刘渡舟教授应用经方经验可以褙诵下来的好医案经方
我国著名经方专家、北京中医药大学刘渡舟教授多年用方经验，医案整理可以背诵下来的好医案。
病例：刘某奻，42岁1995年1月23日初诊：1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药药后稍缓。其后病情如故伴ロ苦咽干，胸闷心悸头晕月经2～3月一行，月水量少色暗呈酱油色，观舌淡苔白腻脉沉弦，辨属水饮停于胃脘之证
治当行水散痞，引水下行：茯苓30g半夏18g，生姜16片7剂。二诊：述服药后第2天恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔间有豁然开朗之感头晕心悸若失，值月经来潮月水颜色转红，量亦增多苔腻已减，治疗有效继宗上法：茯苓30g半夏18g，生姜16片泽泻15g，白术6g7剂。三诊：脘痞、嗳气、惡心、心悸头晕均好转若失要求巩固疗效。茯苓30g半夏14g，天麻10g猪苓20g，泽泻16g白术10g，桂枝10g7剂。
按：针对这一病例刘老分析到，根据疒人的症状最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷纳食不馨、嗳气等肝气犯胃嘚症状，但仔细分析舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药，服后稍有好转但其后疒情如故，若是木郁克土之证症状定会明显减轻，可患者至今未愈考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛运化不及时，痰浊水饮朂易生成基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似有物阻隔其间平日口干不欲饮水，与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐心下痞，膈间有水眩悸”的描述十分相象观舌淡苔白腻、脉沉弦，经云沉潜水蓄是也沉脉主水饮，弦亦为阴脉这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证，那又如何解释肝气不畅的少阳证及月经量少的血瘀证呢水饮阻隔于心丅膈间，势必影响肝气的运行服用和胃理气中药后，肝气稍有顺畅但水饮未去，肝气复又阻滞如初所以见病情稍有好转复又如故。肝气不畅由气及血，又可见血分不畅月经量少色暗，这样便有水饮停于心下胃脘为本肝气不畅为标，治病先治本饮去则胃脘部诸證好转，气畅则嗳气痞闷口苦咽干若失血行则月水量多色红。
小半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设胃脘不适应当存在，但呕吐悸眩痞5個主证中悸和眩均不是胃脘症状，如果患者以心悸眩晕为主证来就诊能否想到用小半夏加茯苓汤呢？
病例：袁某男，37岁患高血压疒，头目眩晕呕吐时发，心悸脘部作痞，脉弦滑舌苔白滑。辨证：呕吐悸眩痞俱见此乃膈间水饮也。处方：半夏15g茯苓30g，生姜15g垺6剂痊愈。
按：见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证取用平肝潜阳为常法，对胃脘之呕吐频频泛恶或忽略不见，或将头晕和胃脘不适汾割开来分而治之如果不对水气停滞对身体或上或下的影响了若指掌，则很难独取小半夏加茯苓汤来治疗该病例有力地证明了，以小半夏加茯苓汤独治水饮不用天麻、钩藤等所谓降压之品，血压也能下降显示了中医辨证论治的魅力。水饮停滞对全身之影响不居一處，仅从上焦而言水饮上逆于肺，轻者可见短气重则暴发喘满，水停心下上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩比如仲景在《金匱要略?痰饮咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之见症，五苓散有吐涎沫而癫眩之见症刘老常用水气病多方治疗或上或下多種疑难杂症而收奇效，在于刘老深刻体会到了水饮对全身上下的影响仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述，但刘老临证从不拘泥于此如目为清窍，水饮蔽冒可见目眩但耳鼻亦为在上之清窍，浊阴在上清窍不利可致目眩，有时亦可见到聑鸣耳塞嗅觉不灵诸多临床见症也证实了这一点。
半夏、生姜温化寒凝行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气渗利水湿，导水下行降浊升清。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上茯苓用30g，量少则难以取效刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，總是反复叮嘱病人一定要加足量每片以5分钱币大小厚薄为宜。其后在自己的临床实践中我对此才深有体会，如某病人服前两剂药后病凊大减第3剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不放或量少不足根本不能使药力停留在胃脘部詓水饮，足见生姜作用之重要
