【概述】急性小脑共济失调症（acute cerebellar ataxia）又称为Leyden-WestPhal共济失调，是一种原因不明的少见疾病，临床症状以躯干、四肢共济失调，眼球震颤和言语障碍为特点。病前多先有非特异性感染疾病，本症主要发生于儿童，男女发病率相等，好发年龄为1～4岁。预后较好。Leyden（1866）和WestPhal（1872）先后报告此病。Battel于1905年有同样病例的报道，并作详细的论述。【病因和发病机制】（一）病因目前病因尚不清楚，本病没有家族遗传倾向。多数认为与急性感染有关，其根据为：约50％患者在病前1～4周曾患病毒、细菌和支原体感染的疾病，如非特异性上呼吸道感染、胃肠道感染，非瘫痪型的脊髓灰质炎、风疹、麻疹、腮腺炎、水痘、单纯疱疹、痢疾、疟疾及支原体肺炎等，其中，以病毒感染最为常见。最常见的前驱病是水痘，也可为肠道病毒感染（埃可病毒6、9型，柯萨奇A病毒2、4、9型，柯萨奇B病毒3、4型，脊髓灰质炎病毒Ⅰ、Ⅲ型），或为麻疹、风疹、流行性腮腺炎、EB病毒、流感病毒A及B型、腺病毒、单纯疱疹病毒等感染。不少文献报道，从患者的脑脊液、咽部分泌物及粪便中分离出各种病毒，有些患者的血清和脑脊液还查出抗体效价增高。国外曾报道可在接种水痘疫苗、重组乙肝疫苗后发生。（二）发病机制发病机制尚未完全阐明，目前认为可能是以下几点：病变仅局限于小脑或脑干的变态反应性脑炎；是由体内潜伏病毒的重新活跃所引起；病原体的毒素作用；病毒或其他病原菌直接侵犯小脑或小脑传导束。有人认为，本病是一种多病因的综合征，除病毒、细菌及支原体感染外，先天性代谢异常（色氨酸运转异常，先天性高氨血症），药物中毒（苯妥英钠、苯巴比妥）、金属中毒（汞、铅、铊）、后颅窝占位性病变（小脑脓肿、肿瘤、结核瘤、血肿）、脱髓鞘疾病（多发性硬化、Schilder病）、小脑或脑干的梗死，或短暂脑缺血发作亦可引起。关于病变部位，由于缺乏病理解剖资料，目前尚无定论，小脑受损已为大家所公认，至于脑干及大脑是否受损，意见不一。根据同济医院收治的3例患者锥体束征阳性，可以认为本病部分患者脑干受到损害。【临床表现】本病多见于1～4岁小儿，已陆续有成人病例报道，说明本病虽好发于儿童，但任何年龄均可发病。（一）前驱症状约80％病例在共济失调发生前1～4周有前驱感染史，如发热、皮疹、上呼吸道或消化道症状。约50％病例有发疹性病毒感染史。还有少数病例先有共济失调，10～20天后出现发疹性疾病。通常在前驱症状消失后，或在完全健康的情况下，急起出现共济失调、病情进展迅速，在数小时至1～4天内达高峰。进展较慢者少见（本病病程可以是急性、亚急性或慢性）。（二）步态障碍是本病首发和突出的症状，起病急，多以躯干共济失调开始，很快发展到高峰，躯干共济失调比下肢严重、下肢则比上肢明显，两侧呈对称性损害，症状轻重不一，轻者表现为行走不稳、步态蹒跚、躯干摇晃，易于跌倒；重者站立不稳，不能行走、扶行都困难，甚至静坐时不能维持躯干和头部的正常姿态，而卧床不起。四肢共济失调一般较轻，表现为指鼻试验不稳，辨距不良等。（三）不随意运动头部、躯干及四肢出现振幅粗大，不规则的震颤，可为静止性、意向性。亦可为混合性；震颤极为常见，其程度轻重不一。有人认为强烈的震颤可能与多发性肌阵挛相似。肢体意向性震颤表现为指鼻试验和跟膝胫试验笨拙，不准确。主动运动时震颤加重。（四）眼球异常运动大多数患者眼球在静止或自主运动时出现异常运动，有以下3种形式：1.眼球震颤 双眼球呈节律性、并有快相和慢相的不自主运动。2.眼辨距不良（ocular dysmetria）患者注视某物时，由于眼球运动过度，出现眼球来回摆动，其振幅逐渐减少，当达到精确注视，摆动才停止。3.斜视眼阵挛（（opsoclonia）这是眼球的一种快速而不规则的双眼协同运动，可呈水平、垂直和旋转性，但无快相和慢相之分。（五）言语障碍约半数患者有某种类型的言语障碍，3岁以下小儿呈寡言少语，3岁以上表现为口吃样断续言语或发音不清，构音困难，重者完全不能说话。（六）其他症状全身症状较少，体温多为正常。