六病就是太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病。六病本身概括了病性（阴阳），病势（寒热），病位（表、里、半表半里），病体（虚实）四个方面的内容。同时六病也包含了汗吐下后温清补治疗原则。另外六病的六纲之下，分属各种类证、方药，形成了理、法、方、药齐全的辨证方法和论治原则。是区别于《内经》经络学术思想的又一新的方证体系。

经络学说是祖国医学的重要组成部分，无论在生理功能上，病理变化上，诊断治疗上都有重要的意义。一切疾病不论在病理变化上和转化过程中都有经络的参与，这是不容置疑的。因为经络有运行血气，联络脏腑，沟通表里上下内外的作用，也是病邪出入的道路，如124条之“太阳随经淤热在里”就是很好的一例。 但是绝不容许把病邪传变的途径与症候类型的划分混为一谈。经络辨证自有其独立的内容，与伤寒论的辨证法则绝不相侔。至于头项强痛属太阳，口燥咽干属阳明，耳聋目赤胸中烦满属少阳仅是各该病的局部症状。

     读内容先须识标题，各篇名称只作“辨某某病脉证并治”而不作“辨某某经”或“辨某经病”，正是《伤寒论》之辨证诊“病”不依“经”的明显所在。

“经”与“病”的概念有着本质的区别：六经是生理的，其循行有固定的路线，虽无病，其存在依然如故；《伤寒论》的“六病”是病理的，是人为的划分证候类型的方法，无病则“六病”不复存在。经络无论外在体表或内至脏腑均为线段的，至其病象亦只出现于其循行部位及其所络属之脏腑；而“六病”之表现常为全身性的。经络之阴阳是用以说明人体组织结构之属性，由脏腑之不同及经络循环体表部位的区别所决定；而“六病”的阴阳是用以说明疾病的属性，由病势、病位、病体所决定，包括对表里寒热虚实的内容。“经”与“病”是本质绝不相同的两种概念。所以我们认为《伤寒论》辨证的“六经”当称“六病”。

二、方证（一句话概括，矛盾论的主要矛盾观点，值得学习）

太阳病之项强痛，阳明病之口燥咽干鼻衄，少阳病之耳聋、目赤、胸胁苦满等症状。

仲景的方剂组成非常严格，方剂首在使数种药物有机地结合起来，发挥一种功能。随便加减药物只能是汇集本草，不会收到良好的效果。方剂不同于药物，数药相合不再是药物的性质，而出现了方剂的性质。各味药物由分散到组成一个方剂，不单是数量的相加，而且是有机的结合，形成一个有机整体，不是量变而是质变，这就是药物与方剂的根本区别。以桂枝汤为例，桂枝汤将芍药用量加倍，则成为桂枝加芍药汤，由治表转为治里。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”桂枝汤三阴皆治，关键在于芍药用量，大量作用于里部，中量作用于半表半里部，小量作用于表部。第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”参第50条：“欲令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣血不足，血少故也。”芍药中量治半表半里少阴病。仲景组方之严格，选药之精良，为后世医者望尘莫及。
   俗曰：中医不传之秘在药量。不同病性，处以不同用量，才能达到理想效果。桂枝麻黄各半汤可引起小发汗，仅用麻黄汤1/3量。桂枝二越婢一汤，仅用麻黄1/4量。桂枝二麻黄一汤中麻黄仅用1/5量的。由此可见仲景组方处量也是十分慎重和严格的。
   一个方剂中药味和药量都存在一个最佳比例，治疗有个最佳效果。随便更动其中的药味和药量都会改变方剂的性质和作用，失去原来的平衡。方剂的成分是决定疗效的保证，方剂的浓度是决定程度的依据。一个好的方剂必须是经过多次临床检验，优者继承，劣者淘汰，而最终证实其疗效，做到非此方不能治此证，非此证不用此方。方证相对，两相呼应，相得益彰。这是研究方剂学的根本途径。
   仲景组方用药的原则大致有八类：
   1、一方中突出一味或数味药的主导作用，其它药为辅助作用，则以其主药命名方剂。
   桂枝汤中桂枝起主导作用，与芍药相伍，全方的功效在于温阳敛阴，调和营卫，主治发热，汗自出，恶风，脉缓或肢肢痹痛的表虚寒证，故本方命名为桂枝汤。
   麻黄汤中以麻黄为主导，配伍桂枝以止痛，杏仁以平喘，全方功效解表散寒，主治头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘，故本方命名为麻黄汤。
   葛根汤中以葛根为主导，配伍麻黄以发汗，桂枝汤以温阳敛阴，全方功效解肌发表，和解阴阳。
   小柴胡汤中起主导作用的为柴胡，配黄芩清热，半夏止呕，人参止烦，全方协调半表半里，和解阴阳，主治往来寒热，胸胁若满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。
   黄连汤、黄芩汤、麻子仁丸、猪苓汤、文蛤汤、附子汤、吴茱萸汤、甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、苦酒汤、半夏散、炙甘草汤、茵陈蒿汤、乌梅丸、白头翁汤、瓜蒂散等这此方剂中都是突出被命名药的主导作用，但是决不能说方剂就是主导药的作用。另外一些方剂的主导药并不是一味，如：柴胡桂枝干姜汤、旋复代赭汤、竹叶石膏汤、干姜附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、桂枝人参汤、枳实栀子豉汤。
   2、一方中选用数种药物的联合作用，通过各药的相互作用，达到治病目的。各药之间是平行关系，互相制约，互相促进，形成一个功效，这时以各药名称共同命名。
   麻杏石甘汤中四药：麻黄、杏仁、石膏、甘草缺一不可，共同担负清热解表平喘的功效，虽有麻黄而不发汗，主治汗出而喘，无大热。
   麻黄细辛附子汤三药共同起到温阳解表主治表寒与半表半里寒合证之无汗，发热，脉沉。
   葛根黄芩黄连汤中三药相伍，解表清热止利，达到引热出表的目的。主治表热里热合证之汗出而喘，协热而利。
   茯苓桂枝白术甘草汤中四药为伍，相互为用，共同起到温阳利水的作用，主治少阴寒，太阴虚合证之心下逆满，气上冲胸，起到头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇。
   桂枝甘草龙骨牡蛎汤，茯苓桂枝甘草大枣汤，麻黄附子甘草汤，栀子豉汤，栀子甘草豉汤，栀了生姜豉汤，栀子干姜汤，栀了柏皮汤，栀子厚朴汤，干姜黄苓黄连人参汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤，黄连阿胶汤，麻黄边翘赤小豆汤，五苓散等，这些方剂都是诸药相互制约，相互促进，共同达到治疗目的，缺一不可。
   3、一方之中，通过几味药的相互作用，达到一个治疗作用，以其达到的作用命名。
   调胃承气汤中大黄芒硝甘草三药共同作用起到了和顺胃气的作用，胃气以降为顺，调胃承气汤其势下行，故以调胃承气功用以命名。主治胃气不和，谵语，潮热，大便硬。大承气汤、小承气汤也取意于此，只是在程度上有区别。
   小建中汤中诸药相伍，共同起健脾补中的作用，主治太阴病阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛证。
   小陷胸汤，大陷胸汤，大陷胸丸，取意攻陷胸胁结水之证。抵当汤，抵当丸取意直抵少腹，不可阻当之势。理中汤取于调理中焦，温补脾胃之意。
   半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，大黄黄连泻心汤，附子泻心汤，桃核承气汤，通脉四逆汤，蜜煎导方等都是在突出主导作用同时，全方达到一个治疗效果，因而复合命名。
   4、一方之中，数药结合，组成一种治法，采用取类比象的方法给方剂命名。
   白虎汤石膏、知母、甘草、粳米四药组合构成一种疗法，清热降温，如白虎肃杀威慑。
   大青龙汤，小青龙汤，取青龙行云布雨之发汗之功。
   真武汤（即玄武汤）等六神二旦汤皆取类比象，以构成一种特殊治疗方法。
   5、一方中，数药为伍，达到治愈某证的目的，则以其病证命名。
   四逆散、柴胡、枳实、芍药三药与四逆汤完全不同，但治疗的症状是一致的，故也以四逆命名。
   当归四逆汤，通脉四逆汤，茯苓四逆汤，白通汤等都是复合的命名方法，或突出主导药加主治症，或功效加主治症，或突出主药，同时加功效与主治症。
   6、一方中，数药为伍，煎后出现特殊色泽，则以汤剂的色泽命名，如桃花汤。
   7、药证（单证）方，以某药对某证的独特功效为基础的单方称药证方。
   桂枝甘草汤温阳平冲，主治少阴寒证之发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。
   芍药甘草汤清热平挛痉，主治少阳热证之脚挛急。
   甘草干姜汤回阳救逆，主治少阴寒之四肢厥逆。
茯苓甘草利水止悸，主治少阴虚小便不利，心下悸，口不渴。
   在方剂加减重组过程中，兼证加药都依据本原则。桂枝加桂汤，以治疗少阴病、奔豚证，气从少腹上冲心。桂枝加芍药汤治疗太阴病腹满时痛。桂枝加大黄汤治疗太阴病兼大实痛证。桂枝加附子汤治疗厥阴病之汗不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸。桂枝新加汤治疗少阴虚与表寒合证之身疼痛，脉沉迟。
 桂枝加葛根汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，葛根加半夏汤，柴胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，黄芩加半夏生姜汤，白虎加人参汤，四逆加人参汤，通脉四逆汤加猪胆汁汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，桂枝附子去桂加白术汤等，既可以药证方组合新方，也可从兼证方中分出药证方。如桂枝加葛根汤之葛根甘草汤证为项背强几几，白虎加人参汤之人参证为时时恶风，背微恶寒，脉洪大。
   8、复方，一方有两方或多方组成，同时解决相互复合的几个方证。
   桂枝麻黄各半汤为桂枝汤与麻黄汤各1/3量的合方，主治阴阳俱虚，余邪未解之发热恶痛，热多寒少，如疟状，无汗身痒，脉微而恶寒，面色有热色。
   桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，柴胡桂枝汤，麻黄升麻汤等都是复方。
   以上从方剂的命名和组方上讨论了仲景的处方原则，至今仍然值得我们借鉴。徐灵胎说：方剂既成，其药各失其性。一方之性决非数药之性相加，这就是方剂学真谛。以药物解方剂的方法应该说是方剂学的倒退。
   方剂是为辨证服务的，离开了辨证，方剂也无所适从。因而“观其脉证，知犯何逆，随证治之，一线贯通，不可分离。组方也是这样，必须是在辨证的指导下进行，方剂组成后就表现出完整的汤性，而不再是药性，以桂枝白虎汤为例说明。
 桂枝汤是温性方，白虎汤是凉性方，两方复合以后，是温是凉要依据辨证的需要，由桂枝汤和白虎汤的量来决定。如果是治疗热痹，那么桂枝汤在本方之中不表现温性，只取其镇痛之效，取白虎清热之功，全方成为清热针痛剂，这时不能取以桂枝辛温作解释。如果是治疗寒痹，那么白虎在本方之中也不再表现凉性，只取其除烦镇痛之功，不取其寒凉之性。如果本方桂枝汤与白虎汤组成平性方，以治没有明显寒热证象的痹证，方剂之中不存温凉的问题。同一方剂，由于主治不同改变药物的剂量，而使全方的温凉发生改变，可凉可热，可平，这就说明了药性是构成汤性的元素，但汤性已不再是药性。

