概述
病因
症状
就医
治疗
预后
饮食
护理
预防
概述肺结核是一种慢性传染性疾病，由结核杆菌引起，主要传播途径是呼吸道传播。正常人接触肺结核病人后，若吸入肺结核病人呼出的带结核菌的飞沫，有可能感染疾病。此病曾肆虐全球，被视为“白色瘟疫”。发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分病人有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄期女性病人可以有月经不调。临床上结核病可分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核，其中继发型肺结核又分为浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核。肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合，整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。就诊科室
呼吸内科、传染科
是否医保
是
英文名称
pulmonary tuberculosis
是否常见
是
是否遗传
否
并发疾病
干酪性肺炎、结核性肺空洞
治疗周期
半年至一年
临床症状
咳嗽咳痰、痰中带血、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退
好发人群
机体免疫功能低下者
常用药物
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
常用检查
胸部X线、肺部CT、痰结核分枝杆菌检查、纤维支气管镜、结核菌素试验
疾病分类常规分类原发性肺结核原发性肺结核为原发结核分枝杆菌感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒性肺结核)及亚急性、慢性血行播散性肺结核。继发性肺结核继发性肺结核是结核病中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎。结核性胸膜炎临床上已经排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。其他肺外结核其他肺外结核按照部位及脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核、结核性脑膜炎等。根据治疗经过分类初治肺结核尚未开始抗结核治疗的患者；正在进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满1个月的患者。有上述情况之一者为初治肺结核。复治肺结核初治失败的患者，规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者，不规律化疗超过1个月的患者，慢性排菌者，有上述情况之一者为复治肺结核。病因当机体接触结核分枝杆菌后，肺结核发病与否由细菌及宿主两方面决定。首先是结核菌的数量及毒力，其次是宿主清除和限制感染结核分枝杆菌的能力。主要病因诱发因素免疫系统较弱机体免疫力低下时，如艾滋病感染、化疗和糖尿病患者，接触了结核分枝杆菌，容易导致结核病发病、进展及恶化。年龄老年人、婴儿患肺结核风险增加。居住环境居住在拥挤的地方，如贫民窟、监狱、军营等，卫生条件较差。职业医生、护士、社会工作者或医疗保健提供者，均为肺结核高风险人群。其他自身因素如营养状况不佳、滥用药物和酒精、慢性肺疾病、吸烟、使用某些抑制免疫系统的药物如激素和英夫利昔单抗等可能诱发结核。流行病学据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，全国现有痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万。地区差异大，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率明显高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。传播途径飞沫传播是主要途径，经消化道和皮肤等其他途径传播少见。好发人群机体免疫力低下的人群是结核病的易感人群，例如婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、糖尿病患者。另外，生活贫穷、居住拥挤、营养不良者易感染。症状肺结核是一种慢性传染病，临床表现多样，病情轻重不等，部分患者可无临床症状，在健康体检中发现。典型症状发热发热是肺结核最常见的症状，特点是体温逐渐升高，而且发热的持续时间较长，多达数周以上，呈不规则热，常呈低度或中等程度热，体温在37℃~38℃之间，发热的原因是结核分枝杆菌的毒素及其代谢产物刺激中枢神经系统，造成大脑皮层功能失调，从而引起一系列的自主神经功能紊乱。咳嗽、咳痰肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。盗汗盗汗是肺结核患者的症状之一。盗汗指患者熟睡时出现出汗，觉醒后汗止，常发生体质虚弱的患者。疲乏无力约有50%的肺结核患者表现疲乏无力。虽然该症状非结核病所特有症状，但长期疲乏无力，排除工作、生活劳累因素外，应敦促患者及时就医，进行结核病筛查。体重减轻轻型肺结核患者由于食欲不振以及发热消耗等致体重下降；重者由于长期厌食、发热等慢性消耗，以致极度消瘦，呈现恶液质状态。血液系统异常肺结核患者血象检查可正常或有轻度白细胞增多、淋巴细胞比例较高及轻度贫血；少数患者可有类白血病反应，或白细胞减少、单核细胞或嗜酸性粒细胞增多；有时还可出现全血细胞减少，提示骨髓抑制，罕见继发性骨髓纤维化。内分泌功能紊乱由于结核分枝杆菌代谢产物的作用，可导致内分泌功能紊乱，表现最为突出的是女性月经失调和闭经。结核超敏感综合征由机体对结核分枝杆菌产生变态反应引起，类似风湿热，包括结核性风湿性关节炎、疱疹性结膜角膜炎及结节性红斑。发生频率为10％~20％，青年女性患者多见。结节性红斑或环形红斑多见于下肢胫前或踝关节附近，常表现为多发性、易于融合、周围组织水肿等特点。其他症状咯血约1/3~1/2的患者有咯血。咯血量由咯血痰至大咯血不等，多数患者为小量咯血，少数为大咯血。胸痛结核病变累及胸膜时可于发病初期表现出胸痛，为针刺样疼痛或钝痛，可随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于病变广泛致呼吸面积减少者，诸如干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。并发症就医肺结核早发现、早诊断、早治疗，对于控制疾病、改善症状、预防并发症极其重要，尤其对于高危人群要及时治疗。就医指征如出现咳嗽、咳痰、发热、夜间盗汗、疲乏无力等症状，要及时到医院就诊，需要在医生的指导下进一步检查。如一时难以确定，可经2周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核则变化不大。就诊科室肺结核患者可就诊于呼吸内科、传染科。医生询问病情需要做的检查痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核的主要方法，也是制定化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。纤维支气管镜检查支气管镜可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。