很多尿酸代谢紊乱是由胰岛素对尿酸有何影响抵抗导致的，专家为什么避而不谈？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2023-09-06 06:45 标签： 胰岛素对尿酸有何影响
尿酸是嘌呤代谢的最终产物，主要在肝脏合成，因为人体缺乏尿酸代谢的酶，人体的尿酸主要随着尿液、汗液、粪便排除体外，还有通过肠道益生菌参与代谢分解，长期高尿酸，尿酸会在体内形成尿酸钠结晶沉积在关节部位，长期下去容易形成痛风石。高尿酸的形成，大部分是尿酸的排泄减少造成的，约有10%是因为嘌呤合成增多导致的，合成的增加与代谢的减少才是高尿酸的主要两大主要原因。尿酸的代谢问题尿酸代谢减少是导致高尿酸的主要原因，尿酸的两大代谢途径一是肾脏约占80%，二是肠道约占20%；肾脏是尿酸代谢的重要途径，约有80%的尿酸通过肾脏随着尿酸排泄，促进尿酸排泄的方法由一下几种：1、常用排酸的药物如苯溴马隆主要抑制肾小管对尿酸的重吸收增加尿酸的排泄；2、碱化尿液，如柠檬酸钠钾通过碱化尿酸预防结石的形成、促进尿酸的排泄；3、严格禁酒，很多人认为酒的嘌呤含量高，其实是酒会影响尿酸的代谢，从而减少尿酸的排泄；4、多喝水，每天补充2L以上的水，有一定的利尿作用，促进尿酸的排泄；5、常见的误区补肾，在没有减少尿酸合成的情况下补肾会加重肾脏的代谢负担，加重肾功能损害。尿酸的合成与高嘌呤食物尿酸主要在肝脏合成是嘌呤的代谢产物，外源性酸主要通过饮食获取，内源性酸是身体正常代谢的嘌呤合成的酸，常用的抑制尿酸合成的药物非布司他、别嘌醇，主要抑制黄嘌呤氧化酶的活性从而抑制尿酸的合成，所以无论是内源性的酸还是外源性的酸都有明显的作用，也是控制尿酸的一线药物，但是单纯的高尿酸医师是不建议启用这些药物治疗的，同时还要考虑患者的年龄、肝肾功能等众多因素。减少的尿酸合成除了药物以下几种方法1、低嘌呤饮食，减少外源性酸的摄入；2、控制体重很重要，体重超标是控制尿酸水平的一大障碍；3、很多含糖量较高的饮料或奶茶都要少喝；4、大多数的肉类与豆制品都有较高的嘌呤含量，但这些是动物蛋白与植物蛋白的主要来源，如何补充蛋白质，建议可以食用脱脂牛奶或鸡蛋；高尿酸的健康管理指导面对高尿酸问题，大多数人都有很多的认知误区，这也是通过饮食调理很不理想的主要因素1、每天补充2L以上水，很多人一次大量喝水喝到吐，水分在身体内有正常的代谢途径，分次补充水分，让水分充分吸收参与代谢，增加排尿量，促进尿酸的排泄；2、单纯的利尿喝水是比较理想的，但是大众更相信各种利尿的产品；3、大量喝碳酸饮料或小苏打，含糖分高的饮料要少喝，小苏打也有一定的弊端，不能大量服用，需要在指导下服用；4、尿酸是个生理指标，受日常饮食影响较大，不是尿酸降低了就可以放开饮食，需要有好的饮食习惯，营养均衡；5、适量的有氧运动能增强体质，短期剧烈的运动会引起尿酸升高，甚至诱发痛风；益生菌降尿酸的作用及意义目前的研究已经证实，通过益生菌、益生元可以通过如下机制降低血尿酸，是高尿酸及痛风治疗过程中的新型辅助方法(1) 降解外源性嘌呤，益生菌以嘌呤为营养物质，减少其被人体吸收代谢为尿酸；(2) 降解内毒素，增加肠道黏膜屏障，缓解其入血诱发慢性系统性炎症，减少内源性尿酸的合成；(3) 降解肠腔中的尿酸，促进尿酸的肠道排泄，从而降低血尿酸；(4) 益生菌或改善后的肠道菌群代谢产物对黄嘌呤氧化酶具有抑制作用，减少尿酸合成，降低血尿酸；(5) 益生菌或改善后的肠道菌群代谢产物对尿酸转运子的表达和活性具有调控作用，促进尿酸的排泄，降低血尿酸；格氏乳杆菌降解尿酸的原理通过降解外源性嘌呤，降低血尿酸：已发表的益生菌降低血尿酸的科学文献，实验显示，格氏乳酸杆菌 LG08 在 30 分钟内就可以将食物中的嘌呤 100% 降解，而食物会在胃、小肠滞留 1.5~3 h 才能被消化吸收，因此格氏乳酸杆菌 LG08 可以将食物中的嘌呤完全降解，使其无法被人体吸收代谢为尿酸，进而降低血尿酸。抑制黄嘌呤氧化酶的活性，进而降低血尿酸：在人体内，不管是外源性嘌呤还是内源性嘌呤，最后都是通过尿酸氧化酶来合成尿酸的别嘌醇、非布司他就是通过抑制尿酸氧化酶的活性来降低血尿酸的，很多益生菌被证明可以抑制尿酸氧化酶的活性，进而降低血尿酸，已发表的科学文献，实验表明格氏乳酸杆菌 LG08 可以对黄嘌呤氧化酶的抑制作用达到 63.47 %。在服用 28 天后，格氏乳酸杆菌 LG08 的降尿酸能力约为别嘌醇的 65.6%。格氏乳杆菌国产专利菌株，是人体原生的益生菌，能高存活率通过耐酸耐胆盐试验，并高效定植于肠道，参与尿酸的分解与代谢，减少尿酸的合成。
