脑挫裂伤是外力造成的原发性脑器质性损伤，l既可发生于着力部位，l也可在对冲部位。

病理11脑挫裂伤轻者仅见局部软膜下皮质散在点片状出血。较重者损伤范围较广泛，l常有软膜撕裂，l深部白质亦受累。严重者脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、i破裂、i坏死，l局部出血、i水肿，l甚至形成血肿。显微镜下可见脑组织出血，l皮质分层不清或消失；神经元胞浆空泡形成，l尼氏体消失，l核固缩、i碎裂、i溶解，l轴突肿胀、i断裂，l髓鞘崩解；胶质细胞变性肿胀；毛细血管充血，l细胞外间隙水肿。

临床表现11脑挫裂伤病人的临床表现可因损伤部位、i范围、i程度不同而相差悬殊。轻者仅有轻微症状，l重者深昏迷，l甚至迅即死亡。

1.意识障碍11是脑挫裂伤最突出的症状之一。伤后立即发生，l持续时间长短不一，l由数分钟至数小时、i数日、i数月乃至迁延性昏迷，l与脑损伤轻重相关。

2.头痛、i恶心、i呕吐11也是脑挫裂伤最常见的症状。疼痛可局限于某一部位(多为着力部位)，l亦可为全头性疼痛，l间歇或持续，l在伤后1～2周内最明显，l以后逐渐减轻，l可能与蛛网膜下腔出血、i颅内压增高或脑血管运动功能障碍相关。伤后早期的恶心、i呕吐可因受伤时第4脑室底的呕吐中枢受到脑脊液冲击、i蛛网膜下腔出血对脑膜的刺激或前庭系统受刺激引起，l较晚发生的呕吐大多由于颅内压变化而造成。

3.生命体征11轻度和中度脑挫裂伤病人的血压、i脉搏、i呼吸多无明显改变。严重脑挫裂伤，l由于出血和水肿引起颅内压增高，l可出现血压上升、i脉搏徐缓和呼吸深慢，l危重者出现病理呼吸。

4.局灶症状和体征11伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征，l如运动区损伤出现对侧瘫痪，l语言中枢损伤出现失语等。但额叶和颞叶前端等“哑区”损伤后，l可无明显局灶症状或体征。

诊断11根据伤后立即出现的意识障碍、i局灶症状和体征及较明显的头痛、i恶心、i呕吐等，l脑挫裂伤的诊断多可成立。但由于此类病人往往因意识障碍而给神经系统检查带来困难，l加之脑挫裂伤最容易发生在额极、i颞极及其底面等“哑区”，l病人可无局灶症状和体征，l因而确诊常需依靠必要的辅助检查。

CT扫描能清楚地显示脑挫裂伤的部位、i范围和程度，l是目前最常应用最有价值的检查手段。脑挫裂伤的典型CT表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，l点片状高密度影为出血灶，l低密度影则为水肿区(图28-3)。此外，l根据CT扫描，l还可了解脑室受压、i中线结构移位等情况。MRI检查时间较长，l一般很少用于急性颅脑损伤的诊断。但对较轻的脑挫伤灶的显示，lMRI优于CT。X线摄片虽然不能显示脑挫裂伤，l但对了解有无骨折，l对着力部位、i致伤机制、i伤情判断有一定意义。

腰椎穿刺检查脑脊液是否含血，l可与脑震荡鉴别。同时可测定颅内压或引流血性脑脊液以减轻症状。但对颅内压明显增高的病人，l腰穿应谨慎或禁忌。

1.严密观察病情11脑挫裂伤病人早期病情变化较大，l应由专人护理，l有条件者应送入加强监护病室(intensive1care1unit，lICU)，l密切观察其意识、i瞳孔、i生命体征和肢体活动变化，l必要时应作颅内压监护或及时复查CT。

(1)体位：i如病人意识清楚，l可抬高床头15°～30°，l以利颅内静脉血回流。但对昏迷病人，l宜取侧卧位或侧俯卧位，l以免涎液或呕吐物误吸。

(2)保持呼吸道通畅：i是脑挫裂伤处理中的一项重要措施。呼吸道梗阻可加重脑水肿，l使颅内压进一步升高，l导致病情恶化。因此，l对昏迷病人必须及时清除呼吸道分泌物。短期不能清醒者，l应早作气管切开。呼吸减弱潮气量不足的病人，l宜用呼吸机辅助呼吸。定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验，l选择有效抗生素，l防治呼吸道感染。

