气血亏虚。标实为内风、瘀血、痰热?

【摘要】本人长期从事呼吸系统疾病的中西医结合研究及临床,在中医的学习及临床上遵循“治病求本”,“审证求因”原则;中药选用方面重视现代药理研究新成果的应用;对慢性疾病讲究分期治疗,急性加重期急则治标防变,缓解期固本培元防发。在疾病康复与预防方面,重视“治未病”理论,重视“药食结合”。在学术上尊古而更重创新;继续虚心学习,不断总结经验与教训。

本人从事呼吸系统疾病的中西医结合研究及临床工作不觉20余载,在中医治疗呼吸系统慢性疾病及疑难疾病(如支气管扩张症,慢性咳嗽,支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病,肺间质纤维化,慢性肺源性心脏病,肺癌等)方面,小有收获。为更好地总结自已在临床工作上的经验与教训,特对呼吸系统慢性疾病及疑难疾病诊治方面的一些学术心得略列一二,供自已反思及大家批评指正。

析因辨机,肺系疾病病机大多表现有宣发肃降失调,治疗应重视恢复宣发肃降功能

中医多种肺系疾病如咳嗽,肺痈,哮病,喘病,肺痿,肺胀,肺痿病,分别相当于现代医学的支气管炎,肺炎,支气管扩张,肺脓肿,支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病,肺间质纤维化等,从中医角度看,病因不外外感或内伤,亦有他脏功能失调涉及于肺;肺系疾病的病理因素不外风,燥,痰、瘀、气、火、饮、湿邪等,上述病理因素或外感或内生;在不同的疾病中上述可单现,或部分共现。外感致病方面,风邪犯肺为其主要病因或加重因素,因肺为华盖,风邪会首先犯肺,肺又主皮毛,卫外功能不固,更易招致风邪侵袭,而风邪更易夹杂其它病邪致肺病咳喘;肺在生理上与诸多脏腑密切协调,肺的宣发肃降为重要机能形式,基于此功能而得以实卫气固腠理,并敷布宗气及心血营阴润养其余脏腑及四肢百骸。一旦宣发肃降机能失调,则临床表现以咳嗽,咯痰,气喘为主,这也是诸多肺系疾病共有的临床表现。肺与大肠相表里,肺气肃降有利于肠腑传导代谢废物,肠腑腑气不通,亦可影响到肺的宣发肃降而致肺病咳喘;肺主通调水道,肺气宣发肃降配合肾主开阖,脾主升清功能,有利于协助三焦诸脏腑调节水液转输,排泄代谢废物废气,使机体保持稳定的内环境;肺宣发肃降机能失调,亦可导至水液潴留而致悬饮,水肿,还可导致便秘等;肺之肃降与脾之升清相辅相成,中焦气化正常,水谷化为精微,通过肺朝百脉功能,而敷布四肢百骸营养机体。若不协调,脾失健运,升清乏源,肺失肃降,敷布不力,则可津液代谢障碍,痰湿内生,脾为生痰之源,肺为储痰之器,痰浊阻肺,更易致慢性久咳久喘。肺之肃降与肾主摄纳功能协调,则吸呼有节,有条不紊而平和不喘,若二者有一或同时机能失调,则喘促不能倚息。因此,针对不同病因导致的宣发肃降功能失调进行治疗,达到恢复宣发肃隆功能非常重要,是临床上治疗肺系疾病需要重视的地方。在肺系疾病治法上宣肺降气为重要治法,宜审证求因,析因辨机,找寻病理因素,才能做到针性治疗。

精准治疗现代医学呼吸系统慢性疾病,疑难疾病,需详察疾病发展独特规律,中医诊疗提出自已新见解

由于许多不同呼吸系统疾病可能同属于一种中医病名,如急慢性支气管炎,肺炎,支气管扩张症,慢性咳嗽可同属于“咳嗽”范畴,肺气肿,慢性阻塞性肺疾病,呼吸衰竭,毁损肺等,部分弥漫性间质性肺疾病,属于“喘病”范围,其实现代医学的发病机制,病因病理特点各不相同,因此在临床上更宜强调辨病,结合应用现代医学的实验室检验及器械检查工具,才能准确把握疾病演变的脉络,判断预后,在适当的时机,适当的阶段及时运用中医诊疗手段,才能发挥出中医的最大优势,才能改善病情,改善预后。

1.支气管扩张症中医辨治

支气管扩张症指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁,以致形成不可逆的支气管扩张与变形。中医诊断主要根据临床表现为反复咳嗽咯脓痰或是反复咯血;结合影像学、纤维支气管镜检查发现支气管扩张病灶。借助痰培养、痰找脱落细胞及影像学、纤维支气管镜等手段还应除外肺痨、肺癌、肺痈等方可确诊。

1.1应全面明晰本病的发生发展规律及预后

本病急性加重期发病为内外合邪而成,主要是肺络扩张变形,复感外邪,致肺内热毒蕴结,热壅血瘀,酿成脓痈;或邪火酌络,或相火上炎,均致络伤血溢。若失治误治,或肺肾气阴不足,或脾虚不能摄血,甚则气随血脱,而成亡阳危证。在慢性迁延期,正虚邪羁,邪正相争过程中正气易耗,或肺气阴不足,正气不复,痰浊难除;或肺脾两虚,脾气虚则气不化精,精不上承,肺气失养,肺气虚,气不布津则痰湿内生。肺脾肾三脏受累,病势加重缠绵,引发本病长期慢性化,反复咳嗽、咯脓痰甚至咳血,而致支气管扩张经久不愈。

1.2强调肺气阴亏虚为本,痰、火、瘀胶结为标

本病虚实夹杂。病位在肺,且与大肠、肝、脾、肾有关。部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、脾、肾诸脏正虚不复,痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。支气管扩张症急性加重期大多为外感引发,咳嗽脓痰,或咯血,起病急,病程短,常伴肺卫表证。慢性迁延期,则表现为咳嗽咯脓痰或痰中带血迁延不愈,常反复发作,病程长,多伴其它兼证。从临床经验看,急性加重期中医辨证分型中以痰热蕴肺、肝火犯肺、肺气阴两虚为多见。实证中以痰热蕴肺,占比例较多;虚证以虚实夹杂所占比例最大。在慢性迁延期以痰浊阻肺、肺脾两虚为多见。

1.3治疗上强调分期辨证治疗

个人认为治疗应权衡标本主次变化,首先分期,分期辨证施治。认为急性加重期,主要病理是痰瘀阻肺,郁而化热,痰、热、瘀是本病的核心病理因素,外感六淫之邪及内伤七情所郁,是本病的诱发因素,临床表现多为咳嗽次数增加、咯痰量增多,痰色由白转为黄绿色,质地粘稠,不易咯出,同时多伴有咯血症状的出现。因此急性加重期以祛邪为主,急则治其标,采用“清热、化痰、凉血、柔肝”等主要治疗方法,以清热化痰为主,有出血者兼以凉血止血,方选《千金》茎汤、黛蛤散等加减。针对郁而化火,或暴怒伤肝,肝火横逆犯肺,由肝火引动肺中痰、热、瘀诸病理因素者,常出现咯血,故宜清肝泻肺,如使用青黛、丹皮、山栀、黄芩、瓜蒌皮等。

患者在体质虚弱或合并感染时,应注意卧床休息、及时治疗,以控制感染。痰量较多者,应当注意排痰。由于本病病程长,正气亏虚难复,故在慢性迁延期扶正切记不能峻补而图速效,应采用清补之法,选用平和之药。同时注意配伍行气化湿之品,调理气机,使补而不滞。笔者认为慢性迁延期为正虚邪恋,患者体质多虚,急性加重期祛邪难尽的原因,所以在慢性迁延期应强调扶正固本,虚实夹杂,宜清热化痰排脓为主,佐以扶正祛瘀止血等。

临床上把咳嗽时间超过8周,X线检查胸肺无明显异常,以咳嗽为主或为唯一症状者,称为不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) ,这是内科门诊的常见病。该病属于中医“内伤咳嗽”范畴,西医认为多由咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸性粒细胞性支气管炎或胃食管返流等所致,其症多为干咳,喉痒或咽痛,遇风寒或刺激性气味加剧,咳嗽平卧为甚,重者咳而尿失禁,该病迁延难愈。

风邪外袭,首先犯肺,盖因肺为华盖,或肺主皮毛功能失司,导致肺气不宣,发为咳嗽、咽痒、咯痰不爽等症, 邪阻肺络,气道挛急,因此咳嗽是肺失宣降,肺气上逆所致。临床上表现出风邪的特点,如“风善行数变”、“风盛则挛急” 及“风邪为患可致疹痒”等。《内经》云:“风胜则痒”,因此咽痒大多和风邪有关。风亦有内外之别,外风始受于肺,为感受外邪引起,多有受风病史,受风后可导致咽痒发作或加重,引起咳嗽,治疗当疏风宣肺,可选麻黄、荆芥、紫苏叶、防风、桑叶、金银花之类,风邪常与其他邪气兼夹为患,表现为风寒、风热、风燥、风湿等,临证时当根据邪气性质不同选择药物治疗。治疗需重视“祛风”,或为祛风解痉(外风),或为疏肝平肝(内风),根据其主要表现随症加减。

2.2 护肺重视润肺养阴

肺喜润而恶燥,邪从外袭,或是热邪、或是燥邪均易伤肺 ,即使郁热内生,而致损伤肺阴也可导致咳嗽经久不愈,《景岳全书》云:“肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也”;“内伤之咳,阴病也,阴气受伤于内,故治宜甘平养阴,阴凄凄复而嗽自愈也”.盖肺为娇脏,攻击之剂既不任受。外感热邪、燥邪或久咳均易损伤肺阴,另宣肺祛风及辛散化燥之品,也易损肺阴,肺失濡养而干咳难解,临床症见咳嗽频频,久咳不已,咽喉发痒,痒则引咳,甚则胸闷气短。因风为阳邪,久必化燥,燥盛则干,津液亏损,肺与气道失之濡养,故治疗当在疏风为主的前提下,及时合理地佐以养阴生津之品,以达润肺利咽之功,临床多用玄参、炙枇杷叶、沙参、麦冬等。本方甘寒滋润,治肺虚久咳最宜。

2.3.久咳注重健脾益肾

久病咳嗽,肺气宣发肃降失司,水津不布聚而生痰,或脾失健运或肺病及脾,不能输布水谷精微,酿湿成痰,痰浊上渍于肺,故见咯痰。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,故治咳宜佐以健脾化湿之品,常以二陈汤;肾主纳气。肾失摄纳之权,肾不纳气,故见咳时遗溺、夜尿频多者;常加菟丝子、仙灵脾等补肾纳气,若肾阳虚者加肉桂、附子之类。

3.支气管哮喘中医辨治

支气管哮喘是由多种细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,分为急性加期及慢性缓解期。为临床常见病及多发病,其确诊需结合临床症状,发作特点,肺功能及过敏源检查等。近年来哮喘平均患病率呈上升趋势,基本类似于中医“哮病”范畴,需与咳嗽,喘病等鉴别。

3.1.认为其发作为内因与外因结合

我认为痰饮是哮病发作内在因素,此为无形之痰,无形之痰受到扰动,饮泛气逆,而哮喘发作;外邪致哮说则是哮病发作的外在因素。痰饮致哮理论与外邪致哮理论有相似之处,如伏邪、伏痰受外感引动等,在概念上有所重叠。酸咸厚味致哮是哮喘病机的又一重要理论,一方面,酸咸厚味可能影响脾胃运化,导致水液代谢异常,留聚成痰,导致哮喘。另一方面,酸咸厚味具有一定刺激性,可能诱发哮喘。此外,还有哮有宿根说,这个理论特殊之处在于强调了哮喘具有“发作性”的特点,即哮喘未发作时,疾病的根源仍然存在,这与痰饮致哮及外邪致哮理论中的无形之痰、伏邪又有所关联。由此可见,哮喘病机虽有不同理论角度,但从根本上来说,又具有一定一致性。

3.2.哮喘首辨发作期与缓解期,主张祛风化痰解痉,标本兼治

根据“急则治其标,缓则治其本”的原则,我主张发作期与非急性发作期应分期论治。但患者即使处于非急性发作期,症状不显著,从现代医学角度,其气道高反应性及气道慢性炎症仍持续存在。故对于非急性发作期患者仍需标本兼治,“风”为哮喘诱发的因素,“痰”既是哮喘的宿根,也是哮喘的病理因素,标为外邪,本为伏痰,治以祛风化痰,解表药及化痰止咳药物使用较多,且在解表药的使用上,以具祛风作用的解表药为主,如蝉蜕、辛夷、防风等。荆芥、防风为一组常用药对,因其既能解表,又具有一定的解痉功效,小气道的痉挛为哮喘症状持续存在的原因之一。化痰方面常用药物为苏子、杏仁、前胡、紫菀、百部、款冬花等,哮喘发作病机以气逆为主,故多采用降气化痰之品或选用苏子降气汤加减,对伴有喘息胸闷者,予炙麻黄配伍杏仁及射干,取射干麻黄汤及三拗汤之意,麻黄宣肺为要,杏仁射干降气为主,宣降合法,肺气调畅,消痰下气平喘甚妙。血压偏高患者,使用麻黄时应注意配伍罗布麻叶降压镇静利尿。此外,外感是哮喘最常见的诱发因素,故在平时就应做到“既病防变”,对表虚易感的患者同时应兼顾扶正,辅以玉屏风散、桂枝汤等加减。

