1、数字健康行业解决方案（专业版）数字健康行业解决方案（专业版）数字健康行业解决方案（专业版）数字健康行业解决方案目录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 1医疗卫生服务机构应用8 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 1.1各级医疗行业自身应用8 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 1.2基层医疗机构自身应用13 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 1.3区域卫生医疗联合体应用14 HYP2、ERLINK l bookmark8 o Current Document 1.4医疗卫生机构的合规应用19 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 2患者医疗治疗应用21 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 2.1患者就医过程提示服务21 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 2.2患者服药提示服务22 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 2.3患者饮食、运动、习惯注意事项服务22 HYPERLINK l b3、ookmark20 o Current Document 2.4患者体征和治疗效果服务22 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 2.5患者交流交往服务22 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 3个性化医疗服务应用22 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 3.1基因测序分析应用23 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 3.2个性化药物应用23 HYPERLINK l bookmark30 o Current4、 Document 3.3个人健康管理应用24 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 4慢性病预防治疗应用（疾控中心）25 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 4.1慢性病检测、发现、预警服务26 HYPERLINK l bookmark36 o Current Document 4.2慢性病诊断服务27 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 4.3慢性病防控治疗服务27 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document 5、5居民健康保健应用（疾控中心）28 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document 5.1居民自我健康保健应用29 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 5.2政府卫生管理部门进行居民健康管理应用29 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 5.3政府医疗规划结构进行居民健康保健决策应用29 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document 6医疗卫生管理机构应用（卫生局）30 HYPERLINK l bookmark50 o Curr6、ent Document 7医疗保险管理机构应用（医保局）30 HYPERLINK l bookmark52 o Current Document 1基本医疗保险的决策支持分析33 HYPERLINK l bookmark54 o Current Document 2基本医疗保险费用单据的智能化审核34 HYPERLINK l bookmark56 o Current Document 3基本医疗保险的有效支付和治理应用34 HYPERLINK l bookmark58 o Current Document 4基本医疗保险和服务监管应用34 HYPERLINK l bookmark60 o C7、urrent Document 5降低看病率提升医疗效果应用358医药监管机构应用（药监局）39 HYPERLINK l bookmark62 o Current Document 9医药研发生产经营应用（医药企业）39 HYPERLINK l bookmark64 o Current Document 9.1医药研发企业应用40 HYPERLINK l bookmark66 o Current Document 9.2医药生产企业应用40 HYPERLINK l bookmark68 o Current Document 9.3医药流通企业应用41 HYPERLINK l