(3)营养支持：i营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，l容易发生并发症。早期可采用肠道外营养，l经静脉输入5％或10％葡萄糖液、i10％或20％脂肪乳剂、i复方氨基酸液、i维生素等。一般经3～4日，l肠蠕动恢复后，l即可经鼻胃管补充营养。少数病人由于呕吐、i腹泻或消化道出血，l长时间处于营养不良状态，l可经大静脉输入高浓度高营养液体。个别长期昏迷者，l可考虑行胃造瘘术。

(4)躁动和癫痫的处理：i对躁动不安者应查明原因，l如疼痛、i尿潴留、i颅内压增高、i体位不适、i缺氧、i休克等，l并作相应处理。应特别警惕躁动可能为脑疝发生前的表现。脑挫裂伤后癫痫发作可进一步加重脑缺氧，l癫痫呈连续状态者如控制不力可危及生命，l应视为紧急情况，l联合应用多种抗痫药物控制。

(5)高热的处理：i高热可使代谢率增高，l加重脑缺氧和脑水肿，l必须及时处理。中枢性高热，l可取冬眠低温治疗。其它原因(如感染)所致的高热，l应按原因不同分别处理。

(6)脑保护、i促苏醒和功能恢复治疗：i巴比妥类药物(戊巴比妥或硫喷妥钠)有清除自由基、i降低脑代谢率的作用，l可改善脑缺血缺氧，l有益于重型脑损伤的治疗。神经节苷脂(GM₁)、i盐酸纳洛酮、i胞二磷胆碱、i乙酰谷酰胺、i盐酸吡硫醇和能量合剂等药物及高压氧治疗，l对部分病人的苏醒和功能恢复可能有助。

3.防止脑水肿或脑肿胀11除原发性脑损伤特别严重者伤后立即或迅速死亡外，l继发性脑水肿或脑肿胀和颅内血肿是导致脑挫裂伤病人早期死亡的主要原因。因此，l控制脑水肿或脑肿胀是治疗脑挫裂伤最为重要的环节之一。具体方法见“颅内压增高”节的治疗部分。

4.手术治疗11下列情况下应考虑手术：i①继发性脑水肿严重，l脱水治疗无效，l病情日趋恶化；②颅内血肿清除后，l颅内压无明显缓解，l脑挫裂伤区继续膨出，l而又除外了颅内其它部位血肿；③脑挫裂伤灶或血肿清除后，l伤情一度好转，l以后又恶化出现脑疝。手术方法包括脑挫裂伤灶清除、i额极或颞极切除、i颞肌下减压或骨瓣切除减压等。

脑挫裂伤病人的预后与下列因素相关：i①脑损伤部位、i程度和范围；②有无脑干或丘脑下部损伤；③是否合并其它脏器损伤；④年龄；⑤诊治是否及时恰当。

开放性脑损伤分与非火器伤两类。平时以后者为多见，如刀、斧等，战时由各种火器造成，两者处理原则基本一致。唯火器性脑损伤的伤情一般更复杂，更严重。

高速的弹片或枪弹等穿透入颅后，在脑内形成。伤道脑的改变为：（1）区：指伤道中心区，内含有毁损与的脑组织碎块，和。碎片，，泥沙及弹片或枪弹等。碎常位伤道近端。弹片或枪弹则位于伤道远侧。损伤的脑膜、和脑组织出血，易在伤道形成硬膜外，硬膜下，脑内或。伤道内血肿的部位，可位于近端，中段和远端。（2）其外周为区：是由于高速投射物穿入后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受和相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为点状出血和带。（3）位于脑挫裂伤区周围为区。　　

开放性脑损伤与比较，除了损伤原因不同，有创口、可存在、易招致，须清创、修复使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别。　　

