微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究[J_百度文库
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微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究[J
微​创​颅​内​血​肿​清​除​术​治​疗​高​血​压​脑​出​血​的​临​床​研​究​[​J
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颅内血肿微创穿刺清除术双针治疗复杂高血压脑出血36例收藏
【摘要】&& 目的 探讨复杂高血压脑出血手术治疗方法和疗效。方法 采用单纯双针血肿穿刺引流、一侧或双侧侧脑室穿刺引流、血肿穿刺+侧脑室穿刺引流，辅以腰穿脑脊液置换治疗自发性脑出血并脑室出血。结果 恢复良好17例（47.2%），中度残疾11例（30.6%），重度残疾3例（8.3%）；植物生存2例（5.6%）；死亡3例（8.3%）。结论 颅内血肿微创穿刺采用双针穿刺引流、或配合腰穿脑脊液置换治疗复杂高血压脑出血的方法简单易行，疗效确切。【关键词】 颅内血肿微创清除术&&& 双穿刺针引流&& 复杂高血压脑出血我院2007年6月~2010年6月对36例收治的高血压性脑出血经CT扫描确诊为中重度复杂脑出血患者采用颅内血肿微创双针穿刺引流术，术后结合用尿激酶溶解残余血肿取得满意的治疗效果，现将其报告如下。&&&& 1资料与方法&&&& 1.1一般资料36例中男22例，女14例，年龄41~78岁，平均（62.5±10.8）岁；36例均有不同程度高血压病史，冠状动脉粥样硬化性心脏病史7例，糖尿病史8例。既往有脑梗死11例；全部患者入院后均有意识障碍，其中浅昏迷12例，中度昏迷14例，深度昏迷10例，颈部抵抗23例，四肢强直6例，瞳孔异常6例，病理反射阳性34例，脑疝5例，并发消化道出血17例，心电图异常8例，肾功能异常2例，吸入性肺炎6例，电解质紊乱5例。发病至入院时间为2~24 h，其中手术距发病时间&6h 10例，6~12 h 18例，12~24 h 8例。头颅CT所见：36例患者中丘脑出血破入脑室9例，其中左侧丘脑出血5例，右侧丘脑出血4例，出血量按多田公式计算，出血量10~30 ml，平均（15±5.6）ml，其中10~14ml 2例，15~20 ml 4例，20~25 ml2例，＞25 ml 1例；15例为基底节或外囊血肿破入脑室引起脑室铸型，出血量30~80ml,平均55ml；以上两组引起脑室铸型者其中第三脑室铸型者7例，第四脑室铸型者14例，第三、四脑室同时铸型者12例，单侧侧脑室铸型者8例，双侧脑室铸型者11例。单纯脑室出血5例伴侧脑室和（或）第三、第四脑室铸型。5例为大量脑内血肿，分别位于基底节、外囊、颞叶、顶叶、额叶，出血量在60~110ml，平均85ml左右，形状不规则，多为肾形、长条形、楔形、分叶形、散片状。2例为小脑出血破入脑室引起脑室铸型，小脑血肿量在10ml和18ml.&&&& 1.2方法 单纯脑室出血者行侧脑室外引流术，双侧侧脑室铸型者行双侧侧脑室外引流术。单纯脑内血肿根据血肿形态不规则行双针穿刺血肿单纯或对冲引流。脑内血肿破入脑室者先行脑血肿微创清除术,再行脑室穿刺外引流术。穿刺针均采用北京万特福科技有限责任公司生产的YL－I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。&&&& 先行脑内血肿微创清除术，如病情特别危重应先行脑室引流，待病情稳定后再行脑血肿微创清除术,；定位方法用常规CT标记点方法定位入颅靶点位置，方向及穿刺针入颅的深度，在CT定位标记点将穿刺针尾固定在电钻夹具上钻透颅骨后，去除针**入钝头塑料针芯，缓慢刺入血肿腔，拔出塑料针芯后，拧上盖帽，在侧管接一次性注射器即可（术毕接引流袋），当穿刺针进入血肿中心后：(1)先缓慢地抽吸血肿液态部分；(2)抽出血肿液态部分后用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，冲洗时应等量置换；（3）缓慢抽吸血肿量&计算血肿量的50%，无新鲜出血，注入生理盐水2 ml加尿激酶2万u，经针形粉碎器喷注到血肿的各个部位，保留4h后开放引流。封闭、固定引流管；术后依据CT复查脑内血肿情况用生理盐水反复冲洗后注入尿激酶1~2万u，每日1~2次，血肿基本清除后拔出引流管。一般脑内血肿穿刺引流术后行侧脑室外引流术，在矢状线眉间上6~7 cm线与中线旁开2.5 cm线交点作为穿刺定位点，将穿刺针尾固定在电钻夹具上钻透颅骨后，去除针**入钝头塑料针芯缓慢刺入脑室，当有血性脑脊液流出，拔出针蕊，放入血肿碎吸器固定，接外引流管，引流高度应高于脑室平面15 cm左右，当引流管不通时，用生理盐水溶尿激酶2万u注入脑室，封闭引流管2 h后开放引流管，引流时间为3~7天。平均5天左右。第三、四脑室引流效果欠佳者辅以腰穿脑脊液置换术。