3.3.重视体质,强调脱敏调体以减少发作程度及频率

体质是由先天遗传及后天获得的形态结构、功能活动方面固有的、相对稳定的个体特性。先天禀赋是体质形成的基础,而体质因素又决定了对某种疾病的易感性及疾病过程中的发展倾向。禀赋特点为哮喘发病的条件之一。研究统计结果提示,哮喘患者体质以特禀质为主。特禀质以先天失常,常见过敏反应为特征。我临证常询问患者过敏史、测试皮肤划痕征等。常用乌梅、防风、蝉衣、南沙参针对特禀质脱敏调体兼扶正。此外,部分清热药、化痰止咳平喘药、解表药等也具有抗过敏的作用,可按需进行加减,如金银花、鹅不食草、百合等。

3.4.顾护脾胃,健脾化痰是改善减少宿痰的根本 

脾胃为水谷之海,主运化水湿,脾失健运,水液代谢失常,积聚而成痰饮水湿,每受外邪引动,痰饮水湿等上犯肺系,则喉中哮鸣,喘息气逆。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脾胃健运,水湿得运,肺系不受痰饮扰动。此外,哮喘作为一种需要长期用药的慢性疾病,脾胃为后天之本,气血生化之源,在治疗上也应注意脾胃功能的保护,取培土生金之意。常用方如四君子汤、理中汤、平胃散等,常用药如炒白术、生甘草、黄芪、太子参等。同时可配伍少许利水渗湿药和化湿药,如茯苓、薏苡仁、厚朴等。一健一渗,水湿有出路,脾可健,湿可去,饮可化,诸恙悉除。

3.5.注意合并症的同治 提出上下气道同治,肺胃同治理论 ,重视外治法等缓解期应用

临证所见,哮喘患者多伴有其他疾病或不适主诉,对于混杂其中的哮喘合并症应该识别并加以重视。哮喘患者常患有鼻炎鼻窦炎,因此提出上下气道同治;由于胃食管反流也是引起哮病发作的常见原因,因此强调肺胃同治等。此类合并症可影响哮喘患者病情的控制。西药治疗常不能兼顾多个方面,在方剂中辅以针对合并症的治疗对哮喘症状改善大有裨益。对于合并有鼻炎鼻窦炎的患者,加用苍耳草、辛夷、白芷等宣肺通窍药物,对于合并胃食管反流的患者,可合用左金丸或旋覆代赭汤,对于湿疹症状患者,合用利水渗湿药,如薏苡仁、泽泻、白鲜皮、地肤子等,有抑郁倾向的患者,可用郁金、合欢花解郁,辅以理气之品。 从中医理论角度,即使患者处于缓解期,其疾病的“宿根”仍然存在,因此,我除让病人常服中药调养,更建议以穴位贴敷,冬令膏方等。运用中医体质学说指导患者进行养生,如针对痰湿质患者的养生策略: 饮食上以清淡为主,控制肥肉及甜、黏、油腻食物及刺激性饮料、酒类等的摄入,勿过饱多食,可多吃些健脾利湿之品如白萝卜、薏苡仁、扁豆、红小豆、海带、冬瓜等。居住环境宜干燥不宜潮湿,平时衣着应透气散湿,且要经常晒太阳或进行日光浴。平时要多进行户外活动体育锻炼;要注意培养和保持积极乐观的心态,不计较个人得失,知足常乐,防止合并抑郁症等。

4.慢性阻塞性肺疾病中医辨治

 慢性阻塞性肺疾病是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,其气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。慢性阻塞性肺疾病主要由吸烟、粉尘暴露、空气污染、遗传、支气管哮喘或气道高反应、感染等因素引起的气道慢性炎症、氧化与抗氧化失衡、蛋白酶与抗蛋白酶失衡、凋亡与抗凋亡等机制引起的不可逆性的肺结构改变。从中医方面,慢性阻塞性肺疾病属“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴。其发生多在中老年人群,因久病肺虚,痰浊潴留,肺不敛降,气还肺间,肺气胀满,复感外邪诱使病情发作或加剧。肺病日久,久病及肾,可致肺、脾、肾三脏亏虚。肺脾肾脏气化功能失调则致痰浊水湿内停,渐而成瘀,终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。个人认为慢性阻塞性肺疾病治疗上应注重以下几点:

4.1宜分期治疗,用药思路上应注意祛邪不忘扶正

重视急性发作期的治疗,主张急性加重其病机为风邪外袭,肺失宣发肃降,痰浊阻肺,宜遵“病痰饮者,当以温药和之”,“治痰必先治气”之旨。即使在急性发作期,由于慢性阻塞性肺疾病患者大多为中老年慢性咳喘患者,往往周身阳气不足,气血循行滞缓,肺脾肾功能失调,所以虚寒痰浊证相多较多;虽以咳、痰、喘标实为主要的临床表现,但常表现为咳甚则小便遗出、气喘不能平卧,喘甚则汗出淋漓,喉间痰鸣如锯,夜间为甚,怯寒畏风,肢末不温,下肢尤甚,舌暗红,苔薄白,脉沉等,皆与肾阳衰有关。究其缘由仍为本虚标实之证,所以治疗上应扶正兼以祛邪,否则,单方面祛邪易致正更虚,而只扶正易致邪寇内留,这些均可使症状缠绵难愈而加剧。根据朱丹溪“善治痰者,不治痰而治气”,的古训,可知治痰必以治气为先,实践证明,治气可使痰消湿化,达到事半功倍的效果。因此对于老年慢性咳喘病除少数阴虚痰热证者,只要辨证为虚寒痰浊证者均可用温阳行气,化瘀涤痰的思路。可以小青龙汤加葶苈子、青皮、陈皮以宣肺利气、止咳平喘,必要时合用仙灵脾,仙茅、熟地等。对于发作之初,以阳虚为主者,可以小青龙汤加仙灵脾,加仙茅;病久以阴阳两虚为主者,选小青龙汤加仙灵脾、仙茅、熟地黄、南沙参、玄参等;痰热者加黄芩、全瓜蒌、黄柏、知母、冬瓜仁等。对于喘促诸症,根据“肺苦气上逆,急食苦以泻之”,选择“苦降”利气药,可在小青龙汤基础上加葶苈子,其苦辛寒,泻肺气以除窒塞;加青皮苦辛温调肝气,达肺气,使气机升降正常;加陈皮苦辛温调脾气,以杜绝生痰之源。 全方配合达到虚实兼治、标本兼施的目的。本病在缓解期属虚喘,“虚喘治肾亦兼治肺”,应以调补肺肾为主治,制定调补肺肾方。在慢性迁延期,本虚与标实并重,故治疗时调补肺肾与祛邪宣肺、化痰止咳平喘并用。

4.2重视治病求本,治标实精选肺经用药

依据肺脏的生理病理特点,并结合自己多年临床经验,重视治病求本,例如对老年人气虚久咳久喘,谓气短乏力,宜补肺气,首选为黄芪,党参;对于老年人阴虚者,补肺阴,首选沙参,北沙参苦寒清肺热而益气作用差,南沙参甘寒偏重润燥;对咽喉不利而疼痛者宜选麦冬;百合甘微寒,润肺止咳,可常用。老年人阳虚者,其重视阴阳双补,以阴中求阳,生生不息。首推冬虫夏草,甘温,归肺肾二经,平补阴阳,提高机体免疫机能;其次为山药,阴阳双补。

个人体会:杏仁:为降气宣肺定喘药,其治肺气不利的咳逆喘急,肺受风寒的咳嗽有风肺气郁闭的大肠燥结,都是气滞于肺之证,用之不仅有理气润肺之功,而且有润肠治燥之效,因肺与大肠相为表里,脏通则腑通,脏顺则腑顺也;桔梗:为升提肺气要药,凡上焦邪热郁滞于气分,不得宣泄,而见胸痛、痰浊粘滞等症,用之最宜,泻肠消脓浊亦有效,肺气肃而肠道清也,非热郁之证用之,颇有使津液上行的作用;前胡:善于除痰满,降逆气,为清肺泻肝之品。肺热郁而痰浊盛,肝火炽而逆气横,借此苦泄之力,能获显效。与柴胡相较,柴胡外散,前胡下降,是其大不同处;白前:善于降气,为保肺清肃的要药。凡因水气上行,痰壅热滞而见咳喘诸症,用之皆效 。款冬花:辛温,既散且降,对于肺的宣肃作用,大有补益,既顺肺中之气,又理肺中之血,凡肺虚久嗽,用以润肺消痰,止咳定喘,功效颇著。

另外,选用药物时,为减少药物用量,讲究一药多效。如肺系病常影响肠胃功能,肺气不降易致胃气不降,而有胀满、大便不畅等表现,常选具有肺胃同治药物,如杏仁、枇杷叶、紫菀、厚朴等药,即使以上表现不明显,降胃气亦有助于降肺气。对于肝气上逆,肺气郁而不肃降者,使用苏子、杏仁,同时配合平地木、钩藤、广郁金、绿梅花等。

5.弥漫性间质性肺疾病中医辨治

弥漫性间质性肺疾病是一组主要累及肺泡壁并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构(肺间质)的非肿瘤、非感染性疾病群,病变可累及细支气管和肺泡实质,因此又称为弥漫性实质性肺疾病。复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性白细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞共同聚集于肺间质,形成肺间质炎症,致使肺间质成纤维细胞和过量的胶原蛋白沉积,产生疤痕和肺组织的破坏,终成肺间质纤维化。该类疾病包括180多个病种,每一种疾病都有其各自特点,也有其共性。此病呈慢性进展性进行性加重,为肺系疾病中的疑难重症。如进行性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、通气/血流比例失调、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变,病程进展缓慢,最终发生呼吸衰竭而死亡。该类疾病目前无相对应的中医病名,可能在病情的不同时期辨证时可归入“咳嗽”,“喘病”,“肺痹”,“肺痿”范畴。

5.1 提出肺叶失养,津血不足,肺络痹阻为该类疾病的主要病机

弥漫性间质性肺病从发病层次上来看有外邪不已,内舍于肺(久病入络)之病机演变规律。此与现代医学有关继发性肺间质病变论述颇相一致。由于部分该类疾病病机特点为正气不足,肺络痹阻。正因于此,往往把弥漫性间质性肺病命名为“肺痹”,一则强调其病机特点为肺络痹阻;一则提醒大家,风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎(痹症),硬皮病、皮肌炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化(继发性肺间质纤维化),形成“肺痹”。“肺痿”是指因肺气虚弱,无力主气布津所致以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病。肺间质纤维化被冠之以“肺痿”之名,主要基于以下几方面原因:从形态言,肺纤维化中晚期双肺体积缩小,肺总量、肺活量、残气量及潮气量均明显减少,与“肺痿”原义相吻合。从病机言,肺热叶焦,津血不足,失于濡养是肺痿的基本病机特点。肺纤维化缠绵不愈,病机转化由气及血,由肺及肾,肺肾两虚,气血不充,络虚不荣,“络虚则痿”。从临床特点而言,肺间质纤维化病程日久,迁延不愈,“初病气结在经,久则血伤入络”,晚期呈蜂窝肺(网格状改变),甚至毁损肺,肺功能丧失殆尽。此恰似肺痿沉疴之肺叶萎弱不用,迁延反复,久治不愈之特点。“肺痹”与“肺痿”均为肺间质纤维化的中医病名诊断,肺痹言肺为邪痹,气血不通,络脉瘀阻,从邪实而言;肺痿言肺之萎弱不用,气血不充,络虚不荣,从本虚而言。二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段。但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响,互患为病。一般来讲,肺纤维化存在着由肺痹一肺痿的临床演变过程,此即因实致虚。但“至虚之处,便是留邪之地”,肺痿病变又常见到肺络痹阻之征,此即因虚致实。肺纤维化常可见到痹中有痿(因实致虚),痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态,即“病变轻重不一,新老病变并存”,临证当详审明辨。

5.2 治疗上尝试提出采用补益肺肾、活血化瘀,散结通络的治法

根据患者症状和肺CT表现,把弥漫性间质性肺疾病分为3期,早期CT病变较少,以毛玻璃和网格影为主,症状以咳嗽为主,早期实证为主,肺中痰浊瘀血痹阻为肺痹;晚期CT病变较多,弥漫上中下肺,症状以气喘呼吸困难为主,肺肾亏虚、肺痿弱不用可称为肺痿。我认为反复外感、环境毒邪、肺肾亏虚是发病的原因,而痰瘀深伏凝结、肺络痹阻是特发性肺间质纤维化发病的关键,也是其区别于喘证、肺胀等其它肺系疾病的特异性病机。因痰瘀痹阻,肺肾亏虚的存在,使肺间质纤维化患者易于感邪,外感常加重内伤证候,疾病缠绵难愈。因五行生克关系,病位可由肺及脾肾,病性也由虚实夹杂以实为主的痰瘀深伏凝结,发展至虚实夹杂以虚为主的肺肾阴亏,肺体萎缩变形,逐渐丧失正常的生理功能。在治疗上针对肺纤维化在慢性进展期具有瘀血痰浊痹阻于肺,肺肾亏虚的病机特点,采用补益肺肾、活血化瘀,散结通络的治法。根据患者不同分期以及不同临床表现,舌脉特点有所加减。但目前为止也仅在部分病人,在疾病发展早期阶段治疗有一定效果,因此及早发现该类疾病可为有效中医或中西医结合治疗赢得时机。