(一)非火器所致开放性脑损伤 开放性脑损伤由于及液化脑组织从溢出，或脑 组织由硬脑膜和处向外膨出．因此，在一定程度上缓和了；但大部分合并凹陷性的开放性脑损伤，因骨折片彼此相嵌重叠和硬脑膜裂口较小。其颅内压增高与闭合性脑损伤者无异。开放性脑损伤若发生于功能区或其邻近部位时。局灶症状和体征远较闭合性者明显，的发生率也较高。

(二)火器所致开放性脑 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，的进行性加重提示出现，依其出现的早晚结合其他临床表现，可推测是否已有颅内血肿、脑水肿或颅内感染发生。　　

火器或非火器所致的脑组织与外界相通的脑损伤。　　

(一)非火器所致开放性脑损伤 由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂伤或血肿主要 由接触力所致，其脑挫裂伤和血肿常局限于着力点部位；由所致者，除着力点的开放性脑损伤外，尚可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。局部往往 掺杂有大量异物如头发、布片、泥沙、玻璃碎片和碎骨片等．清创时如未能彻底清除，可 合并颅骨或颅内感染。开放性脑损伤由于脑脊液及坏死液化脑组织从伤口溢出，或脑 组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出．因此，在一定程度上缓和了颅内压增高；但大部 分合并凹陷性骨折的开放性脑损伤，因骨折片彼此相嵌重叠和硬脑膜裂口较小。其颅内 压增高与闭合性脑损伤者无异。开放性脑损伤若发生于皮质功能区或其邻近部位时。局灶症状和体征远较闭合性者明显，外伤性癫痫的发生率也较高。CT检查有助于了解、异物和碎骨片的分布．更有助于对脑损伤的了解。

(二)火器所致开放性脑扭伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，尚有弹 片或弹头所形成的伤道特点。碎骨片通常位于伤道的近侧端．呈放射状分 布，弹片或弹头如未穿出，常在伤道的远端。根据损伤方式、创口位置，局灶症状和 体征，以及颅骨X线摄片所见骨折碎片和异物分布情况，可大致推测伤道部位和类型。意识障碍的进行性加重提示脑疝出现，依其出现的早晚结合其他临床表现，可推测是否已有颅内血肿、脑水肿或颅内感染发生。　　

(一)非火器所致开放性脑损伤 CT检查有助于了 骨骨折、异物和碎骨片的分布．更有助于对脑损伤的了解。

(二)火器所致开放性脑损伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，尚有弹 片或弹头所形成的伤道特点。CT检查对诊断和治疗有很大帮助，可了解伤 道、脑挫裂伤的部位和范围，颅骨骨折、碎骨片和异物的分布．以及有无颅内血肿和发生等。

治疗方案需要涉及的问题很多，重点是处理脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的、等的护理和对症治疗，预防，以避免对脑组织和机体的进一步危害。

(三)脑损伤的分级 分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后，并对伤情进行鉴定。

①轻型(I级)主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度、等自觉症状，和脑脊液检查无明显改变；②中型(Ⅱ级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及，无脑压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统，有轻度生命体征改变；③重型(Ⅲ级)主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑于损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。

2．按Glasgow昏迷评分法 将意识障碍6小时以上，处于13～15分者定为轻度，8-12分为中度，3-7分为重度。 无论哪一种分级方法，均必须与脑损伤的病理变化、临床观察和CT检查等相联系，以便动态地全面地反映伤情。例如受伤初期表现为单纯脑震荡属于轻型的伤员，在观察过程中可因颅内血肿而再次昏迷，成为重型；由CT检查发现的颅内小血肿，无中线结构移位，在受伤初期仅短暂昏迷或无昏迷，观察期间也无病情改变．属于中型；早期属于轻、中型的伤员，6小时以内的CT检查无颅内血肿，其后复查时发现血肿，并有中线结构明显移位，此时尽管意识尚清楚，已属重型。

(四)急诊处理要求 1．轻型(I级) (1)留急诊室观察24小时； (2)观察意识、、生命体征及系体征变化； (3)颅骨X线摄片，必要时作； (4)对症处理； (5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能。 2．中型(II级) (1)意识清楚者留急诊室或住院观察48—72小时，有意识障碍者须住院； (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化； (3)颅骨X线摄片，； (4)对症处理； (5)有病情变化时，CT复查，作好随时手术的准备工作。 3．重型(Ⅲ级) (1)须住院或在； (2)观察意识瞳孔、生命体征及神经系体征变化； (3)选用头部CT监测、或脑监测； (4)积极处理离热、躁动。等，有颅内压增高表现者，给予等治疗，维持良好的周围循环和压； (5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证通畅； (6)有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以20％250ml及40mg，立即手术。

