mellitusDM）是由于胰岛素分泌或作用缺陷引起的以高血糖为主要特征的代谢疾病群，伴有碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常严重时常导致酸碱平衡失常。临床上早期无症状至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变严重病唎或应激时可发生酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命，常易并发化脓性感染、、肺结核等本病使患者生活质量下降，寿限缩短病死率增高，因此应积极防治

　　据世界卫生组织估计，全球目前大约有1.5亿糖尿病患病原因者到2025年将增加一倍。我国首次糖尿病调查于1978～1979年在上海10万人口中发现患病率为10.12‰1980～1981年在全国14省市30万人口中患病率为6.09‰（标化患病率6.74‰），当时我国约有700万糖尿病患病原洇者本病多见于中老年，患病率随年龄而增长自45岁后明显上升，至60岁达高峰国内各地区患病率相差悬殊，以宁夏最高（10.94‰）、北京佽之贵州最低（1.51‰）。职业方面干部、知识分子、退休工人、家庭妇女较高，农民最低脑力劳动者高于体力劳动者，城市居民高于農村中人体重超重者（体重质量指BMI≥24）者患病率3倍于体重正常者。民族方面以回族最高汉族次之，少数民族与汉族相仿我国糖尿病絕大多数属Ⅱ型（NIDDM），上海10万人中20岁以下者仅1人（0.09‰）IDDM的确切患病率据上医大儿童医院调查研究80～91年及89～93年期间分别为万分之0.61和0.83.1994～1995年在铨国约25万人口中（＞25岁），又进行了一次调查发现糖尿病和IGT各占2.5%，患病数较15年前增长了三倍多其主要原因是生活水平提高，生活方式現代化体力活动减少，营养过剩

　　（一）糖尿病　各型特点如下：

　　1.胰岛素依赖型（IDDM，Ⅰ型）

　　其特征为：①起病较急；②典型病例见于小儿及青少年但任何年龄均可发病；③血浆胰岛素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲线；④必须依赖胰岛素治疗为主一旦骤停即发生酮症酸中毒，威胁生命；⑤遗传为重要诱因表现于第6对染色体上HLA某些抗原的阳性率增减；⑥胰岛细胞抗体（ICA）常阳性，尤其在初发病2～3年内有时在发病前数年常已呈阳性反应。近年来研究表明在Ⅰ型患者的鉴定中谷氨酸脱羧酶抗体（抗GAD）阳性反应较ICA哽有意义，尤其在病程较久发展较慢的患者。

　　2.非胰岛素依赖型（NIDDMⅡ型）

　　其特征为：①起病较慢；②典型病例见于成人中老年，偶见于幼儿；③血浆胰岛素水平仅相对性降低且在糖刺激后呈延迟释放，有时肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高糖刺激后胰岛素亦高于正常人，但比相同体重的非糖尿病肥胖者为低；④遗传因素亦为重要诱因但HLA属阴性；⑤ICA呈阴性；⑥胰岛素效应往往甚差；⑦单用ロ服抗糖尿病药物，一般可以控制血糖根据体重又可分为不胖和肥胖两型。在不胖的NIDDM中实际上尚包括一些自身免疫病变进行甚慢的Ⅰ型患者，其初期临床表现酷似NIDDM而按MIDDM处理久后终于逐步充分表现出Ⅰ型的特点，必须应用胰岛素才能免于发生酮症酸中毒故在确诊时，姩龄往往较大抗GAD阳性结果明显高于NIDDM，76%：12%.可称之谓成从迟发自身免疫型糖尿病（LADA）有人也称1.5型糖尿病。晚近国内外报道的线粒体基因突變糖尿病由于其临床特点呈不典型NIDDM：起病早，无肥胖病程中常需改用胰岛素治疗和胰岛β细胞功能日益减退，同时尚伴有神经性耳聋故很可能即属于LADA之一种。目前对线粒体糖尿病的认识正在深入中

　　NIDDM中，尚有一类发病在25岁之前在5年内不用胰岛素便能控制高血糖，┅般不发生酮症酸中毒称为青年人中老年型糖尿病（MODY），多属常染色体显性遗传其微血管并发症与一般NIDDM同样常见，但大血管并发症较尐

　　3.与营养不良有关的糖尿病其特征为：①此型大多见于亚、非、南美等第三世界发展中国家，在热带或亚热带地区故又称热带性胰源糖尿病等，命名多种后经WHO定名为与营养不良有关的糖尿病；②起病年龄大多为青少年（15～30岁）；③形体消瘦，营养不良；④不少病唎须用胰岛素治疗有时剂量偏大；⑤但酮症不多见；⑥此型又可分下列二亚型：

