题主你好，上海的沪惠保怎么样，要看不同的投保人群和需求，我们可以从以下几个方面一一解释下，帮助大家更好地了解具体的保障内容和功能意义。

1. “沪惠保”是什么？

2. 哪些能赔？哪些不能赔？

3. 要不要买？什么人更适合买？

4. “沪惠保”与商业百万医疗险的区别？可以相互替代吗？

5. “沪惠保”投保流程和后续注意事项

“沪惠保”是在政府的指导下，由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、9家保险公司共同承保、镁信健康独家提供药品服务支持的上海城市定制型商业补充医疗保险。

只要你是上海基本医保参保人，不限年龄、不限职业、不限健康状况均可投保。

一年仅需115元即可获得，最高230万元保额，一天不到4毛钱，

且支持医保卡历年余额支付，同时也可用余额给家人支付。

沪惠保究竟好不好，我们先来看看它的三项保障内容：

特定住院自费医疗费用；特定高额药品费用；质子重离子医疗保障

第一项保障：特定住院自费医疗费用

赔付比例：非既往症人群70%，既往症人群50%

保险金额：最高报销100万

这里的免赔2万，我们要搞清楚是基于哪些可报销费用的免赔额。

首先，沪惠保只能报销医保目录外的自费医疗费中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，对医保目录内个人承担的费用（自负部分）无法报销。

熟悉医保报销的人可能知道 自 费 和 自 负 的区别，这里再解释一下两者区别在哪。

举个例子，隔壁老王以非既往症人群身份投保了“沪惠保”，保单生效后，就确诊癌症并入院接受治疗。

首次住院医疗费用花了32万，其中医保范围内可报销总费用19.2万，医保范围外自费12.8万。

那么沪惠保真正能赔付的是 自 费 的12.8万。

老王实际获得的理赔金额为：

这是沪惠保针对医保外自费部分的报销。

而老王实际花费的医保目录内总费用19.2万当中，医保会按照比例报销，这19.2万除去报销的部分，剩下的就是个人自负费用。

假设老王的医保可报销60%，那么自负费用为：19.2-【19.2*60%】=7.68万，这部分费用沪惠保是报销不了的。

如果老王购买了商业百万医疗险，不限制社保用药，超出免赔额的部分就能100%报销。那么这个例子里，老王自负的7.68万减去1万免赔额之后也可以用商业百万医疗险报销。

第2点：赔付比例为非既往症人群70%，既往症人群50%

政策条款说的很明确，既往症人群指的是投保日期前两年内登记或享受过上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群。具体范围也指出来了：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；
（2）肾移植术后抗排异；
（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;
（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；
（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

也就是说，2年内没有使用过医保的大病待遇治疗以上重症的人，都属于非既往症人群。

就算使用了医保的大病待遇治疗以上重症，只要过了2年期限，仍然以非既往症人群的身份投保。

如果享受过医保的大病待遇治疗以上重症且还在2年内，也没关系，仍然可以获得50%的赔付。这对患重症的人群来说，挺人性化。

第3点：部分报销类目有额度限制

看回上面的表格，对于特定住院自费医疗费用的保障，最高年度报销总额为100万。

其中以下几个类目有额度限制：

单品药品费年度限额30万

单次住院手术材料费年度限额20万

而商业百万医疗险，大部分没有类似的限制。

第二项保障：特定高额药品费用保险金

这部分保障最高年度报销总额也为100万，免赔额为0，报销比例还是以既往症人群和非既往症人群划分：

非既往症，赔付比例为70%

既往症，赔付比例为30%

主要保障16个病种21个特药保障：

16个特定疾病：指特定重大疾病和罕见病
（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病
（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

21种特药目录也做了明确列示，商品名如下：

欧狄沃、可瑞达、多泽润、英飞凡、百泽安、泰圣奇、爱博新、赫塞莱、费蒙格、则乐、拓益、安适利、宜诺凯、倍利妥、达希纳、爱普盾、海芮思、瑞普佳、法布赞、唯铭赞、维达全

常见的乳腺癌、肝癌、肺癌、白血病等药品虽然都包含在里面，但是比起目前市面上动辄提供7、80种特药保障，100%报销的百万医疗险来说，保障力度确实稍微欠缺了点（尊享E生提供83种特药保障），不过这对带病投保的人来说就友好很多，毕竟带病患者无法投保百万医疗险。

