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==强迫性脊柱炎的原因== ==强迫性脊柱炎的原因==
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在日 (二) 20:10的最新修订版本
(ankylosing sporidylitis，AS)是一种主要侵犯，并可不同程度的累及和周围的慢性进行性炎性。本病又名Marie-strümpell病、Von Bechterew病、性、性脊柱炎、类风湿中心型等，现都称AS。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和以及骶髂关节的和，常常受累，其它周围关节也可出现炎症。本病一般呈阴性，故与、、性等统属阴性脊柱病。
(一)发病原因
AS的病因目前尚未完全阐明，大多认为、、环境因素等有关。
1.遗传 在AS的发病中具有重要作用。据，AS病人HLA-B27阳性率高达90%～96%，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～9%;HLA-B27阳性者AS约为10%～20%，而普通人群发病为1‰～2‰，相差约100倍。有报道，AS一组亲属患AS的危险性比一般人高出20～40倍［12］，国内调查AS为24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者，亲属发生AS的机率远比HLA-B27阳性AS病人亲属低。所有这些说明HLA-B27在AS发病中是一个重要因素。
但是应当看到，一方面HLA-B27阳性者并不全部都发生，另一方面约有5%～20%脊柱关节病病人检测HLA-B27呈阴性，提示除遗传因素外，还有其他因素影响AS的发病，因此HLA-B27在AS表达中是一个重要的遗传因素，但并不是影响本病的唯一因素。有几种假设可以解释HLA-B27与脊柱关节病的：①HLA-B27充当一种感染因子的部位;②HLA-B27是的土改的，决定对环境激发因素的;③HLA-B27可与外来反应，从而诱导产生对外来的;④HLA-B27增强活动性。籍助、、及限制片段长度多形态法(restriction fragment length polymorphism)，目前已确定HLA-B27约有7种或8种亚型［1］。HLA-B27阳性的健康者与脊柱病病人可能有遗传差别，例如所有HLA-B27个体都有一个恒定的HLA-B27M1，针对此抗原决定簇的可与HLA-B27。多数HLA-B27分子还有M2抗原决定簇。HLA-B27M2阴性似乎比其他HLA-B27亚型与AS有更强的联系，尤其是亚洲人，而HLA-B27M2阳性亚型可能对的易感性增强。现已证明，HLA-B27M1与M2两种抗原决定簇和致关节因素绍克雷、志贺和那尔森菌能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS，反应增强者则发展为或Reiter综合征。
2.感染 近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。Ebrimger等发现AS病人中克雷白菌检出率为79%，而对照组&30%;在AS活动期道肺炎克雷白菌的携带率及中针对该菌的型均较对照组高，且与病情活动呈。有人提高克雷白菌属与HLA-B27可能有抗原残期间交叉反应或有共同结构，如HLA-B27(抗原72至77)与肺为克雷白菌(残基188至193)其有氧基酸序列，其他革兰阴怀菌是否有抗体与这种合成的肽序列结合，HLA-B27阳性AS病人有29%，而对照组仅5%［15］。Mason等统计，83%男性AS病人合并，有的作者发现约6%合并AS;其他报道也证实，AS的病人中性结疡炎和局限性发生率较普通人群高许多，故推测AS可能与感染有关。Romonus则认为可能感染经途径播散到，再经脊柱播散到脊柱，但在病变部位未能找到感染原(或)。
3. 有人发现60%AS病人血清补体增高，大部分病例有IgA型类湿因子，血清C4和IgA水平显著增高，血清中有(CIC)，但质未确定。以上现象提示参与本病的发病。
4.其它 、、和等亦被疑为发病因素。总之，目前本病病因未明，尚无一种学说能完满解释AS的全部表现，很可能在遗传因素的基础上的受环境因素(包括感染)等多方面的影响而致病。
(二)发病机制
