医院感染管理规范(试行)第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。四、进行医院感染控制的技术指导与研究。五、完成卫生部交办的其它相关任务。第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省(含自治区、直辖市，下同)医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。第九条计划单列市、地(市)、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处(科)、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。第十一条各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人;300—500张床位的医院不得少于2人;300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。一、医院感染管理科(专职人员，下同)负责医院感染管理日常工作。二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。第十二条医院感染管理科(专职人员，下同)的主要职责：一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。七、开展医院感染的专题研究;有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。第十三条医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。第十四条护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。第十五条**后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。第十六条药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、及时为临床提供抗感染药物信息。三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。第十七条检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：一、负责医院感染常规微生物学监测。二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。第十八条临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。第十九条医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三章医院感染知识培训第二十条省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。第二十一条医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识;医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识;工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。第二十二条医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。第二十三条医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。第四章医院感染的监测第一节医院感染病例监测第二十四条医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。第二十五条医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。第二十六条医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。一、省(市)级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施;年终应有总结报告;监测结束，应有终结报告。第二十七条100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%;一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。第二节消毒灭菌效果监测第二十八条医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物;灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。五、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。六、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。第二十九条进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)(见附录三)中4.2规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)。第三十条血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须￡200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须￡2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。第三节环境卫生学监测第三十一条环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房/室(ICU)、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)，卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中4.1规定。第五章医院感染的控制第一节医院感染散发的报告与控制第三十二条当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。第三十三条科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四条确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。第二节医院感染流行、暴发的报告与控制第三十五条医院感染流行、暴发的报告：一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处(科)，并通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门;全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。第三十六条出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施;3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。第三节消毒灭菌与隔离第三十七条医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。第三十八条根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。第三十九条化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中-效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十八条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。第四十条甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。第四十一条连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终-末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。第四十二条手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求:一、洗手设备:1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥,每日消毒。4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。二、洗手指征：1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。3、接触血液、体液和被污染的物品后。4、脱手套后。三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部,时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。四、手消毒指征：1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。2、接触血液、体液和被污染的物品后。3、接触特殊感染病原体后。五、手消毒方法：1、用快速手消毒剂揉搓双手。2、用消毒剂浸泡双手。六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。第四十三条地面的清洁与消毒应达到以下要求:一、地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。第四十四条医院应在实施标准预防(见附录一)的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。第四节消毒药械的管理第四十五条消毒药械的管理应达到以下要求：一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。第五节一次性使用无菌医疗用品的管理第四十六条一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm;不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。第六节抗感染药物应用的管理第四十七条抗感染药物的管理应达到以下要求：一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物;护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌(如耐甲氧西林金黄-色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄-色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等)的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。第四十八条抗感染药物合理应用的原则：一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征;三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。第四十九条抗感染药物合理应用的建议：一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。第六章重点部门的医院感染管理第一节门诊、急诊的医院感染管理第五十条门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求:一、县以上医院和床位数3300张的其它医院急诊科(室)、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定;挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。三、建立健全日常清洁、消毒制度。四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本章第七节。六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。第二节病房的医院感染管理第五十一条普通病房的医院感染管理应达到以下要求:一、遵守医院感染管理的规章制度。二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换;禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。六、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终-末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终-末消毒。十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运;感染性垃圾置黄-色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。第五十二条传染病房的医院感染管理在第五十一条基础上还应达到以下要求：一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确;应设工作人员值班室、通过间(包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施);应设消毒室或消毒柜(箱)及消毒员浴室;各病室应有流动水洗手设施。三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米;严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间(含盥洗、浴、厕设施)，卫生间应有单独的出入口。四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒;教育病人食品、物品不混用，不互串病房;病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌;病人出院后严格终-末消毒。五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;固体污物应进行无害化处理或焚烧。七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套;探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。