第三项保障：质子、重离子医疗保险金

仍然是按照既往症人群和非既往症人群，各自赔付比例为30%和70%，年度报销总额为30万，0免赔额。

只要在上海具备质子、重离子治疗资质的医疗机构治疗，每年可报销最高30万，虽然额度不算太高，但是质子、重离子是针对癌症的新型治疗手段，相对于普通方式效果更好，副作用也更少，只是价格昂贵。

沪惠保这个质子重离子的保障，也算挺实用，就是额度低了点，毕竟质子重离子治疗挺贵的。

在国内，上海的医疗资源算的上翘楚。沪惠保的推出，除了顺应近年来惠民保的热潮，也为当地医保参保人提供尽可能多的医疗保障。至于要不要买，我想大家仔细看完上面的保障内容详解，自然有自己的答案。一般来说，下列人群会更适合购买：

（1）70岁以上且买不到商业医疗保险的老年人。

（2）身体健康状况不允许买商业医疗保险的非标体或带病体，尤其是已经在自费使用“沪惠保”保障范围内的21种特药的肿瘤患者，可闭眼买入。

（3）有可能接受质子重离子治疗的癌症患者，目前重离子医院已收治40余种肿瘤疾病，每个疗程的平均费用27万元，刚好在沪惠保的30万元限额内。

（4）5至6类高风险职业，无法购买商业百万医疗险的。比如高空作业、伐木工人、电工、消防员、刑警等。

（5）没有收入的特困户或者实在不愿意花更多钱买保险的人，有保险总比没有好，而且沪惠保还能使用医保卡余额购买，对经济零压力。

需要提醒的是，对保障范围、赔付比例、续保确定性有更高要求的人群，在经济条件和健康情况都允许的前提下，均建议购买一份纯商业医疗保险。

下面的表格大致说明了“沪惠保”和百万医疗保险的保障区别：

我们以网红百万医疗险“尊享e生2021”为例，看看两者的详细区别：

很明显，尊享e生的保障责任更广泛、赔付比例更高、续保条件更好，“沪惠保”则对投保年龄、健康情况、职业没有任何要求，门槛低、保费低，换句话来说，“沪惠保”可以算是医保的扩充版。

那么已经购买了商业百万医疗的人，还需要购买“沪惠保”吗？不一定，为保险起见，建议大家再查阅下自己的百万医疗保险合同，是否有除外责任（在保单首页列明），而且条款中是否涵盖了特药保障和质子重离子保障，还有当时的健康告知是否符合实际情况，若担心的话，也可以买上一份“沪惠保”，毕竟可以医保卡支付，价格也不贵，用不上也当做慈善了。

如果各项条件都符合购买商业百万医疗险的，建议还是优先补充百万医疗。

目前各大平台都有投保渠道，最简单的是，直接进入微信和支付宝搜索：

微信搜索“沪惠保”公众号

支付宝搜索关键词“沪惠保”

上面2种方式都可以直接投保

即日起至2021年6月30日截止，投保后于2021年7月1日统一生效

看完上述分析，你会了解到其实沪惠保跟其他地方惠民保类似，因为是政府站台联合保险公司推出的，根本上是为了保障部分无法正常投保商业保险的人群所面临的大病治疗难的问题。从这个角度上来说，沪惠保有它存在的理由，但普通人能够投保商业百万医疗的，最好先补充商业百万医疗，再考虑沪惠保。其实很多用户投保沪惠保也当作是一种慈善，毕竟医保余额就可以直接支付，自己安心了，还能帮助有需要的人。

最后，还要注意，投保“沪惠保”一旦保单生效后不接受退保。且目前该产品没有续保政策，第二年需重新投保，具体政策待官方公布。

上“随申办”APP投保“沪惠保”有多受欢迎？

截至5月27日晚20点，2022年“沪惠保”预约投保人数突破了252万！

青壮年成为预约参保主力军，70-00后参保人数占比超6成！

还未参保的朋友们，要抓紧时间啦！

2022年“沪惠保”参保时间截至7月31日。

2022年“沪惠保”已在“随申办”APP开通投保通道，129元保一年！(01:22)

