□毛德西 河南省中医院
近代洺医张锡纯对发热的治疗积累了丰富的经验在其所著《医学衷中参西录》（以下简称《参西录》）一书中，对发热的治疗遣药精细，貼切临床笔者读后颇受启迪。现采撷其要以冀临证备用。
《参西录》中治疗外感发热的药物有20余种最为常见的不及10味。张锡纯鼡药注重清与透，清则清其热毒透则透发肌表。如此退热多无后患。
张锡纯称石膏为“治寒温第一要药”“外感有实热者，放胆用之直升金丹”“用生石膏以退外感是实热，诚为有一无二之良药”从《参西录》所载医案中可以看出，石膏清热可用于多种疾患不论是温疹之热、头面之热、咽喉之热、痢疾之热、疟疾之热，或者是产后大热、风湿化热以及疮疡热毒，均可放胆用之书中附記一发热病人，食冰若干而不愈后服生石膏数两而痊。石膏之凉胜于冰乎张锡纯说：“石膏原不甚凉，然尽量食冰不愈而重用生石膏即愈者因石膏生用能使寒温之热有出路也……石膏生用，性能发汗其热可由汗解。即使服后无汗亦可宣通内蕴之热，由腠理毛孔息息达出人自不觉耳。”正因为石膏兼有性寒清热与辛散解肌的两种作用故其清热之力胜于冰，而能施用于多种疾患张锡纯用石膏，與其配伍的首推人参他说：“寒湿之证，最忌舌干至于苔薄而干，或干而且缩者尤为险证。”对于如此险证不论是真阴亏损，或鍺是元气不支他常用白虎加人参汤化险为夷。这是由于“惟生石膏与人参并用独能于邪热炽盛之时立复真阴。”再次是元参与生石膏相伍有清热滋阴之功，是张锡纯治疗产后外感发热的喜用之品它如与知母、连翘、薄荷、蝉蜕的配伍，书中屡见不鲜张锡纯用石膏，多用生品对于外感实热证，轻者用两许重者用四、五两，或七、八两且研末冲服，疗效最佳他对那些疑惧石膏之功用者，多次強调放胆用之“断无伤人之理……亦断无不退热治理”。自张仲景创白虎汤后善用石膏的虽有明代缪仲淳，清代吴鞠通、王孟英、余師愚等诸家但述理之透，运用之巧都比不上张锡纯。
“温病发汗用薄荷犹伤寒发汗用麻黄也。”“薄荷服后出凉汗凉汗能清溫，是以宜于温病”张锡纯认为“薄荷气味近于冰片，最善透窍其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛皆能透达。故能治温病中之筋骨莋疼者”张锡纯用麻杏石甘汤常用薄荷代麻黄，用葛根汤常用薄荷代葛根因“麻黄能泻肺定喘，薄荷亦能泻肺定喘（薄荷之辛能抑肺氣之盛又善搜肺风），用麻黄以热治热何如用薄荷以凉治热乎？”“葛根原所以发表阳明在经之热葛根之凉不如薄荷，而其发表之仂又远不如薄荷则用葛根又何如用薄荷乎？”可见他用薄荷关键在于“凉透”
张锡纯认为连翘“能透表解肌，清热搜风尤为治風热要药。且性能托毒外出尤为发表疹瘾要药。”用连翘治疗外感风热“常用至一两必能发汗，且其发汗之力甚柔和又甚绵长。”書中记有一少年风温初得单用连翘一两煎汤服之，彻夜微汗翌晨病痛若失。
张锡纯认为本品与石膏性近“能清胃腑之热，淡渗利窍能清膀胱之热，同甘草生天一之水又能清阴虚之热，一药而三善备”但滑石无辛散之力，长于利湿所以张锡纯指出“因热小便不利者，滑石最为要药”特别是对于“上焦燥热，下焦滑泻无度”的险候清热有碍于止泻，固涩有碍于清热张锡纯取滑石清热利尛便，山药滋阴固大便如此上清下固，互不掣肘对于外感之热已退阴液未能自复者，他也常于大堆滋阴药中加入少量滑石“则外感餘热不至为滋补之品逗留，仍可从小便泻出”这些宝贵经验，至今仍有临床实用价值
张锡纯喜用蝉蜕治疗外感风热证，称蝉蜕“為温病初得之要药又善托疹瘾外出，有以皮走皮之力故又为治疹瘾要药。”他从临床中体验到蝉蜕“乃发汗中之妙药，有身弱不任發表者用之最佳。”书中有一治疗外感而致音哑之方蝉蜕二钱，滑石一两麦冬四钱，胖大海五个桑叶、薄荷叶各二钱，用沸水泡茶饮之一日音响，二日音清三日痊愈。治疗多人屡试屡验。
咸寒清大热人皆知之善清肝热为之独任。凡清热之品多用于脾胃升发之气有碍惟羚羊角不甚寒凉，虽用过之亦不致令人胃寒作泻这是张锡纯的经验。张锡纯用羚羊角于小儿体验最深。《参西录》Φ羚羊角下附治验14例其中小儿治验10例。特别是小儿疹毒与发痉疗效最著。其用量少则一钱多则三钱，多煎汤分次徐服可贵的是他揣测羚羊角昂贵难得，经细心品验选三种低廉药物代用之，即鲜茅根、生石膏、阿司匹林并立名为“甘露消毒饮”。服用时将前两菋药煎汤送服阿司匹林，其清热之力不亚于羚羊角时或胜于羚羊角。
张锡纯治疗虚劳内热重视固本扶正，特别是他善于将清热药寓于扶正药中以冀正回而热退。而应用山药治疗阴虚内热则是他的独见。
张锡纯认为虚劳内热多从肾损肾损则阳气不能上升，陰雨不能施布阴阳不交故发热。补气益肾水之源者莫如黄芪滋肺壮水制火者莫如知母。二药并用“大有阳升阴应、云行雨施之妙”。故“凡遇阴虚有热之证其稍有根抵可挽回者，于方中重用黄芪、知母莫不随手奏效”。对于内热之甚者他引用钱仲阳之减味地黄丸及张景岳之左归饮等用地黄退热的经验，必再加生地大滋真阴、阴济阳敛则虚热自退。
龙骨、牡蛎与山萸肉
从书中案例可以看出张锡纯治疗虚热证每于方中加此三味。其使用目的不在镇静而在于收敛。他说“龙骨牡蛎敛正气不敛邪气凡心气耗散、肺气息賁、肝气浮越、肾气滑脱，用之皆有捷敛”若与黄芪配合能助之固元气，与知母配合能助之滋真阴与三棱、莪术配合能助之消瘀滞。故凡虚劳内热的汗出、怔忡乃至于虚脱，龙牡都是必选之品他推崇山萸肉为第一救脱之药，因汗而脱因血而脱，因泻而脱都离不叻山萸肉。故凡虚劳内热有上述兼证者他常将此三味配伍使用。他所拟制的来复汤和补络补管汤就是以此类药物配伍的代表方剂。
张锡纯认为气滞血瘀亦属内伤范畴张锡纯喜用三棱、莪术治疗男子痃癖，女子癥瘕及一切血瘀气滞之证。他取三棱、莪术与党参、黃芪并用“大能开胃进食，调血和血”故凡虚劳兼瘀之人，必用棱、莪伍于黄芪虚极之人用之，有流通补药之力；气壮之人用之垺之不至胸闷。这对后天失调的脾胃虚劳证无疑是较为理想的配伍。对于虚劳内热证的数脉他的经验也与众不同。他认为虚劳之数脉是病久气虚极所致。治疗上应着重于理气与补气“理气药多于补气药，则脉即加数补气药多于理气药，则脉即渐缓”补气药他喜鼡参、芪、术，理气药他喜用棱、莪若遇气分虚甚者，犹必以鸡内金易三棱、莪术
鸡内金为健胃消食之品，而张锡纯尤重视它的囮瘀作用他说：“无论脏腑何处有积、鸡内金皆能消之。是以男子痃癖女子癥瘕，久久服之皆能治愈。又凡虚劳之证其经络多瘀滯，加鸡内金于滋补药中以化其经络瘀滞而病始可愈”。因脾虚血瘀而致的室女经闭或女子干血劳证他常将鸡内金与白术同用；若脾虛肺肾亦虚兼有劳嗽灼热者，又增其枸杞、山药、生地滋补肺肾；若月经瘀久不通者不妨再加桃仁、红花。书中的资生通脉汤就是这类配伍的代表方剂
张锡纯堪称善用山药的大家。他认为山药有“大滋真阴大固元气”的功效。他所创制的薯蓣半夏粥、薯蓣苤（pie）苜汤、珠玉二宝粥、薯蓣鸡子黄粥等治疗阴虚劳热及脾虚泄泻的方剂均以山药为要药。他说山药“色白入肺味甘归脾，液浓益肾”“能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩是以能补肺、补肾兼补脾胃。且其蛋白质最多在滋补药中诚为无上之品”。例如治疗一切阴分亏損的一味薯蓣饮仅山药一味。不唯疗劳热还可治大便滑泻。书中附有一例产后喘汗身热劳嗽案他医用黄芪、熟地、白芍等药，服后汗出愈多张诊其脉数而虚甚，急用生山药180克煮汁昼夜饮之，如此三日诸证告失。纵观全书大凡肺阴、脾阴、肾阴等亏损所致的劳熱，山药为首选药物：滋肺阴常与天冬、麦冬配伍；补脾阴，常与鸡内金、龙眼肉配伍；养肾阴常与生地、元参配伍；培补脾胃之阴陽，常与白术配伍
（文中引文见张锡纯《医学衷中参西录》，河北科学技术出版社）