第三节治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理第五十三条治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求:一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设施。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终-末消毒，不得进入换药室;感染性敷料应放在黄-色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第四节产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理第五十四条产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间;清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室;污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理;用后的一次性用品及胎盘必须放入黄-色塑料袋内，密闭运送,无害化处理;房间应严格进行终-末消毒处理。二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2。1、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。三、新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室(NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。1、病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。2、每张床位占地面积不少于3m2,床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。第五节ICU的医院感染管理第五十五条ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：一、布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台;监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调;加强细菌耐药性的监测。七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。八、严格探视制度，限制探视人数;探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。第六节血液净化室的医院感染管理第五十六条血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：一、设置在清洁、安静的区域。二、布局合理，设普通病人血液净化间(区)、隔离病人血液净化间(区)。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。三、管理要求：1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测;透析器、管路应一次性使用。2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。6、加强透析液制备输入过程的质量监测。7、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。8、透析液的监测要求见第四章第二节。第七节手术室的医院感染管理第五十七条手术室的医院感染管理应达到以下要求：一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求;分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。七、洗手刷应一用一灭菌。八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。十、严格限制手术室内人员数量。十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终-末消毒。十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平*应专车专用，用后严格消毒。十三、手术废弃物品须置黄-色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。第八节消毒供应室的医院感染管理第五十八条消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：一、严格执行卫生部(88)卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》(见附录四)。二、周围环境无污染源。三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚,区域间应有实际屏障;路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第四章第二节。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第五节。七、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测;对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。第九节口腔科的医院感染管理第五十九条口腔科的医院感染管理应达到以下要求：一、设器械清洗室和消毒室。二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终-末消毒处理。三、对每位病人操作前后必须洗手;操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。五、凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等)每人用后均应灭菌;常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器;如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中-效以上消毒方法进行消毒。九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。第十节输血科(血库)的医院感染管理第六十条输血科(库)的医院感染管理应达到以下要求：一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。二、管理要求：1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。第十一节内窥镜室的医院感染管理第六十一条内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒;活检钳应灭菌处理。五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗-HCV等过筛检查。六、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2%戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。第十二节导管室的医院感染管理第六十二条导管室(含介入治疗)的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第五节的要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。二、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。1、导管应编号、记录使用情况。2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。7、传染病人用过的导管不得重复使用。第十三节检验科及实验室的医院感染管理第六十三条检验科的医院感染管理应达到以下要求：一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。五、各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌)。六、报告单应消毒后发放。七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。第六十四条实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染;实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。第十四节营养室的医院感染管理第六十五条营养室的医院感染管理应达到以下要求：一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。第十五节洗衣房的医院感染管理第六十六条洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：一、布局合理，洁污分开，通风良好;分为洗涤区,压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟;消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。四、清洁被服专区存放。五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。第七章医院污物的管理第六十七条医院污物的管理应达到以下要求：一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄-色塑料袋内密闭运送、无害化处理。二、锐器(针头、穿刺针等)用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。三、医院应根据当地环保部门的规定设置焚烧炉，废气排放符合国家环境保护部门颁布的标准。有条件的地区可由卫生行政部门商环保部门建立专门处理场所，对医院污物进行集中处理。第六十八条医院污水排放执行国家《污水排放标准》。附录附录一术语一、医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。三、综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。四、目标性监测：是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗感染药物耐药性监测等。五、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。六、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。七、医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病例的现象。八、医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。九、医院感染发病率：是指在一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率，其计算公式为：一定时间内医院感染新发病例数医院感染发病率=-------------------------------------X100%同期的住院病人数十、医院感染罹患率：用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式，一般用于小范围或短时间的流行，可以日、周、月或一个流行期为时间单位，分母应为暴露于危险因素的病人数，分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。其计算公式为：观察期间医院感染新发病例数医院感染罹患率=-------------------------------------X100%同期暴露于危险因素的病人数十一、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：⑴既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播;⑵强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人;⑶根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。十二、保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。十三、抗感染药物：是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等)所致感染的各种药物，其中包含抗菌药物(抗生素、合成类抗菌药)、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药物。附录二医院感染病例报告卡医院感染病例报告卡医院名称：报告日期：年月日病人姓名：病历号：入院诊断：1、2、性别：年龄：入院日期：年月日感染日期：年月日易感因素感染诊断：1、2、糖尿病口抗生素口泌尿道插管口肝硬化口药瘾者口动静脉插管口病原学检查：是否标本名称：放疗口化疗口使用呼吸机口病原体：1、2、免疫抑制剂口人工装置口报告科室：报告人：肿瘤口引流管口填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务处。3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。营养不良口手术口WBC计数<1.5x109/L口其它口备注：附录三各类人员培训内容为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：一、共同培训内容:医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。(一)职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。(二)预防和控制医院感染的目的、意义。(三)医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。二、各类人员培训的重点内容：(一)医师：1、医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)。2、医院感染诊断标准及医院感染监测。3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。4、侵入性操作相关医院感染的预防。5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。