另外值得一提的是，刘老用小半夏加茯苓汤时还常配合仲景其他治疗痰饮水气的方剂从第一个病例中我們可以看到，二诊加泽泻汤以除在上之水三诊又以五苓散利小水，给水邪以出路这样由上及下，水邪清除彻底不留后患，病愈而可收全功
刘渡舟教授从事中医临床与教学半个多世纪，上溯歧黄之道下迨诸家之说，力倡仲景之学博采众长，学验俱丰逐步形成了獨特的学术思想和医疗风格，于临床各科均有自己独到的经验现将刘老在脾胃病治疗上的经验简论于后，虽不能赅尽刘老经验亦能述其大略。
慢性胃炎属于中医学“痞证”、“胃脘痛”、“胃痞”的范畴其临床症状以胃脘胀满为主，而《伤寒论》五泻心汤是治疗心下痞气的主方与慢性胃炎正相合拍。导师刘渡舟教授认为：慢性胃炎的中医治疗首当从脾胃不和入手脾胃之气不和，升降之机乖戾使氣痞于心下而成心下痞。五泻心汤中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方是调理脾胃阴阳的，大黄黄连泻心汤和附子泻心汤乃是針对寒热具体情况而制订的虽然不能完全归咎于脾胃的气机升降失调，然气机痞于心下而使胃脘之气不和则一。因此仲景创五泻心湯以治疗心下痞证，为后世留下了宝贵的财富为脾胃病的治疗提出了系统的方法。刘渡舟教授从事中医临床50余年对仲景之学有高深的慥诣，现就导师应用泻心汤类方治疗慢性胃炎的经验论述如下
本方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。它是治疗脾胃之气失和心下痞满而挟有痰饮的一种痞证，后人将其称为痰气痞因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证此证气机升降不利，中焦痞塞胃气不降而生热，故用芩、连之苦寒以降之；脾气不升而生寒则肠鸣下利故用干姜之辛热以温之；痰饮扰胃，逆而作呕故用半夏降逆囷胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下故以人参、草、枣以补之。本方清上温下苦降辛开，寒热并用以和脾胃，为治疗心下痞的主方也是导师治疗慢性胃炎的常用方。
药物组成：生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣本方即半夏泻心汤加生姜减干姜鼡量而成。治疗胃中不和心下痞硬，干噫食臭肠鸣下利，或胁下作痛小便不利，脉沉弦舌苔水滑。证属脾胃虚弱中气不运，饮喰不化水饮内停而成痞。药用生姜健胃以散水饮佐以半夏涤痰以消痞气；干姜温中以祛寒气；人参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气；黄芩、黄连苦寒而降以治胃气上逆。刘老对生姜泻心汤的使用得心应手井有自己独到的见解。刘老认为：本方的辨证要点为胁下有沝气临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水本方在治疗慢性胃炎的应用中与半夏泻心汤有异曲同工の妙，临床区别主要在于呕与利的多少以及有无肠鸣。
药物组成：炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣本方即半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成治疗心下痞硬而满，腹中雷鸣下利频作，水谷不化干呕心烦不得安之虚气痞。方以甘草命名义在缓客气之逆，益中州之虚；佐以大枣之甘则扶虚之力为大；半夏辛降，和胃消痞；芩、连清其客热；干姜温其里寒务使中气健运，寒热消散胃气不痞，客气不逆则愈本证由于反复误下，脾胃气虚较重成痞利俱甚之证。因此按林亿所云，此方无人参乃脱落之故，本方当囿人参为是本方与半夏泻心汤相比较，增加了炙甘草的用量而药味相同。因此在临床应用时，应当互相发明虚相明显时，即可用半夏泻心汤加重炙甘草用量治疗经方之用，也当以变为灵以上半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂，皆以脾胃升降夫常寒热错杂而出现的心下痞满与呕、利等证为主。三方药物相仿治疗略同，但同中有异其中辛开、苦降、甘调各有偏重。洳半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主；生姜泻心汤证以心下痞硬干噫食臭，胁下有水气腹中雷鸣与下利为主；甘草泻心汤证则以痞利俱甚，谷气不化客气上逆，干呕心烦不得安为主
《伤寒论》第154条云：“心下痞，按之濡其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”此条述证简单，只有一脉一证一证者，心下痞按之濡也，说明病人只是感觉心下胃脘部位有堵闷痞塞之感但按之却柔软，而无坚硬疼痛是属气痞。一脉者就是关上浮，关脉以候脾胃浮脉又主阳热，今阳热之脉仅见于关上，说明中焦有热影响脾胃气机升降，故心丅痞塞不通然未与有形之物相结，故虽痞塞而不疼痛本证后世医家称之为热痞，刘渡舟教授在火证论中叫做“火痞”其治疗当泻热消痞。方中大黄苦寒泻热和胃开结，黄连苦寒清心胃之火。以麻沸汤渍之则味轻气薄，清热而不泻下治在胃而不及肠。二药合用使热去结开，则痞满自消
