看阴道镜报告，她可能自己并不做阴道镜，你要很明确的告知这个人阴道镜的诊断是什么，你现在做了活检，你后续建议她做什么治疗，根据是什么。比方说细胞学是ASCUS、HPV阳性，阴道镜高度怀疑是高度病变，然后组织学诊断出来是低度病变，我用旧的阴道镜术语叫不满意的阴道镜图像，没有经过阴道镜训练的妇科大夫，什么叫满意不满意，拍的好看就满意，不好看就不满意？不是这样的，意义她不明白，阴道镜提示高度病变，不满意阴道镜图像，高度提示要做一个移行带诊断性锥切，所以你要很明确的写着，大白话写出来，所有妇产科医生一看都能看明白的话，你不能用阴道镜的专业术语来代替。
　　阴道镜看什么呢？白色上皮、镶嵌、血管等，所以肉眼和阴道镜是不一样的。我在前两年开阴道镜培训班的时候我多次讲过这个话，不管你干了10年、20年、30年的妇科大夫，看了无数的几百、上千、成万的妇科的病人，你也不能对宫颈病变的问题不能过于相信自己的眼睛。为什么？眼睛可以看肉眼可见的浸润癌，但是不能看癌前病变，癌前病变一定是经过特殊的方法、特殊的处理甚至到组织学检查才能观察到的病变，阴道镜简单的讲首先看血管，我们看这个血管像女性用的发卡，这个像网络状的，大家一看网络状的是良性的描述血管，有头有尾从粗到细，多数是炎症，尖锐湿疣会引起良性血管，第二像这些血管粗细不等、间距不一甚至有的没头没尾伴有出血，这个叫异形血管，异形血管就特指你怀疑它是一个浸润性病变，所以阴道镜报告对血管的描述大家一定要看前面的定语，有讲究的，你没有怀疑浸润性病变，异形血管不好写上去的，你如果拿一张阴道镜报告上面有异形血管，那我首先知道这是张医生看的，张医生怀疑他有浸润性病变，我的理解就是这样。
　　像这种鹿角状的血管，显然不是良性病变，也不是浸润性病变，属于一种癌前病变的血管类型。第二看上皮，上皮是观察，这个看上去是轻度糜烂，但是我们醋酸实验一做，在这个地方大家看白色上皮出来了，点状血管线开口也出来了，观察上皮观察醋酸作用之后的宫颈鳞状上皮、柱状上皮的改变，尤其是移行带区域上皮的改变，上皮如果看不明显，进一步怎么看，我们再做碘溶液实验，把绿光镜打上去，为什么打绿光镜，绿光镜把其他的光线过滤掉，重点看血管的形态走形，所以绿光镜大家都知道阴道镜残端干嘛用绿光镜，如果你想仔细看血管的特征，把绿光镜打上去血管看的清清楚楚，再做一下碘试验。第三是重点，看醋酸作用下的白色上皮血管改变，这是重点，换而言之，上皮没有改变，血管我看到了点状血管，这宫颈有病变吗，不能说它有病变，有意义的是如果白色上皮基础上还出现异常的血管，那是病理性血管，那有意义的，你看这个血管厚重的白色上皮粗的点状血管，这个是薄的白色上皮细的点状血管，都是癌前病变，但是提示了病变的差异。第四它能帮助你看这个血管到处都有病变，活检活在哪里，3.6.9.12点活检对不对，看到好几个大夫在点头，教科书上说的，3.6.9.12，我反问大家，谁告诉你宫颈病变就长在3.6.9.12，不长在2.4.6.8.11，没有人规定，所以没有道理，除非你那个地方没有阴道镜，或者阴道镜不熟，我直接肉眼活检，那你做3.6.9.12，没法说，没办法。