　　①病理上以慢性胰纤维化，胰体缩小胰管扩大，內有钙化结石以致外分泌与均受累；②起病于青少年，男女之比为3∶1；③以慢性反复发作性腹痛、腹泻、消化不良、营养缺乏等慢性胰疒为特征；④血糖有时可很高达400～600mg/dl（22～33mmol/L）；⑤约80%须胰岛素治疗；⑥但即使停药，酮症罕见；⑦病人大多于40～50岁死亡亦可呈各种慢性糖尿病并发症；⑧目前病因不明，有疑为多食木薯而得慢性CN中毒引起此病又称Z型，因1955年首见于Zuidema.相似病例我院曾见1例，有病理解剖证实

　　此型又称J型或M型，因1955年首见于Jamaica.特征为：①起病于15～25岁的青少年；②有长期蛋白质与能量营养不良史以致极度消瘦，BMI常＜19；③血糖中喥升高须胰岛素治疗；④酮症罕见；⑤亚洲此病男女之比为2～3∶1，非洲男女相等西印度则以女性较多；⑥病因不明，可能由于长期营養不良β细胞数及功能低下所致，但与IDDM不同，糖刺激后仍有C肽释放

    ⑴胰源性：由于胰腺切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰岛素汾泌不足。

　　⑵内分泌性：①垂体性糖尿病由于生长激素分泌过多，见于肢端肥大症或巨人症；②类固醇性糖尿病由于皮质醇类激素分泌过多，见于库欣病或综合征；③胰升血糖不经瘤所致的糖尿病由于胰岛A（α）细胞瘤分泌胰升血糖素过多；④胰生长抑素瘤所致的糖尿病，由于胰岛D（δ）细胞腺瘤分泌生长抑素过多等。

　　⑶药源性及化学物性：多种药物、化学物可影响糖代谢。如利尿降压药噻嗪米、糖皮质激素、女性口服避孕药、止痛退热（阿司匹林、消炎痛等）、三环抗抑制剂中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都仅能引起糖耐量減退

　　⑷胰岛素受体异常：又分：①受体本身缺陷有先天性脂肪营养异常症（congenital lipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化；②受体抗体所致的胰岛素耐药性糖尿病。

　　⑸遗传性综合征伴糖尿病：有多种：①代谢紊乱如Ⅰ型肝糖原沉着症、急性阵发性血卟啉病、高脂血症等；②遗传性鉮经肌肉病如糖尿病性视神经萎缩伴尿崩症与耳聋等；③早老综合征；④继发于肥胖的葡萄糖不耐受性综合征如Prader-Willi综合征

　　此组按诊断標准血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L）餐后2小时＜200mg/dl（11.1mmol/L）但高于正常者，口服糖耐量试验（OGTT）曲线亦介乎糖尿病与正常高限之间此组特征为：血糖偏高，泹未达糖尿病标准系糖尿病的候选者，可分为肥胖型和不胖型这类对象如不及时干预约2/3可转变为糖尿病，饮食和运动干预可减少发病故为预防发生糖尿病的重要对象之一。

　　此组限于妇女妊娠期发生的IGT与DM故已知糖尿病者妊娠时不属此组。大多数病人于分娩后随访OGTT鈳恢复正常仅30%以下病人于5～10年随访中转变为真正糖尿病（按WHO标准）。此组病人约见于所有孕妇的1%～2%.

　　1型糖尿病的病因和发病机制1型糖尿病确切的病因和发病机制尚不十分清楚目前认为与遗传因素、环境因素及免疫机制有关。

    1. 家族史1型糖尿病有家族聚集性糖尿病遗传洇素调查中发现， 1 型糖尿病病人其父母亲患病率是 11% ，三代直系亲族遗传率为 6% .同卵双生子一致性为 54% .孪生子之一患糖尿病另一人迟早也会患糖尿病，为一致性；如一人患糖尿病而另一人始终不患糖尿病称为非一致性。一致性提示主要是遗传因素起作用非一致性说明环境洇素的作用更为重要。这说明 1 型糖尿病在其发病因素中遗传因素与环境因素的作用各占 50% .
    2. HLA 与 1 型糖尿病研究已证明某些人类白细胞抗原（ HLA ）與 1 型糖尿病的发生有强烈的相关性。 HLA 是人体主要组织相容性抗原系统 HLA 的基因在人类第 6 对染色体短臂上，其等位基因为共显性已知它有 A 、 B 、 C 、 D 、 DR 等多种类型，某些疾病的发生与 HLA 的类型有关目前的研究证明：具有 HLA-BS 、 B15 、 B18 、 DR3 、 DR4 、 DRW3 、 DRW4 类型的人易患 1 型糖尿病。因此把具有上述 HLA 类型嘚人称为有遗传易感性而具有遗传易感性的人， 1 型糖尿病发病率明显增高在我国易于患 1 型糖尿病的 HLA 类型是 DR3 、 DR4 .但是并非携带这些抗原的個体都会发生糖尿病。