举例说明，《伤寒论》二十九条“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤欲入其表，此误也。”“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
仲景对这种病进行了“辩证然否”。这个证好象是桂枝汤证，张仲景通过辩证然否得出结论，说“此误也”，意思是说要用桂枝汤就 错了。如果再攻表，就更错了。错在哪里呢？错在不知邪之所在。用桂枝汤是错的，也出现错的问题，因此，用了桂枝汤后病人出现“得之便厥”，“咽中干，烦躁、吐逆”情况，不但原来病没有治好，反且由于治错了闯下了大乱子了。这到底是什么病呀？现代医学叫“末梢循环衰竭”，属于危险证候。所以用桂枝汤出这个乱子，不但没把病治了，还得赶紧设法抢救，因此，用“甘草干姜汤与之”。甘草干姜汤是四逆汤的基础方，是单方，在“甘草干姜汤”基础上加一味“附子”就形成四逆汤。赶紧用“甘草干姜汤”“以复其阳”，把阳救过来后该怎么办呢？仍然还得“更作芍药甘草汤与之”，由此能说明这个病是个什么汤证。所谓“更作”， 就是应该做却没有做的意思。说明此病本是芍药甘草汤证，却误用桂枝汤攻其表，非但病情没有好转，还闯了一个大乱子，用甘草干姜汤解决了乱子之后，原“证”仍然还是存在，因此，需要再用芍药甘草汤治疗。关于#29条，我有亲身的经历。实践出真知吧。从前，南沟村有一个病人，他去看病，他回来之后，我问他：“怎么样啊？”他说，就是“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。我问：“你给人家用了什么方了？”他说：“看着好象一个桂枝证，我给他开桂枝汤”。我说：“可弄错了，《伤寒论》29 条不是讲‘反与桂枝汤欲攻基表，此误也’，你怎么不接受这个教训呀！”他说：“那是啥呀？”我说：“是芍药甘草汤证呀！”因此，急忙赶到病人家里。等到去了，病家已经把药煎成了，就是还没喝。后来换了“芍药甘草汤”治疗，脚一下伸开了。“脚挛急”这个证那可厉害了，就是小腿抽筋。病人这样痛苦，能不自汗 出、脉浮、小便数吗！这个病人用了一付药倒好了。所以实践出真知，这个病没有见过容易弄错，你看看古今医家把《伤寒论》29条注解成什么了，你们打开各家著作看一看他们的注解，完全弄错了。

（注：看到这一段深受启发，一是条文解释应有一个组织集众人之力把历来的解释进行归集整理发掘出真知灼见，以摒弃门派之见，名利争夺；二是小孩外感大量使用抗生素、感冒冲剂、退烧药后，也出现了“咽中干，烦躁、吐逆”情况，甚者也会出现四肢厥逆的情况，会不会也是过发汗而阳气受损的原因呢？三是，马文辉诠释为：本条初为芍药甘草汤证，误用桂枝汤，形成甘草干姜汤证。一误再误，则成四逆汤证。）

（另：胡希恕中医大师：1）津液不守：一方面汗自出，一方面小便频数。2）津液竭于内，大便要干，脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧，他是虚证，就是虽然十日无大便，无所苦也。3）吃了桂枝汤马上四肢逆冷，这是什么道理呀？津液再亡失，同时这个胃也虚，这个津液达不到四末，这个手脚离心脏都远呐，所以血液、津液达不到这个地方了，他就凉，这个在内经上有了，它说：“脾为胃行津液”，到脚上脚上能行，到手上手上能握。那么这个因为发汗津液亡失的太厉害了，远处的地方啊，达不到，所以他厥冷。那么在上边也失去润泽，所以嗓子也干，烦躁，吐逆，胃也不和。烦躁，比心烦还加重了，原病只是心烦而已啊，这是又烦又躁，他不能安静，这都是胃不和的一种表现。4）胃虚不能治水嘛，所以小便数。5）甘草、干姜是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟我们头前白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。这个时候胃要是不恢复，这个津液是不会恢复的，所以他用甘草干姜来治疗。这个病要用滋阴救逆的这种办法一吃一个死，一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这个不行，他这个胃根本是不好的，也只能够恢复胃气才能够生津嘛，同时用大量的甘草也是大有道理的。6）假若“重发汗”，就是说已经给吃这个桂枝汤了，这是假若，没有这么糊涂的大夫，又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤，他是假设说的，假设这个病，他是亡失津液，这是个主要的，你还大发其汗，而又加烧针迫急其汗，这个出汗也最轻了，拿烧针刺激他发大汗。要是这么来呀，这个病它也要四肢逆厥的，但是那不是甘草干姜汤能治疗的了，那非陷于阴证不可。这个虚极呀，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重证了，那你非用四逆汤才能治疗呢。）