6、本专科常见医院感染的预防与控制。(二)护士：1、医院感染管理的概念。2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用;消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。3、重点科室的医院感染管理。4、医院感染的监测。5、侵入性操作相关医院感染的预防。6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。8、本专科常见医院感染的预防与控制。(三)医技人员：1、《医院感染管理规范(试行)》的相关内容。2、本科室医院感染的特点与控制。3、消毒剂合理应用与浓度监测。4、侵入性操作相关医院感染的预防。5、检验科临床微生物人员：临床微生物学(包括细菌和相应药物选择)与医院感染管理知识。6、药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。(四)医院感染管理专职人员：应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一定的差别。1、医院感染管理的新进展。2、《医院感染管理规范(试行)》、《医院消毒技术规范》和国家有关标准与法律、法规。3、医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。4、本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。5、消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。6、医院感染流行、暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法。7、抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容。8、医院感染管理的科研设计与方法。9、参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。(五)行政管理人员：1、医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法。2、医院感染管理工作主管院长、医务处(科)长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。(六)后勤人员：1、各部门人员应掌握的共性知识：⑴消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。⑵医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。2、各部门人员应分别掌握的知识：⑴污水站人员：《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。⑵垃圾站工作人员：《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。⑶太平间工作人员：《医院消毒技术规范》有关太平间消毒的规定。⑷食堂工作人员：《食品卫生法>》与《医院消毒技术规范》有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。⑸洗衣房工作人员：《医院感染管理规范(试行)》、《医院消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。⑹设备科工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。⑺卫生员：消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序(如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等)及清洁方法等。附录四锐器伤的预防一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理;并进行血源性传播疾病的检查和随访。二、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug(按0、1月、6月间隔)。有关文件一、《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)国家技术监督局1995年12月15日批准，1996年7月1日实施。中华人民共和国国家标准医院消毒卫生标准GB15982-19951主题内容与适用范围本标准规定了各类从事医疗活动的环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用品、消毒剂、污水、污物处理卫生标准。本标准适用于各级各类医疗、保健、卫生防疫机构。2引用标准GB4789.4食品卫生微生物学检验沙门氏菌检验GB4789.11食品卫生微生物学检验溶血性链球菌检验GB4789.28食品卫生微生物学检验染色法、培养基和试剂GB7918.2化妆品微生物标准检验方法、细菌总数测定GB7918.4化妆品微生物标准检验方法绿脓杆菌GB7918.5化妆品微生物标准检验方法和试剂金黄-色葡萄球菌GBJ48医院污水排放标准(试行)3术语3.1消毒卫生标准不同对象经消毒与灭菌处理后，允许残留微生物的最高数量。3.2层流洁净手术室及层流洁净病房采用层流空气净化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散，随气流方向被排出房间。3.3重症监护病房采用现代化仪器、设备，对各种危重病人进行持续监护与治疗的病房。3.4保护性隔离房间为避免医院内高度易感病人受到来自其他病人、医护人员、探视者以及病区环境中各种致病性微生物和条件致病微生物的感染而进行隔离的房间。3.5供应室清洁区灭菌前，供应室人员对清洁物品进行检查、包装及存放等处理的区域。3.6供应室无菌区灭菌后，供应室内无菌物品存放的区域。3.7消毒剂能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒，不能杀灭细菌芽孢的药物。4卫生标准4.1各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准4.1.1细菌菌落总数允许检出值见表1.表1各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别范围标准空气物体表面医护人员手cfu/m3cfu/cm2cfu/cm2I类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类层流洁净手术室、层流洁净病房普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间传染病科及病房≤10≤5≤5≤200≤5≤5≤500≤10≤10―≤15≤154.1.2致病性微生物不得检出乙型溶血性链球菌、金黄-色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上,不得检出沙门氏菌。4.2医疗用品卫生标准4.2.1进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。4.2.2接触粘膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2;致病性微生物不得检出。4.2.3接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2;致病性微生物不得检出。4.3使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准4.3.1使用中消毒剂细菌菌落总数应≤100cfu/mL;致病性微生物不得检出。4.3.2无菌器械保存液必须无菌。4.4污物处理卫生标准污染物品无论是回收再使用的物品,或是废弃的物品,必须进行无害化处理。不得检出致病性微生物。在可疑污染情况下,进行相应指标的检测。4.5污水排放标准按GBJ48(试行)执行。5检查方法5.1采样及检查方法按附录A执行。6有关规定6.1各级、各类医疗、保健、卫生防疫机构必须执行本标准,并应指定专门科室〈部门)负责具体贯彻实。6.2各级卫生监督、卫生防疫部门按《中华人民共和国传染病防治法实施办法》和《消毒管理办法》有关规定负责监督、监测工作。附录A采样及检查方法(补充件)A1采样及检查原则采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测,送检时间不得超过6h,若样品保存于0-4.C条件时,送检时间不得超过24h.A2空气采样及检查方法A2.1采样时间选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。A2.2采祥高度与地面垂直高度80-150cm。A2.3布点方法室内面积≤30m2,设一条对角线上取3点,即中心一点、两端各距墙1m处各取一点;室内面积>30m2,设东、西、南、北、中5点,其中东、西、南、北点均距墙1m。A2.4采样方法用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。A2.5细菌菌落总数检查A2.5.1普通营养琼脂培养基按GB4789.28中3.7条配制。A2.5.2检查方法参照GB7918.2规定执行。A2.5.3结果计算50000N空气细菌菌落总数(cfu/m3)=AT..............................(A1)式中:A一一平板面积,cm2;T一一平板暴露时间,min;N一一平均菌落数,cfu/平皿。A3物体表面采样及检查方法A3.1采样时间选择消毒处理后4h内进行采样。A3.2采样面积被采表面<100cm2,取全部表面;被采表面≥100cm2,取100cm2。A3.3采样方法用5×5cm2的标准灭菌规格板,放在被检物体表面,用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样1-4个规格板面积,剪去手接触部分,将棉拭子放入装l0ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。A3.4细菌菌落总数检查按A2.5规定执行。A3.4.1结果计算物体表面细菌菌落总数(cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数……(A2)采样面积(cm2)A4医护人员手采样及检查方法A4.1采样时间在接触病人、从事医疗活动前进行采样。A4.2采样面积及方法被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉试子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次(一只手涂擦面积30cm2)，并随之转动采样棉试子，剪去手接触部位，将棉试子放入装有10ml采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米(cm2)计算。A4.3细菌菌落总数检查按A2.5规定执行。A4.3.1结果计算手细菌菌落总数(cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数……(A3)30×2A5医疗用品采样及检查方法A5.1采样时间在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。A5.2采样量及采样方法可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液(血)器、注射器和注射针等均参照《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液的棉试子在被检物体表面涂抹采样，被采表面<100cm2，取全部表面;被采表面≥100cm2，取100cm2。A5.3无菌检查按《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。A5.4细菌菌落总数检查按A2.5规定执行。A6使用中消毒剂与无菌器械保存液A6.1采样时间采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。A6.2采样量及方法在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混均，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可;对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠;对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%(W/V)吐温80和0.3%卵磷脂;对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸;对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%(W/V)吐温80，以中和被检样液的残效作用。A6.3细菌菌落总数检查按A2.5规定执行。A6.3.1结果分析平板上有菌生长,证明被检样液有残存活菌,若每个平板菌落数在10个以下,仍可用于消毒处理(但不能用于灭菌),若每个平板菌落数超过10个,说明每毫升被检样液含菌量已超过100个,即不宜再用。A7溶血性链球菌检查参照GB4789.11执行。A8沙门氏菌检查参照GB4789.4执行。A9绿脓杆菌检查参照GB7918.4执行。A10金黄-色葡萄球菌检查参照GB7918.5执行。A11污物采样及检查方法A11.1采样时间在消毒或灭菌处理后进行采样。A11.2采样量及采样方法按A5.2执行。A11.3检查方法可参照A7-A10章进行相应指标的检测。A12污水、污泥采样及检查方法按GBJ48(试行)规定执行。A13结果判断检查结果符合相应的本标准值者，判定为该项检查合格;反之，不符合相应本标准值者，则判定为检查不合格。附录B本标准用词说明(参考件)B1对本标准条文执行严格程度用词B1.1表示很严格,非这样做不可的用词“必须”。B1.2表示严格,在正常情况下均应这样做的用词正面词“应”;反面词“不得”,即无细菌可被检出。B1.3表示允许有选择,在特殊条件下,可以这样做的用词“可”。二、《医院消毒供应室验收标准》(88)卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》(试行)消毒供应室是医院供应各种无菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作质量直接影响医疗护理质量和病人安危。为加强消毒供应室的科学管理,确保医疗安全,适应医院文明建设需要,特制定本标准。(一)、建筑要求:供应室的新建、扩建和改建,应以提高工作效率和保证工作质量为前提。供应室应接近临床科室,可设在住院部和门诊部的中间位置。周围环境应清洁、无污染源,应形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线，避免外人干扰。