AS的病因目前尚未完全阐明，近年来，分子模拟学说(molecular mimicry)从不同的角度全面地解释了发病的各个的环节。流行病学调查结合免疫遗传研究发现，HLA-B27在患者中的阳性率高达90%以上，证明AS与遗传有关。大多数学者认为其与遗传、感染、免疫、环境因素等有关。
1.遗传 遗传因素在AS的发病中具有重要作用。据流行病学调查，AS患者HLA-B27阳性率高达90%～96%，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～9%;HLA-B27阳性者AS发病率约为10%～20%，而普通人群发病率为1%～2%，相差约100倍。有报道，AS患者一级亲属患AS的危险性比一般人高出20～40倍。国内调查AS患者一级亲属患病率为24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者，亲属发生AS的几率远比HLA-B27阳性AS患者亲属低。所有这些均说明，HLA-B27在AS发病中是一个重要的因素。但是应当看到，一方面HLA-B27阳性者并不全部都发生脊柱关节病，另一方面，约有5%～20%的脊柱关节病患者检测HLA-B27呈阴性，提示除遗传因素外，还有其他因素影响AS的发病，因此，HLA-B27在AS表达中是一个重要的遗传因素，但并不是影响本病的惟一因素。有几种假设可以解释HLA-B27与脊柱关节病的关系：
(1)HLA-B27充当一种感染因子的受体部位。
(2)HLA-B27是免疫应答基因的标志物，决定对环境激发因素的易感性。
(3)HLA-B27可与外来抗原发生交叉反应，从而诱导产生对外来抗原的耐受性。
(4)HLA-B27增强活动性。
借助单克隆抗体、细胞毒性淋巴细胞、免疫电泳及限制片段长度多形态法，目前已确定HLA-B27约有7种或8种亚型。HLA-B27阳性的健康者与脊柱病患者可能有遗传差别，例如，所有HLA-B27阳性个体都有一个恒定的HLA-B27M1抗原决定簇，针对此抗原决定簇的抗体可与HLA-B27发生交叉反应。多数HLA-B27分子还有M2抗原决定簇。HLA-B27M2阴性分子似乎比其他HLA-B27亚型与AS有更强的联系，尤其是亚洲人，HLA-B27M2阳性亚型可能对Reiter综合征的易感性增强。现已证明，HLA-B27M1与M2两种抗原决定簇和致因子如克雷伯杆菌、志贺杆菌和耶尔森菌能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS，反应增强者则发展为反应性关节炎或Reiter综合征。
2.感染 近年来的研究提示，AS发病率可能与感染有关。发现AS患者在AS活动期中肠道肺炎克雷伯杆菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高，且与病情活动呈正相关。有人提出克雷伯与HLA-B27可能有抗原残基间交叉反应或有共同结构，如HLA-B27宿主抗原(残基72～77)与肺炎克雷伯杆菌(残基188～193)共有同源性序列，其他是否具有同样序列则不清楚。分析发现，HLA-B27阳性Reiter综合征患者约50%血清中有抗体与这种合成的肽序列结合，HLA-B27阳性AS患者有29%，而对照组仅有5%。据统计，83%的男性AS患者合并前列腺炎，有的学者发现约6%的溃疡性结肠炎患者合并AS，其他报道也证实，AS患者中溃疡性结肠炎和局限性肠炎的发生率较普通人群高许多，故推测AS可能与感染有关。
3.其他 有人发现，60% AS的患者血清补体水平增高，大部分病例有IgA型，血清C4和IgA水平显著增高，血清中有循环免疫复合物，但抗原性质未确定。以上现象提示，免疫机制参与本病的发病。创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。总之，目前本病病因未明，尚无一种学说能完满解释AS的全部表现，很可能在遗传因素的基础上受环境因素(包括感染)等多方面因素的影响而致病。
4. 本病早期的组织病理特征与不同，其基本病理变化为、骨附着点病变，也可发生一定程度的症。常以骶髂关节发病最早，以后可发生、性和骨性。改变为、肌腱、韧带的，伴有淋巴细胞、。这些炎性细胞成团分布于较小的周围。邻近的内也可有慢性炎性病灶，但其炎性病灶与滑膜的病变过程无关。本病与类风湿关节炎病理改变的不同点是，关节和关节旁组织、韧带、和环状纤维组织有明显趋势。本病的周围关节滑膜炎组织学改变与类风湿关节炎也不尽相同，其滑膜炎浆细胞以型和IgA型为主，中淋巴细胞较多，并可见到吞噬了变性的。滑膜炎症很少有广泛侵蚀性和改变。