结核菌素试验结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年、青年的结核病诊断有参考意义。影像学检查凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查，确定病变性质是结核性或其他性质。如一时难以确定，可经2周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核则变化不大。如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须给予治疗。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核。诊断标准通过以下症状、体征及影像学特点即可诊断为肺结核，具体如下：症状体征呼吸系统症状咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血是肺结核常见症状。约1/3患者有咯血，少数伴有呼吸困难。全身症状发热为常见症状，多为长期午后低热，部分伴有乏力、盗汗、食欲减退。体征轻者可无任何体征，肺实变者有触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管呼吸音。影像学诊断胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法，病变多发生于上叶的尖后段、下叶背段和后基底段，易形成空洞和播散病灶。鉴别诊断细菌性肺炎肺炎主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热，咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1~2周左右阴影有明显吸收。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检查有助于鉴别诊断。支气管扩张慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。肺癌肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。肺脓肿肺脓肿多有高热、咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞，伴周围浓密的炎性阴影，血白细胞和中性粒细胞增高。纵隔和肺门疾病原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性。其他疾病肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。伤寒有高热、白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，偶见类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。治疗自1944年链霉素问世后，结核病的治疗进入了化学治疗(简称化疗)时代，随着异烟肼、吡嗪酰胺、利福平等药物的上市，在联合治疗原则下，新发肺结核的治愈率达到95％以上，化学治疗成为治愈结核病、控制传染源的最重要手段。治疗周期肺结核行化学药物治疗的周期约为半年至一年。药物治疗异烟肼药理作用及作用机制对结核分枝杆菌具有强大的杀菌作用，是全效杀菌药。但单药应用易产生耐药性。异烟肼口服后几乎完全吸收，生物利用度达90％，口服300mg的剂量，1~2小时达高峰浓度，服药后24小时口服量的50％~70％从尿中排出，适用于初治、复治的各型肺结核病及各种肺外结核，是结核性脑膜炎的必选药物。不良反应常见的有末梢神经炎、中枢神经系统障碍、肝损害、变态反应及其他少见的不良反应。利福平药理作用及作用机制具有广谱抗菌作用，对结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌等均有杀菌作用，单药应用易迅速产生耐药，对细胞内、细胞外、任何生长环境、生长状态的结核分枝杆菌均有杀菌作用，是一种完全杀菌药。不良反应肝毒性、变态反应、类流感样综合征、胃肠道症状、类赫氏反应，偶致胎儿畸形。吡嗪酰胺吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。常见不良反应为高尿酸血症、损害、食欲不振、关节痛和恶心。乙胺丁醇乙胺丁醇口服易吸收，不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。链霉素链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。糖皮质激素治疗结核病主要是利用其抗炎、抗毒素作用，仅用于结核毒性症状严重者，必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。手术治疗当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。其他治疗肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状，一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛(安络血)等药物止血。大咯血时可用垂体后叶素静点，垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用，对支气管动脉破坏造成的大咯血，可采用支气管动脉栓塞法。预后肺结核患者经过有效规范的治疗均可治愈，能够减轻或消除呼吸道症状，维持正常的生活质量。能否治愈肺结核能治愈，但部分患者会出现反复感染的现象，需密切观察病情变化。能活多久肺结核一般不会影响自然寿命。后遗症一般肺结核患者无后遗症，少数患者可在影像学上表现为钙化灶或索条影。复诊肺结核标准治疗半年后，应该追踪治疗，复查肺部CT及痰结核菌涂片。饮食肺结核患者在使用抗结核药物进行治疗的同时，需增强机体的抵抗力，以促进疾病的恢复。特别是为满足结核病灶修复的需要，必须补充营养。同时为避免影响治疗，需忌食辛辣、温热食物等。饮食调理忌辛辣食品辛辣食品多食易生燥热，使内脏热毒蕴结，从而使本病症状加重。　忌海鲜发物鱼、虾、蟹等腥膻之品会助长湿热，不利于病情康复，故应忌食。忌烟酒烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱，酒能助长湿热，故应当禁忌。同样，含酒饮食如酒酿、药酒等均不宜饮用。多食用含维生素B丰富的食物例如小麦、高粱、芡实、蜂蜜、豆腐、鸡肉、韭菜、牛奶等，宜多食新鲜水果和蔬菜及高蛋白食物。护理肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，日常应做到遵医嘱用药，避免劳累、情绪波动等。日常护理病情监测患者在遵医嘱按时服药的同时，需密切关注病情变化，若治疗效果不佳或出现不良反应，应及时到医院就诊。心理护理肺结核是可防可控性疾病，应对肺结核患者做好心理疏导，使患者减轻心理压力，积极的配合治疗，按时口服药物。预防肺结核虽然是呼吸道传染性疾病，但是其可防可控疾病，及时控制传染源，切断传播途径，保护易感染人群，可以降低结核的发病率。早期筛查对肺结核高危人群或有肺结核密切接触史的人应查胸部X线、查结核菌素试验，尽早发现结核患者。预防措施参考文献[1]林果为,王吉耀,葛俊波.实用内科学[M].人民卫生出版社,2015:54-68.[2]葛均波,徐永健,王辰主编.内科学.第9版[M].人民卫生出版社,2018:62-74.