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脑出血病人院前急救护理
日 20:51:31 Monday&&
作者：郑秀娥，陈小梅，谭爱娇　&&&&作者单位：529500，广东省阳江市人民医院。
[目的]探讨脑出血病人院前急救护理的重要性。[方法] 101例急性脑出血病人中，实施院前急救为观察组(56例)，未经院前急救为对照组(45例)，院前急救采取建立有效的呼吸和循环、维持基础生命体征、安全转运和途中监护等措施。[结果]观察组入院时发生的呼吸道梗阻、脑疝、病死率均明显低于对照组(P<0.05)。[结论]院前急救对短时间内挽救脑出血病人的生命，降低病死率有重要意义。
【关键词】& 脑出血;院前急救;护理
　　近年来，随着人们生活水平的提高，心脑血管疾病已成为威胁人类生命的主要杀手，而脑出血是常见的急症之一。脑出血来势凶猛、病情进展快，如不能得到及时有效的救治，可迅速危及病人的生命。院前急救是指急危重症病人进入医院前的医疗救护，包括呼救、现场初步复苏、途中监护和安全运送。对脑出血病人及时采取有效的院前急救措施，能提高病人抢救成功率。通过对我科2009年12月&2010年12月收治的101例急性脑出血病人的不同就诊途径、急救处置过程进行回顾性分析，以探讨院前急救护理的重要性。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料
　　101例急性脑出血病人中，发病时均有不同程度的头痛、呕吐、意识障碍、肢体偏瘫、大小便失禁等。入院后行CT或核磁共振成像(MRI)检查，均符合1995年第四届全国脑血管病医学学术会议制定的脑出血诊断标准。实施院前急救的56例作为观察组，病人从发病到开始救护时间为15 min～50 min(26.00 min&5.23 min);男30例，女26例;年龄38岁～82岁(50.9岁&4.88岁);有高血压病史39例;家属直接送入医院。未经院前急救45例作为对照组，病人从发病到开始救护时间为40 min ～170 min(80.00 min&9.54 min);男23例，女22例;年龄36岁～83岁(52.71岁&5.04岁);有高血压病史41例。两组病人年龄、血压、脑出血程度等比较，差异无统计学意义(P>0.05);从发病到开始救护时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
　　1.2　方法
　　1.2.1　院前急救措施
　　1.2.1.1　电话指导
　　接到&120&报警电话后，值班人员要详细询问病人地址、病情。告诉家属不要慌张，使病人立即就地平卧，不要因情绪激动而剧烈晃动病人头部，应保持相对固定体位。天热时应将头部放置一块冷毛巾，使头部血管收缩，减少脑部出血量，并使头部抬高30&。呕吐时应将头部偏向一侧，以保持呼吸道通畅。如病人病情较重，先到最近的诊所给予紧急救治，要在电话中指导他们使用正确的救治方法、用药等。
　　1.2.1.2　急救措施
　　急救人员要保证2 min内出车，配置好急救药品及抢救器材。到达现场后，首先对病人进行体格检查，测血压，观察瞳孔、意识等变化。根据病情迅速作出准确判断，及时采取救治措施。①保持病人相对固定体位：脑出血病人可因体位改变致颅内出血，压迫心血管、呼吸中枢引起呼吸、心搏骤停，因此，应由专业人员保护病人头部，避免头部活动，使头部抬高15&～30&。②保持呼吸道通畅：对呕吐病人应取去枕平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔、咽腔内的分泌物、呕吐物，必要时立即吸痰;有义齿者应去除，防止误吸;出现舌后坠者，应用舌钳将舌体拉出口外，并在口腔内放置口咽通气管;牙关紧闭者，应在口腔内放置开口器。