6.肺癌化疗期的中医辨治

肺癌在中医临床中属“肺积”范畴。主要认为是由于正气虚部损,阴阳失调,六淫之邪乘虚入肺,邪滞于肺,导致肺脏功能失调,肺气阻郁,宣降失司,气机不利,血行受阻,津液失于输布,津聚为痰,痰凝气滞,瘀阻络脉,于是痰气瘀毒胶结,日久形成肺部积块。因此,肺癌是一种全身属虚、局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见;实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚的病理变化。由于手术,放疗,化疗,靶向治疗以及免疫治疗成为肺癌治疗的主流,中医的治疗角色可体现在协助配合地位。目前对于中晚期肺癌或肿瘤手术后仍以化疗为主要手段之一,由于化疗药物所致的全身性毒副作用 ,限制了化疗药物的使用,同时也限制了提高疗效的有效途径。提高肿瘤化疗药物的选择性 ,降低毒副作用 ,是提高化疗疗效的主要努力方向。我认为在肺癌化疗期间用中医药辨证论治可减轻化疗毒副反应,提高化疗完成率、临床缓解率,缓解临床症状等。主张辨证论治宜分期进行,按化疗前、化疗中、化疗结束后三个阶段论治。化疗前1周,是为化疗做评估的重要阶段;有部分患者在这一阶段都有不同的临床症状和体征需要调整,才能更好的给予化疗;化疗期间毒副作用明显、症状突出;化疗疗程周期结束后4周,患者化疗的毒副作用症状才会有改善。

6.1化疗前期重在补虚

化疗前期即化疗前1周,宜注重调理:肺气阴虚者,养阴生津,沙参麦冬汤加减。脾胃虚弱者培土生金。 参苓白术散加减。

在该期化疗的毒副作用临床较为复杂,多以脾胃损伤、戗伐气血津液、殛耗肝肾等为主,继则耗气伤血,两者相互影响。临证多以健脾和胃,益气养血,滋补肝肾为主,随证加减应用。

6.3 化疗后的康复注重防治外邪侵袭,注重培本固元

此时在养阴益气固,健脾益肾的同时,应适当加入清热解毒、软坚散结之品。如结合肿瘤的病理类型调整药味和药量,如清热解毒药物、软坚散结药物、活血散结药物、以毒攻毒药物等。

7.肺小结节的中医辨治

近年来,随着健康意识的日益增强及医疗检查技术的进步,通过胸部CT肺小结节的检出率越来越高,如何对肺小结节进行正确的评估及全程随访管理是我们呼吸科医生需要面对的问题。良性肺小结节通常生长缓慢,直径小于 5 mm 的小结节以观察为主,每隔 3~6 个月复查一次 CT 并坚持随访,一般随访 3 年,以后若无变化则每年随访一次;年龄在 55 岁以上,长期重度吸烟或有肺癌家族史,病灶边缘有分叶、毛刺者要高度怀疑肺癌。尤其值得提醒的是,直径 5 mm 并不是划分结节良恶性的绝对界限,在随访中应严密观察小结节是否有增大、增密、增强、增粗(肿瘤血管),一旦病灶出现上述「四增」特点中的 1~2 项,务必要进行多学科综合评估,视具体情况采取相应的诊疗、随访措施,必要时行胸腔镜微创切除手术。在一些目前确定只需定期CT随访的部分肺部小结节患者,我常结合中医“癥瘕”的病因病机形成之“痰凝,气滞,瘀结”特点,提出“治痰,治气,治瘀”的观点,自拟化结节汤在部分只需要观察随防肺小结节患者中应用,观察CT定期复查情况,部分病人在观察期内出现小结节消散现象。准备在收集到一定量病例后再进行系统的总结。

三. 肺系疾病治疗用药重视辨病选药结合现代药理知识

临床实践中发现,随着中药药理作用研究的深入发展,许多中药有非常确切的药理作用,配伍到处方中,能明显提高疗效,改善实验室检查指标,但又无法用传统的中药理论来解释,我主张灵活应用现代药理知识指导辨证选方用药的思想,这一类中药为经现代药理研究证实,可直接作用于靶器官,对主病、主因、主症有明确治疗作用的药物,其与君、臣、佐、使共同成为方剂的重要组成部分。在临床实践当中,恰当辨病选药,可直达病所,收事半功倍之效。如平喘常选用虫类药,如地龙、僵蚕、全蝎等,都有扩张支气管平滑肌作用;补肾药常选用的仙灵脾、巴戟天,有抗过敏作用,均可用于支气管哮喘治疗,山茱萸强心、平喘,常用于肺心病喘促症。针对不同原因引起的咳喘,其它常选用的辨病用药有:白花蛇舌草,因其有抗癌、降纤维化的作用,常用于治疗肺癌,间质性纤维化呼吸困难的患者;露蜂房、淫羊藿、合欢皮、五味子、乌梅、老鹳草、穿山甲等,因具有对抗呼吸系统变态反应的作用,常用于治疗支气管哮喘;鱼腥草、虎杖、贯众、金银花、连翘、黄芩、大青叶、板蓝根、蒲公英、穿心莲、苦参、秦皮、紫草等,因具有抗病毒杀菌的作用,常用于治疗肺炎、肺脓肿的患者。

四. 注重肺系疾病的康复的非药物治疗,灵活应用中医“未病先防、既病防变、病后防复”预防手段

有慢性咳喘特征的呼吸系统疾病如现代医学慢性阻塞性肺疾病,支气管扩张症,肺间质纤维化等反复发作,累年不愈。注重缓解期的养生调摄,善于食疗食补,谓其不但营养价值高而且疗效佳,还可避免药物的毒副作用,减少医源性疾病。

平时在病房或门诊进行定期健康宣教,主张像类似于糖尿病管理一样进行支气管哮喘,支气管扩张症,肺间质纤维化,慢性阻塞性肺疾病等的的慢病管理。特别在上述疾病的缓解期或非急性加重期鼓励病人进行系统有效的肺康复锻炼。比如:腹式呼吸、缩唇呼吸、胸部按摩康复、八段锦等,用以调整全身气息,增加活动耐度,改善呼吸情况。主张饮食调理、合适病人建议冬季膏方的选择调理等,尽量做到从患者角度考虑问题,解决他们迫切的需求。比如上述肺系疾病病人大部分都进食偏少,形体消瘦,肌肉不荣,营养状况不良,采用与饮食结合的中医药膳调理,给患者膳食的指导,例如气虚质的患者建议多进食健脾益气的食品,能改善全身情况,提高卫外功能。

回想自已中医学习之路,历历在目:本科毕业后回家乡工作效力,有幸学习钻研家乡白蒲清代名医顾晓澜,吴篪等的医著《吴门治验录》及《临证医案笔记》,其治法揣摩试用而应效,自此对中医兴趣复浓;在赴南京中医药大学硕士学习阶段,跟师中西结合专家刘隆棣教授及国内著名方剂大家国务院政府津贴享受者许济群教授学习,从而初步养成了自已辨病与辨证相结合的思想,在遵循四诊八纲基础上,合理拟定理法方药;在博士学习阶段,非常有幸得以师从国务院政府津贴享受者,省名中西医结合专家金妙文老师学习,老师的“治病求本”的临证思想,及对中医发展的“继承中创新”的学术思想深深地影响并规范了我的中医人生。完成博士学业后在第一临床医学院工作,在名中医专家如林的省中医院工作,感到荣幸的同时,更感到压力与责任,深感只有不断向各位国医大师及省中名医虚心学习,才能跟得上医院及科室发展的要求。去年,在校院领导批准外事部门委派去德国访学1年并在国外从事中医临床工作,中医诊疗疾病的能力又有了新的提高,除呼吸系统疾病外也接触了不少内科杂病等,使域外病友能体验到中医的疗效。在此,感谢科内省名中医等的不断引领,使得自已中医诊疗水平不断提升。

对复杂疾病,基础病多宜临证注重抓主要矛盾,抓主要病机,注重疾病演变规律;能坚持做到“治病求本”,把中医整体观,辨证论治思想严格贯穿临床工作的始终,重视辨病与辨证相结合,强调四诊八纲是基础;注重脉证互参,审证求因,找准病理因素及病位,分清本虚标实各自特点;审时度势,明晰疾病发展脉络,判断疾病预后转归;治法上重视病因治疗,治疗方案上强调个体化(因人,因时,因地制宜);方剂应用方面,强调古为今用,中药选用方面重视现代药理研究新成果的应用;对慢性疾病讲究分期治疗,急性加重期急则治标防变,缓解期固本培元防发。在疾病康复与预防方面,重视“治未病”理论,重视“药食结合”。在学术上尊古而更重创新,能做到推陈出新,如对目前呼吸系统疾病研究热点肺小结节的中医治疗方面针对性地提出“治痰,治瘀,治气”。

我认为中医辨证论治的思想不能丢,但更要发展,充分利用现代检查手段,抓好切合点,把辨证论治延伸到影象学,纤支镜等领域,更好地发挥中医特色解决现代问题等。决心在呼吸科前辈引领下,不断提高自已的中医理论水准,为学科发展,理论创新作出成绩。上述粗疏陋见,还望各位同道不吝赠教批评。

   【概念】脾肾阳虚证是指由脾肾阳气亏虚,温化失权,表现以泄泻或水肿为主症的虚寒证候。本证多由脾、肾久病耗气伤阳,或久泄久痢,或水邪久踞,以致肾阳虚衰不能温养脾阳,或脾阳久虚不能充养肾阳,终则脾肾阳气俱伤而成,以泻痢浮肿,腰腹冷痛,并伴见虚寒之象为审证依据。

   【临床表现】面色白,形寒肢冷,腰膝或下腹冷痛,久泄久痢不止,或五更泄泻,完谷不化,粪质清冷,或面浮身肿,或小便不利,甚则腹胀如鼓,或舌质淡胖,舌苔白滑,脉沉迟无力。

   【概念】肝肾阴虚证是指由于肝肾阴液亏虚,阴不制阳,虚热内扰所表现的证候。在三焦辨证中属下焦病证。多因久病失调,阴液亏虚,或因情志内伤,阳亢耗阴,或因房事不节,肾之阴精耗损,或温热病日久,肝肾阴液被劫,皆可导致肝肾阴虚。本证以腰膝酸软,胁痛,耳鸣遗精,眩晕,并伴见虚热之象为辨证依据。

   【临床表现】头晕目眩,耳鸣健忘,失眠多梦,或胁痛,或腰膝酸软,口燥咽干,五心烦热,盗汗颧红,或男子遗精,或女子月经量少,舌红少苔,脉细而数。

   【概念】肝郁脾虚证是指肝失疏泄,脾失健运而表现以胸胁胀痛、腹胀、便溏等为主症的证候。又称肝脾不和证。多因情志不遂,郁怒伤肝,肝失条达而横乘脾土,或饮食、劳倦伤脾,脾失健运而反侮于肝,肝失疏泄而成。本证以胸胁胀满,腹痛肠鸣,纳呆便溏为审证依据。

   【临床表现】胸胁胀满窜痛,善太息,情怀抑郁,或急躁易怒,或纳呆腹胀,便溏不爽,肠鸣矢气,或腹痛欲泻,泻后痛减,或大便溏结不调,舌苔白,脉弦或缓弱。

   【概念】肝胃不和证是指由于肝气郁滞,横逆犯胃,胃失和降而表现以脘胁胀痛为主的证候。又称肝气犯胃证、肝胃气滞证。多因情志不舒,肝气郁结,横逆犯胃所致。本证以胸胁、胃脘胀痛,或窜痛,呃逆嗳气为审证要点。

   【临床表现】胃脘、胁肋胀满疼痛,或为窜痛,呃逆嗳气,吞酸嘈杂,或情绪抑郁,或烦躁易怒,善太息,食纳减少,舌苔薄白或薄黄,脉弦或带数。

   【概念】肝火犯肺证是指由于肝经气火上逆犯肺,而使肺失清肃所表现的证候。按五行理论又称"木火刑金"证。多因郁怒伤肝,气郁化火,或邪热蕴结肝经,上犯于肺所致。本证以咳嗽,或咳血,胸胁灼痛,易怒,并伴见实火内炽之象为辨证依据。

   【临床表现】胸胁灼痛,急躁易怒,或头胀头晕,面红目赤,烦热口苦,咳嗽阵作,或见甚则咳血,痰黄稠粘,舌质红,苔薄黄,脉象弦数。

   【概念】肺肾阴虚证是指肺肾之阴液亏损,虚火内扰,肺失清肃,肾失滋养的虚热证候。多因燥热、痨虫耗伤肺阴,病久及肾,或久病咳喘,肺阴亏损,累及于肾,或房劳太过,肾阴耗伤,不能上滋肺金所致。本证以咳嗽少痰,腰膝酸软,遗精,并伴见虚热之象为辨证依据。

