在患者入院时，胸部X线片作为基线水平对照，可用于判断呼吸系统疾病恶化^[]。当SMA患者出现呼吸急促、咳嗽、发热等症状时，建议行胸部X线片，检查肺部感染情况。胸片检查是目前肺不张诊断的主要手段，有助于及时准确地发现肺实变情况^[]；必要时可行CT检查。对于严重脊柱侧凸挤压肺组织的SMA患者，应行脊柱X线片以评估脊柱侧凸情况并指导器械矫正^[]。

维持正常吞咽功能对于不能独坐的SMA患儿非常重要。婴儿期的喂养和吞咽功能由营养专家进行全面评估，包括既往进食时间和方式、口腔及咽腭部结构，并给予治疗建议和指导，如进食姿势调整、食物质地增稠等。若存在吸吮无力、疲乏、湿啰音或肺炎等症状，可行吞咽动态透视录像造影检查(videofluoroscopic swallowing swallowing manometry，HRM)的被动方法测量气道咽腔的压力^[]。对于能独坐的SMA患者，若存在吞咽和喂养困难、进食呛咳等症状时也需要行VFSS；而能独站的SMA患者最大的营养健康问题为肥胖、超重、营养不良及相关并发症，一般不进行VFSS^[]。

SMA患者应及早筛查GERD症状^[]。指南推荐24 h食管pH-阻抗监测，对于GERD的检出率优于单纯pH监测，同时可分析反流物的形态(气体反流、液体反流和混合反流)和性质(酸反流和非酸反流)，具有较好的安全性和耐受性。GERD患者的基础治疗包括减肥、抬高床头等。在进行胃造瘘和胃底折叠术前，推荐进行常规上消化道检查，除了吞咽功能评估外，食管高分辨率测压是术前的常规评估手段^[,]。但在SMA患者中的应用还需更多循证医学证据。

4.4.1　睡眠呼吸监测

多导睡眠监测(polysomnography，PSG)可持续监测患者的睡眠和呼吸情况，判断是否存在夜间低通气及SpO₂下降^[]。所有l型及2型SMA患儿(包括不能独坐和能独坐者)确诊后，均需进行PSG监测，以便早期发现夜间低通气问题^[]。PSG检查尤其对于不能独坐的患儿更为重要，可判断患儿是否需要行夜间无创通气治疗。一旦出现夜间低通气和持续低氧血症，建议使用呼吸机辅助通气治疗[多采用双水平正压通气(bilevel

在急性加重期，应在动态监测SpO₂和/或P_ETCO₂的基础上行ABG检查。制定通气方案需综合患者基础状况和平时耐受缺氧的情况。若出现pH<7.3或PCO₂≥50 mmHg，应考虑给予NIV支持治疗。NIV后，应继续观察ABG、呼吸状况和一般情况，若仍未有缓解，可启动有创气管插管通气；若出现以下几种情况，如严重低氧血症、吸入氧浓度(fraction of inspire O₂，FiO₂)>0.5、PO₂<50 mmHg、严重CO₂潴留、明显呼吸困难、气道分泌物无法清除、频繁呼吸暂停，此时可启动机械通气呼吸支持治疗。由于ABG为侵入性检查，疼痛刺激可能会导致患者窒息或假性通气过度，不推荐作为常规检查项目^[]。

SMA患者的肺功能障碍主要是限制性通气功能障碍^[]。肺活量(vital capacity，VC)是神经肌肉疾病常用的检测指标，研究显示，2型和3型SMA患者用力肺活量(forced vital curve)面积减小时，提示SMA患者存在呼吸肌无力。通常使用呼吸面罩测量VC，避免因面部肌肉无力或开口困难而无法有效吹气；对于膈肌功能障碍患者，常检测坐位和仰卧位VC，数值下降>25%提示膈肌无力^[]。绝大多数SMA患儿均存在不同程度的口腔开合困难，因此，常规肺通气功能检测方法测得的肺功能结果往往较实际低，不能完全反映患儿实际通气功能状态。建议在评估患儿缺氧状态、呼吸支持、手术前呼吸功能评估等方面与临床实际的SpO₂等指标相结合进行综合考虑。