　　假设这是一种情况，另外一种病变不长在3.6.9.12就会漏诊，第二个到处都有病变，可能最重的病变不在3.6.9.12，其他部位你还是在3.6.9.12，要把严重的病变给漏掉，高度病变没取到，取到低度病变，浸润病变没取到，取到宫颈癌病变，所以可以引导我们最严重的来取活检，这是阴道镜的作用，第五个作用在手术治疗方面有作用吗？例如一个病人来了要做手术，我一看细胞学报告，阴道镜检查报告，组织学报告，术前准备都齐了，月经期也合适，白带也正常，准备做手术，但是这个人前面没查过，我就做了妇科检查，行吗？直接拉到手术室做手术会有几种结果，一种正好，病灶都给你切掉了，另外一种宫颈的病变被你切掉了，阴道病变你也不知道，病人也不知道，以后随访，发现阴道还有问题。第三个情况病变被你切掉了一部分，留了一部，肉眼你不知道哪里有，哪里没有，切缘阳性病灶残留，所以在LEEP手术之前，阴道镜的评估，评估不等于要活检，你把手术的范围通过阴道镜检查把它确定下来，几分钟时间，阴道镜检查完，转到手术室，做术前准备，接下去就有的放矢了，包括什么大家想，LEEP大家都知道刀口很多种，各种各样，倒V字形的，有环形，深环形，浅环形，有三角形的，哪一个病例选什么电极，什么尺寸的电极，有讲究的，我到有的医院看他们做手术，很有意思，基本上流程是这个样子，病人消毒，铺菌好，医生进去手套一戴，坐下去窥镜打开之后就开始做了，电极护士都已经在手术台上把它加好，大家觉得这个流程有问题吧，选什么电极，选什么尺寸的电极，护士对这个宫颈看都没看过，你也信，选什么电极，选什么尺寸的电极，哪几种电极这应该准备做手术的医生定的，每个人宫颈长的都不一样，可能都是CIN3，可能CIN3十个病人十种宫颈的形状，你选的电极手术的范围可能就不同，你用一样的电极你怎么做，它有不是冷刀开腹手术做子宫切除的步骤都一样，这是细节问题。它有这么五个功能，对中晚期肿瘤，它的主要目的不是去查中晚期恶性肿瘤，但是要不要做阴道镜，有的病例仍然需要，我们经常在临床上这两年碰到一些新的纠纷是什么，子宫也切了，手术也做了，没隔几个月随访发现子宫是切掉了，仍然病灶在那个地方，显然阴道原位癌不可能三四个月就长出来，说明子宫切除前就长在那，手术医生没发现，病人认为医生你没切干净，把它漏掉了，纠纷就出来了。在术前的评估方面阴道镜还是有它的作用。
　　阴道镜漏诊的病例。59岁，高血压、糖尿病，2009年10月份在我们医院原位癌做子宫切除，子宫切除三个月，细胞学还是这样，我们做的阴道镜活检是阴道鳞状上皮细胞原位癌合并尖锐湿疣，子宫切除之前，前穹窿都有了，后穹窿也有，前后穹窿都累及，高度病变59岁做子宫切除，切完了3个月到妇科门诊一检查，我们妇科门诊老医生窥析打开一看，阴道前壁很大一块尖锐湿疣样的病灶，做了一个刮片，高度病变，到我们阴道室来做活检，活检一看是刚才看到的，阴道鳞状上皮细胞原位癌合并尖锐湿疣，三个月能长这么大的病灶，原位癌不会的，一定原先就有的，但是我把我们科的阴道镜的电脑打开来，这个病例就保存了十张照片，本想往下看，没照片了，说明阴道镜医生当时检查就看了宫颈，阴道没好好看，当时阴道镜好好看，能看到病灶的，至少分两次手术术前告知你阴道也有病灶，我先把你子宫问题解决，以后恢复好了，我再治疗你的阴道，这都没有问题，你发现了，把它分次治疗方案和你没看到病人自己复查发现的，这个结果完全不同。