一、高尿酸血症的临床诊断标准
国际上将高尿酸血症的诊断标准定义为：在正常的嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸血尿酸水平男性高于420 μmol/L，女性高于360 μmol/L。超过饱和浓度 (420 μmol/L)，尿酸盐即可沉积在组织中，造成组织病变或代谢紊乱[1,3,4]。
传统的HUA分型多采用低嘌呤饮食5天后，肾脏排泄分数 FEUA 或 24h 尿尿酸排泄量（UUE）单一指标，会出现同一患者有不同的分型这样的结果。根据2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南[5]，建议根据 FEUA 和UUE 两项指标综合判定，将HUA分为肾脏排泄不良型、肾脏负荷过多型、混合型和其他型，相比之前，增加了其他型。高尿酸血症患者的分型诊断可以帮助患者和医生临床用药。 表1：中国高尿酸血症的诊断标准二、高尿酸血症的病因
人体内的尿酸主要有两个来源，分别为外源性和内源性。外源性的尿酸来源于人体摄入食物的分解，内源性尿酸来源于体内小分子化合物的合成或核酸分解。在正常人体内，血尿酸波动于较窄的范围。任何原因引起的尿酸生成增多和（或）排泄减少，都会引起血尿酸水平升高，造成高尿酸血症。内源性的尿酸代谢紊乱或排泄障碍是导致高尿酸血症的主要原因，而外源性的尿酸代谢增加仅起辅助作用[1]。
图1：影响血尿酸水平的因素[1]1. 尿酸生成增多
若限制嘌呤饮食5天以后，每日尿酸排泄量超过3.57 mmol/d（600 mg/d）或尿酸排泄分数FEUA＞10%，可以认为是尿酸生成过多。根据2013年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[3]，尿酸生成增多在高尿酸血症的病因中所占比例很小，大约仅有10%，常见原因有以下几点[1,2,3]：（1）摄入过多高嘌呤含量的食物：从食物中摄入的外源性嘌呤不能被机体利用，在体内被分解代谢后生成尿酸。若短时间内摄入的食物含有大量的嘌呤，则代谢后会生成大量的尿酸，超出了肾脏的排泄能力，导致血尿酸水平显著提高，造成高尿酸血症。根据食物中嘌呤的含量，可以把食物分为高、中、低嘌呤三类，应根据身体状况选择饮食种类，同时忌暴饮暴食，即可在一定程度上控制血尿酸水平。（2）炎症、骨髓增生性或淋巴增生性肿瘤、肿瘤溶解综合症、白血病、真性红细胞增多症、慢性溶血性贫血、心肌梗死、佩吉特氏病、增生性银屑病、癫痫、横纹肌溶解症等疾病：因为这些疾病患者体内存在着大量细胞死亡，机体处理死亡细胞过程中产生大量尿酸。（3）嘌呤代谢过程中酶的缺陷或突变：在嘌呤代谢生成尿酸的途径中，各个步骤均需要一系列酶的参与，由遗传或环境等因素导致的酶功能障碍都会影响嘌呤的代谢，从而影响尿酸水平。主要有一下类型：①磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高，导致磷酸核糖焦磷酸大量增加，为尿酸的生成提供大量的底物；②磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶的数量或活性增高，导致机体对嘌呤核苷反馈抑制的降低；③腺嘌呤或鸟嘌呤核苷减少，影响了对嘌呤合成的反馈调控，从而使嘌呤含量增加，导致尿酸生成增加；④次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶缺陷，导致嘌呤反馈调节的抑制，使磷酸核糖焦磷酸累积而导致尿酸生成增多；⑤黄嘌呤氧化酶活性增加，加速黄嘌呤生成，导致黄嘌呤代谢所生成的尿酸增多。（4）药物：胰酶制剂、胰脂酶等可以增加嘌呤的摄入。细胞毒性化疗药可以通过细胞溶解、分解代谢效应、增加白细胞生成、血溶解等方式增加尿酸生成，存在类似作用的药物还包括去羟肌苷、乙醇、非格司亭、果糖、糖皮质激素、利巴韦林、干扰素等。表2：致高尿酸血症的机制的药物及其机制