所谓医者，一是准确的诊断，一是有效的治疗，二者缺一不可。

2、调神汤（亦名柴膏汤）
        阳亢气滞类病证。植物神经功能紊乱（神经衰弱、神经官能症）、癔病、精神分裂症及美尼耳氏综合症等。
        脉学上常提到“舍证从脉”的问题。而本证则是其例之一，临床上不论遇到的症状多么复杂，只要有聚关脉并上鱼际脉者，即可舍证从脉，使用调神汤治疗。
        聚关脉：是寸关尺三部脉都集聚于关部，即独关脉显现有力，而寸尺脉弱或不见者之谓。此脉乃情志长期不舒，气久郁滞所致，非二三年不成。此脉不见于脉书，是临床多年摸索出来的。
        聚关脉类似于短脉，多是阴阳失调，气郁之候。如《素问?脉要精微论》所说“短则气病。”又《脉说》云：“有过于悲哀之人，其脉多短者，于此可占气之病矣。“（《中国医学大成》本《脉说》下册第67页）
        上鱼际脉：医籍里有所论述，但均未详细其证治。本脉的特征，是脉过寸部而达腕之横纹上，甚至上溢于掌之大鱼际肌。轻则切之跳动，甚则可望见搏动。此脉从历代描述，认为是阴阳失调，情志激昂，气亢所致。
        《灵枢?脉度篇》说：“阴气太盛则阳气不能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气不能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。”
   《难经?三难》滑寿释曰：“阴气太盛，则阳气不得相营也，以阳气不得营于阴，阴遂上出而溢于鱼际之分为外关内格也，外关内格，谓阳外闭而不下，阴从而内出以格拒之，此阴乘阳位之脉也。”《三难》又曰：“脉有太过有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？然关之前者，阳之动也，脉当九分而浮，过者，法曰太过，减者，法曰不及，遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。”
        清代冯兆张《锦囊秘录?脉诀》云：“上鱼者，脉上于鱼际者。世人常有此脉，脉同病异，不可以一例论也，有两手上鱼者，有一手上鱼者。若平人神色充实而有此脉者，此天禀之厚，元神充满上溢于鱼也，其人必寿。若人素无此脉，一旦上鱼者，此病脉也。”
        清代陈修园《二十八脉纲》曰：“……或鳏寡思色不遂，心肝两部则洪长而溢鱼际，此是七情为患，而非有邪之脉也。”
        清代吴道远《女科切要?调经门》曰：“……若面黄肌瘦内热，是谓童痨。诊其肝脉弦，出寸口，上鱼际，非药所能治也。急与之成婚则阴阳和，自然经行而疾去矣，否则十死八九。……”
        从以上引述看来，多认为上鱼脉是阴阳失调的一种片象，为六欲七情所致，这和现代医学所说的植物神经功能紊乱相似。刘氏临床观察，凡见聚关和上鱼际者，多具有下列症状：
        以上诸症状，可以同时都有，也可是侧重于一个部位，当由病之久短，素体好坏，病情轻重而定。
        调神汤是《伤寒论》第107条的柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而成。由于用石膏易龙骨并去了铅丹，故亦名曰柴膏汤。
原文是：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
林伯良在《小柴胡汤证的研究》一书中认为：“这个病证的基本状态是：
①柴胡主证及肝证：如胸满，烦惊，谵语之类。
②外部证及内部从证：如身重，小便不利之类。”
他并根据以上基本状态，把症状进一步推广了。他认为：
①胸满方面，可以把胸腹膨胀，心下紧张，或往来寒热等，看做类似证。
②从惊烦来说，烦惊即烦闷易惊，常可兼胸腹动悸，气上冲而烦惊，精神受劳，因此，可发生失眠多梦，精神过敏，容易兴奋，或眩晕头痛耳鸣等。严重的可发生谵妄，发狂癫痫等。”例如：《类聚方广义》称：“本方治狂证，腹胸动甚，惊惧逼人，兀坐独语，日夜不眠，或多猜疑，或欲自死。又治痛症，时寒热交作，郁悲愁，多梦不寐，或恶接人，屏居暗室。”
徐洄溪说：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。”
③从外部及内部从证说：在上术柴胡主证及肝证的结合下，如麻痹、水肿、半身不遂，四肢倦重或疼痛或牵搐等，以及失精、阳萎、月事失常等，都可和身重，小便不利看做类似的症状。
“经过这样推广，就可使本方适用颇广的范围。”它不但可以说治植物神经功能率乱，还可兼治其它许多病。
总观此方，它是一个互相拮抗的标准的复方。方中共十二味药物，是由四对矛盾八个矛盾面组成的，即凶括寒热、补泻、升降和收敛八个方面。
由于本方的药性是四对矛盾的又方共存物一个统一体在，互相拮抗，互相牵制，保持着平衡状态，所以使方子变得既非热，亦非凉；既非补，亦非泻；既非升，亦非降；既非敛，亦非散。各药此时都不表现出其个体特性，而成了一个同一性的即协调性的方子了。因此，临床上选用它治疗植物神经功能失调，还是恰当的，实践证明，确实是行之有效的。
方中小柴胡汤——是对付胸满，协调整体的。
石膏、牡蛎——是对付心烦、心悸的。
车前子——是对付小便不利和身重的。
桂枝——是对付身重不可转侧的。
大黄——是对付谵语的。
本方既然是由四类互相矛盾的药物药共处于统一体中，并保持着相对的平衡以发挥协调作用。那么，当矛盾向着相反方向转化的时候，平衡必然遭到破坏，而显示出寒热补泻的个性来。这注提示我们，只要变动方中任何一北的用量，注可以使方子的性能有所改变，这种改变，是一种灵活性。可以适应我们在临床上处理各种复杂情况的需要。比如：
石膏一两和川椒一钱这个比例基本上是保持凉热平衡的，若把石膏用量加大到两半、二两、三两，而川椒量不变，方就变得偏凉了，反之，则又可变成偏热的了。至于加多少，减多少，则视病情而定。
桂枝、川椒同属热药，通常用量是三钱，若病证热重，用量就要减少，或只选用其中的一味即可；反之，若寒重，可有选择性的加大用量。例如，有畏寒肢冷者，还可用附子代桂枝，以加大温性。
以上这些灵活的变动，即是用药之妙处，这些妙处光靠抄死方是无用的。为什么有些方子在老医生们的手里能治好病，一抄到我们手里就不灵了呢？除了辩证问题外，就是不知灵活用药。做为一个临床医生，只有真正了解了组方原理，熟知药性，又善辨证，才能驾驭方药，运用自如，那时，无论是前人的方子，还是自已的组方，才能象神抡手中的武器一样，弹不虚发，百发百中。所谓“妙手回春”也只有在这时才能成为现实。
医生开方，病人吃药，会发生什么扫应呢？无非是好和环两个方面。好的病人赞偿，坏的病人惊恐，往往要找上门来义询问。这就迫使医生要懂得方药的反应。所谓坏的反应，通常有两种情况：一是用药不对路把病治错了；一是用对了药，则药本身就有付作用，或是邪正邪斗争的必然反应。对于这些，都应该是胸中有数。正如毛主席所说，如果“一切都是胸中无数，结果就不能不犯错误。”这种情况下，犯错误也有两个方面：一是误用了药，还固执不变，一错到底，贻害于人；一是用对了药，由于对药物的反应胸中无数，病人上门一找，就吓得赶快停药更方，使药数不达，同样贻误于人。这两种都是过错，都应尽力避免。调神汤服用后，可出现下列反应：
（1）由于本方是治本为主，是协调显效，效果通常较缓。多是用药数服后症状才得以改善，二三十付主要症状才有好转，故在辨证无误的情况下，不要因三两付药不显效而更方。
（2）通常都有缓泻。有的日便二三次，有的四五次不等。有的一周左右复常，有的时间更长一些。这些情况，是机体协调过程中推陈致新的反应。由于推之者陈，陈非体内应存之物，泻也不会影响身体健康，不必多虑。
（3）少数人有头晕头昏。约30人中有一人开始服药即觉头昏，是药物作用人体后正邪斗争的反应，多六七日自解，不必理睬。
（4）极个别人有嗜睡。临床上碰到个别人服药后出现嗜睡，一连六七日，甚至唤不醒。有人往往为此惊慌多虑，怕致不良后果。这种现象可能是大脑矫枉过正的一种补偿性反应。由于原来失眠日久，欠下了账，大脑过于疲惫，用药后机体协调起来，转入恢复状态，欲补其亏空，是一种好现象。临床观察，凡出现欲睡嗜睡者，常是由病到恢复的转变标志，还可缩短疗程，使身体很快复元。
凡具有本方证（聚关脉或上鱼脉）者，不论兼有其他何证，均可用本方合兼病方或兼证药治疗之。例如：
（1）癔病：本方合甘麦大枣汤（甘草10g 小麦60g 大枣30枚）；脉滑者，本方合白虎汤。（方见第11页）。
（2）精神分裂症：本方加远志5g 菖蒲10g 郁全15g
（3）癫痫：本方加钩藤30g 远志10g 菖蒲10g 珍珠母30g 地龙10g 或加六神丸。有狂或瘀血者，本方合桃仁承气汤。
（4）共济失调：本方加远志10g 郁金15g 王不留30g。
（5）脊髓空洞症：本方加黄芪120g 葛根120g 王不留30g。
（6）美尼耳氏综合症：本方加六神丸。
（7）高血压：本方加夏枯草30g。
（8）失眠严重者：本方加珠砂2g 琥珀2g，吞服。
（9）扭伤后肢体瘀血疼痛者：本方合桃仁承气汤。
（10）慢性腰背关节疼痛者：本方合葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、白芍、川椒、甘草、大枣）
（11）胃脘胀满者：本方合枳实芍药散。
（12）腹胀痛者：本方合三核二香汤（橘核 荔子核 川楝子 小茴香 木香）。
（13）输卵管炎：本方加桃仁30g 王不留30g 当归15g。
（14）卵巢囊肿：本方合攻坚汤，加桃仁30g 小茴香30g 川楝子15g。
（15）牛皮癣：本方全祛风利湿汤，桃仁承气汤。
（16）阴萎：本方合大黄附子汤（大黄10g 附子10g 细辛5g）。
（17）再生障碍性贫血：本方合医黄丸加当归15g 黄芪30g。
硫酸亚铁50丸、白术30g、茵陈60g、黄芩15g、车前子30g、神曲60g、鸡内金60g、陈皮60g 山药30g、大枣10枚
王××，男，成年，某厂工人。
患者因半身不遂被抬来就诊。诊之脉聚关，双上鱼际，项痛。询问，术西医诊为蛛网膜下腔出血。此病中医称为“中风”。遂舍证从脉，以调神汤主之。并据半身不遂症，取王清任补阳还五汤中主药黄芪四两，据项僵痛取太阳病主方葛根麻杏石甘汤主药葛根四两。服一帖病人可爬床活动，二帖即可下地，六帖即能乘公共汽车自来门诊，共服18帖而愈。
冠心病，心律失常，心肌炎，心包炎，心血管神经官能症等。
“身有多大，心有多大”。这里所说的心，不仅是指心脏本身，而是包括了整个循环系统。因为血液是流通全身的，所以治疗心病就要考虑组方的：
①协调整体：心脏的活动直接受植物神经的去配。植物神经好似一个下级政府，是受着更高级的政府即大脑皮层来统帅的。“治病心求于本”，治心必理于脑。只有全体的协调，才有局部的改善。故方中选用小柴胡汤的协调整体。
