痤疮是一种好发于青少年，累及毛囊皮脂腺的慢性炎性皮肤病。重度痤疮治疗不及时，会遗留色素沉着和瘢痕，给患者带来很大的心理和经济上的负担。一直以来，重度痤疮的治疗以口服抗生素或异维A酸类药物为主，但部分患者治疗效果并不理想。其实，有些新的治疗方法也是蛮好的，比如说光动力疗法，它是近年来不断发展的新技术，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抑制皮脂分泌及抗炎作用，可用于治疗重度痤疮，并且有着较好的治疗效果。下面就重度痤疮的主流方法相关的一些问题作一简要分解。
　　追根溯源：重度痤疮产生的原因：　　重度痤疮产生的常见的原因就是轻中度痤疮的不正规治疗所诱发。因为在很多的患者看来，轻度的痘痘根本就“不用管它”，到超市买点清痘系列的“洗面奶”“逗立消”及其一些所谓的打着“纯中药”制剂的“祖传”神药去涂涂抹抹就行了。这些“祛痘”产品在早期的使用过程中往往会有比较好的效果，但持续用下去问题就来了，“效果”也不明显了，有一部分患者还发生的皮肤过敏、红血丝等现象。“皮肤过敏、红血丝”通常跟这些外用产品中含有或多或少的激素有关。
　　皮肤科的疾病很多的人认为风险小，于是很多的根本没有医学背景的人，也悄悄的开起了“专业祛痘”“苗方清颜”“签约祛痘”的作坊，有太多的患者因为在病急乱投医的情况下，选择了这些比医院的医生治疗效果更好的“机构”进行了所谓的“特效”治疗，其中不少患者病情加重，本来只是轻中度的痤疮患者，在各种“祖传”“偏方”的不正确使用之下，出现了大量炎性丘疹，皮疹很快形成脓疱、囊肿，发展成为重度痤疮，没有办法，又来到医院就诊，有的患者甚至都不知道这个病应该看皮肤科。
　　重度痤疮产生美容压力、心理压力及经济压力：　　痤疮不是青春的象征，更不是年轻的标志。如果每次长痘，你都能自豪的认为正青春，那说明你的乐观已让你忽视了一些真实存在的皮肤问题。痤疮，特别是重度的痤疮往往给患者带来多方面的压力：美容的压力，心理的压力，以及由此产生的治疗所需花费大量金钱带来的经济压力。轻度的痤疮反复发作尚可导致众多患者产生焦虑、抑郁和其他的一些心理问题，影响生活质量。重度的痤疮通常在原有的粉刺、炎性丘疹的基础上出现脓疱、结节和囊肿及瘢痕形成，如果不能及时正确有效的指导会留下较多的遗憾，“色沉、痘坑、痘疤”是比较常见的影响。如果是男同志，可能稍微马虎一点，“有点坑，有点疤”无所谓，但如果是女同志，那就不一样了，你要除掉这些“痘坑和痘疤”可能需要花费你很多的金线和时间去做果酸、去做激光来解决这些问题，而这些治疗往往是比较昂贵的。
　　重度痤疮的基础治疗之药物治疗：　　重度痤疮的治疗往往需要系统性的口服药物。常用的药物有维甲酸类药物及抗菌药物及其他药物比如糖皮质激素。
　　1、维甲酸类的药物：维甲酸是一种在结构上类似维生素A的化合物，口服后吸收快，该药具有缩小皮脂腺体积、抑制皮脂腺活性、减少皮脂分泌、减少毛囊上皮细胞角化和抑制痤疮丙酸杆菌的作用，还可抑制超氧化物的形成及其酶的活性，从而具有抗炎作用。通常患者服用异维A酸治疗第2周开始见效，即油脂分泌减少，炎症开始消退．至第6周明显见效．随着疗程的增加，治愈率和有效率不断升高，8～12周获得满意的疗效。患者在使用的过程中也会出现一些副作用，比如口干、眼干、鼻黏膜干燥、皮肤干燥、轻度脱发、关节痛，其不良反应的严重程度呈剂量依赖性，剂量越大，症状越明显。需要注意的是维Ａ 酸类药物代谢周期较长,有导致畸胎的可能,因此，育龄期的女性痤疮患者口服该类药物的时候应该在医生的指导下用药、停药。并且孕前应到皮肤科专科进行相关的咨询。
　　2、抗菌药物：痤疮的治疗的另外一类药物就是大环内酯类的抗菌药物，研究发现，高达40％的患者对四环素、红霉素类药物产生耐药，导致痤疮的治疗效果欠佳。
　　3、其他药物：当然，必要的时候我们除了应用维甲酸类药物及抗菌药物来治疗痤疮外，还会根据患者的病情联合应用其他药物，比如抗雄激素的药物（避孕药，安体舒通）、糖皮质激素及中医中药治疗。