　　阴道镜检查为什么重要？因为阴道镜它的宫颈病变、宫颈癌50%是发生在宫颈的移行带上的，我们说肉眼能看到移行带，肉眼能看到鳞柱交界线和生理性的鳞柱交界线，原始的鳞柱交界线肉眼看不到，而移行带是原始鳞柱交界。现在肉眼看到的生理鳞柱交界当中不规则的一个区带，多数发生在这个病变，通过阴道镜能够帮助我们识别它，这个是幼女，刚刚出生的时候临柱交界在宫颈口，随着性腺的发育，到了青春期之后，鳞柱交界逐步的外移，到她小孩子生完之后，整个卵巢子宫完全发育成熟了，鳞柱交界进一步的外移，有一部分柱状上皮区域就暴露在阴道里面，通过激素、阴道液、炎症等一系列因素的干扰，这个暴露在阴道内的宫颈柱状上皮一部分区域最终会变为复层鳞状上皮，这个过程叫做鳞状上皮化生。柱状上皮的区域变成鳞状上皮，但是随着卵巢功能减退，到了围绝经期，绝经期，鳞柱交界又缩到宫颈管里面去了。
　　了解这简单的过程我想说明两点，一点是鳞柱交界线移行带这个区域随着卵巢激素的变化它每个月都在变化，不光是一辈子的变化，几十年当中每个月都在变化，激素水平高低的变化肉眼看不到，因此二三十岁、三四十岁的年轻妇女卵巢功能好的、激素分泌正常的，这个柱状上皮暴露在宫颈里面正常的，看上去红红的，所以这就讲了宫颈糜烂的问题，都是假的糜烂，肉眼看到红红的，中度、轻度甚至重度外翻，说明这个人卵巢很健康，激素分泌很正常，你到年龄大了之后鳞柱交界缩到宫颈管里面，这时候你看到的宫颈多数应该是光滑的，看不到鳞柱交界的，这时候你如果看到糜烂那就有问题了，除了化生实际上还有一个重要的过程就是直接鳞状上皮化，这是一个原理，第二个原理柱状上皮下方的储备细胞通过我刚才讲的作用变成复层鳞状上皮，把表面的柱状上皮替换掉了，通过这两个过程宫颈原有的柱状上皮就发生了鳞状上皮的改变，也就是说形成了移行带这个区域，从出生出来的连接带叫做原始林，鳞柱交界，经过一系列的作用新形成的，现在肉眼看到的这个鳞柱交界叫做生理的鳞柱交界，出生时候的鳞柱交界到肉眼看到的鳞柱交界这个当中有一段区域，这个区域大小不等，每个人不一样，那个就是移行带或者叫转化区。
　　这个区域重要体现在哪里，我们看一组数据，以宫颈外口算起看看移行带病灶往宫颈管上方延伸的范围在超过3000例准备做一些的病例当中我们发现这个病灶延伸移行带的上限，移行带的上限就是生理鳞柱交界，往宫颈管上延伸5mm的43%，超过5mm-1cm的46%，在这3000例做锥切的病例当中如果锥切的深度就切1cm，我们保证大概有90%的病例病灶被我切干净。5mm的43%，5mm-1cm的46%，加起来89%，这组这么大样本的病例我只要切到1cm我就有90%的把握把病灶切干净。
　　移行带之所以很重要，还体现在哪里？移行带是分成3种类型。
　　1型移行带在原始的鳞柱交界，现在看到的生理鳞柱交界你都看到了，另外这是老的术语，叫做满意的阴道镜图像，这时候指什么概念，移行带是1型的，如果它上面有病灶，病灶整个一圈的范围你都看到了，那叫满意的阴道镜图像，这种情况下你做宫颈的治疗手术可以用消融的方法，也可以用切除的方法，你可以用电烫、激光和冷冻，也可以用LEEP，但是范围不要太大，7mm就够了，距离宫颈外口7mm，7mm怎么测量，谁做锥切用毫米尺去测量，不会的，所以我写的是7-10mm，根据生活经验1cm大约多少大家有数，好做，不要太深，像这个宫颈，这个是生理鳞柱交界，原始鳞柱交界在哪，给大家划线仔细看，隐隐约约可以看到，有根据的画，这边隐隐约约有条线，这边有腺体开口，我画的区域的外缘都有腺体开口，原始的鳞状上皮覆盖的区域是没有腺体的，现在这边都是鳞状上皮覆盖了，这个腺体哪来的，是柱状上皮覆盖的，有腺体的，化生的，1型移行带。