③吸氧：氧流量4 L/min～6 L/min，氧浓度30%～40%，改善脑细胞缺氧症状。④及时建立静脉通道，以备抢救用药。如有颅内高压症状者，应及时降压，如用20%甘露醇250 mL快速静脉输注，呋塞米20 mg静脉注射等。输注20%甘露醇时，穿刺针管径要大，最好用留置针，一定要确定针头在血管内，以防漏出血管外引起皮下组织缺血、坏死。使用前要认真检查药液是否澄清、透明，尤其在冬季，接班前要认真检查药液是否结晶，否则影响疗效。20%甘露醇250 mL留置针输入最快可达150 gtt/min。如心功能欠佳的病人，快速滴入可明显加重心脏的前负荷导致心力衰竭。甘露醇透过血脑屏障较慢，当大剂量反复使用时，可因小分子溢出血管外，使脑水肿恶化，造成颅内压骤然改变。因此，临床多以20%甘露醇250 mL在30 min内输入，加入5 mg～10 mg地塞米松可降低毛细血管的通透性，降低颅内压。如病人烦躁、抽搐根据病情可适当应用地西泮等;出现呼吸困难、呼吸不规则者，立即应用呼吸兴奋剂，必要时行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸;如病人出现瞳孔散大、固定及呼吸、心搏骤停者，应立即采取心肺复苏术。
　　1.2.1.3　观察病情
　　转运途中要严密观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化，以便发现病情变化，立即采取有效的急救措施，坚决杜绝因车内不方便、车的颠簸而放弃对病人的抢救。
　　1.2.1.4　做好病人及家属的心理护理
　　转运前要与病人及家属做好沟通，对危重病人要实行告知义务，并认真做好签字手续。
　　1.2.1.5　做好院内外的衔接工作
　　病人在路途中应迅速与医院急诊科联系并预报病情，通知CT室及有关科室做好抢救准备工作，确保生命绿色通道的畅通，回到医院后将病人病历资料、抢救经过、用药处置、病情发展经过等向接班者交代清楚，利于病人进一步抢救治疗。
　　1.2.2　统计学方法
　　采用SPSS11.5软件进行&2检验。
　　2　结果
　　表1　两组脑出血病人入院时病情及急救效果比较
　　3　讨论
　　急性脑血管病的特点是发病急，病情进展快，其发病率、病死率、致残率高，恢复慢，遗留不同程度的功能障碍，严重影响病人的生存质量，非手术治疗病死率一般为50%～60%[1]。因此，病人若得不到及时的救治，病情会很快加重，甚至死亡。观察组病人从拨打&120&电话开始，便得到了专业人员及时有效的指导和救治，取得较好的治疗效果。
　　3.1　呼吸道梗阻是脑出血病人病情加重和死亡的主要原因之一
　　观察组56例病人入院时无一例出现呼吸道梗阻，为院内急救创造了有利条件。而对照组的45例中，入院时有6例存在不同程度的呕吐物、分泌物、痰液及血块阻塞口鼻或气管，造成呼吸道梗阻或窒息。脑出血病人急性期大脑处于缺氧状态，缺氧4 min～6 min就会发生不可逆的脑细胞损害，尽早吸氧可改善脑部缺氧状况，保护脑组织。观察组病人全部用了氧疗，而对照组无法做到，从而影响入院后的抢救，增加死亡率。
　　3.2　有效降低颅内压、控制脑水肿，防止脑疝形成是抢救脑出血病人成功的前提和关键
　　脑出血后，由于脑实质内突然出现血肿的占位效应引起脑室受压，中位结构移位，颅内压急剧增高，可出现脑疝而危及生命[2]。观察组院前抢救时用了20%甘露醇快速静脉输注，同时头部抬高15&～30&，对降低颅内压、控制脑水肿，防止脑疝形成起到关键作用。
　　3.3　高血压是引起脑出血的主要原因之一