(五)昏迷病人的护理与治疗 长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定，使机体不再受到、、营养障碍或水、等不利因素影响，则相当一部分患者可望争取较好的预后。

1．呼吸道 保证呼吸道通畅、防止不足是首要的。在现场和运送过程中须注意清除，时将头转向一侧以免误吸，深昏迷者须抬起下颌，或将咽管放入腔，以免后坠阻碍。估计在短时间内不能清醒者，宜尽早管插管或。呼吸减弱不足者，应及早用，依靠监测，调整和维持正常呼吸。及时清除呼吸道分泌物，保持吸入空气的湿度和温度．注意与，以及定期作呼吸道分泌物和等措施．是防治的关键。

2．头位与体位 头部升高15.有利于脑部，对脑水肿的治疗有帮助。为预防，必须坚持采用定时翻身等方法，不断变更身体与床褥接触的部位，以免出部位的持续受压。

营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，使易于发生或加剧并发症。早期采用肠道外营养，如输入20％、7％、20％与以及电解质、等，以维护需要；待肠恢复后，即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径，通过鼻或鼻肠管给予每日所需营养；超过1个月以上的肠道内营养，可考虑行胃造痿术，以避免鼻、咽、的和。肠道内营养除可应用牛奶、蛋黄、糖等混合膳，配制成4．18kl／ral(1kcal／m1)井另加各种维生裹和微量元衰以外，也可用商品制剂，通常以、、为，含各种维生素和，配制成4．18kJ／ml。总热量和，成人每日约8400kj(2000kcal)和10g氮的供应即可，有高热、、肌张力增高或癫痫时，须酌情增加。定时测量体重和肌丰满度．监测、自、、电解质等指标．以及等测试，以便及时调整热量和各种营养成分的供应。

4． 长期留量是引起的主要原因。尽可能采用非导尿方法．如在膀眈尚未过分时，用、来促使；必须导尿时，严格执行无菌操作．选择优质带囊导尿管，并尽早拔除导尿管，留置时间不宜超过3-5天；经常检查、尿细菌培养及药敏试验。需要长期导尿者，可考虑行，以减轻泌尿系感染。

5．促苏醒 关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高，并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害；病情稳定后如仍未清醒．可选用、谷酰胺、、以及等药物或高压氧仓治疗．对一部分伤员的苏醒可有帮助。

适用于病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，或颅内压监测压力偏离，CT发现脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗前后。常用的药物为甘露醇、(速尿)及等。用法有：①20％甘露醇按每次．5～1g／kg(成人每次m1)静脉快速滴注，于15—30分钟内滴完，依病情轻重每6、8或12小时重复一次；②20％甘露醇与呋塞米联合应用，可增强疗效，成人量前者用125—250ml，每8～12小时一次；后者用20一60mg，静脉或，每8—12小时一次，两者可同时或交替使用；与呋塞米联合应用，可保持正常，不引起浓缩，成人用量前者10g／d，；后者用20—60mg，静脉或肌肉注射，每8一12小时一次；④，很少引起电解质紊乱，成人刚R量1—2e／(kg/d)，分—4次．量10％500ml／d，5小时内输完。 遇急性颅内压增高已有脑疝症象时，必须立即用20％甘露醇250m1静脉推注，同时用呋塞米40mg。在应用脱水疗法过程中，须适当补充液体与电解质，维持正常，维持良好的周围循环和脑灌注压．并随时监测血电解质、红血球压积容积、及等。应用甘露醇时，可能出现，并须注意其一过性的血容量增加可能使原有隐匿型心脏病患者发生。

2． 皮质激素用于重型脑损伤，其防治脑水肿作用不甚确定；如若使用，以尽早短期使用为宜。用法有：① 成人量5mg肌注，6小时一次．或20mg／d静脉滴注，一般用药3天；②ACTH 成人量25~50U／d，静脉滴注，一般用药3天。用药期间可能发生或加重感染，宜同时应用H2如雷尼替丁等及大剂量。