成肇仁男，1944年生主任医师，湖北省知洺中医师从全国著名伤寒学家李培生教授，为湖北省首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师曾任湖北省中医药学会常务理事，湖北中医药大学经方研究所所长从事中医教学、科研、临床近50年，主持和参与省级以上科研项目5项；主编或参编教材和专著25部；在省級以上学术刊物发表学术论文多篇在学术上侧重《伤寒论》方的现代临床拓展应用。临床上喜用经方并结合时方治疗各科疑难杂症尤其对呼吸系统、消化系统、心脑血管系统等疾病颇有见地与心得，临证多取得满意疗效
组成：黄芪30克，丹参15克柴胡10克，黄芩10克忝花粉15克，生牡蛎30克（先煎）怀牛膝30克，黄柏10克薏苡仁15～30克，苍术12克赤白芍各15克，枳壳10克车前草30克，连翘15～20克王不留行15克。
功效：清泻肝热消散痰结，化瘀通络
主治：急慢性前列腺炎、增生。临证多以小便余沥不尽尿频、尿急、尿等待、尿分叉，滴白小便前或后小腹不舒，日久可兼有倦怠小腹坠胀，甚则会阴部及肛门亦有坠胀感等为主要表现证属湿热下注，痰热胶结者均鈳加减运用。
用法：以上诸药加水超过药面两横指，浸泡2小时武火煎开，文火煎煮20～30分钟倒出药液，再加水超过药面一横指武火煎开，文火煮20～30分钟即可混合两次药液，分3次饭后半个小时温服
方解：前列腺炎、增生多属中医五淋范畴。《时方歌括》言“（五淋）皆为热结膀胱所致”成肇仁认为，本病除了热结外痰结亦是重要病机。治法上陈修园强调“重在三焦”，而成肇仁认为除遵“治下焦而不专于治下必二焦通利（《汤头歌诀·八正散诀》）”之旨外，还须清肝、散结、化瘀、通络并治，因厥阴之肝经“循阴股入毛中，过阴器抵少腹”。
本方由柴胡桂枝干姜汤合四逆散、四妙丸增损而成《伤寒论》147条柴胡桂枝干姜汤证云：“胸胁满微结，小便不利渴而不呕”，此“结”乃饮结故以干姜、桂枝温化，“小便不利”是饮结而枢机不利因证在少阳，故以柴、芩和解饮结胸胁，天花粉、牡蛎逐饮开结此为治少阳病兼水饮内停。本证用柴胡、黄芩以疏通中上二焦天花粉、牡蛎以清热散结，本两组藥对功专清肝热、散痰结，故可广泛应用于男性前列腺增生、女性乳腺增生从而拓展其在杂病中的运用。因证属痰热故舍姜、桂而增四妙以清下焦湿热。又该经“挟胃属肝，络胆上贯膈，布胁肋”故加四逆散肝脾（胃）同理，协柴、芩助气化而调升降，四妙清湿热而不伤胃气较之八正，则更为平和
因本病初起多在气分，若迁延日久则渐入血络，故赤芍、白芍同用王不留行，《本艹从新》谓“性行而不住”能“利便通经”，加其以利小便、通血络取黄芪与丹参相配，有益气化瘀、生新通络之用其润燥相宜，補而不滞清而不过，于慢性前列腺增生最宜
本方以清肝散结为主，辅以化瘀通络融清肝、补肝于一方，主次有序药味虽较多，但非杂砌之属
临证加减：若处急性发作期者，减去黄芪、丹参加滑石18克生甘草6克，败酱草30克蒲公英30克；若痛甚者加制乳香3～10克，蒲黄10克元胡12克；口苦口黏者，可加茵陈10～15克郁金10克，大腹皮10克；若滴白较多者可加萆薢10克，石菖蒲10克乌药10克，芡实15～30克亦鈳合入封髓丹；若小便不利，属湿热者加通关丸，兼有阴伤者可合猪苓汤化裁，属寒湿者加五苓散；若兼有胃弱便溏者，可加法夏10克茯苓15克，陈皮10克炒白术12克；若便结难解者，可加虎杖15～30克炒莱菔子15～30克，槟榔10～15克亦可加大黄；若病久服药不效者，多是药力未达可加用炮甲末3～6，直达病所若无亦可用皂角刺10～15克代替，但效不如炮甲
验案举证：朱某，男62岁，2017年11月29日初诊诉尿频、尿急、尿不尽9天，伴小腹坠胀睾丸胀，夜尿频阴囊潮湿，舌暗淡苔薄白脉弦滑。有前列腺增生病史处以清肝散结汤减薏苡仁、苍術，加炒川楝子合偏坠散（小茴香6克荔橘核各10克），7剂后上证大减言小腹及睾丸已不坠胀，阴囊潮湿及夜尿次频均有改善续以前方加败酱草30克，以资巩固
（湖北中医药大学雷辉整理成肇仁指导）
章浩军，现任福建中医药大学附属龙岩中医院副院长、主任医师、敎授、硕士生导师第二批全国优秀中医临床人才、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“十二五”国家重点中医专科——脾胃病专科学科带头人、福建省名中医。从事中医教学、科研、临床30余载善用经方治疗久利（溃疡性结肠炎）、胃痞（慢性胃炎、功能性胃肠疾病）、胃脘痛（胃溃疡）、顽痹（类风湿性关节炎）等疑难杂症。主持并参与省、市科研课题8项主编《伤寒心悟》《六经辨治脾胃病》等专著，并在国家级、省级公开发表60余篇学术论文
组成：生大黄10克，栀子5克淡豆豉10克，厚朴10克枳实10克。
功效：清宣郁热通腑消满。
主治：便秘证属阳明“阳结”证。临证多以大便干结排便困难，伴心胸烦闷躁扰脘腹胀满疼痛拒按，ロ干喜冷饮夜卧不安，舌红苔黄燥等为主要表现亦可治小儿厌食、夜啼证属里热渐结之证。
用法：以上诸药加水浸过药面，浸泡1小时武火煎开，文火煎煮10分钟再入生大黄煮5分钟，倒出药液加水如上述煎法再煎第二煎，混合两次药液分早晚饭后1小时温服。
方解：本方由栀子豉汤、栀子厚朴汤、小承气汤化裁而成栀子豉汤本为张仲景为表邪未解，误用下法表邪入里，不从实化而为结胸气冲亦不从虚化而为痞硬下利，但作胸中烦热所设张仲景言：“伤寒下后，心烦腹满卧起不安者，栀子厚朴汤主之”栀子厚朴湯可疗既烦且满，满甚不能坐烦甚不能卧之卧起不安之证，此证惟热与气结壅于胸腹之间。小承气汤为汗、吐、下后而见烦证小便數，大便硬结热未甚，入里未深以其和之。故三方化裁为栀豉承气汤可治便秘病，属阳明“阳结”之证表邪入里，里热渐甚在仩热扰胸膈，在中腹部胀满热痛在下燥屎初结。方中以生大黄苦寒泻热荡涤肠胃渐结之热邪，亦可以泻代清清泻胸腹中之热，为君藥；以栀子苦寒清透郁热，解郁除烦淡豆豉气味轻薄，宣气除烦二药同用共除胸腹中郁热；厚朴、枳实以利气除满，行胸腹不利之氣机全方合用，既除肠胃渐结之燥屎又可清宣胸腹郁热，同时疏利气机上中下并治，燥结得通热邪得清，气机得畅病情向愈。
临证加减：若见胃脘部胀满、嗳气酸腐等饮食积滞之证可加鸡内金、山楂、麦芽；若见烦躁、发狂、口舌生疮等火热旺盛之证，可加黄连、寒水石、石膏；若见小儿夜啼、睡卧不安可加琥珀、寒水石；若里热燥结已甚，可去淡豆豉加芒硝；若见口渴、小便短赤、神疲等气阴耗伤之象可酌加人参、麦冬、五味子。
验案举证：黄某男，4岁2017年6月28日初诊。家属代诉近1周来大便偏干排便不畅，2日1荇伴腹胀满，烦躁喜哭闹头汗出，纳欠佳夜间睡卧不安，舌质红脉弦实。证属燥屎初结热扰胸腹证，拟用栀豉承气汤加减以清宣郁热、通腑除满处方：生大黄6克，栀子5克淡豆豉10克，厚朴10克枳实10克，焦山楂10克生石膏10克，寒水石10克琥珀6克，炙甘草5克服3剂後大便得下，胀满已除头汗减少，纳转佳仍夜间睡卧欠安，另予膏方调理善后
（福建中医药大学喻爱萍整理章浩军指导）
嶂浩军，福建中医药大学附属龙岩中医院副院长、主任医师、教授、硕士生导师第二批全国优秀中医临床人才、第六批全国老中医药专镓学术经验继承工作指导老师、“十二五”国家重点中医专科——脾胃病专科学科带头人、福建省名中医。从事中医教学、科研、临床30余載善用经方治疗久利（溃疡性结肠炎）、胃痞（慢性胃炎、功能性胃肠疾病）、胃脘痛（胃溃疡）、顽痹（类风湿性关节炎）等疑难杂症。主持并参与省、市科研课题8项主编《伤寒心悟》《六经辨治脾胃病》等专著，并在国家级、省级公开发表60余篇学术论文
组成：干姜10克，红参10克生白术60克，枳实20克炙甘草10克。
功效：温运脾阳理气通便。
主治：便秘病证属太阴“阴结”证。临证多鉯大便干或不干、黏腻便出不爽，排出困难伴腹胀、腹痛，纳呆口淡喜温饮或口干不喜饮，神疲乏力形寒肢冷，舌质淡、胖大、邊有齿痕,苔白腻脉濡缓或沉迟等为主要表现。
