妊娠和产后甲状腺疾病知识问答

一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值

1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化 （1）

在雌激素的刺激下，TBG从妊娠6~8周开始增加，第20周达到顶峰，一直持续到分娩，一般较基础值增加2~3倍。TT4在妊娠期不能反应循环甲状腺激素的确切水平。

TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。

妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化 （2）

妊娠T1期FT4水平较非妊娠时升高10~15%

因为免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周降至最低，降低幅度为50%左右。分娩后甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。

2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值

诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值（A级）

3：如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值

血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th（Ａ级）

二、临床甲状腺功能减退症（甲减）

4：妊娠期临床甲减的诊断标准

妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期参考值上限（97.5th），血清FT4＜妊娠期参考值下限（2.5th）

如果血清TSH＞10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理

5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害

妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、低体重儿和流产。

引起临床甲减的最常见原因是自身免疫性甲状腺炎，约占80%，其他原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。

6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害

妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗（A级）

7：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么

8：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量

妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（L-T4）治疗，不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗（A级）

非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6~1.8ug/Kg/d

妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4ug/Kg/d

L-T4起始剂量50~100ug/d，根据患者耐受程度增加剂量，尽快达标。

9：临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕

已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到＜2.5mIU/L水平后怀孕

10：甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的补充剂量

妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。

母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周，以后逐渐升高，直至20周达到稳定状态，持续保持至分娩。

甲减妇女妊娠后L-T4的剂量大约增加30~50%

由于甲状腺切除和放射碘治疗引起的甲减可能需要更大剂量。

11：临床甲减合并妊娠后如何尽快增加L-T4的剂量

临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25%-30%，根据血清TSH

12：妊娠期临床甲减的监测频度

临床甲减妇女妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠26-32周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标（B级）

13：妊娠期临床甲减产后L-T4剂量如何调整

临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量（B级）

三、亚临床甲状腺功能减退症

14：如何诊断妊娠期亚临床甲减

妊娠期亚麻临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）（A级）

15：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害

妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险

16：亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害

17：妊娠期亚临床甲减应该治疗吗

妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐L-T4治疗（I级）

对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗（B级）

妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗（B级）

18：如何诊断妊娠期低甲状腺素血症

血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个（P10）或者第5个百分位点（P5），血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。（B级）

19：妊娠期单纯性低甲状腺素血症有什么不良影响

单纯性低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚不清楚

20：妊娠期单纯性低甲状腺素血症应该接受治疗吗

单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗（C级）

五、甲状腺自身抗体阳性

21：单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功能可能出现哪些损害

妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减

22：对甲状腺自身抗体阳性（甲状腺功能正常）孕妇如何治疗和监测

甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性（A级）

甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围，应该给予L-T4治疗（B级）

23：甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗

显著相关，抗体阳性组流产发生率升高3倍，补充L-T4组流产发生率减少52%

24：甲状腺自身抗体阳性与反复性自然流产之间有联系吗

25：甲状腺自身抗体对人工辅助生殖的影响

26：甲状腺自身抗体与早产之间的联系

27：L-T4干预甲状腺自身抗体对早产有治疗效果吗

甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验（RCT）研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗（I级）

28：产后甲状腺炎（PPT）的诊断

PPT在产后1年内发病，持续6-12个月。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30%-50%发生PPT（A级）

29：产后甲状腺炎的患病率

其他自身免疫病的妇女患PPT风险增加

正在L-T4治疗的桥本甲状腺炎妇女怀孕，会增加患PPT的风险

30：产后甲状腺炎与产后抑郁症之间的联系

31：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗

PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物（ATD）治疗。β受体阻断剂（例如普蔡洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短（B级）

32：产后甲状腺炎的甲减期如何治疗

甲状腺毒症期之后，每1-2个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期（B级）

甲减期给予L-T4治疗，每4-8周复查一次血清TSH（B级）

甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量（C级）

33：如何估计产后甲状腺炎的预后

20%以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗（A级）

使用L-T4不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后发生PPT（D级）

34：妊娠期甲状腺毒症的病因

妊娠期甲状腺毒症患病率1%，其中病因：

Graves病占85%，包括妊娠前和新发病

妊娠甲亢综合征占10%

甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%

妊娠期甲状腺毒症和甲亢

T1期血清TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、TT3、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）和TPOAb，禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做131碘治疗（A级）

血清TSH＜0.1mIU/L，FT4＞妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲状腺功能亢进（甲亢）诊断可以成立（A级）

35：妊娠甲亢综合征（SGH）的诊断

临床特点：多在8~10周发病，高代谢症状，血清FT4、TT4升高，TSH降低或不能测及，甲状腺自身抗体阴性。

与妊娠剧吐相关，30~60%妊娠剧吐者发生SGH。

36：妊娠甲亢综合征的处理

SGH与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗（A级）

37：Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择

已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕（A级）

（1）MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险

（2）计划怀孕前停用MMI（有可能致胎儿畸形的风险），改换PTU。

（3）妊娠T1期优先选用PTU，T1期过后，再改为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。

38：控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物

控制妊娠期甲亢，T1期优先选择丙基硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）为二线选择。T2、T3期优先选择MMI（I级）

控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减（D级）

应用普萘洛尔长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖相关，使用时应权衡利弊，且避免长期使用。

39：妊娠期甲亢控制的目标

妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限（B级）

应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2-6周监测一次（B级）

40：妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢

妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期（A级）

适应症（1）对ATD过敏；（2）需要大剂量ATD才能控制甲亢；（3）患者不依从ATD治疗。

41：孕妇TRAb滴度测定的意义

如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，应当在妊娠20-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助（B级）

42：胎儿和新生儿甲亢的诊断

对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（I级）

43：Graves甲亢哺乳期如何治疗

哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/d剂量是安全的，PTU作为二线药物，ATD应当在哺乳后服用(A级）

44：妊娠期和哺乳期碘营养的标准

2007年WHO妊娠期和哺乳期碘营养的标准

严重碘缺乏：尿碘＜20ug/L