是强直性脊柱炎的病理标志，也常是其最早的病理表现之一。骶髂关节炎的早期病理变化包括下形成，组织学上可见滑膜和及浆细胞聚集、淋巴样形成以及含有IgG、IgA和的浆细胞。的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的替代，最终发生骨性强直。脊柱的最初损害是椎间盘和边缘连接处的肉芽组织形成。纤维环外层可能最终被骨替代，形成韧带，进一步发展将形成所见的竹节样脊柱。脊柱的其他损伤包括、邻近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体方形变及椎间盘硬化。其他脊柱关节病也可观察到相似的中轴关节病理学改变。
强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成，但没有类风湿关节炎常见的、纤维原沉积和溃疡形成。在强直性脊柱炎，软骨下肉芽组织增生常引起软骨破坏。其他慢性脊柱关节病也可见到相似的滑膜病理，但的早期病变则突出表现为更显著的浸润。
是脊柱关节病的另一病理标志，是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的，在强直性脊柱炎常发生于脊柱和周围，最终可能导致。在其他脊柱关节病则以外周如附着于的部位更常见。最新的研究表明，强直性脊柱炎的软骨破坏主要从软骨下骨、肌腱与部的炎症开始逐步向软骨发展(由内向外)，而类风湿关节炎则主要由滑膜炎开始，逐步出现软骨及软骨下骨的破坏(由外向内发展)。
1.临床概况 25年前发现的HLA-B27与和之间的关系，拓宽了我们对这类总的认识。这类疾病以、指/趾炎或节炎起病，部分病例可发展成和，伴有或不伴有急性或损害等外表现。起始端(图1)，发生在足(跖底和(或)及可引起足后跟疼痛)、和其他部位，而在临床往往缺少明显的炎性肠病、或或泌尿生殖道的。肌腱端部位受到、和，其附近的骨髓腔也出现和受到浸润。强直性脊柱炎的显著特点是，其中轴肌端炎和的高发生率，且最终导致和脊柱的和晚期的骨性。
虽然所有强直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂关节受累，临床上真正出现脊柱完全融合者并不多见。骶髂关节炎引起的炎性，呈隐匿性、很难定位，并感到臀部深处疼痛。起病初，疼痛往往是单侧和间歇性的，几个月后逐渐变成双侧和持续性，并且下腰椎部位也出现疼痛。典型的是固定某一姿势的时间较长或早晨醒来时症状加重(“”)，而躯体活动或热水浴可改善症状。肌腱端炎，是脊柱关节病的主要特征，炎症起源于受累关节的或附着于骨的部位、关节韧带附近以及、和软骨下骨。脊柱关节病的滑膜炎常常与临床上未发现的肌腱端炎有关，至少在某些关节，这种滑膜炎只是一种继症。
由于胸连接部位、、嵴、和跟骨部位的肌腱端炎，引起的关节外或关节附近的是这类疾病的早期特点。只有极个别病人没有或只有很轻微的腰背部症状，而其他病人可能仅仅是抱怨腰背发僵、疼痛和肌腱触痛。寒冷或潮湿可使症状加重，而这部分病人常常被误诊为。疾病早期，有些病人还会出现、或等轻微的，尤其是幼年起病的患者更容易出现这些症状常见。和肋椎，肋关节部位的肌腱端炎可引起，由于这种胸痛，随或加重，易被误诊为是所致。
男女发病之比为7∶1～10∶1。起病多为15～30岁的男性，儿童及40岁以上者少见。强直性脊柱炎一直被认为是主要见于男性的疾病，解放军总医院20世纪80年代报道男女之比为10.6∶1。现在研究提示，该病男女之比为2∶1～3∶1。对男女强直性脊柱炎的差异至今尚乏满意的解释。职业、对本病均无大影响，而的作用亦尚不肯定。女性强直性脊柱炎的临床特点如表1所示。
一般认为女性发病比男性晚，报道女性平均发病年龄26.8岁，比男性发病平均年龄20.8岁迟6年。女性强直性脊柱炎的另一特点是外周，尤其受累发生率高于男性，北京协和医院200例分析外周关节炎受累发生率女性略高，为57%比48%，与汕头大学医学院报道相似。另外，女性受累比男性多见。但中轴关节受累相对少见且症状轻，因而常常误诊为其他性疾病。在病情严重性方面，一般认为女性病情较轻，预后较好。注意女性强直性脊柱炎和男性的差异，不但有助于和鉴别诊断，对深入研究本病也是有益的线索。多数病人起病隐匿，早期症状为上、臀部及髋部呈间歇性，有僵硬感或。开始疼痛为间歇性，而且较轻。随着病情发展，在数月或数年之后可出现，甚至为较严重的疼痛。有时疼痛可发生于背部较高部位、及其周围，但不久就可出现下背部症状。病人常感晨起时和工作1天后症状较重，其他时间则较轻。天气寒冷和潮湿时症状恶化，经服制剂和局部后又可缓解。还有些病人首先出现原因不明的，数年或数月后才出现强直性脊柱炎的典型表现，此种起病方式儿童多于成人。偶尔也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的为早期症状。全身症状有、不适、厌食、和低热。强直性脊柱炎是一种系统性疾病，既有关节病变表现，也有关节外表现。
