乙肝病毒90%乙肝携带者不发病容易转变成肝衰竭吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2023-11-16 06:30 标签： 90%乙肝携带者不发病
1日常生活中通常所说的“慢性乙肝”指什么呢?首先我们要把慢性乙肝和慢性乙肝病毒感染区别开，慢性乙肝病毒感染是指血清学检查乙肝表面抗原阳性或既往有乙肝病史，时间超过半年的病毒携带者。它包含了无任何症状且肝功能正常的携带者和慢性乙型肝炎和乙肝病毒引起的肝硬化及肝癌患者。因此慢性乙肝属于慢性乙肝病毒感染。欧洲肝病委员会2017年指南中指出，慢性乙肝病毒感染分为五期：HBeAg阳性慢性乙肝病毒携带者即所谓的“大三阳”：HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性者，但1年内三次复查均显示ALT和AST正常，肝组织学无明显变化；HBeAg阳性慢性乙型肝炎：HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性者，HBV阳性，ALT持续或者反复升高，或者肝组织检查有肝炎病变；HBeAg阴性慢性乙肝携带者即所谓的“小三阳”：HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或者阴性、HBV检测值低于最低检测值，1年随访三次以上显示肝功能正常；HBeAg阴性慢性乙型肝炎是指：HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或者阴性、HBV阳性，ALT持续或者反复异常，肝脏组织学检测有肝炎病变；隐匿性慢性乙肝病毒感染：血清中HBsAg阴性，但HBV DNA阳性，主要是由于乙肝病毒变异引起。2治疗乙肝为什么是一场持久战？首先，乙肝病毒入侵肝细胞后会很快形成一种闭合的环状ccc-DNA，这种基因一旦形成就像“纹身”一样难以清除掉；其次，乙肝病毒很易发生变异，往往当机体刚开始识别时，病毒就已经发生变异；再次，由于慢性乙肝病毒绝大多数是自幼感染，已经很“和睦”的和机体相处，免疫系统难以识别。因此，目前国内外尚无一种药物能彻底杀死乙肝病毒，只能最大限度的长期抑制乙肝病毒，延缓和减少肝脏炎症、肝硬化、肝癌的发生，从而改善生活质量和存活时间。欧洲肝病学会最新推荐表明治疗有效的节点：1.长期HBV-DNA在检测水平以下；2.HBeAg消失，伴有或不伴有抗-HBe血清学转换；3.谷丙转氨酶恢复正常水平；4.HBsAg阴性或者抗-HBs血清学转换是治疗乙肝结局的最佳指标。3治疗慢性乙肝病毒感染的适应症包括哪些呢？指南指出，一般情况药物干预慢性乙肝病人通常要结合临床症状、家族史、肝功能及乙肝五项、HBV-DNA定量及肝脏纤维化程度等综合评估，而对急性及慢加急性肝衰竭、肝硬化代偿期和失代偿期患者，不论其乙肝定量、肝功能为什么水平都应行药物干预。未发生肝硬化的患者，要综合评估其年龄、性别、肝功能水平、病毒定量水平、是否合并其他因素如饮酒或合并艾滋病毒感染等。欧洲肝病学会指南推荐以下患者可予以药物干预：1.HBV-DNA >2000 IU/L（1 IU/L=5 copies/L），HBeAg阳性或者阴性，ALT大于正常值上限（40 U/L）和（或）至少中度肝炎或者肝纤维化。（证据等级 1；推荐等级 1）2.代偿期和失代偿期乙肝肝硬化患者，无论肝功能和HBV-DNA水平如何，均建议药物治疗。（证据等级 1；推荐等级 1）3.HBV-DNA定量水平>20000 IU/L（=105 copies/L）并且 ALT（谷丙转氨酶）>正常上限的2倍，无论肝纤维化程度，均建议药物治疗。