小伙伴们应该或多或少，对药占比与集采很耳熟，但却并不十分了解，对DRG与DIP则更为陌生。

了解这些，对医院里的“江湖”多一些了解，一旦有和医院打交道的需要，也就能少一些迷茫，多一些机智。

今天咱就先来具体聊一聊“药占比考核”里的那些事儿。

一、药占比，为乱象下一剂“猛药”

“药占比考核”其实是在2019年就已在名义上被废除了的政策。

一项已经被废止的政策，为啥还要背翻出来说呢？

众所周知，我国的医生工作时间是翻倍的，薪水却是五折的。我们平时口中的“白衣天使”其实也是需要赚钱养家的普通人，所以长期以来，公立医院一直处在一个“以药养医”的潜规则中，药品滥用、回扣猖獗的情况很普遍。

药占比考核是国家为了终止这类乱象而下的一剂猛药。这是在多次出台打压药价的政策，但不能很好的执行后，使出的雷霆手段，施加硬性指标，自2015年起，公立医院的药品收入，不得超过医院总收入的30%，一旦超过，医院将面临一系列的惩罚机制。

二、“猛药”的是药三分毒

俗话说“是药三分毒”，这剂猛药又催生出了种种新的弊端。

① 只要开出更多的检查项目，将总收入提高，同样可以保证药品收入不超过总收入的30%。

比如，重症患者的白蛋白、癌症患者的抗癌药等，医院内无法再买到，而是让患者去院外指定药房中自费购药，即“外购药”。

② 医院开始避免开具昂贵药品，哪怕患者是真的需要。

这两种情况说明无疑都是在加重患者的经济负担。在这些弊端日益凸显后，国家于2019年1月宣布取消药占比考核，以“合理用药考核指标”代之。至此，药占比虽废，但新的考核仍然要把控药品费用，外购药等现象依然存在。

2021年，我国出现了首例患者因医保问题起诉医院的案件，简单来说，事情是这样的：

2020年3月，张培爽的父亲因肺移植术后感染住院，在医生的指引下，他一直在指定药房购买2200元/5ml的锋卫灵，加上同样昂贵的白蛋白，张培爽共计支付了52万元的外购药品费。

然而在寻找海外代购途径时，他意外发现这些药品全都在医保目录内，大部分费用本应由医保报销，但由于在院外购买，就只能全额自费。

张培爽气愤地向地方卫健委投诉，此后，医生马上更改了用药方案，为其降低经济压力：锋卫灵改为阿莫西林，蛋白药改为食补。然而费用下降了，患者的病情也迅速恶化，最终在病床上离世。

张培爽在父亲去世后，愤而将医院和药房起诉至法院，引起了广泛关注。这样“刚”至法院的家属很少，但不得不去买外购药的患者却有很多。抗癌药、特效药一旦进医保，就会从医院当中“消失”的新闻屡见不鲜。

站在国家的角度讲，药占比如果太过宽松，曾经的乱象就会卷土重来，必须以一定的算法、指标加以约束。与此同时，国家必须要协调、均衡医保基金的使用，势必要给每家医院分配一定的医保额度，超出的费用，需要医院自行负担。

从医院的角度讲，昂贵药品会占用太多的药品指标和医保额度，必须加以控制，否则就要面临亏损与惩罚。

最终，需要为外购药买单的患者百思不得其解：“明明在医保目录内的药品，为啥得自费了呢？”

我国的医保、医疗改革一直在路上，未来的机制可能会更加趋于平衡与完善，但目前，这的确是我们不得不考虑的一个风险。

医疗支出风险潜伏在我们身边，万一生了大病，可能不仅仅是住院手术那么简单，“外购药”也如饕餮一般在一旁虎视眈眈，一旦狭路相逢，可能它才是吞掉家底的真凶。

通过商业医疗险能够解决外购药的风险吗？答案是，不一定。

普通的医疗险，如百万医疗险，只能覆盖医院内的费用，而外购药并非医院内购买，发票也是由药房开具的，理论上不能报销。

这该如何是好呢？这里提供3个应对思路：

1. 百万医疗，考虑特药清单丰富的产品，或者加购特药险

如果在医疗险方面的预算低于500元，那么确实只能选择百万医疗险。

这个险种的常规保险责任，是不包括外购药的。但也有不少产品已经扩展出特药责任，即如果药品在特药责任清单内，是可以报销的。所以我们可以选择特药清单广泛且合理的产品，获取一定范围内的外购药自由。但是，百万医疗首要的挑选原则是续保条件，若是续保稳定性与特药责任不可兼得，建议还是以续保为第一要务。

如果选择的百万医疗险产品没有丰富的特药责任，市面上还有一些专门应对外购药风险的“特药险”，这个可以作为百万医疗险的补充。

2. 中端医疗，选择外购药报销政策最宽松的产品

如果购买医疗险的预算在千元级别，中端医疗就是不错的选择。

极少数优秀产品，对于外购药的报销政策非常宽松，只需要：

① 医生开具处方明确药品明细（医生开处方的基本操作）；

② 并且CFDA批准药品（医院指定药店能卖的药都符合）；

一共三条标准，每一条都很好满足，还没有清单范围的限制，能够最大限度帮助我们消除外购药引发大额支出的风险。

3. 高端医疗，稍加鉴别即可享有外购药自由

在中端医疗里，能宽松报销外购药的产品并不多，但报销外购药几乎是高端医疗的标配。

因此，预算充裕的话建议选择高端医疗，只要对产品的报销政策稍加鉴别，就能选到对外购药非常友好的产品，最好的报销政策是和中端医疗一样的。

并且，高端医疗险能解决的问题，就不仅仅只限于外购药这方面。它能让被保人直接去到医疗最为发达的国家治疗，如美国、日本、欧洲等。

以美国的药品研发为例，曾经在全球销量排名100位的新药中，有23个产品在中国没有销售，中国患者获得新药的平均时间，会比美国晚8年。如今，滞后的情况虽有缓解，但仍然远不能达到同步。

对于一个重症患者来讲，治疗时间无比宝贵。高端医疗险则能帮助被保人在全球范围内，用上最高精尖的技术、最新的特效药。

文章最后，乖小保要敲个黑板，中/高端医疗险的挑选、特药清单的鉴别，都离不开专业的医学和保险知识。如有不理解的地方，可以通过资讯专业的保险顾问来选购，让专业人士结合我们的需求与预算、身体健康等情况，给出最优方案。