②照顾到肺：心和肺关系密切，不但血管直接相通而且二脏共同担负着体内氧气和二氧化炭的交换任务。肺吸入的氧气由心输布于全身，心脏本身也需要有氧而保持有节律的跳动。《素问?灵兰秘典论》说：“肺者，相辅之官，治节出焉。”这里的“相”是对“心者君主之官”而言的。心主血，肺主气，“气为血帅，血为气母”，“气行则血行，气滞则血滞”。可见气血关系密切。又知肺是帮助心治理和调节血液循环的，只有心肺互相协调，才能维持人体的正常生理状态。故中医是治血先治气，气行则血行。如果不首先反肺这个氧气供应线路修好，不保障肺的正
常功能，心就不可能得到充分的氧气供应，心病就维以铲除。心病输氧也是这个道理。所以，方中就先用了百合汤来解诀这个问题。本方见于《时方妙用歌括》，陈修园说：是他“从海坛得来，用之多验。”原方只两味药：百合一两，乌药三钱，我们照用不变。百合轻清，能润肺止咳，清心安神，含淀粉、脂肪和微量生物碱，为神经的强壮滋养剂，百合固金汤用它养阴清肺。乌药有行气止痛的作用。
③增强肝脾功能：心脏在人体内好似一个血泵，它靠着心肌的舒张作用和瞩缩作用，把含二氧化炭的血从全身接收回来，再把含氧的血由心脏打出去，遍布全身，这便是整个循环系统的主要功能。要改善这个功能，必须加强肝脾二脏的作用。中医认为，心主血，肝藏血，脾统血。肝藏是一个大血库，心血之充足与否，是和肝调节血量的能力以及藏血量多少有关系的。血液的成又是和脾的运化功能分不开的而血液所以能够不溢于脉道之外，是靠着脾的统摄作用。因此，不把肝脾的功能调整好，决不能保持循环的正常血容量。故方中选用了丹参和郁金。丹参活血，谚有“丹参一味，功同四物”之称。郁金是气中血药，可以为丹参行气开路以达到“气行则血行”的目的。
④要宽胸：心肺二脏同居于胸腔之中，它们的功能又同受着胸腔这个外廓的影响。按物理学的观点，只有胸腔通畅开廓，心肺才得更大范围的舒张，从而完成更大的吸氧和排血量。因此，选用的瓜蒌薤白汤中球瓜蒌来宽胸。
⑤要制心悸：心病的共同症状是心烦，心动悸故选用了球牡蛎重镇安神止心悸。
倪××，男，52岁，解放军干部。
患者因胸痛，气短，时有昏厥年余而求治。自述70年偶感心前区憋闷，时疼如刀绞，痛楚维忍，每发作一次约数分钟。发作时面色苍白，头出冷汗，曾昏厥过三次。北京等医院诊断为“冠心病心绞痛”，久治不效。据证处以调心汤，九剂心绞
痛控制，六十二剂不再发作。
【组成】黄芪50g、苏子30g、茺蔚子30g、夏枯草30g、黄芩15g、红花15g、槐花15g、车前子30g、牡蛎30g、川椒5g
①黄芪：强壮中枢，降低血压。实验证明，黄芪能扩张冠状动脉及全身末稍血管，并有中度的降压作用，尤其沼疗虚性高血压更好。
②牡蛎：益阴潜阳，可治阴虚阳亢引起的烦躁、失眠、头晕、头痛、耳鸣、目眩等。它和黄芪是一对拮抗药，有协助黄芪降压的作用。
③苏子：主降，治头痛眩晕之在上的症状。
⑤黄芩、夏枯草：性寒凉，具有清火泄肝降压的作用。
⑥红花：活血，可调节血液的生新和分配，并可溶解栓子。
⑨川椒：温中止痛，无寒可不用。
风湿病、风心病，末稍神经炎。
解肌汤即决渎汤去白茅根加葛根、党参、丹参而成。
葛根解肌以除肌中之邪。《伤寒论》第 条之：“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。”这一条是作用于横纹肌的，可缓解肌肉的疼挛。第 条之：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”这一条是作用于平滑肌的。解肌汤则是取二方之义，合而用之，不但用其解横纹肌之作用，治风湿病有效，而且用解横纹肌、平滑肌之共同作用，治湿性心脏病，亦有满意之效。这是用葛根的根据之一。
根据之二，从临床观察及报导材料看，风湿病与感冒有一定的关系。一是感冒后常罹患风湿性的心脏病，特别是心肌炎；二是原有风心病者，感冒后常加重病情。葛根这味药不但结感冒治疗有效，预防也有效。依同理，将葛根由太阳病的主方中移来治风心病，确也有效。
根据之三，本品经实验证明，它含有异黄酮类成分大豆素，能扩张脑及冠状血管，以治急性心肌缺血。风心病是一种心肌的炎性病变，扩张心肌血管，对营养心脏，消除炎症也有相当的好处，故而用之。
急性风心病宜用解肌汤治之，其他心胖病统用调心汤治之。但风心病经解肌汤调治而将愈时，以调心汤合解肌汤治之尤善。
当归、桂枝、赤芍、细辛、川椒、通草、甘草、大枣枚、元参、鸡血藤、银花、王不留、川牛膝
脉管炎主要症状是足趾冷疼痛，属厥阴病。它主要由血脉凝滞不能荣于四末所致。依《伤寒论》第 条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”之理，以厥阴论治，故用当归四逆汤为底方，温通血脉；其色紫赤又为热毒蕴结所致，故又合《验方新编》的四妙勇安汤（玄参、当归、银花、甘草），加王不留、鸡血藤、川牛膝以清热解毒，活血祛瘀，通经止痛。因病在下肢，故用牛膝引药下行。共奏温经通脉，活血祛瘀，解毒止痛之功。
急性肝炎、慢性肝炎、中毒性肝炎、肝肿大、肝硬化。
治疗肝病，必须掌握五大原则：调整植物神经功能紊乱，清热利湿，调整脾胃，活血行瘀减轻肝脏肿大，通利大小便排毒。
①小柴胡汤：协调整体，调整植物神经紊乱。
②茵陈蒿汤：清利湿热，消除黄疸。
茵陈——清热利湿，疏通胆管，加强胆汗排泄，消除黄疸。
栀子——辅助茵陈清热以除黄。
大黄——通泄瘀热，推陈臻新。肝病对于机体蛋白的合成都发生一定的障碍，
若白蛋白少于3g%（正常为4~5.5%）时，表示肝合成蛋白的功能已有损害。在正常情况下，蛋白质首先被分解成蛋白膘、蛋白胨，再分解成氨基酸，最后被小肠粘膜胡收，通过血液而进入各组织和肝脏，在肝内一部分合成白蛋白，一部分进一步分解成为丙酮酸和氨。氨一部分在肝内合成尿素经尿排出，一部分与体内谷氨酸结合，变成无害的谷氨酰胺储存于肝。当肝有病时，肝合成尿素的给力降低，使氨堆积过多，变成有害的东西，影响脑细胞而产生昏迷。大黄则可通过肠道 加速一些有害毒物的排泄，以减轻肝脏解毒的负担，从而保护肝脏。
③枳实芍药散调理脾胃。肝是通过胆管排泄胆汗到小肠参与食物消化功能的。十二指肠最容易痉挛而阴塞胆汗的排泄，故用枳实芍药散以增强肠胃节律性的蠕动，增进消化功能。同时，由于枳实芍药散能够舒张平滑肌，改善幽门壶腹区，疏通胆汗排泄的道路又有利胆的作用。    
④车前子利尿。氨在人体是一种毒物，总得给它一条出路，让它走掉。所以就用车前子增加它从尿中排出。
⑤丹参、郁金活血祛瘀，缩小肿大的肝脏。
丹参——用其活血消肿止痛的作用，治疗肝大瘀血。实际上它是治心，使肝由下腔静脉回到右心的血流量加速，肝大自然缩小。
郁金——除有行气解郁、活血祛瘀的功能外，并有促进胆汗分泌，促使胆囊收缩而具有利胆的作用。据报导，大量应用郁金，还能增加血浆蛋白，纠正蛋白倒置（正常白蛋白：球蛋白＝A:G=1.5~2.5:1，或1.3~2.5:1），而达到营养保肝的目的。所以，郁金用于肝病是一药多得的。
如果肝大明显，可加大丹参用量，最大一剂可用至四两。或加用灵脂一两，王不留行一两。在急性期，亦可加用公英、板兰根等。
肝硬化者，可加用行气药，如木香一钱左右，以使“气行则水行”。
本方治疗肝硬化，通常效果尚好，但下述两种情况疗效不侍：一是肝硬化放过腹水者，是否由于放腹水打破了体液原来的组织成分，机制尚不清楚；二是肝硬化经过治疗突然反复者。后一情况多和情志不畅及劳累有关。
张××，女，19岁，太原某工厂工人。
主因食欲不振，周身乏力，腹部膨大而求治。患者于69年始感精神疲惫，纳呆，恶心，时有呕吐，继则腹部渐渐膨大，气短。曾赴几个医院就诊，诊为“肝硬化腹水”。经用多种西药进行治疗，不但无效，反而腹水日趋明显。遂求中医诊治，与以调肝汤治之。30剂后腹水消失，又服60剂以善其后，共服90剂而愈并参加工作，后随访未见复发。
王××，男，28岁，太原郊区农民。
患者因腹部日渐膨大，体质消瘦而到医院就诊，经抽腹水等检查，诊为“腹水原因待查”。经各方调治不效，后要在医诊治，处以调肝汤加附子、小蓟、蒲黄、王不留、菖蒲等。六剂腹水明显减少，18剂腹水基本消失，且觉各种症状好转。此时患者因与其嫂吵架，大怒伤肝，腹水又急骤上涨，尽管随证加减，均无显效，遂别求他治。
8、调胃汤（亦名柴芍汤）
小柴胡汤加陈皮30g、白芍30g、大黄5g。
本方实际是大柴胡汤加党参、甘草而成。
《伤寒论》第103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。” 原方有柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣共七味。是一个和解少阳兼清阳明里热的双解方剂。是伤寒发热、汗出不解，心下痞硬，呕咕而下利者的主方。方中生姜、半夏和胃以平呕；黄芩、芍药抑邪热以止利；枳实用以消痞；枣以生津；然后使轻芳之柴胡策外，沉雄之大黄清内，使阳明、少阳之邪而解。所以名大柴胡者，乃由小柴胡加芍药、枳实、大黄扩大而称之。
临床上为了解决发病多，适用面广的问题，仍用小柴胡汤以协调整体，调整植物神经功能紊乱。并取大柴胡汤中的枳实、芍药和大黄三味药，以解诀胃病这个局部的问题。
枳实芍药散是《金匮》第316条中的方剂，是治“产后腹痛、烦满不得卧”的。芍药和小柴胡中的甘草相配名芍药甘草汤，出《伤寒论》第29条，在该证中是用来治“脚挛急”的。调胃汤使其缓解平骨肌之长，以解除幽门痉挛而止痛止吐。
白芍——不仅是平肝缓急，解痉止痛的良药，又有养肝血、益脾阴之作用。
枳实——“有冲墙倒壁之力”，是加劲的，能够增强胃肠的紧张度，以助消化。由于此药较缺临术多以陈皮代之。陈枳皮妥相似，都含有黄酮甙，完全可以代起来。如列陈皮，不这可用七爪红代之。
枳实芍药散，是一对药，合用效果好，若单用一味药就不行。单用芍药，其作用重点在结肠，对结肠的病变可以选择它。芍药配上枳实，作用就移至心下了，可治心下满痛（即胃痛）。
大黄——有推陈致新的作用。据药理研究，本品所含之结合性大黄酸类物质，能刺激大肠壁，引起肠管收缩，分泌增加，使大肠的，内容物易于排出，达到泻下通便的作用。通便则陈除，陈除而新生。庙胃汤中大黄用量不可过大，以钱半为宜，多用泻甚而宣宾夺主。只有在胃脘潴留多时，才加大其用量。另外，大黄内含有蒽醌衍生物和鞣质不被破坏，甚或有收敛的作用。服用大黄，可能引起腹痛，不可害怕。
①胃酸：加蛤粉30g。如不效，再加佐金丸（黄连、吴萸5g各）。
②嗳气：加代赭石30g。
③叹息：是肝气不舒，加瓜蒌30g宽胸。
④纳食即泻者合甘姜苓术汤，加黄连。
杨××，男，47岁，山西盂县农民。
主因呕吐反酸，上腹时痛而就医。患者于五八年始有上腹部疼痛，食欲不振，时现心口窝烧灼感，体质渐渐消瘦，影响劳动。县医院多次诊为“慢性胃炎”，常服胃舒平、乌贝散等药，不能根除。七三年改服调胃汤，八剂而愈。
又李××，女，42岁，太原某菜站服务员。