2.关节炎表现 可累及任何关节，但以脊柱关节受累为多。
(1)骶髂关节炎多数病人首先出现骶髂关节受累症状，个别病人也可首先出现较高位脊柱关节炎症状，表现为下背部强直和疼痛，常放射到一侧或两侧臀部，偶尔放射到，进一步可发展至膝关节背侧，甚至可扩展至膝关节以下。由于骶髂关节局部炎症，伸直抬高征一般都呈阴性。直接按压病变关节或使患侧下肢伸直，可诱发疼痛。在病程早期就可出现下背部运动受限和轻度骶髂关节椎旁肌。用按压耻骨联合、髂骨嵴、坐骨结节也可诱发疼痛。骶髂关节受累呈对称性，耻骨联合也可受累。病人可固定为某一姿势(图2，3)。
(2)关节炎：虽然骶髂关节和腰椎关节同时受累，但多数病人背部疼痛不适和是由腰椎关节病变所引起的。开始背部出现弥漫性疼痛，以后则逐渐集中于。有时可出现严重腰部强直，而使病人害怕弯腰、直立和转身，因为这些动作可以引起严重疼痛。可能是由于腰部关节炎引起椎旁肌肉痉挛而造成的。查体腰部骨突关节可有触痛，椎旁肌肉明显痉挛，腰部脊柱变直，运动受限，腰部正常弯曲消失。
(3)关节炎脊柱炎进行性上行性发展，关节也可受累。此时病人有上背部疼痛、胸痛及扩张运动受限感。这些症状有的病人可在病程早期就出现，但多数病人是在起病6年后才出现。胸痛一般于吸气时出现。胸廓扩张受限主要是由于肋椎体关节、-关节、肋骨与肋软骨接合处，以及受累而引起。胸廓扩张受限可致，尤其在运动时更易出现。肺功能测定多数病人无明显改变，这是由于膈肌运动幅度增强了胸廓扩张受限之故。用手指胸骨柄-胸骨体关节、肋骨与肋软骨接合处及所有胸椎均可诱发触痛。随着病情发展，可出现明显、胸廓活动受限。
(4)关节炎：少数病人可仅以颈椎关节炎为早期表现，病情进行性发展，可出现严重的颈椎后凸或侧凸，最后可呈，固定性前屈位、后屈、旋转和侧屈时，可部分或完全受限,空间范围明显变小。变所致的疼痛可仅限于，也可沿颈旁结构放射到头部，颈部肌群开始严重痉挛，最后可发生、根性疼痛而牵涉到头和手臂。由于整个脊柱强直和，很易因而发生，尤以颈部为常见。一旦发生颈部外伤性骨折则可造成。
(5)周围关节炎：约1/3以上的病人可有肩关节、受累，这样就进一步加重了病人的致残后果。往往较轻，而关节运动受限却很明显，例如不能梳头或等。随着病情的发展，可发生软骨变性、关节周围结构纤维化，最后形成。病程早期，关节运动受限主要是由于关节周围肌肉痉挛所造成。髋关节挛缩，膝关节代偿性屈曲，可使病人，呈前躬腰屈曲姿势，而出现步状态。由于脊柱关节广泛性病变，还可造成扁平胸和严重。
强直性脊柱炎晚期，由于炎症已基本消失，所以关节无疼痛，而以脊柱固定和强直为主要表现。颈椎固定性前倾，脊柱后凸，胸廓常固定在状态，腰椎生理弯曲丧失，髋关节和膝关节严重，站立时双目凝视地面，身体重心前移。个别病人可严重致残，长期卧床，生活不能自理。
3.关节外表现 强直性脊柱炎还可出现许多关节外表现，这些表现可以是的，但多数为。少数病人也可发生于脊柱炎之前数月到数年。有些病例关节外表现可与其他疾病相互重叠，例如，既可发生强直性脊柱炎，也可见于，，故强直性脊柱炎可与瑞特综合征重叠;足跟痛是、瑞特综合征、强直性脊柱炎的共同特征，而且这三种病人的HLA-B27阳性率都很高，提示这三种疾病可以互相重叠。
(1)变尸解发现，约1/4的病人有根部异常。但是由于和炎症所造成的，多见于病程长，有周围关节炎和全身症状(和)明显的病人，故临床上只有5%的病人出现症状，多数病人没有自觉症状，仅查体时在左缘主动脉瓣第2区可听到有较弱的期音。临床上以主动脉瓣关闭不全、及异常比较常见，偶尔也可发生或伴有发作。主动脉炎随着病情的发展，可发生，病程后期还可以出现。强直性脊柱炎除可并发主动脉炎之外，还可合并、及。
(2)肺部病变：由于膈肌运动可以代偿功能，故虽然吸气时胸廓扩张受限，但是很少出现呼吸困难，有些病人也可在出现关节症状之后几年而出现咳嗽、、呼吸困难和等症状。肺部摄片可见两肺上野有点片状致密阴影，部分病人可出现纤维化，还有一部分病人出现空洞，并有曲。可培养出曲霉菌，可伴有霉菌成。晚期病人胸廓扩张受限，明显下降。
(3)虹膜炎约l/4的病人可有反复发作性虹膜炎，而且病程越长越易发生。虹膜炎为非肉芽肿性前葡萄膜炎，一般为单侧性。眼部病变与脊柱炎的严重度及病情活动性有关，多见于有周围关节炎或以前有史者,若不经治疗，可引起或。个别病人可发生在关节症状出现之前。