   【临床表现】咳嗽痰少,或痰中带血,口燥咽干,或声音嘶哑,腰膝酸软,或见骨蒸潮热,盗汗颧红,形体消瘦,男子遗精,女子月经不调,舌红少苔,脉细数。

   【概念】脾肺气虚证,是指由于脾肺两脏气虚,出现脾失健运,肺失宣降的虚弱证候。多因久病咳喘,耗伤肺气,子病及母,或饮食不节,脾胃受损,累及于肺所致。本证以食少便溏,咳喘短气,伴见气虚之象为辨证要点。

   【临床表现】食欲不振,腹胀便溏,久咳不止,气短而喘,声低懒言,乏力少气,吐痰清稀而多,或见面浮肢肿,面白无华,舌质淡,苔白滑,脉细弱。

   【概念】心肝血虚证是指由于心肝两脏血亏,表现出心神及所主官窍组织失养为主的血虚证候。多因思虑过度,暗耗心血,或失血过多,或脾虚化源不足所致。本证以神志、目、筋、爪甲失养之状,并伴见血虚之象为审证要点。

   【临床表现】心悸健忘,失眠多梦,头晕目眩,面白无华,两目干涩,视物模糊,或肢体麻木,震颤拘挛,或女子月经量少色淡,甚则经闭,爪甲不荣,舌质淡白,脉细。

   【概念】心脾两虚证是指由于心血不足、脾虚气弱而表现的心神失养,脾失健运、统血的虚弱证候。多因久病失调,或思虑过度,或因饮食不节,损伤脾胃,或因慢性失血,血亏气耗,渐而导致心脾气血两虚。本证以心悸失眠,食少腹胀,慢性出血,并伴见气血亏虚的表现为审证要点。

   【临床表现】心悸怔忡,失眠多梦,头晕,健忘,食欲不振,腹胀便溏,或气短神疲乏力,面色萎黄或淡白,唇、甲无华,或见皮下出血,女子月经量少色淡、淋漓不尽,舌质淡嫩,脉细弱。

   【概念】心肺气虚证是指由于心肺两脏气虚,表现以心悸、咳喘为主症的证候。多因久病咳喘,耗伤肺气,波及于心,或因老年体虚,劳倦太过等,生气之源亏乏所致。本证以咳喘,心悸,并伴见气虚的表现为辨证要点。

   【临床表现】胸闷,心悸,咳喘,或气短,动则尤甚,吐痰清稀,头晕神疲,语声低怯,自汗乏力,面色淡白,舌淡苔白,脉沉弱或结代。

   【概念】心肾阳虚证是指由于心肾阳气虚衰,温运无力,致血行瘀滞,水湿内停所表现的虚寒证候。多因心阳虚衰,病久及肾,或因肾阳亏虚,气化失权,水气上泛凌心所致。本证以心悸怔忡,肢体浮肿,并伴见虚寒之象为辨证依据。

   【临床表现】心悸怔忡,形寒肢冷,神疲乏力,肢体浮肿,小便不利,或甚则唇甲青紫。舌质淡暗青紫,苔白滑,脉沉细微。

   【概念】心肾不交证是指由于心肾水火既济失调所反映的心肾阴虚阳亢证候。多因思虑劳神太过,或情志忧郁,郁而化火,耗伤心肾之阴,或因虚劳久病,房事不节等导致肾阴亏耗,虚阳亢动,上扰心神所致。本证以惊悸失眠,多梦遗精,腰膝酸软,伴见阴虚之象为辨证依据。

   【临床表现】心烦少寐,惊悸多梦,头晕耳鸣,健忘,腰膝酸软,或遗精,五心烦热,或潮热盗汗,口咽干燥,舌红少苔或无苔,脉细数。

   【概念】膀胱湿热证是指由于湿热蕴结膀胱,气化不利所表现的以小便异常为主症的一类证候。在三焦辨证中属下焦病证范畴。多因外感湿热之邪,侵及膀胱,或饮食不节,滋生湿热,下注膀胱,致使膀胱气化功能失常所致。本证以尿频尿急,排尿灼痛,并伴见湿热之象为审证依据。

   【临床表现】尿频尿急,小腹胀痛,尿道灼痛,小便黄赤短少,或浑浊,或尿血,或有砂石,可伴有发热,或见腰部胀痛,舌红,苔黄腻,脉滑数。

   【概念】肾不纳气证是指由于肾气虚衰,降纳无权,表现以短气喘息为主的证候。又称肺肾气虚证。多因久病咳喘,耗伤肺气,病久及肾,或劳伤太过,或先天元气不足,老年肾气虚,致使肾气不足,纳气无权而成。本证以久病咳喘,呼多吸少,动则益甚和肺肾气虚表现为辨证要点。

   【临床表现】喘息短气,呼多吸少,动则喘息尤甚,或见语声低怯,自汗乏力,或见腰膝酸软,或见舌淡脉弱,或喘息加剧,冷汗淋漓,肢冷面青,脉大无根,或气短息促,面赤心烦,咽干口燥,舌红,脉细数。

   【概念】肾气不固证是指由于肾气亏虚,封藏固摄功能失职所表现的证候。因年高体弱,肾气亏虚,或先天禀赋不足,肾气不充,或久病劳损,耗伤肾气所致。本证以膀胱或肾不能固摄的临床表现为审证要点。

   【临床表现】腰膝酸软,神疲乏力,耳鸣失聪,小便频数而清,或尿后余沥不尽,或遗尿,或夜尿频多,或小便失禁,男子滑精、早泄,女子月经淋漓不尽,或带下清稀而量多,或胎动易滑,舌淡,苔白,脉弱。

    【概念】肾精不足证是指由于肾精亏损,表现以生长发育迟缓,生殖机能低下,早衰为主症的一类证候。多因先天禀赋不足,或后天失养,元气不充,或因久病劳损,房事不节,耗伤肾精所致。本证多以小儿生长发育迟缓,成人生殖机能低下及早衰而且无明显的寒象与热象为诊断要点。

    【临床表现】小儿发育迟缓,身体矮小,囟门迟闭,骨骼痿软,智力低下,男子精少不育,女子经闭不孕,性机能低下;成人早衰,耳鸣耳聋,健忘恍惚,神情呆钝,两足痿软,动作迟钝,发脱齿摇,舌淡,脉细弱。

   【概念】肾阴虚证是指由于肾阴亏损,失于滋养,虚热内生所表现的证候。多因虚劳久病,耗损肾阴,或温热病后期,消灼肾阴,或房事不节,情欲妄动,阴精内损,皆可导致肾阴虚损。本证以腰膝酸痛,眩晕耳鸣,男子遗精,女子月经失调,并伴见虚热之象为辨证依据。

   【临床表现】腰膝酸软而痛,眩晕耳鸣,齿松发脱,健忘,男子遗精,早泄,或见女子经少或经闭,崩漏,失眠,口咽干燥,五心烦热,潮热盗汗,或骨蒸发热,午后颧红,形体消瘦,小便黄少,舌红少津,少苔或无苔,脉细数。

   【概念】肾阳虚证是指由于肾阳虚衰,温煦失职,气化失权所表现的一类虚寒证候。多因素体阳虚,或年高命门火衰,或久病伤阳,它脏累及于肾,或因房事太过,日久损及肾阳所致。本证以性与生殖机能减退,二便失司,并伴见形寒肢冷,腰膝酸冷等虚寒之象为审证要点。

   【临床表现】面色白或黧黑,腰膝酸冷,形寒肢冷,尤以下肢为甚,神疲乏力,男子阳痿,早泄、精冷,女子宫寒不孕,性欲减退,或见五更泄泻、完谷不化,或小便频数、清长,夜尿多,或尿少,周身浮肿,舌淡,苔白,脉沉细无力,尺部尤甚。

   肾病多虚证,其证多因禀赋不足,或幼年精气未充,或老年精气亏损,或房事不节等导致肾的阴、阳、精、气亏损而致的肾阳虚证、肾阴虚证、肾精不足证、肾气不固证、肾不纳气证为常见。
肾位于腰部,左右各一,其经脉与膀胱相互络属,故互为表里。肾在体为骨,主骨生髓充脑,开窍于耳及二阴,其华在发。肾的主要生理功能是主藏精,主管人体生长、发育与生殖。肾内寄元阴元阳,为脏腑阴阳之根本,故又称肾为"先天之本"。元阴属水,元阳属火,故又有肾为"水火之宅"的说法。肾的特性是宜潜藏,即元阴元阳宜固藏,不宜耗泄妄动。此外,肾又主水,并有纳气功能。膀胱为州都之官,具有贮尿和排尿的功能。

   肾病主要以人体生长、发育和生殖机能障碍、水液代谢失常、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常为主要病理变化。所以,临床以腰膝酸软或痛,耳鸣耳聋,齿摇发脱,阳萎遗精,精少,女子经少、经闭不孕,水肿,呼多吸少,二便异常等为肾病的常见症状。膀胱病以排尿异常为主要病理变化,临床常见尿频,尿急,尿痛,尿闭等症。由于肾与膀胱相表里,因而肾病也常影响膀胱气化失常而发生小便异常,如遗尿、小便失禁等。

   膀胱病多见湿热证,至于膀胱虚证多责之于肾虚。

肝胆病辨证   肝位于右胁,胆附于肝。肝与胆有经脉属络,互为表里。足厥阴肝经绕阴器,循少腹,布胁肋,系目上额交巅顶。

  足少阳胆经属胆络肝,绕行头身之侧。肝开窍于目,在体合筋,其华在爪。肝的主要生理功能是主疏泄,其性升发,喜条达恶抑郁,以舒畅全身气机,调节情志;疏泄胆汁,助脾胃运化;推动血液和津液运行。肝主藏血,具有贮藏血液,调节血量的功能。胆为"中清之府",能贮藏和排泄胆汁,以助脾胃对饮食物的消化,并与情志活动有关,故有"胆主决断"之说。

  根据肝、胆的生理功能及特性,肝病常见精神抑郁,急躁易怒,胸胁少腹胀痛,眩晕,肢体震颤,手足抽搐,以及目疾,月经不调,睾丸疼痛等症状;胆病多表现为口苦,黄疸,惊悸,胆怯及消化异常等。

  肝病的证候可以概括为虚实两类,而以实证为多见。实证包括多由情志所伤,致肝失疏泄,气机郁结,气郁化火,气火上逆而致的肝郁气滞证、肝火炽盛证;火劫肝阴,阴不制阳,肝阳上亢而致的肝阳上亢证;阳亢失制,肝阳化风而致的肝风内动证,或寒邪、火邪、湿热之邪内犯而致的寒滞肝脉证、肝胆湿热证。虚证包括多因久病失养,或它脏病变所累,或失血,致使肝阴、肝血不足而致的肝阴虚证、肝血虚证。胆的病变多表现为胆郁痰扰证及肝胆并见的肝胆湿热证。

  【概念】肝血虚证是指由于肝血不足,所系组织器官失养所表现的证候。多因脾胃虚弱,化源不足,或因失血、久病,营血亏虚所致。本证以筋脉、目、爪甲失于濡养的见症及血虚表现为审证要点。

   【临床表现】头晕目眩,视物模糊或夜盲,面白无华,爪甲不荣,或见肢体麻木,关节拘急不利,手足震颤,肌肉瞤动,或见妇女月经量少,色淡,甚则闭经,舌淡,脉细。

  【概念】肝阴虚证是指由于肝之阴液亏损,阴不制阳,虚热内扰所表现的证候。多由情志不遂,气郁化火,火灼肝阴,或温热病后期,耗伤肝阴,或肾阴不足,水不涵木,致使肝阴不足而成。本证以头目、筋脉、肝络失于滋润的见症及阴虚内热的表现为审证要点。

   【临床表现】头晕眼花,耳鸣如蝉,两目干涩,视力减退,面部烘热或颧红,口咽干燥,或见五心烦热,潮热盗汗,手足蠕动,胁肋隐隐灼痛,舌红少津,脉弦细而数。

  【概念】肝郁气滞证是指由于肝的疏泄功能异常,疏泄不及而致气机郁滞所表现的证候。又称肝气郁结证,简称肝郁证。多因情志不遂,或突然受到精神刺激,或因病邪侵扰,阻遏肝脉,致使肝气失于疏泄、条达所致。本证以情志抑郁,胸胁或少腹胀痛、窜痛,或妇女月经失调等表现为审证要点。

   【临床表现】情志抑郁,胸胁或少腹胀满窜痛,善太息,或见咽部异物感,或见瘿瘤,或见瘰疬,或见胁下癥块,妇女可见乳房作胀疼痛,痛经,月经不调,甚则闭经,舌苔薄白,脉弦或涩。病情轻重与情志变化关系密切。