　　重度痤疮非药物治疗之光动力治疗：　　1、光动力治疗痤疮的相关理论基础
　　光动力治疗作为一种安全有效的物理治疗方法正逐渐被临床医生和患者所接受,成为痤疮治疗的新趋势。影响光动力治疗效果的因素通常有两个：一是致敏剂,另外一个是光源。目前国内最常用的致敏剂是氨基酮戊酸, 该治疗使用的主流光源是特定波长的红光。光动力治疗痤疮是通过外源性给予光敏剂比如ALA，ALA能够被上皮细胞和毛囊皮脂腺吸收，并通过血红素合成途径转换为内源性光敏剂PPIX，当特定波长的红光照射时产生单线态氧和自由基，选择性杀灭痤疮丙酸杆菌、抑制皮脂腺分泌和破坏毛囊皮脂腺结构。另外，632 nm的红光可以刺激巨噬细胞释放细胞因子，并继发性地促进成纤维细胞增生和生长因子的产生来达到抗炎和促修复的作用。
　　2、光动力治疗痤疮的步骤
　　治疗前患者如面部有脓肿形成，行切开引流，清创处理。用洁面乳清洁皮肤后，取仰卧位，采用注射用水清洁皮损及周围皮肤。将光敏剂用5ml注射器使用无菌注射用水配成浓度为5-10％的溶液备用，用薄层无菌脱脂棉敷于面部痤疮皮损处及周围0.5cm的范围，然后将配制好的药液1ml注射器均匀滴于敷好的脱脂棉上直至浸透，用医用纱布覆盖后再用塑料薄膜封包。避光封包1.5-2h后暴露皮损处，用632nm光动力治疗仪照射，面部皮损照射距离10～15cm，根据患者对光的敏感度不同微调照射距离，照射时间20-30min。照射后嘱患者24～72h内注意避光、防止暴晒，每1周治疗1次，连续3次一个疗程。
　　3、光动力治疗前、治疗中及治疗后的准备及指导
　　了解患者既往有无光过敏史，近两周内有无服用光敏性的药物；了解患者的全身情况，有无其他系统性疾病，以及是否处于妊娠期、哺乳期。所有患者均签署知情同意书。每次治疗前使用生理盐水清洁面部。
　　在治疗过程中最常见不良反应是照光部位可出现轻微不适、烧灼感、针刺感，大多数病人可以耐受，加强与患者间的沟通，消除其紧张情绪，对疼痛明显者可局部外用利多卡因喷雾剂或暂停照光，待疼痛症状缓解后继续照光。患者在治疗时佩戴专用护目镜。在照射过程中，保持光束与照射区的垂直。
　　嘱患者避强光24h，48h 内勿洗脸，一周内治疗区避免接触热水。1 周后可基本恢复正常户外活动，但也要注意避光。部分患者治疗后2~3d 面部可出现结痂、脱皮现象，嘱患者使其自然脱落，避免强行剥除。局部可外用温和、滋润药物如尿囊素乳膏、维生素E 霜、硅油乳膏等，缓解面部紧绷感。嘱患者少吃辛辣刺激性食物，忌食油炸食品，多食水果蔬菜，低脂低糖饮食，多食含纤维素高的食物，保持大便通畅；调节生活规律，注意休息，保持心情舒畅，避免熬夜、焦虑；避免长时间的日晒，远离电离辐射，以减少油脂分泌。部分患者治疗后出现轻微的灼热感、刺痛感，红斑、肿胀、渗出等轻度不良反应无须特需处理，一般1 周内可自行消退，严重者可给予局部冰袋或生理盐水冷敷。极少数患者于治疗2 天后出现脓疱，可外涂夫西地酸软膏等抗感染药物，可逐渐消退。治疗后出现的色素沉着一般于治疗结束后3 月内自行消退。
　　4、光动力治疗重度痤疮举例
　　患者，男，因痤疮影响美观在美容机构予以中药特效治疗后，面部出现泛发性的脓疱，囊肿就诊，予以光动力治疗三次联合口服药物治疗，数月后面部痘痘恢复满意。
　　重度痤疮的非药物治疗之IPL治疗　　强脉冲光（IPL）是目前临床治疗痤疮常用的无创性治疗方法，治疗痤疮的IPL波段主要是高能量特定谱段的蓝光，可穿透皮肤，高效杀灭痤疮丙酸杆菌，并对表皮葡萄球菌、卵状马拉色菌也有杀灭和抑制作用，且能清除毛囊内炎症反应物和脂栓；同时在不损伤皮肤的前提下，色素细胞被强脉冲光选择性吸收、破坏，破坏后的色素细胞被组织细胞、淋巴细胞吞噬，随淋巴道代谢，治疗色素沉着。虽然IPL治疗痤疮有很大的优势，但因激光光子治疗费用较贵，很多患者因经济的原因并不能接受。