（证据等级 2；推荐等级 1）4.年龄大于30岁，“大三阳”伴有高病毒定量（一般病毒定量大于20000 IU/L）的患者，建议给予治疗。（证据等级 3；推荐等级 2）5.对于既往有乙肝引起的肝癌、肝硬化家族史病人，无论是“大三阳”或者“小三阳”，均推荐予以治疗。（证据等级 3；推荐等级 2）4哪些病人可以随访观察呢？1.“大三阳”患者，年龄小于30岁，不满足以上药物治疗标准的，可3-6个月复查。1.（证据等级 2；推荐等级 1）2.“小三阳”患者，HBV-DNA定量小于2000 IU/L，不满足以上药物治疗标准的，建议6-12个月复查。（证据等级 2；推荐等级 1）3.“小三阳”患者，HBV-DNA定量大于2000 IU/L，不满足以上药物治疗标准的，第1年建议每3个月复查，第2年及以后每6个月复查。（证据等级 3；推荐等级 1）5复查指标都是哪些呢？1.对于“大三阳”不满足以上药物干预的患者，指南推荐至少每3个月复查肝功能，6-12个月复查病毒定量水平，每12个月复查B超，评估患者肝纤维化水平。2.对于“小三阳”患者，病毒定量小于2000 IU/L,可6-12个月复查患者肝功能、病毒定量水平，2-3年复查B超评估肝纤维化水平。3.而HBsAg定量水平也可作为评估复查周期的指标，一般当定量水平小于或等于1000 IU/L时，可一年复查一次 ALT，每三年复查一次病毒定量和B超；当HBsAg定量水平大于或等于1000 IU/L，半年复查ALT，每2年复查病毒定量和B超检查。4.对于“小三阳”患者，病毒定量大于2000 IU/L，第一年必须每3个月复查ALT,每6个月复查病毒定量和评估肝纤维化水平，连续复查三年。6治疗目前应用于临床抗病毒药物主要分为2类：干扰素和核苷酸类药物1.干扰素：干扰素是一种糖蛋白，它不直接杀死杀伤或抑制病毒，而是通过加强人体自然杀伤细胞的活性，刺激巨噬细胞产生细胞因子，增强人体细胞免疫功能，杀死病毒，还可诱导细胞内产生抗病毒蛋白，抑制病毒复制。虽然干扰素有较短的疗程和相对较高的HBsAg转阴率，但其诸多缺点如需长期注射使用、价格昂贵、依从性差、不良反应较多等，大大限制了临床应用。2.核苷酸类药物包括（拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、富马酸替诺福韦酯），指南建议由于拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定高耐药性，临床推荐优先选择恩替卡韦、替诺福韦酯及富马酸替诺福韦酯作为第一线抗病毒药物。拉米夫定：HBV聚合酶抑制剂，能迅速抑制HBV复制，每日口服100mg可明显抑制病毒定量HBeAg血清学转换率岁治疗时间延长而提高，其抑制作用持续于整个治疗过程。同时使血清转氨酶降至正常，长期应用可显著改善肝脏坏死炎症性改变并减轻或阻止肝脏纤维化的进展。其与食物一起服用可使血药浓度降低10-40%，因此最好于饭前或者餐后2小时口服，其半衰期为10-15h，因此为保持血液中浓度，必须坚持每天服药，但是随着药物时间延长，其4年病毒耐药率高达66%。阿德福韦酯：具有抗病毒作用的腺嘌呤核苷酸类似物，可终止DNA链合成，从而抑制病毒复制，阿德福韦酯在体内代谢成阿德福韦，阿德福韦是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，在细胞激酶的作用下被磷酸化为有活性的代谢产物即阿德福韦二磷酸盐。阿德福韦二磷酸盐通过下列两种方式来抑制HBV DNA多聚酶（逆转录酶）；一是与自然底物脱氧腺苷三磷酸竞争，二是整合到病毒DNA后引起DNA链延长终止，剂量为10mg/天，空腹服用，其5年耐药率约为30%，但其有潜在肾毒性，因此长期口服需定期检测肾功能。