  【概念】肝火炽盛证是指由于肝经火盛,气火上逆,而表现以火热炽盛于上为特征的证候。又称肝火上炎证,简称肝火证,亦有称肝胆火盛证、肝经实火证者。多因情志不遂,肝郁化火,或因火热之邪内侵,或他脏火热累及于肝以致肝胆气火上逆所致。本证以肝经循行部位表现的实火炽盛症状为审证要点。

   【临床表现】头晕胀痛,痛势若劈,面红目赤,口苦口干,急躁易怒,或胁肋灼痛,或见耳鸣如潮,甚或突发耳聋,或耳内肿痛流脓,不寐或恶梦纷纭,或吐血、衄血,大便秘结,小便黄短,舌质红,苔黄,脉弦数。

  【概念】肝阳上亢证是指由于肝肾阴亏,肝阳亢扰于上所表现的上实下虚证候。多因恼怒所伤,气郁化火,火热耗伤肝肾之阴,或因房劳所伤、年老肾阴亏虚,水不涵木,肝木失荣,致使肝阳偏亢所致。本证以头目眩晕、胀痛,头重脚轻,腰膝酸软等为审证要点。

   【临床表现】眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,失眠多梦,或见急躁易怒,或见腰膝酸软,或见头重脚轻,舌红少津,脉弦或弦细数。

  肝风内动证是对内生之风的病机、病状的概括。“内风”所以冠以“肝”,这是由于内风之生成与内脏阴阳失调有关,特别与肝的关系更为密切。《素问·至真要大论》谓:“诸风掉眩,皆属于肝”。肝风内动证则是泛指患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有"动摇"特点为主的一类证候。根据病因病性的不同,临床常见有肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风等不同证候。

  【概念】肝阳化风证是指由于肝阳升发,亢逆无制所导致的一类动风证候。多由情志不遂,气郁化火伤阴,或素有肝肾阴亏,阴不制阳,阳亢日久,亢极化风,从而形成本虚标实、上实下虚的动风之证。本证以平素即有头晕目眩等肝阳上亢之状,而又突见动风之象,甚或卒然昏倒,半身不遂为辨证依据。

  【临床表现】眩晕欲仆,头摇,或见头痛,或见肢体震颤,项强,或见语言謇涩,手足麻木,或见步履不正,或见舌红,苔白或腻,脉弦细有力,甚或突然昏倒,不省人事,喉中痰鸣,口眼喎斜,半身不遂,舌强不语。

  【概念】热极生风证是指由于邪热炽盛,伤津耗液,筋脉失养所表现的动风证候。在卫气营血辨证中,归属血分证。多见于外感温热病中,因邪热亢盛,燔灼心肝二经所致。本证以高热兼见动风之象为审证要点。

  【临床表现】高热,或见烦躁,躁扰如狂,神志昏迷,或见手足抽搐,颈项强直,两目上视,甚则角弓反张,牙关紧闭,或见舌质红绛,苔黄燥,脉弦数。

  【概念】阴虚动风证是指由于阴液亏虚,筋脉失养所表现的动风证候。多因外感热性病后期,阴液耗损,或内伤久病,阴液亏虚,致使筋脉失养而成。本证以手足蠕动、眩晕等动风症状兼有阴虚之表现为审证要点。

  【临床表现】手足蠕动,眩晕耳鸣,潮热颧红,口燥咽干,形体消瘦,舌红少津,脉细数。

  【概念】血虚生风证是指由于血液亏虚,筋脉失养所表现的动风证候。多见于内伤杂病,因久病血虚,或因急性、慢性失血,而致营血亏虚,筋脉失养所致。本证以肢麻振颤、眩晕等动风症状,兼见血虚的表现为审证要点。

  【临床表现】手足震颤,肌肉瞤动,肢体麻木,眩晕耳鸣,面色无华,爪甲不荣,舌质淡白,脉细弱。

    肝胆湿热证是指由于湿热蕴结肝胆,疏泄功能失职所表现的证候。多因感受湿热之邪,或嗜食肥甘,湿热内生,或由脾胃纳运失常,湿浊内生,土壅侮木,致使湿热蕴阻肝胆所致。
  【概念】由于肝胆位居中焦,故在三焦辨证中属中焦病证范畴。本证以胁肋胀痛,厌食腹胀,身目发黄,阴部瘙痒及湿热内蕴征象为审证要点

   【临床表现】胁肋灼热胀痛,或见口苦,或见厌食腹胀,泛呕,大便不调,或见小便短赤,或见寒热往来,身目发黄,鲜如桔色,或带下色黄秽臭,阴部瘙痒或阴囊湿疹或睾丸肿胀热痛,或见舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。

  【概念】寒滞肝脉证是指由于寒邪侵袭,凝滞肝经,表现以肝经循行部位冷痛为主症的证候,又称寒凝肝经证,简称肝寒证。本证以少腹、阴部、巅顶冷痛,脉弦紧或沉紧等为审证要点。

  【临床表现】少腹冷痛,阴部坠胀作痛,或阴囊收缩引痛,或见巅顶冷痛,或见得温则减,遇寒加甚,或见形寒肢冷,或见舌淡苔白润,脉象沉紧或弦紧。

  【概念】胆郁痰扰证是指由于痰热内扰,胆失疏泄所表现的证候。多因情志忧郁,气郁化火,灼津为痰,痰热互结,内扰心胆,致胆气不宁,心神不安所致。本证以惊悸失眠,眩晕,苔黄腻为审证要点。

   【临床表现】胆怯易惊,或见惊悸不宁,失眠多梦,烦躁不安,胸胁闷胀,善太息,或头晕目眩,口苦,呕恶,或见舌红,苔黄腻,脉弦数。

  【概念】脾气虚证是指由于脾气不足,运化失职所表现的虚弱证候。亦称脾失健运证。多因饮食不节,或劳倦过度,或忧思日久,损伤脾土,或禀赋不足,素体虚弱,或年老体衰,或大病初愈,调养失慎等所致。本证以食少腹胀、便溏及气虚证为主要辨证依据。

  【临床表现】腹胀纳少,甚则食后胀甚,大便溏薄,或肢体倦怠,形体消瘦,神疲乏力,少气懒言,面色萎黄,或见肥胖、浮肿,舌淡苔白,脉缓弱。

  【概念】脾气下陷证是指由于脾气亏虚,升举无力而反下陷所表现的证候。又称中气下陷证。多由脾气虚进一步发展,或久泄久痢,或劳累太过,或妇女孕产过多,产后失于调护等原因损伤脾气所造成。本证以脾气虚证与内脏下垂并见为审证要点。

   【临床表现】脘腹重坠作胀,食后益甚,或便意频数,肛门重坠,或久泄不止,甚或脱肛,或子宫下垂,或小便浑浊如米泔,常伴见头晕目眩,食少便溏,气短乏力,倦怠懒言,面白无华,舌淡苔白,脉缓弱。

  【概念】脾阳虚证是指脾阳虚衰,失于温运,阴寒内生所表现的虚寒证候。又称脾虚寒证。多因脾气虚衰进一步发展而成,也可因饮食失调,过食生冷,或因寒凉药物太过,损伤脾阳,或肾阳不足,命门火衰,火不生土而致。本证以气虚证与虚寒之象并见为辨证要点。

   【临床表现】纳少腹胀,或腹痛绵绵,喜温喜按,或畏寒肢冷,少气神疲乏力,面白不华或虚浮,或口淡不渴,大便稀溏,或见肢体浮肿,小便短少,或见带下量多而清稀色白,舌质淡胖或有齿痕,苔白滑,脉沉迟无力等。

  【概念】脾不统血证是指由于脾气虚弱,不能统摄血液,而致血溢脉外为主要表现的证候。又称气不摄血证。多由久病气虚,或劳倦过度,损伤脾气,以致气虚统血失权所致。本证以脾气虚证和出血并见为审证要点。

   【临床表现】面色萎黄或苍白无华,神疲乏力,气短懒言,或食少便溏,并见出血,或便血,或溺血,肌衄,鼻衄,或妇女月经过多、崩漏,舌淡,脉细无力等。

  【概念】寒湿困脾证是指由于寒湿内盛,中阳受困所表现的证候。又称湿困脾阳证、寒湿中阻证。在六经辨证中,一般归属于太阴病证。多因饮食失节,过食生冷,以致寒湿停滞中焦;或因冒雨涉水,久居潮湿,气候阴雨,寒湿内侵伤中;或因嗜食肥甘,湿浊内生,困阻中阳所致。本证以脾胃纳运功能障碍及寒湿内盛的表现为审证要点。

   【临床表现】脘腹痞闷或痛,腹痛便溏,口腻纳呆,甚则泛恶欲吐,口淡不渴,头身困重,或肢体浮肿,小便短少,或身目发黄,其色晦暗不泽,或妇女白带量多,或舌体胖,苔白腻或白滑,脉缓弱或沉细。 

  【概念】湿热蕴脾证是指由于湿热内蕴中焦,脾胃纳运功能失职所表现的证候。又称中焦湿热证、脾胃湿热证。多因感受湿热之邪,或因过食辛热肥甘,或嗜酒无度,酿成湿热,内蕴脾胃所致。本证以脾胃运化功能障碍及湿热内蕴表现为审证要点。

   【临床表现】脘腹痞闷,纳呆呕恶,甚则大便溏泄而不爽,肢体困重,或渴不多饮,身热不扬,汗出不解,或见身目鲜黄,或皮肤发痒,舌质红,苔黄腻,脉濡数。

  【概念】寒滞胃脘证是指由于寒邪侵犯胃脘,表现以脘部冷痛为主症的实寒证候。简称胃寒证。多因过食生冷,或脘部受冷,以致寒凝胃脘所致。本证以脘部冷痛及实寒证为审证要点。

   【临床表现】脘部冷痛,甚则痛势暴急,遇寒加剧,或得温则减,或见恶心呕吐,吐后痛缓,或口淡不渴,或口泛清水,面白或青,肢冷不温,或舌苔白润,脉弦或沉紧。

  【概念】胃热炽盛证是指由于胃中火热炽盛,胃失和降而表现的实热证候。又简称胃热证、胃火证,或胃实热证。多因过食辛辣温燥之品,化热生火,或情志不遂,气郁化火犯胃,或邪热犯胃,以致胃火过旺而成。本证以胃脘灼热疼痛及实火内炽见症为审证要点。

   【临床表现】胃脘灼痛,拒按,甚则渴喜冷饮、消谷善饥,或口臭,或见牙龈肿痛溃烂,齿衄,或大便秘结,小便短黄,或舌红苔黄,脉滑数。

  【概念】胃阴虚证是指由于胃阴不足,胃失濡润、和降所表现的证候。虚热证不明显者,常称胃燥津亏证。多因温热病后期,胃阴耗伤,或情志郁结,气郁化火,灼伤胃阴,或因吐泻太过,伤津耗液,或过食辛辣、香燥之品,或用温燥药物太过,耗伤胃阴所致。本证以胃失和降见症与阴亏失润的表现为审证要点。

   【临床表现】胃脘隐隐灼痛,或胃脘嘈杂,或脘痞不舒,饥不欲食,或干呕呃逆,口燥咽干,或见大便干结,小便短少,舌红少津,苔少或无,脉细而数。

  【概念】食滞胃肠证是指由于饮食停滞胃肠,以脘腹胀满疼痛,呕泻酸馊腐臭为主症的证候。亦称食滞胃脘证。多因饮食不节,暴饮暴食,或因素体胃气虚弱,稍有饮食不慎即可成滞。本证以脘腹胀满疼痛,呕吐酸腐食臭为审证要点。此外,注意询问有无伤食病史。

   【临床表现】脘腹胀满疼痛、拒按,厌食,嗳腐吞酸,或呕吐酸腐食物,吐后胀痛得减,或见肠鸣腹痛,泻下不爽,便臭如败卵,或大便秘结,舌苔厚腻,脉滑或沉实。

  【概念】血瘀胃脘证,是指血液瘀积胃脘所表现的证候。凡脾胃之病,或寒凝、气滞等使血瘀于胃脘,皆可引起此证。以胃脘刺痛、舌紫、脉涩为辨证要点。

   【临床表现】有胃脘痛如针刺,固定不移,痛处拒按,疼痛于进食后增剧,食少,消瘦,或见吐血,或大便黑色,舌色紫暗有瘀斑,脉涩。


  【概念】大肠虚寒证,是指大肠阳气虚衰所表现的证候。多因禀赋阳虚,或过食生冷,或久病、腹泻持续不愈以致损伤阳气所致。本证的辨证要点为大便异常,包括腹泻或便结,与虚寒象并见。

   【临床表现】有肠鸣、大便溏泄、失禁,甚则肛门下坠或便后脱肛,腹痛绵绵,喜暖喜按,或畏寒喜暖,肢体不温,疲乏无力,小便清长或有大便秘结难出,舌淡,苔白滑,脉沉弱或迟。

  【概念】虫积肠道证,是指蛔虫等积滞肠道而表现的证候。多因误食不洁的瓜果、蔬菜等,虫卵随饮食入口,在肠道内繁殖孳生所致。

   【临床表现】胃脘嘈杂,面黄形瘦,时作腹痛,或嗜食异物,大便排虫,睡中齘齿,或鼻痒,面部出现白色虫斑,白晴见蓝斑,或突发腹痛,按之有条索状,甚至剧痛而汗出肢厥,呕吐蛔虫。