　　在脑出血的急性期，血压过高会增加脑水肿和再出血的危险，过低又引起脑供血不足[36]，因此，早期控制血压是防止进一步出血的关键。本组资料显示，脑出血病人原有高血压病史占大多数，观察组56例病人中，血压&200/130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )者，给予降压治疗，降压应对照病人的基础血压，如不了解病人的基础血压，收缩压一般应维持在140 mmHg～150 mmHg，舒张压一般维持在90 mmHg～100 mmHg。
　　3.4　安全转运是院前急救护理的重要内容之一
　　转运前应向病人家属告知病情的危重性、转运的必要性和运送的风险，并征得家属的同意和配合[1]。观察组56例病人在转运过程中有急救人员陪同，按正确的转运方式运送医院，减少了病人神经系统的损伤，提高了抢救成功率。而对照组部分家属缺乏一定的医学常识，如护送昏迷病人入院时，猛烈拍打其肩膀，摇晃其头部，随意翻转、搬动、拖拉病人，企图将其叫醒，以上做法均会加重脑出血。
　　3.5　快速准确判断病情至关重要
　　病人一旦发生脑出血，应及时抢救。健全急救网络，完善急救组织结构。要做好院前急救工作，必须有畅通的&120&通讯网络、分布合理的急救站、装备完善、充足的急救车辆以及技术过硬、心理素质良好的专业急救人员。观察组的56例中，因为&120&受理电话，出动救护车，现场急救，途中监护，合理转运，开辟生命绿色通道，缩短了病人从发病到开始救护时间，其病死率(16.1%)比对照组(37.8%)低。尽管院前急救是短暂的、应急的，但对于脑出血病人来说，若没有院前急救措施的介入，医院内设备再好，医生的医术再高明，也难以起死回生。有报道，发病时间1 h内为抢救的黄金时间，6 h内为白银时间，6 h以上为白布时间(死亡时间)[7]，因此，及时有效的院前急救护理对降低病死率有重要的现实意义。
　　总之，脑出血属于急症，院前急救护理能给予病人积极的救治，可明显降低呼吸道梗阻、脑疝的发生率，赢得治疗成功的最佳时机，降低死亡率。
【参考文献】
& 　[1]　潘玲，毛德强.48例脑血管病人的院前急救和转运体会[J].现代医药卫生，)：1337.
　　[2]　尤黎明.内科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：1.
　　[3]　杨小燕，宋明浩.脑出血所致脑疝病人院前急救护理[J].全科护理，B)：115.
　　[4]　漫海莉.36例脑出血病人病情观察及护理[J].全科护理，B)：.
　　[5]　崔玉娥.38例脑出血病人的护理[J].全科护理，A)：300301.
　　[6]　陈小杭.急救护理学[M].北京：北京大学医学出版社，2009：1.
　　[7]　吕传柱，周才旺.院前急救在急救医学与医疗卫生服务体系中的重要作用[J].中国急救医学，)：370.
　　(本文编辑 卫竹翠)
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来源：　　作者：王玉珍赵晓燕王静;
脑出血昏迷病人胃管置入新体位探讨　 脑出血病人是神经科最常见的重症病,病人大多处于昏迷状态不能自己进食,而早期鼻饲有利于维持胃肠道功能,减轻胃酸对胃黏膜的刺激,预防应激性溃疡的发生[1],并保证病人营养供给,促进早日康复。发病1～10d是病人发生再出血的高危期,怎样减少病人再出血的发生是前期护理的重点。而胃管的置入是刺激性强而又必需的治疗手段,减少插胃管对病人的刺激及提高病人家属的满意度是临床一直探讨和研究的问题。本科通过对49例脑出血昏迷病人安置胃管时的体位改进取得了良好效果,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料2005年4月～2011年3月,本科共收88例脑出血置胃管病人,其中男51例,女37例,年龄最小45岁,最大91岁,平均年龄68岁,浅昏迷63例,深昏迷25例。高血压脑出血的病人66例,脑血管畸形出血病人22例;脑内血肿病人72例,蛛网膜下腔出血病人16例。气管切开病人18例;GCS评分在6～12分。将88名脑出血昏迷置胃管病人随机分为2组,对照组39例,观察组49例,2组患者性别、年龄、病程及病情严重程度等方面差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。1.2方法2组均在发病或受伤后2～3d安置胃管。对照组(本文共计3页)　　　　　　　　　　