(4)：强直性脊柱炎的病变多由于脊柱强直和严重的骨质疏松，即使轻度外伤也易招致和而引起的，造成不同程度的截瘫、根性疼痛或减退，以及等，尤以，是最高的;发生在腰椎，则可压迫神经，可成为慢性进行性。因脊柱，、的骨化可造成，但有的文献记载，并不见椎管狭窄或压迫性操作，而可见腰，其原因不清，可能为慢性所致。部分病人的初状即表现为下肢疼痛而误诊为坐骨神经痛和。
(5)病变：主要表现为和lgA，其发生率与相似，可以出现。少数病人可因而死亡。的也较普通人群高。
(6)全身症状：全身症状一般较轻微，少数人有低热、疲劳和体重下降，个别病人可出现贫血、少数急性发病者也可有，四肢关节受累较重者，很快即可卧床不起。这时和C-均可升高。
(7)耳部病变：据文献记载，强直性脊柱炎的病人中约有29%发生，为正常人的4倍，强直性脊柱炎合并慢性中耳炎的病人多见于合并有其它关节外病变的病人。
(1)反映骶髂关节炎症和损伤的试验：如“4”字试验阳性，骶髂关节分离试验阳性或骶髂关节压迫试验阳性等。
(2)脊柱活动受限的体征：如Schober试验阳性，侧弯受限，枕墙试验阳性。
单靠完全伸膝时以手指触地的能力不能用来评估脊柱的活动度，因为良好的髋关节功能可以代偿腰椎运动的明显受限，而Schober试验(图4)就能较准确地反映腰椎前屈运动受限的程度。随着疾病的发展，腰椎前凸会逐渐丧失。
直接按压发炎的骶髂关节常会引起疼痛，通过以下检查有时亦可引起：仰卧位时压迫患者两侧;最大程度屈曲一侧髋关节，同时尽量外展另一侧髋关节(Gaenslen试验，图5);最大程度屈曲、外展和外旋髋关节(4字试验或Patrick试验);患者侧卧位时压迫其;或在俯卧位时直接压迫其。部分患者可无上述任何体征，一方面因为骶髂关节有强大坚固的韧带包围，运动度很小，另一方面在疾病晚期，炎症已被或骨性强直所替代。
(3)平第4肋深吸气和深呼气末相差少于2.5cm。
1.病史特点 根据病史，有下列表现时应考虑炎症性脊柱病：
(1)腰背部不适隐约性出现。
(2)年龄&40岁。
(3)持续3个月以上。
(4)清晨时僵硬。
(5)活动后症状有所改善。
有上述病史，片有骶髂关节炎征象，即证实为脊柱病;进一步排除银屑病、炎症性或关节炎，即可作出原发性AS的诊断，而不要等到脊柱明显强直时才明确诊断。
2.常用的AS临床诊断标准
(1)罗马标准(1963)：
①腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解。
②胸部疼痛和僵硬感。
③腰椎活动受限。
④胸廓扩张活动受限。
⑤虹膜炎的历史、现象或。
有双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一，即可认为强直性脊柱炎存在。
(2)纽约标准(1984年修订)：
①各方面的腰椎活动受限(前屈、后伸、侧屈)。
②胸腰段或腰椎过去痛过，现在仍痛。
③在第4肋间测量，胸廓扩张活动度等于或小于2.5cm。
肯定性脊柱炎成立：3～4度双侧骶髂关节炎，加上至少一条临床指标;3～4度单侧或2度双侧骶髂关节炎加上第1或第2、第3个临床指标。
可能性脊柱炎成立：仅有3～4度双侧骶髂关节炎而无临床指标。
以上两个诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关节炎在诊断上的重要性，掌握上述要点，本病是不难诊断的。青年男性出现腰僵、腰痛休息后不能缓解者，应怀疑本病，需及时拍摄高质量的骨盆正位X线片。不少学者认为，有腰痛加双侧骶髂关节炎(X线表现)，即可诊为本病。
强迫性脊柱炎的鉴别诊断：
1.腰 慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性，以腰骶部最重，活动不受限，无特殊改变。急性腰骶关节劳损，疼痛因活动而加理，休息后可缓解。
2. 常发生于老年人，特征为及变性、肥厚，，受损关节以负重的和等较常见。累及脊椎者常以为主要，与AS易混淆;但本病不发生及，无，X线表现为生成和变窄。
3.Forestier病(老年性关节强直性) 脊椎亦发生连续性骨赘，类似AS的脊椎竹节样变，但正常，椎间小关节不受侵犯。
4.性 临床症状与AS相似，但X线检查可资鉴别。结核性时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无，有时有脊椎旁结核阴影存在，骶髂关节为单侧受累。