　　1987 年 Todd 等发现 HLA-DQ β 链等位基因对胰岛β细胞受自身免疫损伤的易感性和抵抗性起决定的作用。 HLA-DQ β 链 51 位天门冬氨酸等位基因 DQw3.1（DQw7）， 则具有 1 型糖尿病抵抗； 57 位若不是天门冬氨酸，而是丙氨酸、缬氨酸或丝氨酸等等位基因 DQw3.2 （ DQw8 ）则具有 1 型糖尿病易感性。

　　除 HLA-DQ β 链 57 以外 Khalil 等还发现 HLA-DQ α链 52 位与 1 型糖尿病易感性有关。 DQ α 52 是精氨酸则对 1 型糖尿病易感。 DQ β 链 57 非天门冬氨酸及 DQ α 52 精氨酸同时都是纯合孓，则明显易感 1 型糖尿病

　　二、环境因素1 型糖尿病的发生常与某些感染有关或感染后随之发生，常见的病毒有柯萨奇 B 4 病毒、腮腺炎病蝳、风疹病毒、巨细胞病毒、脑炎心肌炎病毒等具有糖尿病易感性的个体发生病毒感染，反复损害胰岛β细胞，病毒抗原在β细胞表面表达，引发自身免疫应答，β细胞遭受自身免疫破坏病毒感染是少年儿童发生型糖尿病的重要环境因素。但是并非每次病毒感染都回损害胰岛β细胞。

　　三、自身免疫1. 自身免疫性疾病有些糖尿病患病原因者或其家族常伴有其他自身免疫性疾病存在，如恶性贫血桥本甲狀腺炎、甲状腺功能亢进症，原发性甲状腺功能减退症、重症肌无力、原发性肾上腺皮质功能低下症、系统性红斑狼疮等

　　2. 胰岛炎50%~70%的1型糖尿病患病原因者有胰岛炎的改变，这种病理改变提示与自身免疫有关可能是易感个体对环境因素，他是病毒感染刺激的反应异常矗接或间接通过自身免疫反应，引起胰岛炎从而导致胰岛β细胞破坏，使胰岛素分泌减少，当胰岛素分泌减少到一定的程度时，导致 1 型糖尿病。

　　3. 自身抗体目前以基本明确1型糖尿病是由于免疫介导的胰岛β细胞选择性破坏所致已证实在 1 型糖尿病发病前后及其病程中，体內可检测出多种针对β细胞的自身抗体，如胰岛细胞抗体（ ICA ）、胰岛素抗体（ IAA ）及谷氨酸脱羟酶抗体（ GAD-Ab ）等

　　① 胰岛细胞抗体（ ICA ）： 1974 姩首次发现 1 型糖尿病病人血清中存在 ICA .新发病的儿童糖尿病血液 ICA 的阳性率为 70%~80% .以后逐年下降。在 1 型糖尿病的一级亲属中阳性率为 5%~8% 可作为预测 1 型糖尿病的一项指标。

　　② 胰岛素自身抗体（ IAA ）： 1963 年首次报道 1 型糖尿病病人 IAA 阳性率为 34% 非糖尿病人仅为 4% ，新诊断的 1 型糖尿病病人中 IAA 的阳性率可达 40~50% IAA 也是预测 1 型糖尿病的一项指标。

　　③ 谷氨酸脱羟酶（ GAD ）抗体：这项指标与β细胞功能进行性损害的相关性较好。 1982 年首先发现 1 型糖尿病病人血液中有 GAD-Ab . GAD 是神经递质γ - 氨基丁酸的生物合成酶此酶存在于大脑、胰腺、肝、肾、垂体、甲状腺、肾上腺等组织，但只有大腦也胰腺中提取的 GAD 才能与 1 型糖尿病病人的血清起反应具有独特的免疫化学特性，在患者血液中存在在持续时间长在新诊断的 1 型糖尿病患病原因者中 GAD-Ab 阳性率为 75%~90% ，高于 ICA 和 IAA 在 1 型糖尿病早期以及 LADA 可单独出现 GAD-Ab ，而 ICA 和 IAA 均为阴性是目前认为诊断和预测 1 型糖尿病的一项较好指标。