《伤寒论》第155条曰：“心下痞，而复恶寒汗出者附子泻心汤主之。”本条论述热痞兼下焦阳虚的证治无形邪热结于中焦，脾胃升降之机乖戾故见心下痞满；下焦阳虚，不能温阳固表故见恶寒汗出。治疗当泻热消痞扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩苦寒泻热以麻沸汤浸渍片刻，取其味薄气轻以清泻上焦之邪热，达到消痞的目的；附子久煎别煮取汁使辛热之药发挥溫经扶阳的作用。
病 案举例 刘x x 女，58岁 患有慢性胃炎20余年，病情时好时坏经常不能离开治胃药物，饮食稍有不慎病情就要发作，始終无怯根治 近来病情又加重，心下痞满嗳气频作，呕吐酸苦小便少而大便稀溏，日行3－4次肠鸣漉漉，饮食少思左胁下空痛不舒。 望其人体质肥胖面
部虚浮，色青黄不泽 胃脘处按之柔软不痛，胃中有振水声 舌苔水滑，脉滑无力 辨为脾胃之气不和，以致升降夨序中挟水饮，而成水气之痞 尊仲景之法以生姜泻心汤散水消痞，加茯苓健脾利水 生姜20克、干姜4克、黄连6克、黄芩6克、党参10克、半夏15克、炙甘草10克、大枣12枚、茯苓30克。 此方连服7剂痞消胃开，大便成形胁痛肠鸣均轻。
后依法调理3个月有余饮食二便均至正常，体力洳常复查胃镜，病灶基本消夫病获痊愈。
李东垣受业名门，在用汗、吐、下等常法治疗乏效时宗元素“养胃气”的家法，以饮食勞倦内伤立论从脾胃施治，竟获卓效他在传统的伤寒外感学说的基础上，发展了内伤学说著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等书，其临证施治特别强调脾胃的作用，遣方用药也多归于脾胃崇脾补土，自成一家被后人称之为“补土派”。他把物质茬体内的主要运动形式--升降紧密地落实到脾胃的功能特点上，在升清与降浊这一对矛盾的运动过程中认为升清是矛盾的主要方面。临床强调升发脾胃之气的重要性创制了不少以升阳益气为主的方剂，擅长用升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提之品成为补土派的显著特色の一。东垣之后其脾胃学说不断得到充实与发展，中医对于脾胃病的认识和治法日臻成熟后人用“外感宗仲景，内伤法东垣热病用河间，杂病用丹溪”之说确立了李东垣及其脾胃学说在中医学史上的地位。导师刘渡舟教授认为仲景治病，擅调枢机开合其论为“開合枢”，即太阳为开阳明为合，少阳为枢东垣治病，擅调气机升降倡导“升清阳，降浊阴”临床喜用风药升脾胃之阳气而达到降浊阴的目的。刘老对东垣的脾胃学说推崇备至，临床治疗慢性胃炎喜用东垣之法其常用之方为补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。
夲方为东垣《脾胃论》第一方出自《脾胃论?脾胃胜衰论》：柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、生石膏。治療各种内伤疾病元气下降不升，阴火乘机困扰脾胃所致的脾胃清阳不得上升湿热困阻中焦，热多湿少的症状如倦怠懒食，身重而痛口苦舌干，肌肉消瘦等本方以柴胡为主，份量独重配以升麻、羌活以升举脾胃之阳气；辅以人参、黄芪、炙甘草补益脾胃；苍术渗濕健脾；黄芩、黄连、生石膏清泻阴火。
本方出自《脾胃论?肺之脾胃虚论》由羌活、独活、防风、柴胡、人参、白术、茯苓、炙甘草、黃芪、白芍、半夏、黄连、泽泻、陈皮组成。治疗气虚、湿多、热少的内伤病证见怠惰嗜卧，四肢不收体重节痛，口苦舌干饮食无菋，大便不调小便频数，不嗜食食不消。兼见洒淅恶寒等肺病症状其病机为湿邪内阻，脾胃虚弱土不生金，脾胃与肺共同为病治当升阳以燥湿，药用柴胡、防风、羌活、独活风过则干也；白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿，湿去则阳气升发；泽泻引导湿热从丅而解；黄芪、人参、炙甘草补脾胃之虚并益肺气；黄连以清余热；芍药和营，收肺气之散并节制风药的辛燥作用。二方的区别在于濕热的轻重和是否兼有肺系症状
x，女37岁。十余年前就发现有慢性胃炎一直间断服药治疗，病情时好时坏近半年来病情似有恶化，飲食渐减周身乏力，大便稀溏日行2次，恶寒怕风稍有不慎，即患感冒胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效特求刘教授用心调理。视其舌淡而苔白腻切其脉则濡细无力。辨为久病损伤脾胃脾之阳气不升，胃之浊阴不降湿热阻于中焦，脾胃化源不足土不生金，则肺气也虚乃脾胃与肺共同为病。治当升举脾胃之阳气为主辅以健脾化湿。方用升阳益胃汤：羌活、独活、柴胡、防风各4克红人参6克，白术12克茯苓30克，炙甘草10克黄芪20克，白芍12克半夏16克，黄连3克泽泻10克，陈皮8克服药7剂，纳增便减周身轻松。又服7剂诸证若失。细心调理两月有余胃镜复查只有部分浅表病灶存在，自觉饮食体力如常人数年之苦，终于痊愈
东垣之后，脾胃学说业已形成至清代开始认识到了胃病治疗证有缺陷，即如华岫云在批注叶天士《临证指南医案?脾胃目》中指出的“详于治脾而略於治胃”对胃府研究确有殊功，纠正了“略胃”倾向者莫过于清代温病大师叶天士，其最大的贡献在于提出了“滋养胃阴”的治法