bookmark78、0 o Current Document 9.4医药零售企业应用44 HYPERLINK l bookmark72 o Current Document 10医疗卫生资源配置管理规划应用（政府主管部门）44 HYPERLINK l bookmark74 o Current Document 10.1医疗卫生资源服务现状分析45 HYPERLINK l bookmark76 o Current Document 10.2医疗卫生资源财务供给能力分析45 HYPERLINK l bookmark78 o Current Document 10.3医疗卫生资源规划指标对比46 HYPERLINK l9、 bookmark80 o Current Document 10.4医疗卫生资源政策建议47 HYPERLINK l bookmark82 o Current Document 11商业医疗保险应用（保险公司）47 HYPERLINK l bookmark84 o Current Document 11.1获得新客户和保留已有客户的分析应用47 HYPERLINK l bookmark86 o Current Document 11.2有效控制医疗费用的分析应用48 HYPERLINK l bookmark88 o Current Document 11.3商业医疗保险的保障设计和精算定价410、8 HYPERLINK l bookmark92 o Current Document 11.4商业医疗保险的理赔运营管理应用49 HYPERLINK l bookmark96 o Current Document 11.5商业医疗保险的市场和销售拓展应用51 HYPERLINK l bookmark98 o Current Document 12公共卫生服务应用（卫生防疫中心）52 HYPERLINK l bookmark100 o Current Document 12.1传染病预警预报53 HYPERLINK l bookmark102 o Current Document 12.2公共11、卫生舆情监测预警54 HYPERLINK l bookmark104 o Current Document 12.3疾控和保健应用5413政府监管应用（政府主管部门）55 HYPERLINK l bookmark106 o Current Document 13.1医药监管应用55 HYPERLINK l bookmark108 o Current Document 13.2医疗监管应用56 HYPERLINK l bookmark112 o Current Document 13.3医保监管应用57 HYPERLINK l bookmark114 o Current Document 13.12、4医疗服务机构和医生监管应用58 HYPERLINK l bookmark116 o Current Document 14新型医疗卫生服务应用（政府主管部门）58 HYPERLINK l bookmark118 o Current Document 14.1远程医疗59 HYPERLINK l bookmark120 o Current Document 14.2移动医疗59 HYPERLINK l bookmark122 o Current Document 14.3互联网医疗61 HYPERLINK l bookmark124 o Current Document 14.4数字医疗61 13、HYPERLINK l bookmark126 o Current Document 14.5数字健康治理医疗61 HYPERLINK l bookmark128 o Current Document 14.6数字健康61 HYPERLINK l bookmark130 o Current Document 14.7精准医疗62“努力打造数字健康管理解决方案提供商的战略定位，是平台积 极布局大健康产业的举措之一，这主要是从治未病的理念中延伸出来 的，也是平台的优势所在。”传统医疗行业和大健康产业有着明显区 别，前者的主要目标是治疗疾病，对象是已得病的患者；后者倡导培 养健康意识，养成健康的生活14、习惯，以保持健康和预防疾病为主，对 象包括未得病和已得病的人群，未来会融入人们日常生活的方方面 面。“相比于传统医疗行业，大健康产业的受众人群更多，服务范围更 广，产品和服务品类也应该更加多元化。要求企业用新的思维方式和 技术手段来满足人们的健康需求。平台将通过用户相关健康数据的系 统分析，给予相应的回归健康的调理方案，其中包涵了健康产品和健 康服务。如今，我们已经迈入大数据时代，平台将利用互联网、大数据技 术收集用户的健康信息，为他们进行身体健康状况的系统分析。在了 解用户的健康信息后，我们可以提供个性化的健康管理解决方案，其 中包括衣、食、住、行都要注意什么，如何保健、预防疾病等，将给 用15、户带来定制化、系统化的套餐。另外，通过信息平台，我们还能针 对用户的健康状况进行数据化的管理，定期监控个体健康指标，协助 他们做好日常保健和健康管理工作。方案支持的业务主题应用场景将尽量以国务院发布的全国医疗 卫生服务体系规划纲要（*52020年）内容和目标为依据，即“优 化医疗卫生资源配置，构建与国民经济和社会发展水平相适应、与居 民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整 合型医疗卫生服务体系，为实现2020年基本建立覆盖城乡居民的基 本医疗卫生制度和人民健康水平持续提升奠定坚实的医疗卫生资源 基础。”