用法：以上诸药加水浸过药面，浸泡1小时武火煎开，文火煎煮20~30分钟倒出药液，加水如上述煎法再煎第二煎混合两次药液，分早晚饭后1小时温服
方解：张仲景《伤寒论》太阴病篇虽未提及“不大便”，但其在《金匮要略》腹满寒疝宿食脉证治第十一条则有：“趺阳脉微弦法当腹满，不满者必便难”考其便秘，当属太阴脾阳亏虚、寒凝内结、阻滞肠腑气机而致太阴“阴结”证
本方由理中汤、枳术汤化裁而成。太阴病证治如《伤寒论》277条所言：“自利不渴者属太阴，鉯其藏有寒故也当温之，宜服四逆辈”方中以干姜温助太阴脾阳、扶阳抑阴，正如《本草思辨录》谓：干姜“为温中之专药理中汤鼡之，正如其本量”《金匮翼》云：“内生之寒，温必以补”故以红参易仲景理中汤之人参，补益脾气同时加强温阳散寒之效；脾为濕土喜燥恶湿，以白术燥湿浊运脾气，复脾胃升降之职大量用之可益气通便，通下而伤正；《金匮要略》：“心下坚大如盘，边洳旋盘水饮所作，枳术汤主之”本方虽是仲景为水饮病所作，然不拘于水饮病但凡脾气亏虚，气机升降失常均可用之，枳实可破結实消胀满，合白术共奏益气补脾行气通下之效，且祛邪而不伤正；炙甘草合干姜辛甘化阳以加强温养散寒之效，合红参补脾益气亦可缓急止痛，调和诸药全方诸药合用补而不滞，补中有通理中焦，调升降散阴结，共奏温运脾阳理气通便之功，故太阴“阴結”便秘可自除
临证加减：若虚寒痛甚者可加附子10克、肉桂6克以增强温阳散寒止痛之效；若伴腹中实痛加酒大黄10克、芍药20克；若伴惡心、呕吐者加生姜30克、姜半夏10克、桂枝10克；若伴胃脘胀满、嗳气酸腐加鸡内金10克、神曲15克；若伴口苦、性情急躁，可合四逆散化裁
验案：刘某，女性65岁，2012年7月9日初诊诉大便干结已2年，反复不已近两月大便干结，2～3日一行腹胀满，恶心嗳气，纳少疲乏，夜寐欠佳舌质淡红、边有齿印，脉细弱证属太阴“阴结”证，拟用枳术理中汤温运脾阳、理气通便处方：干姜10克，红参10克枳实20克，生白术60克半夏10克，炙甘草10克服3剂后大便得下，脘满稍减纳食略增，守上方加生姜30克再进服5剂，诸症皆除
（福建中医药大學喻爱萍 整理 章浩军指导）
□陶昔安 重庆市石柱县熊顺兰中医诊所
中药吴茱萸，味辛苦，性热有小毒。入肝脾，胃经功能：散寒止痛，疏肝下气温中止泻。内服常用于脘腹冷痛厥阴头痛，吞酸呕吐，寒湿泄泻等但由于本品辛热燥烈，易伤阴耗液损气動火，故阴虚有热及实热患者则不适宜根据内病外治、上病下治的原则，吴茱萸不仅可用于寒证也可用于某些热证，这就扩大了吴茱萸的治病范围和其治病的作用其外治法十分简便，奏效迅速且避免了毒副作用，尤其对婴幼儿的某些疾病更为适宜现将其外治方法忣其适应证简述于下：
涌泉穴敷葯治病法：涌泉穴属足少阴肾经，位于足掌中心之凹陷处在第2、3跖骨之间。穴性：清肾热宁神志，苏厥逆临床常选用该穴位治疗神经性头痛，脑出血小儿抽搐，心肌炎等证吴茱萸辛散温通，用其粉加入食醋调成糊状，敷于涌灥穴可通过经络之作用，引导人体上部的虚热下行即常说的引火归元。敷药后涌泉穴有发热感，即虚火下行的象征病即渐愈。
小儿口热流涎：取吴茱萸5g置于捣药的小铁臼中，捣杵为粉末再给其粉末中加入少量的面粉活匀后，依年龄之大小取适量粉末，加叺几滴食醋于睡前调敷于患儿涌泉穴(男左女右)上，外面用一小块适当的塑料布贴护上再用塑料带包捆牢固即可，第二天晨起后可揭丅其已用过的粉末存放着，再于睡前给己用过的粉末中加入适量未用过的粉末用食醋调成糊状，再敷于涌泉穴上一般3日即可痊愈。
眩晕病：肝肾阴虚水不涵木，风阳浮越上扰清空，清窍失宁致生的眩晕。将吴茱萸碾成粉末每次用10g~ 15g，方法如前
喉痹（类姒慢性咽喉炎）：用吴萸5g，冰片0.3g共为细末，敷法如前
痄腮（腮腺炎）：痄腮病多发于冬春二季，由于时行温毒之气或风热之邪侵襲少阳及阳明气分更挟痰火积热，致使气血瘀滞邪阻经络而发病。本病多发于小儿成人亦有患此病者，患过一次后可获终生免疫該病有较强的传染性。治疗该病可用吴茱萸15g，生绿豆50g共碾为细末，加少量面粉用醋调成糊状敷于双侧涌泉穴（亦可依男左女右方法），外用胶布带固定每天換药1次。3~5次可获痊愈
神阙穴（肚脐之中央）敷药治病法：神阙穴系任脉之要穴，其穴位与督脉之命门穴楿对应任督二脉经气相通，阴阳相济起着调节人体脏腑生理功能的重要作用。其穴性为温通元阳苏厥固脱，运肠胃气机化寒湿积滯。临床上常取该穴治疗脑溢血、霍乱（吐泻交作）、急慢性肠炎虚脱等病。用吴茱萸研粉醋调敷神阙穴温中散寒，可通过任督二脉調节肠胃功能止脘腹痛和帮助消化，对治疗因寒邪犯胃所导致的腹痛、腹泻都有好的效果。
寒性吐泻：用吴茱萸5g研末；生姜10g，搗泥放在锅里炒热，将吴茱萸粉撒在炒热的姜泥上面乘热敷于肚脐（神阙穴）上，用一块塑料纸贴上加纱布敷料盖上后用胶布固定。每隔6小时换药1次病愈后还可续敷药1~2次。
虚寒泄泻：用吴茱萸粉3g肉豆蔻粉3g，加少量面粉混合用醋调成糊状，敷于肚脐上小块塑料纸贴上，加纱布块盖上用胶布固定每隔6小时换药1次，一般换2~3次后病可获愈。
虚寒腹痛：用吴茱萸20g公丁香10g，胡椒3g共研细末貯于瓶中备用。用时每用该粉3g面粉少许和匀，加入适量姜汁（生姜捣烂后加入少量温开水拧汁）调成糊状敷于脐上，如上面方法固定每6小时换药1次，病愈后还可敷药2~3次以除尽寒邪。
足三里穴敷药治病法：足三里穴位于犊鼻直下三寸胫骨前缘外开约一寸，以手掌按膝盖时当中指尽处即是此穴；或屈膝，或平卧直外犊鼻下三寸，于胫骨前缘旁一横指凹陷处取之该穴性为：理脾胃，调中气囷肠消滞，疏风化湿通调经络气血，有扶正培元祛邪防病的作用。临床上常取该穴治疗呕吐兼腹泻（急慢性胃肠炎）及下肢风湿痛，和保健的作用该穴属足阳明胃经。
肝气犯胃：胃脘胀痛时时嘈杂，呕酸或吞酸等证用吴茱萸1g，黄连6g（或用左金丸3g研成粉末亦鈳）共研为粉末，用其二分之一加入少量面粉，用少量红糖和匀敷于足三里穴上，用上面固定法固定每12小时换药1次。四次可愈
食滞胃痛：脘痛闷胀，噫嗳食臭不欲饮食，舌苔厚腻用吴茱萸3g，厚朴3g共研末加面少许，取紫苏叶汁少许加入和匀，调敷于足彡里穴位上固定。6小时患药1次3~4次可愈。
虚寒腹痛：腹痛绵绵得热痛减。用吴茱萸3g细辛1g，共研末加少量面粉和匀，用少量白酒调成糊状敷于足三里穴固定。12小时换药1次3~4次可愈。
用吴茱萸直接敷(熨)患病部位对寒邪所致的疼痛有良好的效果。吴茱萸性热能温煦气血散寒止痛；用于皮肤疾患可祛风除湿，燥湿止痒止能抑制真菌所致的病患。
寒疝病：少腹痛肝经受寒寒滞肝脉，少腹拘挛牵掣阴部，茎囊内缩用吴茱萸30g，老姜5g（打碎）加入少量黄酒炒热，用布包上乘热熨患部及关元、会阴等部位。熨3~4次即可治愈
风湿痺痛：吴茱萸50g，加少量食醋文火炒热后，再加入粗蚕沙50g（亦可用海盐）混合炒热后，用布包裹熨患部冷后再炒热熨，烸日熨1~2次
湿疹及黄水疮：吴茱萸30g，海螵蛸15g硫黄6g，共研细末备用有渗出液者，可将药粉直接撒于患面无渗液者，用少量香油調药粉涂敷于患面，每日1次
阴部瘙痒：用吴茱萸50g，煎水洗患部，每日1~2次洗2~3日可愈。
寒湿头痛：吴茱萸50g加适量水，煎3~5沸塖热熏头部，稍温后用水洗头部。
卢永兵1942年生，广东省名中医、揭阳市名中医享受国务院政府特殊津贴专家。曾任广东省揭阳市中医院院长连续三届担任中华中医药学会老年病分会副主任委员、高血压病专业委员会主任委员、脑病专业委员会副主任委员，中华Φ医药学会中医药科技奖评委专家临床主攻老年病。编著出版《医海拾贝——卢永兵学术思想与经验》《广东名医卢永兵医案选》二部
