话题:,沟通技巧,案例分析,通知书,证明书

医 疗 纠 纷 案 例 分 析

2012年4月13日上午,北京大学人民医院耳鼻喉科医师邢 志敏在门诊室遇刺 2012年3月23日下午,哈医大一院实习医生遇刺身亡,另 有三名医生受伤 2011年11月3日中午,广东潮州男科医院负责人宋某被砍 身亡 2011年9月15日下午,北京同仁堂医院耳鼻喉科主任、海 归博士徐文被砍伤 2011年7月24日上午,陕西安康市中心医院,一名姓谢的 医生被砍27刀 2011年1月31日上午,上海新华医院10名医护人员被刺伤 2010年6月11日,山东大学齐鲁医院肿瘤中心一名副主任 医生被杀.次日,一名女护士被连捅数刀严重受伤.

10 25温岭袭医事件

2013年10月25日上午,连某某来到医院耳 鼻咽喉科门诊,寻找之前的主治医生.但主治医 生不在,他就用匕首捅伤耳鼻咽喉科主任医师王 云杰,现场的另外一名医生上前阻止,也被捅伤. 后连某某又跑到ct室再将医生江某某捅伤,最终 被赶来的医院保安制服.

暴力伤医恶性事件频发 10天6起暴力伤医恶性事件

10月17日,多名患者家属打砸上海中西药大学附属某医院,并拉 扯打骂医务人员；

21日,广州医学院第二附属医院重症医学科主任熊旭明被患者家 属围殴,眼角受伤、脾脏破裂； 10月25日,浙江温岭第一人民医院,一名医生被刺身亡,两名医 生受伤…… 据中国医师协会统计,10天里全国共发生6起患者伤医事件.

广州医学院第二附属医院重症医学科主任

一、对药物成分不熟所的纠纷

给糖尿病患者滴注以gs为 案例一 溶剂的抗生素引起的纠纷

? 事件经过:某医生接诊一位有糖尿病病史

的患者,诊断为“肺部感染”,开具了克林霉 素注射液100ml

? 投诉焦点:糖尿病患者静脉用葡萄糖注射

液对患者产生不良的后果

? 不足之处:没有在补液中加胰岛素（可能

不了解克林霉素注射液是以5%gs为溶剂）

? 经验教训:认真熟悉处方药物（尤其静脉

用药物）所用的溶剂；详细询问病史（糖尿 病病史）

? ? ? ? 依诺沙星注射液 甲磺酸培氟沙星注射液 克林霉素注射液 ……

(不同厂家可能不一样)

案例二 给未成年患者开禁用药

? 事件经过:某医生在接诊14岁咽痛患者

时,开具处方:环丙沙星片,家属回家见说 明书后回院投诉

? 投诉焦点:喹诺酮类药物在儿童是禁忌药

? 不足之处:对所用药物的适应症禁忌症不

? 经验教训:处方药物时,认真阅读了解该

药物说明书（不同厂家不一致）

喹诺酮药物禁忌的不同表述:

左氧氟沙星妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者 禁用 乳酸

环丙沙星禁用于18岁以下的青少年、小儿 盐酸莫西沙星儿童和发育阶段的青少年（成 人:≥18岁）禁用 培氟沙星18岁以下患者禁用 依诺沙星婴幼儿、18岁以下青少年安全性尚未 确定

二、医务人员责任心不强导致的纠纷

霰弹枪击伤清创前未照 案例一 片引起的纠纷

? 事件经过:患者张某,男,30岁,左手掌

被霰弹枪击伤,某医生接诊,清创后10余 天,发现手掌有一肿物隆起,照片发现:铅 弹

? 投诉焦点:医生马虎应付,责任心不强

? 不足之处:清创前没有照x片

1、清创前照片 2、告知患者,细小的残余物有时不一定能一次 性清除干净,建议随时复查照片

锁骨下静脉穿刺致 案例二 胸腔积液纠纷

? 事件经过:陈某,男,60岁,因脑出血住

? 投诉焦点:操作失误,造成

1.操作技能不熟 2.操作后没有认真观察核对

? 经验教训:锁穿后,常规照片确定位置,

记录外露管的长度并认真观察有无气胸等并 发症

主诉头晕被漏诊蛛网膜 案例三 下腔出血致瘫纠纷

? 事件经过:陈某,女,64岁,因“头晕两

天”多次到某院就诊,第4天才做头颅ct, 诊断“蛛网膜下腔出血”,后致瘫痪

? 投诉焦点:漏诊致延误病情

? 不足之处:经验不足,未第一时间建议做

? 经验教训:老年人ash可以只表现为头

晕,而不一定有头痛,最好予头颅ct检查

三、经验不足引起的纠纷

右手指清创缝合后半个 案例一 月发现不能执笔写字

? 事件经过:患者刘某,男,35岁,关门时

不慎伤及右手中指来诊,医生接诊后为其进 行清创缝合,当时右手中指能动,半个月后 发现该手不能执笔写字

? 投诉焦点:漏诊致残

? 不足之处:只检查了近指关节,没有检查

? 经验教训:手指能动≠没有肌腱断裂

? 事件经过:患者陈某,男,48岁,因上腹

痛伴恶心就诊,诊断为“胃炎”,用药回家 后病情无好转,遂回院复诊,做ecg检查 示:下壁心梗

? 投诉焦点:医生漏诊

? 不足之处:经验不足,首诊未做ecg检查 ? 经验教训:

1.除典型症状外,更应了解ami的不典型症状 2.年龄>45岁的上腹痛患者,尽可能做ecg

? 面色苍白、倦怠无力、大汗.不典型症状: 上腹痛,背痛,咽部不适,腹泻、频繁便 意,咽喉部疼痛,牙痛,胸部刺痛,下颌 角疼痛,胸部不适,胸部痒感,气短、呼 吸困难等等

“恶心呕吐伴四肢麻木乏 案例三 力”误诊颅内感染致死

? 事件经过:患者王某,男,32岁,工人,

因“恶心呕吐伴四肢麻木乏力2天”至某中医院

就诊,既往有类似病史,服“咸药水”后好转, 查电解质示k+1.8mmol/l,余正常,拟诊“颅内 感染”收入院.入院后,患者出现呼吸困难, 值班医生考虑颅内感染予腰穿检查过程中,心 跳停止…请外院医生行气管插管,做口对口呼 吸,最终死亡.

? 投诉焦点:误诊致死

1.接诊医生经验缺乏,将周期性麻痹误诊 为颅内感染 2.缺乏对低钾可致死这一基本常识的认识

1.丰富起码的医学常识 2.学会气管插管

? 知情告知签名问题 ? 假装“死亡证”丢失 ? “一个人死了好几次”

? 患者:王某 ? 经过:患者因车祸伤于2004年9月11日经某中医院

转入某综合医院治疗,最终因失血性休克、多脏器 功能衰竭,抢救无效死亡.患方对该综合医院治疗 提出异议,向卫生局申请医疗事故鉴定.

1、医方未严格遵守危重病人诊治抢救常规； 2、病程记录不完善,观察病人不仔细,治疗欠妥当； 3、对病情发展估计不足,致使失去了最佳抢救治 疗时机.

? 结论:医方存在医疗过失行为,并且与患者死亡存

在一定的因果关系.根据《医疗事故处理条例》第 二条、第四条,、《医疗事故技术鉴定暂行办法》 第三十六条,本病例属于一级甲等医疗事故,医方 承担轻微责任．

? 结果:经协商处理.

患者:周某 经过:2005年10月26日,该患者因头痛视物不 清,自带某县医院脑ct一张,诊断为“右颞叶 实性占位”,符合脑转移瘤现象,入住某地区 医院．科室未再做相关的检查,即给予脑放射 治疗,患者症状仍不见好转,视物不清加重. 随后患者到某中医院就诊,诊断为脑膜瘤,行 手术切除．术后病理证实（合体细胞）瘤.患 方对该医院的治疗提出异议,后起诉到法院, 经法院委托行医疗事故鉴定.

1、误诊:脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤； 2、没有进一步明确病变性质,如请相关科室 会诊或强化ct扫描； 3、首选放射治疗不妥当,延缓了及早进行手 术切除肿瘤,改善视神经损害的时机. ? 结论:综上分析,根据《医疗事故处理条例》 第二条、第四条,《医疗事故鉴定暂行办法》 第三十六条规定,本案例属于二级甲等医疗事 故,院方负次要责任. ? 结果:经法院民一庭调解,该医院给予赔偿8.9 万元,患者未再上诉,已结案.

经过:于2005年11月产一巨大婴儿,产后诊断为臂丛神经损伤,患方 对分娩过程中提出异议,后上诉到法院.

经法院委托行医疗事故鉴定,为三级医疗事故．当事医生对鉴定结果 不服

,申请省医疗事故技术鉴定委员会再次鉴定,鉴定结论仍为三级 医疗事故,医院承担主要责任.

1、对患儿的孕期保健过程中,虽然考虑到存在巨大儿 的高危因素,但未给予充分重视； 2、产妇入院后未做出巨大儿的诊断,影响了对分娩方 式的选择； 3、在分娩过程中使用催产素无指征； 4、对巨大儿肩难产的严重后果未向患方充分告知.

? 结论:综上分析,医方的过失行为与患儿臂丛神经损

伤存在因果关系,定为三级医疗事故,医院承担主要 责任. 结案.

? 结果:经法院判决赔偿患方3万元.患方未再上诉.已

经过:于2001年11月16日因颅咽管癌手术后死亡.患方对手术及术后的 观察不及时提出异议后上诉到法院.经法院先后委托市、省二级医疗事 故技术鉴定. 鉴定结果均不构成医疗事故,患方不服于2007年3月诉至北京某司法中 心鉴定.

存在问题: 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足； 2、出现严重并发症时,未及时请有关专家会诊； 3、血常规、血生化检查不及时； 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当； 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；

6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够,无 病危通知书； 7、当病情出现变化时,病程记录欠及时； 8、无术前讨论记录,手术记录没有主刀医生的签 字（让第4助手写手术记录）； 9、没有科主任的查房意见； 10、未见尸检的告知记录.