最终形成我国医疗卫生服务体系的总体布局，如下图。医疗卫生服务体系方案将16、以患者个人生命全周期、个人疾病全周期、医疗卫生服务、 医药供应链所产生的数字健康治理源为主，以支持个人、医疗卫生服 务机构、医药生产经营企业、医疗卫生管理机构、医疗保险机构、公 共卫生服务机构、医药监管机构等的业务数字健康治理应用为主要应 用场景。患者分析疾病分析费用分析健康分析药品分析药品资源分析效果分析用药分析111安全风险分析个人（患者、亚健康）医疗卫生服务机构医药生产经营企业医疗卫生管理机构医疗保险机构公共卫生服务机构医药监管机构以个人为中心全生命周期的阶段划分，如下图:医疗卫生服务也从局限于医疗行业内部的检查、诊断和治疗，扩 展到未病、病前和病后的全过程医疗卫生活动。这些活动如下图:17、教育预防筛査体检/监控i检查诊断治疗J预后康复转归医患环境基因5类信息症状t疾病诊断用药痊愈理疗疗养医医生态EHR体格影像病因诊斷用药进展随访宁养患患饮食CIS影像物理检査诊断用药恶化运动残疾家庭运动物理实验定位诊斷手术恶病质预防死亡基因实验基因试验诊断理疗扩歆心理基因鉴别诊断转移免疫心理生化容关理老 艾健心养更好 其他断升验析现诊提试分呈 险约询务访我验沐据不 保 预咨服随门经临数展1医疗卫生服务机构应用医疗卫生服务机构要实现业务信息智慧洞察的目标，必须使用适 当的技术架构平台来支持业务数据分析系统。方法包括应用数字健康 治理、数据仓库和商业智能技术，集成医疗行业各类数据资源，实现 医疗服务18、机构各类管理指标的预警监控，并提供多维综合分析平台。 从而应用数字健康治理处理和商业智能技术，分析挖掘医疗行业运营 各个方面的信息数据，通过预警监控、多维联机分析等技术手段，能 够有效地提升医疗行业的医疗质量，提高医疗行业科学管理水平，辅 助管理层决策。1.1各级医疗行业自身应用医疗行业核心业务每天产生大量的医疗数据，具有丰富的价值, 通过数据挖掘等手段的分析，构成指导决策的数据，这对医疗行业的 发展、决策非常重要。“现在的一个医生，最多能管理30个糖尿病患 者，但是数字健康治理研究一做出来，一个医生能管理*个糖尿病患者，光这一个应用，我们就可以增加七倍的生产力。”通过全面分析患者特征数据和疗19、效数据，然后比较多种干预措施 的有效性，可以找到针对特定患者的最佳治疗途径。通过对在患者档 案方面的数字健康治理分析，可以确定哪些人是某类疾病的易感人群, 使他们尽早接受预防性干预。这些方法也可以帮助患者选择恰当的治 疗方案。临床决策支持分析：数字健康治理分析将使临床决策支持系统更 智能，这得益于对非结构化数据分析能力的日益加强例如:可以 使用图像分析和识别技术，识别医疗影像数据，或者挖掘医疗文 献数据建立医疗专家数据库，从而给医生提出诊疗建议此外， 临床决策支持系统还可以使医疗流程中大部分的工作流向护理人 员和助理医生，使医生从耗时过长的简单咨询工作中解脱出来， 从而提高诊疗效率。就诊人数及20、走势分析，使医疗行业管理人员及时准确地了解 各科室的工作量，有效地指导计划、人员计划及药品材料计 划，大大增进对未来工作量的把握度；药品材料消耗及供应商分析，指导医疗行业的采购行为；医疗能力分析：医疗行业各级领导及时准确地了解各科室的医疗能力情况，治愈率和好转率；医疗效率分析，分析人均住院时间、人均治疗时间等，对各 科室的效率进行分析；库存分析，用于了解西药、中药、材料的库存情况，指导资源使用；医疗质量分析，包括对门诊质量、住院质量、检验质量等的 分析。医疗数据可视化分析：根据医疗服务提供方设置的操作和绩效数 据集，可以进行数据分析并创建可视化的流程图和仪表盘，促进 信息透明流程图的目标是识别21、和分析临床变异和医疗废物的来 源，然后优化流程。仅仅发布成本！质量和绩效数据，即使没有 与之相应的物质奖励，往往也可以促进绩效的提高，使医疗服务 机构提供更好的服务，从而更有竞争力。公开发布医疗质量和绩 效数据还可以帮助病人做出更明智的健康护理决定，这也将帮助 医疗服务提供方提高总体绩效，从而更具竞争力。全険绩效分析全院绩效分析院长综合查询MiTT年 13 目 n3 * 习占比a人g日门na人衣MW入督 5?%23叽礼23。丄抽、厶亠鼻衲出廉尬列畑r冊人均“牧入 毎砂砲袖收入felT9V*S片曰hi 0尺餐貝1；门诊综合分析a裁代轻植st琢IMNiH拿汹4B4i 玄 Z，冉却I拿郎?岬肿鼻姦住22、院综合分析 g，垃 ma写尹 却献 Kn?3931%2S2 工 4&X% 23iS6%I og2154)7 529* 2冷U mg1M.MU201 xn mes% &00% 54.38%21UK 174* 2ftW* 53；26*1CMt1 *商询射和吸收的不同特性而形成的它为对人体骨骼、内脏器官疾病 和损伤进行诊断！定位提供了有效的手段医学领域中越来越多 地使用图像作为疾病诊断的工具。DNA分析：随着人类基因组计划的开展产生了巨量的基因组信 息，区分DNA序列上的外显子和内含子成为基因工程中对基因进 行识别和鉴定的关键环节之一。使用有效的数据挖掘方法从大量 的生物数据中挖掘有价值的知识，提供23、决策支持目前已有大量 研究者努力对DNA数据分析进行定量研究，从已经存在的基因数 据库中得到导致各种疾病的特定基因序列模式。一些DNA分析研 究的成果已经得到许多疾病和残疾基因，以及新药物！新方法的 发现。