　　2型移行带我们看正常情况下观察你观察不到移行带的上界，移行带上界就是生理鳞柱交界，大家记住一圈，但是你通过棉签，通过窥器用力的张开，你通过宫颈钳把宫颈管分开，最后你看到了，然后病灶你也看到了，仍然属于满意阴道镜图像，但是这种情况下我们治疗方式的选择通常是不适合消融性处理，如果你有多种方法你们科室里面，建议不用电烫、激光、冷冻这些毁损性的治疗，而建议用切除性的方法，一般的深度达到1cm，比刚才移行的要深一点，像这个，乍一看，看不到，棉签一拉下来看到了，上界在这个地方，这个大概3mm，这个大概5mm这个位置，上界看到了，你不用棉签你看不到，到底延伸到颈管多深你看不清楚。
　　3型移行带主要都在颈管里面，你不管用什么手段都没法看到这个移行带的上界，第二个阴道镜不满意，3型移行带本身就属于不满意阴道镜图像，不满意阴道镜图像还包括这个病灶可能延伸到宫颈管里面，病灶延伸多深不知道，或者往穹窿方面翻，翻到多大的范围没办法看到，为什么，有的宫颈你窥器打开来你看一个区域，另一个区域你看不到，这都属于不满意阴道镜图像，这种情况下你的阴道镜治疗不宜采用消融，3型移行带就是不宜用消融性方法，切除深度要达到1.5-2.5cm以上，有的宫颈3cm，有的宫颈4cm，不管是3cm还是4cm，3cm应该一半以上，4cm应该2.5cm以上，都应该超过宫颈长度的一半以上，这个有标准吗？这个有标准，你做妇科检查，B超测量宫颈多长 ，然后你切一半，一半是一个粗粗的概念，但是比你手术之前不知道该切多少要准确，差别是有的。我们中国人喜欢用一句话，&眼见为实&，但是对于宫颈癌前病变这句话值得推敲。
　　2011版的阴道镜检查新的术语，国际宫颈病理和阴道镜联盟叫IFCPC，这个联盟当中又专门有术语命名委员会，这些专家专门规定阴道镜术语，这些术语通过回顾以往阴道镜术语当中碰到的一些问题，通过网络上的讨论，委员会可以把比如说满意不满意阴道镜图像提一个病例拿到网络上，提不同的意见，收集然后与国家的阴道镜协会，每个国家有阴道镜协会，发达国家像美国有阴道镜协会像AICCP，英国有BICCP，中国到现在没有CICCP，AICCP是美国阴道镜宫颈病理学会，这个学会里面的专家基本是以阴道镜的医生、宫颈病理医生为主，还有其它妇科肿瘤、流行病学、统计学的一些专家，还有临床一线的阴道镜医生充分讨论决定。最终在2012年美国的妇产科杂志，这个妇产科杂志是美国ACOG的专业期刊，这个术语委员会成立于2008年，是在新西兰召开的2008IFCPC全球大会成立这个术语委员会，现在的主席是Jacob，由来自阿根廷等13位阴道镜专家和1名病理学专家组成，这个术语的制定回顾了、2002年，也就是现在我们用的临床阴道镜术语，历史很短，1975年开始有了第一套的术语，1990年修订一次，2002年修订一次，隔了10多年这次又修订了，最终这次发布的术语是经过2011年7月份在巴西的里约热内卢举行的IFCPC的世界大会上全体大会会员通过的，2012年在全球发布，修订的主要内容有哪些，我们看一下以往的术语无一例外都是描述宫颈的病变，宫颈的上皮、血管、移行带，满意不满意这些术语，这次增加了阴道镜检查的术语，我们知道阴道的检查是阴道镜检查必要的内容，我打个比方，就是你做妇科B超，基本上看了子宫还看卵巢，阴道镜检查看了宫颈还得看阴道，很多医院的大夫基本上直冲主题，窥器打开直接看宫颈，宫颈看完直接抽出来，阴道就不看了，好比说外阴，以往我刚才用了很多满意的图像、不满意的图像，这个术语已经不用了，被充分暴露和不充分暴露的阴道镜图像所取代了，为什么？