? 结论:鉴定结果:医方在医疗行为中存在明显医

? 结果:经法院判决,赔偿8.5万元,患方不服,现

上诉至中级人民法院,正在审理中.

经过:患者于2003年4月1日诊断为骨囊肿收住某院,2003年4月3日 手术,4月7日病理诊断报告为“骨巨细胞瘤”．患者出院后4个月复 发,对手术提出异议,上诉到人民法院．经法院委托某司法鉴定中心 鉴定.

1、未全面履行告知义务； 2、术前检查不全面,诊断不明确； 3、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下, 仍未告知病人； 4、患者出院后,出示的诊断证明书仍为骨囊肿.

? 结论:某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查

等诊疗护理过程中存在过错,延误了患者的治疗 时间．病情加重,病程延长,与患者的巨细胞瘤 的复发及损害的后果存在临界的因果关系.

? 结果:正在法院的审理中.

? 经过:患者于2003年7月26日因在家洗澡时候摔倒,

入住某院.诊断为“外伤性头疼,脑供血不足,颈 神经根挫伤

”．出院后,患者仍感觉头颈疼、四肢 麻木,行走不稳.

? 患者去另外一医院进行复查,诊断为环枢关节脱位

（陈旧性,外伤性）,并于9月10日在该医院行颈 枕融合术.患者出院后起诉到法院.经法院委托医 学会行医疗事故技术鉴定.

1、2003年7月28日核磁共振片已显示环枢关节脱位, 但报告单上却“颈椎未见明显异常”； 2、未及时诊断,首诊漏诊,导致病情延误； 3、经有关科室会诊建议转科时,病程记录中未见记 载,未告知患方.

? 结论:医方在治疗过程当中与病人的损害有部分因

果关系,定为三级丙等医疗事故,医方存在轻微责 任. 定中心.现仍在审理中.

? 结果:但患者仍不服以上结论,上诉到北京司法鉴

经过:患者于2003年11月19日诊断为“先天性心脏病,房间隔缺损,动 脉导管未闭”,于2004年10月在某院行手术治疗.2005年8月出院. 患者于2006年8月30日因心脏不适去省立医院检查,诊断为“房间隔缺 损、动脉导管未闭术后”．该患者对手术提出异议,单方经卫生局委托 医学会行医疗事故技术鉴定.

1、患者入院后,询问病史不详；患者入院前, 两家医院两次彩超均有房间隔缺损,如果医生详细 地问出上述的检查,可避免漏诊和漏治； 2、心脏彩超检查的日期和地方、内容不详； 3、缺少鉴别诊断和诊断分析.

? 结论:因漏诊和漏治导致患者需要二次开胸手术,

定为四级医疗事故,医方负主要责任.

? 结果:医方给予免费二次手术,现已康复出院.

二、解剖案例,分析原因

1、患者对诊疗效果期望值过高； 2、多层次医疗保障体系不健全,医疗费用 自付比例过高； 3、个别医务人员的自身因素.业务素质不 高,责任心不强,基本功不扎实,工作作 风不严谨及法律意识淡薄.

在医疗事故鉴定和法院诉讼中经常遇 到的问题:

（1）记录不全、病历书写不规范,各项检查不到位.

有的药物应用了没医嘱,无抢救记录,无手术前讨论,自动出院 病人没有签字.没有科主任的查房意见,给病人交代病情未记录.病历 中没有体现三级查房记录.有的没有血常规、血生化及血糖检查,应该 做的检查没做,在诉讼中造成被动.

（2）记录与事实不符.

医生与护士的记录时间不准确,病情的变化、死亡的时间不统一.麻 醉记录与手术医生的记录不一样.

（3）粗心潦草. 名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错. （4）涂改和修改病历比较严重.造成患方对病历不认可,使医院败诉.

（5）履行告知义务不全面. 缺少注意义务、交代义务和

避免义务,特别是危重病人交代不够, 死亡病人仍然是二级护理,没有病危医嘱,没有病危告知书,出院 的病人注意事项告知不全,履行观察义务不地位,而往往是在观察 不到位产生纠纷.部分医生缺乏依法行医意识,甚至是法盲.要想 到、说到、更要写到.告知就是风险转移.也是依法行医自我保护 的重要部分.

某一钢板断裂的患者在两家医院出院病历比较:

（6）出具不负责任医学诊断证明,造成医院败诉.

（7）应用抗生素不规范出现的不良后果使医院败诉.

长期应用抗生素,没有任何培养和药敏；造成患者的菌群失调.加重病 情、增加患者经济负担,有的病历更换抗生素频繁；甚至三天内更换三 次,特别是需要做实验的抗生素,未详细的询问过敏史,造成患者死亡, 医院付出巨额赔偿.

（8）跨科室、跨专业收治患者,导 致疾病得不到系统的治疗而死亡引 发的纠纷. （9）擅自扩大手术范围及改变手术 方式,造成纠纷.

（10）医疗质量（医疗技术、器械的质量、医务人员的责任心）及缺乏 沟通技巧等等.