今年“沪惠保”保费为129元保一年，可获得医保范围外最高310万元的医疗保障！

上海市基本医保的在保人员（职工医保、居民医保）均可投保“沪惠保”！

2021年“沪惠保”发生过理赔的投保人

通过“随申办”APP预约投保“沪惠保”，可使用个人医保账户为本人及6位有上海医保的家庭直系亲属(本人父母，配偶，子女)参保！

“沪惠保2022版”为何值得这么多家人们信赖？

亮点一：政府指导，9家保司联合承保

“沪惠保2022版”由上海市医疗保障局指导，上海银保监局监督。承保单位也是“强强联手”的阵容，9家保险公司共同承保，采用共保体模式建立风险分摊机制，实力不用担心！

亮点二：129元/人/年，可享全年最高310万元保障

“沪惠保2022版”的保障已经全方位升级。咱用一张表给家人们一项项对比，让大家更直观地感受到变化！

亮点三：参保门槛低，既往症患者福音

“沪惠保2022版”不限年龄，不限户籍，不限健康状况，只要是上海市基本医保参保人，且为在保状态，就可以参保。

这对既往症患者来说，是一种福音！许多商业医疗保险在投保前需要健康告知，如果患病，有可能被拒保。如果仅靠基本医保，医保范围外的医疗费用，可能就要靠患者自己承担了。

“沪惠保2022版”对既往症可保可赔，而且在CAR-T治疗药品费用保险金这项保障上，保额范围内既往症人群的赔付比例为100%！

2022版“沪惠保”既往症人群，指投保日期前两年内登记上海市职工门诊大病或享受城乡居民大病待遇的人群。范围如下：

(1) 重症尿毒症透析（血透、腹透）；

(3) 恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

(4) 部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）

(5) 上海市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用。

亮点四：不占用现金，可用医保个账支付

今年，“沪惠保”仍然支持医保卡历年账户余额支付缴费，去年超过80%的人都选择了这种付款方式！

推荐市民可使用“随申办”APP的“三金账单”查询服务查询个人医保金余额。操作步骤：

登录“随申办”APP→点击首页“三金查询”→点击医保金的“查看详情”，即可查看到包括个人医保账户状态、当年账户余额、历年账户余额、医保金月度对账单、医保就医明细费用记录等多类信息。 

即日起至7月31日，市民可通过“随申办”APP在线投保。操作步骤如下：

1、实名登录“随申办”APP，首页搜索“沪惠保”，人脸识别后进入“沪惠保”投保服务页面； 

2、2022年“沪惠保”可为本人及6位有上海医保的家庭直系亲属参保。

如需为家人投保，可通过点击该家庭成员与自己的关系（父母、配偶、子女）或点击“添加一个被保人”后，填写成员姓名与身份证号； 

3、勾选页面下方的“我已阅读并同意”并阅读相关参保须知及声明后，点击“预约投保”进入信息确认页面； 

4、2022年“沪惠保”支持使用医保个人账户余额、支付宝、微信、云闪付(银行卡）多种渠道扣除保费。

投保人可任选一种支付方式后，点击“立即支付”→信息确认后，再点击“确认付款”

5、付款成功后，会跳转至“支付成功”页面，并收到订单已受理成功短信。

支付成功后去哪里查询订单？

答：以“随申办”APP举例，您可以通过以下操作查询订单：

1、点击“沪惠保”投保界面左下方的“我的订单”，进入订单查询页面后点击“订单查询”； 

2、在该页面中，可通过“全部”页中点击指定订单的“查看详情”，了解该条订单的状况。也可通过自主选择“待付款”、“已付款”、“已取消”查看对应情况的订单信息。 亮点五：理赔便捷，免纸质资料

在“沪惠保”首年理赔服务中，“智能化”流程为客户带来了便捷的理赔体验。电子诊疗数据的应用，让许多客户可以免填就诊资料，“自动带出数据”。

理赔流程方便快捷，这一点，咱们“沪惠保”客户深有体会↓↓

根据官方数据透露，2021年“沪惠保”总参保人数超739万，创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最。截至2022年4月，“沪惠保”总赔付金额6.13亿元。其中单个赔付件最高赔付金额达58.7万元，个人累计赔付最高金额69.68万元。线上提交材料通过率达90%，结案率更高达97.66%。