5. 现已确认AS不是RA的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。RA女性多见，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯，且无椎旁韧带钙化，有，常阳性，HLA-B27常阴性。
6.性 、或肠原性(Whipple)都可发生脊柱炎，且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别，因此需要寻找症状和，以资鉴别。溃疡性结肠炎的，及;局限性肠炎的、及瘘管形成;的，急剧等，都有助于的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性性率低，Crohn病病人肠增高，而AS病人肠中IgG基本正常。
1.临床概况 25年前发现的HLA-B27与和脊柱关节病之间的关系，拓宽了我们对这类总的认识。这类疾病以、指/趾炎或节炎起病，部分病例可发展成和脊柱炎，伴有或不伴有急性或损害等关节外表现。起始端(图1)，发生在足(跖底和(或)及可引起足后跟疼痛)、和其他部位，而在临床往往缺少明显的炎性肠病、或肠道或泌尿生殖道的。肌腱端部位受到、和，其附近的骨髓腔也出现水肿和受到浸润。强直性脊柱炎的显著特点是，其中轴肌端炎和的高发生率，且最终导致骶髂关节和脊柱的和晚期的骨性。
虽然所有强直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂关节受累，临床上真正出现脊柱完全融合者并不多见。骶髂关节炎引起的炎性腰痛，呈隐匿性、很难定位，并感到臀部深处疼痛。起病初，疼痛往往是单侧和间歇性的，几个月后逐渐变成双侧和持续性，并且下腰椎部位也出现疼痛。典型的症状是固定某一姿势的时间较长或早晨醒来时症状加重(“”)，而躯体活动或热水浴可改善症状。肌腱端炎，是脊柱关节病的主要特征，炎症起源于受累关节的或附着于骨的部位、关节韧带附近以及、软骨和软骨下骨。脊柱关节病的滑膜炎常常与临床上未发现的肌腱端炎有关，至少在某些关节，这种滑膜炎只是一种继症。
由于胸连接部位、、嵴、和跟骨部位的肌腱端炎，引起的关节外或关节附近的是这类疾病的早期特点。只有极个别病人没有或只有很轻微的腰背部症状，而其他病人可能仅仅是抱怨腰背发僵、疼痛和肌腱触痛。寒冷或潮湿可使症状加重，而这部分病人常常被误诊为。疾病早期，有些病人还会出现、或等轻微的全身症状，尤其是幼年起病的患者更容易出现这些症状常见。和肋椎，肋关节部位的肌腱端炎可引起，由于这种胸痛，随或加重，易被误诊为是所致。
男女发病之比为7∶1～10∶1。起病多为15～30岁的男性，儿童及40岁以上者少见。强直性脊柱炎一直被认为是主要见于男性的疾病，解放军总医院20世纪80年代报道男女之比为10.6∶1。现在研究提示，该病男女之比为2∶1～3∶1。对男女强直性脊柱炎的差异至今尚乏满意的解释。职业、对本病均无大影响，而的作用亦尚不肯定。女性强直性脊柱炎的临床特点如表1所示。
一般认为女性发病比男性晚，报道女性平均发病年龄26.8岁，比男性发病平均年龄20.8岁迟6年。女性强直性脊柱炎的另一特点是外周，尤其膝关节受累发生率高于男性，北京协和医院200例分析外周关节炎受累发生率女性略高，为57%比48%，与汕头大学医学院报道相似。另外，女性受累比男性多见。但中轴关节受累相对少见且症状轻，因而常常误诊为其他性疾病。在病情严重性方面，一般认为女性病情较轻，预后较好。注意女性强直性脊柱炎和男性的差异，不但有助于和鉴别诊断，对深入研究本病也是有益的线索。多数病人起病隐匿，早期症状为上、臀部及髋部呈间歇性，有僵硬感或。开始疼痛为间歇性，而且较轻。随着病情发展，在数月或数年之后可出现，甚至为较严重的疼痛。有时疼痛可发生于背部较高部位、及其周围，但不久就可出现下背部症状。病人常感晨起时和工作1天后症状较重，其他时间则较轻。天气寒冷和潮湿时症状恶化，经服制剂和局部后又可缓解。还有些病人首先出现原因不明的，数年或数月后才出现强直性脊柱炎的典型表现，此种起病方式儿童多于成人。偶尔也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的为早期症状。全身症状有、不适、厌食、和低热。强直性脊柱炎是一种系统性疾病，既有关节病变表现，也有关节外表现。
2.关节炎表现 可累及任何关节，但以脊柱关节受累为多。