  【概念】肠燥津亏证是指由于大肠阴津亏虚,传导不利,表现以大便燥结,排便困难为主症的证候。多因素体阴亏,或年老而阴血不足,或吐泻、久病、温热病后期等耗伤阴液,或因失血、妇女产后出血过多,以致阴血津液亏虚、大肠失于濡润所致。本证以大便燥结、难以排出及津亏失润见症为审证要点。

   【临床表现】大便秘结,干燥难下,数日一行,口干,或口臭,或伴见头晕,舌红少津,苔黄燥,脉细涩。

  【概念】肠热腑实证是指由于邪热入里,与肠中糟粕相搏,燥屎内结所表现的里实热证候。在六经辨证中称为阳明腑实证,在卫气营血辨证中属气分证,在三焦辨证属中焦病证。多因邪热炽盛,汗出过多,或误用发汗,津液外泄,致使肠中干燥,里热更甚,燥屎内结而成。本证以腹满硬痛、便秘及里热炽盛见症为审证要点。

   【临床表现】高热,或日晡潮热,脐腹部硬满疼痛,拒按,大便秘结,或热结旁流,气味恶臭,汗出口渴,甚则神昏谵语、狂乱,小便短黄,舌质红,苔黄厚而燥,或焦黑起刺,脉沉数有力,或沉实有力。

  【概念】肠道湿热证是指由于湿热侵犯肠道,传导失职,表现为以泄泻下痢为主的证候。亦称大肠湿热证。在三焦辨证中属下焦病证,多因夏秋之季,感受暑湿热邪,侵犯肠道,或饮食不洁,致使湿热秽浊之邪蕴结肠道而成。本证以下痢或泄泻及湿热征象为审证依据。

   【临床表现】腹痛,下痢脓血,里急后重,或暴注下泻,色黄而秽臭,肛门灼热,身热,口渴,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数。


 【概念】肺阴虚证是指由于肺阴不足,失于清肃,虚热内生所表现的证候。若虚热内扰之症不明显,称为津伤肺燥证。多因燥热伤肺,或痨虫蚀肺,耗伤肺阴,或汗出伤津,阴津耗泄,或久咳不愈,耗损肺阴,渐致肺阴亏虚而成。本证以干咳或痰少而粘和阴虚内热见症为辨证要点。

  【临床表现】干咳少痰,或痰少而粘,不易咯出,或痰中带血,口燥咽干,形体消瘦,五心烦热,午后潮热,盗汗,颧红,声音嘶哑,舌红少津,脉细数。

  【概念】肺气虚证是指由于肺功能减弱,其主气、卫外功能失职所表现的虚弱证候,多由久病咳喘,耗伤肺气,或因脾虚水谷精气化生不足,肺失充养所致。本证以咳喘无力、吐痰清稀及气虚见症为审证要点。

   【临床表现】咳喘无力,动则益甚,咳痰清稀,少气短息,语声低怯,或有自汗,畏风,易于感冒,神疲体倦,面色淡白,舌淡苔白,脉弱。

  【概念】痰热壅肺证是指痰热互结,壅闭于肺,致使肺失宣降而表现的肺经实热证。又称痰热阻肺证,多因外邪犯肺,郁而化热,热伤肺津,炼液成痰,或素有宿痰,内蕴日久化热,痰与热结,壅阻于肺所致。本证以咳喘、痰多及里实热证并见为审证要点。

   【临床表现】咳嗽,咯痰黄稠而量多,或喉中痰鸣,胸闷,气喘息粗,甚则鼻翼煽动,烦躁不安,发热,口渴,或咳吐脓血腥臭痰,胸痛,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。

  【概念】肺热炽盛证是指邪热内盛于肺,肺失清肃而出现的肺经实热证候。简称肺热证或肺火证,多因外感风热入里,或风寒之邪入里化热,蕴结于肺所致,以肺系症状和里实热证并见为审证要点。本证在卫气营血辨证中属气分证,在三焦辨证中属上焦病证。

   【临床表现】发热,口渴,咳嗽,气喘,鼻煽气灼,胸痛,咽喉红肿疼痛,小便短赤,大便秘结,舌红苔黄,脉数。

  【概念】痰湿阻肺证,是痰湿阻滞肺系所表现的证候。常由脾气亏虚,或久咳伤肺,或感受寒湿等病邪引起。可见于急慢性疾患,而以慢性病为多见。在急性病变中,大多由寒湿外邪侵袭肺脏,使宣降失常,肺不布津,水液停聚而为痰湿。在慢性疾病中,多由脾气亏虚,输布失常,水湿凝聚为痰,上渍于肺,或久咳伤肺,输布水液功能减弱,聚湿酿痰,阻滞肺系所致。本证以咳嗽痰多质粘色白易咯为辨证要点。

   【临床表现】咳嗽痰多性粘色白易咯,胸闷,甚则气喘痰鸣,舌淡苔白腻,脉滑。

  【概念】寒邪客肺证,是由寒邪内客于肺所反映的证候,以咳喘突然发作,伴见寒象为特征。寒邪客肺证,是由寒邪内客于肺所反映的证候,以咳喘突然发作,伴见寒象为特征。

  【临床表现】咳嗽气喘,痰稀色白,形寒肢凉,舌淡苔白,脉迟缓。

  【概念】燥邪犯肺证是指外界燥邪侵犯肺卫,肺系津液耗伤所表现的证候。又称燥气伤肺证,亦称肺燥(外燥)证。据其偏寒、偏热不同,又有温燥、凉燥之分,多因秋令之季,感受燥邪,耗伤肺津,肺卫失和,或因风温之邪化燥伤津所致。初秋感燥,燥偏热,多病温燥;深秋感燥,燥偏寒,多病凉燥。本证以肺系症状及干燥少津为审证要点。

  【临床表现】干咳少痰,或痰粘难咯,甚则胸痛,痰中带血,或见鼻衄,咯血,口、唇、鼻、咽干燥,便干溲少,苔薄而干燥少津,发热,微恶风寒,无汗脉浮紧、或少汗脉浮数。

  【概念】风寒犯肺证是指由于风寒之邪侵袭肺表,肺卫失宣所表现的证候,多由外感风寒之邪,侵袭肺卫,致使肺气失宣而成。本证以咳嗽,痰液清稀和风寒表证并见为审证要点。

  【临床表现】咳嗽、咳痰清稀,恶寒微发热,鼻塞,流清涕,无汗,头身痛,舌苔薄白,脉浮紧。

  心居胸中,心包络护卫于外,为心主之宫城。手少阴心经循臂内侧后缘,下络小肠,与小肠互为表里。心开窍于舌,在体合脉,其华在面。心的主要生理功能:一是主血脉,具有推动血液在脉道中运行不息的作用;另则是主神明,为人体精神和意识思维活动的中枢。

  心的病变主要反映在心脏本身及其主血脉功能的失常,心神的意识思维等精神活动的异常。所以,临床以心悸、怔忡、心痛、心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、神识错乱、脉结代或促等为心病的常见症。此外,某些舌体病变,如舌痛、舌疮等症,亦常归属于心。

  心病的证候有虚实之分。虚证多由思虑劳神太过,或先天不足,脏气虚弱,久病伤心,导致心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚、心阳暴脱;实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血等原因,导致心火亢盛、心脉痹阻、痰迷心窍及痰火扰神证。此外,由于脑为神明之府,且心与小肠相表里,故将瘀阻脑络证、小肠实热证也一并归于心病证候中讨论。

 【概念】心气虚证是指由于心气不足、鼓动无力,血行不畅、失于充养的证候。本证多由于素体久虚,或久病失养,或因年高脏气衰弱等原因所致。本证以心悸胸闷及气虚证为审证要点。

  【临床表现】心悸怔忡、胸闷,气短、神疲乏力、动则诸症加剧,自汗;面色淡白,舌淡苔白、脉弱,或数而无力,或结、代。

 【概念】心阳虚证是由于心阳虚衰,鼓动无力,虚寒内生所表现的证候。本证常由心气虚进一步发展而来,以心悸、胸闷或痛及阳虚证为审证要点。

  【临床表现】心悸怔忡、胸闷或疼痛,畏寒肢冷,气短、神疲乏力,自汗,面色淡白,舌淡 胖,苔白滑,脉微,或沉迟无力,或结、代。

  【概念】心阳暴脱证是指心阳衰极,阳气暴脱所表现的危重证候。本证以心阳虚和亡阳的临床表现为诊断依据,常是心阳虚证进一步发展的结果,亦有因寒邪暴伤心阳或痰瘀阻塞心窍所致者。

  【临床表现】在心阳虚证表现的基础上,更见突然冷汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、面色苍白,或心痛剧烈、口唇青紫、脉微欲绝、神志模糊、昏迷不醒。

  【概念】心血虚证是指由于心血亏虚,不能濡养心脏而表现的证候。本证以心悸、失眠及血虚证为主要辨证依据,多因脾虚生血之源亏乏,或失血过多,或久病失养,或劳心耗血所致。

   【临床表现】心悸怔忡、失眠多梦、头晕健忘,面色萎黄或淡白,唇、甲淡白,舌淡白、脉细弱。

  【概念】心阴虚证是指由于心阴亏损,虚热内扰所表现的证候。本证以心悸失眠及阴虚证为辨证要点,多因思虑劳神太过,暗耗心阴,或因热病后期耗伤阴液,或肝肾等脏阴亏累及于心所致。

   【临床表现】心悸怔忡、失眠、多梦、五心烦热,午后潮热,盗汗,两颧发红,舌红少津、脉象细数。

  【概念】心火亢盛证是心火内炽所表现的证候。本证以失眠、烦躁、狂谵及舌尖红绛、舌疮、实火内炽为审证要点,常因七情郁结,气郁化火,或火热之邪内侵,或嗜肥腻厚味以及烟酒等物,久而化热生火所致。

   【临床表现】心胸烦热、夜不成眠,或见狂躁谵语、面赤口渴、溲黄便干、舌尖红绛、或生舌疮、腐烂疼痛、脉数有力。或见吐血、衄血、或见肌肤疮疡、红肿热痛。

  心火亢盛证与心阴不足证都能反映心病的常见症状和热象。但前者属实,后者属虚,有着本质的不同,应注意鉴别。

  【概念】心脉痹阻证是指由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉所反映的证候。本证以心悸怔忡,心胸憋闷作痛为审证依据,多因正气先虚,心阳不振,有形之邪阻滞心脉所致。

   【临床表现】心悸怔忡、心胸憋闷作痛、痛引肩背内臂时作时止。或见痛如针刺,舌暗或有青紫斑点,脉细涩或结代 ;或为心胸闷痛,体胖痰多,身重困倦,舌苔白腻,脉沉滑或沉涩;或遇寒痛剧,得温痛减,形寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟或沉紧;或疼痛而胀,胁胀,常喜太息,舌淡红,脉弦。

  因其成因之不同,又有瘀阻心脉证、痰阻心脉证、寒凝心脉证、气滞心脉证等名,故临床应分辨疼痛特点及兼症以审证求因。

  【概念】痰迷心窍证是指痰浊蒙蔽心神,表现以神志异常为主症的证候。本证以神志异常伴有痰鸣或吐痰涎、苔腻、脉滑等痰证症状为审证要点,多由感受湿浊之邪,阻遏气机,或因情志不遂,气机郁滞,气不行津,津聚为痰,或痰浊挟肝风内扰,致痰浊蒙蔽心神所致。

   【临床表现】本证常见于癫、痫及痰厥等病证:

  癫证:癫证为精神失常的疾患。多由肝气郁结,气郁生痰,痰浊上蒙心窍所致。临床见精神抑郁,表情淡漠、神志痴呆,喃喃独语,举止失常,苔腻,脉滑。

  痫证:临床见突然昏仆,不省人事,口吐涎沫,喉有痰声,四肢抽搐,两目上视,口中如猪羊叫声,醒后如常人,苔腻脉滑。

  痰厥:临床见面色晦滞、脘闷呕恶、意识模糊,语言不清,喉中痰鸣九、昏不知人,苔白腻脉滑。

  【概念】痰火扰神证是指由于火热痰浊侵扰心神,表现以神志异常为主的证候。本证以神志异常和痰黄稠、舌红苔黄腻、脉滑数等痰火内盛症状为审证要点,多因情志刺激,气机郁滞化火,煎熬津液为痰,或外感湿热之邪,蕴成痰火,或外感热邪,灼津为痰,致痰火内扰引起。
   【临床表现】外感热病中,可见发热烦躁,面赤口渴,气粗,便秘尿黄,吐痰色黄,或喉间痰鸣,胸闷,或见神昏谵语;内伤杂病中,可见心烦不寐,甚则狂越妄动,打人毁物,胡言乱语,哭笑无常,舌质红,苔黄腻,脉滑数。  

  【概念】瘀阻脑络证是指由瘀血犯头,阻滞脑络,表现为头痛、头晕为主症的证候,多由头部外伤后,或久病入络,瘀血内停,阻塞脑络所致。本证以头痛、头晕及瘀血证为审证要点。