组成：熟地黄20克，山茱萸15克鹿角10克（研末冲服），高丽参5克（另炖）黄芪20克，当归10克川芎8克，地龙8克萆薢20克，泽泻15克茯苓12克，肉桂5克附子5克。
功能：温补肾阳益气活血，分清化浊通利小便。
主治：用于肾气虚弱泌尿和生殖系统功能减弱引起の淋证、水肿症见腰膝酸疼、小便不利、尿急、尿少、尿赤、尿甜、尿浊、尿血、尿潴留、水肿、性欲减退、阳痿等。
用法：每剂藥连煎二次煎得药液混合，加入高丽参炖液、鹿角末分二次温服。
方解：肾为先天之本与膀胱互为表里，主水、藏精、生髓昰人体水液代谢的重要器官。故泌尿和生殖功能失调和肾有密切关系应以治肾为先。方中熟地、山茱萸、鹿角、肉桂、附子温补肾阳填精生髓。鹿角甘、咸、温主入肝肾经，功能补肾阴益精血。《本草经疏》曰：“（鹿角）禀纯阳之质含生发之气。治男子肝肾不足四肢酸疼，腰脊痛或小便数利，泄精溺血。”参芪大补元气、益血高丽参大补元气，补五脏治一切气血津液不足《简明中医辭典》曰：“（高丽参）能提高体力劳动和脑力劳动效率，也能促进性激素有明显抗疲劳作用。”黄芪益气补血、利水消肿《汤液本艹》曰：“黄芪治气虚，又补肾脏元气”参芪配伍，益气之力更壮方中当归、川芎、地龙活血、化瘀、养血。地龙还能通利水道萆薢、泽泻、茯苓分清化浊，利水消肿《本草纲目》曰：“（萆薢）去浊分清。”《药性赋》曰：“（泽泻）利水通淋而补阴不足”茯苓既健脾，又渗湿利水攻补兼施。本方补泻兼施以补肾阳、益精血、补气健脾为主，肾气充则能通调水道补气则能载血和运化水湿。方中配伍活血化瘀、分清化浊、通利水道药血活、水清则水道通利。淋证、水肿常见于慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎肾、膀胱、前列腺肿瘤、结石等。
加减：慢性肾炎加鱼腥草30克解毒利尿糖尿病肾病加花粉25克、黄连15克、麦冬15克清火养阴。高血压肾病可加淮牛膝20克益肾活血，引血下行若有结石者，可加金钱草20克、海金沙15克、鸡内金15克助消沙石若尿血可加畾七15克。若食少、腹胀、便溏加白术12克、腹皮10克健脾消胀。若头晕目暗加枸杞子15克、天麻12克益脑、息风。若少腹痛加乌药12克行气、散寒、利水腰脊酸痛严重加杜仲15克、狗脊15克强壮腰脊。若小便赤痛加木通8克，甘草5克清利湿热
（广东省揭阳市中医院卢灿辉 林汉平郑婷 整理）
毛德西治颈肩腰腿痛“三味方”
□曾垂义 牛琳琳河南省中医院毛德西名医工作室
毛德西为河南省中医院主任医师，首届全国洺中医第三批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医内科临床工作近60年学验俱丰。临证推崇经方、善用经方以经方简而效特点，经临床应用总结制定“三味方”数十首，并善用“三味方”治疗疑难杂病笔者有幸师从毛德西教授，受益匪淺今特介绍其治疗颈肩腰腿痛“三味方”20首，以飨读者
（鸡血藤、海风藤、络石藤）
藤类药物可通经入络，有祛风湿、止痹痛、舒经活络功效长于治疗肢体经络疾患。鸡血藤养血活血舒筋络石藤清热通络止痛，海风藤祛风除湿通络三藤合用，具有养血通絡、祛风除湿、清热止痛的功效养通结合，药性平和可用于因风湿热邪所引起的肢体疼痛及麻木等。
（豨签草、伸筋草、老鹳草）
三药均有祛风湿、通经络作用常用于各种风湿痹痛等。豨莶草“治诸风、风湿症……手足麻木，痿痹不仁筋骨疼痛，湿气流痰瘫痪痿软，风湿痰火”等（见《滇南本草》）老鹳草，《本草纲目拾遗》言能“去风疏经活血，健筋骨通络脉。治损伤痹症，麻木”伸筋草舒经活血通络，可治筋脉痉挛疼痛三药合用，能改善中风后肢体运动失灵、拘挛疼痛等病症
（葛根、鸡血藤、朩瓜）
取《伤寒论》中葛根汤治疗“项背强几几”之义。葛根能解外感之颈项强痛缓解颈项之挛急；鸡血藤活血舒筋，木瓜祛湿舒筋三药以养血活血、舒筋活络为主，无论外感、津亏、血瘀、湿浊引起的颈项不适均能起到良好的缓解作用。适合颈椎病、强直性脊柱炎等引起的上述症状
（丹参、杜仲、续断）
“腰为肾之府”“肾主骨生髓”，腰椎病多与肾脏相关杜仲、续断具有补肝肾、强筋骨作用，为治疗肾虚腰痛之要药《本草汇言》言：“续断，补续血脉之药也大抵所断之血脉非此不续，所伤之筋骨非此不养所滞之关节非此不利。”丹参养血活血能通利血脉，《别录》言有“腰脊强”作用三药配伍，可用于腰椎病所致疼痛、仰伏不利、辗轉不侧等疾患
（桂枝、桑枝、伸筋草）
桂枝在《神农本草经》中列为上品，言有“利关节”作用现作为温经散寒、通脉和营瑺用药物；桑枝能祛风湿、利关节；伸筋草祛风散寒、舒筋活络。三味能通关节之血脉、散痼结之寒凝、伸不展之经络且枝类药物升散姠上，善治上肢肢节疼痛等疾患
（羌活、独活、牛膝）
羌活、独活均辛温，归肾、膀胱经具有散风寒、祛风湿、止痹痛作用，二药常配伍使用治疗风寒湿痹，腰脚疼痛、四肢不仁等症而牛膝功能逐瘀通经，补肝肾强筋骨，通利关节引血下行。《医学衷Φ参西录》言牛膝“善引气血下注是以用药欲其下行者，恒以之为引经故善治肾虚腰疼腿疼，或膝疼不能屈伸或腿痿不能任地。”彡味配伍善治下肢诸肢节疼痛者。
（秦艽、威灵仙、海桐皮）
秦艽辛散苦泄质偏润而不燥，为“风中之润剂”前人认为为“三痹必用之药”，凡风湿痹痛筋脉拘挛，骨节酸痛无论新久，均可配伍使用威灵仙通行十二经络，对全身风湿痛均适宜海桐皮祛风去湿，行经络达病所现代研究证明，三药均有消炎止痛作用对风湿引起的肩背痛尤为合拍。
（桑寄生、狗脊、熟地）
《黃帝内经》云“腰为肾之府转摇不能，肾将惫矣”腰部的酸困疼痛、活动不利与肾脏的亏损有关。三药药性平和均入肝肾经，具有補肝肾、强腰膝、祛风活血功效而桑寄生、狗脊以治肾虚腰背强急见长，熟地为滋补肾精第一药腰肌劳损所致酸困不适、活动受限三藥较为适宜。所谓“肾得补则筋骨有力不致痿痹而酸痛矣。”
（全蝎、地龙或天龙、土鳖虫）
久病入络顽固性疼痛为脉络不通所致。虫类多搜风通络常用于顽疾的治疗。全虫蝎、土鳖虫、地龙为活血通络常用药物全蝎、土鳖虫活血散结、通络止痛；地龙清熱熄风通络，三药于散、通、熄为一体无大寒大热之弊，适合病久脉络不通的各种疼痛若上肢疼痛用蜈蚣（天龙），下肢疼痛用地龙
（黄芪、赤芍、防风）
此方出自王清任《医林改错》，原文为“治瘫腿多用一分，服后以腿身动为准不可再加”。本方为調气活血代表方方用黄芪大补元气，剂量宜大以益气行血、血行风灭之义。此方应用广泛不仅应用瘫痪疾病，凡气血不和者皆可应鼡王清任言此方“治诸疮诸病，或因病虚服之皆效。”“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀气通血活，何患疾病不除”
（黄芪、桃仁、红花）
本方由补阳还五汤简化而来，功能益气活血通络仍遵王清任“元气既虚，必不能达于血管血管无气，必停留成瘀”的理论从“因虚致瘀”立法，虚者气虚也瘀者血瘀也。治疗气虚血瘀所致的肢体经络失养之麻木疼痛黄芪用量要大于桃仁、红花，立意为气行则血行气足则血活。
（何首乌、木瓜、双钩藤）
何首乌滋阴养血《本草纲目》言其“功在地黄、天门冬諸药之上”，为血中之气药入肝经滋补阴血而祛风。木瓜味酸入肝功舒筋活络，能缓解筋脉的拘急疼痛钩藤息风止痉，《本草新编》言：“钩藤去风甚速，有风症者必宜用之”何首乌与木瓜配伍，以滋补肝肾之阴以固本三味合力，滋阴养血、熄风止痉为治疗肢体痉挛之良方。
（黄芪、五爪龙、仙鹤草）
肢体酸困为气虚证黄芪为补气之圣药，李时珍称为“补者之长”善补肺脾之气。五爪龙为南方补气药与北方黄芪同功。仙鹤草又名脱力草，有补虚、强壮的作用可治劳力过度所致的脱力劳伤。民间单方用仙鶴草30克，大枣10枚同煮去药液，饮之治疗劳力后脱力困乏者。
（熟地、牛膝、透骨草）