　　这强调了一点，除了强调移行带类型需要用，病灶能不能看到仍然需要用，有的阴道很松弛的妇女窥器打开怎么暴露都暴露不全，暴露前唇后唇看不清楚，暴露右穹窿左穹窿看不清楚，这种困难的情况影响阴道镜的准确性，在以往的术语当中没有体现，所以这次增加了把满意的改成了暴露是否充分和不充分。
　　阴道镜具体检查报告的三项指标得到了重新的强调，包括阴道镜暴露充不充分，不光是充不充分还要写明理由，尤其是不充分的情况下，这个人阴道镜报告你写着不充分阴道镜报告，你一定要写是脓性分泌物过多还是接触性出血影响我的观察，还是引导穹窿过度松弛，没办法暴露视野你要写清楚，有的人是产后宫颈和阴道穹窿有一边完全撕裂到穹窿，挛缩拉过去你也看不清楚。
　　第二鳞柱交界看不到，所以移行带类型还是要描述。第二病灶的移行带以内还是以外、病灶范围大小都要写，以前没有要求的。我们在宫颈两点的位置发现了一个2cm大小的病灶，大部分50%在移行带内，50%在移行带外，要这样描述，为什么？它跟病情的程度有关系，所以现在要非常详细了。
　　第三增加了两个新的术语，比如阴道内边界征，还有一个叫嵴状突起，在阴道镜检查看到两个独立的征象还列到术语当中，为什么？因为如果出现这两个征象它与HISL密切相关，如果阴道镜报告当中出现了嵴状突起的描述，内边界征的描述，我们同行一看你对它判断是高度病变，另外先天性的移行带、息肉、宫颈管狭窄、先天畸形、宫颈畸形，现在宫颈治疗很多，激光、电烫、微波好多名称，治疗以后宫颈都有特殊的样子，以前阴道镜检查当中没有这些描述，现在把它增加了，有的宫颈一打开之后你就知道宫颈做过手术，有异位灶、宫颈挛缩，几乎粘连，外口呈增生状，那就是属于宫颈治疗后的表现，又要描述，增加了这些术语。
　　什么叫内边界增生？移行带的外圈，白色上皮，在这个白色上皮移行带区域内又出现了厚重的白色上皮，所以在移行带内薄的白色上皮和厚的白色上皮有很明显的边界，这个叫做内边界增生，出现这种表现高度提示高度病变，有内边界增生就有薄的白色上皮和厚的白色上皮，厚白色上皮伴有血管的改变，本身就是高度病变的一个征象。什么叫嵴状突起，宫颈糜烂是外观，柱状上皮，有炎症出血，这个地方有粗的点状血管，不光是粗的点状血管和白色上皮，像山峦起伏叠，叠峦起伏的山峰一样，有嵴状的一层一层，这叫嵴状突起，这个嵴状突起的意义在哪里，它跟宫颈病变高度相关。
　　还补充了什么内容呢？我们讲和锥切的新规则，阴道镜以前为什么不受重视呢，阴道镜归阴道镜做，宫颈锥切归宫颈锥切治疗，不搭界的，实际上应该关联在一起，我做锥切你做阴道镜不考虑阴道镜结果你做什么阴道镜，以前是不关联的，现在把它关联在一起，也就是宫颈锥切的类型要有个标准，我刚才提到了同样一个CIN3到张医生、李医生、王医生那边去做，可能做出来的结果，切下来的标准、大小、形状都不一样，大家同意吧。但是对这个病人来说最适合她的宫颈锥切的方法、范围应该是唯一的，既不要过，又要把病灶切干净，又不要太多的切，切1cm够了不要切2cm，所以对她来说标准只有一个，但是你去不同的医院切的范围不一样，显然不合适，所以要把它规范，另外宫颈锥切的标本尺寸要描述。最好很重要的2011的IFCPC确定2011的标准替代之前所有不管你是哪个国家、哪个地区、哪个医院，你用的是1990年的术语还是2002年的术语，现在开始以2011年的为准，替代所有术语并应用于临床诊断治疗和研究，所以非常重要。