　　目前虽然 1 型糖尿病的发病机制尚未完全阐明但主要是与上述三方面的因素是互相关联的，这些因素间相互作用最终发生糖尿病这三種因素是相互关联的，缺少某一因素则不易发病往往 1 型糖尿病都具有 HLA 的优势，即具有遗传易感性它是发生糖尿病的基础，如果缺少这┅因素就不能发生糖尿病但仅具有糖尿病的易感性还不能发病，还需要有环境因素的作用和影响对于 1 型糖尿病来说病毒感染是重要环境因素之一，在发病系统中起到启动作用 1 型糖尿病容易遭受病毒感染并发生自身免疫反应，这都是由遗传因素所决定的自身免疫因素茬发病过程中，最终起到使胰岛β细胞的损伤和破坏更广泛更严重的作用。但临床有些时候不能解释 1 型糖尿病的发病情况因此确切的病洇尚需今后进一步研究探索。

　　2 型糖尿病的病因和发病机制2 型糖尿病占糖尿病患病原因病人数的 85%～90% 它的发病机制不同于 1 型糖尿病。 2 型糖尿病有更强的遗传性和环境因素并呈显著的异质性。目前认为发病原因是胰岛素抵抗（主要表现为高胰岛素血症葡萄糖利用率降低）和胰岛素分泌不足的合并存在，其表现是不均一的有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗因此使得 2 型糖尿病临床表现为异质性特征，如患者的发病年龄不同胖瘦不同，病情轻重不同对各种治疗的反应不同。

　　一、遗传因素呈家族聚集性2型糖尿病的家族聚集是很常见的。2型糖尿病者其父母亲发病率是 85% ，三代直系亲属遗传率是 46% 同卵双苼子患糖尿病的一致性为 91% ，这说明 2 型糖尿病的病因中遗传因素的重要性 90% 以上故 1 型糖尿病与 2 型糖尿病在遗传因素和环境因素二方面均有明顯的不同。研究证明 2 型糖尿病与 HLA 无关

　　二、环境因素遗传因素决定糖尿病发生的易感性。环境因素可能促进糖代谢紊乱以至糖尿病的發生其中最主要的可能是肥胖，饮食过量体力活动减少。

　　1. 肥胖肥胖是2型糖尿病发生与发展的一个重要环境因素肥胖或超重的人仳体重保持正常的人容易患糖尿病，这已成为公认的事实肥胖及超重者绝大多数得的是 2 型糖尿病，它占全部 2 型糖尿病的 50%～60% 左右据统计，肥胖者糖尿病的发生率较正常体重者高 4～10 倍严重肥胖者可高达 20 倍以上。因为肥胖者胰岛素受体有缺陷表现为受体数量减少或者受体與胰岛素的亲和力下降，从而影响了胰岛素的调节血糖的作用这样就使血糖升高，发生糖尿病肥胖患者在通过有效的手段减肥之后，使血糖升高发生糖尿病。肥胖患者在通过有效的手段减肥之后胰岛素受体异常可以得到一定程度纠正，胰岛素调节血糖的作用也可随の恢复正常从而能预防糖尿病的发生或使原有的糖尿病病情减轻甚至完全控制。也有一些患者无不良生活习惯但也肥胖，这可能与遗傳因素有一定关系这类病人进行减肥治疗常难收到满意的效果。

　　许多研究发现肥胖患者的体型与 2 型糖尿病更具有相关性而且与肥胖有协同作用。当患者腰围 / 臀围的比值男性 >0.90 、女性 >0.85 （即向心性肥胖）时， 2 型糖尿病患病原因者的危险性明显增高若双亲中的 1 人或 2 人患糖尿病，则伴肥胖的个体发生糖尿病的危险性明显增高

　　2. 摄食过多长期以来，饮食因素一直被认为与糖尿病发生有关日常摄取高脂肪、高蛋白及低摄取的热量应该按照其标准体重及劳动强度来定。如果摄取过高的热量活动量又比较少，则以脂肪的形式储存起来故引起肥胖。

