如果查出恶性肿瘤住院，沪惠保可以理赔吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-05-26 00:57 标签： 沪惠保对骨折住院报销

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　　新华社客户端上海5月25日电（记者 龚雯、桑彤）25日，2022年度上海“沪惠保”开启线上预约投保。“沪惠保”2022版在2021年版基础上，将CAR-T治疗药品和海外肿瘤特药纳入保障，保费为129元保一年，可获得医保范围外最高310万元的医疗保障。

　　自2021年4月“沪惠保”推出以来，超过739万上海市民参保。截至2022年4月底，累计赔付金额超6亿元，累计赔付超14万人次，其中单个赔付件最高赔付金额58.7万元、个人累计赔付最高金额69.68万元，年龄最大的理赔用户101岁、最小的1岁。

　　“沪惠保”2022版在2021年度医保范围外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上，实现了“两增一扩”：即新增CAR-T治疗药品，提升创新药物可及性，0免赔额，最高赔付金额达50万元；新增15种海外特药保障，可报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的国外上市但国内未上市、且必须使用的临床急需进口药品，0免赔额，最高赔付金额达30万元。

　　另外，在原有国内21种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录7种特药，并扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种。

　　据悉，作为上海首款城市定制型商业补充医疗保险，“沪惠保”由上海市医保局指导，上海银保监局监督，上海市大数据中心提供技术支持，中国太保寿险为首席承保单位，中国人寿、新华人寿、平安养老等8家保险公司共同承保。

　　今年，“沪惠保”家庭共济账户投保人上限由6人增至7人，个人医保账户可为本人及6位有上海医保的家庭直系亲属（本人父母，配偶，子女）参保。上海市基本医保参保人员可以通过“沪惠保”微信公众号、随申办、支付宝等方式进入预约投保页面进行预约投保。保险责任统一于2022年7月1日正式生效。

最近，一款名为“沪惠保”的
商业补充医疗保险火了！
在115元统一定价的吸引下
上海参保人数就超过150万
部分参保人对该产品提出了一些疑问
也对“沪惠保”提出了一些质疑
现就大家关心的热点问题
沪惠保推出新一期的热点问答

  • “沪惠保”与一般商业保险有什么关系?

“沪惠保”也是一款商业医疗保险产品，和市场上的其他商业医疗保险产品的投保条件、保障范围各不相同，是针对不同人群的多样化需求进行设计的创新保险产品。“沪惠保”产品提供客户增加自身医疗保障的一种新的选择，同时它可以和其他商业险形成医疗保障组合，满足不同人群对商业保险的多样化需求。

  • “沪惠保”产品中特定住院自费医疗费用提及的保险金2万元的免赔额是单次住院计算还是年度累计计算？

该免赔2万元是年度累计计算，如果参保人在一个保单年度多次住院，免赔额是累计计算的。

  • 不在医院住院票据中的自费费用是否能报销？

住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销，但是客户因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围的。也就是说，符合上述条件，在住院期间外购的21种高额特定药品费用，可通过特定高额药品费这项责任报销。
特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病
罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA 型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）'

  • 住院自费药品费是否属于报销范围？

是属于保障范围。住院自费医疗费用包括医保目录外的药品费、手术材料费和检查检验费等三项自费费用，是纳入“沪惠保”保障的。

  • 与工会的互助保障项目是否重叠？自负费用和自费费用有什么区别？

是互为补充的关系。工会的互助保障项目保障的主要是“医保范围内”的自负费用，“沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用，二者是互补的、不重叠的。对于“医保范围内”的自负费用，就是说属于本市基本医疗保险支付的，但因为受报销比例的规定，有一定比例属于必须由患者自己负担的费用，这部分与通常说的医保范围外的自费药品、耗材等，还是有明显区别的，不在“沪惠保”报销范围。
自负是医保范围内需要个人承担的部分，不属于“沪惠保”的保障范围。自费是不属于医保范围内，完全由个人承担的部分。“沪惠保”产品中包括：1. 特定住院自费医疗费用保险金(医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用)；2. 特定高额药品费用保险金；3. 质子、重离子医疗保险金。