自述胃痛十多年，常有反酸，遇热天加重。素食欲不振，常头昏，周身乏力。七七年住院月余，当时由于胃痛彻背，恶心吐酸，疑为十二指肠球部溃疡，经造影未能证实。出院后改看中医，症状如上，并有聚关脉，遂处以调胃汤治疗，八剂痛止，食欲增，继服此方，到二十二剂时，泻出大量粘液，诸证骤消。两月后体重增加九斤。随访求见再痛。
9、溃疡一号汤（亦名柴灵芍汤）
调胃汤加五灵脂15g 川楝子30g 败酱草30g。
各种类型的消化性溃疡。
本方实为小柴胡汤、枳实芍药散、芍药甘草汤、失笑散、金铃子散和大黄甘草汤等六个方剂的合方。其取义是：
①小柴胡汤协调整体，调整植物神经失调。
②金铃子散消除局部炎症。消化性溃疡是发生在消化道的一种局部炎必改变。用什么药来解决这个问题呢？先用了金铃子散中的川楝子。本方原出《圣惠方》，由元胡（亦名延胡索、玄胡索）和川楝子组成。后经刘河间用出了经验，有疏肝泄热，理气止痛的作用。据陈修园说：此方是用“诸热药而不效宜之”，它的指征是心下热痛，即灼热感，说明此方的选择部位在胃脘部。为什么只取川楝子而不用元胡呢？因为元胡的作用远不如川椒。川椒辛热，温中止痛，适用于脾胃虚寒所致的腹中冷痛，有局部麻醉和止痛作用，是大建中汤中的主药。元胡辛苦温，有行气止痛的作用，多用于气滞胸腹诸痛，痛经和疝痛等，经药理实验，证明它是中枢的抑制剂。二药比较，用川椒比元胡恰当些，故不用元胡。
③枳实芍药散解痉以止痛。胃脘疼痛是胃及十二指肠溃疡的共有症状，是平滑肌痉挛所致。对付这个症状有用良附丸的，虽也能止痛，但其性热不可久服，久用则得热充血，不利于炎症的消失及溃疡的愈合。故本方不取良附丸而用了枳实芍药散，以解痉止痛。另外，方中甘草也具有抗酸消炎和解痉作用。芍甘汤更是平肝、解痉、止痛。
④五灵脂活血祛瘀，改善局部循环。溃疡多是由于局部血流不畅或小血管堵塞引起的，治疗溃疡一定要把堵塞疏通开。因此，选了宋《经验方》失笑散中的五灵脂，温通血脉，散瘀止痛。据报导，灵脂不但可以解痉止痛，并可增加白细胞，用灵脂治溃疡病还是较理想的。
⑤大黄推陈致新。《金匮》第250条云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”可见取此义而用之还是得当的。
⑥败酱草清热解毒，活血化瘀。溃疡病不宜过用苦寒，败酱草是一味微寒的清热解毒，活血祛瘀的药物，它既可消炎，又不凉人。对于有胃热者或是夏季，加用败酱草效果很好。
治病的疗程，犹如建设的计划，既是努力的目标，又是实践的总结。据临床观察，用本方治疗溃疡病通常都得服药60-70付才能治愈。当然有的人长一些， 有的人短一些；服药不认真的长一些，配合得好的短一些；服药期间病反复者长一些，不扫复者短一些。所以，服药宁多几付也不可任减，多则无害，减而效削。治疗跟行军走路一样，若一百里是目的地，走八十里不行，走九十九里也不行，非一百里不算完成任务。一个疗程若是70天，那就要按计划完成。当然计划总是个概数，不一定完全准确，到时还要修订，比如延服几付、十几付都是可能的，但不能因此而不要计划，不设疗程。
一个疗程治愈后，为了巩固疗效，还要服“复健散”一百天以善其后。
①绝大多数用药有腹泻。泻是机体推陈的一种现象，陈除而泻自止。通常日泻三四次最多七八次，多是软便，少有稀水者。一般泻一周左右即止，但也有泻至一月，个别有至五十多天者。泻之久者，说明机体陈腐之物愈多，当泻之。陈尽新生，机体必然会有一个突然的转变：即食欲增进，身体长胖。
②开始用药，一部分人有腹痛、腹胀、脘满、纳差。痛是大黄刺激肠壁所致，胀是用药充胃所致，都是正常现象，不必过虑。
③胃痛症状消失缓慢。服药后只有当机体功能有较大转变时，诸证才能逐渐消失。胃痛多在40付左右消闪，随着胃痛的消失，食欲大增，精神显著好转。越在此时，越要告戒病人不可“犯禁”，而要坚持到最后胜利。
①绝对禁止吃肉类、乳类、糖类、洒类、辛辣和生冷等食物，只宜吃馒头（或烤干）、稀饭和煮烂的蔬菜。
乳类：可刺激局部发炎，并可发酵致腹胀，若遇凝乳霉则凝结成乳块，甚难消化。
肉类：肥肉滋腻影响消化。瘦肉又难消化。因瘦肉多含蛋白质，进入胃后要由胃酸来消化，胃酸增加，势必腐蚀溃疡面，不利于溃疡的修复。
②不可过度劳累，以防正在愈合中的溃疡面被撕裂。曾有一青年，患十二指肠球部溃疡，服溃疡汤40付左右，胃痛消失，食欲大增，自以为无事了，打了一通篮球，立即又胃痛起来，延长了疗程，自己也悔恨不已。
③避免动气，不可房事。
⑤一疗程完毕后，若进行钡餐造影复查，在服药开始后一百天左右为宜。因溃疡多在服药后四十天左右开始愈合，七十天左右痊愈。如造影过早，恐损伤娇嫩的新的愈合部。
溃疡在天冷、气滞大怒、过劳超重和饮食不宜四情况下最易复发，应加注意。
杨××，男，36岁，解放某电影队长。
主因胃脘疼痛反酸而就医，经钡餐造影，发现十二肠球部有一黄豆粒龛影，诊为“十二指肠球部溃疡”，经服中西药均无著效，后处以柴灵芍汤70付，服后自觉症状消失，龛影不见。遂给予复健散以善其后。
黄芪30g、党参30g、丹参30g、郁金15g、五灵脂10g、仙鹤草30g、陈皮15g 、神曲15g、川楝子30g、川椒10g、甘草10g
身体虚弱的消化性溃疡出血。
本方是一个由太阴、少阴和少阳药物组成的同一性方剂，它非热非寒，是协调的方子，故临床可以长期服用。绝无“温久化热”或“凉久寒中”的弊病。
消化性溃疡是发生在消化道的内壁上的缺损，居于里部，属于太阴范畴，故选用太阴药川椒，以解决太阴之寒。并选用了陈皮和神曲，以助消化健胃。
川椒——是大建中汤的主药，其温性不亚于干姜；干姜有刺激性，不利于创面的愈合，而川椒不但温，而且有保护溃疡面的作用，故依太阴病方之义，以川椒代替干姜而用之。
神曲——内含淀粉酶，可以消食和胃。
消化性溃疡多有局部小血管阴塞，故治疗中选用了五灵脂、丹参以行血祛瘀。
五灵脂——活血。该药的选择性是在心下，因此，治疗溃疡病用灵脂较桃仁、红花好。
仙鹤草——止血。它含有仙鹤草素、大量鞣质和维生素Ｋ等，有收敛止血的作用，且性较平缓，用之较得当。
黄芪、党参——都有补气的作用，凡补多滞；故用玉金行气，“气行则血行”，通过理气而去壅滞。
阴阳是对立的统一，寒热是阴阳的激化。为了解决溃疡炎症的热痛，选过了少阳药物川楝子以清热消炎。为什么不用黄芩等少阳的寒凉之药呢？这就是利用同类药物既有共性又有个性这种区别来选择药物的。正如各种粮食都能磨成而粉，都能治饥，但只有豆面能够做成豆腐一样。所以，用药也有一个选择问题。川楝子这味药既能止痛又能消炎，选它对付消化性溃疡的炎症是最好的。
综上所述，方中太阴药之川椒是代表热的，少阳药之川楝子是代表凉的，少阴药之黄芪、党参基本是中性的，故整个方子是寒热并用的和解方。
如果从另一条路子分析，本方也是很严格的，它包含了下列四类药物：
一类是理气：如黄芪、党参补气、郁金、川楝子行气止痛。
一类是理血：如丹参活血补血，仙鹤草补血止血，灵脂行血止痛。
一类是理脾：陈皮行气健胃，神曲消食除积。
一类是生肌止痛：如黄芪补气生肌，灵脂活血生肌，川椒、川楝子温中止痛。
黄芪60g、党参60g、郁金30g、神曲60g、丹参30g、五灵脂30g、川楝子30g、陈皮60g、鸡内金120g、东参30g、甘草30g
以上共成粉末，分三百包，一日三次，一次一包口服。
消化性溃疡愈合后巩固疗效用。
本方系溃疡二号去仙鹤草加东参、鸡内金而成。东参扶正，助气复健。鸡内金含胃激素，可促进新生，帮助消化。
【关于人参配灵脂问题】
在《十九畏歌》里有“人参最怕五灵脂”的说法，因此，一些人总不敢把人参和五灵脂共用，而“复健散”二药共用犯不犯禁呢？不犯禁。
首先，从“相畏”论起。相畏是七惰之一。是药物的互相抑制。这种抑制使一些有毒的药物通过配合应用免去有害作用，去其弊病，有相辅相成的一面。另外，也可能通过制，使一些药效降低，有坏的一面。但相畏在配方上并非是禁品。这是一。
二是，历代配方多有人参、灵脂共用的。清余听鸿的《外证医案汇编》里曾写道：“正虚血凝，灵脂遇人参，其攻瘀之力更速。瘀去正安，恐正气不接，故赖人参以续之。”河北新医大学主编的《中医学》也提到党参与五脂同用治疗胃痛，可以补脾胃止疼痛，而药效无损。”
可见人参配灵脂，犹如热药和凉药共用一样，是有利而无弊的，不必惧忌。
调胃汤大黄倍量（10g）加小茴香15g、川楝子30g。
慢性肠炎、过敏性结肠炎。
此方实系调胃汤加倍木黄用量再合“三核二香汤”组成。三核二香汤主要是对付下腹部怕冷、腹胀、时痛、即腹满寒疝的问题。原方有橘核、荔枝核、川楝子、小茄香和广木香共五味。经临床应用证明一味川楝子可以代替三核，一味小茄香可以代替二香的作用，故仅取方中二味，称为减化三核二香汤。
关于大黄用量为什么要加倍呢？肠道的慢性炎症日久，其分泌之粘液多积聚于肠之皱襞间，其至潴留于迥盲部，覆盖于肠粘膜，影响吸收功能。功能低下，则出现食欲减退，身体消瘦，精神倦怠、腹胀时痛等症状；所以治疗慢性肠炎，推除这些积聚之粘液是很重要的，只有推陈而后才能生新，使局部症状得到改善。局部得到改善，全身症状也随之而变。大黄之用并加倍量就是解决积陈这一矛盾的。其机理是增强肠壁的蠕动之协助方中其他药物共同作用，推陈生新。
同柴灵芍汤①②。但有时腹泻较调胃汤、柴灵芍汤为多。大便中常见有粘液，甚至呈粘条状者，是一种推陈致新的好现象。
临床上也常碰到用药的头几天并不腹泻，而在数天、甚至是十几天后才腹泻的。这种情况往往是由于病久陈凝，顽固而难化，药物之效力一下子还对付不了它；当药力达到了一定程度之时，正胜于邪，突然出现了腹部疼痛，甚至是很剧烈的疼痛，疼痛之后（或持续疼痛一两小时）便泻，泻中可见白色粘液成条，有的用棍挑之可长达尺许。粘液可一次排尽。当粘液排尽之后，病人全身轻松，精神欣快，腹泻随而渐止，机体日渐强壮，迅速复健。
余××，女，49岁，太原工人家属。
患者因下腹部疼痛十余日而入院。追朔病史，于六Ｏ年有全身乏力，腹部胀满，时痛难眠，常抱枕而卧。经多方治疗，病仍日渐加重，体不负劳，被迫退职，在家养息。七六年七月五日，腹痛突然发作，状如刀绞，大汗淋漓收住工厂医院。因确诊不了而转院。经多种检查，除发现左下腹有一鸡蛋大小之包块、边界不清，角之则痛外，别无异常发现。调治月余，仍无著效。后处以调肠汤试治，服药后微觉痛减而舒适，服至八剂，始有粘液混裹干结大便而下，挑之粘液拔丝，日便三四次。待粘液除尽，则痛止块逝，病愈出院。
调肝汤加五灵脂15g 王不留30g 金钱草120g。
调胃汤（大黄倍量）加郁金20g、芒硝10g、金钱草120g、海金沙30g、车前子30g、牛膝10g
小柴胡汤加麻麻黄10g、杏仁15g、石膏30g、甘草10g、沙参30g、五味子10g、瓜蒌30g、粟壳5g
支气管哮喘、肺气肿、肺大胞、肺心病、慢性气管炎。
本方系小柴胡汤合麻杏石甘汤合生脉散加味而成。
②麻杏石甘汤加粟壳排痰定喘止咳。气管炎，均由炎症致气管分泌物增多刺激或阴塞支气管、气管，使之痉挛而咳嗽，甚至还出现喘息。“病久必虚”，咳嗽不除，久之即虚，虚则病又加重，形成恶性循环。因此，治肺病，在协调整体的前提下，首先要解决排痰止咳的问题。故选用了《伤寒论》第63条里的麻黄杏仁石膏甘草汤，还用了一味杰壳。
