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第八版妇产学子宫内膜异位症与子宫腺肌病
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侯睿捷，张永嘉，鲍美如，杨新春，赵瑞华
（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）
子宫腺肌病（adenomyosis，AM）又称内在性子宫内膜异位症，是子宫内膜向肌层浸润性生长所形成的局限性或弥漫性病变[1]。临床表现为痛经、慢性盆腔痛、月经过多、不孕及子宫增大等，严重影响育龄期女性的身心健康和生活质量。其病机的复杂性及症状的危害性，使其成为妇科临床的疑难病。中医学将子宫腺肌病归为“癥瘕”范畴。既往研究表明，中医中药能有效缓解症状，延缓疾病进展，是治疗子宫腺肌病的重要手段[2]。本研究团队长期致力于子宫内膜异位性疾病的临床与基础研究，前期研究中发现子宫腺肌病中医证型以寒凝血瘀为主[3]，临床应用温阳活血法治疗子宫腺肌病疗效确切，在缓解疼痛、减少月经量、缩小病灶面积等都确有疗效[4]。
中医体质学说认为，体质与疾病的发生、发展及预后密切相关，运用其指导疾病的防治有独特优势。本研究结合国医大师王琦教授的中医体质学说，调查子宫腺肌病患者的中医体质分布特点，以期为子宫腺肌病的预防调护、病因病机研究及个体化治疗等提供参考。
1.1 研究对象选取2018年4月至2021年9月在中国中医科学院广安门医院专家门诊就诊且明确诊断为子宫腺肌病的323例患者作为研究对象。
1.2 诊断标准依据《子宫内膜异位症的诊治指南（2015年版）》[1]制定子宫腺肌病诊断标准：（1）临床症状：①继发性进行性加重的痛经；②月经异常，包括月经过多、经期延长或不规则出血；③其他症状，如慢性盆腔痛、不孕等。（2）妇科检查：子宫均匀增大呈球形，或表面有不规则或局限性结节隆起，质硬有压痛。（3）超声检査：子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。病变部位呈等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。（4）核磁共振检查：子宫内存在界限不清、信号强度低的病灶，T2加强影像可有高信号强度的病灶，子宫内膜肌层结合区变宽（＞12
mm）。⑸血清癌抗原125（CA125）水平多有不同程度升高。⑹病理检查为确诊本病的金标准。
1.3 纳入标准①符合上述子宫腺肌病诊断标准；②年龄在18～55岁之间；③尚未绝经；④能准确理解并如实填写调查问卷内容；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。
1.4 排除标准①合并有恶性肿瘤或心脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病的患者；②患有精神性疾病的患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④正在使用激素类药物的患者；⑤子宫切除术后的患者；⑥临床资料不完整或不愿意参加本研究的患者。
1.5 研究方法
1.5.1 调查方法采用《中医体质分类与判定表》收集体质信息。由经过培训的中医妇科专业研究生负责资料采集。患者根据自身的实际情况完整填写量表并回收。《中医体质分类与判定表》由9个亚量表、67个条目构成，每一条目按5级评分，计算原始分及转化分，依据标准判定体质类型。原始分=各个条目分值相加。转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）]×100。
1.5.2 中医体质类型的判定依据2009年颁布实施的《中医体质分类与判定（ZYYXH/T157-2009）》[5]标准，中医体质被分为阳虚质、气虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质、平和质等9种体质。体质判定标准如下：（1）平和质：转化分≥60分，其他8种体质转化分均＜30分，是；转化分≥60分，其他8种体质转化分均＜40分，基本是；不能满足上述条件者，否。（2）偏颇体质：转化分≥40分，是；转化分为30～39分，倾向是；转化分＜30分，否。当转化分符合“是”平和质或某一种偏颇体质的判定标准时，才判定为平和质或某种偏颇体质，而“基本是”“倾向是”平和质或某一种偏颇体质时，均不进入数据的统计范畴。