为免除消毒灭菌器材的污染，应分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行。高压蒸汽供应要充足、方便。通风采光要良好。墙壁及天花板应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完备的供应室应有接收、洗涤、专用物品晾晒场所、敷料制作、消毒、灭菌、无菌储存、发放和工作人员更衣室。有条件的医院应设热源检测室、办公室及卫生间。(二)、人员编制:供应室的人员编制,应根据医院规模、性质、任务等需要配备,原则上应配备护士长(或组长)、护士、卫生员和消毒员,其中二分之一以上应具有护理专业技术职称,以中、青年为主。其他人员均需培训后方可上岗。传染病患者不得从事供应室工作。(三)、领导体制:供应室与临床各科和**后勤部门有着密切联系,在医院占有重要地位,应由院长领导和护理部或总护士长进行业务指导,或由护理部直接领导,与临床各科协调合作。**后勤等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。(四)、必备条件:1.要有常水(自来水)、热水供应和净化(过滤)系统。2.蒸馏水供应、过滤系统和贮存设备,必需备有蒸馏器。3.各种冲洗工具:包括去污、除热原、除洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。4.压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、耐酸缸等消毒灭菌设备及相应的通风降温设备和净物存放密闭无菌柜等。5.棉球机、切纱布机、干燥柜(箱)、家用洗衣机、磨针设备等敷料制作加工器具和各种法琅盘、铝制盒、玻璃器械柜等贮放设备和下收下送设备。并尽可能地采用自动化洗涤、加工制作等装备,改善工作条件。6.劳保用品:个人防护眼镜、防酸衣、胶鞋、胶手套等。(五)、管理要求:1.严格执行部颁《医院工作制度》、《消毒管理办法》有关供应室管理的规定。健全岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等制度。当前要重点加强关于“输液、输血器、注射器洗涤操作规程"(附件1);“输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准"(附件2)的贯彻执行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。2.根据医院的性质、任务和人员情况,一般应分设洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、器械组和质检组(或由药剂科代检)。有条件的应将针头、注射器、输液管与其它各种器材、导管分室处理。已消毒区和未消毒区必须严格分开。3.供应室人员必须树立严肃认真的工作态度,严格无菌观念,认真执行各项技术操作规程和质量检验标准、熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术,做到供应物品的适用和绝对无菌,确保医疗安全。4.质量控制:由于护士长或质量监督员负责对原材料的质量检查,并对供应的无菌医疗用品进行定期定量质量监测。建立热原反应原因追查制度,和热原反应发生情况月报制度。凡发生热原反应,必须立即向所属药检部门报告,并送检有关输液、注射器具及药品。

平安医院建设工作总结（精选19篇）　　时间不知不觉，我们后知后觉，辛苦的工作已经告一段落了，回顾这段时间的工作，在取得成绩的同时，我们也找到了工作中的不足和问题，好好地做个梳理并写一份工作总结吧。那么问题来了，工作总结应该怎么写？下面是小编帮大家整理的平安医院建设工作总结，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。　　平安医院建设工作总结 1　　6月-9月为安全生产百日整治行动阶段，继上月开展安全生产月系列活动以来，我中心继续将平安建设作为各项工作的重中之重，按照平安医院建设标准和安全生产百日整治行动方案狠抓落实平安建设工作，现将本月平安建设工作开展情况作如下总结。　　一、加强领导，把创建工作作为重中之重　　切实落实平安建设标准和安全生产百日整治行动方案，充分发挥平安建设工作领导小组的作用，形成党政领导带头抓、分管领导具体抓、责任部门和各职能科室协调配合抓的良好局面，结合中心治安形势、医疗、护理工作开展情况和行业作风建设情况，定期召开领导小组工作会议，深入研究提升医疗安全、行业作风、安全管理的良策，形成遇事报告、研讨、协调、解决的良好机制，为平安建设工作的.顺利开展提供强大的组织保障。　　二、扩大宣传，不断提高员工安全意识　　借助OA办公系统、宣传栏、横幅、板报等阵地大力宣传平安建设工作的重要性和必要性，广泛动员，统一认识，全面强化全院职工的平安建设理念，使每位职工牢固树立起安全责任重于泰山的意识，并将安全意识融入到工作的方方面面，时刻注意加强医疗安全防范措施和消防安全防范措施，绷紧安全生产之弦，在全院上下形成“安全生产人人管、事故隐患处处防”的良好氛围。　　三、强化落实，扎实开展平安建设工作一是加强医疗、护理质量管理。　　狠抓首诊负责制，保证医疗安全；加强病历文书书写管理，提高病历书写质量；实行处方点评制度，保证患者用药安全；认真执行三查七对制度，严格遵循无菌操作原则；强化科室质量控制，开展医疗、护理质量考核；定期举办业务培训，提高职工业务素质。　　二是加强院内感染管理，完善医院感染管理制度，认真落实消毒隔离措施，确保供应室、输液配置室、外科处置室等重点部门符合消毒管理要求；医疗废物处理制度逐步完善，对医疗垃圾严格分类收集、定点存放、定点回收。　　三是加强医疗器械、药品安全管理。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。对各重点要害部位按要求落实人防、物防、技防等安全防范措施，对易燃易爆、危险化学物品、毒麻药品进行严格管理，专人保管。　　四是加强治安安全和消防安全管理。针对我中心安全生产薄弱环节，切实加强督察力度，开展安全生产大排查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中地场所作重点检查，认真查看房屋线路、燃气水电、灭火器和消防栓的使用情况，深入查找存在问题，及时堵住漏洞隐患，遏制安全事故发生。同时认真做好夜间及节假日值班工作，坚持领导带班制，做好节假日期间安全保卫工作。　　五是抓好整改、及时总结，确保安全生产取得实效。对每一次医疗质量考核、院感质控检查和安全生产大排查等做好详细台帐资料，并及时将问题反馈给各科室及相关责任人，责令限期整改，对于整改不及时、不到位或者整改后问题反弹重现的提出严肃警告，坚决不走过场，确保安全生产工作取得实实在在的成效，最大限度消除安全隐患，巩固平安建设成果。　　四、切实改善医疗服务　　进一步加强对全体医务人员医德医风规范和医疗法律法规、规章制度的教育，进一步强化“以病人为中心”的服务理念，树立全心全意为病人服务的思想，不断提高医疗服务水平。坚持创新服务理念，优化服务流程，改善服务环境，扩大服务内容，提高服务质量，为患者提供及时、方便、人性化的医疗服务。定期开展群众满意度调查，及时了解群众诉求，将调查结果纳入医务人员医德医风考核档案，并与绩效考核挂钩，全面改善医疗服务。　　平安医院建设工作总结 2　　我院为了深入贯彻落实创建“平安医院”活动的指示精神，进一步提高医疗安全意识，提高医疗服务质量，深入查找医疗安全隐患，防范医疗风险，确保医疗安全，为减少医疗纠纷及医疗事故的发生，结合我院创建“平安医院”活动的实施方案，医务科现将20xx年的工作汇报总结如下：　　一、提高认识，加强领导。　　首先医院成立由院长任组长，院委会成员任成员的创建“平安医院”工作领导小组，将建设“平安医院”工作列入医院工作的重要议事日程，并且作为一项重要的政治任务来抓，认真分析研究医院存在的问题，加强对建设“平安医院”工作的领导，及时协调解决工作中遇到的问题，最大限度的组织、发动全院职工积极投身建设工作中，努力营造建设“平安医院”人人有责的良好氛围。　　二、积极宣传，广泛讨论。　　医院召开了创建“平安医院”工作动员大会，加大宣传力度。认真贯彻、学习上级文件指示精神，明确创建“平安医院”活动的指导思想和目标要求，为全院各项工作的顺利开展奠定良好的.基础。开会讨论我院存在医疗隐患的解决方案，并积极整改。　　三、强化优质服务，提高医护质量。　　为进一步强化优质服务，提高医护质量，杜绝医疗差错事故的发生。医院通过加强医务人员的业务学习，提高医师的业务素质和技术水平；增强工作责任心，强化优质服务，并制定便民、利民措施，树立“以病人为中心，让群众满意”的服务理念，把“一切为了患者，一切服务于患者”，作为行动指南；做好“三好一满意”活动，严格医疗、护理技术操作规程，强化无菌技术操作，加强医护人员的医疗文件的书写规范与管理，消除医疗隐患，确保医疗安全。　　四、认真做好疾病预防控制及社会卫生工作的管理。　　为确保全市不发生重大食物中毒事件及传染病的发生和流行。医院配合卫生行政部门做好务工人员的健康体检工作；西门社区做好计划免疫工作；感染科做好甲型H1N1流感、麻疹、小儿手足口病等传染病、地方病的预防、管理等各项社会卫生的工作，保障广大人民群众的身体健康，若发现疑似传染病马上上报上级卫生行政部门。　　五、加强医药市场管理，确保群众用药安全。　　为确保群众求医，用药，安全，有效，医院加大管理力度，配合卫生局，药检局等执法部门，认真清理、整顿医药市场，严厉打击无证非法行医和行为；加强对药剂科的管理，规范药品代购分发制度，统一药品进购途径，加大药品质量的抽查力度，严厉查处假、冒、伪、劣药品，及时检查药品的有限期，严格执行《药品管理法》、《医疗机构管理条例》，确保广大群众求医用药的安全。　　六、加强医院的治安保卫工作。　　加强医院的安全保卫力量，维护正常的医疗就医环境，医院保卫科在门诊和住院部都安装了摄像头，白天和晚上都安排值班人员，安排门卫一名，严格履行岗位职责，加强流动人员的管理，班子成员值班、带班制度，动员、组织夜间值班人员进行巡逻保卫工作，加大对门诊部、住院部的值班检查力度，对医院财务科、药房、药库、收款库、贵重的大型仪器科室等安装防盗门，防盗窗，报警设施，增设防火，防破坏设备，切实加强医院的治安保卫工作。通过以上措施的实施，有力的维护了医院安定团结，保证患者有一个安全就医的环境，保障了人民群众求医用药安全，促进了医院各项工作顺利的开展，为医院创造更大经济效益和社会效益打下了良好的基础。　　平安医院建设工作总结 3　　“平安医院”的建设是造福广大职工和患者的一项重要举措，也是需要广大职工共同参与的一项重要工作。最大限度地，通过多种形式的广泛宣传，努力营造人人关心、人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围。充分调动广大职工参与建设“平安医院”的积极性和创造性。我院上半年度的平安医院工作取得初步成效，现小结如下：　　一、上半年度工作重点　　建设“平安医院”涵盖医院改革、发展、稳定的各个方面，是一项长期的任务。当前的工作重点是：　　1、加强医院普法教育工作，切实提高干部职工法制观念。　　充分利用院里现有的宣传橱窗、公示栏，以及院内例会等多种形式，认真开展各种法律法规的学习，并使其制度化。具体做法是宣传橱窗和公示栏定期更新一些与广大职工密切相关人人关心的法律法规条款，如《执业医师法》等等，并在院例会上有专人带领学习，最后在院内的各种活动中不定期的举行一些法律知识竞赛，把职工的业余时间吸引到法律法规的学习中来。切实提高广大干部职工的遵纪守法观念，形成一个人人学法，人人懂法，人人守法的大好局面。在医院的日常管理中，经过酝酿和职工的充分讨论制定出我院劳动纪律条例、医院收费差错处罚规定等一系列的规章制度，确实做到在制度面前人人平等，让大家有话说到明处，有意见提到明处，使日常管理民主化。医院领导细分医院工作岗位，做到人人每天有班上，每天上班有活干，坚决不把闲散人员推倒社会上去，坚决杜绝因闲散人员闹事，给社会治安带来负面影响的事情发生。　　2、加强医院安全工作，切实保护职工和患者安全。　　加强对院内的安全检查，消除隐患。上半年，在医院的各个领域安装了电子监控，覆盖医院每个角落，基本无盲区。每年定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所作重点检查（如药库、病房等），要对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材的.完好。我院实行院领导带班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处，并严格填写值班记录及交接班记录，杜绝重大可防性案件发生。加强与公安部门的协调，切实维护医院及周边地区治安秩序，确保医院稳定。抓好病人医疗安全，落实安全责任制。严格落实"三级"查房制度，做好病人"四防"工作，做到精心治疗、精心护理，严防医疗纠纷事故的发生，上半年，我院没有发生一起医疗纠纷和医疗事故。抓好水、电、暖以及医疗器械的安全使用，加强消防安全设施的维护、检查，做好安全消防工作。严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大责任事故。　　3、认真化解和处置各种突发事件和矛盾纠纷，切实维护医院的稳定。　　要制定处置重大突发事件的预案，对政治性事件、群体性上访事件、群体性中毒事件、意外伤亡事件和不可预测的事件等；制订相应的预案，并根据情况的不断变化及时修订完善。要认真做好和妥善处置因医院改革、部分职工的院内不同分工牵涉到个人利益带来的各种矛盾事件。各分管院长具体负责各分管科室的创建工作，成立争议调解委员会相互配合，及时妥善处置各种突发事件，把不稳定隐患消除在萌芽状态，拦截于院内，把不稳定带来的负面影响降低到最低程度。　　二、保障措施　　1、建立组织，加强领导。医院组织成立由院长任组长、分管院长任副组长，各科室负责人为成员的“平安医院”建设小组，的创建活动领导小组，明确了有关职能科室的具体职责任务。将创建活动列入年度考核重要内容，对成绩突出的科室（病区）和个人给予表彰奖励，对措施不利、失职渎职的，严肃追究责任。以"平安医院"创建活动的深入开展，带动医院各项工作上水平。　　2、明确目标，落实职责。　　具体目标是通过本院开展创建“平安医院”的活动，经过积极努力，确保职工的生命和财产安全，确保正常的诊疗秩序，确保医院稳定，以院长为第一责任人，本着各科室成员负责好自己科室的原则，与科室责任人签订创建“平安医院”的目标责任书，层层落实职责。一旦出现问题，要切实抓好责任追究，并追究直接责任人的责任。　　平安医院建设工作总结 4　　为进一步加强全院综治及平安医院创建工作，结合医院贯彻落实创建文明城市工作，提高医务人员平安建设的知晓率、参与率和满意率，根据《省卫计委关于印发20xx年全省卫生计生系统综治（平安建设）集中宣传月活动实施方案的通知》和区卫计委的部署安排，医院按照“五个一”要求，扎实开展了综治（平安建设）集中宣传月活动，现将活动开展情况总结如下：　　一、制定了《医院综治（平安建设）集中宣传月活动实施方案》。　　医院根据《省卫计委关于省卫计委关于印发20xx年全省卫生计生系统综治（平安建设）集中宣传月活动实施方案的通知》及市、区综治（平安建设）工作要求，对党的十八大、十八届三中、四中、五中全会和中央、省委政法工作会议精神及国家和省关于深入开展平安建设的方针政策，《安徽省卫生计生委20xx年开展创建“平安医院”活动依法维护医疗秩序的意见》，卫生计生法律法规等宣传内容进行了传达学习，总结了医院20xx年平安医院建设情况。