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患者女，20岁。被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，呈持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口喝、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到医院。病人受伤后，无呕吐及便血，无明显呼吸困难，未排尿。体格检查：T：36.5℃，P：115次/分，BP110/70mmHg，急性痛苦面容，表情淡漠，神志尚清楚，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋部皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，心、肺未发现异常，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界在有锁骨中线第五肋间，移动性浊音阳性；腹部听诊肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC9.8&109/L，Hb105g/L。请问：
简答题：（1）本病例的可能诊断是什么？
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考试中心热门试卷药物性肝损伤的诊断与治疗
来源：中华肝脏
作者：陈 东风等
药物性肝损伤(drag-induced liver mjury,DILI)的诊断是以间接证据为基础,依靠诊断评分系统,其诊断缺乏&金标准&,因此,在临床上,不同的医务工作者对DILI的认识也有所不同。
一、DILI的临床诊断
DILI的临床表现多样,一般可分为急性和慢性。急性DILI是指第一次发病,肝功能异常持续半年以内的肝损伤;发病2次以上或肝功能异常持续半年以上则为慢性DILI。其临床表现缺乏特异性,常有乏力、纳差、黄疸、血清转氨酶的升高等表现,血清胆红素升高和凝血酶时间延长与肝损伤的严重程度密切相关。以过敏反应为主的DILI还可以伴有发热、关节痛、淋巴结肿大等表现。以胆汁淤积为主的DILI可表现为黄疸、皮肤瘙痒和血清碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶的增高。由于DILI的临床表现无特异性,且无统一的诊断标准,常容易被误诊为病毒性肝病或肝硬化,若能够早期识别DILI,停用相应肝损伤药物后,病变常可逆转。
20世纪90年代早期,Danan和Benichou在国际共识性会议上提出了RUCAM评分系统,由于此系统具有较高的可靠性、可重复性以及特异性,现多数沿用至今。2004年美国消化疾病周(DigestiveDiseaseWeek,DDW)会议上,日本肝病学者提出了新方案,在Danan方案基础上增加药物淋巴细胞刺激试验,其方法是分离外周血单核细胞,暴露于某种药物,3H.TdR检测淋巴细胞增殖情况,并根据这一客观指标提出另一临床量表DDW-J,并认为该量表用于日本DILI的患者比RUCAM评分系统有更高的敏感性,但目前尚缺乏大样本量的临床数据的证实。
为获得与药物反应特征有关的临床标识性证据,中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组根据急性DILI的主要临床特点,将其诊断线索归纳为:(1)排除肝损伤的其他病因;(2)具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征;(3)肝损伤符合该药已知的不良反应特征。根据上述临床线索,则列出3种DILI的关联性评价:(1)诊断标准:①有与药物件肝损伤发病规律相一致的潜伏期;②有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程;③必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤;④再次用药反应阳性。符合以上诊断标准的①+②+③,或前3项中有2项符合,加上第④项,均可确诊为药物性肝损伤。