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　　　　　　疾病是一种脑部自发性出血的疾病，是比较严重的疾病而且导致脑出血的原因还很多。而且脑出血严重的话还会对我们的生命带来一定的威胁。一般脑出血发病后患者会出现呕吐头痛头晕等。那么脑出血出现呕吐怎么办呢? 如何救治脑出血患者 首先，家属不要慌乱，可让病人平躺下来，室内要保持安静，不要频繁地搬动病人。若病人为昏迷状态，则要注意保持呼吸道的畅通，如给患者解开衣领，松开腰带，摘去假牙，去除掉口腔中的呕吐物及分泌物;不宜给病人喂水、喂药，以免发生呛咳或吸入异物。 其次，转送医院前宜做好准备工作，最好请保健站或医务室的医生测量一下血压，并观察瞳孔、心率、呼吸和脉搏的情况;如果病情比较危重，必须给予相应的处理后，才进行转送。 其三，搬运病人时，最好3个人互相配合，一个人托起病人的头部和肩部，另一个搬起腰部和臀部，第三个人则抬起下肢，将病人抬到担架上。转送时，应采取水平体位，即保持头与躯干始终成一字形。不然，由于受体位改变的影响及重力的作用，血液容易在脑组织内发生流动，如果侵入到关系生命的重要结构中，可就麻烦了。例如，小脑出血可破入容积较小的第四脑室，第四脑室的积血很容易压迫脑干而使病情恶化，猝然死亡。搬动病人时，尤忌头部抬得较高，以免使血液在重力的作用下流动，进一步压迫脑组织，诱发危及生命的(即脑组织膨出到脑内间隙或孔道中而严重受压、受损)。转送时，最好请急救中心派出救护车来运输病人，便于患者在车上平躺，并有随车医生照料。无条件请救护车时，则可用平板车、三轮车运送病人，但沿途要特别注意保护病人的头部，防止发生剧烈摇晃和震动。昏迷而又呕吐的病人，头宜转向一侧，便于呕吐物从口腔中流出，以避免阻塞呼吸道而造成窒息。呼吸困难者，宜用氧气袋给予氧气吸入。冬季时节的路途上，还要做好周身的防寒保暖工作。若是病人的神志尚清楚，家属陪伴病人时，宜做些开导和劝解，尽量减轻其精神、心理压力。不言而喻，过度紧张对病情是十分不利的。 最后应当指出，脑出血病人不宜长途转运，这是多少人的鲜血和生命换来的经验和教训。脑出血病情危急，必须从速医治;而且，脑出血属于一种常见病、多发病，一般的医疗单位都有抢救这类病的丰富经验和良好的条件;在当前的医疗水平下无论大、小医院，救治脑出血的手段基本上都差不多，所以没有必要迷信大医院和专科医院，舍近求远，反易误事。 因为呕吐是脑出血发病后的常见症状表现，如果在生活中无缘无故的出现了呕吐，那么患者们就需要注意了，最好是能够到医院去呕吐的原因，如果是脑出血的话，那么就需要大家引起重视，最好是能够及时的就医了。
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擅长：静脉曲张、大动脉炎503 Service Temporarily Unavailable
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nginx/1.4.1曾建梅(酉阳自治县人民医院内科重庆酉阳409800)