   【临床表现】头痛、头晕经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,或头部外伤后昏不知人,或健忘、失眠、心悸,或见面晦不泽,舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉细涩。

  【概念】小肠实热证,是由于心热下移小肠所致的小肠里热炽盛表现的证候,以心火热炽及小便赤涩灼痛为审证要点。

  【临床表现】心烦失眠、渴喜冷饮,或口舌生疮,或见小便赤涩、尿道灼痛,尿血,舌红苔黄,脉数。

  凡外感六淫、内伤七情,影响脏腑经脉输布和排泄水液功能,致水液停积于体内的病证,即为水液停聚证。本证的病变很多,水肿与痰饮证是临床最常见的两类证候。

  【概念】体内水液停聚,泛滥肌肤引起面目、四肢、胸腹甚至全身浮肿的,称为水肿。
  临床辨证,首先区分阳水与阴水,以明虚实。

  1.阳水水肿性质属热、属实者为阳水。多因外感风邪或水湿浸注,或湿热内蕴,或疮疖余毒未尽等因素引起。临床常见两个证型:

  【概念】指风邪侵袭,肺失宣降,不能通调水道,水湿泛溢肌肤所表现的证候。本证多由外感风邪,肺卫受病,宣降失常,通调失职,以致风遏水阻,风水相搏,泛溢肌肤而成。

  【临床表现】眼睑头面先肿,继而遍及全身、小便短少,来势迅猛、皮肤薄而亮,并兼有恶寒,发热,无汗,舌苔薄白,脉象浮紧,或兼见咽喉肿痛,舌红,脉象浮数。

  【辨证要点】本证以骤起眼睑头面先肿,并兼表卫症状为审证要点。

  【概念】水湿浸淫,脾土受困、运化失职,水泛肌肤而致水肿。

  【临床表现】全身水肿,来势较缓,按之没指,肢体沉重困倦,小便短少、脘闷纳呆、泛恶欲吐、舌苔白腻,脉沉,若化热则小便黄少,舌红苔黄腻,脉沉数或滑数。

  【辨证要点】本证以全身水肿及脾胃症状为审证要点。

  2.阴水水肿性质属虚、属寒者为阴水。多由病久正虚、劳倦内伤,或阳水失治、误治转化而致。
  【临床表现】水肿,腰以下为甚,按之凹陷不起,小便短少,脘闷腹胀,纳呆便溏,面色 白 ,神倦肢困,舌淡,苔白滑,脉沉。

  或水肿日益加剧,小便不利,腰膝痠冷,四肢不温,畏寒神疲,面色白或灰滞,舌淡胖苔白滑,脉沉迟无力。

  【辨证要点】脾虚不能运化水湿,肾虚不能升清降浊,均能导致水液代谢障碍,泛溢肌肤,而为阴水。脾虚水肿,久延不愈,伤及肾阳,或肾阳亏虚,开合不利,水液不能排泄,均能成为阴水。肾阳虚的水肿,较脾虚水肿更为严重,故肿势日益加剧。

  痰和饮均是水液代谢障碍的病理产物。稠者为痰,稀者为饮。二者虽属同类,临床表现则各异。

  【概念】指水液凝聚而质稠,停于身体各部所引起的病证。

  痰之成因非一,有因阴虚火炎,上迫于肺,肺气热则煎熬津液,凝结成痰;有因情志失调,五志化火,津液受灼而痰凝;有因脾胃虚弱,或饮啖过度,致使脾失健运,水液壅滞成痰;有因肾虚水泛,久而成痰;有因外感六淫,使肺脾升降之机失常,水液内聚成痰。

   【临床表现】咳喘胸闷,喉中痰鸣,咯痰,呕吐痰涎,脘痞纳呆,恶心,眩晕,神昏癫狂,肢体麻木,半身不遂,瘰疬瘿瘤,痰核乳癖,喉有异物感,舌苔白腻或黄腻,脉滑。

【辨证要点】痰之症状,变幻不一。因痰或咯吐外出,或凝滞胸膈,或留聚肠胃,或流注经络四肢皮里膜外,随气升降,遍身无处不到,故症状千变万化。种种怪症,皆痰所为,古人曾有怪病皆属于痰之说。总之,痰可分有形、无形两类。有形易于辨别,如咯痰、呕吐痰涎、喉间痰鸣、痰核、大便粘稠如涕等。无形难以确诊,如失眠、癫狂、眩晕、喉间如梗、胸闷短气、脘痞、肢麻不遂等。在临床时,可据症状结合舌苔腻、脉滑等来确诊。

  痰证临床表现复杂,故有“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”等说法。从现代医学而言,许多精神、神经疾患的症状异常复杂,如癫痫、癔病、神经官能症、精神分裂症以及各种原因导致的神志不清等,多与中医学的痰证,尤其是无形之痰有关。故在临床时,上述疾病只要具有吐痰涎或痰鸣和苔腻脉滑的症状,均可以从痰论治。

   【概念】指水饮质地清稀,停滞于胃肠、心肺、胸胁等处所致的证候。

  饮的形成,可直接由外邪侵袭,影响脏腑对水液的气化,以致水液停聚而产生;或因中阳素虚,或复因饮食不慎、外邪内侵,以致水液转输、敷布发生障碍,从而停聚为病。

  【概念】指寒饮留滞胃肠所表现的证候。《金匮要略》称此为狭义之痰饮。

  【临床表现】脘腹胀满、胃中有振水声、呕吐清涎、肠间水声漉漉、头目眩晕、口淡不渴,舌苔白滑,脉沉滑。

  【辨证要点】本证多因饮食不节,恣饮无度,或劳倦内伤,脾胃受损,中阳不振,脾失健运,水停为饮,留滞胃肠而成。本证以胃肠有水声,脘腹胀满为审证要点。

  【概念】指寒饮壅阻于肺,肺失肃降所表现的证候。《金匮要略》称此为支饮。属内科肺胀病。本证多因脾肾阳虚,伏饮内停,遇寒则发,缠绵难愈。

  【临床表现】咳喘上逆,胸闷短气,倚息不得平卧,喉中痰鸣,痰多清稀如水或呈泡沫状,甚则心悸浮肿,舌淡苔白滑,脉弦或紧。

  【辨证要点】审证要点是喘咳、吐清稀泡沫痰。

  【概念】指水饮停于胸胁,气机受阻,表现为胸胁饱胀,咳唾引痛为主症的证候,又称为"悬饮"。本证多因中阳素虚,气不化水,水停为饮,或因外邪侵袭,肺失通调,水液运行输布障碍,停聚为饮,流注胁间而成。

  【临床表现】胸胁胀闷疼痛,咳唾痛甚,肋间饱满,气息短促,或眩晕,身体转侧或呼吸时胸胁部牵引作痛,舌苔白滑,脉沉弦。

  【辨证要点】本证以胸胁胀闷疼痛、咳唾引痛为审证要点。

  【概念】津亏证根据其所反映的脏器不同,临床可分为肺燥津伤、胃燥津亏证,肠燥津亏证等。又称津亏、津伤。是指由于津液亏少,全身或某些脏腑组织器官失其濡润滋养而出现的证候,属内燥证。

  【临床表现】口燥咽干,唇焦或裂,眼球深陷,渴欲饮水、皮肤干燥甚或枯瘪、小便短少而黄,大便干结难解、舌红少津,脉细而数等症。

  【辨证要点】是以唇、舌、咽及皮肤干燥,溲少便干为主要症状。

  津液不足的产生,原因有生成不足与丧失过多两方面:脾胃虚弱,运化无权,致津液生化减少,或因过分限制饮食及某些疾病(如噎膈、反胃等),引起长期进食减少,使津液化生之源匮乏,均可导致津液生成减少;因热盛伤津耗液、大汗、吐泻、泄利太过等导致津液大量丧失,则均能造成津液不足的证候。

   津液病变,一般可概括为津液不足和水液停聚的两个方面。
  津液是人体正常水液的总称,有滋养脏腑,润滑关节,濡养肌肤等作用。其生成与输布,主要与脾的运化,肺的通调,肾的气化功能有密切关系。

   气血同病常见的证候,有气滞血瘀,气虚血瘀,气血两虚,气不摄血,气随血脱等。
  气和血具有相互依存,相互资生,相互为用的密切关系,因而在发生病变时,气血常可相互影响,既见气病,又见血病,即为气血同病。

   七情,即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。七情证候均见于内伤杂病。其发病多由于外界的刺激,使精神发生变化,造成情志的过度兴奋或抑制,从而损伤内脏,而成为各种疾患。

  七情致病,主要表现在阴阳气血的变化,如暴喜伤阳,暴怒伤阴,气郁化火,气逆血乱,并能直接伤及五脏,表现出五脏的证候。

  【临床表现】喜伤,则心神不安、或语无伦次、举止失常;怒伤,则肝气逆、甚者血苑于上、可致神昏暴厥;忧伤,则情志抑郁、闷闷不乐、神疲乏力、食欲不佳;思伤,则健忘、怔忡、睡眠不佳、形体消瘦;悲伤,则面色惨淡、神气不足;恐伤,则怵惕不安、常欲闭户独处、如恐人将捕之;惊伤,则情绪不宁、甚则神志错乱、语言举止失常。
  由于七情证候与内伤诸证有密切关系,临床时还须结合脏腑、气血进行辨证。

    饮食、劳倦和房室所伤,在询问发病等情况。可以获知其病情在外,还可据其特定的临床症状,进行辨证。

  1.饮食所伤  【临床表现】饮食伤在胃,则胃痛,恶闻食臭,饮食不佳,胸膈痞满,吞酸嗳腐,舌苔厚腻,脉滑有力;饮食伤在肠,则腹痛,泄泻;一般饮食伤,脉见滑疾或沉实、舌苔厚腻或黄;若不慎误食毒品,则呕吐恶心,或吐泻交作,腹痛如绞。

  2.劳逸所伤  【临床表现】过劳,则倦怠无力,嗜卧,懒言,饮食减退,脉缓大或浮或细等;过逸,则体胖行动不便,动则喘喝,心悸短气,肢软无力。

  3.房室所伤  【临床表现】阴虚,咳嗽咯血,骨蒸潮热,心悸盗汗;阳虚,阳痿早泄,手足清冷,腰酸腿软,梦遗滑精。  

    外伤,指外受创伤,如金刃、跌打、兽类咬伤及毒虫螫伤所引起的局部症状及整体所反映的证候。
  与此同时,还应查明发病的原因,注意其气血、脏腑、经络所在的病变及其证候发展的趋向。

  金刃伤,指由金属器刃损伤肢体所致的创伤。伤后挟感毒邪溃烂成疮者,称为金疮。

  【临床表现】局部破损出血,疼痛红肿,若伤筋折骨,流血不止,疼痛尤为剧烈,并常因出血过多,引起面色苍白,头晕,眼黑等虚脱证候,伤处为风邪毒气侵入则表现寒热,筋惕,牙关紧闭不开,面如苦笑,阵发筋肉抽搐、角弓反张,痰涎壅盛等,则为破伤风。

  虫兽伤即虫兽等各类动物致人的伤害,如蛇伤、犬咬伤、蜂、虿、蝎、毛虫等昆虫螫刺伤等。虫兽伤分无毒和有毒两种。虫兽伤,人因昆虫螫刺、叮咬,或兽类咬伤从局部感染而发病。

  【临床表现】轻则局部红肿、疼痛、麻木,或发疹,重则牵引四肢发麻或痛甚,头晕,胸闷,亦有出现瘀斑及出血者;若为狂犬咬伤,病发作时,则有恐水、畏光、畏声等症。  

  跌扑伤,即人因跌扑、殴打、闪压、运动损伤,及从高坠下而致的创伤。

  【临床表现】伤处多有疼痛、肿胀、伤筋、破损、出血、骨折、脱臼等,若因挤压,或从高处坠下,皆可引起吐血、下血,若陷骨伤脑,则头晕不举,戴眼直视,口不能语,乃至昏厥等。

    气血津液辨证,就是运用脏腑学说中有关气血津液的理论,分析气、血、津液的病变,辨认其所反映的不同证候。

  由于气血津液都是脏腑功能活动的物质基础,而它们的生成及运行又有赖于脏腑的功能活动。因此,在病理上脏腑发生病变,可以影响到气血津液的变化;而气血津液的病变,也必然要影响到脏腑的功能。所以,气血津液的病变,是与脏腑密切相关的。气血津液辨证应与脏腑辨证互相参照。

  气的病证很多,《素问·举痛论篇》说:"百病生于气也"。指出了气病的广泛性。但气病临床常见的证候,可概括为气虚、气陷、气脱、气滞、气逆、气闭六种。  

  血行脉中,内流脏腑,外至肌肤,无处不到。若外邪干扰,脏腑失调,使血的生理功能失常,就可出现寒热虚实的病候。兹据临床血病常见证候,概括为血虚、血瘀、血热、血寒四种。