1.6 统计方法采用SPSS 26.0统计学软件，将患者性别、年龄、病程、体质类型等资料输入Microsoft Excel电子表格进行数据的整理与统计描述。计量资料用均数±标准差（±s）表示，并进行描述性分析；计数资料用率或构成比表示，并采用χ2检验、Fisher确切概率法和R×C表卡方检验进行统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1
一般情况本研究共收集有效调查问卷323份。纳入研究的子宫腺肌病患者年龄为23～55岁，平均（37.89±6.35）岁。年龄为35岁及以下的患者有125例（38.70%），年龄为35岁以上的患者有198例（61.30%）。病程1年以上的患者有201例（62.2%），病程不足1年的患者有122例（37.8%）。痛经程度为无痛的患者有56例（17.3%），伴有痛经的患者有267例（82.7%）。
2.2
323例子宫腺肌病患者的体质总体分布情况子宫腺肌病患者中存在多种偏颇体质的兼夹，其中单一体质患者所占比例为20.43%，兼有2种体质的患者占13.31%，兼有3种体质的患者占12.69%，兼有4种体质的患者占13.93%，兼有5种体质的患者占12.07%，兼有6种体质的患者占12.69%，兼有7种体质的患者占10.84%，兼有8种体质的情况最少，仅占4.02%。结果见图1。
图1 子宫腺肌病患者兼有体质特征分布情况Figure 1 Distribution of the complicated TCM constitution in patients with adenomyosis
由于存在多种偏颇体质兼夹，因而在统计数据时，选取得分最高的体质作为最终判定体质。323例子宫腺肌病患者的中医体质中，以阳虚质所占比例最大，为137例次（42.41%），其他中医体质分布频率从高到低依次为血瘀质＞气郁质＞平和质＞气虚质＞湿热质＞痰湿质＝阴虚质＞特禀质。结果见图2。
图2 子宫腺肌病患者总体中医体质分布情况Figure 2 Distribution of the overall TCM constitution in patients with adenomyosis
2.3 不同年龄段患者中医体质类型分布情况结果见表1。不同年龄段的体质类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。与35岁及以下患者相比，35岁以上患者中的平和质所占比例较大，阴虚质较少（P＜0.05）。其余体质类型在两年龄组中比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1 子宫腺肌病患者不同年龄段的体质类型分布情况Table 1 Distribution of TCM constitution in adenomyosis patients with different age groups[例（%）]
2.4 不同病程患者中医体质类型分布情况结果见表2。平和质和阳虚质在不同病程患者中构成比不同，差异均有统计学意义（P＜0.05），病程1年以上的患者中平和质所占比例较小，阳虚质所占比例较高。其余各种体质类型在不同病程中的构成比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表2 子宫腺肌病患者不同病程的体质类型分布情况Table 2 Distribution of TCM constitution in adenomyosis patients with different courses of disease[例（%）]
2.5 有无痛经患者中医体质类型分布情况结果见表3。阳虚质、平和质在有无痛经患者中构成比不同，差异均有统计学意义（P＜0.05），在有痛经的子宫腺肌病患者中阳虚质所占比例较高，平和质所占比例较少。其余各种体质类型在有无痛经患者中的构成比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表3 子宫腺肌病患者有无痛经的体质类型分布情况Table 3 Distribution of TCM constitution types in adenomyosis patients with presence or absence of dysmenorrhea [例（%）]
体质是由先天禀赋与后天获得共同作用形成的形态结构，是一种人体生理功能和心理状态综合的相对稳定的固有状态[6]。王琦教授认为偏颇体质是许多疾病发生的土壤，不同体质的人群对疾病的易感性不同，因此体质是疾病发生的内在因素，调整偏颇体质是“治病求本”的重要方法[7]。针对子宫腺肌病的治疗，体质学说在其中亦有重要指导作用，通过指导患者生活饮食调摄，纠正偏颇体质来预防子宫腺肌病的发生，对延缓疾病进展、缓解临床症状及子宫腺肌病慢性病的长期管理等都具有重要意义[8-9]。