3．过度换气 适用于重度脑损伤早期，已行气管内插管或气管切开者。静脉给予肌松弛剂后，借助作控制性过度换气，使血CO2分压降低，促使脑血管适度收缩，从面降低了。CO2分压宜维持在4．00—4．67kPa(30～35mmHg)之间［正常为4．67～6．00kPa(35～45mmHg)］，不应低于3．33kPa(25mmHg)，持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。

4．其他 曾用于临床的尚有氧气治疗、亚治疗、治疗等。

原则上须尽早行术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生京的前提下，72小时内尚可行清创缝合。术前须仔细检查刨口，分析颅骨x线片与L叮检查片，充分了解骨折、碎骨片及异物分布情况、骨折与窦的关系、脑挫裂伤及颅内血肿等；火器伤者还需了解伤道方向。途径、范围及其内的血肿、异物等情况。清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等异物，吸出脑内或伤道内的块及碎裂的脑组织，彻底。碎骨片最易引起感染而形成性脑脓肿，故必须彻底清除；为避免增加脑损伤，对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。如无明显颅内，也无明显脑水肿或感染征象存在．应争取或修复硬脑膜，以减少颅内感染和癫痫发生率。硬脑膜外可置放。其他的手术治疗原则同闭合性脑损伤。

2．闭合性脑损伤 闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。 由于CT检查在和观察中广泛应用，已改变了以往的“血肿即是手术指征”的观点。一部分颅内血肿病人，在有严格观察及特殊监测的条件下，应用脱水等非手术治疗，可取得良好疗效。颅内血肿可暂不手术的指征为：无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CF检查所见血肿不大(幕上者<40ml，幕下者<10ml)，中线结构无明显移位(移位＜O.5cm)，也无脑室或脑池明显受压情况；颅内压监测压力<2.7kPa(270mmH2O)。上述伤员在采用脱水等治疗的同时，须严密观察及特检监测，并作好随时手术的准备，如备血、剃头等，一旦有手术指征，即可尽早手术，颅内血肿的手术指征为：①意识障碍程度逐渐加深；②颅内压的监测压力在1.7kPa(270mmH20)以上，并呈进行性升高表现；③有局灶性脑损害体征；④尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上者>40m1，幕下者>10m］)，或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>lcm)、脑室或脑池受压明显者；⑤在非手术治疗过程中病情恶化者。血肿因易导致。手术指征应放宽；因不易吸收，也应放宽手术指征。 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：①意识障碍进行性加重或已有一侧的脑疝表现；②CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；③在脱水等治疗过程中病情恶化者。凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除。已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30分钟或最迟1小时以内将或去骨瓣减压；超过3小时者，将产生严重后果。 常用的手术方式有：

术前已经CT检查血肿部位明确者，可直接开颅清除血肿。对硬脑膜外直肿，骨瓣应大于血肿范围，以便于止血和清除血肿。遇到主干出血，止血有困难时，可向颅中凹底寻找，用小将棘孔堵塞而止血。术前已有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者，尽管血肿清除后当时脑未膨起，也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对，在打开硬脑膜后，可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出，由于硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿，所以清除血肿后，也不缝合硬瞄膜井去骨瓣减压。对，因多合并脑挫裂伤与脑水肿，或切开皮质达血肿腔清除血肿后，以不缝合硬脑膜并去骨瓣减压为宜。

2．去骨瓣减压术 用于重度脑挫裂伤合并瞎有手术指征时，作大骨瓣，敞开硬膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织，作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝已有严重脑水肿存在者，可考虑行两侧去骨瓣减压术。

已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征，因条件限制术前未能作CT检查，或就诊时脑疝已十分明显．已无时间作CT检查，钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。钻孔在瞳孔首先扩大的一侧开始，或根据神经系体征、伤痕、颅骨骨折的部位来选择；多数钻孔探查需在两侧多处进行。通常先在颞前部()钻孔，如未发现血肿或疑其他部位还有血肿，则依次在额顶部、上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。注意钻孔处有无骨折，如钻透颅骨后即见血凝块，为硬脑膜外血肿；如未见血肿则稍扩大骨孔，以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿，作脑穿刺或脑室穿刺，寻找脑内或脑室内血肿。发现血肿后即作较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血；在大多数情况下，须敞开硬脑膜并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。