少数病例有发热、头痛、呕吐、眩晕、畏光、躁动不安或嗜睡。患儿肌张力明显降低，但腱反射减低或增高，偶有一过性锥体束征，出现踝阵挛和伸性跖反射，个别病例有第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑神经麻痹和颈强直，部分患者在疾病后期出现轻度智力障碍。【辅助检查】（一）血液周围血液的白细胞总数、分类及血沉多为正常。（二）脑脊液多数病例脑脊液无异常改变，少数可见淋巴细胞轻度增加，有的病例在病程中出现蛋白及γ-球蛋白增加。少数病例在急性期有轻度蛋白增高和白细胞稍增多（20～60）。病原直接感染脑组织的病例脑脊液可能有明显的炎性反应，可找到病原或相应的抗体。PCR技术可帮助发现特异病原。脑脊液寡克隆IgG带为阴性。（三）脑电图多为正常，急性期可有慢波增多。（四）脑MRI可排除脑占位病变，近年发现在水痘后小脑性共济失调的病例有小脑的脱髓鞘病变。部分MRI显示病变集中于小脑蚓部，与临床表现为躯干共济失调相符合。也有部分报道MRI显示脑细胞水肿，影像学异常提示预后不佳。（五）CT扫描小脑可发现脱髓鞘病灶。【诊断和鉴别诊断】（一）诊断典型病例诊断并不困难，下列临床特点可作为诊断依据：1.患者既往健康，病前一个月内可有病毒或细菌感染的前驱疾病。2.急起发生步行障碍。3.临床检查发现小脑性共济失调，四肢不随意运动，眼球异常运动及言语障碍。4.神经系统的其他症状少见，全身症状不重。5.无占位病变症候，无代谢或中毒性疾病。6.脑脊液正常或出现淋巴细胞及蛋白轻度增多。7.预后较好。（二）鉴别诊断不典型病例应与下列疾病相鉴别；1.后颅窝肿瘤 如肿瘤、脓肿、血肿等，具有下列特点可作鉴别：（1）起病缓慢，病情呈进行性加重；（2）常有颅内压增高（头痛、呕吐、视乳头水肿）及后组脑神经麻痹；（3）两侧共济失调程度不对称，肿瘤侧明显或仅为一侧性；（4）脑脊液蛋白增高；（5） CT扫描及MRI发现肿瘤。2.药物中毒 药源性共济失调的常见原因是癫痫患者服用过量的苯妥英钠所致。鉴别点：（1）患者有服药史；（2）临床症状虽有共济失调及眼球震颤，但无不随意运动；（3）血清苯妥英钠浓度增高；（4）停药后共济失调等症状逐渐减轻。3.先天代谢异常引起的共济失调 如色氨酸运转异常，又名遗传性烟酸缺乏病（Hartnup病），本病的主要生化缺陷是肾小管和肠道上皮对中性α-氨基酸（如色、丙、天、冬等氨基酸）运转障碍，而色氨酸是体内烟酰胺的重要来源，由于色氨酸从肠道吸收减少从尿中排出增加，故引起体内烟酞胺生成不足。与急性小脑共济失调症的鉴别点在于：（1）呈常染色体隐性遗传，有家族史；（2）化验检测发现中性氨基酸尿；（3）常伴智力低下及日光敏感粗皮病；（4）共济失调呈间歇性加重和缓解，恶化期一般持续2周以上；（5）高蛋白饮食和大量烟酸（50～200mg/d）可使病情好转。4.高氨血症 正常情况下体内氨基酸分解产生的氨和由肠道吸收的氨经肝脏转变成尿素随尿排出，氨转变为尿素的循环中有多种酶参加。根据酶缺陷的不同，有多种类型的高氨血症，与急性小脑共济失调症的不同点在于：（1）这是一种先天性代谢异常，有遗传史；（2）多数患儿有进行性智能发育落后；（3）常在高蛋白饮食后发病；（4）呈慢性间歇性病程；（5）血氨高，一般在114μmol/L（2005g/dl）以上。5.遗传性共济失调 这是一组起病于儿童及中年的慢性进行性疾病，多有家族遗传史，预后差，MRI常可发现小脑和额叶脑萎缩。6.特殊性神经系统感染 如脑炎、脑膜炎等。脑脊液病原学检查可确诊。【治疗】本病目前尚缺乏特殊病因治疗，一般采用：（一）对症治疗针对共济失调，目前并无特效对症治疗的药物，根据我们临床体会和文献报道，介绍几种对共济失调有效的药物。1.胞磷胆碱（cytidine diphosphate choline）参与体内卵磷脂的生物合成，可改善脑细胞代谢和促进脑功能的恢复，每次750mg加入5％葡萄糖或生理盐水250ml中，静脉滴注，每日1次，连用30日，少数患者有头痛、失眠、兴奋等不良反应。2.石杉碱甲（双益平，hapering A）