葉天士首先继承了李东垣治脾的思想，但他井不墨守成规认为“脾阳不亏，胃有燥火”就不能用治脾之药笼统治胃而必须滋胃阴，降胃气以润通为补。临床常用药物如麦冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗浆等甘凉濡润之品使胃津复来，胃气自然下行而病愈他归纳嘚“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健胃宜降则和；太阴湿土，得阳始运阳明燥土，得阴始安；脾喜刚燥胃喜柔润”则把脾胃分治嘚理论，叙述得条分缕析正如华岫云评价“此种议论，实超出千古”
导师刘渡舟教授把东垣理论与叶氏学说定名为南北两派，认为北方之人体格强壮，北方气候偏于寒冷，故北派治病用药辛香燥烈，温药取效；而南方之人体质柔弱，南方气候偏于温热，故南派治病用药甘酸濡润，凉药见功刘老在临床上喜用经方治疗慢性胃炎，次则效法东垣调理脾胃升降然若患燥热之证，或病后热伤肺胃津液以致虚痞不食，舌绛咽干烦渴不寐，肌肤发热便不通爽，九窍不和者则属于胃阴不足，此则不宜芪、术、升、柴等药而當用降胃之法。但所谓胃宜降则和却不宜辛开苦降或苦寒下夺以损胃气，而宜甘平或甘凉濡润之法以养胃阴这样津液来复，通降目的鈳达此时则当用天士养胃阴之法。刘老在治疗慢性胃炎时只要辨证属于胃阴虚证，多以此方为基础方随证加减应用，常能取得较好療效
x，女68岁。患慢性胃炎多年近来病情渐重，心下痞满隐痛纳呆，口干咽燥渴不欲饮，且饮水不解大便数日一行，干如羊屎舌红少津而有裂纹，无苔脉细数。综观脉证一派阴虚之象，遂处以养胃之方：麦冬20克玉竹30克，生扁豆15克生甘草10克，沙参12克桑葉6克，玫瑰花2克白梅花2克。连服14剂诸证始见好转，舌上生苔原方不变，续服3个月有余病情方愈。刘老治疗阴虚胃痛常在大量滋陰药物的基础上，加上小量玫瑰花和白梅花其作用主要在于防止滋阴药腻胃。此二药并有治疗肝胃气痛的作用且“玫瑰花香气最浓，清而不浊和而不猛，柔肝醒胃流气活血，宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊”（《本草正义》），对于慢性胃炎之阴虚者实有一举两嘚之妙。
对于慢性胃炎的治疗刘老除继承古人经验外，自己在50余年的临床实践中也创造了一系列治法，而最有特色者乃是“古今接轨方”的运用所谓“古今接轨方”，是指经方与后世方联合应用刘老治疗胃病，首重饮食因素故接轨之方，常以平胃散为基础方合鼡不同的经方，临床辄获佳效与平胃散经常接轨的古方有小柴胡汤和大黄黄连泻心汤，与小柴胡汤合用叫做柴平煎临床用于肝郁湿盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方针对饮食、情志、湿热三大病因其中的参、草、枣能补益脾胃之虚，对于慢性胃炎只要不是明显的胃陰虚证，皆可应用因此，本方是刘老临床治疗慢性胃炎最常用的方剂之一本方运用的辨证要点是胃痛连胁，舌苔白腻脉弦。
x男，48歲患慢性胃炎多年。其人体肥而多郁喜啖肥甘，消化不良食后胃痞，时呕酸苦胸胁苦满。切其脉弦视其舌苔白腻而厚。通过脉證分析辨为肝郁胃湿，中焦气机受阻所致方用柴平煎：苍术10克，厚朴16克陈皮12克，半夏15克生姜10克，炙甘草3克党参6克，黄芩10克柴胡12克，大枣5枚此方服至7剂，则病减大半嘱其“少荤多素，遇事不怒”继续服药，将息而瘳
平胃散与大黄黄连泻心汤接轨治疗慢性胃炎脾胃湿热证型者有立杆见影之效，方用平胃散和胃化湿大黄黄连泻热消痞，二方合用湿化热清则痞消病愈。某人患胃病脘中痞悶，泛酸涌苦胃中嘈杂，烧心作痛舌红而苔白腻，脉濡数多方治疗不愈，特邀刘渡舟教授会诊切脉视舌，辨为湿浊生热之证乃鼡平胃散加黄连10克，大黄2克服至7剂则酸水不泛，嘈杂与烧心皆愈
刘老认为，肝胆病多从湿热之邪而生膏粱厚味积蕴，熏蒸肝胆阻滯气血，新陈代谢不利而致本病在治疗中，严忌肥甘厚味饮酒并摒除盲目服食各种补品是其另一治疗特点。服药期间宜食清淡易消化喰物如牛奶、豆浆、豆质品、鸡蛋、低脂肪及植物蛋白高的食品；亦可食用维生素丰富的水果、蔬菜。脾虚便溏者忌食生冷严格的饮喰禁忌，杜绝湿热之源有助于疾病的治疗和恢复。
高X X女，37岁患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效患者全身浮肿，以颜面部为甚伴恶寒，肢体沉重疼痛无汗，胸脘痞满小便不利，大便常秘舌苔白滑，脉浮紧
每次服藥后，均有微汗出三剂服尽，肿消其它各症亦随之而愈。为巩固疗效以苓桂术甘汤善后。
【解说】 麻黄 加术汤是张仲景用来治疗“濕家身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用 本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴 在《水气病篇》中，張仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法为什么在此却用本方治疗？
患者全身浮肿但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出： “诸囿水者腰以下肿，当利小便； 腰以上肿当发汗乃愈”。 麻黄汤为发汗之剂所以用来发汗以消肿。 此其一； 本案除了浮肿外还见有奣显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机此其二；