(2)排除标准:①不符合药物性肝损伤的常见潜伏期;②停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复;③有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。如具备第③项,且具备第①、②项中的任何1项,则认为药物与肝损伤无关。(3)疑似病例:①用药与肝损伤之间存在合理的时序关系,但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病状态;②用药与发生肝损伤的时序关系评价没有达到相关性评价的提示水平,但也没有导致肝损伤的其他病因或临床证据。对于疑似病例,应采用国际共识意见的RUCAM评分系统进行量化评估。
二、DILI的发病机制及药物治疗
药物导致的肝损伤机制目前尚未完全阐明,目前认为与细胞色素P450酶(CYP450)代谢激活、细胞内钙稳态破坏、线粒体损伤、细胞凋亡、自身免疫激活、胆汁淤积和胆小管损伤等机制有关。
药物性肝病的治疗原则首先应立即停用肝损伤药物,且应尽量避免使用化学结构或药理作用于致病药物相同或相似的药物。对于停用肝损伤药物的时机,目前尚存在争议。有学者认为在肝酶谱水平升高,AST或ALT&3&正常值上限(ULN)或碱性磷酸酶&1.5&ULN),同时伴有胆红素水平升高(&3 X ULN),可能意味着严重的肝损伤并且应立即停止使用可疑致病药物。根据上述意见,FDA提出:当ALT&8 X ULN,或铷_一T&5&ULN持续2周,或ALT&3 X ULN同时伴有血清胆红素&2&ULN,PT-INR&1.5&ULN,或者出现肝损伤症状时意味着有严重的肝脏毒性,建议立即停止使用肝损伤药物。而对于误食、误服大量致肝损伤药物的患者,6h内可通过洗胃、导泻、吸附等手段清除胃肠道残留的药物;也可通过利尿、血液透析等方法促进药物的排泄和清除。以下就结合DILI的发病机制简要谈谈该病的治疗策略。
1.肝细胞膜损伤与稳定肝细胞膜的药物治疗:以CCL4导致的药物性肝损伤为例,CCL4代谢过程中可形成具有高反应性的自由基CCL3+和CCL3+O。这些氧自由基能引起多不饱和脂肪酸过氧化及肝细胞膜破裂,使Ca2+跨膜内流增加。细胞内大量涌入的Ca2+聚集于线粒体内,造成线粒体膜电势丧失,呼吸链功能障碍,电子传递链电子外漏增加,促进了氧自由基的产生,导致线粒体内的脂质过氧化物的产生,进而诱导线粒体膜上的线粒体通透性转换孔的开放,引起线粒体跨膜电位的丧失.,最终导致线粒体肿胀、破裂,并由此激活细胞凋亡通路导致肝细胞死亡。由此可见,DILI的细胞膜损伤机制与细胞内钙稳态破坏密切相关。
针对DILI中细胞膜损伤机制的治疗药物,目前主要有多烯磷脂酰胆碱(PPC)。该药是从大豆中提取的一种磷脂,其主要活性成分为二亚酰磷脂酰胆碱,其化学结构与内源性卵磷脂相同。在药物代谢过程中,由于药物毒性代谢产物及氧自由基可破坏细胞膜结构的稳定性,并由此诱发线粒体膜通透性改变以及细胞凋亡。因此,在药物性肝损伤时,PPC可进入肝细胞,并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合,以维护肝细胞膜性结构的流动性和稳定性,改善线粒体膜的等电位和通透性,减少因线粒体跨膜电位下降而导致CYP从线粒体溢出到细胞质,以降低caspase-3活性并上调抗凋亡蛋白Bcl-xL的表达而实现抗肝细胞凋亡作用。此外,PPC还可增强过氧化氢酶、超氧化物歧化酶和谷胱甘肽还原酶的活性,以减弱肝脏的氧化应激;另外PPC所提供的不饱和长链磷脂酰胆碱可节省机体对s-腺苷蛋氨酸的消耗,从而恢复s-腺苷蛋氨酸使谷胱甘肽得到补充,也达到了减轻肝脏氧化应激的作用。由此可见,PPC具有稳定肝细胞膜的作用,并通过稳定细胞膜达到抗氧化应激、抑制肝细胞凋亡及肝组织炎症等作用,因此被《急性药物性肝损伤诊治建议》推荐为首选的抗肝细胞损害的保肝药物。
2.氧化应激与抗氧化还原反应的药物治疗:药物在代谢过程中可产生自由基、亲电子基、氧基等有害活性物质,可通过与还原性谷胱甘肽(GSH)结合而解毒,并不产生肝脏损害。但是,当上述有毒活性物.质超过了肝内GSH的代偿水平,即可发生肝细胞坏死。有研究结果显示,在药物性肝损伤时,外源性补充GSH可以减轻氧化应激和脂质过氧化反应,减轻在药物代谢过程中产生的活性氧对肿瘤坏死因子&的诱导表达、降低Bax、Caspase-3蛋白的表达,上调Bel、核因子KB、P65的表达,抑制肝细胞的凋亡,减轻药物对肝细胞的损害。还原型谷胱甘肽的用量是600~1200mg,静脉给药。不良反应少见,偶可见恶心、呕吐、头痛及皮疹发生,停药后不良反应消失。