　　宫颈治疗锥切有三种类型，以后大家做宫颈锥切手术记录上写I型锥切，II型锥切，III型锥切就可以，阴道镜报告当中比如后面的处理，建议I型锥切，II型锥切，III型锥切，张医生做的阴道镜建议I型锥切，到了李医生那边你要改变它的方法了，他建议I型锥切我偏要做III型锥切，你要把你的理由写出来，病史手术记录上都要写，为什么？人家是看了阴道镜，根据阴道镜的类型、病灶的分布给出的一个建议，你如果仅仅根据你的肉眼来判断，显然你循证证据的强度没有阴道镜检查的强度来的有利，这边在开始分型之前有这么一个说明，因为以前有关LEEP锥切、宫颈环切，英文本身就会出现不同的术语，最有代表性的就是LLETZ，另外还有个LEEP大家都很熟悉，这两种术语都是描写宫颈切除的一个过程，不是一把刀，是一种模式，手术的一种模式。
　　为什么不同，有什么不一样呢？实际上是一样的，不管你用针状的电极或是冷刀都可以做这两种手术，不同的是哪里？LEEP美国最初上世纪八十年代用这个技术的医生发表的文献、总结的论文用的是LEEP这个术语，而以英国为代表的医生最早是英国医生研制为临床的，在1984年，在他们那边欧洲的医生更多的是用LLETZ，这样同样一个疾病的诊疗在同一个领域的杂志文献中出现了两种名称，LLETZ和LEEP，现在要说明一下一回事，张同志和张先生是一个人，以后不要混淆不清。第二个我们看I型切除是指切除所有宫颈外或者I型移行带，很简单，就是把最表面看得到的切掉，这是I型移行带。2型切除切除阴道镜下所见的少量的宫颈管上皮，除了移行带切掉，还要超过移行带上界一点点，这是2型切除。3型切除是这将切除比1型、2型更长、更大的组织，包括更多的宫颈管内的上皮，这种切除也用于治疗腺上皮瘤病变、微小浸润病变或宫颈已经做过锥切的，这就是3型切除。3型切除的范围所有的宫颈锥切以往用的术语也很乱，根据英文翻译过来的锥型活检、宫颈锥切、宫颈环切，锥切的描述有锥切的高度、锥切的深度、锥切的长度、椎底的宽度等等，英文也好、中文也好术语都很多，很乱。
　　病人的随访和治疗当中容易产生问题，现在规定怎么样？你从宫颈外口到锥顶这个距离就是用LENGTH这个术语，不用sickness、hips等等这些术语，英文当中有depth、length，外口的锥切的边缘也就是环切的半径统一用sickness，厚度就是你锥底锥切的半径，还有一个术语我们用的不多，就是锥切下来的锥底的踪迹，踪迹一般我们不测量，为什么？因为有的病灶的手术没有那么规则的，有的是左唇多一点，右唇少一点。有的是前唇多一点，后唇少一点，不一定那么规则的，大家注意一下，这些术语我后面还会提到。
　　补充的说明，移行带、转化区、鳞柱交界不是一回事，鳞柱交界是你现在窥器打开来肉眼看到的柱状上皮、鳞状上皮交界那叫鳞柱交界，而移行带的转化区是一个区带。第二病灶在移行带内还是在移行带外是需要描述的，以前不需要描述，为什么？意义不一样，同样是高度病变，如果在移行带内，阴道镜的判断、组织学的诊断明显提高，往往是多数的严重病变是在移行带内，而移行带外相对来说，同一个病例当中要比移行带内的轻，所以这个要描述是第一。第二病灶尺寸大小要描述，你现在把过去的阴道镜报告拿出来，有几个人描述了病灶的大小和范围，很少，病灶的大小用%，这边看到2cm或者0.8*1.0大小的一个病灶，约占宫颈的表面积的20%左右，用%来描述。第四病灶累及宫颈的象限数要描述，宫颈我们人为的把它以外口分为左上、左下、右上、右下象限，分成了四个象限，你这个病灶累及了几个象限要写的，累及象限越多，病灶越严重。第五，移行带内病灶与移行带外病灶相比是一个HISL或者Ca独立预测指标，所以要描述。移行带内和移行带外的相比是对HISL或者癌症独立预测指标有意义的。第六，尺寸大小同样是对HISL的独立预测指标，所以为什么要增加有根据的，研究这个尺寸大小、阴道内阴道外病灶的程度不一样，有证据的。