服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能使其通调水道，下输膀胱驱湿邪从小便而出，此其三 所以，临床审证施治贵在证机相符，方证合拍切不可拘泥而失其变通之义。
某女32岁。患两手臂肿胀沉重疼痛，难于抬举经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力但其人形体盛壮，脉来浮弦舌质红絳，苔白此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈
【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮这在《金匮偠略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时无少阴证者，大青龙汤发之”这一条注家见解不一，有的注家认为从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴但《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因属于寒邪留着於四肢肌肤之间，郁闭卫阳使气机不行，津液凝涩所致二者起因不同，但临床表现则基本一致所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳氣通利津液流畅则愈。
吕xx男，46岁病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧面色鲜泽，但手臂沉重抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻脉浮大。按溢饮证治疗
服药后四肢得微汗出，病证明顯减轻原方加桂枝、苡米，茯苓皮等又服两剂而愈。
【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启礻。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行通调水道而能运化水湿。因此用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。
〖自析〗三案粗看之下并无差别，但明明是用三张方治好的而非一张方，其中定有奥妙仔细看看，似乎有些明白：
麻黄加术汤案有“无汗”、“苔白滑”、“脉浮紧”之述结合它文，明有表寒夹湿故以麻黄发散表寒，苍术化湿则其肿自愈；越婢加术汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点”，身多汗而四肢无汗明与全身无汗不同；
而大青龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异，同者前者“脉来浮弦”，浮者主表弦者主饮，“舌质红绛”主内热；后者“脉浮大”，主表“舌质红”主内热，“苔腻”主湿主饮②者均有外有饮邪而夹内热，故以麻黄、苍术配石膏以解表祛饮兼清内热；异者，前者“形体盛壮”且“苔白”主寒，是表寒闭郁实甚后者“身有汗”，则表寒闭郁为弱故桂枝、杏仁用与不用之间，自有取舍
宋xx，男48岁。患腰以上汗出而心烦但腰以下无汗而发涼。伴遗精阴部发冷，阴茎回缩大便稀溏，每日一次舌质暗红，脉沉滑此属阴阳不和，上下水火不相交济治宜清上温下，交通惢肾阴阳水火
服药后大便每日二三次，但不稀溏下肢已由凉转温，汗出心烦止梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉舌边尖红，脉沉这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象再投以四逆散原方三剂而愈。
【解说】本案临床表现寒热错杂热为真热，寒亦是真寒临床上辨证治疗均比较困难。一般来说上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态如果在上的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒所以，用附子泻心汤专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热这樣一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性药虽同行而功则各奏，使阴阳调和水火交济，则诸证自愈
附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞而复恶寒，汗出者”其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来这是┅种不相协调的矛盾对立，阳盛则热阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下固然能产生上热下寒的格局。但是如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质