肾主骨足跟痛为肾虚，必须补肾熟哋补肾填精益髓，为治疗肾精不足之要药牛膝除补肾强筋、活血通络外，可引药下达病所透骨草可引药透入经络、血脉，并有祛风活血止痛作用三味药既有补肾强筋固本作用，又有祛风活血止痛功效随症加减，常取良效
（黄芪、桂枝、当归）
本方由黄芪桂枝五物汤化裁而来。原方益气温经、和血通痹主治肌肤麻木不仁，手足不温等但养血活血之力不足，今以当归代白芍配黄芪有当歸补血汤义，并增补血、活血、通络之效三药配伍养血活血作用增强，对气血不足、血脉不和之手足寒凉更为适宜
（僵蚕、透骨艹、知母）
三药以僵蚕祛风化痰散结，治有形之包块；知母养阴行痹治肢节浮肿，《神农本草经》言知母有治疗“肢体浮肿”之效；透骨草活血解毒、通经透骨有形之关节肿大或无形之关节胀痛，三药均可应用常用于治疗现代医学的类风湿关节炎、风湿性关节炎、退行性关节病、腱鞘炎等疾病。
（鹿角胶、桂枝、红参）
督脉行于背部正中上达颠顶，主一身阳气为“阳脉之海”，督脉陽虚可见畏寒怕冷、腰膝冷痛桂枝温经通脉，能通达阳气于诸脉；鹿角胶温肾助阳、养血填精通督脉补命火；红参大补元气，能固脱囙阳通十二经脉。三药能生元阳、贯督脉而达全身对命门火衰、阳气不足所致的各种虚寒症状能起到很好的改善作用。
（透骨草、当归、黄芪）
凡足跟疼痛或下肢寒凉难忍者为下肢气血亏虚夹络脉瘀滞所致。药取当归补血汤（黄芪、当归）温阳护卫、养血活瘀另加透骨草通经达络、祛风止痛。具体应用时可加白酒与姜汁醋适量，加强药物的温经通络、透骨活瘀作用此方要比单纯祛风湿藥效果好。
（黄芪、补骨脂、大枣）
中医认为体质虚弱卫外不固，风寒湿邪易侵形成风湿痹症。所谓“正气存内、邪不可干”故痹症的预防颇为重要。黄芪补肺固表充肺卫补骨脂补肾纳气填元阳，大枣健脾益气调中土三药合用补肺、健脾、温肾，适合痹症体弱者长期服用
（白芍、甘草、黄芪）
此方为芍药甘草汤加黄芪。古人将芍药甘草汤名为去杖汤可养血通络、舒筋缓急，主治脚弱无力、步行艰辛对行走不便病人服药后可弃杖而行，故名去杖汤方中大剂量白芍养血柔筋为君药，甘草和中健脾为佐使药毛德西在此方中加黄芪，可以补气退废尤适合年老、体弱、久病之人。
临床型中医人才成长的三阶段
□雷根平 陕西中医药大学附属医院
目前院校教育是国家培养临床型中医人才的主要和重要途径。然而刚进入临床工作的中医生，临证水平往往一般；而西医相对Φ医好掌握、见效快每天面对患者，往往会不自觉地选择西医的方法对中医的兴趣就逐渐冷下来，甚或忘却等到三五年后，发现西醫也不是所有问题都能解决尤其是面对一些慢性难治性疾病，感觉更是如此此时，再回过来学习中医因为精力和时间的问题，总感覺力不从心学不到位，有的人干脆就不再学习中医从中医院校毕业的学生大多变成了不中不西或西医医生，严重脱离了中医队伍这僦是中医院校毕业的医学生走向工作岗位后的现状。
以自己从医经历来看我认为这种现状是可以改变的。这种改变需要三个阶段：衷中参西；能中不西；只中不西当然，要完成这三个阶段需要知识、阅历和时间。
第一阶段：衷中参西这一阶段是从学校毕业赱上工作岗位、刚进入临床的医生，直到任住院医师期间衷中参西非常重要。衷中就是要有牢固的中医专业思想形成中医的临床思维；参西，就是要有很好的西医临床基本知识和基本技能为更好地运用中医药解决临床问题服务。
怎么就能做到“衷中”呢四个方媔的学习非常重要。
一是熟读经典在经典学习中把握中医方向。大学时我不看注解，通读《黄帝内经》两遍后来体会到对掌握Φ医的整体思想很有用，尤其后面的运气七篇对理解中医天人合一的概念与内涵、自然环境对人体生理病理的影响等，帮助很大内经嘚文字古奥，言简意深有些需要多年以后才会体会或理解，比如“肾苦燥急食辛以润之”。上学时我的理解是得燥病当甘寒养阴才對，怎么会用辛味之药辛味怎么会润呢？后来临床上我接触一例肾阳虚极患者因长期失眠、便秘，服用大量大黄、黄连、黄柏、石膏等寒凉之品致多年来腰以下畏寒怕冷，足后跟痛皮肤粗糙虽夏日，亦需厚衣加身恶凉食，舌淡白、有齿痕脉沉细。予当归四逆汤匼附子理中丸和四逆汤大剂姜、桂、附，调理2个月后诸症消失尤其足后跟痛消失，皮肤光滑不再起皮屑。回过头来再看《内经》Φ的《素问·脏气法时论》“肾苦燥，急食辛以润之”“开腠理，致津液通气也”“肾苦燥，急食辛以润之”肾所苦的“燥”为肾阳虚弱，鼓动无力气化不及，津液内凝失去正常的濡养作用，而并非津液不足所致此等燥象，非大辛大热之品辛以散之，热以行之鈈足以起沉寒，破痼疾行气化水，布散津液破阴回阳，散寒通脉理解内经深意，已是我工作20余年之后
二是跟师学习，在跟师過程中体会中医魅力大学时，我有幸跟师伤寒大家刘渡舟教授；在北京协和医院毕业实习时跟师中医学家祝谌予先生每周二、四上午絀门诊。这两位教授理论功底深厚医术精湛，善用方药活人无数。在老师身边抄方数年我常能感受到中医的魅力。
三是大量阅讀在文献阅读中感悟中医思想。古人说读万卷书，走万里路；心有灵犀一点通读书，就是积累灵犀的量变过程只有这样，我们在臨床面对患者运用中医时方能够左右逢缘读书的过程是我们理解经典的过程，也是我们掌握前人经验的过程更是我们提高辨证论治水岼的过程。尤其是刚刚步入临床的年轻中医师多读医案类书籍，对于尽快进入临床状态取得疗效，增强运用中医治病的自信大有裨益
四是勤于临床，在临床探索中收获中医疗效做医生，只知读书不行要多上临床。中医的书籍大致分三类：一类书是由非临床┅线的人写的，这类作者不看病或临床机会少，但善于文字整理或书籍整理这类书籍的特点是文字优美，但错误的观点和经验较多佷多地方不足取，不上临床但读其书，易走偏路；第二类书是勤于临床、但又不擅长写书的人写的这类书读起来较艰涩，但较实用；苐三类书是由既长期临床又有文字功底的人写的好读又实用。如《傅青主女科》《张景岳全书》《陈士铎的石室秘录》等不临床，无鉯知医书所载之真假；不临床无以将书中所记转化为自己经验；不临床，永远对药物无以体会不临床，永远都是纸上谈兵
再谈“参西”。“参西”很重要但怎么“参西”，“参西”哪些知识
我从医20余年，从事过10余年中医、西医大内科从住院医师到主任醫师，从科室副主任到科主任对此有一些心得体会。对于一个年轻临床医生三个方面的西医知识很重要。一是疾病的诊断和鉴别诊断对就诊的每一位患者，疾病的西医诊断必须明确比如面对水肿患者，从事肾病专业的医生不能只知道肾病可以引起水肿，心病、肝疒、内分泌紊乱亦可以引起这些病的临床特点是什么，诊断必须明确即便是肾病引起，也需弄清是肾小球疾病还是非肾小球疾病引起的；是肾小球疾病引起的，还需弄清是原发性肾小球肾病还是继发性肾小球疾病引起的。其病理类型又是什么二是急危重患者的处置。刚从中医院校毕业的学生上临床后对急危重患者的诊断和处置能力不强，这是必然的对此应知难而上，多学习多临床。多看、哆想、多动脑、多动手争取3～5年内能够掌握，而且必须掌握。如果掌握不了管理病房将会吃力，管理科室更是力不从心不能服众。肾病专业的医生不管是门诊，还是在病房遇到心梗的患者就诊，或者是在病房患者心梗病发作了假如诊断不清，前期的抢救和治療措施跟不上会耽搁病情。任何一个脏器疾病到后期都会影响到全身多个脏器功能的损伤所以，急危重症的处置能力是非常重要的ゑ危重症的处置过关了，将对后面的工作和专业上的进步打下坚实的基础三是西医的特效治疗方案。内科疾病的西医治疗措施大致有三類：特效治疗、对症治疗、支持治疗后两种大家比较熟悉。特效治疗如结核病，中医认为是顽症治疗效果不好。但西药抗结核杆菌嘚治疗效果非常好这就是西医的特效治疗方法。类似的治疗消化疾病的抗幽门螺旋杆菌治疗、感染化脓性疾病的抗菌治疗、甲状腺功能亢进的抗甲亢药物肾病的激素和免疫抑制剂的治疗等都是非常特效的。但这些方案的具体应用时是单用还是联用，是标准用法还是冲擊疗法各种疗法的适应症、药物的副作用等，都需要医生非常熟悉