合理用药应用分析：为临床医药卫生技术人员提供了一个有效掌 握、方便查询、可利用价值高的权威信息源，为临床医药卫生技 术人员节省大量时间、实现医疗专业人员对临床药物信息的有效 掌握和利用、提高临床人员的合理用药专业水平、减少用药差 错，避免医疗纠纷。医药药品分析：分析医疗行业用药情况，包括税金占比、处方用 药、大处方（500元-1000元的处方、1000元以上的处方）、抗生 素使用、医嘱用药等24、详尽的分析，可以具体查到每个医生每张处 方的用药情况，以及医疗行业的药品使用排名、医生的用药排名 信息。为医疗行业的合理用药、抗生素滥用管理、药商促销控制 等提供直接有效的管理数据。医疗质量/效率分析：分析全院医疗质量、医疗效率的完成情况。包括各项指标的同比、环比、差异值等完成情况及趋势情况 的对比分析，通过智能下钻分析，可以详细查看每个科室、每个 员工各项指标的同比、环比、差异率、增长率等完成情况。让院 领导了解每个科室、每个员工的工作完成情况，加强管理，推动 医疗质量与医疗安全工作的稳步提升，为患者提供优质、满意的 医疗服务。不同病种分析：分析医疗行业某个病种治疗的各项指标信息，包 括治疗25、人次、治疗人次占比、总费用、药品费用、人均费用、药 占比、平均住院天数等信息。为医疗行业学科研究、临床路径优 化等提供详细的数据。临床路径优化分析：利用数字健康治理分析手段对医疗行业自身 的临床路径进行优化分析，对医疗行业常见的疾病建立一套标准 化治疗模式与治疗程序，对疾病治疗、检验检査项目、顺序和时 限等进行规范。简单来说就是同一种诊断相关分类病人均按同样 的标准付费，这不仅能够给患者提供最新的治疗手段与最优化的 治疗方案，同时又能保证治疗的精细化、标准化、程序化，减少 治疗过程的随意化，规范医疗行为、服务；避免过度医疗，降低 医疗费用。1.2基层医疗机构自身应用目前社区医疗服务中心的一个医26、生，最多能管理30个糖尿病患 者，但是数字健康治理研究一做出来，一个医生能管理*个糖尿病 患者，光这一个应用，就可以增加七倍的生产力。通过全面分析患者特征数据和疗效数据，然后比较多种干预措施 的有效性，可以找到针对特定患者的最佳治疗途径。通过对在患者档 案方面的数字健康治理分析，可以确定哪些人是某类疾病的易感人群, 使他们尽早接受预防性干预。这些方法也可以帮助患者选择恰当的治 疗方案。电子病历系统以电子化方式记录患者就诊的信息，包括病程 记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等，可以将患者历 次在医疗行业诊疗过程的信息全部记录下来。当数百万、千万的病历 汇集在一起，利用数字健康治理进行挖27、掘后，其应用前景十分惊人。1.3区域卫生医疗联合体应用对于医疗卫生行业，医疗卫生的改革与创新将进入深水区，一方 面是由于社会的发展，另一方面来自民众的新需求，再有一个，疾病 谱的改变也迫使我们必须做岀改革和调整。过去医疗行业和医生看的 病都是疾病，是以烈性传染病为主，而现在的疾病谱则以慢性疾病为 主，其特点是终身疾病，一辈子都需要治疗。一辈子都需要治疗的病 人，谁不希望找一个自己信任、并且熟悉自己病情的医生，一辈子老 找他（她）。慢性疾病又叫生活方式疾病，治疗糖尿病这样的病，光 吃药是治不好的，必须干预病人的生活方式。慢性疾病是基因把子弹 推上膛，生活方式控制扳机，所以慢性疾病的治疗首先应由管28、理生活 方式开始，这就要求我们的医生不仅能够开药物处方，还要学会开饮 食处方、运动处方，减压助眠心理调试综合治疗，才能把慢性病控制 好，才能完成时代赋予我们的这种新使命，即狙击不良生活方式，这 也是世界卫生组织向全球发岀的号召，世界卫生组织明确指岀，世界 正经历从急性疾病向慢性健康问题转型的时代，而我们的医护人员还 依赖20世纪初的模式，把精力集中在急性疾病的诊断和治疗上。数字健康治理助力区域医疗联合体服务模式创新，一方面要把信 息技术用于慢性病人的跟踪管理服务，另一方面要利用信息技术对疾 病预防提供有效的帮助，对疾病管理与健康管理提供丰富的手段和方 法。把先进的理念，先进的理论模式和先进的技29、术手段方法三位一体 地融合，帮助国民不生病、少生病、晚生病。在目前的医学条件下大 多数疾病都是可防可控的，完全可以通过医疗技术手段避免或减缓糖 尿病、高血压、肿瘤这些疾病。区域医疗联合体的健康管理和疾病管 理应该涵盖人类生命周期从生到死无缝隙的健康，大医疗行业只做疾 病诊断治疗是不够的，必须进行医疗服务模式创新。区域医疗联合体是实现全国医疗卫生服务体系规划纲要(*5- 2020年)(以下简称规划纲要)中建立分级诊疗模式的重要形式， 医联体是指区域医疗联合体，是将同一区域内的医疗资源整合在一起, 通常由一个区域内的三级医疗行业与二级医疗行业、社区医疗行业、 村医疗行业组成的一个医疗联合体。目的是30、小病在一二级医疗行业解 决，大病能够及时转往三级医疗行业。建立区域统一的医疗卫生资源：数字化的医疗模式以病患为中心，使不同层级医疗行业、医疗管理部门以及患者之间能够在信 息资源共享的条件下，实现跨组织、高效率的网络交流和协调配 合。通过统一的数字化平台，消费者、医疗服务提供者和政府管 理机构可以逐步建立起相互信赖的关系，进而降低成本，优化医 疗服务资源配置。实现区域信息协作与多方共赢：通过信息服务平台，各卫生机构 可以更加便利地进行信息共享和分工协作。对医疗机构而言，方 便了医生诊疗，有利于提高医疗质量；对科研机构而言，对医学 科学专题研究等提供了有效的信息获取来源；对于卫生管理机构 而言，在31、降低市民医疗支岀的同时也减少了大型检查设备重复投 资造成的浪费；对公共卫生应急保障机构，由于系统能及时监控 到异常及突发病历情况，使得卫生管理机构能对类似情况进行预 防与管理。