4.4.5　呼吸肌肌力

呼吸肌肌力的评估除了可以通过观察呼吸模式及检测VC外，还可以通过其他无创或有创的方法来检测^[]。无创检测方法简单便捷，但其准确性与患者的配合度有关，对8岁以上的SMA患儿(多为2~3型)参考的价值更大。呼吸肌肌力指标主要包括最大吸气压力(maximal inspiratory pressure，MIP)/ MEP、SNIP、呼气流量峰值(peak capacity)位时测量MIP和MEP。呼吸肌力测试仪还可以检测SNIP，这对于3~4岁及以上的SMA患儿更简便易行。在患者做短、快、用力的鼻吸气动作时，检测鼻孔处的压力以表征SNIP。MIP及SNIP反映吸气肌肌力，MEP反映呼气肌肌力。PEF是指深吸气后用力呼气的最大瞬时流速，该指标和咳嗽时的呼气流量峰值(即PCF)均可使用便携式肺活量计、呼气峰值流量计、呼吸机评估。当上述指标低于预期值时，应怀疑存在呼吸肌无力。值得注意的是，当存在气道梗阻的情况时，尽管呼吸肌肌力正常，仍可测得较低的SNIP值^[]。

咳嗽能力也是评估呼吸肌肌力的重要部分。一般情况下，PCF<160 L/min或MEP<45 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)时，无法完成咳嗽。对于无法配合的婴幼儿，建议行有创测量方法，即于食管下括约肌和胃部置入导管(外径2.1 mm)和压力传感器，检测食管内压(esophageal pressure，Poes)和Pgas。Pgas与Poes变化的比值(ΔPgas/ΔPoes)反映了静息时呼吸肌的相对作用程度，健康人群ΔPgas/ΔPoes<-1；当-1<ΔPgas/ΔPoes<1时，出现潮式呼吸，且比值越大，说明胸腔及呼气肌的作用越大，膈肌的作用越小；当ΔPgas/ΔPoes＝1时，说明已进展至完全性膈肌麻痹^[]。对于可配合的儿童而SNIP不能正确评估呼吸肌肌力时，可进一步测量最大鼻吸气时Poes和Pgas，也可通过测量咳嗽时Pgas和哭泣时经膈膜压力(transdiaphragmatic test，RET)可通过不断增加吸气阻力直到力竭时的负荷值来评估呼吸肌疲劳状态^[]。

NIV能够通过吸气时提供气道正压以维持足够的潮气量和每分通气量，发挥稳定气体交换并纠正肺泡通气不足的作用^[]。有夜间或日间低通气症状或不能独坐的SMA患者均应尽早行NIV，以延缓呼吸衰竭进程，减轻"钟形"胸廓病变和肺发育不良，并减少重症监护住院次数。对于无吞咽功能障碍的SMA患者，在急性呼吸道感染期间使用NIV可缓解呼吸道症状，降低呼吸负担。推荐使用BiPAP进行NIV，可设置高吸气相气道正压和低呼气相气道正压以保证呼吸肌无力患者呼吸充足。非必要不推荐使用持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)。建议使用压力滴定方法来启动NIV，由经验丰富的临床医师为患者选择和安装接口装置(鼻罩、口鼻罩、全面罩等)^[]。

对于NIV不足以改善病情，或无法进行NIV的患者，可以选择气管切开术的有创通气方法。长期有创通气的选择应在关注临床状况、预后和生活质量的基础上，充分参考家属意见后决定^[]。

5.2.2　呼吸道分泌物清除

气道廓清技术包括大气道清除技术(辅助吸气技术、辅助呼气技术和辅助吸呼气技术)和小气道清除技术[胸部叩击、体位引流、肺内振荡通气(intrapulmonary percussive ventilation，IPV)和高频胸壁振动等]。对于所有不能独坐者，推荐采用大气道联合小气道清除技术，再通过口鼻吸痰清除气道分泌物。辅助吸气技术通过增加肺容积而增加PCF，用间歇正压呼吸(intermittent positive pressure breathing，IPPB)装置或有单向阀的肺容量补充装置可实现辅助吸气。辅助呼气技术可通过手法辅助咳嗽(manually-assisted cough，MAC)实现，MAC时，治疗师在患者咳嗽时用手按住患者腹部，施加向上压力，使膈膜向上移动，以增加呼气气流。辅助吸呼气技术是将辅助吸气技术与MAC相结合，或使用咳嗽辅助机[即机械性吸-呼气技术(mechanical insufflation-exsufflation，MI-E)]，以更好地改善PCF。咳嗽辅助机通过向肺部充气以膨胀肺部，迅速转换为负压，产生快速的呼气气流完成模拟咳嗽过程，从而将分泌物向上气道移动；咳嗽辅助机可连接面罩或气管插管或气管造口管使用，不仅可以辅助咳痰，而且可以帮助肺扩张，延缓胸廓发育畸形的发生。MI-E能够产生足够的PCF，对低PCF(<160 L/min)者非常有效，可用于部分无法配合MAC或MAC无效的患儿。PCF较高者还可选择辅助吸气技术和MAC相结合使用。