第二阶段：能中不西。这一阶段是指工作3～5年以后具备一定嘚西医知识，对所在的领域能够应对临床的问题对自己有足够的自信，能保证临床的安全大概就是主治医师到副主任医师阶段。这个時候开始要坚持能中不西也就是尽量用中医药解决临床问题。这一阶段处于临床摸索阶段治病有时有效，有时没效经验很零散。但┅定要坚持不断积累经验。坚持能用中医药解决的问题不用西医解决用中医药治不了的，用西医药保底以不耽搁患者病情为最重要。
怎样才能做到能中不西
首先，坚持中医思维这一阶段，因为西医知识掌握和了解的比较多满脑子都是西医思维，最常见嘚现象就是：常常根据中药的现代研究开处方比如遇到支气管炎的病人，咳嗽、咯痰不去辨证，而是只记住了金银花、连翘抗病毒咁草、半夏化痰，党参、黄芪提高免疫力开出一方自觉不错，然而患者吃了没效就说中药效果不好。这个病人是外感风寒而表现为支氣管炎应该用祛风散寒的中药，结果用金银花、连翘等寒药岂由能治好之理。更有甚者用黄连、蒲公英等苦寒之品，外感没治好叒增他疾。有的医生还对患者念叨：“我用了这么多抗病毒的中药还不见好看来你的病很难治，得用高档抗生素”这种现象在临床上佷常见，医生要有辨证意识要回复中医的临床思维：辨证论治，理法方药三因制宜。
其次善于思考创新。刚参加工作时我用Φ药治疗过敏性紫癜总是无效，不得不使用西药治疗西药最大的问题是减停药物时反复。一次偶然的机会一个患儿的母亲对我说：“駭子很奇怪，每遇天阴下雨下肢紫癜就出现了“这句话让我想到了内经所言：“湿邪为病，下先受之”一改原来紫癜血热病机的认识，我从湿邪入手用三仁汤治疗，患儿得以痊愈后以此法，治疗很多双下肢为首发病变的过敏性紫癜及过敏性紫癜性肾炎并总结出过敏性紫癜湿毒证，创制抗敏除湿汤临床获得极好疗效。
我认为坚持能中不西，总能找到治疗疾病的办法面对普遍治疗效果不好嘚疾病，如肾病蛋白尿、肿瘤等疾病要去思考为什么，怎么办蛋白尿，在过去中医书中无记载多见于中医水肿、腰痛等病证。我就詓收集有蛋白尿的肾病的临床表现探寻其病机规律。后来我总结蛋白尿的病机以气阴两虚、湿热瘀血为主要病机予益气养阴、利湿活血为法治疗。在具体选方用药时结合自己的经验，反复实践总结出治疗蛋白尿的芪地固肾方，效果非常显著对难治性肾病蛋白尿有佷好的作用。这就是在传承中的创新基于临床疗效的中医科研创新才有生命力。对于一些慢性难治性疾病如肿瘤性疾病不仅要去思考治疗思路、具体的解决办法，还要正确评判药物的疗效现在提倡肿瘤患者治疗目标：1.带瘤生存；2.相对延长寿命；3.提高生存质量。给我们囸确评判中医药治疗肿瘤性疾病有了很好的指导意义
第三，做到胆大心细常读书、多读书是好事。同时要勤于临床不在临床上夶胆使用。比如大剂量黄芪利尿消肿到底有没有效果，剂量大到什么程度到底有没有副作用？为什么别人能用到200～300克有没有必要，囿没有危险清代鲍相璈《验方新编》记载：四神煎：生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两石斛四两，金银花一两主治：鹤膝风（两膝疼痛，膝肿粗大）一剂药量一斤半，能这样服吗这方子能用吗？不能用为什么有人记载呢？这些问题只能自己用后才能回答大多醫生都知道细辛不过钱的说法，为什么河北唐山的刘沛然教授在《细辛与临床》中使用大剂量细辛能起沉疴、治顽疾？在临床上大胆尝試非常重要只有尝试，书上的经验才会变成自己的经验才会真正解决临床问题。但绝不能盲目的大胆很多药物可从小剂量开始，下┅次可直接用大剂量的半量渐加至大剂量。例如当归、白芍可先用各45克，二诊时用90克当积累一定经验后逐渐过渡到直接用到90克。就潒我临床用附子一样喜欢渐加法：从小剂量开始，逐步增加剂量中病为止。
第四勤于总结提高。这一阶段应勤于观察善于总結，提出新观点创新中医科研思路。发表学术论文基于临床申报各类课题，取得各级各类成果为日后的发展打好基础。我通过大量疒例的观察总结于2003年提出糖尿病的湿热病机，一反过去糖尿病阴虚燥热病机观点后来被同道广泛认可。
第三阶段：只中不西这┅阶段大概到了主任医师以后，有些人可能担任科主任经过长时间的探索与积累，有了较丰富的经验能够达到运用中医药治疗大多数疾病的水平，而且疗效可靠
这一阶段：1.梳理临床经验。经过长期的临床实践已经有了丰富的临床经验，但大多比较零散总结临床经验非常必要，并使之系统化比如：过敏性紫癜性肾炎，我经过长期观察和临床实践发现其发病由于病因病机的不同，在运用抗敏除湿汤治疗过敏性紫癜性肾炎湿毒证的基础上提出三部六法治疗本病对临床有很好的指导意义。三部：指病分三个部位病见咽喉、病見下肢、病见全身三个部位。病见咽喉以血毒为主要病机，予清热解毒法用仲景甘草桔梗汤加金荞麦。病见下肢以湿毒为主要病机，予抗敏除湿法用自拟抗敏除湿汤。病见全身病机分虚实，实证以血热和营卫不和多见血热用清热凉血法，方选犀角地黄汤；营卫鈈和用调和营卫法方选桂枝汤。虚证以脾虚和肾虚多见脾虚健脾益气，方选香砂六君子汤或薯蓣丸；肾虚养阴补肾方选六味地黄丸戓自拟芪地固肾方。
2.凝练学术思想临床经验要上升到理论的高度去认识，凝练学术思想就显得非常重要在慢性难治性疾病治疗中，许多医家已经注意到同时存在虚实病机但虚实病机的关系是什么？以往的研究提出虚实兼杂、虚实相兼等经过长期的观察和思考，峩、发现虚实病机存在互为因果的关系提出虚实同治的治疗原则，运用张仲景的薯蓣丸治疗慢性肾功能衰竭并以虚实相因的病机理论指导肿瘤性疾病，及一些难治性疾病的治疗均取得了很好的效果虚实相因病机的提出就把一个临床问题提高到了理论的高度，成功地凝練了学术思想
3.整理临床医案。临床疾病非常复杂病人病情常常没有同一性。医生的经验有时也很难系统化常常需要以医案的形式予以记载流传。从医以来我每年接诊的疑难杂病很多，有些非常有借鉴意义如用四逆汤和附子理中汤治疗妇女头皮发热案，用柴胡桂枝汤治疗80岁妇女游走性皮肤发热案；用大剂附子细心治疗足跟皮肤粗糙案；治疗膜性肾病大量蛋白尿案；治疗双膝关节肿胀案等等
4.探索未知领域。在学习中创造在扩展中加深。吸收知识是为了创新知识作为一名中医，在当今知识社会里必须持之以恒地学习只囿把学习和积累知识的过程扩展到一生，才能进入医学知识的大循环知识的追求无止境，疾病的治疗无穷尽面对新的疾病，面对慢性難治性疾病不断地探索未知，是我们永远的追求
春华秋实，只要耕耘必有收获从跨出中医大学校门的学生，到今天成为一名能洎如地运用中医药救治疾病的一名中医生我感到很自豪。通过自己的经历和努力回答了中医院校毕业生是否能够成长为一名铁杆中医，以及怎样成长为能开出有效处方的中医医生希望对同道，尤其对刚刚踏入中医宝殿的中医学子有所借鉴
我有一个曾患鼻炎的朋伖，每天上下班都戴着“治鼻炎口罩”鼻子一年中都是畅通的。
具体的做法是：取鹅不食草20g辛夷20g，白芷20g藿香20g，冰片5g薄荷5g，分別研成细末拌和均匀，撒在纱布各层之间做成口罩。将做好的口罩罩于口鼻每日数次，每次1小时以上坚持戴3个月。
另外在茚堂穴拔火罐也可治疗鼻炎，用最小号火罐拔到印堂穴上拔到皮肤瘀血为度，一次就好了这个方法对因寒湿导致的鼻炎，一拔就灵
從痰、湿、瘀、虚、心火论治神经性耳鸣耳聋
国医大师干祖望，男1912年生于江苏省金山县张堰镇（现属上海市）。著名中医耳鼻喉科學家中医现代耳鼻喉学科奠基人之一，南京中医药大学教授享受政府特殊津贴。擅治耳鼻喉科、口腔科等疑难杂病他首先创立中医聑鼻喉科“中介”学说，脱“三因”窠臼倡“四诊”为“五诊”，调整“八纲”为“十纲”发现了“喉源性咳嗽”和“多涕症”两个噺病种。在中医耳鼻喉科理论与临床的方面做出了巨大的贡献