减少重复投资和建设成本：通过区域医疗信息共享打破了传统的 条块分割，为医疗卫生资源共享开辟一条新路。经过授权的各医 疗行业及卫生机构可以从统一的平台提取、更新、保存信息。这 种以“区域政府主导、第三方平台共享式”的医疗协同模式的好 处是以区域为中心，直接共享，影响范围大，减少了重复投资和 建设成本。提高医疗机构的服务质量：区域医疗信息数字化的深入人心，必 将医疗机构业务流程数字化、医疗机构业务管理数字化、患者服 务数字化32、三条线满足医疗机构业务的发展需求。第一，提升医疗 机构业务的整体形；第二，开源节流，查漏补缺，实现人、财、 物规范化管理；第三，提供辅助决策支持，降低管理成本；第 四，医疗行为得到规范，在加速培养高水平医务人员上起到了极 大的作用；第五，使业务更加透明化，从而杜绝许多管理中的“猫腻”现象，减少了医疗纠纷。解决区域内看病难和贵：远程会诊、远程预约挂号、远程代理检 验、远程查询、远程医疗咨询等可为百姓就医大大提供方便，从 而缓解“难”的问题；对市民来说，可以对自己的健康档案进行 管理与利用，为市民自我保健提供了强有力的支持，可有效避免 重复检查治疗，从而有效缓解“贵”的问题；双向转诊、信息共 享给33、患者带来更多的便利和实惠，把医护人员更多的时间还给了 病人。数字健康治理解决方案在区域医疗平台中主要的定位在于对健 康档案的管理和服务，它将伴随着区域医疗平台的建设而实施。一方 面采集来自基层的医疗相关数据，另一方面又为基层医疗机构提供全 局的数据服务，这些服务的内容经过整合到医生，管理人员及病患的 业务系统的界面中，使得用户在日常操作中平滑的获得数据服务。数字健康治理解决方案在区域医疗中的功能包括基本服务，数据 分析及依从性管理三个层次。基本服务内容包括提供基本的存储，查 询，浏览。分析服务将针对主题，对临床数据，公共卫生管理数据， 绩效考核数据以及农合付费管理等不同领域进行分析，在海量的不34、同 结构的数据中找到可能的趋势和风险。依从性管理应该是数字健康 治理服务的高级阶段，它利用业务系统中的业务活动，触发数据服务 请求，数据服务经过对数字健康治理集的调阅，分析给出特定性结果。 从而控制和导引业务操作的路径。建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医疗行业之间，医疗行 业与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，健全 网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现基层首诊、双向转 诊、上下联动、急慢分治。以形成分级诊疗秩序为目标，积极探索科 学有效的医联体和远程医疗等多种方式。智慧分级诊疗作为数字健康的重要组成，将充分利用数字化手段, 促进优质医疗资源纵向流动，建立医疗行业与35、基层医疗卫生机构之间 共享诊疗信息、开展远程医疗服务和教学培训的信息渠道。为支持支 撑分级诊疗模式，即以信息新技术为基础，以全科医生辅助决策系统 为支持，结合数字健康治理分析、远程医疗和可穿戴设备监测，打通 “院前预防”、“院内临床路径”与社区康复路径”，实现“以患者为中心” 的社区、医疗行业间互联互通，形成医患主动参与疾病诊疗与健康管 理的全新型分级诊疗模式。1.4医疗卫生机构的合规应用在现今医疗保障仍为政府医保为主导的环境下，商业保险对医疗 机构的话语权不大，对医疗机构的管控仍以政府医保为主。人社部于 *2年出台的关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见，将“逐 步建立以保证质量、控制成本、36、规范诊疗为核心的医疗服务评价体系 与监管体系”作为任务目标。但实际操作中，由于缺乏有力的临床分 析能力，政府医保对医疗机构的管理仍停留在粗放型，力度欠缺且效 果欠佳。总额控制的支付方式使医保将超出预算的财务风险全部或者 部分转移给医疗机构，在收入既定的情况下，医疗机构有可能通过减 少必要服务，尤其是拒绝成本消耗较高的患者或者项目来降低医疗成 本，从而岀现推诿重病人、增加自费费用等问题，与原本“保障质量、 规范诊疗”的目标背道而驰。而且，总额控制支付方式下的总额基 数和调整系数的确定在很大程度上参考历史数据和变化趋势，也就是 在往年的额度基础上简单地加上增长空间，超值分担、结余分享的比 例和调节37、过于依赖经验而非科学测算，导致医疗机构对于总额控制的 认可度不高。数字健康治理精细化分析可以应用于科学合理的评估医疗费用 及质量，从而为包括总额控制在内的多种支付方式提供支持。医疗费用评估的一大难点在于医疗服务缺乏标准化。以心脏支架 手术为例，确诊需要什么样的检查化验，手术过程中需要什么样的麻 醉方式，需要使用什么样的支架及放置的数量，术后康复期需要住院 多久，岀院后复诊需要做些什么等，在不同患者间差异巨大，所以仅 比较单一的诊疗项目或药品费用与总费用并无相关性，意义不大。所 以，技术上的难点在于将解决同一问题的所有相关诊疗项目及将用药 情况链接起来，这就涉及专业的分组方法，如用于住院费用的D38、RG 分组，或用于门诊费用的ETG事件系列等，以此作为费用比较的单 位。医疗费用分析中另一重要概念为“危重风险调整”。患者个体的 差异，包括年龄、性别、并发症等，会对费用有很大的影响。举例来 说，医疗机构收治糖尿病患者，三级医疗行业的人均医疗费用往往比 一级医疗行业的高很多，但是据此得出结论说明三级医疗行业的费用 指标比一级医疗行业差是不合适的，因为这里没有考虑到患者的危重 情况。