石膏——主要含硫酸钙，其性辛凉。它一方面有抑制体温中枢的亢进而具解热作用，可清肺之实热；一方面石膏经胃酸分解后，变成可浴性的钙盐，经小肠吸收而抑制神经肌肉的兴奋性，有镇静、镇痉以及减少血管的通透性，并抑制气管分泌物产生，以减轻或解除气管的刺激，从根本上减少痰量并止咳。
麻黄——舒张毛细气管，缓解气管痉挛而宣肺平喘。
杏仁——苦能降泄肺气，协助麻黄平喘。
甘草——原方是协助诸药的。但据药理研究，对咳嗽中枢有抑制作用，并且服药时能复盖咽部发炎的粘膜，减少刺激而镇咳。
粟壳——解痉镇咳。有的病人咳嗽频繁剧烈，不但痛苦，而且消耗体力。对付这种咳嗽，可选用粟壳，其量以5克即恰到好处。 这个量既能缓解支气管痉挛而镇咳，又不妨碍排痰。如用量过大，气管极度扩张，虽然咳一时止了，但无力排痰，反而以利作弊，有害于人。
③瓜蒌宽胸。肺居胸腔之中，为了增强肺之呼吸功能，选用瓜蒌不但可宽胸，而且有润肺祛痰止咳的作用。
④生脉散加强心脏功能。肺和心是两个脏器一个功能，即共同完成人体氧和二氧化碳等物质的交换作用。因此，治心要治肺，治肺也要治心。从中医理论认为，气血的运行是保持着相互对立、相互依存的关系。气为阳，属于功能方面，是动力；血为阴，属于有形的物质，是基础。血液能够在脉管中周流不息，有赖于气的推动，即“气为血帅”，“气行则血行”；另一方面，气又必须依赖于营血作为物质基础，才能发挥其动力的作用，即“血为气母”。总之，气和血即肺和心的关系体现了“阴阳互根”的道理。因此，不把心力调整好，肺的功能也难以维持。所以选用了《内外伤辨惑论》中的生脉散以增强其心脏的功能。并以沙参易麦冬，兼有养阴润肺，生津止咳的作用。如在方中加半个臬煎服，润肺之力更佳。
小青龙汤加石膏治疗慢性气管炎效果也很好，但一宜长久服用是其缺陷。调肺汤则很平稳，可久服，效果又好。
①对于有心脏病，尤其是心律紊乱者，不可用麻黄，可用苏叶易之。
②浸润性肺结核，可去麻黄。
③五味子用量不可过大。
丁××，男，62岁，太原市居民。
主因咳嗽气喘，胸憋不能平卧而求治。询患者于六二年始咳嗽，气喘，咳白色粘痰，每冬月加重，曾先后三次住院，均诊为“肺心病”。近心悸短气，微动即重，夜不能平卧，常倚枕而眠，且因诸证日趋；加重而求治中医。遂处以调肺汤60付。服4剂诸症减轻，信心倍增，服至48剂，诸症基本消失，可下床活动，生活自理。 时嘱续服一段时间，以善其后。
以上诸药共研末炼密为丸，每丸重9克，日服三次，每次一丸。
慢性气管炎，或气管炎服煎剂后做后疗。
《素问?灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之管，水道出焉。”“决渎”即疏通水道之意。故由此而将此利水之方命名曰决渎汤。
银花、丝瓜络——是民间验方，二药配伍有明显的利尿作用。据资肥记载，仅知丝瓜络味苦除湿，性寒清热，除湿火之中总部于宣通经络，常配银花藤治湿火伤络之痛。至于银花和丝瓜络配伍有什么药理作用，还不清楚。
车前子——味甘淡能渗利，性滑利能降泄，故能利水。据药理研究，车前子仅能增加尿量的排泄，同时对尿素、氯化钠和尿酸的排泄也能增加。可见车前子利尿有保钾的作用，是一味理想的利尿药。
黄芪——具有强心作用，可行三焦之气以加强利尿作用。据贾氏报导黄芪对家兔实验性肾炎有帮助。（上海中医学院《科研论文汇编》1962）另据《湖南医药杂志》1975年第4期报导，黄芪、白术对恢复肾功能，消除蛋白有一定作用。
郁金——行气，与黄芪共用可防止黄芪的雍滞。
白茅根——甘寒，能够凉血止血，清热利尿，尤以治热证尿血为佳。其利尿作用可能是与含有多量钾盐有关。本品的特点是甘而不腻，性寒而不伤胃，利水而不伤阴。
以上六药共用，具有强心利气，通调水道之功。
①本方可单独应用治疗水肿疾患，也可和其他方剂合用，如配小柴胡汤即是调肾汤。
②本方和其他方剂合用时，往往取方中银花、丝瓜络和车前子三味，名曰半决渎汤，以其帮助利尿排毒。如半决渎与祛风利湿汤合用，即是消斑解毒汤，专治红斑狼疮。如果是配合它方通利小便时，仅取方中车前子一味即可。
小柴胡汤（去甘草）加黄芪30g 白茅根30g 银花30g 丝瓜络15g 车前子30g
急、慢性肾炎，泌尿系感染，肾结核等。
本方系小柴胡汤去甘草合决渎汤而成。
①小柴胡汤协调整体。为什么要去甘草呢？据药理研究，甘草含有甘草甜素和甘草次酸（甘草酸分解产物）及其盐类，它们有明显的抗利尿作用。甘草酸又有肾上腺皮质激样作用，故不用甘草，以防抗利尿的不利影响。
②决渎汤通条水道。其中黄芪具有强心作用，可以加强利尿；银花、丝瓜络、车前子共有利尿作用；白茅根凉血止血，热利尿治血尿。
有个别病人服药一时浮肿加重，甚至面肿如瓜，眠留一隙。但肿达高潮迅即衰落，这可能是正邪斗争的一种反应。若正气达到了一定程度而压倒邪气之时，水肿即如落潮一退而去。
王××，女，32岁，小学教员。
主因尿急、尿频、尿痛和浮肿而入院。患者于72年始发现尿有异常，未加诊治，嗣后则腰背常有酸困，颜面浮肿，全身乏力，经服呋喃旦啶后症状缓解。76年4 月因浮肿明显和血尿而门诊，诊为“急性肾盂肾炎尿毒症”而住院。 检查：NPN104%，PSP试验第一小时5%以下。即给予抗感染、利尿等疗法，无显著效果， 且时有发热、呕吐。遂更中医治疗，处以调肾汤煎服。数剂后热退，诸症渐见好转，64剂时，诸症消失，观察数日而出院。
小柴胡汤（去甘草、大枣）加黄芪120g 茵陈30g 丹参30g 郁金15g 花粉30g 熟地30g 山药30g 石膏60g 车前子30g 五味子15g 猪胰脏半个（入药煎）。
本方系小柴胡汤合六味地黄汤、白虎汤加减而成。取名理消汤者，理是调理，消是消渴病，即调理消渴病之方也。
糖尿病属于祖国医学的消渴病。我国记载远比外国早一千多年。远在公元前二世纪，《内经》即有“消渴”、“消瘅”的记载，以后又有详细的论述。
在论述病因方因方面的，如：
《素问?奇病论》云：“肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
在论述症状方面的，如：
《金匮要略》云：“男子消渴，小便反多，饮一斗，小便亦一斗。”
《外台秘要》云：“消渴者原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜”，“虽能食多，小便多，渐消瘦”。
在论述治疗方面的，有禁酒、面食、房室以及精神紧张等。如：
《外台秘要》云：“才不逮而强思之，伤也，悲哀憔翠伤也。”
祖国医学对糖尿病的论述，是符合近代医学理论的。现代医学认为，大脑皮层，皮层下中枢、下视丘、第四脑室底之机能紊 乱或器质性病变，均可引致或加剧糖代谢紊乱。биков认为，高级神经影响糖代谢的途径有二：一是，通过下视丘、脑垂体及其周围腺体而影响糖代谢，这个作用是重要的。二是，通过皮层下植物神经中枢及植物神经作用于各脏器中的糖代谢过程。
本方即是依据以上原理组成的。
①强壮中枢。由于大脑皮层失去对皮层下植物神经中枢的调节而致功能紊乱，所以，首先是重用黄芪120克，强壮中枢，使衰弱的中枢恢复正常。 这个量源于补阳还五汤，是王清任先辈三代使用出来的经验，此则继承借用。
②调整植物神经功能紊乱。用了小柴胡汤。所以去甘草、大枣，是为了减少糖的摄入。植物神经功能紊乱表现在两个方面：一是交感神经亢奋，使肝糖储存障碍，过多的糖入血形成高血糖。用了60克石膏来抑制它，是取白虎汤大渴一症之意，白虎汤原治上消症，可以降血糖。如果是新病，石膏量还可以加大用到120克。 二是，迷走神经受抑，是抑制的，从而使胰岛素分泌减少，致分解糖的能力减弱。故要扶植它，用花粉生津液以解决口渴。
③补肝胰二脏。肝胰二脏功能之所以减弱，是它们本身虚弱的表现，“正气存内，邪不可干”！故用茵陈清肝之湿热，丹参活肝血，用猪胰补胰健脾（方原出《千金方》），以恢复肝胰功能，促使糖元合成。
④补肾。糖尿固然是由于糖元分解障碍所致，但与肾之重吸收和排泄功能也有一定的关系，故选用了钱乙《小儿药证直决》中的六味地黄汤以补肾。此方是金匮肾气丸去附子、肉桂而成，原治下消证。本方在借用时，以丹参代丹皮、车前子代茯苓和泽泻，五味子代山萸肉。
本病重在早治，本方要在恒服。只要认真服药，病还是可被治愈的，至少是症状得到满意的改善。如延误致久形成肾小动脉硬化，则治之晚矣。
理消（小）柴胡除枣甘，
张××，男，成年，某医院医生。
患者罹患糖尿病四年，血糖180-300mg%，尿+~++++。并有室上性心动过速。先后在北就等地经中西方法治疗，均无满意的效果。对用胰岛素、N1-对甲氨苯磺醯-N2- 丁尿（又称D860）又能反应，失去治愈信心。素仅服降糖灵维持，每当做手术劳累后，糖尿迅即++++，休息数日后可降至++。
患者经同道的再三劝治下，接受了理消汤的治疗。服七剂糖减至+-，廿剂糖尿消失。此时以治室上性心动过速为主，治糖尿为辅，加服了调心汤，即服调心汤三剂，服理消汤一剂，二方轮换使用，共服药六十剂，病获基本痊愈。
一切眼内疾病，如青光眼，玻璃体混浊，视纲膜炎，翼状胬肉，白摧障等。
本方系由小柴胡汤、白虎汤、桃仁承气汤加味而成。
①眼病多由肝火所致，首先要重用凉药，并占方中主导地位，故选用了白虎汤。
②消除炎症，解除病变，很重要的方法是活血化瘀，以改善局部的代谢功能，故选用了桃仁承气汤，或根据情况而加用红花。
③加速代谢，还要给代谢物以出路，故选用了车前子利尿。
④明目，选用了白蒺莉，决明子。
⑤眼病是全身机能失调在局部的表现，且眼病多和精神受刺激，特别是大怒有关。所以治疗眼病协调整体非常重要，有时是着决定性的地位，故选用了小柴胡汤。
①角膜红赤者，可加公英。
②若合并水肿者，可合半决渎。
③瘀血严重者，加用红花活血祛瘀。
急慢性喉炎、白喉初期，猩红热。
一切肿瘤，结核，肿物。
夏杜草——辛苦寒，为清肝火，散郁结的要药，配牡蛎等，可软坚散结，治瘰疠结核，近年临床又用其治疗肿瘤等肿物。
王不留——苦平，取其入血分而功专通利之长，以通经祛瘀消肿散结。
牡蛎——咸涩微寒，软坚散结。
浮萍——辛寒。轻浮升散，善开毛窍，有发汗解表，泄热利水之功。借此祛风利湿消疹。
苍耳子——辛苦温。祛风化湿以止痒。其含毒成分为苍耳甙等。中毒症状为上腹胀闷，恶心呕吐，腹痛腹泻，乏力烦躁等。可以板兰根120克煎服， 或绿豆甘草汤内服解毒。中毒现象，应用多年未曾出现，右能由于囫囵不破应用之故。
苦参——苦寒。祛风化湿，清热利尿，杀虫止痒。对许多皮肤真菌有抑制作用，可治皮肤湿疹、搔痒等症。
土茯苓——甘淡平。能清热利湿解毒。据文献记载，服药时不可饮茶。
功能性子宫出血，月经不调属于血热妄行者。
①月经不调，多系植物神经功能紊乱所致，故用小柴胡协调之。
②此症多有心烦，烦热等症状，此乃少阳之征，用白虎汤治之，而白虎汤又有调整血液分配量的作用。 