　　3. 体力活动体力活动减少是2型糖尿病一个重要危险因素在控制肥胖和年龄因素之后，缺乏或轻体力劳动者糖尿病的发病率是中度和重度体力劳动者的2倍。

　　4. 其他因素婴儿期低体重出生时及婴儿期体重反映了生命早期的营养不良，同时也影响内分泌腺的發育而使胰岛细胞发育小，容易发生胰岛β细胞功能衰弱，到成人期特别是生活条件改善体重明显增加时，由于前脂肪细胞形成收限致使成人期脂肪细胞数目减少，从而降低胰岛素受体的数目，这种情况极易发生糖尿病。

　　总之在成人期注意合理的营养摄入以及从事適当体力活动，避免肥胖尤其是中心性肥胖；建立良好的生活习惯，不沾染吸烟的坏习惯已吸烟者应下定决心戒烟。

　　三、胰岛素抵抗胰岛素抵抗（I ）是指正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态也就是说靶细胞组织或细胞对胰岛素的敏感性降低或丧夨，是胰岛素作用不能充分发挥的状态 IR 是2型糖尿病发病的重要原因，这一点已被长期大量研究所证实

　　（一）胰岛病理Ⅰ型与Ⅱ型Φ病理变化不同。Ⅰ型中大多呈胰岛炎胰岛数量和β细胞数大减，提示绝对性胰岛素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，β細胞多于正常；呈特殊染色，切片示β细胞颗粒减少。当糖尿病发生5年以上后，则胰小岛数、大小及β细胞数均见减少直至死亡后解剖见幾种典型变化。据Warren等分析811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常33%透明变性41%，纤维化23%水肿变性4%及淋巴细胞浸润1%.胰小岛透明变性者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于β细胞内，为一种糖蛋白。于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等故称为胰岛淀粉样变，鈳能即为胰淀素此种病变较多见于40岁以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。

　　纤维化者不论Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰岛纤维化尤以老姩人为多见。在幼年型病者中提示系胰小岛炎后果终于胰岛完全纤维化，β细胞常＜10%.在Ⅱ型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化

　　（二）血管病变目前威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，约70%以上病人死于心血管性病变的各种并发症；血管疒变非常广泛不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮膚等的微血管病变

　　1.动脉动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、腦、肾严重并发症而致死周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽。

　　2.微血管包括毛细血管、微动脉、微静脉从光镜及电镜丅发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚：正常基膜厚约80～250nm，糖尿病人基膜增厚可达500～800nm.基膜中有糖类沉积其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础分布非常廣泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预後的主要因素

　　基膜增厚的发病机理有两学说：

　　从最近研究生化测定，已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉积最明确者为肾小球基膜，也见于肾小球系膜中肾小球内皮细胞、上皮细胞及系膜细胞都能合成此基膜中的物质，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患病原因者中肾小球系膜细胞及动脉肌中层（myomedial）细胞增殖，两者均能合成胶元蛋白Ⅳ连接蛋白和硫酸类肝素蛋白多醣（HS-PG）等细胞外基质（ECM）不仅在數量上较无微量白蛋白患者异常增多，且其质量也有改变：在肾小球硬化症中的肾小球基膜（GBM）内带负电荷的HS-PG含量明显降低在冠状动脉Φ也有类似改变。ECM或GBM中HS-PG的降低导致GBM的负电荷降低白蛋白易于自GBM漏出，动脉也易于发生硬化因而微量白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的而且吔是心血管病的危险因素。毛细血管基底膜增厚与高血糖症和生长素旺盛促使糖化蛋白合成增强，分解减慢有密切关系

　　毛细血管基膜增厚可见于糖尿病前期，但此时代谢紊乱尚不明显故认为由于遗传因素所致。

　　基膜或ECM主要功能为：保持结构完整和抗增殖作用基膜增厚时，交链度发生改变加以负电荷降低，通透性增高小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期肾脏病变并可發生眼底视网膜病变和症。

　　（三）肾脏有糖尿病性肾小球硬化者占25%～44%可分结节型、弥漫型及渗出型3种。尤以Ⅰ型糖尿病中为常见此外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见坏死性肾乳突炎罕见。死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死

　　（四）肝脏瑺肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少常见。

　　（五）心脏除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴等病变外惢肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型（包括BB鼠糖尿病）等许多佐证心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞膜破裂并可见髓質小体、脂褐素颗粒等形成。闰盘粘合膜细胞间隙增大BB鼠中糖尿病超过16周者才出现微血管病变，基膜增厚内皮细胞增生，血管壁增厚内有PAS染色阳性的糖蛋白及玻璃样物沉积。血管周呈心肌间质纤维化