是从中药蛇足石杉中提出，含活性成分石杉碱甲，属于可逆性胆碱酯酶抑制剂，易透过血脑屏障，可改善脑功能，每次50～100μg，每日3次，可连用6～12个月，剂量过大可引起胃肠道不适不良反应。3.吡硫醇（脑复新，neuroxin）　　是维生素B6的衍生物，能促进脑内葡萄糖和氨基酸代谢，增加颈内动脉的血流量，减少通过血脑屏障的磷酸盐，能改善脑血流和改善同化作用，每次200mg，每日3次，可连用6～12个月。偶有皮疹和恶心等不良反应。4.加兰他敏（galantamine）
系可逆性胆碱酯酶抑制剂，还可改善神经肌肉间的传导，成人每次5mg，小儿每次0.1mg/kg，肌内注射，每日1次，可连用2～6周，有哮喘、癫痫者忌用。5.丁螺环酮
1995年Lou首先报道可以部分改善小脑性共济失调症状，丁螺环酮是5-HT的受体激动剂。有作者认为，谷氨酸的过度释放可能导致小脑背部细胞钙超载，自由基蓄积是最终细胞死亡的主要原因，而丁螺环酮通过抑制谷氨酸的释放而改善共济失调的症状，但也有学者认为是与5-HT系统有关。每次口服5mg，每月3次，可逐渐增加至每日40mg。少数人可出现头晕、头痛、兴奋、烦躁等不良反应。（二）激素是否适用于本病，尚无定论。确认有自身免疫的，可给予激素或免疫球蛋白。有证据是病毒直接侵犯而引起脑炎的，可早期给予抗病毒药物。静脉滴注皮质激素，如地塞米松10～15mg加入5％葡萄糖500ml中，静脉滴注，每日1次，2～3周为一疗程；并配合应用抗生素和神经营养剂。【预后】本病一般预后较好，多数患者在1周～6个月内完全恢复正常，但还有1/3的患者在数年后仍遗留共济失调、震颤、眼辨距不良和智能障碍。Weiss认为起病时小脑症状严重者预后差。Blaw曾报道患者年龄越小，病情恢复越快。（郑凯 方思羽）参考文献[1]杨明山，方思羽，阮阳中.神经科急症诊断治疗学.湖北：湖北科技出版社，1995：301-304[2]丛志强.急性小脑性共济失调.国外医学·神经病学神经外科学分册，1980，7（6）：295-297[3] Sunaga Y, Hikima A, Ostuka T, et al. Acute cerebellar ataxia with abnormal MRI lesion after varicella vaccination. Pediatr Neurol,1995,13（4）:341-342[4] Deisenhammer F, Pohl P, Bosch S, et al. Acute cerebellar ataxia after immunization with recombinant hepatitis B vaccine. Acta Neurol Scand,1994,89（6）:462-463[5] De Bruecker Y, Claus F, Demaerel P, et al. MRI findings in acute cerebellitis. Eur Radiol, 2004,14 （8）:1478-1483[6] Ishida S,Yasuda H,Isotani H,et al. Acute cerebellar ataxia with an MRI abnormality: a sequential imaging study. Eur Neurol,2002,48（2）:121-122[7] Porett A, Bensan JE, Huisman TA, et al. Acute ataxia in children: approach to clinical presentation and role of additional investigations. Neuropediatrics, 2013, 44（3）:127-141[8] Ali K, Lawthom C. Epstein Barr virus-associated cerebrellar ataxia. BMJ Case Rep, 2013