(1)骶髂关节炎多数病人首先出现骶髂关节受累症状，个别病人也可首先出现较高位脊柱关节炎症状，表现为下背部强直和疼痛，常放射到一侧或两侧臀部，偶尔放射到，进一步可发展至膝关节背侧，甚至可扩展至膝关节以下。由于骶髂关节局部炎症，伸直抬高征一般都呈阴性。直接按压病变关节或使患侧下肢伸直，可诱发疼痛。在病程早期就可出现下背部运动受限和轻度骶髂关节椎旁肌。用按压耻骨联合、髂骨嵴、坐骨结节也可诱发疼痛。骶髂关节受累呈对称性，耻骨联合也可受累。病人可固定为某一姿势(图2，3)。
(2)关节炎：虽然骶髂关节和腰椎关节同时受累，但多数病人背部疼痛不适和是由腰椎关节病变所引起的。开始背部出现弥漫性疼痛，以后则逐渐集中于。有时可出现严重腰部强直，而使病人害怕弯腰、直立和转身，因为这些动作可以引起严重疼痛。可能是由于腰部关节炎引起椎旁肌肉痉挛而造成的。查体腰部骨突关节可有触痛，椎旁肌肉明显痉挛，腰部脊柱变直，运动受限，腰部正常弯曲消失。
(3)关节炎脊柱炎进行性上行性发展，关节也可受累。此时病人有上背部疼痛、胸痛及扩张运动受限感。这些症状有的病人可在病程早期就出现，但多数病人是在起病6年后才出现。胸痛一般于吸气时出现。胸廓扩张受限主要是由于肋椎体关节、-关节、肋骨与肋软骨接合处，以及受累而引起。胸廓扩张受限可致，尤其在运动时更易出现。肺功能测定多数病人无明显改变，这是由于膈肌运动幅度增强了胸廓扩张受限之故。用手指胸骨柄-胸骨体关节、肋骨与肋软骨接合处及所有胸椎均可诱发触痛。随着病情发展，可出现明显、胸廓活动受限。
(4)颈椎关节炎：少数病人可仅以颈椎关节炎为早期表现，病情进行性发展，可出现严重的颈椎后凸或侧凸，最后可呈，固定性前屈位、后屈、旋转和侧屈时，可部分或完全受限,空间范围明显变小。变所致的疼痛可仅限于，也可沿颈旁结构放射到头部，颈部肌群开始严重痉挛，最后可发生、根性疼痛而牵涉到头和手臂。由于整个脊柱强直和，很易因而发生，尤以颈部为常见。一旦发生颈部外伤性骨折则可造成。
(5)周围关节炎：约1/3以上的病人可有肩关节、受累，这样就进一步加重了病人的致残后果。往往较轻，而关节运动受限却很明显，例如不能梳头或等。随着病情的发展，可发生软骨变性、关节周围结构纤维化，最后形成关节强直。病程早期，关节运动受限主要是由于关节周围肌肉痉挛所造成。髋关节挛缩，膝关节代偿性屈曲，可使病人，呈前躬腰屈曲姿势，而出现步状态。由于脊柱关节广泛性病变，还可造成扁平胸和严重。
强直性脊柱炎晚期，由于炎症已基本消失，所以关节无疼痛，而以脊柱固定和强直为主要表现。颈椎固定性前倾，脊柱后凸，胸廓常固定在状态，腰椎生理弯曲丧失，髋关节和膝关节严重，站立时双目凝视地面，身体重心前移。个别病人可严重致残，长期卧床，生活不能自理。
3.关节外表现 强直性脊柱炎还可出现许多关节外表现，这些表现可以是的，但多数为。少数病人也可发生于脊柱炎之前数月到数年。有些病例关节外表现可与其他疾病相互重叠，例如，既可发生强直性脊柱炎，也可见于，，故强直性脊柱炎可与瑞特综合征重叠;足跟痛是、瑞特综合征、强直性脊柱炎的共同特征，而且这三种病人的HLA-B27阳性率都很高，提示这三种疾病可以互相重叠。
(1)变尸解发现，约1/4的病人有根部异常。但是由于和炎症所造成的，多见于病程长，有周围关节炎和全身症状(和)明显的病人，故临床上只有5%的病人出现症状，多数病人没有自觉症状，仅查体时在左缘主动脉瓣第2区可听到有较弱的期音。临床上以主动脉瓣关闭不全、及异常比较常见，偶尔也可发生或伴有发作。主动脉炎随着病情的发展，可发生，病程后期还可以出现。强直性脊柱炎除可并发主动脉炎之外，还可合并、及。
(2)肺部病变：由于膈肌运动可以代偿功能，故虽然吸气时胸廓扩张受限，但是很少出现呼吸困难，有些病人也可在出现关节症状之后几年而出现咳嗽、、呼吸困难和等症状。肺部摄片可见两肺上野有点片状致密阴影，部分病人可出现纤维化，还有一部分病人出现空洞，并有曲。可培养出曲霉菌，可伴有霉菌成。晚期病人胸廓扩张受限，明显下降。
(3)虹膜炎约l/4的病人可有反复发作性虹膜炎，而且病程越长越易发生。虹膜炎为非肉芽肿性前葡萄膜炎，一般为单侧性。眼部病变与脊柱炎的严重度及病情活动性有关，多见于有周围关节炎或以前有史者,若不经治疗，可引起或。个别病人可发生在关节症状出现之前。
(4)：强直性脊柱炎的病变多由于脊柱强直和严重的骨质疏松，即使轻度外伤也易招致和而引起的，造成不同程度的截瘫、根性疼痛或减退，以及等，尤以，是最高的;发生在腰椎，则可压迫神经，可成为慢性进行性。因脊柱，、的骨化可造成，但有的文献记载，并不见椎管狭窄或压迫性操作，而可见腰骶，其原因不清，可能为慢性所致。部分病人的初状即表现为下肢疼痛而误诊为坐骨神经痛和。
(5)病变：主要表现为和lgA，其发生率与相似，可以出现。少数病人可因而死亡。的也较普通人群高。