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5.1 抑郁障碍的治疗目标

1.提高抑郁障碍的临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险。长期随访发现，症状完全缓解(HAMD≤7)的患者复发率为13％，部分缓解(HAMD减分>50％)的患者复发率为34％。

2.提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。

3.预防复发。抑郁为高复发性疾病(>50％)。据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达。抑郁复发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险。药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。

5.2抑郁障碍的药物治疗

5.2.1药物的治疗原则

抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％～80％。根据国外抑郁障碍药物治疗规则，急性期推荐使用新型抗抑郁药，如SSRIs、SNRIs、NaSSAs等类药物。我国目前临床用药情况调查，TCAs如阿米替林、氯米帕明、马普替林等在不少地区作为治疗抑郁症的药物，所以也可作为首选药物。总之，因人而异，合理用药。

根据对抑郁障碍的基本知识和多年临床实践，抗抑郁药的治疗原则是：

(2)全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。

(3)剂量逐步递增，尽可能采用最小有效剂量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。

(4)小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(药物有效剂量的上限)和足够长的疗程(>4～6周)。

(5)如仍无效，可考虑换药，改用同类其他药物或作用机制不同的另一类药物。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。

尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考虑2种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

(7)治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。

治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。

(9)根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。 

(10)积极治疗与抑郁共病的焦虑障碍、躯体疾病、。物质依赖等。

5.2.2抗抑郁药物的治疗策略

抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为：急性期治疗、恢复期(巩固期)治疗和维持期治疗三期。单次发作的抑郁症，50％～85％会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发。

(1)临床痊愈(完全缓解)：指症状完全消失(HAMD≤7)。

(2)复燃：急性治疗症状部分缓解(有效，HAMD减分率≥50％)或达到临床痊愈(症状完全消失)，因过早减药或停药后症状的再现，故常需巩固治疗和维持治疗以免复燃。

(3)复发：指临床痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发。

推荐6～8周。控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗抑郁症时，一般药物治疗2～4周开始起效。如果患者用药治疗4～6周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。