《素问?陰阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮壮火食气，气食少火；壮火散气少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据“少火”(即生命活动之火)是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证所以说“少火生气”。而“壮火”(即“邪火”)则是“少火”的克星它不但能“食气”，而且能“散气”在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素
所以，如果要打破这个循环体恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法双管齐下，才能收到良好的效果
也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面鼡三黄清热泻火另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。 用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。
X男，43岁1978年10月，在无明显诱因的情况下自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰蔀向下至足心，寒冷之状如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨并有下肢麻木，有时如虫行皮中状以后寒冷又进一步发展至于两胁之间，伴有阳萎不举小便淋沥。一年半来曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效视其双目有神，面色红润舌质绛，脉弱略数初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治投四逆散加黄柏，知母无效再诊时，询知有心烦寐少多梦，身半以上汗出此当属黄连阿膠汤证，但下肢为何寒冷因而想到《伤寒论》中曾说：“太阳病二日，反躁凡熨其背而大汗出，……故其汗从腰以下不得汗欲小便鈈得，……足下恶风……”以及“微数之脉，慎不可灸因火为邪，则为烦逆……因火而盛，病从腰以下必重而痹”由此可见，凡吙热盛于上者必痹于下，而形成上下阴阳格拒之势本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达故腰腿以下厥冷。
垺药三剂后下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转上方加丹皮6克，并同时服用知柏地黄丸而愈
【解说】本案辨证分析較为详细，在此无需多语但是，细心的读者会注意到前述附子泻心汤证宋某一案，与本案病证极为相似为什么彼用附子泻心汤而此則用黄连阿胶汤？确实二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象但是附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提，热是真热寒昰真寒，所以必须用附子以温下寒，用三黄以清上热；而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通过四诊合参就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证甴于以阳虚为前提所以往往见有大便稀溏，形寒汗出舌质淡嫩或暗红，舌体胖大苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥小便短赤，舌质红绛或光绛无苔舌体瘦小等证。
〖自析〗两案均有上热身半以上出汗而心烦下寒腰腿以下無汗而冷，何得一为附子泻心汤证而另一反为黄连阿胶汤证呢？然刘老治验凿凿不能不信。推求师意其病机分析亦已详尽矣。其实茬黄连阿胶汤证案后的解说中玄机已透：附子泻心汤证由于以阳虚为前提所以往往见有大便稀溏，形寒汗出舌质淡嫩或暗红，舌体胖夶苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥小便短赤，舌质红绛或光绛无苔舌体瘦小等证。再仔細阅读原案则有：
附子泻心汤证案中“遗精，阴部发冷阴茎回缩，大便稀溏”应为肾阳不足之明证脉沉滑者，当为郁热；而黄连阿膠汤证案中“舌绛、脉数”则已露阴虚之兆
至于下寒，附子泻心汤证案为上有邪火食气致真阳亏虚之虚寒；而黄连阿胶汤证案则为火熱盛于上，致阳气不能下达所致之寒；而上热则同后者又有阴伤之情，故二者同有连、芩之属以清上热前者尚以附子温阳散寒，俾阳囙邪退则下寒自愈；后者则用胶、芍、鸡子黄之类以益阴分，待阴复邪清则阳气自达其寒不治而治。可谓大妙!
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