事实上，三级医疗行业由于医疗水平高，收治的危重患者较多， 导致治疗同一疾病的费用比一二级医疗行业偏高的现象是正常的。那 么在这种情况下，应该如何比较不同级别医疗行业的费用？又如何比 较同级别的不同医疗行业的费用？这就39、需要引入“危重风险调整”， 即根据年龄、性别、合并症等诸多因素评估患者的危重程度，然后根 据危重风险因子对医疗费用进行调整，经过危重风险调整后得到的医 疗费用才有可比性。费用评估对医疗保险机构而言固然重要，但单一的费用指标本身 不能作为衡量医疗机构的唯一标准。与费用评估相辅相成的是医疗质 量的评估，高质量的医疗服务除了对患者疾病管理及健康维护至关重 要外，在从根本上控制今后长期的医疗费用上也是缺之不可的。健康 人群医疗费用低是众所皆知的常识。医疗质量的衡量可以包括两大方面：一是对医疗过程的评估，需 要庞大的临床规则知识库，准确判定在不同疾病管理中该做什么，不 该做什么，用药合理性分析中的药物间40、相互反应的监测、用药剂量及 用药相关检查的指标也可以归为医疗过程评估这一大类；二是对医疗 结果的评价，比如手术不良事件发生率，及可避免再住院率等。有了科学合理的评估医疗费用与质量的手段，使得政府医保机 构与商业保险公司能有效对医疗机构进行综合管理，同时支持包括 总额控制、单病种付费、按绩效付费等各类支付方式改革的实施，真 正达到在保证质量的基础上控制费用的目的这也正是医疗保险在 产品服务缺乏标准化，信息高度不对称的医疗领域中的重要价值之O2患者医疗治疗应用患者在医疗治疗过程中，既是一个按照医生医嘱要求按时吃药换 药并注意有关事项的活动集合，同时也是一个与医生主动配合、积极 参与和和同病患者信息41、交流的过程，另外患者也特别关心自己的治疗 过程、治疗效果和常规恢复时间，有关应用包括以下方面。2.1患者就医过程提示服务患者可以得到治疗过程中全部治疗活动内容、时间、地点和注意 事项，并及时通知提示有关内容，如果加入天气、交通情况等信息, 还可以提示就医过程穿衣指数、交通工具等信息。2.2患者服药提示服务患者在治疗过程中，根据医生处方和药品服用方法可以按时、按 量得到服药提示，并可以对药品不足情况进行提示以便提前到医疗行 业或药店购买，也可以主动送药上门，另外对服药过程中自我身体不 适反应情况及时与家庭医生进行沟通，在医嘱指导下增减药品服用。2.3患者饮食、运动、习惯注意事项服务患者在治疗过程42、中，根据数字健康治理分析得出的最佳饮食、运 动、习惯内容，对患者进行注意事项提示，也可以根据患者身体体征 数据，形成具有针对患者个体的饮食、运动方案，并及时调整有关内 容，以期达到最佳恢复效果。2.4患者体征和治疗效果服务患者在治疗过程中，非常关系自己的身体体征和治疗效果，通过 与自己过去的数据对比，标准规范数据对比以及与其他同类患者数据 对比，是患者对自己的病情治疗情况及时掌握。2.5患者交流交往服务患者在治疗过程中，具有与同类疾病患者交流信息和经验的需要, 甚至希望形成特定患者群进行活动交流，通过病类、喜好、地区、年 龄、性别等分析比对，可以形成患者交流交往社交圈。3个性化医疗服务应用利用43、医疗健康数字健康治理形成个性化医疗服务和治疗，即基于 基因科学的医疗模式、个体特征和身体情况，通过对居民健康影响因 素进行分析，对患者健康信息进行整合，为疾病的诊断和治疗提供更 好的数据证据，进行居民健康知识库的积累，从而改进居民健康。在 基因测序、个性化药物及个人健康管理等医疗个性化服务方面的方案 思路如下。3.1基因测序分析应用随着数字健康治理的飞速发展，它已经把触角触及到很多领域。 在医疗健康领域，美国已经开始利用数字健康治理应用来防止流感蔓 延，而伴随科学技术的不断发展，也让以往无比昂贵的基因测序变得 不再遥不可及，基因测序的成本已经逼近1千美元。目前在美国拥有 2千多家从事人类基因序44、列分析的公司，而且未来会有更多的企业将 涉足这一领域。这就意味着，个性化医疗的时代即将来临。利用这些基因测序数据发现基因中罕见的病变信息，而正是这些 病变信息造成了癌症、新生儿疾病、镰状细胞性贫血等。随着从基因 测序解决方案中得到越来越多的遗传信息，未来对基因组进行可扩展 分析的需求显然将会越来越多。3.2个性化药物应用通过对大型数据集（例如基因组数据）的分析发展个性化治疗。该 应用考察遗传变异、对特定疾病的易感性和对特殊药物的反应三者之 间的关系，然后在药物研发和用药过程中考虑个人的遗传变异因素。 很多情况下，病人用同样的诊疗方案但是疗效却不一样，部分原因是 遗传变异。针对不同的患者采取不同45、的诊疗方案，或者根据患者的实 际情况调整药物剂量，可以减少副作用。通过减少处方药量可以减少30%70%的医疗成本。比如，早期发 现和治疗可以显著降低肺癌给卫生系统造成的负担，因为早期的手术 费用是后期治疗费用的一半。3.3个人健康管理应用利用数字健康治理技术，对个人健康进行全生命周期管理，实现 在任何时间、任何地点都可以访问相关信息，从而保证了健康信息的 一致性、连续性，如谷歌的Google Health、微软的Health Vault等 平台。健康管理系统的最主要特点就是：个人的健康状态得得到了连 续观测，健康分析人员能够有效地对个人健康状况进行分析，以便在 身体处于非健康状态时得到及时的干46、预。在健康管理领域中最需要解决的问题就是及时发现身体的健康 异常和重大疾病风险预警，传统情况下我们会通过年度体检来实现这 一要求，但是体检时间跨度大，同时地域的覆盖能力也不足够，可穿 戴式设备能够实现跨地域大人群身体异常实时发现。