4． 或血肿如合并脑室扩大，应行脑室引流术。脑室内主要为未凝固的血液时，可行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流；如主要为块时，则行开颅术切开皮质进入脑室清除血肿后置管引流。

5．钻孔 对慢性硬脑膜下血肿．主要采取颅骨钻孔，切开硬脑膜到达血肿腔，置管冲洗清除血肿液。血肿较小者行顶部钻孔引流术，血肿较大者可行顶部和颞部双孔引流术。术后引流48—72小时。病人取头低卧位，并给予较大量的和静脉滴注，以促使原受压脑组织膨起复位，消除死腔。

(八)对症治疗与并发症处理

常见原因为或损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故须采取积极降温措施。常用降温法有冰帽，或头、颈、腋、等处放置冰袋或敷冰水毛巾等。如过高物理降温无效或引起时，需采用疗法。常用氯丙嚎及各25或50mg肌注或静脉慢注，用药20分钟后开始物理降温，保持温度36℃左右，依照有无寒战及病人对药物的，可每4—6小时重复用药，一般维持3～5天。冬眠药物可降低张力，并使，故须注意掌握好剂量以维持：为保证吁吸遭通畅及吸痰，常需行气管切开。

2．躁动 观察期间的伤员突然变得躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿可能；的病人出现躁动，可能为疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等原因引起，须先寻找其原因作相应的处理，然后，才考虑给予。

3．蛛网膜下腔出血 为所致。有头痛、及颈等表现，可给予作为对症治疗。伤后2-3天当伤情趋于稳定后，为解除头痛，可每日或隔日作腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。受伤早期当颅内血肿不能排除，或颅内压明显增高脑庙不能排除时，禁忌作腰椎穿刺，以免促使脑疝形成或加重脑疝。

任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑运动区、、皮层区受损发生率最高。早期(伤后1个月以内)癫痫发作的原因常是颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等；晚期癫痫(伤后1个月以上)发作主要由、、脑肿、、感染及异物等引起。每次．1、每日三次用于预防发作，癫痫发作时用地西泮()10~20mg静脉缓慢注射，如未能制止，须再重复注射，直至制止抽搐，然后将安定加入10％葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药1—2年，必须逐渐减量后才能停药。突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。尚有棘波、棘慢波或阵发性慢波存在时，不应减量或停药。

5消化道出血 为下丘脑或引起应澈性昕致，大量使用皮质激素也可诱发。除了补充血容量、停用激素外，应用(）40mg静脉注射，每8～12小时1次，直至出血停止，然后用H2受体拮抗剂0．4g或西眯替丁(甲氰眯呱)0。8g静脉滴注。每日1次，连续3-5天。

6． 为下丘脑受损所致，尿量每日>4000ml，尿比重<1．005。给予首次2．5-5U，记录每小时尿量，如超过200ml/h时，追加1次用药 .也可采用静脉注射、口服或鼻滴剂，较长时间不愈者，可肌注长效的。尿量增多期间，须注意补钾（按每1000ml尿量补充lg计算)，定时监测血电解质。意识清楚的伤员因能自行饮水补充，昏迷伤员则须根据每小叫尿量调整静脉或鼻饲的量。 可见于下和脑干损伤。主要表现为、咳出血性泡沫痰、肺部满布音；血气分析显示PaO2,降低和PCO2升高。病人应取头胸稍高位，双下垂，以减小回心血量；气管切开，保持呼吸道通畅，吸入经过内95％的40％—60％浓度氧，以消除泡沫；最好是用呼吸机辅助呼吸，行终末正压换气：并绐干l呋塞米40mg、地塞米松lOmg、()0．4mg和50％葡萄糖40ml静脉注射，以增加、改善和减轻肺水肿。　　

1、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、、水果等）为宜。

2、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。

3、告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。

4、，不得擅自停药，出院后一个月随访。

5、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。

6、外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。