对院办、总务科等职能科室进行分工，结合医院实际，明确活动要求，切实增强平安医院建设实效性。　　二、严格落实综治（平安建设）“五个一”要求，集中开展年末综治（平安建设）集中宣传活动。　　一是由总务科科长于12月7日在急诊四楼会议室对医院医务人员集中开展了《消防安全“四个能力”知识培训》专题讲座。二是由总务科安排，培训后进行现场测试。通过专题学习，消防器材使用操作及知识测试，使医务人员提高了对医院消防安全及工作生活的.能力和意识。三是医院在门诊楼院前围挡专门开设了一个综治（平安建设）宣传栏，图文并茂地宣传平安建设知识，四是组织开展了综治（平安建设）征文活动，要求科室踊跃参与，在月底前上报征文。五是根据医院年度平安建设安排，由叶海滨副院长带队，总务、医务、护理、院感、药剂等科室参加，在元旦春节两节来临前，结合区卫生系统安全生产检查回头看，进行一次全院大检查，发现隐患立即整改，增强医院医务人员的安全意识和职能科室安全责任的跟踪督导。　　三、下一步工作计划　　要以此次综治（平安建设）集中宣传活动为契机，结合20xx年度平安医院建设情况总结和医院落实文明城市创建工作要求，进一步做好医院平安建设能力提升工作。梳理分析医院平安建设中存在的问题，跟踪问题隐患整改，探索医院后勤维保社会化改革，建立平安建设常态化工作机制，统筹院内和院外，扩大平安医院建设覆盖面，进一步增强平安建设工作水平。　　平安医院建设工作总结 5　　今年上半年，我院继续认真贯彻落实省卫计委、县卫计局关于《创建平安医院实施方案》，结合我院实际，深入开展医院平安建设工作，进一步完善全院平安医院建设工作机制，全面推进治安防控体系建设，切实维护了医院治安安全、医疗安全、护理安全、党风廉政建设，保持了我院稳步发展。坚持以科学发展观为指导，坚持“打防结合、预防为主、干群结合、依靠群众”的方针。在全院深入推进“平安医院”创建活动，大力开展社会治安综合整治，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题，各项工作取得了显著成绩，职工安全感有效提升。现将创建工作情况汇报如下：　　一、强化领导，机构健全。　　构建平安医院，需要从每一个人做起，需要从一点一滴做起。我院领导高度重视平安医院创建工作，把创建“平安医院”纳入工作计划，调整了创建“平安医院”活动工作领导小组成员，分工协作、明确任务，定期召开会议研究创建工作，办公室负责抓，层层抓落实，确保我院综治工作和创建工作取得实效。　　二、注重宣传，制度健全。　　结合我院实际，认真制定宣传计划，通过在院内出版板报、定期举办“三基”知识考试、临床医疗护理知识培训等形式，不断提高医院医务人员的安全意识，在院内形成了人人知晓平安医院创建、人人参与平安医院创建的浓厚氛围。同时，我院制订完善了《医患沟通管理制度》、《健全落实药物不良反应管理制度》。定期组织开展政治理论学习，努力提高员工的政治思想素质及道德水平，打造有坚强执行力的团队精神。　　三、完善管理，提高能力。　　1、加强值班制度。行政值班人员由院领导组成，总值班人员在值班过程中遇有处理不了的问题，及时请示、通知到相关领导、相关科室人员时，必须给予明确的答复，需要到场处理的，必须无条件地及时到场处理相关问题。　　2、建立并执行医疗质量安全管理制度、操作规程、诊疗规范及常规。包括首诊负责制度、疑难病例讨论制度、转诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度。　　3、建立医疗风险防范、控制、追溯机制，按规定报告医疗安全时间与隐患缺陷，不瞒报和漏报。　　4、建立重大医疗过失和医疗事故防范于处置预案。　　四、提高措施、确保成效。　　1、不断提升医疗服务质量。强化“以病人为中心”的服务理念，引导医务人员尊重患者，理解患者，主动为患者着想。开展改善服务态度、优化就医流程、落实医疗安全措施，继续深化开展“创先争优”和“三好一满意”活动，不断创新服务流程，优化诊疗环境，开展延伸服务，加强医患沟通，为患者提供及时、方便和人性化的医疗服务，半年来无医疗事故发生。　　2、有效预防医疗纠纷发生。加强医患沟通，创新沟通方式，注重沟通效果。重点是按照“预防在先、发现在早、处置在小”的原则，把预防医疗纠纷发生作为治本之策，建立健全医患纠纷预防和情况研判机制，定期排查，及早发现问题，消除隐患。急危重病人先抢救，后补办手续。建立有效的监督机制和奖惩机制，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规。　　3、完善医院安全防范体系。加强内部治安，落实人防、物防、技防措施，提高医患人员的防火、防盗等安全意识和治安防范意识，有效保障患者和医院的财产安全。完善突发事件应急医疗救治预案，加强医院水、电、汽及毒、麻、精、放药品管理。提高医务人员应急处置能力，杜绝各类责任事故的发生。加强与工商、公安和药品食品监督管理部门的联动，对个别散发医药印刷品、医托等清理整治，消除了治安隐患。　　4、建立健全财务管理制度。严格执行财务管理制度、依法规范经济活动。医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，杜绝科室和个人私收现金或设立帐外帐，杜绝人情收费、乱收费、不收费。加强药品、材料、设备等物资进销存管理，堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本。　　5、强化职工职业道德建设。结合医务人员定期考核等活动，开展行业作风建设和职业道德教育。进一步规范诊疗服务行为，认真执行行业不正之风专项治理的.“六条”禁令，继续加大“药占比”控制和考核力度。经常组织警示教育活动，强化监督力度。　　6、继续开展治理商业贿赂工作，定期进行自查自纠，查找问题和薄弱环节，开展整治“慵懒散贪”活动，对一些苗头性、倾向性问题，要早发现、早提醒、早教育，实行诫勉谈话给予个别帮助。　　7、建立行风监督员沟通会制度，及时了解医疗服务中存在问题，主动接受社会监督每月表彰先进、弘扬正气，树立正面教育。　　今年，我院创建“平安医院”工作在上级的关心指导下，取得了较好的成绩，组织机构逐渐健全，全院医务人员意识得到增强，硬件设备不断完善，各项工作得以较好落实。今后，我院将继续在县卫计局和镇党委、镇政府的统一领导，认真贯彻落实“平安医院”创建工作，打造和谐医患关系，为创建“平安医院”打下良好的基础。　　平安医院建设工作总结 6　　为了"构建和谐医患关系，创建平安医院"，我院采取了一系列行动，全面推进我院平安医院创建工作，现将活动总结如下。　　一、深化"医院管理年"活动，进一步改善医疗服务。　　继续深入开展"以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题"的医院管理年活动。强化"三基三严"训练，认真执行医疗护理规范，提高服务质量和水平。逐步实现临床路径管理，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，规范服务行为，预防医疗事故、差错的'发生，确保患者生命安全。　　二、加强医德医风建设，树立良好的行业作风。　　建立和完善医院药品、设备购管理，坚决杜绝收受回扣、红包等行为，维护患者利益。加大对医护人员从医行为的管理力度，实施责任追究制，以良好的职业道德形象取信于社会和群众。　　三、妥善处理医患纠纷，高度重视病人投诉工作。　　按照平安医院创建要求，医院建立了医疗纠纷处理体系。由院长牵头，分管院长具体负责，引导患者通过合理途径和方法解决医患纠纷。医务科建立病人投诉登记制度。对所有投诉有记录、有调查、有处理意见、有结果反馈，对违反规章制度造成医疗纠纷的医务人员有处理措施并记入个人医疗诚信档案。　　四、加强医院安全工作，切实保护职工和患者安全。　　加强与公安部门的协调，切实维护医院及周边地区治安秩序，确保医院稳定。抓好病人医疗安全，落实安全责任制。严格落实"三级"查房制度，做好病人"四防"工作，做到精心治疗、精心护理，严防医疗纠纷事故的发生。抓好水、电、以及医疗器械的安全使用，加强消防安全设施的维护、检查，做好安全消防工作。严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。　　强化医院治安管理，消除安全隐患。我院聘用数名保安负责医院治安保卫工作。医院认真落实人防、技防、设施防内保措施。在门诊、住院楼内外及财务、办公等重点部门都安装了控系统和防盗报警装置。确保全院不出现重大责任事故。医院设立了总值班制度，有夜间突发事件紧急处理预案和处理记录，以确保医院安全。　　平安医院建设工作总结 7　　20xx年，根据《富川瑶族自治县卫生局关于印发20xx年创建“平安医院”工作实施方案的通知》（富卫医[20xx]2号）文件要求，我院深入开展平安医院建设，进一步优化医疗卫生服务执业环境、维护正常的医疗服务秩序和构建和谐健康的医患关系，促进了医疗卫生事业的健康发展，有效保障了人民健康，促进了社会和谐稳定。现将我院创建平安医院工作总结如下：　　一、加强组织领导，整体推进工作开展　　卫生院为了进一步做好创建“平安医院”工作，成立了“平安医院”活动领导小组，负责指导、协调、解决创建“平安医院”活动中存在的困难和问题，要求有关科室之间应密切配合、协调行动，切实抓好各项工作和措施的落实，充分发挥各科室的作用，共同推动创建“平安医院”活动的深入开展。　　二、主要工作成绩　　（一）加强医院管理，改善了医疗服务　　强化对医护人员的管理和教育，使我院医务工作者牢固树立全心全意为病人服务的思想，树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，不断提高了医疗服务水平。积极改善就医环境，优化服务流程，提供方便、及时和人性化的医疗服务。畅通患者投诉举报渠道，定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见，不断提高了患者的综合满意度。加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，避免了发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行医药价格政策，切实减轻了患者医药费用负担。　　（二）完善医患纠纷预防、排查、处理机制，构建了和谐的医患关系　　建立完善医疗纠纷预防、排查、处理机制，实行事前管理，做到早发现、早介入。注重做好医患沟通及沟通效果，将医疗纠纷消除在萌芽状态。对发生的医疗事故和纠纷，要认真分析，举一反三，查找不足，及时整改，降低了医疗事故发生率、减少了医疗纠纷，构建了和谐的医患关系。　　（三）加强内部治安管理，全面落实安全责任。　　加强卫生院内部技防设施建设，落实安全生产责任制，开展经常性安全检查，及时消除了内部安全隐患。加强医院内部重点部位和重点科室、物资的安全管理，特别加强对各类毒、麻、菌种和放射源的`管理，避免了流失事件。　　（四）加强内涵建设，提高服务水平。　　改善就医环境，调整科室布局。我院本着“一切为了病人”的服务理念，尽最大努力改善就医环境。我院整体布局较原来更完整、合理，为广大患者提供更方便、快捷的医疗服务。　　（五）认真治理周边环境，确保了正常医疗秩序。　　合理规划和建设卫生院的交通安全设施，强化对卫生院周边煤、油、气、电设备的管理，防止了侵害医务人员、患者及其家属人身财产安全的案件发生。　　（六）严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为对医患纠纷可能引发群众性事件的，请求公安部门提前介入，全面了解掌握事件的基本情况，积极引导事主走依法维权的途径，督促有关部门主动做好化解工作。对医院内可能发生的打横幅、贴标语、聚众围堵大门、堵塞交通、非法占据医院建筑物或公共空间、故意损害医院财物、围攻殴打辱骂医务人员、非法限制医务人员人身自由等非正常极端手段的“医闹”行为，请求公安机关坚决、及时、果断地采取强制措施，制止上述行为的持续发生，努力维护了医疗机构的工作秩序和内部安全稳定。　　（七）加强正面宣传，营造了良好的舆论氛围。　　第一，大力宣传医务工作者为维护人民群众身体健康和生命安全作出的不懈努力和无私奉献精神，努力营造了尊重医学科学和医务人员的社会氛围，增强了医患之间的信任感。　　第二，坚持客观宣传医学科学的特殊性、高科技性和高风险性，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗纠纷。与媒体多沟通：如在未查清医患纠纷真相前不轻易、轻率地报道，杜绝不实报道，共同营造了有利于构建和谐医患关系、维护人民群众健康权益的舆论氛围。　　三、存在问题　　医患沟通有待加强：部分工作人员服务态度欠温和;与病人沟通不够，语言生硬，说话缺乏艺术性，人性化服务意识不浓，服务理念不强，存在顶、推的现象。　　四、今后努力方向　　1、进一步充实完善组织领导，注重宣传，将创建工作融入日常医疗卫生工作中。　　2、加强医学理论学习和技能培训，严格规范医疗服务行为，努力提高医疗质量，保障医疗安全。　　3、加强在建工程和疏散通道等安全管理，确保疏散出口畅通，消除安全隐患。　　4、规范医疗纠纷处置，强化医患沟通，构建和谐医患关系，不断降低医疗纠纷发生率。　　一年来，我院通过深入开展创建“平安医院”活动，及经过各个科室和各职工地共同努力，我院就医环境明显改善，医疗服务水平明显提高，医患纠纷、安全隐患明显减少，医院治安能力明显增强，进一步保障了卫生院各项工作地顺利开展。　　平安医院建设工作总结 8　　20xx年，医院根据《黄山市平安医院考核评价标准》，结合深化医改工作、医疗技术合作平台建设和文明创建等各项工作的开展，认真落实了平安医院建设工作要求。现将我院平安医院建设开展情况报告如下：　　一、医疗执业环境明显改善　　一是健全组织，明确职责。在徽州区委区政府，区政法委的正确领导下，在区综治办、区卫生计生委和医管办的精心指导下，我院非常重视平安医院创建工作，成立了以院长担任组长、副院长为副组长和相关科室负责人为成员的平安医院工作领导小组，统筹部署医院平安医院建设工作。成立了平安医院建设办公室，具体负责平安医院建设实施方案的制定分工、日常开展工作的督导、会议组织、情况通报等各项工作，使平安医院建设工作分工到人，职责明确，落实到位。二是政府支持，部门关心。平安医院建设的开展牵涉到区政府多部门的配合和联动。在区委区政府的高度重视下，医院新医技大楼的投入运行使医院在功能建设、医疗质量、服务态度、管理水平上不断得到提升，特别是平安医院物防技防能力方面得到了大幅度的提升。区有关部门积极参与医患纠纷调处工作。区政法委高度重视，区综治办、公安消防、岩寺镇派出所和乡镇社区等有关部门常态化到医院走访督查或受邀来院关心指导医院平安医院建设工作。医院也针对在督导中发现的问题予以切合实际的立行立改，今年9月发生一起儿科患儿医疗纠纷，家属聚集人员封堵医院大门，拉白条幅，区委政府高度关注，在第一时间区公安局强力介入，妥善处理了医闹事件，近年来没有发生殴打医院人员的事件，没有发生不符合医学规律而导致不尊重医院和医务人员的不实报道，使医院执业环境明显改善。　　二、医疗服务质量水平明显提升。　　一是完善制度，规范培训和学习。医院以内涵式发展和医疗技术提升平台建设为契机，大力开展医德医风和法律法规培训教育工作。规范岗前培训，继续教育通过率多年来达到100%；根据要求，将医改有关医德医风建设内容、《医者仁心，医生要有医生样》、《医疗卫生行业行风建设“九不准”》、《社会主义核心价值观》上墙或者下发，并召开会议组织全院职工开展学习；将医德医风建设内容纳入了《先进科室和先进个人评选细则》，纳入了医院优质服务文明标兵评选标准。