口服异维A酸（13-顺式视黄酸）可有效治疗重度结节性，不过此药有致畸等多种不良反应，用药时需谨慎评估。本文主要讨论口服异维A酸治疗痤疮的有效性及安全性。

口服异维A酸可直接针对痤疮发生的致病因素而起作用。治疗可收缩皮脂腺、明显减弱皮脂分泌，皮脂减少可抑制皮脂依赖性细菌（即痤疮丙酸杆菌），后者是寻常痤疮炎症的关键促进因素。异维A酸同时可促进角质形成细胞分化、促进脱屑正常化，据此可抑制粉刺形成。

美国FDA批准异维A酸用于重度、难治性、结节性痤疮，这类痤疮定义为“对系统性抗生素等常规治疗无反应、有多发炎性结节（直径>5mm）的痤疮”。

同时，临床医生也会考虑给下列患者进行口服异维A酸治疗：

● 有明显精神压力的痤疮

● 寻常痤疮患者出现抗生素诱发的革兰阴性毛囊炎

治疗首月以0.5 mg/kg/d开始治疗，随后增加至1 mg/kg/d，每日分1-2次口服。总累积治疗剂量为120-150 mg/kg，通常治疗4-6月，平均20周左右。可以直接停药，无需逐渐减量。不过也有一些证据显示较低口服剂量同样可能有效。推荐进餐（特别是高脂饮食）时服药，这会增加异维A酸吸收度。

异维A酸初始治疗时可能加重痤疮，首月初始治疗剂量0.5 mg/kg/d或可降低此风险。早期的加重在治疗后期通常会减轻，对于暴发性痤疮等严重的炎症性痤疮，病情加重会更剧烈。少数病例可能出现结节溃烂或形成肉芽组织，对此应当暂时停药。有时在异维A酸治疗前会系统使用糖皮质激素（0.5-1 mg/kg/d）治疗1-2周以防止痤疮突然加重。

口服异维A酸被认为是唯一可永久改变痤疮自然进程的药物。大多数患者在治疗1个疗程后可获得长期改善。停药后改善作用仍可能持续数月，若要重新治疗，至少需要间隔5月。

有数据显示，96%的复发发生在停药后的3年内，复发率最高的是总累积剂量低于120 mg/kg的人群。有研究显示，总累积剂量低于120 mg/kg的痤疮患者复发率高达82%，而高于120 mg/kg的患者，复发率仅为20%。另外，年龄低于16岁的服药人群复发风险也较高。

尽管异维A酸单药治疗反应较高，但仅有部分患者能真正治愈。一项病例系列研究发现，有39%患者治愈，其余61%患者仍需外用药、外用药加口服药或增加异维A酸的疗程。另外，异维A酸第2疗程的治疗反应率与第1疗程相似。

低剂量异维A酸（低于0.5 mg/kg/d）可能对部分痤疮患者有效。有单盲随机试验显示，与0.5-0.7 mg/kg/d的高剂量组相比，0.2-0.4 mg/kg/d的低剂量组治疗中度痤疮患者的临床改善率和1年后的复发率相当，而不良反应发生率更少。不过尚无高质量证据评估低剂量异维A酸治疗重度痤疮的疗效及安全性。

有证据表明高剂量异维A酸可降低重度痤疮患者的复发风险。研究发现，对于累积剂量≥220 mg/kg的患者，停药1年后的复发率为26.9%，明显低于低剂量组的47.4%。总体来看，高剂量异维A酸耐受性良好。在高剂量组中，维A酸类皮炎是唯一发生率显著增高的不良反应，达53.8%。

异维A酸可能有严重或限制其使用的不良反应，例如致畸性、皮肤黏膜不良反应、肌痛、高脂血症、肝肾不良反应及假性脑瘤等。

异维A酸具有致畸性，可致自然流产和严重危及生命的先天畸形。胎儿异常通常与男性服用异维A酸无关。早在2006年，美国FDA就启动了异维 A 酸风险管理计划，这项称之为 iPLEDGE 的计划旨在预防妇女孕期使用异维A酸。该计划要求异维 A 酸流通和使用的各个环节——批发商、医生、药店、患者均要在 iPLEDGE 系统中登记。在获得女性孕检阴性的结果后才能为患者处方或发售该药物。