通过体征数据 （如心率、脉率、呼吸频率、体温、热消耗量、血压、血糖和血氧、 激素和BMI指数，体脂含量）监测来帮助用户管理重要的生理活动。 现阶段可以利用的体征数据传感器包括：体温传感器；热通量传 感器：用来监测热量消耗能力，可以用于血糖辅助计算和新陈代谢能 力推算；体重计量传感器：用于计算BMI指数；脉搏波传感器: 推算血压，脉率等数据；生物电传感器：可用于心电、脑47、电数据采 集，也可用来推算脂肪含量等；光学传感器：推算血氧含量，血流 速。设备初始会将一天设定数十个检测点，只需累积28个检测结果 即可建立个人初级模型，利用数字健康治理技术对所有产生数据进行 分析，汇总成一个健康风险指数，用户可以看到自己的健康风险指数 和同龄、同性别人群的平均风险指数，并且能明确自己的健康风险在 同龄人群中的排位。同时，利用数字健康治理技术，设备会根据使用 者实际情况进行调整，一旦数据显示异常，就会加大检测密度，反之 则会拉长检测间隔，进行动态调整。这些数值交叉分析结果可以用来分析用户现在的体质状况，进行 健康风险评估，并可以结合数据给出几项关键生理活动：睡眠、饮食、 运动48、和服药的个性化改善建议，让用户保持在一个稳定的身体健康状 况。4慢性病预防治疗应用（疾控中心）在中国，慢性病高血压患者有2. 6亿人，慢性病糖尿病患者则有 1.2亿人。大家可能觉得这个数字离自己比较远，那我换一种说法大 家可能会觉得就是和自己生活相关了。35岁以上的人群，每三个多人 里面就有一个是高血压，每七个人里面有一个人有糖尿病，而中国最 严峻的现实在于这些患有疾病的人70%的人并不知道。慢性疾病实际上分为两个阶段，一个叫做功能性病变阶段，一个 叫做器质性病变阶段。在功能性病变阶段，人并没有特别的体征感受。 而当进入器质性病变阶段的时候，才会感受到头晕、耳鸣等一系列症 状。而进入器质性病变49、之后，慢性病的过程是不可逆的，需要终身服 药。也就是说它是无法治愈的。希望这70%的人群能够提前知道，提 前医疗处置，避免形成慢性病。4.1慢性病检测、发现、预警服务利用数字健康治理分析，通过连续性的医疗监测数据，不仅可以 对这些慢性疾病进行预警，而且可以为用户提供护理建议，比如最佳 的用药时机、如何利用运动和睡眠来稳定病情等等。利用数字健康治理的方式结合穿戴式设备来去预警未来的疾病。 因为人的健康变化一定会带来体征波动的异常，如果能够对体征进行 持续性检测，同时又有数字健康治理的对比，那么就有可能做到对疾 病的提前发现。实际上中医里面最好的医师并不是救死扶伤，而是在 疾病还没形成前就及时发现50、并处置，我们通过现在的科技，能让海量 用户去实现。我们通过可穿戴式设备，对人的血压、血糖、血氧、呼 吸、心率、EMI指数进行相应的持续性检测。方案与传统检测设备相比有三个革新，第一个革新是分析模型由 单点的分析变成连续的分析，单点分析是有助于在医疗行业里进行诊 断的。但弊病是什么？必须要形成病症后，才能通过单点分析来判断 你是否患病，这是个黑白的分析。而作为预警，它关注的是你的体征 变化是否超常，这是个灰度性的分析，它更多的是做预警方面的工作。 第二个部分的革新是设备，设备必须要连续采集用户的体征数据才能 有效分析波动性的异常。第三个部分是商业模式上的创新，只有对身 体状况进行预警，才能使用户51、从被动治疗转化成主动预防，才能用更 少的代价获得更好的治疗效果。通过连续监测数据做出疾病预警，即使是简单的数据，如果通 过连续地分析波动规律也能发现常识中得不到的信息。任何疾病形成 之前一定会有体征波动的紊乱，怎么去捕捉到这种紊乱并进行预警是 数字健康治理分析可以解决的事情。通过人体体征比如心电的数据、 血氧的数据、血流速度的数据去推断出血压和血糖的数据。虽然可能 存在着误差，但是因为数据采集更方便更容易，数据也更加具有连续 性。我们关注的不是单点的误差，而会关注它的波动规律，这也能够 有效地帮助我们预警。4.2慢性病诊断服务利用后端的数字健康治理处理能力达到降低边际成本的效果，第 一是健康普52、查，能够让70%的人群通过设备及时发现身体的异常，并 进行疾病预警；第二是数字健康治理分析完采集的数据之后，可以让 医生更快地进行相应的判断；第三，由于每个人的慢性疾病规律是不 一样的，通过连续体征的采集，能够告诉他最佳的用药时机，什么时 候用药能够获得最大的效果，同时会告诉他什么时候运动、什么时候 睡眠才能够帮助他稳定病情，或者让临时出现身体异常的人及时恢复 到正常状态。4.3慢性病防控治疗服务慢性病的防控治疗一般都是一个长期的过程，需要多个机构密切 配合形成体系才能达到效果，包括：（1 ）构建慢性病防控体系，形 成由疾控机构、基层医疗卫生机构、医疗行业和专业防治机构共同构 筑的慢性病防治工53、作网络；（2）实施基本公共卫生服务项目和重大 疾病防控项目，将高血压、糖尿病患者纳入基本公共卫生服务范畴， 对重点癌症高发区和农村妇女“两癌”开展癌症的早诊早治工作；（3 ） 推行健康教育，促进防治结合，落实综合防控策略，开展全民健康生 活方式行动，慢性病综合防控示范区建设，综合健康知识传播激励计 划等活动；（4）建立慢性病的监测和信息管理系统。开展慢性病危 险因素监测、患病监测、死因监测、恶性肿瘤随访登记工作；（5 ）加 强技术指导和能力建设，组织编印形成各重点慢性病的防治技术指南, 培训大批基层卫生工作者。5居民健康保健应用（疾控中心）居民健康保健的主要策略是达到疾病防治中心前移，坚持预防54、为 主，促进健康和防治疾病的结合。健康管理是对健康人群、亚健康人 群、疾病人群进行全面监测、分析、评估、预防和维护的全过程。