【摘要】急性脑出血是神经内科最常见疾病之一，严重威胁病人的生命和健康。脑出血一旦发生，其病情重、变化快，因其四高（高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率）已与恶性肿瘤并列为老年人主要死亡原因。因此，临床上除及时诊断和抢救治疗外，努力提高护理质量是非常重要的环节。
【关键词】脑出血；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】（3-02
&&&&&&& 1临床资料
&&&&&&& 我收集了年科室收治的117例脑出血病人，其中男82人，女35人，最小年龄39岁，最大年龄81岁，均经确诊。经治疗治愈19人，好转48人，死亡23人，自动出院27人。
&&&&&&& 2病情观察
&&&&&&& 密切观察脑出血病人的意识，瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温是脑出血病人护理至关重要的环节。
&&&&&&& 2.1意识的观察：意识的改变是反映病情轻重最可靠的指标之一，昏迷是意识障碍的最严重表现，是病情危重的信号。护士可通过观察病人的言语反映，可呼唤病人名字，词句性谈话等了解其答话情况，可观察病人有无自动要求：如饮水、大小便、诉不适等，观察其对疼痛的刺激反映如针刺、压眶等，观察咳嗽、吞咽、睫毛角膜反射情况，以了解意识障碍的深度。
&&&&&&& 2.2脑疝前驱症状的观察：脑出血患者由于脑内血管破裂，破坏了正常颅内的血循环，颅内积血压迫脑组织，使脑组织缺氧、水肿，导致颅内压增高，而颅内压增高是脑疝形成的直接原因，当出现头痛加剧，伴频繁呕吐而且呕吐呈喷射状，生命体征有二慢一高表现（即心跳、呼吸慢、血压升高）烦躁不安，意识障碍逐渐加重，双侧瞳孔不等大时，提示有脑疝形成的可能。
&&&&&&& 2.3烦躁不安及肢体活动的观察：烦躁不安及肢体活动与否是值得注意的现象，脑出血患者躁动不安应排除体位不适、膀胱膨胀等原因。如病人原是昏迷，而后出现躁动不安，病情可向好的方向发展；若病人由清醒转入躁动不安，意识障碍逐渐加重，应警惕颅内继续出血的可能。一侧肢体由正常&&不全偏瘫。同时肌张力增高、腱放射亢进、病理反射阳性，这是脑组织椎体受损的主要体征，说明出血量在增加，病情在加重。
&&&&&&& 2.4合并消化道出血的观察：脑出血患者可合并有应激性溃疡，多发生在发病一周内，黑便或者胃管内有咖啡色沉渣，意识清醒者有恶心呕吐等前驱症状，特别是应用大量激素后更应注意。
&&&&&&& 3护理
&&&&&&& 3.1绝对卧床休息避免搬动：头部置冰袋以减少出血，保护脑细胞。昏迷躁动者加床栏或安全带以防止坠床，神志清楚者做好心理护理，以消除患者及家属的恐惧悲观等情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
&&&&&&& 3.2颅内压增高的护理：氧疗法以提高动脉血的氧含量，改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。另外可抬高头部15&到30&，促进静脉回流降低颅内压，并可迅速静脉推20%甘露醇250ml，或者50%葡萄糖60ml，可有效降低颅内压避免脑疝的发生。
&&&&&&& 3.3建立特别护理记录单：15&30min侧记一次T、P、R、BP、瞳孔神志，严格记录出入量，痰液，呕吐物及二便的量、色、质情况。本组病例中有27例发现呕吐物为咖啡样，经及时处理得到有效治疗。
&&&&&&& 3.4呼吸道的护理：首先保持呼吸道的畅通，病人采取侧卧位或者偏向一侧。有利于呼吸道分泌物的排出，有痰液时及时吸出，如伴有喉肌松弛，舌根后坠，应及时在口腔内放置口咽通气管用拉舌钳向外拉，或进行气管插管，以保持呼吸道的畅通。如痰液粘稠时，可作气管切开，预防呼吸道感染，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎，吸痰动作要轻，防止损坏黏膜，注意吸痰用物的消毒，气管切开者的吸痰操作，应严格无菌操作，病室每日用高效消毒剂拖地两次。