对乙酰氨基酚对肝脏的损伤与该药的毒性代谢产物N-乙酰苯丙琨亚胺有关。N-乙酰苯丙醌亚胺可通过耗竭肝细胞内的GSH,导致肝组织内氧化与抗氧化平衡的破坏,肝细胞坏死。N-乙酰半胱氨酸是一种小分子物质,可特异性应用于对乙酰胺基酚引起肝功能衰竭的治疗。N-乙酰半胱氨酸在进入细胞内后经脱去乙酰基形成GSH的前体,促进GSH的合成,提高组织细胞内的GSH的水平,从而增强机体抗自由基及抗药物、毒物损伤的能力,同时阻断各种氧化应激导致的细胞凋亡。此外,N-乙酰半胱氨酸在体内还可作为一氧化氮分子的载体,促进微循环血管扩张,有效增加血液对氧的输送和释放,纠正组织细胞缺氧,降低多器官功能不全的发生。
3.CYP450代谢激活致细胞凋亡机制与抑制凋亡的药物治疗:CYP450是参与药物代谢的主要酶系。DILI的发生与肝组织内CYP450的活性水平密切相关。药物在经过CYP450代谢的过程中可产生自由基、氧基、亲电子基等亲电子物质。上述亲电子物质与内质网膜上的巯基结合,打破细胞内钙平衡,引起细胞内钙超载,并导致细胞死亡。此外,药物在经过CYP450代谢过程中产生的中间代谢物可与多种蛋白质结合,形成抗原,引起自身免疫性肝损伤。而甘草甜素制剂在DILl中可通过抑制CYP450,达到抑制肝细胞凋亡,减轻肝细胞损害的作用。
研究结果显示,甘草酸类药物既能抑制增毒的CYP同工酶活性,减少毒性药物和致癌物的代谢活化,又能显著诱导葡萄糖醛酸转移酶1、葡萄糖醛酸转移酶2和谷胱甘肽巯基转移酶活性,增加毒性药物与Ⅱ相酶的结合,加快体内毒性药物和致癌物的排出,减少其对肝细胞的损害。在药物性肝损伤中,甘草酸类药物可以抑制CYP450的表达及阻断CYP2E1、CYPlAl对前体毒性药物的活化,减少毒性产物的生成。此外,甘草酸类药物还具有类固醇样抗炎作用,阻碍可的松与醛固酮的灭活,通过竞争类固醇代谢酶△4-5 p-还原酶,下调白三烯等炎症介质的产生,从而抑制炎症反应。由此可见,甘草甜素还通过抗氧化作用、保护溶酶体及线粒体膜、选择性增强辅助性T淋巴细胞的增殖能力和活性,实现对抗药物的肝损伤作用。
4.胆小管损伤致胆汁淤积与利胆保肝的药物治疗:药物在CYP450等药酶的作用下产生的部分代谢产物可与载体蛋白或核酸结合,形成抗原,通过激发自身免疫反应,造成肝细胞膜Na+-K+-ATP酶和毛细胆管膜的Mg2+,ATP酶的活性下降,毛细胆管周围的肌动蛋白纤维受损,影响肝细胞膜的通透性和毛细胆管转运体,导致肝内胆汁酸排泄障碍,损伤肝脏。有研究结果显示,用s-腺苷蛋氨酸对CCL4所致的肝纤维化小鼠模型进行干预治疗,其结果提示未治疗组的GSH水平显著低于治疗组,CCl4所致的肝纤维化小鼠经s-腺苷蛋氨酸的治疗后,其GSH水平可恢复至正常。s-腺苷蛋氨酸在DILl中具有减轻肝内胆汁淤积的作用,其作用机制如下:(1)转甲基作用:s-腺苷蛋氨酸通过转甲基作用,促进细胞膜磷脂的合成,增加Na+,K+,ATP酶的活性,以达到恢复肝细胞膜流动性和改善肝细胞膜骨架的目的,增加胆汁的流动性和排泄;(2)通过恢复丙氨化作用,促进肝细胞的增殖和再生;(3)增强转硫基作用,减少对GSH的耗竭,达到抗氧化还原反应、解毒保肝的作用。
人体内源性胆汁酸以疏水性胆汁酸为主,当胆汁酸排泄障碍发生后,疏水性胆汁酸与脂质高度亲和,溶解破坏细胞膜和线粒体膜结构,致使细胞凋亡或死亡,加重肝脏损伤。熊去氧胆酸是人体内源性亲水性胆汁酸,可促进内源性胆汁酸的代谢,并抑制其重吸收,取代疏水性胆汁酸成为总胆汁酸的主要成分,提高胆汁中胆汁酸和磷脂的含量,改变胆盐成分,从而减轻疏水性胆汁酸的毒性,起到保护肝细胞膜和利胆作用。
糖皮质激素在DILl,尤其是药物所致肝衰竭中的治疗作用是值得肯定的。但关于糖皮质激素在肝衰竭中的治疗时机及治疗疗程目前仍有争论。传统观点认为,糖皮质激素的推荐使用方法为先使用琥珀酸氢化可的松200~300mg/d,静脉滴注,持续1~2周,再过渡为口服强的松龙。而有报道指出早期糖皮质激素(出现肝衰竭症状的10d以内)可能是防止病情恶化的治疗方案,其原因可能与肝细胞大面积坏死有关,而延迟10d以上时给予糖皮质激素抑制炎症反应已经无效。
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