异维A酸的皮肤黏膜不良反应包括唇炎、皮肤和黏膜干燥、鼻衄、脱屑、光敏感和瘙痒，且呈剂量依赖性。唇炎常常较为明显，需要频繁使用局部润肤剂。患者出现睑板腺功能障碍相关眼部症状的风险也会增加。偶可出现甲状腺炎、化脓性肉芽肿、暂时性弥漫性脱发、指甲变软、甲沟炎等。治疗期间可能出现皮肤脆性增加和皮肤萎缩，故应避免皮肤磨削、激光治疗或化学剥脱等治疗。

异维A酸还与多种其他副作用有关，例如肌痛（特别是体力劳动者）、夜间视力下降、角膜混浊、肝毒性、骨髓抑制、高甘油三酯血症、特发性颅内高压（假性脑瘤）。

其中，异维A酸治疗患者中，高达45%的患者会出现高甘油三酯血症，约30%患者出现总胆固醇和低密度脂蛋白升高，不过约80%的患者仅为暂时性升高，很少严重到需要终止治疗。另外，假性脑瘤与异维A酸联用四环素类抗生素有关，治疗期间应该避免使用此类抗生素。

治疗前应查肝功能、空腹甘油三酯和胆固醇。异维A酸的产品信息建议每周或每两周检查一次空腹血脂，直到脂质反应稳定为止。然而，对于无糖尿病或血脂异常的健康年轻人，医生并未检查这么频繁。有学者指出，对于接受异维A酸治疗的痤疮患者，可在治疗前、治疗4周及8周时检测空腹血脂及肝功能，如果结果正常且异维A酸给药剂量恒定，则不再做监测。

在整个治疗期间，育龄期女性必须每月做1次血或尿妊娠试验，最后1次服药的1个月之后也需要检查。

大多数异维A酸相关的不良反应可以针对性处理而无需停药，例如皮肤干燥者使用润肤剂、肌痛或关节痛者使用非甾体抗炎药物、脂质异常者进行饮食调节等。15-20%患者在治疗早期有转氨酶升高，通常在数周内可恢复正常。

停止治疗的适应证包括：严重的高甘油三酯血症（例如，高于800 mg/dL或9 mmol/L），因为这有出现急性胰腺炎的风险；肝转氨酶升高正常上限3倍以上者；其他实验室检查显著异常者。

【药品名称】 异维A酸软胶囊(泰尔丝)

【通用名称】 异维A酸软胶囊

【生产企业】 上海信谊延安药业有限公司

【批准文号/生产许可证号】 国药准字H

【功能主治】 适用于重度难治性结节性痤疮（结节性痤疮，即直径≥ 5mm的炎性损害，结节可能化脓或出血）。由于使用异维A酸后有明显的不良反应，故应该在其他常规治疗（包括系统性抗生素治疗）无效时才能考廛。另外，由于异维A酸可能导致严重的出生缺陷，女性患者中仅适用于不准备或不能妊娠者。

【用法用量】 本品应在医生指导下使用。应与食物同服。 口服治疗的剂量应因人而异，从0.1~1mg/kg/d不等，一般建议起始剂量为0.5mg/kg/d，分两次与食物同时服用。治疗2-4周后可根据临床效果及不良反应酌情渊整剂量。6-8周为一疗程或遵医嘱（见【注意事项】）。因未与食物同服可显著降低药物吸收，故在上调剂量前应详细询患者服药时与食物同服的依从性。 尚未确定异维A酸每日一次给药的安全性，故不推荐每日一次用药。 停药后2个月以上，且皮损持续存在或出现重度结节性痤疮复发，则可考虑进行第二个疗程治疗。因有经验显示，停药后短期内仍可持续改善症状，故如需第二个疗程治疗，则两疗程之间应间隔8周以上。骨骼未发育完全的患者的最佳治疗间隔时间尚不清楚。 在任何疗程均应采取有效的避孕措施。