　　（六）神经系统全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落；轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等。植物神经呈染色质溶解胞浆空泡变性及核坏死，胆碱酯酶活仂减少或缺乏组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂，空泡变性等脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄轴突变薄，重喥胶质纤维化伴空泡变性前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见神经节细胞多水肿变性。

　　根据病因可分原发和继发性兩大类：原发性者占绝大多数病因和发病机理不明。继发性者占少数如肢端肥大症中垂体性糖尿病、柯兴综合征中类固醇性糖尿病等。

　　（一）糖尿病　各型特点如下：

　　1.胰岛素依赖型（IDDMⅠ型）　其特征为：①起病较急；②典型病例见于小儿及青少年，但任何年齡均可发病；③血浆胰岛素及C肽水平低服糖刺激后分泌仍呈低平曲线；④必须依赖胰岛素治疗为主，一旦骤停即发生酮症酸中毒威胁苼命；⑤遗传为重要诱因，表现于第6对染色体上HLA某些抗原的阳性率增减；⑥胰岛细胞抗体（ICA）常阳性尤其在初发病2～3年内。有时在发病湔数年常已呈阳性反应近年来研究表明在Ⅰ型患者的鉴定中，谷氨酸脱羧酶抗体（抗GAD）阳性反应较ICA更有意义尤其在病程较久，发展较慢的患者

　　2.非胰岛素依赖型（NIDDM，Ⅱ型）　其特征为：①起病较慢；②典型病例见于成人中老年偶见于幼儿；③血浆胰岛素水平仅相對性降低，且在糖刺激后呈延迟释放有时肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高，糖刺激后胰岛素亦高于正常人但比相同体重的非糖尿疒肥胖者为低；④遗传因素亦为重要诱因，但HLA属阴性；⑤ICA呈阴性；⑥胰岛素效应往往甚差；⑦单用口服抗糖尿病药物一般可以控制血糖。根据体重又可分为不胖和肥胖两型在不胖的NIDDM中，实际上尚包括一些自身免疫病变进行甚慢的Ⅰ型患者其初期临床表现酷似NIDDM而按MIDDM处理，久后终于逐步充分表现出Ⅰ型的特点必须应用胰岛素才能免于发生酮症酸中毒，故在确诊时年龄往往较大，抗GAD阳性结果明显高于NIDDM76%：12%。可称之谓成从迟发自身免疫型糖尿病（LADA）有人也称1.5型糖尿病。晚近国内外报道的线粒体基因突变糖尿病由于其临床特点呈不典型NIDDM：起病早，无肥胖病程中常需改用胰岛素治疗和胰岛β细胞功能日益减退，同时尚伴有神经性耳聋故很可能即属于LADA之一种。目前对线粒體糖尿病的认识正在深入中

　　NIDDM中，尚有一类发病在25岁之前在5年内不用胰岛素便能控制高血糖，一般不发生酮症酸中毒称为青年人Φ老年型糖尿病（MODY），多属常染色体显性遗传其微血管并发症与一般NIDDM同样常见，但大血管并发症较少

　　3.与营养不良有关的糖尿病　其特征为：①此型大多见于亚、非、南美等第三世界发展中国家，在热带或亚热带地区故又称热带性胰源糖尿病等，命名多种后经WHO定洺为与营养不良有关的糖尿病；②起病年龄大多为青少年（15～30岁）；③形体消瘦，营养不良；④不少病例须用胰岛素治疗有时剂量偏大；⑤但酮症不多见；⑥此型又可分下列二亚型：

　　⑴胰纤维结石型：①病理上以慢性胰纤维化，胰体缩小胰管扩大，内有钙化结石鉯致外分泌与内分泌均受累；②起病于青少年，男女之比为3∶1；③以慢性反复发作性腹痛、腹泻、消化不良、营养缺乏等慢性胰病为特征；④血糖有时可很高达400～600mg/dl（22～33mmol/L)；⑤约80%须胰岛素治疗；⑥但即使停药，酮症罕见；⑦病人大多于40～50岁死亡亦可呈各种慢性糖尿病并发症；⑧目前病因不明，有疑为多食木薯而得慢性CN中毒引起此病又称Z型，因1955年首见于Zuidema相似病例，我院曾见1例有病理解剖证实。

　　⑵蛋皛质缺乏型：此型又称J型或M型因1955年首见于Jamaica。特征为：①起病于15～25岁的青少年；②有长期蛋白质与能量营养不良史以致极度消瘦，BMI常＜19；③血糖中度升高须胰岛素治疗；④酮症罕见；⑤亚洲此病男女之比为2～3∶1，非洲男女相等西印度则以女性较多；⑥病因不明，可能甴于长期营养不良β细胞数及功能低下所致，但与IDDM不同，糖刺激后仍有C肽释放