市民顾先生（76岁），20年前诊断有甲肝，2021年8月医院就诊，超声示肝癌伴肝内多发转移，次月住院行穿刺活检，确诊为肝癌。2021年9月医生开具处方用药泰圣奇，费用32800元。根据“沪惠保”责任二的特定高额药品费用保险金，按保单约定非既往症患者70%赔付，顾先生总计获得赔付22960元。

程先生（49岁）2011年4月确诊肺腺癌，期间经历多个化疗方案，2021年7月进行可瑞达静滴。

在2021年“沪惠保”保障期间，三次住院医疗总费用86572.11元，其中自费费用75127元，责任范围内总金额75082元(包含药品费和手术材料费)，基本医疗范围内金额6967.44元，部分自付费用4477.67元。

后向“沪惠保”提交理赔申请，经审核确认——涉及责任一特定住院自费医疗：

(扣除年免赔额20000元后按保单约定既往症患者50%赔付)三次住院共计理赔金额(责任范围内总金额75082元-20000元免赔额) *50%=27541元。

市民陈爷爷，在体检时发现胃部肿瘤，2021年2月于复旦大学华山医院确诊胃癌晚期行胃切除术，当年8月发现肝转移、腹腔转移，经化疗等9月底在医师建议下进行欧狄沃免疫治疗。

后向“沪惠保”申请特定高额药品(事后报销)责任。后经理赔审核确认:

特定高额药品”欧狄沃”自费费用为18520元，被保险人为非既往症患者，按70%比例赔付，现已赔付4次。

　　1、投保范围：全体参加上海市基本医疗保险(释义1)的在保人员

　　2、投保年龄：不受限制

　　3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付

　　4、等待期：无等待期

　　5、保险期间：一年

　　6、交费方式：趸交

　　7、保险费：115元/人/年

　　9、理赔：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔;若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医保结算后方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任无需使用医保卡但须在上海市指定医院就诊可申请理赔。

　　10、退保：7月1日保单生效前可以全额撤保，7月1日(含)保单生效后不接受退保。

　　(一)特定住院自费医疗费用保险金

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院(释义2)治疗的，发生的合理且必须的经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用(释义3)，非既往症人群按70%、既往症人群(释义4)按50%给付保险金。其中，单品药品费(释义5)年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

　　保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

　　(二)特定高额药品费用保险金

　　在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生(释义6)诊断为特定疾病(释义7)并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》(释义8)中药品且符合适应症范围内的药品费用，本公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　在特约药店(释义9)购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

　　(三)质子、重离子医疗保险金

　　在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构(释义10)内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用)，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。

　　保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金，若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;

　　2、工伤(职业病)发生的医疗费用;

　　3、应当由第三人负担的医疗费用;

　　4、在境外(含港、澳、台)就医的医疗费用;

　　5、法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任;

　　6、被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任(“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。);

　　7、特定高额自费药品费用责任免除情形

　　(1)药品处方的开具与本产品《特定药品目录》的范围不符;

　　(2)未在本产品约定的医院或药店购买的药品;

　　(3)每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用;

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　(5)被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构(包括：中国临床肿瘤学会(CSCO)、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络(NCCN)等)的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。);

　　(6)被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　1、上海市基本医疗保险：指上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。

　　2、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

　　(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房;

　　(2)被保险人入住康复病房(康复科)或接受康复治疗;

　　(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外;

　　(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

　　3、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

　　特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：(1)主要起营养滋补作用的中草药类;(2)可以入药的动物及动物脏器;(3)以美容、减肥为保健功能的药品。

　　4、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

　　(1)重症尿毒症透析(血透、腹透);

　　(2)肾移植术后抗排异;

　　(3)恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗);

　　(4)部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病);

　　(5)上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

　　5、单品药品费：指化学名一致的药品费用总额

　　6、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　7、特定疾病：指特定重大疾病和罕见病

　　(1)特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

　　(2)罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症(II 型、IVA型)、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)

　　8、特定高额药品目录

　　*保险公司将根据上海市医保局药品目录更新情况，适时调整特定高额药品清单

　　9、特约药店：特约药店清单如下：

　　10、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构：指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。