替比夫定：是拉米夫定的“弟弟”，但其抗病毒效果要远远大于拉米夫定，约80%的患者在1年内HBV-DNA转阴，其口服剂量为每日600mg。但其与拉米夫定存在交叉耐药性，因此二者单独用药时若发生耐药，不能换用。需注意其有引起肌酸激酶升高风险。恩替卡韦：环戊酰鸟苷类似物，抗病毒作用强大，且在病毒同时发生三个位点变异时才出现耐药，可见其耐药率极低。对于初治疗患者，恩替卡韦0.5mg/天治疗前两年病毒变异率不到1%，3年累积耐药率仅为1.7%。但在拉米夫定耐药情况下换用恩替卡韦需加倍口服即每次2片（1mg）。替诺福韦酯：与阿德福韦酯结构相似，但克服了阿德福韦酯抗病毒弱的缺点，治疗剂量为每天300mg，对于拉米夫定耐药者和阿德福韦酯治疗效果差的患者都有很好的抗病毒效果，有研究表明在对替诺福韦酯4年治疗期间进行耐药检测，虽然极少数病人在治疗后出现过波动或者疗效不满意，但均未检测到耐药的发生。虽然其肾毒性较小，但仍有潜在肾毒性缺点。富马酸替诺福韦酯：是一种新型核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)，该药是替诺福韦酯的升级改良版，只需TDF 1/10的量就可在肝细胞和CDT细胞中生产出高水平的活性药物（替诺福韦二磷酸），可见其抗病毒效果极高。目前Gilead吉利德已经向美国、欧盟和日本提交使用TAF治疗乙肝的上市申请。希望能尽快通过审批。作为乙肝新药TAF（Tenofovir alafenamide）有望取代替诺福韦，相信其上市对中国患者来说是久违的好消息。7应用核苷类药物期间检测问题治疗开始后，要定期检测肝功能，前三个月每个月检测肝功能，以后随病情改善可改为3个月一次，病毒学指标治疗开始后1-3个月复查病毒定量，HBeAg，抗-HBe，之后可每3-6个月复查一次并复查B超评估肝纤维化水平，根据病情需要定期检测血常规、血肌酐和肌酸激酶，必要时肝脏穿刺活检。8中药抗病毒有效吗中药制剂治疗慢性乙肝在我国很广泛，但由于中药成分复杂，分子量较大，不能像化学合成药物一样单纯从分子水平进行抗病毒的研究，目前并无证据表明单味中药或组方具有肯定的抗乙肝病毒作用。中医的精髓在于辩证论治，中药制剂可改善慢性乙肝病人的临床症状，提升体质，增加抗病能力，促进免疫系统清除病毒，促进疾病恢复。9何时才能停药以及停药标准欧洲肝病学会指南推荐以下3种情况为核苷类药物停药标准1.最理想的状态为HBsAg转阴，无论是否获得抗-HBs血清学转换（证据等级2级，推荐等级1）。2.无肝硬化，“大三阳”患者，治疗后获得稳固的抗-HBe血清学转换，检测病毒定量低于正常上限以下，并且接受至少12个月的抗病毒巩固治疗，且定期检测相关指标均处于正常水平，可停药。（证据等级2级，推荐等级2）3.无肝硬化，“小三阳”患者，药物治疗期间保持病毒缓解（病毒缓解表示HBV-DNA小于2000 IU/L-20000 IU/L）时间超过2年，停药后获得稳固的病毒缓解超过3年，在定期检测相关指标情况下，可停药。（证据等级2级，推荐等级2）由于核苷类药物不能完全清除乙肝的核酸，因此很难完全获得HSsAg转阴，大多数患者需长期服药，直到获得HBsAg转阴。而对乙肝肝硬化患者，无论代偿期和失代偿期均不推荐停药，建议终身口服核苷类药物。乙肝病毒变异率高，口服药物周期长，涉及患者依从性、医疗费用、药物不良反应等诸多问题亟待解决，因此抗病毒路途任重而道远——

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