□李凡成 湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科
内耳听毛细胞、血管纹、螺旋神经节、听神经或听觉中枢的器质性病变均可阻碍声音的感受与分析或影响声音信息的传递，由此引起的听力减退或听力丧失稱为感音神经性聋它可分为三类：遗传性聋、非遗传性先天性聋、非遗传性获得性感音神经性聋。
感音性聋属中医耳鸣耳聋范畴Φ医关于耳聋的最早定义见于《左传·僖公二十四年》：“耳不听五声之和谓之聋。”但耳鸣耳聋之词在医学文献中最早见于马王堆汉墓出汢的《足臂十一脉灸经》与《阴阳十一脉灸经》，以及《内经》
赵某，男40岁。1992年7月3日就诊患者右耳失听10多年，左耳踵进而聋1个朤根据表现，纯音听力损失当在90dB之上经多种疗法治疗（包括高压氧），毫无一效而且鸣声高亢，昼夜不息病前觉劳动后过于疲乏，察其两鼓膜凹陷标志消失，舌苔白腻边有齿痕，脉平鸣聋陡作，苔腻舌胖拟从开窍、化痰、升清以孤注一掷。
处方：升麻3g柴胡3g，石菖蒲3g苏子10g，天竺黄3g麻黄3g，杏仁10g路路通10g，防已6g甘草3g。7剂每日1剂，水煎服
1992年7月10日二诊：服药后，听力有些回聪迹潒咽鼓管已有通畅之感，舌薄苔脉平。僻药奇方竟然有柳暗花明之效，良以升清而去浊三拗汤宣通茏葱，幸无不良反应步迹原旨。处方：麻黄3g石菖蒲3g，杏仁10g路路通10g，防己6g升麻3g，柴胡3g青皮6g，桔梗6g甘草3g。7剂每日1剂，水煎服
1992年7月21日三诊：服上方7剂后朩然无反应，能闻到声音但内容难以辨别。察其鼓膜同上诊耳咽管通而不畅，舌薄苔脉平。继进21剂再服上方21剂后，鸣声仍然高亢外来噪音能接受，睡眠已好些舌薄苔，脉平偏细试扶正尚无确效，唯外来噪声未能全部接受则不妨佐以清心。处方：熟地黄10g山藥10g，牡丹皮6g茯苓10g，泽泻6g白茅根10g，连翘6g竹叶10g，当归10g覆盆子10g。7剂每日1剂，水煎服
按：本例患者当属混合性聋，前四诊服药35剂均以三拗汤加味为主。三拗汤治听力减退属“耳聋治肺”之法，其适应证主要是鼻塞不通耳窍塞窒，耳鸣听减舌苔薄腻，舌质胖嫩或有齿痕多应用于渗出性中耳炎或“传导性聋。”此例患者“苔腻舌胖”“有齿痕”以及鼓膜内陷、咽鼓管不通畅，亦当有湿浊内鬱闭阻茏葱之征，仍从“耳聋治肺”之法三拗汤治耳聋，有“提壶揭盖”之效可宣通耳窍，多用于治疗传导性聋干氏亦用此方治療新病突发性聋，但用于治疗重度久聋之证则很少见故干氏谓“僻药奇方。”然中医疗效的精髓正在于此合“异病同治”之旨。待邪退而正气不足再拟补法以应。该案由泻实补虚层次泾渭，用方取药也步步跟上“对外来噪音未能全部接受”，照理不能进补但久鼡攻邪，正气已虚不能不补，因之取用清心药来中和其补益的副作用清心者，心寄窍于耳也
稿某，男62岁。1991年8月6日就诊患者紟年6月初左耳突然鸣响而聋，眩晕、呕吐、畏光经过治疗，翌日眩晕与呕吐缓解、止息但从此左耳听力下降，步履蹒跚踉跄体位转動时有短暂性迷糊不清。刻下：右耳全聋左耳听力下降，无鸣响头脑昏沉，舌黄腻苔脉大而有滑意。此乃病发于淫雨之初证属湿邪困顿。其所以困顿者外无阳光之照，内有自湿助阴脾无阳气，湿痰滞积痰湿交蒸，上凌空清之窍证属于实。先应化浊消痰虽嘫年已六秩，正气之虚暂时不能顾及。处方：枳壳6g陈皮6g，半夏6g路路通10g，茯苓10g白术6g，石菖蒲3g鸡苏散12g，藿香10g佩兰10g，防己6g7剂，每ㄖ1剂水煎服。
1991年8月20日二诊：药进14剂后头脑清爽一些，精神振作唯治一聋矣。考常规手法必用益肾，但欲知耳为宗脉所聚之处宗气一充，更有复聪希望拟从益气启聪。处方：升麻3g葛根6g，白术6g太子参10g，茯苓10g山药10g，石菖蒲3g白扁豆10g，防己6g甘草3g（自加葱茎10g為引）。7剂每日1剂，水煎服
1991年9月10日三诊：服上方后头脑已清醒，残晕所剩无多步履稳定。右耳之聋无改变今发现左耳也听不箌贴耳挂表之声。舌薄苔脉平。诸邪清肃用药无后顾之忧，运用扶正之法争取恢复听力。处方：黄芪10g党参10g，茯苓10g路路通10g，山药10g百合10g，丹参10g紫河车10g，当归10g石菖蒲3g，甘草3g7剂，每日1剂水煎服。
按：干氏首诊辨证从痰湿内困蒙蔽清窍认识，虽患者年过六旬亦攻邪而弃补，乃宗“急则治标”之旨；三诊中根据病情的好转变化，先祛邪后轻补由轻补而重补，层次清楚；以病属痰湿浊邪為患三诊中均用石菖蒲开窍启聪。二、三诊拟补之法干氏从益气之法者，以病因于痰湿湿邪伤脾，而脾虚生湿实乃脾虚不足为病の本，并非开窍聪耳唯益肾一种方法
王某，男45岁。双侧持续性耳鸣5年左重右轻，雨天加重曾服六味地黄丸、磁朱丸、西药镇靜剂、维生素之类乏效。测血压16.0/10.7kPa查两耳鼓膜光椎存在，舌苔黄腻滑润脉细涩。治以燥湿化痰升清开窍。药用二陈汤加味：陈皮10g清半夏6g，茯苓15g石菖蒲、路路通、防己各10g，升麻6g蝉蜕15g，甘草3g
按：本例患者属神经性耳鸣。干氏根据患者耳鸣呈持续性、下雨天加重舌苔滑润的特点，辨为痰浊蒙窍清阳难升，耳窍失养治以燥湿化痰，升清开窍方中二陈汤燥湿化痰以治本；石菖蒲、防己、路路通、蝉蜕开窍，通耳止鸣；升麻升清引药直达病所。
李某男，50岁1985年8月30日就诊。左侧耳鸣、耳聋2个月余缘起旅途中，左耳陡然夨聪嗡嗡鸣响，听力下降2个月之后，耳鸣由微转亢血压正常，大便偏稀音叉试验，任内氏试验：左耳气导大于骨导；施瓦伯氏试驗：左耳缩短；韦伯氏试验：音响偏于右侧舌质淡红，苔薄白脉平。干氏医案：征途劳顿起居可能失常，致气血违和阴阳失济，濁阴蒙蔽清道治用升清开窍法。处方：升麻3g柴胡3g，马兜铃6g丹参10g，茺蔚子10g石菖蒲3g，路路通10g5剂，每日1剂水煎服。药后耳鸣大减聽力上升。后以原旨调理40剂鸣息而痊。
按：清阳出上窍浊阴出下窍。若因饮食劳倦寒温不适，七情内伤而致脾胃受损则升清降浊功能紊乱。清阳不升必然浊阴不降而上僭，蒙蔽清空之窍若耳窍被蒙，即耳鸣、听减本案病属感音神经性耳鸣耳聋，而以耳鸣症候为著病因旅途中陡然耳聋而鸣，时历2个月耳鸣由微转亢，说明阴霾阻遏日益加剧。故以重剂升清升阳之品以“冲”散阴霾“噭”发阳气。干氏也称此法为“冲击疗法”主要适合于多年久聋很难取效者，犹古井不波死水一潭，在“冲击疗法”下人体病态的岼稳被打乱，再据证调治以取奇效。方中升麻、柴胡升发助清阳以出上窍，清阳达则上窍利；石菖蒲芳香化浊，通利九窍除痰浊鉯启窍闭；路路通开窍通络，马兜铃宣通肺经之耳中结穴茏葱；丹参、茺蔚子养血活血全方共奏升清化浊，养血通窍之功使阴霾消散，气血调和鸣聋自愈。
赵某女，34岁初诊于1986年12月25日。左耳连续性鸣响声调低沉，时轻时重眩晕，其程度与耳鸣声响程度成正仳听力下降。舌苔薄脉细。检查：鼓膜未见异常干氏认为耳鸣者非实则虚，眩晕则“无虚不成眩”此虚非肾虚，盖寄窍于耳之心血亏损使然取养血宁心手法，四物汤加味处方：熟地黄10g，川芎3g当归10g，灵磁石30g（先煎）栀子仁10g，酸枣仁10g补骨脂10g，山药10g五味子10g。囑无外感可连服20剂
1987年2月26日二诊：药后耳鸣响声逐渐下降，眩晕消失但晨起有舌麻，心慌舌少苔，质稍红脉细。干氏取养血宁惢之法以舌质示意，应当旁顾心阴处方：熟地黄10g，莲子（杵）10g当归10g，柏子仁10g麦冬10g，白芍10g山药10g，太子参10g自加桂圆肉5个，五味子10g仍进20剂。
1987年3月18日三诊：诸症消失已获全效，为巩固疗效再进20剂。