子宫腺肌病患者体质分布以多种偏颇体质兼夹为主，2种以上的体质类型占比达79.57%。对比王琦团队在对8
448例一般人群的调查中，体质兼夹的发生率为53.80%[10]，子宫腺肌病患者的体质兼夹发生率更高，这与疾病本身的迁延性、复杂性相契合。子宫腺肌病的病机以血瘀为主，陈无择在《三因极一病证方论》中提出：“妇人癥瘕，并属血病。”然而，机体能够发病，必然存在正气亏虚，正如《素问遗篇·刺法论》所云：“邪之所凑，其气必虚。”可见，子宫腺肌病病机虚实夹杂，初期以邪实为主，往往因气滞、寒凝等因素导致瘀血阻滞胞宫而发病；后期疾病迁延日久，耗伤气血，以致出现气虚、阳虚等以虚为主的状态。因此，从体质上看，大多数患者存在多种偏颇体质并存的现象，患者存在多组临床症状的兼夹。这也提醒我们临床辨证论治不能依靠单一的辨证分型，机体脏腑功能密切相关，五行生克相连，面对疾病往往需要依靠复杂的辨证体系才能探清本质，才能辨清虚实夹杂、寒热错杂、表里同病等复杂证候。
本研究发现，323例子宫腺肌病患者中阳虚质所占比例最大，其次为血瘀质、气郁质。根据王琦教授的体质学说，结合本课题组的临床观察，认为阳虚质、血瘀质为子宫腺肌病患者的主要体质类型。从阳虚、血瘀的角度调理子宫腺肌病，具有一定的优势。其发病机制在于：阳虚质患者受先天禀赋不足和后天因素双重影响，或因素体肾阳不足，或因平素嗜食生冷、久居寒湿之地，导致寒邪内生，或外寒直中。其中后天因素是损伤阳气的主要因素，阴寒内盛，阳气受损，阳虚无以温化，则血脉拘急，冲任胞宫瘀血阻滞而发病。正如《医理辑要》所说：“易寒为病者，阳气素虚。”因此，在子宫腺肌病的治疗初始就重视阳虚体质的调理，有望进一步提高治疗效果。血瘀质在子宫腺肌病发病过程中亦是重要的病理因素及病理产物。女子以肝为先天，以血为本，在经、孕、胎、产等生理过程中，气虚运血无力或气郁血行失畅，亦或阳虚寒邪凝滞血脉，久则导致血瘀。子宫腺肌病的病理本质即是血瘀，瘀血阻滞胞宫而发为癥瘕。气为血之帅，气滞则血瘀，现代女性常伴焦虑抑郁情绪，气郁质者往往更易发生癥瘕、结节类疾病，因此，气郁质在子宫腺肌病患者中所占比例亦较大。阳虚则寒，《医学心悟》言：“阴脏者阳必虚，阳虚者多寒。”《景岳全书》亦云：“禀有阴阳，则以阴脏喜温暖而宜姜桂之辛热。”导师赵瑞华教授认为，子宫腺肌病的基本病机是寒凝血瘀，临床应用温阳活血法治疗子宫腺肌病疗效显著。李伟华等[11]采用病例自身前后对照的方法，运用温阳活血汤加减治疗45例子宫腺肌病相关疼痛患者，发现温阳活血汤能显著缓解子宫腺肌病疼痛及其他相关症状。其他采用温阳活血为主的方法治疗子宫腺肌病的报道也是不胜枚举。胡成凤[12]通过检索中药治疗子宫腺肌病的文献发现，子宫腺肌病治疗用药主要以活血化瘀药及补虚药为主；陈彩霞等[13]研究发现，应用自拟温阳活血汤联合孕三烯酮可改善子宫腺肌病痛经患者的临床症状，降低患者血清CA125、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素8（IL-8）水平。阳虚质、血瘀质是子宫腺肌病的易感体质，故此类体质人群应当注重未病先防，提高对疾病的认识，避免诊断延迟；同时，亦提示子宫腺肌病患者预防保健中避免寒凉生冷饮食以及日常生活中注重防寒保暖的重要性。
本研究还发现，平和质在不同病程中的构成比不同，差异有统计学意义（P＜0.05）。在病程长的患者中平和质较少，这可能与这部分患者病程较长，病情迁延，寒湿瘀血阻于体内，耗伤气血，产生瘀血等病理产物，从而引起体质的偏颇以及多种偏颇体质并存有关[14]。平和质在不同年龄段、不同痛经程度患者的构成比亦存在显著性差异（P＜0.05）。年轻患者中平和质较少，这可能与该年龄阶段女性因经、孕、产、乳各生理阶段的剧烈变化有关，也与该年龄段人群生活习惯不规律以及药物治疗的影响等有关。痛经的子宫腺肌病患者中平和质更少，这与疼痛对人体的不良影响及病情严重程度相关[15]，一般来说，痛经较重的患者病情也较严重，这种情况下患者的体质自然是以偏颇质为主。另外，痛经及病程长的子宫腺肌病患者中阳虚质所占比例更高，这也说明阳虚寒凝是导致痛经的重要原因，且随着病程进展，阳虚质逐渐增多，也与子宫腺肌病渐进性加重的痛经症状相一致。因此，在上述温阳活血法治疗子宫腺肌病的研究中，多以痛经为主要结局指标，且往往能取得良好的疗效。
本次调查为单中心的横断面研究，虽然样本量偏少，但调查研究及数据统计工作由经过培训的专人负责，临床数据真实有效，结果仍具有较好的可信度。同时，本研究也存在一定缺陷，所收集的病例仅局限于北京地区，由于地域的差异，势必会有体质分布上的差别，因此，确切的结论有待今后开展多中心、大样本的调查研究，以进一步证实体质因素在子宫腺肌病发病和指导治疗方面的作用。
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