  气和血具有相互依存,相互资生,相互为用的密切关系,因而在发生病变时,气血常可相互影响,既见气病,又见血病,即为气血同病。

  气血同病常见的证候,有气滞血瘀,气虚血瘀,气血两虚,气不摄血,气随血脱等。

  津液是人体正常水液的总称,有滋养脏腑,润滑关节,濡养肌肤等作用。其生成与输布,主要与脾的运化,肺的通调,肾的气化功能有密切关系。

  津液病变,一般可概括为津液不足和水液停聚的两个方面。

  风、寒、暑、湿、燥、火为天之六气,属于正常的气候变化。当人体正气不足,不能适应气候变化;或气候出现异常、剧烈变化,正气无法与之抗衡时,六气就成为致病原因,称为六淫。此外,疫疠亦属外感病证,故在此一并讨论。

  六淫(风证、寒证、暑证、湿证、燥证、火证)发病特点有三:
    一为多有季节性,如冬多寒病、夏多暑病,且常与气候的急骤变化有关。

    二为六淫可单独为病,亦可数淫同病,如风、寒、湿三气杂至,合而为病,六淫尚可相互转化,如风寒化热、湿邪郁久化热、化燥等。

    三为病由外邪侵入所致,故发病之初常见表证,随病势发展而逐渐出现里证。

  风为阳邪,百病之长,其性轻扬,善行数变,具有发病迅速,消退也快,游走不定的特点。风邪致病常犯诸阳之首的头部、体表与上焦的肺脏,且病位不定,游走无常,发病迅速,变化快,风性主动,常见动摇不定的症状,如抽搐、振颤、麻木、瘙痒、头晕目眩等症状。在临床上还有因机体内部的病理变化而出现上述症状,与外界风邪无关,称之为"内风",将在脏腑辨证中详述,不属本章范畴。

  1.伤风:恶风、微发热,头痛,汗出、鼻塞流涕,咽痒咳嗽、失眠多梦、苔薄白,脉浮缓。

  2.风痹:四肢关节及周身关节游走性疼痛。

  3.风水:发热、恶风、头面浮肿,小便不利。

  4.风疹:皮肤瘙痒,漫无定处,皮肤出现丘疹,或红或白,时隐时现,遇风加剧。

  5.风中于络:突然面部麻木不仁,口眼喎斜,甚则流涎。

  6.破伤风:外伤后颈项拘息,口噤不开,肢体抽搐、痉挛、角弓反张等。

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中风病为中医内科四大病(风、痨、臌、膈)之一,此病发病急剧,证见多端,变化迅速。病情较轻者口眼歪斜、言语不利、视力障碍、半身不遂;病情重者卒然昏仆、不省人事、大小便失禁,甚至危及生命。该病急性期过后又多留有后遗症,给患者身心和家庭造成严重伤害。《黄帝内经》首先记录了中风的病因病机,然而却没有方药。叶天士为我国清代杰出的温病学家,学术方面多遵从《内经》和仲景学说,其门人辑录之《临证指南医案·中风》,反映了叶氏诊治中风病的学术思想。研究和挖掘关于叶天士论治中风方面的学术思想及其用药组方规律, 对研究《内经》治法治则和指导中医防治中风病有着重要意义。

《内经》论述中风病因病机对叶天士的影响

1.1暴怒伤肝,气机逆乱

《内经》认为暴怒伤肝, 气机逆乱可引起中风病。因怒为肝之志, 若大怒、暴怒则伤肝。肝气升发太过而上逆, 气机逆乱, 化风或阳亢化火, 夹气血上冲于脑导致中风病。《素问·生气通天论》:“大怒则形气绝, 而血菀于上, 使人薄厥。”经文中“上”字, 在此当指元神之府的“大脑”, 而薄厥, 则是中风病昏迷期的称谓。《素问·生气通天论》:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,汩汩乎不可止。”《素问·解脉篇》:“善怒者, 阳气不治, 阳气不治则阳气不得出, 肝气当治而未得, 故善怒。善怒者, 名曰煎厥。”叶天士则是在此基础上,又结合自己丰富的临床实践,才创立了“阳化内风”理论。比如其核心思想“内风乃身中阳气变动”,他认为肝厥阴风木之脏,体阴用阳,其性刚,主动主升,肝阳容易上亢,而肝阳的潜藏全赖肾水的涵养,一旦肾虚失荣,肝失所养,则肝阳上亢,肝风内动。这一思想在《临证指南医案·中风》中多处体现,如:“肝为风脏,风亦属阳,卦变为巽,两阳相合,其势方张,内风夹阳动旋。”(钱案)。

1.2肝火夹痰, 上扰神窍

《内经》认为肝火夹痰, 扰于神窍, 出现神志昏糊、迷蒙、暴不识人等症。《素问·至真要大论》:“诸热瞀瘛, 皆属于火。”瞀, 神志昏糊、迷蒙之义。

又《素问·至真要大论》云:“诸逆冲上, 皆属于火。”逆, 气机逆乱。逆由怒而生,“怒则气逆”, 此即“气有余便是火”“怒志化火”之谓也。怒伤肝, 导致气机逆乱, 或肝气上逆化风, 或阳亢化火, 灼液为痰,皆可夹气血上冲于脑, 出现神志昏蒙、猝倒僵仆、不识人等中风病症。叶天士治疗五志过极,风从内生的老妪案中“兼因平昔怒劳忧思,五志气火交并于上”是继承了此思想。

1.3阳明土虚,痰湿内生

《内经》认为嗜食膏粱厚味, 可引起中风病之仆击、偏枯等症。《素问·通评虚实论》:“凡治消瘅、仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”长期嗜食膏粱肥甘厚味,可损伤脾胃, 致使脾失健运, 聚湿生痰,化热生风,导致风火痰热内盛, 窜犯经络, 上阻神窍, 发生中风病。叶天士治疗痰火阻络,痰热生风的叶姓案:“初春肝风内动,眩晕跌仆,左肢偏痿,舌络不和,呼吸不爽。痰火上蒙,根本下衰。先宜清上痰火。”治疗阳明气虚,肝胃不和的治某案:“阳明虚,内风动,右肢麻痹,痰多眩晕”则继承了此思想。

1.4肝肾亏虚, 精气内夺

《内经》认为肝肾亏虚, 精气内夺,可引起昏厥、喑痱等症。《素问·脉解篇》:“内夺而厥, 则为喑痱, 此肾虚也;少阴不至者, 厥也。”内夺,指精血亏虚也。《黄帝内经素问集注》:“厥, 逆也。气逆则乱, 故发为眩仆,猝不知人, 此名为厥。”肾虚可致厥,如《灵枢·本神》:“肾藏精,精舍志;肾气虚则厥。”肝肾亏虚,精血不足,虚风内动,上冲于脑,上不能滋养脑髓(舌),外不能滋养肢体而致神昏晕厥、喑痱等中风病症。《临证指南医案·中风》中沈案“脉细而数,细为脏阴之亏,数为营液之耗,肝木风动,遂令右肢偏痿,舌本络强,言蹇,都因根蒂有亏之症。”以及张案“凡肾液虚耗,肝风鸱张,身肢麻木,内风暗袭,多有痱中之累”等都体现此思想。

虽然医案中涉及的病因:风,痰,火,虚等,但是叶天士强调中风的根本原因是水不涵木,肾阴不能滋养肝阳,阳气失于御制便阳亢而生风,病机是“肾阴弱,收纳无权,肝阳炽,虚火上冒,乃上实下虚之象”。(曾案)治疗以“清上实下”为主,而此观点是恰恰是叶氏对《内经》学术思想的继承与发展,为后世防治中风,有着极其重要的指导意义。

叶天士治疗中风病的法则和方药

叶天士继承《内经》对中风病的论述,并结合实践经验提出水不涵木,肝阳化风为中风病的基本病机,故在临床治疗以滋补肝肾、柔肝息风为主要法则,且兼顾标本。针对虚、火、痰、风、气血逆乱等病因,所用的治法有:

(1)补益肝肾,柔润熄风法:

该法是叶氏结合《灵枢·刺节真邪篇》:“泻其有余, 补其不足, 阴阳平复”提出的。主要用于治疗因肝肾虚馁,精血衰耗,肝血肾液内枯,水不涵木,血虚不能荣,阳化内风所导致的中风。症见腰膝酸软、头昏耳鸣,舌淡脉虚等。叶氏该法常用药有:首乌、熟地、生地、枸杞子、肉苁蓉、当归、山萸肉、牛膝等养血填精;石解、菊花、天麻等凉肝之品以“清上”。如钱姓案:“偏枯在左,血虚不荣筋骨,内风袭络,左脉缓大(肝肾虚、内风动)制首乌、枸杞子、归身、淮牛膝、明天麻、三角胡麻、黄甘菊、川石解、小黑豆皮。”本案肝肾亏虚为本,故用首乌、枸杞子、山药、当归滋补肝肾;又见肝风内动,故加天麻、菊花等平肝熄风。

该法是叶氏结合《素问·阴阳应象大论》:“精不足者,补之以味”提出的。主要用于治疗肾水亏虚,阴损液伤,水不涵木引起的肝阳上亢,肝火上炎为主而导致的入夜不寐,舌红少苔,脉细数一类证候。叶氏该法常用药有:生地黄、山茱萸、枸杞子、天冬、麦冬、阿胶等味厚之品滋肝肾阴液,辅以菊花、钩藤、桑叶、夏枯草、羚羊角等凉肝清上之品。如徐姓案:“水亏风动,舌强肢麻,中络之象,当通补下焦,复以清上。熟地、淡苁蓉、枸杞、牛膝、五味、远志、羚羊角、茯苓、麦冬、菖蒲。”本案阴液亏虚明显,故用枸杞、五味子、麦冬等滋补阴液;水亏则火旺,故加羚羊角清肝熄风。

(3)培中制木,降补阳明法:

该法是叶氏结合《素问·痿论》的“治痿独取阳明”提出的。主要用于治疗中土阳明虚衰,虚风内动诸症。阳明脾胃主肌肉四肢,中土虚衰,肝阳失其制而亢动,症见肢体麻木或痿废、缓纵不收,或兼见汗泄不寐、不饥不纳、乏力气短、饮食变痰等。此皆因中土虚衰而致气血阴阳失调,卫气乏源而卫表不固,或由木横乘土,胃受冲侮所致。叶氏该法常用药有:石斛、麦冬、当归、人参、黄芪、白术、茯苓等养胃益气,健脾培中,又常用陈皮、半夏等降阳明胃土。 如唐(六六)案:“男子右属气虚。麻木一年。入春口眼歪邪。乃虚风内动。老年力衰。当时令之发泄。忌投风药。宜以固卫益气。人参、黄白术、炙草、广皮、归身、天麻、煨姜、南枣。”本案中土亏虚明显,投人参、白术、甘草、大枣健脾培中,益气固卫;同时用陈皮、生姜等降阳明胃土,达到补中而制木的效果。

该法是叶氏结合《素问·至真要大论》之“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之”提出的。主要用于治疗肝肾阴虚为本,但阳气升腾太过而导致的头痛头晕、目胀耳鸣、夜不得寐、舌红脉弦等一类证候。虽然肝肾亏虚为本,但此时内风升动太过,故使得阳气得以封藏而不妄动为当务之急。叶氏该法常用药有:熟地黄、阿胶、何首乌等味厚填下;山萸肉、五味子、白芍等味酸性敛以收藏;龟甲、鳖甲、牡蛎、磁石等介石重镇潜阳。如金姓案:“初起神呆遗溺,人厥中显然。数月来夜不得寐。是阳气不交于阴。勿谓痰火。专以攻消。乃下虚不纳,议与潜阳。龟腹甲心、熟地炭、干苁蓉、天冬、生虎胫骨、淮牛膝、炒杞子、黄柏。”本案肝肾亏虚,阴不摄阳,失眠数月之久。药用熟地、肉苁蓉、枸杞滋补肝肾,同时龟甲潜阳,使得阳交于阴而得平复。

(5)涤痰清火熄风法:

该法是叶氏结合《素问·至真要大论》的“诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火”而提出。用于治疗风阳夹痰火,秽浊横窜经络,蒙蔽清窍,气机堵塞而导致的头昏耳鸣、胆怯易惊、舌歪言蹇、肢体麻木、舌苔黄腻、脉滑数等症。叶氏该法常用药有:羚羊角、竹沥、胆星、石菖蒲、钩藤、郁金、贝母等清肝化痰、通络息风。如陈姓案:“脉左数右弦缓,有年,形盛气衰,冬春之交,真气不相维续,内风日炽,左肢麻木不仁,舌歪言蹇,此属中络,调理百日,戒酒肉,可望向愈。羚羊角、陈胆星、牡丹皮、橘红、连翘心、石菖蒲、钩藤、川斛。”本案痰火阻络,肢麻失语。用胆南星、橘红、石菖蒲等涤痰开窍;连翘、羚羊角、钩藤等清火熄风。

综上所述,叶天士通过对《内经》论治中风的理论的继承与创新,并结合自己的临床实创立了“阳化内风”理论。同时叶氏结合《内经》的治则治法,提出滋补肝肾、柔肝息风兼顾风、痰、火的“清上实下”治疗原则,补充《内经》论治中风病方药的不足,为后人论治中风留下很多宝贵经验,对中医防治中风病有着重要意义。

(作者学校:湖南中医药大学)

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