医院成立了医德医风建设办公室，按照《医院评价标准与细则》对全院每一位职工进行年度评价，对医德医风建设和服务投诉有效的按照年度不合格予以处理；加强了医院窗口服务的制定管理和奖惩落实，今年全院职工没有出现一例被投诉医德医风问题案例。医院获得20xx年度文行创建优秀窗口单位。　　二是加强医院基础管理、医疗管理、医疗服务、医疗安全等工作。医疗管理和安全方面：医院严格按照二甲医院标准和医改等工作要求，制度上墙，加强核心制度、岗位职责的落实监管；严格医疗质量，如医疗文书、处方书写的管理和督查，每月对处方、现病历、归档病历进行点评，加强药占比、平均门诊费用和住院次均费用的`管理；每月召开科室负责人会议，开会进行通报，下发督查报告；制定并落实了对不规范医疗行为的处置措施和力度；常态化重视院感安全工作的开展。护理管理和安全方面：医院重视护理安全工作，从细节入手，从小事抓起，以护理优质服务为抓手，开展护理品管圈活动和月度护士分层培训考核，提升护理质量；开展科室服务满意度调查和服务之星评选，患者医疗服务满意度达95%以上，三个季度共评选出优质服务之星达9名，申报徽州名医7名。后勤管理和安全方面：医院重视后勤服务和安全生产工作，推行后勤社会改革方面，提出了利用社会资源购买后勤服务的思路，实现了医院保安、巡警、水电、弱电维保聘用社会化，提高了后勤整体保障力。制定了保安巡查制度和后勤巡查制度，时刻要求自己和部属，对待事故苗头，看到了要讲到，讲到了要抓到。事故苗头在演变，杜绝问题发生，必须严查细防，确保医院的水、电、气、弱电、消防、压力容器的正常运转和安全。　　三是患者安全评估逐步完善并符合要求。根据《患者安全评估标准》，医务、护理、药剂、检验、后勤等各职能科室根据责任分工，逐步完善和加强了安全管理和评估工作，将患者安全管理目标作为科室绩效考核依据，加强了危急值报告制度的执行，鼓励主动上报不良反应报告和加强科室对医疗隐患的分析和讨论，加强了与患者的沟通和告知，让患者主动参与医疗安全，加强了手术风险评估，使医疗安全系数得到有效提高。四是认真执行《药品管理法》、《医疗器械监管条例》、《计量法》等有关要求。按照招标要求、医改要求严格规范医疗器械的采购程序，在省药品采购招标平台的药品采购率达到95%以上；为符合计量要求，定期请市计量局对我院计量器械进行计量检测。五是严格技术准入制度，保障医疗安全。下发了有关文件，增强了有关意识，完善了技术准入的程序和报备工作，加强了此项工作的有效管理。　　三、医院周边环境安全状况得到有效保障　　区有关部门重视医院周边环境的设置和安全整治工作，周边没有煤、油、气、电等违规建筑和设施厂房，没有违规摊点，驻点派出所人员定期到医院开展巡视工作和交流，没有医务人员、患者及家属的人身财产安全受到侵害案例发生，周边秩序井然，没有医托和散发张贴虚假医药广告行为。　　四、医院内部医患纠纷和安全隐患明显减少　　一是不断完善了医患纠纷处置机制。医院成立了医患纠纷处置领导小组和办公室，建立了医患沟通办公室，医院和和各科室签订了医患纠纷和医疗安全协议，医务科、护理部和办公室分别对涉及医疗、护理和其他投诉进行处置。今年以来，医院发生18起医疗投诉，截止到目前有16起得到及时有效的处理，没有发生医疗事故和重大医疗过失。　　二是加强了对医院重点部位的安全监管。医院从新医技住院大楼立项开始，根据安全生产和平安医院建设要求，把各种安全隐患的减少放在重要位置予以考虑，聘请专家座谈，完善设计，不断听取有关科室意见，在使用运行过程中，根据医疗服务配套需要，进行了完善和改进，投入使用以来，各个系统运行良好。医院把平安医院建设和医院日常工作相结合起来，制定培训计划把平安医院要求融入到各部门的日常各项工作中去。医院制定了消防安全管理制度，有排班并开展每日巡视，针对科室反映情况及时维修整改。医院认真落实《保密法》，没有发生泄密事件。制定了《黄山市第三人民医院防范惩治邪教势力和非法组织活动的措施》，医院没有类似组织存在。医院每年都根据人事变动调整《黄山市第三人民医院应对突发公共事件和突发公共卫生事件实施方案》，并得到切实执行，在每个节假日都制定了专门的应对安全生产实施方案，我院未发生院内刑事案件。　　五、医院治安防控能力明显加强　　医院成立了保卫科，聘请了保安公司保安人员6名。在区公安派出所的支持下，成立了警卫室，配有巡警2名。医院电子监控覆盖全院各重点部位和关键位置，监控覆盖率100%。医院财务部门、药房毒麻药品、放射源安装有专门的防盗报警系统和监控，并与区110联网。医院出现医疗纠纷在需要支持时，警方都能在第一时间参与处置。区内建立了良好的医疗纠纷等联合处置关系，各乡镇、司法所、村两委、社区和社会贤达人士都在第一时间协调参与，积极化解相关安全隐患。医院与公安局签订了紧急医疗救助协议，和消防部门签订了消防协议并每年到驻地消防大队进行慰问，邀请相关单位参加元旦联谊活动。多年来，没有发生一起刑事案件，治安偷盗案例明显减少。　　六、医患关系更加和谐　　医院有专门的医患沟通领导小组和办公室，医患沟通制度健全，职责明确，纠纷处置关口前移，重在预防，消除隐患。区宣传部门大力支持医院宣传工作，要求要及时把医院的发展、医改的成果在第一时间介绍给老百姓。今年医院在宣传上立足医改大局和医院发展客观实际原则，根据区委宣传部要求要把医改政策和取得的成果及时传到千家万户，医院加大了宣传力度，在黄山日报报道杭州师范大学附属医院徽州区分院成立1次；黄山电视台宣传医院老年科医养结合项目1次；医院在县域医共体及医疗服务等方面在区和区电视台宣传达20多起。医院还用多种形式公示医疗服务信息，让老百姓看病更加方便、经济。加强了单病种付费管理和临床路径管理，执行新农合患者先住院后付费政策，完善了医疗相关制度，如手术、麻醉、特殊检查和治疗，输血及使用血液制品前病人书面知情同意率达到了100%。医院定期开展满意度调查工作，把群众反映的问题予以逐一解决，患者满意度调查达到95%以上。　　七、医患纠纷调处机制逐步完善。　　区医患纠纷调解委员会各成员积极参与医患纠纷处置的全过程，使医患纠纷得到妥善解决。同时医院也参加了医疗责任保险。　　八、建立平安医院建设的长效机制。　　区委区政府、区政协、区政法委高度重视平安医院建设工作，区政法委书记郑昌华都亲临医院调研，重点强调了医患纠纷处置和平安医院建设工作，不仅要从医疗服务态度上下功夫，同时要加强部门协同，通力配合，打造人民满意放心的平安医院。医院多年来不断建立和完善了医疗事故预防制度和处置预案，定期举办了医疗安全知识讲座，卫技人员听课率达到了90%；同时根据二甲医院要求，完善了医疗不良事件报告制度，健全了报错纠错机制与体系。医院按期举办了患者安全目标评估，召开了医疗安全会议。　　九、下一步工作　　目前人才的难以引进和留住是医院发展和平安医院建设的瓶颈，同时急诊科和感染科的合理化设置也有待进一步加强。下一步将在区委政府的支持下，进一步探索医院后勤安保社会化，提升平安医院创建水平。　　平安医院建设工作总结 9　　根据xx关于创建xx的安排意见，我们结合本医院的具体实际，按照年初的创建工作部署扎扎实实的开展了创建工作，取得了显著成效，现将我院的创建工作汇报如下：　　一、指导思想　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的十四大和十六届五中全会精神，按照全面落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求，坚持预防为主、依靠群众的方针，结合医院工作特点和实际，以医疗质量为重点，以建立健全长效工作机制为核心，抓好医疗规范执行、医患沟通管理和职业道德建设，切实抓好生产、生活安全，努力构建一个和谐、安全的就医环境和工作生活环境。　　二、工作要求　　1、提高认识，摆上位置。建设“平安医院”是实践“三个代表”重要思想，坚持“立党为公、执政为民”的具体体现，是落实科学发展观的迫切需要，是创造和谐稳定的社会环境、全面建设小康社会的必然要求，是促进卫生事业发展的重要保证。要从安邦定国、维护稳定、促进发展的认识出发，从创造良好的医疗环境的认识出发，从我院就诊病号多，人口流量大，人员构成复杂的特点出发，把“平安医院”的创建工作摆到重要位置上。在工作时间的安排上立足于经常性，在工作重心上立足于一线科室，在联系实际上立足于结合，在工作突破上立足于创新，在工作作风上立足于务实。切实解决了干部职工在民主意识、法制观念、服务意识等方面存在的问题，提高了职工队伍的思想政治素质。　　2、结合实际，突出重点。“平安医院”、的“平安”，不是狭义的“平安”而是涵盖了经济、政治、文化和社会各方面宽领域、大范围、多层面的广义“平安”。我们在全院医护人员的头脑中确立大平安的观念，按照确保大稳定、大安全的要求，对带有普遍性、全局性的热点问题予以高度重视，统筹考虑，既要全面抓，更要结合实际突出重点抓。始终把医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建设“平安医院”的重中之重。　　3、立足经常，重在落实。“平安医院”的建设是一项长期性的任务，需要长期抓，经常抓，既要有长期的计划，又要有短期的安排。我院各科室把“平安医院”的.建设作为一项经常性的工作来抓，通过政治的、经济的、行政的、教育的等多种手段，把“平安医院”建设的各项工作任务落到实处，取得了实效。　　4、加强宣传，营造氛围。“平安医院”的建设是造福广大职工和患者的一项重要举措，也是需要广大职工共同参与的一项重要工作。我们通过形式多样的，最大限度地广泛宣传，营造了人人关心、人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围。充分的调动了广大职工参与建设“平安医院”的积极性和创造性。　　三、工作重点　　建设“平安医院”涵盖医院改革、发展、稳定的各个方面，是一项长期的任务。我们重点做了以下几项工作：　　加强医院普法教育工作，切实地提高了干部职工法制观念。充分利用院里现有的宣传橱窗、公示栏，以及周一院内例会、工会活动等多种形式，认真开展各种法律法规的学习，并使其制度化。具体做法是宣传橱窗和公示栏定期更新一些与广大职工密切相关人人关心的法律法规条款，如《执业医师法》、《护士管理条例》、《药品管理法》等等，并在医院每周例会上有专人带领学习，还通过在工会的活动中不定期的举行一些法律知识竞赛，把职工的业余时间吸引到法律法规的学习中来。切实提高广大干部职工的遵纪守法观念，形成一个人人学法，人人懂法，人人守法的大好局面。在医院的日常管理中，经过酝酿和职工的充分讨论制定出我院劳动纪律条例、医院收费差错处罚规定等一系列的规章制度，确实做到在制度面前人人平等，让大家有话说到明处，有意见提到明处，使日常管理民主化。医院领导细分医院工作岗位，做到人人每天有班上，每天上班有活干，坚决不把闲散人员推倒社会上去，杜绝了给社会治安带来负面影响的事情发生。　　平安医院建设工作总结 10　　按照“平安医院”创建活动要求，区卫生局紧密结合深入开展“医疗质量万里行”活动工作，以加强组织领导，建立健全各项工作机制和规章制度，制定实施细则，检查验收为主要措施；以狠抓医德医风、职业道德、行业作风建设和加强全系统医疗机构内部治安保卫力量为切入点；以质量、安全、服务、收费为重点；以和谐医患系和着力解决看病就医难问题为主要目的；深入开展了全区医疗机构创建“平安医院”建设工作，切实解决了我市医疗机构执业环境中面临的一些突出问题，取得了一定的成效。现将工作情况总结如下：　　一、创建“平安医院”工作情况　　（一）加强组织领导　　区卫生系统创建“平安医院”活动组织领导工作：一是从局机关到各区直医疗卫生单位均成立了创建“平安医院”领导小组，落实了工作人员，明确了分工，为区市卫生系统创建“平安医院”活动的实施、检查、评估都提供了组织保证。二是各医疗单位均成立了医疗纠纷和其他安全事故应急处置领导小组，并形成流程图，把工作具体分解到科室、岗位、人员，为及时排查医院内部医患矛盾、安全隐患，防止事态升级等综合治安防范工作提供了组织保障，明确了应急防控工作职责。　　（二）大力开展宣传动员工作　　各医疗卫生单位把医德医风、职业道德教育及行业作风建设同“五五”普法教育工作和创建“医院管理年”活动紧密结合起来，大力开展创建“平安医院”活动的宣传动员工作。全系统干部职工对创建“平安医院”的目标、任务和重要意义有了深刻的认识。充分调动全系统干部职工参与创建“平安医院”活动的积极性和创造性。以舆论宣传为先导，利用黑板报、宣传栏、横幅标语、永久性标语、电视报道和组织职工学习等不同的形式进行定期不定期地开展创建“平安医院”相关知识的宣传教育活动，截止目前，区属各医疗单位悬挂条幅70余幅，制作宣传栏（宣传版面）40块（版、期），组织职工培训15期。特别是以市人民医院为重点，着力抓好创建“平安医院”的宣传教育工作，并进行了创建“平安医院”相关知识考试，做到了人人参与创建“平安医院”活动。在全市卫生系统范围内掀起了创建“平安医院”建设活动的高潮。　　（三）建立健全各项工作机制和规章制度。　　为了使医疗机构内部治安保卫力量与社会治安防范队伍形成合力，形成群策群力、齐抓共管的工作格局。各医疗机构从以下五个方面加强和完善规章制度和各项工作机制。　　第一，加强完善行业作风建设为主要内容，针对医药购销领域的商业贿赂行为、规范药品器械采购、七项综合满意度调查、收支两条线管理、不合理收费现象等各单位结合实际制定了《药品和医疗器械采购、使用和管理制度》、《预防职务犯罪工作机制》、《医德医风建设制度》等工作机制、规章制度和岗位责任制。　　第二，以加强医患双方沟通、交流和完善院务公开为主要内容，针对尊重患者知情权、选择权和病人需求，结合“医院管理年”活动，开展整体护理病房，三级医师查房制、首诊负责制，实施住院病人“一日清单”制等积极主动地与病人沟通交流和公开、公示工作，及时了解病人的服务需求、心理动态，变患者上访为医生（护士）下访。制定《医患沟通制度》、《信访工作制度》、《医疗服务价格公示制度》等规章制度，并加强院内信访工作，把院内各种原因引起的意见和矛盾逐级反映、逐级请示、杜绝越级上访事件，同时增加医院对患者的`透明度。　　第三，以完善医院内部治安防范为主要内容，针对院内存在的问题及消防、防盗、防破坏、防灾害、防药品及设备物品的安全等方面的内容，制定了《定期排查药品不良反映报告制度》、《消防安全管理制度》、《药物不良反应监测制度》、《放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度》等规章制度。　　第四，以医疗纠纷、重大医疗过失行为、医疗事故和其他安全事故报告制度等内容，制定了《医患纠纷预防和研判机制》、《影响医疗效果和医患关系的不良事件报告制度》《医疗纠纷定期排查制度》、《医疗责任保险制度》、《院内治安保卫工作制度》等规章制度和工作机制，同时制定了《医疗纠纷和其他安全事故应急处置预案》，有效防止意外事件和突发性事件的发生。　　第五，以安全岗位工作人员的安全和治安防范意识为内容，认真学习《医疗质量安全管理制度》和《医疗技术操作规范和常规》，实行定期不定期培训或自学，不断改进和完善工作机制，提高全员安全意识和防范意识。围绕以上五个方面的内容，全市各级各类医疗机构基本做到用制度管理人、财、物，加强了医院、医疗服务、医疗安全、医院服务等方面的管理。　　通过努力，全卫生系统创建“平安医院”活动工作成效明显。　　