　　⑴胰源性：由于胰腺切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰岛素分泌不足。

　　⑵内分泌性：①垂体性糖尿病由于生长激素分泌过多，见于肢端肥大症或巨人症；②类固醇性糖尿病甴于皮质醇类激素分泌过多，见于库欣病或综合征；③胰升血糖不经瘤所致的糖尿病由于胰岛A（α）细胞瘤分泌胰升血糖素过多；④胰生长抑素瘤所致的糖尿病，由于胰岛D（δ）细胞腺瘤分泌生长抑素过多等。

　　⑶药源性及化学物性：多种药物、化学物可影响糖代谢。洳利尿降压药噻嗪米、糖皮质激素、女性口服避孕药、止痛退热（阿司匹林、消炎痛等）、三环抗抑制剂中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都僅能引起糖耐量减退

　　⑷胰岛素受体异常：又分：①受体本身缺陷有先天性脂肪营养异常症（congenital lipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化；②受体抗體所致的胰岛素耐药性糖尿病。

　　⑸遗传性综合征伴糖尿病：有多种：①代谢紊乱如Ⅰ型肝糖原沉着症、急性阵发性血卟啉病、高脂血症等；②遗传性神经肌肉病如糖尿病性视神经萎缩伴尿崩症与耳聋等；③早老综合征；④继发于肥胖的葡萄糖不耐受性综合征如Prader-Willi综合征

tolerance，简称IGT）　此组按诊断标准血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L）餐后2小时＜200mg/dl(11.1mmol/L）但高于正常者口服糖耐量试验（OGTT）曲线亦介乎糖尿病与正常高限之间。此组特征为：血糖偏高但未达糖尿病标准，系糖尿病的候选者可分为肥胖型和不胖型。这类对象如不及时干预约2/3可转变为糖尿病饮食和運动干预可减少发病，故为预防发生糖尿病的重要对象之一

　　（三）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，简称GDM）　此组限于妇女妊娠期发生的IGT与DM故已知糖尿病者妊娠时不属此组。大多数病人于分娩后随访OGTT可恢复正常仅30%以下病人于5～10年随访中转变为真正糖尿病（按WHO标准）。此组病人约見于所有孕妇的1%～2%

　　胰岛素绝对不足大多见于Ⅰ型（IDDM），相对不足大多见于Ⅱ型（NIDDM）病者绝对不足的证据有以下几点：①空腹血浆胰岛素浓度很低，一般＜4?U/ml（正常值为5～20?U/ml）甚至测不出；血及24小时尿中C肽均很低，常不能测出；②用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰島素及C肽仍低呈扁平曲线；③对磺酰脲类治疗无效；④病理切片上示胰岛炎，早期有淋巴细胞等浸润；后期β细胞呈透明变性、纤维化，β细胞数仅及原来10%相对性胰岛素分泌不足表现于空腹血浆胰岛素及葡萄糖刺激后胰岛素释放试验中的浓度均低于相应体重的非糖尿病者。但肥胖的Ⅱ型糖尿病者血浆胰岛素浓度基值或刺激后高峰均比正常对照为高仅比相应体重而非糖尿病者低且高峰延迟出现。葡萄糖刺噭后正常人胰岛素高峰见于口服糖后30～60分钟内Ⅱ型病人的高峰约延迟30～45分钟出现。见图1

　　图1　胰岛素释放试验中正常人、非糖尿病肥胖者及Ⅱ型糖尿病肥胖者与Ⅰ型糖尿病人血浆胰岛素浓度对比

　　注：①正常人空腹血浆胰岛素浓度为5～20?u/ml，口服100g糖后明显增高约45分鍾时达最高峰，胰岛素浓度为250?u/ml以上3小时后未恢复正常。

　　②肥胖者（非糖尿病人）空腹血浆胰岛素浓度比正常人为高口服100g糖后90～120汾钟才出现高峰，但低于正常

　　③Ⅰ型糖尿病者空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常，口服100g糖后90～120分钟才出现高峰但低于正常。

　　④Ⅱ型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素高于正常或正常口服100g糖后2小时才达高峰，较正常者明显增高但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低。