(6)全身症状：全身症状一般较轻微，少数人有低热、疲劳和体重下降，个别病人可出现贫血、少数急性发病者也可有，四肢关节受累较重者，很快即可卧床不起。这时和C-均可升高。
(7)耳部病变：据文献记载，强直性脊柱炎的病人中约有29%发生，为正常人的4倍，强直性脊柱炎合并慢性中耳炎的病人多见于合并有其它关节外病变的病人。
4.特殊体征
(1)反映骶髂关节炎症和损伤的试验：如“4”字试验阳性，骶髂关节分离试验阳性或骶髂关节压迫试验阳性等。
(2)脊柱活动受限的体征：如Schober试验阳性，侧弯受限，枕墙试验阳性。
单靠完全伸膝时以手指触地的能力不能用来评估脊柱的活动度，因为良好的髋关节功能可以代偿腰椎运动的明显受限，而Schober试验(图4)就能较准确地反映腰椎前屈运动受限的程度。随着疾病的发展，腰椎前凸会逐渐丧失。
直接按压发炎的骶髂关节常会引起疼痛，通过以下检查有时亦可引起：仰卧位时压迫患者两侧;最大程度屈曲一侧髋关节，同时尽量外展另一侧髋关节(Gaenslen试验，图5);最大程度屈曲、外展和外旋髋关节(4字试验或Patrick试验);患者侧卧位时压迫其;或在俯卧位时直接压迫其。部分患者可无上述任何体征，一方面因为骶髂关节有强大坚固的韧带包围，运动度很小，另一方面在疾病晚期，炎症已被或骨性强直所替代。
(3)平第4肋深吸气和深呼气末相差少于2.5cm。
1.病史特点 根据病史，有下列表现时应考虑炎症性脊柱病：
(1)腰背部不适隐约性出现。
(2)年龄&40岁。
(3)持续3个月以上。
(4)清晨时僵硬。
(5)活动后症状有所改善。
有上述病史，X线片有骶髂关节炎征象，即证实为脊柱病;进一步排除银屑病、炎症性肠病或关节炎，即可作出原发性AS的诊断，而不要等到脊柱明显强直时才明确诊断。
2.常用的AS临床诊断标准
(1)罗马标准(1963)：
①腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解。
②胸部疼痛和僵硬感。
③腰椎活动受限。
④胸廓扩张活动受限。
⑤虹膜炎的历史、现象或。
有双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一，即可认为强直性脊柱炎存在。
(2)纽约标准(1984年修订)：
①各方面的腰椎活动受限(前屈、后伸、侧屈)。
②胸腰段或腰椎过去痛过，现在仍痛。
③在第4肋间测量，胸廓扩张活动度等于或小于2.5cm。
肯定性脊柱炎成立：3～4度双侧骶髂关节炎，加上至少一条临床指标;3～4度单侧或2度双侧骶髂关节炎加上第1或第2、第3个临床指标。
可能性脊柱炎成立：仅有3～4度双侧骶髂关节炎而无临床指标。
以上两个诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关节炎在诊断上的重要性，掌握上述要点，本病是不难诊断的。青年男性出现腰僵、腰痛休息后不能缓解者，应怀疑本病，需及时拍摄高质量的骨盆正位X线片。不少学者认为，有腰痛加双侧骶髂关节炎(X线表现)，即可诊为本病。
《》：“故智者之也，必顺四时而适，和喜怒而安居处，节而调刚柔，如是，则不生，长生久视。”说明要预防，就必须适应气候变化，调和情志，饮食。具体到患者应注意以下几点：
1.注意防范、潮湿：本病的成因，与等入侵有密切的关系，因此平时注意预防范风寒、潮湿等尤为重要，特别是在身体虚弱的时候。当季节变化，气候剧变的时候，要及时增减衣服;夏日酷暑或炎夏，不可挡风而卧;居处潮湿或梅雨季节，晴天宜经常暴晒，以祛潮气，天晴时更宜打开窗户，以通风去湿等等。在日常生活中注意避风、防寒、去湿，截其来路，是预防调养之良策。
2.坚持经常锻炼：坚持经常锻炼可以增强体质，提高御邪能力。因“痹者，闭也”，风寒湿邪内留滞，痹阻气血而成。通过活动肢体，使全身，调节体内阴阳平衡，日久可达到增强体质，减少疾病的目的。但锻炼时要注意根据自己的身体状况选择适当的活动方式，切勿一次运动量过大，用力过猛，必须循序渐进，贵在坚持，必要时可请医生或有关人员指导。此外，寒冷季节晨练不宜太早，免受风寒，对疾病不利。
3.保持精神愉快：疾病的发生于人的精神状态有密切的关系，因此，内伤可直接致病，亦可以，由七情内伤引起人体、气血亏损、减弱，而易为外邪入侵。因此，避免情志过激或闷闷不乐、寡欢，保持精神愉快带来身体健康，，病安从来。
出自A+医学百科 “强迫性脊柱炎”条目
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