SMA患者应根据病情进行气道分泌物清理^[,]。1型SMA患者由于咳嗽无力，建议日常积极地进行气道分泌物清理，推荐胸部叩击、胸部振动、体位引流等与MI-E联合应用，同时应进行口鼻吸痰，可2次/d，呼吸道感染时要加强分泌物清理^[]。MI-E使用时，正负压压力设置应逐渐增加至30~40 cmH₂O或最大耐受压力^[]。2型SMA患者若咳嗽无力，可按需进行气道分泌物清理。3型SMA患者在呼吸道感染、咳嗽无力时需要进行气道分泌物清理。

5.2.3　减少反流与误吸

SMA患者会出现GERD及吞咽功能障碍，吞咽功能障碍会增加反流与误吸风险。减少SMA患者反流与误吸可减少相关呼吸道症状，减少吸入性肺炎的发生。减少反流可通过抬高体位及幽门后喂养(即在超声引导下，将鼻肠管置入幽门后给予肠内营养的方式)或胃底折叠术实现。对严重反流者，可考虑行空肠造瘘或胃底折叠术配合胃造瘘以减少反流发生。吞咽功能障碍者需要喂养支持，可短期应用鼻饲管或长期经胃造瘘或空肠造瘘喂养。研究显示SMA患者通过胃造瘘喂养可增长体质量，减少因吸入性肺炎的住院次数，延长生存期^[]。

5.2.4　呼吸功能锻炼

积极的呼吸功能锻炼是延缓疾病进展的重要手段，应贯穿治疗的全过程。呼吸功能的锻炼，包括呼吸肌训练、维持胸廓顺应性训练、咳嗽和排痰训练等^[]。数据库调研显示，神经肌肉疾病患者进行呼吸肌训练可提高部分神经肌肉疾病患者的VC和呼吸肌的力量^[,]，可通过吹气球、大声朗诵和唱儿歌等游戏类活动来进行，也可在评估膈肌活动度后通过卧位时剑突下放置适当重量的沙袋来训练膈肌，还可用专门的呼吸肌训练器进行。主动或被动的肋间肌牵伸与肋骨活动可延缓胸廓畸形和胸部顺应性的下降。用有单向阀的肺容量补充装置进行空气堆叠，不仅能提高咳嗽能力，还可减缓FVC的下降^[]。呼吸功能锻炼的方法及强度要根据患儿情况个体化选择，避免出现呼吸困难及疲劳。

SMA急症管理的目标为保持正常的气体交换，减轻肺不张，并加强分泌物清除，有条件可采用NIV支持；同时行动脉血气检查可提高临床获益^[,]。

在SMA急症管理过程中，应优先考虑加强分泌物清除和辅助咳嗽^[]。如前所述，可根据SpO₂的变化以确定咳嗽辅助机的使用需求；若SpO₂<0.94，应行经口腔/气道吸痰、纤维支气管镜、胸部理疗和体位引流^[]。具体SMA的分泌物清除方法可参考威斯康星大学推荐的方案，即行4组咳嗽辅助机辅助咳嗽(5次/组)后吸痰，拍背振荡痰液或CPT 10 min，再行4组咳嗽辅助机辅助咳嗽(5次/组)和吸痰，能耐受的情况下体位引流15~20 min，再行4组咳嗽辅助机辅助咳嗽(5次/组)和吸痰。推荐居家每4 h 1次、住院期间可每2 h 1次行上述分泌物清除方案。

建议急症期间尽早进行NIV以保证充足的气体交换。推荐使用BiPAP，相比于CPAP，BiPAP可通过增加患者潮气量和降低呼吸频率来减少呼吸肌做功，在患者清醒期间缓解呼吸肌疲劳，与分泌物清除术联用还能减少插管次数^[]。

如果气道清除技术和呼吸支持已达最大化，低氧血症继续存在，可以考虑进行氧疗。但氧疗不是一线治疗，且在没有进行正压通气或CO₂气体交换监测的情况下，不建议经验性吸氧。

SMA患者入院时即应评估是否符合气管切开术标准，需考虑下颌骨挛缩、颈部活动受限、体位限制、患者及家属偏好等因素^[]。气管切开术后插管进行有创通气治疗，可改善通气不足，提高患者舒适度，便于气道吸痰。气管插管的指征一般为NIV后仍出现SpO₂持续下降，或出现高碳酸血症，即在观察到PCO₂升高10~20 mmHg时进行插管。还可根据"20/30/40规则"，当出现FVC<20 mL/kg、MIP<30 cmH₂O、MEP<40 cmH₂O时，提示可行气管插管。短期有创通气在急性期疾病好转，即吸入空气状态下SpO₂恢复正常，且满足胸片清晰、辅助咳痰的痰液量显著减少且24 h内未使用镇静剂的条件后，应尽快拔管并恢复NIV^[]。SMA患者拔管期间，应维持NIV作为过渡支持，同时需要注意痰液阻塞和SpO₂水平，建议每10 min使用MI-E或MAC以清除分泌物并维持SpO₂水平于95%，可进行口腔吸痰；撤机前确保未发生高碳酸血症^[]。若拔管后在持续使用NIV的情况下SpO₂仍持续下降，虽无高碳酸血症，也应考虑再次插管^[]。