2.尿酸排泄减少
若限制嘌呤饮食5天以后，每日尿酸排泄量小于3.57 mmol/d（600 mg/d）或尿酸排泄分数FEUA＜4%，可以认为是尿酸排泄减少。根据2013年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[7]，大约90%的高尿酸血症患者的起因为尿酸排泄减少[1,2,3,4]。（1）调控尿酸排泄的易感基因的突变：近年来随着分子生物学技术的发展，位于肾小管的尿酸转运分子陆续被发现，如URAT1（urate/anion exchanger 1）、OAT1（organic anion transporter 1）、OAT3、OAT4、OAT10等有机阴离子转运蛋白家族；葡萄糖转运子GLUT-9；MRP4(multidrug resistance proteins 4)、ABCG2（ATP-binding cassette superfamily G member 2）等多重药物抵抗蛋白；钠/磷共转运子NPT4（sodium/phosphate cotransporter 4）、骨架蛋白PDZKQ1等其他转运子。这些易感基因的突变可导致尿酸在肾小管重吸收增加、分泌减少。（2）肾炎、肾结石、肾结核、肾盂积水等肾相关疾病：肾脏是人体排泄尿酸的主要器官，如果肾脏相关的一些疾病导致其功能不全时，其排泄尿酸会发生障碍，就会使尿酸在血液中聚积，引起高尿酸血症。另外，肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症，可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关。（3）药物：血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等药物。图2：各基因在尿酸转运中的作用[4]
3. 尿酸生成增多、排泄减少共存
若限制嘌呤饮食5天以后，每日尿酸排泄量＞于3.57 mmol/d（600 mg/d）或尿酸排泄分数4%＜FEUA＜10%，既存在尿酸生成增多也存在尿酸排泄减少[1,2,3,4]。（1）饮酒、含糖饮料：酒精是比食物更重要的危险因素，血尿酸水平随着啤酒和酒精摄入量的增加而增加，多因素分析发现，日常饮酒中，每增加10g的酒精，痛风的发生风险增加17%，但啤酒引起血尿酸升高的作用大于酒精，而引用红酒、葡萄酒与高尿酸血症无关。原因包括：①饮酒常伴食富含嘌呤的食物；②乙醇可刺激人体内酮体和乳酸合成增加，而两者均可竞争性抑制肾脏近曲小管分泌尿酸的功能；③酒中的乙醇可直接加快体内嘌呤合成的速度，增加尿酸的生成；④某些酒类，尤其是啤酒，在发酵过程中可产生大量嘌呤，增加尿酸水平和痛风发生的风险，同时，啤酒中的鸟嘌呤核苷可通过肠道细菌转变为尿酸，过度引用啤酒可加速肝脏对ATP的分解，增加尿酸的生成；⑤酒精引起脱水，从而导致血尿酸浓度增加；⑥长期引用威士忌类含铅的酒或使用铅制作的酒容器，因铅可明显抑制尿酸分泌，可使高尿酸血症和痛风的发生风险增加；⑦引用含糖的饮料也会引发高尿酸血症和痛风。（2）运动：长期从事高强度专业训练的运动员，体内乳酸产生增加，而乳酸可抑制肾脏排泄尿酸的功能，使血尿酸水平升高，甚至引发痛风性关节炎。同时，过量运动和大量出汗使尿液浓缩，而且肌肉中嘌呤核苷酸会加速分解，导致尿酸浓度升高。（3）肥胖、高血压、高血糖、高血脂等代谢综合征患者的胰岛素抵抗影响肾脏近曲小管细胞Na+-H+交换增加，H+通过URAT1排泄时，重吸收尿酸，使其排泄减少。同时，这些疾病往往伴发炎症，增加了大量细胞死亡，产生大量尿酸。（4）酒精中毒、尿崩症、唐氏综合征、镰状细胞贫血症、氯仿中毒、四氯化碳中毒、铅中毒、妊娠毒血症、子痫、酸中毒等疾病：这些疾病在引发体内尿酸的合成增多的同时，也会造成肾功能障碍，导致尿酸排泄减少、血尿酸浓度增高。（5）药物：烟酸，如表2所示。1.
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