  • 请问完成投保后，如何查询我的订单？

您可通过“沪惠保”公众号——服务中心——订单查询，查询您的订单信息。为了保障客户的信息安全，查询前需要录入缴费人手机号进行验证登录。
“沪惠保”在定价上差别明显
该款产品之所以能够实现精准定价
得益于市医保局和大数据中心等

其实，对于数据的热议从没断过。究竟哪些数据可以开放？哪些不能？数据的使用应该遵循哪些原则？诸多问题引起了政协委员们的热议。

上海数据共享有突破，但仍有不足

作为最大公共数据资源拥有主体的政府，有责任和义务通过开放数据资源，推动社会对政府数据进行社会化增值。截至目前，上海市公共数据开放平台已开放51个数据部门，100个数据开放机构，涉及4.4万个数据项、9.8亿条数据。

在上海，近几年各部门的数据共享取得了一定突破，但不过，有政协委员认为，上海在数据开放的广度和深度仍有不足，存在信息孤岛问题。市政协委员朱云直言，有的部门信息仅定向定点开放，更不会轻易向社会企业开放，这对企业利用大数据为社会提供服务产生了制约。

以普惠型医疗保险为例：

过去，大病、重病、手术患者以及老年群体往往被排斥在各类健康险、医疗险门外，而普惠型医疗年缴费低、不分年龄大小等特点，有助于减少因病返贫等现象，一度被视为这些群体的福音。

民建上海市委在一份提案中指出，保险公司在承保和理赔阶段都已获得保险客户的授权开展健康和理赔调查，但国内主要采取健康问卷的形式，这导致保险公司难以获得全部的健康和理赔信息，进一步提高了保险成本。

对此，有委员建议，可由政府部门牵头，广泛征询行业专家、保险企业等不同方面的意见，就数据使用的目的、范围以及具体实施方法形成明确规定，在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，加快推进健康医疗大数据有序向保险行业开放。
哪些数据可以开放？哪些不能？
数据的开放是应用的基础，但对于承接数据的企业来说，在对海量数据进行分析时，仍会面临“不知边界在哪”的尴尬。
今年4月初，在市政协举行的城市数字化转型企业座谈会上，一位来自航空公司的企业负责人指出，航空业已成为重要的数字化展现场景，从航班运行、收益管理，再到旅客服务，已基本实现数字化，高效运作的背后，人脸识别、验证通行等技术已成为重要的发展趋势。
但这位负责人同时坦言，目前，对于旅客人脸数据的采集，其隐私数据的安全性、可靠性等问题仍需要政府部门加快建设标准体系，由企业单方面推进难度较大。“厘清数据流通应用的边界，建立健全法律法规，还有很多工作要做。”
在数据安全保护方面，2019年公布的《上海市公共数据开放暂行办法》第六条明确规定：市、区人民政府及各相关部门在公共数据开放过程中，应当落实数据安全管理要求，采取措施保护商业秘密和个人隐私，防止公共数据被非法获取或者不当利用。
对此，有委员认为，《办法》在实际应用层面仍面临某些障碍，例如，没有对开放数据负面详细清单、不同类型数据的脱敏方式、脱敏后数据的开放方式、数据利用主体如何对有条件开放的公共数据的访问、调用和利用等情况进行记录等问题缺乏明确可操作的要求。这也是导致企业陷入“尴尬”的重要原因之一。

有委员建议，尽快完善相关隐私政策，赋予数据开放单位控制权，同时探索利用隐私计算技术，在看不到原始数据的情况下，计算已加密的开放数据，出售数据计算结果给无法申请到有条件开放数据的企业和个人。这样可以在数据被使用的整个生命周期内保证不被泄露，同时实现数据价值，节约政府成本。

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