一是各医疗卫生单位领导重视此项工作，把创建平安医院工作作为议事日程来抓；　　二是以黑板报、宣传栏、横幅标语、永久性标语、电视报道等创建“平安医院”活动的宣传教育工作扎实有效，卫生系统广大干部职工对创建“平安医院”工作重要性及必要性认识得到了提高；　　三是组织领导机构健全，各种制度具体到科室、岗位，贯穿于医疗服务的全过程；　　四是制度建设做到规范、完善、具体；　　五是医疗机构内部的治安保卫组织工作得到了加强，与县综合治理稳定委员会的联系更加密切，群防群治的意识不断增强，形成了齐抓共管的工作模式；　　六是干部职工对平安知识的知晓率及参与率明显提高；　　七是医护人员的责任感和工作热情明显增强；　　八是全系统干部职工的服务态度和服务意识明显转变；　　九是依法行医及依法办事的意识明显增强；　　十是各类医患纠纷逐步减少，医患关系更加和谐。　　部门联动，食品安全工作得到加强今年以来，一是以确保“两节”期间食品卫生安全为重点，在全区范围内开展了以打击违法添加非食用物质和滥用食用添加剂为重点的食品安全专项整治活动。农林、工商、质监、商务、教育、卫生监督所和动物卫生监督所，按照职责分工，从农田到餐桌，对食品及食品用原料的生产、加工、流通、餐饮消费和种养殖业的农药、兽药、饲料等各个重点环节进行了全面整治。在这次整治活动中，全区共出动执法人员479人次，监督检查涉食品生产经营单位1114家，整治重点单位152个。确保了全区节日期间无重大食物安全事故发生，我区食品安全工作也得到了上级部门的认可。　　二是开展“地沟油”专项整治活动。四月初，区食品安全协调委员召开“地沟油”专项整治工作会议，制定并下发关于开展地沟油专项整治工作的紧急通知。区食品安全委员会各成员单位按照各自职能职责，认真开展了专项检查和整治工作，以确保全区人民的饮食安全。三是培训餐饮业、食堂食品卫生管理员及从业人员2225人次，对食品从业人员宣传3140人次。截止目前，卫生部门累计出动监督员1025人次，出动车辆85台次，共检查各类餐饮单位715户次。通过专项整治，有效提高了餐饮单位的安全意识，为全区人民食品安全提供保障。　　平安医院建设工作总结 11　　20xx年是新院启用的第一年，运行保障部在卫计委安全办、医院党政班子的正确领导下，在全院职工的共同努力下，通过加强科室管理，积极发挥工作主动性，认真履行各项职责，圆满完成年初制定的各项工作计划，确保医院未发生一起安全生产事故。现对主要工作汇报如下：　　一、 全面落实安全管理制度　　全面贯彻实施国家有关安全工作法律、法规、规章及方针政策，认真履行安全工作的监督管理职责，建立完善本系统、本单位的安全管理制度，落实目标责任制，并与全院各科室层层签约，明确科室责任的负责人，签约率达100%。为了完善医院纠纷应急处置预案，在搬迁至新院后我院积极与周东派出所联系，签订了“重大医疗纠纷联动处置预案”，建立了医、警、医调快速对接机制，一旦发生事件立即启动预案，能积极有效应对，尽可能消除不良影响。　　建立健全安全工作领导小组，全年由分管院长召开安全会议6次，后勤安全例会48次，对医院安全工作认真部署，严防落实。由运行保障部落实全院的治安安全工作。　　二、落实“四个能力”建设，重视安全培训演练　　今年我院共组织进行消防安全培训6次，消防应急疏散演练2次，危化品事故演练1次，治安安全培训1次，危化品安全培训1次，新职工培训1次，累计培训达1000多人次。根据我院实际情况制定了　　《消防应急预案》、《危化品应急预案》、《锅炉房事故应急预案》、《防台防汛应急预案》、《配电故障应急预案》等在内的近10项专项预案，并分别进行了应急演练。在11月消防宣传周活动中又主动联合周浦消防中队、周东派出所、周浦120急救中心共同举行了一次消防联合应急疏散演练。全年全院共计600余人次参加了演练。通过多次演练进一步提高了员工在处置各种突发事件时的应急防范和处置能力。　　在6月的安全生产月活动中，按照区卫生局安全办工作要求，组织医院所有员工和保洁公司人员观看了《20xx年安全生产警示片》的专题教育片。　　通过多次的培训、考核和演练，使得我们医院每名员工都熟知初起火灾的扑救，熟练掌握灭火器、消火栓的使用方法以及疏散、逃生、自救的各项技能。通过全体员工的努力，我单位今年获得了20xx年度浦东新区消防先进单位和消防先进个人的称号。　　三、积极开展重大事故隐患排查，实施动态监控　　为确保医院安全运行，对全院的消防安全、特种设备、治安防范、食品卫生和危险化学品实行严格监管。每月由分管院长带队进行安全检查，同时加大了重要活动、重大节日前的安全检查。对检查中发现的问题给予及时整改。全年主要负责人带队参加并组织大型检查10次，小型检查30多次，查处事故隐患12起，整改12起，整改率100%。在亚信峰会期间严防死守，确保医院未发生安全事故。检查中对特种设备操作人员、危化品操作人员、消防控制室操作员的持证上岗尤为重视。发现即将到期的，在到期前1个月就安排参加培训确保其100%持证上岗。对危化品、精麻药品管理中，严格要求科室按双人双锁进行管理，用日常检查和巡查相结合的方式进行检查，仔细核对库存，确保帐物相符。对消防监控室加强监管，确保双人24小时值班制度，确保火灾自动报警系统和灭火系统处于正常运行状态，随时反馈监控信息并留有记录。　　四、重视安全设施建设，保障资金投入　　根据上级要求，健全治安保卫机构，配备治安保卫人员，严格落实各种安全防范措施，尤其对重要部位加强物防、技防措施。全院安装监控465个，红外线报警装置30处，手动报警装置50个，可视对讲器5套，在各重要科室、部位安装门禁77处。同时为确保安全长效管理，全年共投入近30万元进行技防改造。增加了5路监控、手报47个、病房呼叫器16个、红外线报警器2个、可视对讲器4套，并在各楼层楼顶处各安装1套门禁。在所有出口、通道补装安全标志30多块。随着老院的功能调整，保障部对宿舍楼、教学楼加装了防盗窗和监控系统。通过加大安全设施投入，严格控制了事故，确保医院诊疗秩序和人身安全。　　五、加强停车场监管　　对新院停车场实行安全监管。按照实际情况重新规划合理的`行车路线；为减少纠纷编制停车卡告知内容，印制在每张停车卡背后，做到广而告之。　　六、认真做好其它工作　　1、配合医纠办做好相关的安全保障工作，今年共参与较大的医疗纠纷10余次，未发生一起重大的冲突事件。　　2、根据院部要求做好重大节日、重大活动的安全保障工作。　　3、进一步加强与公安机关、消防部门的协调与沟通，配合民政局做好对弃婴、流浪乞讨人员中危重病人和精神病人的救助工作。　　七、存在不足　　今年较好的完成了年初的工作计划，但在多次检查中发现我们部分医务人员对安全认识不够到位。所以今后我们会通过更多的宣传、培训等形式让大家更加熟悉安全方面的相关知识，明年继续以“平安医院”建设的要求做好医院的相关安全工作，避免事故的发生。　　平安医院建设工作总结 12　　为贯彻落实“创建平安医院”相关文件精神，进一步提高医院安全防范能力，提升医疗服务质量，建立和谐的医患关系，我院采取了一系列措施以全面推进平安医院创建工作，现将活动总结如下：　　首先，加强领导，落实创建活动领导责任制。　　为保证平安医院创建工作的顺利开展，我院成立了以院长、分管院长为组长、各相关科室一把手为成员的工作领导小组，实现了党政领导带头抓，分管领导具体抓，各职能科室和责任部门协调配合的工作机制，领导小组经常深入科室检查，对发现的问题责成有关部门及时进行整改，提高了我院的医疗、护理全、治安等的安全系数，切实落实了创建平安医院领导责任制和目标管理责任制。　　其次，完善制度，建立健全长效管理机制。　　为加快平安医院创建工作步伐，明确各相关科室的工作职责，我院按照创建平安医院的规定，结合实际工作，制订了相关的医疗、护理、药品等安全管理制度，并建立了对出现的问题及时上报和反馈的制度，规范了医疗行为，提升了医疗服务质量。我院还建立了方便快捷的投诉渠道和医患纠纷调解机制，方便患者诉求，减少并预防了医患纠纷的发生。与此同时，还出台了各种突发事件应急预案，并针对防盗、防火等安全事故进行演练，提高了员工的安全意识，保障了大家的人身、财产安全。　　第三，扩大影响，努力营造良好的'创建氛围。　　为动员全院员工积极参与到平安医院的创建工作中来，我院进行了一系列的宣传和培训工作，例如，定期在院内网和院报上对平安医院的创建工作进行通报，　　举办临床医疗护理知识系列讲座，进行医疗安全知识培训、防火安全演练培训等，并多次组织去市级医院学习，吸取他们创建平安医院的先进工作经验，通过广泛宣传和认真学习，全院职工强化了创建“平安医院”的意识，并在工作中加强了医疗安全防范措施。　　最后，强化管理，不断夯实创建基础工作。　　创建平安医院是一项连续性、长期性的任务，需要经常抓，有侧重点的抓。我院将平安医院的创建作为工作的重中之重来对待，狠抓十三项核心制度，并加强对医疗、护理、药品、器械等的质量管理，强化院内感染管理，妥善处理医患纠纷，打击非法行医，依法履行医疗服务活动监管职责，保障了患者与医护人员的利益，夯实了平安医院创建的基础的工作。　　经过一系列的努力，我院在平安医院创建方面取得了一定的成效，以精湛的医疗技术、到位的医疗服务为患者提供了舒适的就诊环境，为全面深化医药卫生体制改革和构建社会主义和谐社会提供有力保障。　　平安医院建设工作总结 13　　为贯彻落实省卫生厅《黑龙江省黑龙江省创建“平安医院”领导小组办公室关于开展“平安医院”建设宣传月活动的通知》、及市卫生局指示，现将我院开展开展“平安医院”建设宣传月活动总结如下：　　一、强化组织领导　　按照各部委的要求，我院迅速出台《开展创建“平安医院”活动实施方案》，从严格领导责任制和目标管理责任制入手，切实做到“三落实”：一是落实领导责任。实行“一把手”负总责，把工作重点放在关键问题和关键环节上；班子成员分工负责，齐抓共管，狠抓具体措施全面落实，促进创建工作扎实推进。二是落实组织机构。成立以院长为组长、党委书记和分管院长为副组长的创建活动领导小组，全面负责“平安医院”创建工作；联合辖区派出所建立活动协调小组，下设办公室，负责全院创建日常工作。三是落实职责，加强联动。领导小组对创建工作情况进行随时督查，及时掌握情况，妥善解决创建过程中出现的问题，确保创建工作健康顺利开展；与各部门签订责任书，把该项工作纳入领导和干部职工的岗位目标责任制，要求各部门认真履行职责，加强协调配合，形成创建合力；与业务工作同部署、同检查、同考核，确保创建措施到位、任务落实、责任到人。　　二、狠抓工作重点　　强化医疗质量安全管理　　1、以《医疗核心制度》为核心，全面落实各项核心制度和安全措施。医务科在原有医疗核心制度基础上修订和完善了《医疗文书质量管理与考核办法》、《医患沟通制度（补充指导意见）》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《医技科室管理评分办法》、《职业健康检查实施细则》等；专门设立院长为主任委员的医疗安全委员会，定期召开医疗安全例会，突出关键人员、关键时间和关键岗位等安全薄弱环节的关键点控制，分析问题，提出整改，落实责任；每年上、下半年开展全院性医疗安全教育，提高医务人员安全医疗意识；完善护理部安全总细则，按月进行安全盘查，对存在的风险尽早采取积极防范措施。　　2、坚持预防在先、发现在早、处置及时的.原则，建立健全信访、医疗投诉、纠纷处置等工作机制。一是畅通投诉渠道，设立并公示24小时投诉受理专线，成立行风建设领导小组，制定投诉处理制度和流程，对信访和群众来访、来电实行限期办理，做到有访必复，事事有回音，件件有结果；二是完善医疗纠纷处理机制，出台安全医疗警讯事件报告制度、医疗争议处理流程、医疗争议处理办法，对每一起争议均即时登记，并尽快给予初步答复，对医疗争议责任人于结案当月进行处理。力争使医疗争议消灭于萌芽之中，争议发生后纳入规范处理轨道，妥善处置，避免矛盾激化；三是坚持定期督查，除了开展医疗文书质量、三基三严考核等专项检查外，还建立院领导月查房制，将院长查房、业务院长查房、行风查房、院感查房等结果纳入月度和年度相结合的考核，将安全责任横向到边，纵向到底，努力实现一般矛盾纠纷不上交的工作目标。　　平安医院建设工作总结 14　　为进一步贯彻落实发（10）号文件精神、全面深入开展平安医院创建工作，推进卫生院的科学化、标准化、规范化管理，我院进行了以“创建平安医院、提高服务质量“为主题的一系列平安医院创建工作。现将此次工作总结如下：　　一、加强组织领导，明确职责，确保创建工作顺利实施　　1、为使创建活动全面有序地开展，医院成立了创建平安医院和治安综合治理工作小组，杨国芳院长担任组长，李燕副院长任副组长，各科室负责人为成员，职责明确，分工清楚，确保创建工作能顺利实施；　　2、为使创建活动深入落实，卫生院召开了专题会议，认真讨论了上级会议精神和创建活动的目的意义，并决定创建活动紧紧围绕“创建平安医院、提高服务质量“这一主题“，以改善医患关系，治理院区环境，营造医院和谐气氛为推手，结合服务质量管理年活动，扎实开展服务质量管理、院区环境综合治理等工作，全面提高医疗质量，保障医疗安全，同时加强与乡综治办和派出所的联系，加大社会治安治理力度，杜绝院内治安及刑事案件发生。为更好地开展工作，领导小组成员对分管工作实行了具体分工，杨院长负责主持全面工作，李副院长负责各业务科室的.医疗质量和医疗安全指导督查，领导小组负责制订活动方案和督导全院安全卫生排查治理，同时负责包括火警、盗窃和医闹预警以及其他纠纷处理，医院领导班子加强值班，督导全院科室及公共环境卫生和电力安全隐患排查；　　3、卫生院召开了全院职工创建活动动员宣传大会，传达了县卫生局[]10号文件精神和要求，结合全院工作，全面学习了本院的创建活动实施要求，同时对活动内容目标作了详细要求和安排部署。　　二、建立机制，重抓落实　　1、建立了平安医院创建活动管理机制，确保了创建活动方案的有效实施；　　2、建立了平安医院创建活动责任目标机制，使创建活动的各项相关指标达到了具体化、数字化、规范化；　　3、建立了严格的考核奖惩机制，将创建活动的开展与年度考核挂钩、与绩效工资挂钩，增强了全院职工的责任感、紧迫感　　三、精心实施，发现问题及时整改　　1、依据我院制订的各项规章制度，结合各业务科室工作特点，狠抓医疗质量，确保医疗安全，我院主要开展了以下几个方面具体工作：　　（1）提高认识，加强职工制度法规及专业学习：集中组织医、技、药、护对《执业医师法》、《传染病报告法》、《医疗机构病历书写规范》、《医疗机构安全管理条例》等法规制度进行了系统学习。　　（2）通过开展医疗文书质量控制活动，提升医疗质量和确保医疗安全：对全院所有医疗文书进行定期审核，领导小组再根据综合情况针对突出问题在职工大会上给予指导性建议，并由质量督查小组督促落实，通过整改，我院医疗文书质量得到了全面提高。　　（3）通过加大对费用控制制度、病房管理制度、知情同意制度、费用清单制度、医疗纠纷处理制度等制度管理的落实，增进了医患互信，加强了医患之间的沟通与理解，使医患关系日渐和谐融洽，自活动开展以来，全院无一例医疗纠纷事件和责任事故发生，医患关系的和谐，为平安医院创建活动打下了坚实的基础。　　2、在创建活动中，组织相关工作人员，重点对住院病房、输液室、财务室、收费室、配电室、消毒室、手术室、药房、功能科等重点科室的电力线路、门窗锁、防盗网等进行了安全隐患排查。　　3、根据本院实际情况，成立了以本院职工为主要成员的医患纠纷协调小组，要求各成员遵循预防在先、发现在早、处置在小的原则，最大限度地使医患纠纷最小化，尽可能地避免一些因医患纠纷引发的事件发生，保障了卫生院诊疗活动的正常有序开展。　　4、与医务人员医德医风评比工作相结合，由领导小组随时随地向在院病人了解医护人员的工作态度、服务质量及医患沟通情况，听取意见，及时整改，全面推进了平安医院创建活动的开展。　　总之，通过此次平安医院创建活动工作，改善了我院就医环境，提高了我院整体医疗服务质量，促进了医患关系和谐，使乡医疗卫生工作上了一个新的台阶。　　