居民健康档案实现以人为核心，以生命周期为主线，涵盖个人全 面健康信息的档案记录，从婴儿出生、计划免疫、到历次体检、门诊、 住院等，记录一个人生命周期中的重大健康时间，形成一个完整的、 动态的个人终生健康档案，使公众可以掌握和获取自己完整的健康资 料，参与全程健康管理，享受可及、优质、跨地区、跨机构的医疗卫 生服务，让居民随时了解自己的健康、医疗服务等情况，切实感受健 康信息记录一生、管理一生、服务一生的好处。5.1居民自我健康保健应用居民可以通过身份安全认证、授权查阅自己55、的健康档案。系统、 完整地了解自己不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况，接 受医疗卫生机构的健康咨询和指导，提高自我预防保健意识和主动识 别健康危险因素的能力。5.2政府卫生管理部门进行居民健康管理应用持续积累、动态更新的居民健康档案有助于卫生服务提供者系统 地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要疾病或健康问题、筛选高 危人群并实施有针对性的防治措施，从而达到预防为主和健康促进目 的。基于知情选择的健康档案共享将使居民跨机构、跨地域的就医行 为以及医疗保险转移逐步成为现实。5.3政府医疗规划结构进行居民健康保健决策应用通过完整的居民健康档案能及时、有效地提供基于个案的各类卫 生统计信息，56、帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平、医疗费用负 担以及卫生服务工作的质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定 以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据。6医疗卫生管理机构应用（卫生局）通过电子病历数据库进行全面的疫情监测，更快地监测出新的传 染病和疫情，并做出快速反应。通过分析查阅区内医疗卫生行业各种 最新的分析数据，可以加强宏观管理，优化卫生资源的配置，为制定 区内公共卫生政策提供准确依据。通过提供准确和及时的公众健康信 息，将会大幅提高公众健康意识，同时也可以降低传染病感染风险。7医疗保险管理机构应用（医保局）在中国现有的医疗保险管理体制下，基本医疗保险仍然以政府为 主导，各地分散57、管理。基本医疗保险可以分为城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗保险（简称新农合），通常 由各地人社和卫计部门管理。目前，商业医疗保险作为政府基本医疗保险的补充，市场规模有 限。*3年，3种基本医疗保险的筹资总额已经超过1万亿元，而 商业健康险的保费收入为1123.5亿元，仅为前者的10%左右。考 虑到真正的赔付型医疗保险只是商业健康险的一部分，实际上真正意 义上的商业医疗保险的市场规模更小一些。现今商业健康险中约30% 为团体业务，主要包括面向企业的团体医疗补充保险；另70%为个 人业务，其中一大部分为储蓄理财型。虽然规模与政府医保相比尚小， 但在市场需求和政策支持的推58、动下，今年发展趋势良好，以年均25- 30%的速度增长。*2年发布的关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见, 试点由商业医疗保险机构通过招投标方式承办大病补充保险的运营 并承担费用风险，为商业医疗保险公司带来了业务拓展的新方向，也 为其介入到政府医保的运营管理提供了契机。*3年十八届三中全 会 的中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定和*4年 国务院发布的关于加快发展现代保险服务业的若干意见（又称“国 十条），进一步规划了健康保险业在城乡社会保障一体化和参与更多 医疗卫生体制改革中的作用，提出了“把商业保险建成社会保障体系 的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用”， 并59、且“按照全面开展城乡居民大病保险的要求，做好受托承办工作”。 这无疑对商业保险行业来说又是重大利好消息。此外，针对商业健康 保险的个人税收优惠政策也正在研究中，虽然优惠幅度和政策细节尚 待确定，但政策的方向已无疑问。可以说，随着政策的推动和市场潜 在需求的释放，商业健康险业大有商机，将在不久的将来成为我国医 疗保障系统中不可或缺的重要组成部分。而商业保险机构自身精细化 经营管理水平将是决定其市场竞争力的一大关键。然而，由于包括市 场结构限制在内的种种历史原因，无论是政府医疗保险机构还是商业 保险公司，整体来看在业务经营管理方面仍然比较粗放，还没有充分 实现数字健康治理分析可以为管理和企业发展带60、来的价值，主要表现 在：保障设计与精算定价：产品同质化现象普遍，缺乏对客户需 求及医疗风险的准确把握；精算定价基础薄弱，缺乏对疾病治疗费用 的深度分析数据及对参保群体医疗费用风险的科学评估。精细理赔运营管理：精细化不足，往往仅根据保险责任条款 及医保报销目录进行理赔，缺乏对医疗服务临床合理性的判断，从而 漏失对大部分欺诈、不合理医疗行为的监测。此外，商业医疗保险机 构的理赔数据往往停留在费用类别层面，缺乏项目费用明细，导致理 赔精细化管理的数据基础薄弱。强化医疗机构的管理：技术手段落后，政府医保虽对定点医 疗行业有话语权，但缺乏对医疗行业医疗质量及费用的合理评估，因 而难以设定执行科学有效的支