&&&& 1.3手术指征及时机（1）全部患者均行CT确诊。（2）丘脑出血破入脑室，血肿量＞10 ml，第三、第四、侧脑室其中之一铸型或合并存在铸型者。（2）单纯脑内血肿量大、形态不规则且需紧急清除血肿以减少占位效应者。（3）脑内血肿破入脑室，血肿量＞30ml，第三、第四、侧脑室其中之一铸型或合并存在铸型者。（4）丘脑或脑内其他部位出血破入脑室，意识障碍进行性加重需紧急手术者。（5）全部患者均在发病24 h内进行，有脑疝或意识障碍进行性加深者需紧急进行手术。&&&& 1.4评定标准生存病例随访6个月，按照日常生活能力（ADL）分级法：Ⅰ级，完全恢复日常生活能力；Ⅱ级，有独立日常生活能力并恢复部分社会生活；Ⅲ级，日常生活需他人帮助；Ⅳ级，保留意识，但卧床不起，日常生活需他人帮助；Ⅴ级植物生存状态；Ⅰ~Ⅲ级为效果良好，Ⅳ~Ⅴ级及死亡为效果不良。&&&& 2结果&&&& 效果良好28例，其中恢复Ⅰ级者5例、Ⅱ级者12例、Ⅲ级者11例，恢复良好率达77.8%。恢复Ⅳ级者3例、Ⅴ级者2例，生存共33例，生存率达91.7%。死亡3例，死亡率8.3%。&&& 3讨论高血压性脑出血(Hypertensivc cerebral hemorrhagc, HCH)是高血压病的一种严重并发症，也是急性脑卒中患者病死率和致残率最高的疾病，病后30 d内病死率约为35.4%~52.6%，半数以上的死亡发生在病后2 d内。如何进一步提高救治水平，降低死亡率和致残率、改善患者生存状态仍是当今神经科面临的重大课题之一。本组研究36例患者中丘脑出血破入脑室9例，丘脑出血量10~30 ml，平均（15±5.6）ml， 15例为基底节或外囊血肿破入脑室引起脑室铸型，出血量30~80ml,平均55ml；以上两组均引起脑室铸型，5例为大量脑内血肿（&60ml)、形状不规则，多伴脑疝形成，2例为小脑出血破入脑室引起脑室铸型，小脑血肿量在10ml和18ml。我们把本组病例定为复杂性脑出血，病情危重、死亡率高、病程长且致残程度重。有报道丘脑出血死亡率超过53%〔1〕，其原因如下。（1）丘脑解剖位置深在，与内囊后肢、第三脑室相接，易损伤下丘脑及脑干，除神经定位体征明显外，尚有一系列内脏功能紊乱，如：应激性溃疡、水电解质紊乱、高血糖及多脏器功能衰竭。（2）丘脑出血的占位、挤压易产生中心疝。（3）丘脑出血易破入脑室，尤其是第三、四脑室积血、铸型堵塞脑脊液的循环，形成梗阻性脑积水，颅内压骤升，加重脑干、下丘脑的损害。由于丘脑出血的特殊性，而且极易破入脑室。脑出血早期死亡的主要原因是脑疝形成；而导致脑疝形成的主要因素是血肿量大和继续出血；脑内大量血肿多引起脑疝形成，血肿破入脑室者引起脑室铸型、梗阻性脑积水，有研究认为高血压脑出血初期血肿腔内的压力高于颅压，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑性损害〔2〕。影响高血压脑出血预后的因素杜建新等[3]在一组脑出血980例使用不同术式中，结果示年龄、术前GCS评分，手术时机、出血量和有无脑室内出血均明显影响患者的预后。国外两组资料对高血压脑出血预后因素进行分析[4]，结果显示GCS≤8分和脑积水是与30天死亡率的决定性因素。近年来关于高血压脑出血手术治疗方法很多，大量学者进行了各种手术方式治疗效果的报道，但关于本组复杂性高血压脑出血手术方式的选择、治疗效果报道甚少，近几年丘脑出血破入脑室微创手术治疗报道渐多。谢才兰等[5]采用立体定向手术治疗丘脑出血破入脑室达到清除血肿和引流积血的目的，可明显降低丘脑出血破入脑室患者的死残率。由于立体定向设备价格昂贵，基层医院难以开展，因此我院近3年来对中重度复杂高血压脑出血破入脑室的患者采用颅内血肿微创清除术配合侧脑室外引流术治疗取得了满意的效果。其既可避免传统外科手术创伤大的风险，又可以通过颅内引流管灌注尿激酶，达到迅速清除血肿引流脑室内积血的目的。其结果生存率达91.7%，效果良好率达77.8%，死亡率为8.3%。优于林涛等〔6〕报道的立体定向双靶点置管治疗高血压丘脑出血破入脑室的生存率（86.6%），恢复良好率（53.3%），死亡率（13.3%）。而且许多文献证明脑室内注射尿激酶是安全的〔7〕，对减轻梗阻性脑积水起到积极的防治功效。因此，颅内血肿微创清除术配合侧脑室外引流术，对中重度复杂高血压脑出血的患者是一种创伤小、简便易行、效果好、易被患者接受的治疗方法之一，并可明显提高脑出血患者的生存率、减少死残率。因其疗效明显，操作方便，适于在临床推广应用。
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4脑室，意识时有时无，未破如3，【请问可以采用微创血肿清除吗，有痰，高热脑出血第四天，不能完全自主呼吸
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在目前的医患关系难处理的情况下。如果那个医生愿意冒风险，医生和病人都是要承担很大的风险，你都应该感谢他们，无论何种手术方式，医生为了减少风险，不愿意给你做手术的情况难以避免，往往首先考虑减少自己的风险由于丘脑出血通过手术方法清除出血难度大
出血量太大，危险性较高
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