此外，SMA急症期间的营养支持应采用持续肠内营养喂养或静脉营养的疗法，保证适当补充水分和维持电解质平衡；避免禁食>6 h，防止代谢性酸中毒、高/低血糖或脂代谢异常^[]。

5.4.3　病原学检测和感染评估

不能独坐和能独坐SMA患者因咳嗽减弱和分泌物清除障碍易并发反复上、下呼吸道感染，能独站的SMA患者亦会并发通气障碍和手术期间呼吸道感染^[]。常见引起呼吸道感染的病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒等，细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，还有肺炎支原体、肺炎衣原体^[]。对于感染的评估可根据临床表现和辅助检查初步判断感染的病原种类，进一步的病原学检测有助于精准诊断呼吸道感染，指导药物合理应用。血常规联合C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)对于鉴别是否为细菌感染具有一定的诊断价值。此外，根据病情需要可实施免疫学检测与其他辅助检测手段，包括耳镜、鼻境、咽喉镜以及相关影像学检查等^[]。

由于SMA患者存在咳嗽无力，不易获取合格的痰样本，痰培养的诊断价值有限。建议采集鼻咽吸取物或鼻咽拭子检测呼吸道病毒感染。儿童尿液样本中的肺炎链球菌定植率高，可用于肺炎链球菌尿抗原检测、军团菌尿抗原检测。支气管肺泡灌洗或吸出物或血液样本适合免疫力低下的重症患者，肺炎伴胸腔积液患儿的病原学可采用胸腔积液样本。上述样本检测除病原体阳性不一定代表呼吸道感染，还需根据病原体种类和载量谨慎判断。SMA患者应结合感染病原体分布特征和检测方法选择合适的临床标本，尽可能采集多种类型的样本和/或连续多个时间点采集样本，以提高检测敏感度。

5.4.4　制定紧急转运方案

当SMA患者出现急性呼吸失代偿、呼吸道感染、误吸和严重分泌物清除障碍时，应实施紧急转运。若患有常规疾病(如胃肠炎、阑尾炎)或发生骨折，亦需紧急转运住院和外科手术治疗。制定紧急转运方案时，应具体问题具体分析，充分考虑个体疾病状况、治疗目标、医疗中心距离和急救配置。建议1型和2型SMA患儿在三级医疗中心或儿童专科医院进行住院治疗，急救时应配备心肺复苏、无创通气相关仪器，急救人员需熟知无创通气和气管切开术操作方法。在急症管理期间，神经内科、儿科、呼吸内科、康复科等多学科医师的参与至关重要^[]。遵循"转运途中安全第一、不安全不转运"原则，转运前生命指征应基本稳定，通气有保障，必要时转运前进行气管插管或气管切开术。

利司扑兰是目前全球首个用于治疗SMA的口服小分子化合物，可穿过血脑屏障分布于中枢和外周^[,]。利司扑兰的呼吸相关临床研究终点为无事件生存率(无死亡或使用永久辅助通气)。研究显示，接受利司扑兰治疗12个月后，患儿的存活率显著提高，85%~90%存活且无需永久性辅助通气^[,]。同时，大部分存活患儿保留吞咽功能^[]。

6.2.2　诺西那生钠

诺西那生钠是一种反义寡核苷酸，通过鞘内注射给药。诺西那生钠无法穿过血脑屏障，SMN蛋白含量的提高主要分布在中枢神经系统^[]。诺西那生钠在其临床试验中包含了呼吸相关临床研究终点^[,]。研究表明^[]，诺西那生钠治疗提高了患儿的无事件生存率，永久辅助通气需求低于对照组。

Zolgensma基于AAV载体持续表达SMN蛋白，AAV9可以穿过血脑屏障，该药为单次静脉注射给药，目前未在国内上市^[]。该药适用于2岁以内的SMA患儿。临床药物试验结果显示^[]，对于1型SMA入组患儿，在20个月龄时，所有患儿无事件生存(无死亡或使用永久辅助通气)。

Reldesemtiv是一种口服小分子快速骨骼肌肌钙蛋白激活剂(FSTA)，可增强骨骼肌收缩力，已获FDA批准用于治疗肌萎缩性侧索硬化症(ALS)^[]。临床药物试验结果显示^[]，使用Reldesemtiv治疗8周的MEP较基线水平的变化显著高于安慰剂组，提示Reldesemtiv亦可改善SMA患者呼吸肌无力，将为SMA提供新的治疗选择。