　　其它的补充说明包括增加了白斑过度角化症的使用。以前的阴道镜报告中像2002版的没有白斑和角化症的，现在要增加。它的25%的独立预测值有HISL和浸润性病变，增加这两个术语，你打开来镊子一擦擦不掉，白斑，几点、多大、什么位置要写出来。碘试验我相信做个阴道镜的医生都做过碘试验，有的医院的医生是常规的碘试验，是不是需要呢？并不是需要的，但醋白试验不够的时候或者需要辅助的时候再做碘试验，碘试验不是个个人要做。新的研究已经证明多个临床实验研究碘试验对病变的良恶性预测值不可信。可以提示它可能有病变，但是这个病变是良性的还是恶性的，是轻还是重，从目前的研究看没有意义，碘试验不说明问题，增加宫颈切除治疗类型原因，为什么要增加1型，2型，3型，就是避免使用这些英文术语，本身术语也很乱，我们中文用的基本上是从英文翻译过来的，因而我们中文也乱。
　　另外几个研究表明宫颈切除尺寸大小和未来日子结局相关，最好明确废除DEPTH、HIGH的术语，高度深度不用，英文翻译过来就是宫颈锥切的深度、高度不用这个术语，英文统一用length，我们怎么描述呢，中文比较麻烦，我们锥切的锥底高度已经用的很习惯了，若说锥底的长度还是不习惯，要把它改过来，总之不要混乱，一会用DEPTH，一会用HIGH，一会用length，大家都搞不清楚。另外有的宫颈锥切不止切一刀，切了第二刀，每一刀切割的组织的大小、尺寸都要测量。举个例子，我先做了环切，环切的椎底的宽度叫sickness是8mm，椎顶的长度是1cm，这是第一刀，但是切完之后我觉得不够，我又做了一个小的环形宫颈管的补行切除，我切的宽度是0.5cm，锥顶的长度是0.6cm，加在一起总的深度是1.6cm，像草帽一样，有的草帽像我们南方、海南的渔民带的草帽也很宽，中间高出来，最好我很快浏览一下，大家看一下，我国宫颈的阴道镜检查术语表明包括这么多内容，总的评价暴露充分不充分，要说明有没有炎症、出血和疤痕，宫颈鳞状交界完全看到了、部分看到了还是根本就没看到，类型是1型、2型还是3型，总体评价一下。
　　第二如果你检查认为是正常的，正常的你要勾一下是鳞柱交界、成熟的，柱状上皮看到了，有没有外阴，外阴要勾，化生看到了，还是妊娠期你看到了妊娠期蜕膜，异常的很简单，就分1级、2级两级，以前诊断多了，为什么要把它简化呢，是为了增加我们不同医院不同医生阴道镜检查结果的一致性，要这个人在一院做给了一个诊断，用了一个术语，到二院做又给了一个诊断，一个术语，实际上是同一类的，但是你用了不同的术语，给病人的感觉好像检查的结果不同，临床大夫觉得不可信，一会做这个，一会做那个结果，包括几个内容一般原则，病变的部位是转化区内还是转化区外，以时钟标识病变部位几点，病变大小，病变覆盖宫颈管的数量占表面积的百分比要写。1级病变就是低度病变，醋白上皮怎么样，细点状血管，高度病变包括2、3级，2、3以后不分了。