&&&&&&& 3.5口腔的护理：如有假牙应取出，病人应给予持续低流量吸氧，缺氧患者应早做气管切开，切开后给予气管切开护理。脑出血患者急性期多不能经口进食，口腔粘膜干燥，易溃烂，因而必须做好口腔护理。患者每天早晚各彻底清洁口腔一次，选用生理盐水或呋喃西林漱口水。
&&&&&&& 3.6高热的护理：脑疝早期可有发热，代偿期可高达40&C，晚期可不升。另外，当病人合并呼吸道感染时，也可出现高热，高热会造成机体的一系列的功能紊乱。因此，当体温上升至39&C以上的患者应及时处理，通常遵医嘱应用药物降温并配合物理降温，注意降温速度不宜过快，以每小时降低1&C左右为宜，冷敷部位定时更换，并观察皮肤有无冻伤发生，采用降温措施30min后，密切观察降温效果。
&&&&&&& 3.7眼睛的护理：脑出血的病人可出现眼睑闭合不全，致使角膜外露，干燥和异物刺激易发生角膜炎，每日用生理盐水洗眼一次，然后用氯霉素眼液滴眼后再用油纱遮盖。
&&&&&&& 3.8保证营养：昏迷或不能进食者，易出现体液不足，再加之大量应用脱水剂易造成脱水，不利于疾病恢复，可根据病情在发病48&72小时后开始鼻饲以维持营养及体内水电解质的平衡，每两个小时注入流质或药物一次，每次100&200ml，温度在38&C&40&C为宜，太高易使胃粘膜受损，以保证病人的治疗和营养。注入药液及流质前应抽吸胃液，检查胃管是否脱落，灌注后应注入少量温开水，以防止鼻饲液积存于管腔中变质造成胃肠炎或堵塞管腔。
&&&&&&& 3.9皮肤的护理：脑出血病人由于疾病的限制严格卧床休息，或由于疾病造成的肢体瘫痪并伴有感觉减退或消失，极易出现褥疮，严重影响疾病的愈合。保持床铺清洁干燥，大小便失禁者要及时擦洗，做到随湿随换，在骶尾部及其他骨突部位垫气圈，减轻局部受压，每两小时翻身一次，以防褥疮的发生。用精油或红花油做局部按摩。长期受压部位用75%樟脑酒精经常按摩瘫痪肢体，协助病人做被动肢体锻炼，以防静脉血栓形成，避免关节强直，挛缩和肌肉萎缩。
&&&&&&& 3.10预防泌尿系统感染：每日清洁会阴部和肛门。对清醒患者鼓励多饮水，起到膀胱冲洗作用；对昏迷留置导尿管的病人每日更换引流袋，每周更换尿管一次，每天用0.5%碘伏擦洗尿道一次，用生理盐水100ml冲洗膀胱2次/日，并作尿常规检查，视病人情况，可以刺激膀胱早日重建排尿功能。对尿失禁的男性患者给予带阴茎套接皮管引流小便，要注意松紧适度，防止尿床，长期应用者应注意局部清洁；对尿失禁的女患者要勤换尿布，防止长时间尿液浸泡。由于长时间应用高渗透溶液药物，尿道及会阴处有尿糖结晶，刺激黏膜易发生会阴溃疡，长期应用康生素易造成霉菌感染，应每天用1%高锰酸钾溶液冲洗局部，然后涂以氧化锌软膏。
&&&&&&& 3.11康复护理：为使患者瘫痪肢体早日康复，在发病后48小时即可进行康复护理，对四肢肌肉进行按摩，对瘫痪肢体做被动舒缩运动，从小关节到大关节的顺序，每日被运动两次，每次半小时，防止肌肉萎缩和静脉血栓的形成。
&&&&&&& 3.12出院指导：指导患者出院后保持情绪稳定，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；养成良好的生活习惯，保证充分睡眠；坚持锻炼，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便；戒烟戒酒；遵医嘱用药；保持血压稳定，减少血压波动对血管的损害，有病情变化时及时就医。
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