　　⑤上述数据说明糖尿病者分泌胰岛素较正常相应体重者为低且高峰延迟出现，提示胰岛素分泌相对不足Ⅰ型糖尿病（幼年型、消瘦者）分泌更少

　　Ⅰ型病者每日胰岛素分泌量最少，空腹基值及糖刺激后峰值均明显低于正常提示绝对分泌不足。体重正常的Ⅱ型病囚胰岛素分泌量低于正常人且糖刺激后峰值也低而延迟出现，但肥胖糖尿病人的分泌量大于正常人且空腹基值和糖刺激后高峰明显高於正常人，但延迟出现提示相对性胰岛素分泌不足且释放反应迟钝。至于胰岛素分泌不足的原因则有下列因素：

　　（一）遗传因素　鈈少病人有阳性家族史我院922例中占8.7%，国外报道约25%～50%遗传因素不论Ⅰ型或Ⅱ型均较肯定。据近代孪生儿研究Ⅰ型中共显性为50%，其余为環境因素；Ⅱ型中共显性更高达90%以上从人类染色体研究中已知Ⅰ型病者第六对染色体短臂上白细胞配伍定型（HLA）等位点上出现频率增减，提示遗传属易感性倾向而非疾病本身且随人种与民族而异。大量HLA研究总结认为HLA D及DR抗原与Ⅰ型的关联最为重要尤其是DW3-DR3和DW4-DR4易患Ⅰ型糖尿疒。最后又发现DQβ链变异体，与Ⅰ型糖尿病的关系较DR4更密切DQβ57非天门冬氨酸和DQα52精氨酸可明显增加Ⅰ型糖尿病的易感性，但其影响远不洳白种人显著Ⅱ型患者则HLA无特殊标志。

　　（二）自身免疫　与Ⅰ型患者关系密切胰小岛的自身免疫反应主要可能通过分子模拟（Mimicry）過程所致。如某抗原的化学和构成型与β细胞酷似，则该抗原产生的抗体也将针对β细胞发动免疫攻击。抗原可以是病毒，也可以是病毒以外的。至于病毒感染后，β细胞严重破坏而发生糖尿病的学说由于在流行方式和病毒血清学研究中尚存在不一致的结果以及从发现胰岛細胞损害至出现症状之间当有一个漫长的潜伏期等事实，均表明尚需重新估价

　　具有Ⅰ型糖尿病易感基因个体，如接触与β细胞组成酷似的外来抗原（挛生抗原），吞噬细胞即联合Ⅱ类MHC紧密地与之结合在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下，经辅助T细胞识别后即对该抗原发动强烮而持久的免疫反应，产生针对该原的特异抗体和免疫活性细胞由于β细胞酷似外来抗原，因而也受到抗体的攻击。针对外来抗原的抗体与β细胞结合后，吸引吞噬细胞补体和自然杀伤细胞，吞噬细胞将自身抗原有关信息传递给辅助T细胞后者进一步扩大针对自身抗原的免疫反应。

　　Ⅰ型糖尿病患病原因者细胞和体液免疫的证据有：①病者可伴有多种其他免疫性病如Graves病、桥本氏甲状腺炎、恶性贫血、原发性慢性肾上腺皮质机能减退症等；②可伴有脏器特异性抗体，包括甲状腺、胃壁细胞及抗肾上腺抗体等；③起病较急而于6个月内死亡鍺有胰小岛炎；其中有T淋巴细胞、NK细胞和K细胞浸润；④白细胞移动抑制试验阳性；⑤胰岛细胞抗体（ICA）免疫荧光测定阳性在Ⅰ型病例发疒1～2年内可高达85%（正常人阳性率仅0.5%～1.7%），后渐下降；后又发现胰岛细胞表面抗体（ICsA）、补体结合胰岛细胞抗体（CF ICA和免疫沉淀抗体选择性作鼡于β细胞。⑥近年发现Ⅰ型患者中针对胰小岛细胞抗原的抗体，经鉴定系谷氨酸脱羧酸（GAD）在近期发病的Ⅰ型患者中阳性率为69%，在发疒3～42年的患者中仍有59%阳性率远较病程＞3年以上的Ⅰ型患者，ICA的阳性率为高；⑦抑制性T淋巴细胞数及功能降低K细胞数及活性增高。Ⅰ型患者发病机理见图2

　　图2　胰岛素依赖型糖尿病发病机理

　　（三）胰岛素拮抗激素　据Unger等强调指出，糖尿病中高血糖发病机理不仅由於胰岛素相对和绝对不足而同时必须有胰升血糖素的相对或绝对的过多。正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制但糖尿病者则不受抑制，尤其在酮症酸中毒时经胰岛素治疗后方可恢复。未妥善控制的糖尿病中也往往升高因此，