【不良反应】 以下列出的是异维A酸临床试验及上市后监测到的不良反应，部分不良事件与异维A酸治疗之间的关系尚不明确。异维A酸的大部分不良反应与维生素A过量的症状相似（主要为皮肤粘膜干燥，如唇，鼻腔和眼等）。 与剂量相关的不良反应：唇炎和高甘油三酯血症常与剂量呈相关性，临床试验报道的多数不良反应为可逆性，停药后逐渐恢复，但部分在停药后仍会持续。 全身性损害；过敏反应（包括脉管炎、全身过敏反应）、水肿，疲乏，淋巴结病、体重下降。 ！ 心血管系统：心悸、心动过速、血栓形成、中风。 内分泌／代谢系统：高甘油三酯血症，血糖波动。 消化系统：炎症性肠病、肝炎、胰腺炎、牙龈出血、牙龈炎、结肠炎、食管炎/食管溃疡、回肠炎、恶心及其他非特异性胃肠道症状。详见内包装说明书。

【注意事项】 1．糖尿病、肥胖症、酒精摄入增加及脂代谢异常或家族性脂代谢异常患者慎用。 2．国外异维A融原研产品的临床研究显示，多数重度难治性结节性痤疮患者 在用该药治疗15- 20周能完全清除或缓解症状，故其推荐疗程为15 - 20周，且说明在15 - 20周疗程结束前，若痤疮结节总计数的减少已超过70%则可停药。因患者间存在个体差异，故下述相关信息可作为临床个体化治疗的参考。 3．尚未对长期他用异维A酸（即使小剂量使用）进行过研究，不推荐长期使用。异维A酸长期使用对于骨流失的影响尚不清楚（详见【不良反应】）。 4．育龄期妇女在服药前、服药期间、停药后应作妊娠试验。 -育龄期妇女．在处方本品前，必须进行两次确认尿或血清妊娠试验为阴性 (最低敏感浓度25mIU/mL)，第一次测试（筛选检查）由处方者在确定是否对符 合要求的患者使用本品时进行，第二次测试（确证检查）必须在质控合格的实验室进行，两次测试时间间隔不少于19天。 -月经规律的患者，在开始服用本品前采用2种有效避孕措施1个月，必须在 月经期的最初5天内进行第二次妊娠试验。 -闭经、月经不规律或使用避孕方法可停止月经来潮的患者，须在开始服用 本品前采用2种有效避孕措施1个月并进行第二次妊娠试验。 -治疗期间每个月都必须进行尿液或血清学妊娠试验以排除妊娠。女性患者 每次处方前应每在质控合格的实验室进行妊娠试验检查。 5．服药期间应定期（每周或每2周）进行血糖、血脂，肝功能和肌酸磷酸激 酶的检查。 6．若出现抑郁、躁动、精神异常或攻击性行为的情况，患者应立即停药，患 者或其家属与处方医师及时联系。 7．本药应避免与四环素类药物同时服用，如患者出现假性脑瘤（良性颅内压 增高）的症状，如视神经乳头水肿、头痛、恶心、呕吐及视力模糊，应立即停药，并进行视神经检查，必要时交神经科专家作进一步诊断治疗。 8.可能患骨质疏松的患者（如老年人或既往有骨质疏松、骨软化及其他骨代 谢异常患者）应谨慎使用。伴有神经性厌食症及在合并使用其它可导致药物性骨质疏松、骨软化和/或影响维生素D代谢药物的患者也应注意。 9．轻度不良反应可不必停药，或减量使用；如出现以下重度不良反应，应立 即停药，并去医院由医师作相应处理，包括：甘油三酯血症不能控制至可接受的水平、胰腺炎，严重皮肤不良反应（如：史蒂文斯一约翰逊综合征、中毒性表皮坏死松解症）、耳鸣、听力损害、肝酶持续增加、不降或怀疑发生肝炎、腹痛、直肠出血或严重腹泻、视力困难、严重过敏反应等。 10．本品应避免与含维生素A的维生素补充制剂同时使用。 11．避免在阳光及紫外线下长时间照射。 12．用药期间及停药后三月内不得献血。 13．治疗初期痤疮症状或许有短暂性加重现象，若无其他异常情况，可在严 密观察下继续用药，不宜同时服用其他角质分离剂或表皮剥脱性抗痤疮药。 14．必要时可用温和的外用药作辅助性治疗。 15．本品应由具有执业医师资格且具有丰富临床经验的医生处方使用。请仔细阅读说明书并遵医嘱使用。

【禁 忌】 对本品任何成分过敏者禁用。本品禁止用于孕妇或即将妊娠的妇女。育龄期妇女或其配偶在开始服用异维A酸治疗前3个月、治疗期间及停药后三个月内应采用有效的避孕措施。

【上市许可持有人】 上海信谊延安药业有限公司

【主要成份】 本品主要成份为异维A酸，又称13-顺式维A酸。

【贮 藏】 密封，阴凉干燥处保存