治疗至少4～6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并剂量不变。

抑郁症为高复发性疾病，因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。有关维持治疗的时间意见不一。WH0推荐仅发作一次(单次发作)，症状轻，间歇期长(≥5年)者，一般可不维持治疗。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为6～8个月；有2次以上的复发，特别是近5年有2次发作者应维持治疗。对于青少年发病、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，应考虑维持治疗。维持的时间尚未有充分研究，一般至少2～3年，多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复发。新型抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗，应缓慢(数周)减量，以便观察有无复发迹象，亦可减少撤药综合征。

5.2.3抗抑郁药的种类

抗抑郁药发展迅速，品种日益增多，以下是目前国内外常用的几种抗抑郁药。

既往分类多按化学结构进行分类，如杂环类(HCAs)抗抑郁药包括三环类(TCAs)、四环类；目前更多按功能(作用机制)来划分：选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)如氟西汀等；选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)如文拉法辛；NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)如米氮平；选择性NE再摄取抑制剂(NRI)如瑞波西汀；5-HT平衡抗抑郁剂(SMA)如曲唑酮；NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮；选择性5-HT再摄取激活剂(selective

选择性5-HT再摄取抑制剂是近年临床上广泛应用的抗抑郁药，具有疗效好，不良反应少，耐受性好，服用方便等特点。主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰。

艾司西酞普兰是西酞普兰的立体异构体，它对5-HT的再摄取抑制能力几乎是西酞普兰右旋异构体的30倍或更多，在单胺再摄取机制和神经递质受体相互作用的选择性方面也更突出，研究还发现艾司西酞普兰对肝脏P450酶系的相互影响比西酞普兰右旋异构体更轻微，对可能的药物相互作用的影响亦更少:

(1)代谢及药理作用：5-HT再摄取抑制类药物口服吸收好，不受进食影响，与血浆蛋白结合高，t1／2约20h左右(氟西汀的去甲基代谢物长达7～l5天)，主要经肾脏，少数从粪便排出。6种SSRIs类药物的药代动力学参数见表5—1。

主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗抑郁障碍目的。对NE、Hh M，受体作用轻微，故相应不良反应也较少。

(2)适应证：各种类型和不同严重程度的抑郁障碍。 

(3)禁忌证：①对SSRIs类过敏者；②严重心、肝、肾病慎用；③禁止与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用；④慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用。 

SSRIs镇静作用较轻，可白天服药，如出现倦睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1／4量开始，酌情缓慢加量。

(4)用法和剂量：5-HT再摄取抑制剂类药物的常用剂量及用法见表5.-2。

若患者对一种SSRl无效或不能耐受，可换用另一种SSRI治疗。有研究表明，对一种SSRl无效的患者换用另一种SSRI有效率可达48％～66％。

(5)不良反应：抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TrAs轻。主要有：①神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作。少见的严重神经系统不良反应为中枢5-羟色胺综合征，这是一种5-HT受体活动过度的状态，主要发生在S跚s与单胺氧化酶抑制剂合用。由于Ss融S抑制5-HT再摄取，单胺氧化酶抑制剂抑制5-HT降解，两者对5-HT系统具有激动作用，两者合用可出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变(谵妄)、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。因此，SSRIs禁与单胺氧化酶抑制剂类药物及其他5-HT激活药合用；②胃肠道：较常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘；③过敏反应：如皮疹；④性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失；⑤其他：罕见的有低钠血症，白细胞减少。药物相互作用：①置换作用：SSRIs蛋白结合率高，如与其他蛋白结合率高的药联用，可能出现置换作用，使血浆中游离型药浓度升高，药物作用增强，特别是治疗指数低的药如华法林、洋地黄毒苷，应特别注意。②诱导或抑制CYP(P450)酶：CYP(P450)酶诱导剂如苯妥英，将增加sSRIs类药物的清除率，降低SSRIs类药物的血药浓度，影响疗效；而抑制剂，会降低ssRIs类药物的清除率，使ssRIs类药物的血浓度升高，导致毒副反应(表5—3)。

(一)文拉法辛(Venlafaxine) 为二环结构。有快速释放剂型及缓释剂型两种。具有5-HT和NE双重摄取抑制作用，对M1、Hl、a-受体作用轻微，相应不良反应亦少。疗效与咪帕明相当或更优，起效时间也较快，对难治性抑郁症也有较好的治疗作用。 

(1)代谢及药理作用：文拉法辛口服易吸收，主要代谢物为去甲基文拉法辛，蛋白结合率低仅27％，因而不会引起与蛋白结合率高药物之间置换作用。快速释放剂型￡，／。短，为4-一5h，故应分次服用；但缓释剂型每天服药一次。。文拉法辛和其代谢产物主要经肾脏排泄。对肝药酶P450 2D6抑制作用小，提示药物相互作用可能性较少。

文拉法辛及其活性代谢产物在体外试验中证实能阻断5-HT和NE再摄取，但即使在极高剂量时对多巴胺(DA)的再摄取抑制作用也较弱。文拉法辛和ODV不抑制单胺氧化酶A(MA0—A)或者单胺氧化酶B(MAO-活性，体外研究认为对毒蕈碱样胆碱受体和组胺H。受体以及d肾上腺素能受体的亲和力均较低或无。无明显的抗胆碱能作用和过度镇静等不良反应。近年来的研究还认为，文拉法辛等SNRI类抗抑郁药对背侧缝际核(DRN)的5-HT神经元和蓝斑(LC)的NE神经元突触终端及胞体一树突(somat0—dendrite)的自身受体(autoreceptor)和异质性受体(heteroreceptor)具有一定的抑制作用，从而增加了突触后5-HT和NE的释放和加快突触前膜自身受体的“脱敏”过程，也从机制上部分解释了SNRIs在抗抑郁和抗焦虑的疗效。 

(2)适应证:主要为抑郁症、伴焦虑症状的抑郁障碍及广泛性焦虑症。 

(3)禁忌证：无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病，高血压，癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。

(4)用法和剂量：最小有效剂量75mg／d，治疗剂量为75～300mg／d，一般为l50～200mg／d，快速释放剂型分2～3次服；缓释胶囊每粒75～150mg，有效剂量75～300mg／d，日服1次。

(5)不良反应：文拉法辛安全性好，不良反应少，常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关，大剂量时血压可能轻度升高。

(二)度洛西汀(Duloxetine)度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取抑制剂，对多巴胺再摄取有抑制作用。对多巴胺、肾上腺素、胆碱以及组胺受体没有明显的亲和性。度洛西汀对单胺氧化酶没有抑制作用。

(1)代谢及药理作用：口服吸收完全，代谢广泛，代谢产物多。度洛西汀主要的生物转化途径包括结合后萘基环氧化以及进一步氧化度洛西汀。与血浆蛋白结合率高(>90 0A)，消除半衰期大约为l2h(变化范围为8～17h)，在治疗范围之内其药代动力学参数与剂量成正比。主要经肝脏代谢，对肝药酶P450 2D6和1A2有抑制作用。仅有少量未经代谢的盐酸度洛西汀原形(约占口服剂量的l％)，大部分(约占口服剂量的70％)以盐酸度洛西汀代谢产物形式经尿液排出，大约20％经粪便排出。

度洛西汀在体内、外研究发现均能抑制5-HT和NE的再摄取，能显著提高大脑额叶皮质细胞外的5-HT和NE的水平，而且这种作用与药物剂量密切相关。对于SNRIs的“平衡"机制，度洛西汀在动物实验中相对于文拉法辛表现出更好的平衡性，对NE的再摄取的影响高于5-HT的再摄取抑制。对多巴胺转运体(DAT)的亲和力较弱；对其他神经递质的受体亲和力较低，包括毒蕈碱M、旷肾上腺素、D2、Hl、5-HTIA、5-HTm、5-HTlD、5-羟色胺A、5-HT2c和类吗啡样受体。所以与TCAs相

比时其不良反应少，特别是心脑血管及抗胆碱能方面的不良反应，如体位性低血压、跌倒、骨折、视力模糊和交通事故均较少。

(2)适应证：主要用于治疗抑郁症。

(3)禁忌证：禁用于已知对度洛西汀或产品中任何非活性成分过敏的患者；禁止与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)联用；未经治疗的闭角型青光眼患者。 

(5)不良反应：最常见的不良反应包括恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多。

(1)代谢及药理作用：口服后迅速吸收，约0.5～4h后达到峰值血浓度，几天后可达到药物稳态血浓度，肾脏和肝脏都参与米那普仑的清除，半衰期约为8h左右，其中509～60％为药物的原型、2029葡萄糖醛酸苷结合物的形式从尿中排除，另一部分以N_去甲基米那普仑及其葡萄糖代谢物排出。多次给药也元蓄积现象。在肾脏受损时，药物代谢动力学受到一定影响，所以对一些肾脏受损的患者须调整药物的剂量。在老年患者中，若肾功能下降须调整剂量，若肾功能正常则无须调整剂量。蛋白结合率为l3％，且多为不饱和状态。

米那普仑具有改善情绪和焦虑作用，可能与5-HT和NE的双重再摄取抑制作用有关。但对NE的再摄取抑制要大于5-HT的再摄取抑制。药物的作用机制在经典的抑郁模型研究中已得到证实，如学习无助试验和延髓敲除模型。5-HT和NE对疼痛下行通路的作用，也可以解释药物对缓解躯体症状和疼痛综合征的治疗作用：

(2)适应证：主要用于治疗抑郁症。

(3)禁忌证：禁用于已知对度洛西汀或产品中任何非活性成分过敏的患者；禁止与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)联用；未经治疗的闭角型青光眼患者。

(4)用法和剂量：剂量为100～200mg／d，分2次服。

(5)不良反应：其不良反应发生率总体上与SSRIs相似。常见的不良反应包括焦虑、眩晕、发热潮红、出汗、恶心、便秘、排尿困难等。

药物相互作用：对肝脏的细胞色素P450酶没有影响，很少发生药物的相互作用。