　　补充非特异性，什么叫非特异性，白斑，侵蚀性病变是真性糜烂。有个人前两天刚刚在医院做了活检，现在又来了，来了一看活检的地方上皮根本没有长好，或者窥器进去不小心碰到了宫颈，看到了一片溃疡，这个要描述。碘溶液的结果要描述，非特异性，病位和醋白时间不一样，比它还厉害就是可疑癌，看到异形血管、脆性血管，轮廓不规则、外生型的坏疽、溃疡、肿块、赘生物或肿瘤形成等等也描述清楚。增加了杂类是什么呢？一看这个人有薄的醋白上皮，没有血管异常、没有其他任何的异常，就是一个先天性的转化区，所以你做阴道镜出现白色上皮，白色上皮就有问题吗？不一定。出现细的点状血管就有问题吗？也不一定。如果白色上皮有存在，点状血管有存在，高度怀疑它有问题。先天性转化区湿疣、息肉、炎症、狭窄、先天性畸形等等内膜异位症，治疗后的表现越来越全面，越来越细化。就像一个锥切的病人，你同样要长期随访，复查阴道镜，一定有这些内容要描述的。除了宫颈的，对阴道的检查术语同样也是很复杂，以前一张表，以后一张表要正反面了，要两张表，阴道的描述同样要这么多内容。
　　我曾经看到有些医院检查报告，对于一个阴式子宫切除以后，阴道上皮内留切片的3级的病例阴道的描述、活检的描述，阴道上三分之一怎样，阴道中三分之一怎样，阴道下三分之一怎样，活检的几个部位上中下来区分，但阴道检查到底该怎么描述呢？有人说是上中下，也有的人说是上分之一，下分之一，也有的人检查完根本就不描述，中段怎样，所以新的规范做了一个描述。一般的原则描述阴道上三分之一、下三分之二，前壁后壁，左或者右来描述病位，为什么，因为阴道的上三分之一它上皮的来源从胚胎的发生学角度讲与宫颈是同源的，都是胚胎发育6周的时候双侧缪氏管的下三分之一融合发育而成的，所以大家也看到了阴道上皮内瘤变最常见的部分是在阴道上皮的顶端，上三分之一的部位原因就在这，容易感染HPV，阴道的上三分之一穹窿也容易感染。
　　2011阴道镜检查新术语跟宫颈锥切的新规则，切除类型很简单，分1,2,3型，以前没有规定，如果以后病例出现了做了阴道镜检查不管在湖南做的，在湖北做的，一个标准的阴道镜报告写出来就建议它做异形切除，不管你将来到哪个医院去，看到这个报告，按照异形切除的标准来，大致结果会相同，效果会一样，不会出现很大的偏差。
　　切除标本怎么描述呢？ length是指从最远端到最近端的距离，厚度是指从宫颈间质边缘到切除样本表明的距离，周径长度可以选择，也可以不写的，切除标本的周长，1型，2型转化区的锥切是蘑菇型的锥切，锥高约为宫颈管的下三分之一，我们所以宫颈锥切的病人妇科检查好多次，B超也做过，宫颈的长度都会测量过，B超没测量，你妇科检查要自己测量，从内口到外口多长，1型、2型切的蘑菇，蘑菇长成什么样？扁扁宽宽的、圆形的，深度、锥高只要占宫颈管的三分之一，多数宫颈就是3cm这么长，你要切多少，1cm就够了如果是1型或者2型的，当然如果是3型要像牛仔帽一样，为什么说牛仔帽呢？可以说我们海南的渔民帽吗？美国人写的他们熟悉牛仔，我觉得海南渔民的帽子比它更形象，就是基地又大、又宽、又圆，宫颈管的中间高上去切去帽子中间的组织，锥高超过三分之一，约为2cm，老的术语1.5-2.5cm是什么意思，如果你是3cm，切1.5cm就够了，如果B超检查或者宫颈测量是4cm，那你切2-2.5cm，二分之一一般产科医生都有个概念，三分之一、二分之一不用尺子去量，都做过妇产科检查，多少是三分之一大家都有数，所以希望用最简单的方法同一个病人手术范围能够一致，我想对这个新的术语最终的目的，可能都是一致。
作者：隋龙教授
来源：bayer
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