平安医院建设工作总结 15　　根据市卫计委关于创建平安医院的文件要求，为了进一步认真贯彻落实20xx年创建平安医院工作的统一部署，按照河南省卫生健康委《河南省卫生健康委关于开展20xx年平安医院创建总结评估工作的通知》文件精神和要求，确保我院平安医院创建工作的顺利进行，结合本院具体实际，按照市卫计委关于创建“平安医院”工作部署，扎扎实实地开展了创建工作，取得了显著成效，现将我院的创建工作总结汇报如下：　　一、成立组织。成立卫生院创建平安医院工作领导组，院长任组长，副院长任副组长，班子成员及科室主任为成员的领导组，制定创建工作实施方案，完善规章制度，定期召开会议，充分发挥组织、协调和督促作用，推动创建工作深入开展。　　二、制定了防恐怖、防破坏、防灾害事故以及防止意外、突发事故等应急处置预案。严格执行安全生产值班及班子成员带班制度，加强门诊及急诊值班人员力量，坚持24小时值班制，按时完成交接班制度，做到不脱岗、不空岗，做好治安巡逻和安全隐患排查工作，并在重要位置安装摄像头和监控，确保医院院内安全。　　三、定期排查院内重点部位以及重点科室的消防隐患和防火情况。消防安全出口、消防通道畅通情况，消防设施、灭火器材、安全标识、应急照明等消防器材是否规范。　　四、组织全院职工进行消防安全知识、应急逃生技能的培训和演练，提高对安全生产工作的认识，确定安全责任人，签订安全生产目标责任书，实行责任追究制。定期对职工进行安全知识培训，消防灭火演练、灭火器的使用。　　五、加强医疗质量管理，成立医疗质量管理组，认真落实医疗以及护理核心制度，避免医疗事故以及差错发生。提高医疗质量，提升服务水平，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术规范，把各项工作落到实处。认真落实医疗质量(安全)不良事件报告制度。　　六、建立健全医患沟通制度及投诉管理制度，设置投诉箱，及时处理患者以及家属投诉并及时进行反馈。建立化解医患矛盾和预防、排查、调节医疗纠纷工作机制。　　七、高度重视信访稳定工作，及时对有不稳定因素进行摸底排查，采取有效措施，将不稳定因素解决在萌芽状态。　　自查情况及整改措施：　　自查问题：　　1、消防通道指示标识破损、不全。　　2、部分职工消防意识不强，对灭火器的使用不熟。　　整改措施：　　1、对破损的指示标识及时进行更换，及时更换安全出口标识8个。　　2、组织全院职工进行消防灭火演练，以及灭火器使用方法进行了培训。　　总之我们认真为创建平安医院作出了努力，但是我们深知“平安医院”的'创建不是一朝一夕的事，而是需要在创建过程中不断完善、不断创新的长久性工作，我院将保持已取得的成绩，继续努力，为创建“平安医院、和谐医院”做出自己应有的贡献。　　平安医院建设工作总结 16　　根据国家和省市文件要求，扎实推进医疗机构治安综合治理工作，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题，20xx年我局在全县各级各类医疗机构全面启动了平安医院创建工作，现将有关工作总结如下：　　一、工作开展情　　（一）组织领导及涉违法犯罪案件处置情况。加强组织领导，提高思想认识。　　为深入推进维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动，县卫计局制定了《莒南县平安医院创建暨维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》，成立了由县卫计局局长任组长、相关科室负责人为成员的专项行动领导小组，明确职责分工，切实加强对专项行动的组织领导。各级医疗机构也成立了“平安医院”创建活动领导小组，切实提高对开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动重要性、紧迫性的认识，进一步确保专项行动的顺利开展。2020年全县公安机关因扰乱医疗机构正常秩序共出动警力12次，医闹案件0起。　　（二）加强医院内部安全环境建设，提高医院安全防范能力。　　一是安装视频监控系统，加强医院医技系统建设。在医院出入口和主要通道及重点科室、窗口和部位均安装视频监控装置，进行24小时监控并安排专人值守，确保发生突发案件时能第一时间掌握总体情况并及时作出处理。　　二是建立治安保卫队伍，加强医院人防系统建设。医院内部设立保卫科，配备数名专职保卫人员和保安员，保卫人员实施24小时值班守护制度，定时和随时巡查医院出入口、停车场、门（急）诊、住院部、候诊区和缴费区等人员活动密集场所，并做好巡查记录。　　三是加大安全防护设施投入，加强医院物防系统建设。医院共设立警务室4处，在门诊、病区等重点部位安装了一键式报警系统，做到有警情触发“一键式”报警装置传至保卫科控制室，值班人员立即到达及时采取措施控制现场情况。　　四是建立应急处置机制，提高应急处置能力。各医疗机构制定了符合单位实际的医疗安全突发事件应急处置机制和预案，对医院保卫人员和保安员开展安全防范系统操作和应急处置相关的'培训，同时定期组织单位员工开展医患突发事件应急处置演练，切实提高医院应急处置能力。　　（三）建立健全医疗纠纷预防和调解制度，加强医患纠纷调处机制建设。　　一是组织各级医疗机构积极参加全国、山东省医师协会组织《医疗纠纷预防和处理条例》专题培训，培训160人次。　　二是加强源头预防，完善投诉管理。我县二级以上医疗机构均设立专门的投诉科，由专职人员负责接待患者的投诉，保证第一时间受理投诉，疏导理顺患者情绪，从源头上妥善化解医患矛盾。　　三是建立第三方调解机制。我局成立了医患纠纷调解委员会，并设立了医患纠纷调解室，聘用3名专职调解员，主要负责隐患纠纷的调解工作。2020年全年调解医患纠纷11起，调解成功率100%。及时签署医疗责任保险。　　四是建立医疗责任险，完善人民调解机制。积极引导医疗机构转变观念，提高风险防范意识，开展基于医疗保险的医患纠纷第三方管理试点，充分利用保险等手段，化解医疗风险，减少医疗纠纷，改善医疗执业环境。我县各级医疗机构共计19家与中国人寿财产保险股份有限公司签订医疗责任保险，落实医疗风险分担机制。　　五是按时进行医疗机构、执业医师、护士注册等工作，并将信息联网公开。积极做好质量管理，督导各项制度落实情况，做到工作常态化，查找问题及时反馈。　　（四）加强正面宣传，营造了良好的舆论氛围。　　一是通过门诊楼大厅显示屏、院内公示栏、院内工作群等方式进行法律法规及社会治安综合治理的宣传教育，努力提高职工依法行医、依规行医的意识和能力。　　二是“以病人为中心”，开展优质服务，提升患者就医感受。开展患者满意度调查、医疗护理质量考核等活动，规范服务行为、优化服务流程、考量服务水准，努力构建和谐医患关系。　　三是按时上报上级部门下发的各种工作报表。　　二、下一步打算　　今年以来，我县的平安医院建设工作虽然取得了一定的成效，但还存在一些问题和薄弱环节，如医疗纠纷处置机制有待进一步完善；安全隐患仍然不同程度存在；创建“平安医院”活动开展工作不平衡。下一步，我们将在市卫计委的领导下，认真总结经验，找准问题、补缺补漏，落实针对性措施，及时有效加以解决，进一步加大平安医院创建力度，积极探索新形势下医疗机构综合治理工作的新途径、新方法，初步建立和完善医院安全防范体系和治安保卫工作长效机制，努力形成平安医院建设有效机制，有效保障医患安全、化解医患纠纷、维护社会稳定，为确保全县人民的身心健康做出贡献。　　平安医院建设工作总结 17　　20xx年，我镇认真贯彻上级关于创建平安医院的要求，深入开展平安医院建设工作，进一步完善我镇平安医院建设工作机制，全面推进治安防控体系建设，切实维护了医院治安安全、医疗安全、护理安全，保持医院的稳步发展。现将半年来的创建工作总结如下：　　一、强化领导，机构健全　　构建平安医院，需要从每一个人做起，需要从一点一滴做起。我镇领导高度重视平安医院创建工作,把创建“平安医院”纳入年度综治考核，成立了以人大主席、综治办主任罗卫群为组长，各卫生院院长为副组长的平安医院创建工作领导小组，并专门成立了医患纠纷整治领导小组。认真制定工作计划，层层抓落实，确保我镇平安医院创建工作取得实效。　　二、强化宣传，制度健全　　结合我镇实际，认真制定宣传计划，通过在四个卫生院内悬挂宣传标语、发布“创安”信息、开展创建平安医院宣传，不断提高医院员工安全意识，在个卫生院内形成了人人知晓平安医院创建、人人参与平安医院创建的浓厚氛围。　　三、强化措施、确保成效　　1、不断提升医疗服务质量。强化“以病人为中心”的服务理念，引导医务人员尊重患者，理解患者，主动为患者着想。开展改善服务态度、优化就医流程、落实医疗安全措施，加强“三基三严”岗位练兵。开展医院管理再推进暨争先创优活动，提高病员满意度。不断创新服务流程，优化诊疗环境，开展延伸服务，加强医患沟通，为患者提供及时、方便和人性化的医疗服务。　　2、有效预防医疗纠纷发生。加强医患沟通，创新沟通方式，注重沟通效果。重点是按照“预防在先、发现在早、处置在小”的原则，把预防医疗纠纷发生作为治本之策，建立健全医患纠纷预防和情况研判机制，定期排查，及早发现问题，消除隐患。完善急诊绿色通道，急危重病人先抢救，后补办手续。需转科或科间会诊的危重病人，首诊医师应负责与有关科室接洽。建立有效的'监督机制和奖惩机制，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规。医院的核心制度和岗位职责知晓率达到100%。　　3、完善医院安全防范体系。加强内部治安，落实人防、物防、技防措施，提高医患人员的防火、防盗等安全意识和治安防范意识，有效保障患者和医院的财产安全。定期开展消防安全应急演练，并制定具体的改进措施。完善突发事件应急医疗救治预案，加强医院水、电、汽及毒、麻、精、放药品管理。提高医务人员应急处置能力，杜绝各类责任事故的发生。　　4、强化职工职业道德建设。开展行业作风建设和职业道德教育。进一步规范诊疗服务行为，经常组织警示教育活动，强化监督力度。通过自查自纠，查找问题和薄弱环节，对一些苗头性、倾向性问题，要早发现、早提醒、早教育，实行诫勉谈话给予个别帮助。建立行风监督员沟通会制度，及时了解医疗服务中存在问题，主动接受社会监督，表彰先进、弘扬正气，树立正面教育。　　半年来，我镇平安医院创建工作在镇党委政府的关心指导下，取得了较好的成绩，组织机构逐渐健全，各卫生院员工意识得到增强，硬件设备不断完善，各项工作得以较好落实。今后，我镇将继续在镇党委政府的统一领导下，认真贯彻落实平安医院创建工作，打造和谐医患关系，为构架和谐社会服务。　　平安医院建设工作总结 18　　为进一步宣传卫生系统平安医院建设，为人民群众提供良好的医疗秩序和就医环境，牢固树立“平安建设第一”的思想，确保我院工作扎实、有序进行，根据相关文件精神，我院积极开展创建“平安医院”宣传活动。　　一是加强领导，建立完善平安医院创建工作机制。成立领导小组，制定《创建“平安医院”宣传活动计划及实施方案》。制订完善《安全生产工作制度》、《消防安全工作制度》、《医患沟通工作制度》等各项医疗制度，为创建“平安医院”宣传活动的开展提供组织制度保障。　　二是强化宣传，大力开展平安文化进医院活动。以平安建设宣传月活动为契机，制定以平安医院创建为主题的宣传计划；根据社会综合治理“预防为主，打防结合”原则，组织全院医务人员认真学习有关文件，充利用各种宣传形式和宣传媒体，广泛宣传创建“平安医院”的意义、任务和要求，营造人人参与的`良好氛围。一是认真落实上级有关会议精神，充分利用各种形式开展宣传教育，强化安全意识，营造“关爱生命关注生命”的舆论氛围；二是继续组织广大职工学习卫生法规，如《执业医师法》《医疗事故处理条例》《食品卫生法》《母婴保健法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，通过学习提高了职工知法懂法和依法行政水平和工作能力　　三是定期召开会议，研究分析综合情况，并结合上级会议精神部署综治工作，增强法制观念，增加自我保护意识，保障各医疗工作正常进行。　　四是规范管理，从规范医疗服务、操作规程、提高医疗质量、减少医疗纠纷方面入手，努力提高医疗服务水平，满足群众医疗需求，有效地促进医院管理水平的进一步提高，优化医院执业环境，进一步改善医患关系，减少矛盾，为病人创造良好的诊疗氛围。　　平安医院建设工作总结 19　　根据市委、政府文件精神及工作要求，我院按照上级的要求和工作部署，认真的按照文件精神，积极地开展了相关工作，现将20xx年工作情况总结如下：　　一、领导重视，健全组织。　　为了认真贯彻落实好文件精神，卫生院组织召开了专题工作会议，认真地学习了文件精神，并结合我院实际，申报了创建申请，成立了由院长任组长和副院长任副组长，院委会职工为成员的工作领导小组，明确工作任务。在坚持一把手亲自抓的同时，还指定专人具体抓落实，形成了齐抓共管的工作格局。全面地推进了卫生院创建“平安单位”的建设。　　二、加大宣传工作力度，人人参与创建“平安单位”活动。　　卫生院认真组织广大职工学习文件精神，并使职工认识到创建“平安单位”重要性、必要性。在职工中开展创建“平安单位”、和谐卫生院思想大讨论，使广大职工从思想上真正认识到开展创建“平安单位”、和谐卫生院的重要性，使职工人人都参与进来，个个都成为创建“平安单位”的宣传者、执行者和落实者。同时，卫生院还制作横幅进行　　大力宣传，为医护人员、来院就医的患者搭起了共创“平安单位”和谐卫生院的良好平台。　　三、明确工作责任，目标落实到人。　　（1）门诊部　　卫生院长期以来坚持“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，我院按照这一服务理念，狠抓医疗服务质量。创新服务流程，优化诊疗环境。对门诊医师不足的问题给予及时的调整、充实，合理安排工作时间，保证病人及时就诊。从门诊到病房，建立医疗费用公开透明制度，公示药品价格等详细情况，深受病人的好评。　　（2）民主评议政风行风工作　　卫生院从构建和谐医患关系和创建“平安单位”的高度，大力加强监督制约机制，对医护人员的违规行为及现象实施有效的监督。　　加强对全院职工的医德医风和医疗法律法规、规章制度的教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，在实际工作中注重医患沟通，对患者反映的医疗方面的问题，做到及时答复、及时处理。　　（3）后勤工作　　1、加强安全教育，防患于未然。　　通过宣传教育，使职工深深体会到安全工作的'重要性。在开展创建“平安单位”的建设中，着力加强对卫生院后勤职工、来院就诊患者的宣传教育工作。　　2、加强消防安全巡查及安全自查工作。　　在加大宣传力度，提高卫生院全体职工消防安全意识的基础上。卫生院每月16日定为安全生产检查日，对设备进检查，确保了各项设施设备的安全运行。　　加强预防事故安全疏导工作，保证卫生院的消防安全工作。加强对病房重点部位、库房、药房、重大医疗设备、公共财产等进行巡查，切实保障安全工作。　　3、完善和执行卫生院总值班制度，强化安全检查力度。　　召集职工进行安全教育学习，签定责任书。值班人员实行24小时值班制度，建立各类突发事件应急方案。切实保障卫生院医疗工作顺利有序进行。　　四、建立平安单位创建活动长效机制　　通过开展创建“平安单位”活动，使卫生院的就医环境有了明显的改观，卫生院内部及周边的安全有了明显的好转，全年卫生院未出现刑事案件和治安事件。为建立和谐卫生院奠定了坚实的基础。　　为不断总结经验，适时推进创建工作，提高创建质量，把创建活动与卫生院的其他工作紧密结合起来，互相促进，互相提高。我们将在上级部门的领导下，以高度的政治责任感和使命感，做好卫生院平安创建工作。【平安医院建设工作总结】相关文章：平安医院建设工作总结05-13平安医院建设工作总结10篇05-13平安建设工作总结03-18平安医院工作总结05-12平安建设标语02-01平安建设口号03-30医院建设工作总结03-07综治平安建设工作总结09-21平安建设工作总结15篇05-13