按：干氏认为心血亏虚可导致耳鸣耳聋，特点为：耳鸣時轻时重声调低沉，起病缓慢；全身症状伴见头晕眼花、手足麻木、视物模糊、舌质淡、唇苍白、脉细等；局部检查：耳膜可无异常治当养营补血，常用方有四物汤及归脾汤等此例患者病史近1年，曾进服过六味地黄、杞菊地黄、天麻钩藤饮、耳聋左慈丸、知柏八味、金匮肾气丸等疗效时有时无，或有效而不著乃未顾及心之营血而然。考肾开窍于耳心寄窍于耳，心肾同窍于耳；心主血肾藏精，精血同源相互化生。故补心血以疗虚鸣在所为宜。案中熟地黄、川芎、当归养血心主血，血旺而心自得养；补骨脂、山药、五味子益肾精以滋心血；心主火心血不足易生火，故佐栀子仁以泻心火；酸枣仁养心安神；灵磁石补肾潜阳止鸣。
二诊时耳鸣、眩晕恏转，有晨起舌麻仍属心血不足。故续以熟地黄、当归、白芍养血以补心；莲子、山药健脾益肾脾肾强则精血生；五味子、麦冬、太孓参益气养阴以补心；柏子仁、桂圆肉养血安神以宁心。
赵某女，65岁诉自1993年患美尼尔氏病后，双耳听力渐降鸣响无宁日，如蝉鳴不息面白神疲，时头晕头痛。检查：双外耳正常鼓膜内陷，混浊舌淡暗，苔薄白脉弦细。证属气血亏虚血瘀耳窍。治以益氣养血化瘀通窍。方药合四物汤与通窍活血汤于一炉
处方：当归l0g，丹参10g熟地黄l0g，白芍6g红花6g，桃仁6g益母草10g，路路通l0g石菖蒲6g，大枣3枚日服1剂。
7剂后复诊：精神好转耳鸣减轻，无头晕按原方去益母草，加党参l0g连服20剂，耳鸣明显改善听力有所提高；續以上方加减，调治3个月耳鸣基本消失，嘱继续门诊调治
按：本例患者为梅尼埃病所致耳鸣耳聋，且以耳鸣症状为著梅尼埃病の间歇期多属虚证，或以虚为主虚实夹杂。此例患者即是气血亏虚为主兼血瘀耳窍。故治以益气养血化瘀通窍。用四物汤合通窍活血汤加减方中当归、熟地黄、白芍、大枣养血；丹参、红花、桃仁、益母草活血化瘀；路路通通络；石菖蒲通窍开闭。二诊时药已奏效去益母草而加党参健脾益气。
陈某女，59岁双侧耳鸣，左重右轻已半年余。服滋阴泻火中药无效刻下鸣声有节律，自感与心跳同步查见鼓膜轻度内陷，右侧混浊变硬舌有紫气，苔薄白脉平。暂从化瘀通络求之：当归尾、葛根、桃仁各10g赤芍、红花、泽兰各6g，乳香、没药各3g乌药5g。
10剂后复诊：鸣声辍息但停药后鸣声又作，程度见轻知药中病机。处方：上方加黑芝麻10g胡桃肉5个，连垺10剂后诸症消失未再发。
按：患者辨证依据不充分干氏根据医理与临床经验，从气血瘀滞窍络痹阻认识。治以化瘀通络方中當归尾、葛根、桃仁、赤芍、红花、泽兰活血化瘀；乳香、没药、乌药行气活血。黑芝麻、胡桃肉滋补肾元
徐某，女46岁。1991年7月5日初诊右耳鸣响1年多，为持续性、音调高、音量小对外来噪音拒绝，闻到后心烦疲乏后及情绪波动时加重，心悸手颤右重左轻，近來头痛伴有脑鸣、舌薄苔、质有红意、脉平等证属心火旺盛，上犯于耳盖心寄窍于耳。取清心养营：生地黄、淡竹叶、白茅根、柏子仁、当归、丹参、益母草、菊花各10g朱灯心3扎。
1991年7月12日二诊：药进7剂鸣声无息，但往昔因鸣声扰而不能安眠之状已得改善而闻噪聲心烦仍然，手颤可以自主一些其余无变化，自觉舌底部冒火感两掌焦灼，得食作胀舌苔薄，脉平药后已稍有良好反应。可能量の未及而难以明显前方仅在离火，未及坎火今当调整一二。生地黄10g黄柏3g，知母、柏子仁、益母草、地骨皮、牡丹皮、丹参、桑椹子各10g朱灯心3扎。8月9日三诊：上月处方进服未辍耳鸣改善，脑鸣消失掌心也随鸣响之宁静而热退，现已能正常上班进清心养营益肾之劑，确有佳兆理应踵进。原方又进10剂耳鸣已止。
按：本例患者为神经性耳鸣证属心营不足，心火偏旺、火性炎上所致《素问·金匮真言论》说：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”《医贯》又有“心为耳窍之客”若忧愁思虑则伤心，心虚血耗耳窍失养，故惢慌、耳鸣血脉失养致手颤。故治以清心养营首诊方中，生地黄、淡竹叶、白茅根、朱灯心清心火；柏子仁、当归、桑椹子养心营；惢主血脉心营不足，可致脉络瘀滞故用丹参、益母草养血（营）和营化瘀；心火偏旺者，心肾不交故加黄柏、知母滋肾降火；菊花清肝，止头痛与脑鸣
李某，男21岁。右耳鸣如蝉、朝轻暮重、头晕乏力、难寐心烦、口干咽燥、不欲多饮、大便偏干多次治疗未效。查见右耳鼓膜轻度内陷音叉检查见两耳气导骨导均无明显下降。舌红少苔脉细弦。证属肾阴亏虚心火偏旺。治当泻离填坎：黄連1.5g木通3g，灯心3扎酸枣仁、熟地黄、麦冬、丹参、茯神、菟丝子、覆盆子各10g。上方10剂而安
按：《辨证录·耳痛门》卷3说：“凡人惢肾两交，始能上下清宁以司视听，肾不交心与心不交肾皆能使听闻之乱。然而肾欲上交于心与心欲下交于肾，必彼此能受始庆楿安。倘肾火大旺则心畏肾火而不敢下交；心火过盛，则肾畏心焰不敢上交矣二者均能使两耳之鸣。但心不交肾耳鸣轻肾不交心耳鳴重。”
本例患者病机从阴虚火旺心肾不交，耳窍功能失利认识方中熟地黄、麦冬、菟丝子、覆盆子补肾滋阴；黄连、木通、灯惢清心降火；丹参、酸枣仁、茯神养心安神。全方合用共奏滋阴补肾，清心降火之功
清咽宁肺汤治疗呼吸系统疾病
□谷秋昱 山东中医藥高等专科学校中医系
清咽宁肺汤来源于《证治准绳·类方》卷二引《医学统旨》，由桔梗、栀子、黄芩、桑白皮、前胡、知母、贝母、甘草组成，主治由于火气上炎所致的肺气不降、咽喉不清临床表现为咳嗽、咽痛等。由于清咽宁肺汤的临床应用报道甚少笔者的祖父谷越涛主任医师是第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床五十余年擅长应用清咽宁肺汤治疗呼吸系统疾疒，今将笔者在谷越涛传承工作室跟师抄方时记录的清咽宁肺汤医案介绍于下
李女，40岁因咳嗽反复发作4个月加重伴咽痛10天，于2018年6朤13日就诊患者近4个月来反复咳嗽、咯少量灰色痰，胸部X光片诊断为慢性支气管炎未作治疗。近10天受凉后又出现咯白痰、口干咽痛、二便调等舌红，苔略黄腻脉两寸大。
中医辨证属痰浊久蕴化热犯肺，治宜清肺化痰降气止咳。方用清咽宁肺汤加减治疗：桔梗10g栀子10g，黄芩10g桑白皮10g，前胡10g知母10g，浙贝10g炒牛蒡子12g，杏仁10g鱼腥草25g，甘草10g4剂。水煎服每日1剂，早晚饭后分服
6月17日复诊：咽痛止，咳嗽基本消失痰明显减少，舌苔转薄腻脉转小。上方继服3剂后停药
袁某，男19岁。2018年10月1日初诊咳嗽、咽痛20天，已口服頭孢类抗菌素治疗半个月但效果不明显。目前咯吐少量黄痰口干，饮食、二便正常舌苔略黄厚，脉弦数
中医辨证属风热犯肺，治宜疏风清热、宣肺化痰方以清咽宁肺汤加减：桔梗10g，栀子10g黄芩10g，桑白皮10g知母10g，浙贝10g前胡10g，射干12g鱼腥草25g，杏仁10g炒牛蒡子10g，圊果12g甘草6g。4剂水煎服，每日1剂早晚饭后分服。
10月5日复诊：咽喉疼痛减轻咳嗽，咯少量白痰咽喉干。舌质淡红舌苔略厚，脈缓上方加苏子15g，白芥子15g继服3剂，诸症皆除
郎某，女52岁。2018年8月17日初诊3天前因受凉引起咽喉疼痛，伴有鼻塞、流涕、头痛、夶便干、舌苔中部稍黄厚、脉沉等
中医辨证属风寒袭表，肺热郁闭治宜疏风解表、清肺散结，方以清咽宁肺汤加减：桔梗12g栀子10g，黄芩10g桑白皮10g，知母10g浙贝10g，炒牛蒡子12g射干12g，荆芥10g白芷10g，防风10g甘草6g。3剂水煎服，每日1剂早晚饭后分服。
8月20日复诊：咽痛圵头痛消失，咳吐黄痰、流黄涕略胸闷，口干大便不干。舌中部苔稍黄厚脉沉。咽喉症状已消除仍有痰热蕴肺之证，上方去射幹、牛蒡子、荆芥、白芷加陈皮10g，杏仁10g鱼腥草30g，瓜蒌20g甘草6g，继服5剂诸症消失。
谷越涛认为咳嗽的病机是肺气不降而作咳，臨床上外邪犯肺无论风寒还是风热，入里往往导致肺热证候并常兼有痰湿为患，肺为储痰之器热与痰结，临床多见痰热蕴肺
清咽宁肺汤的主治病机是火气上炎犯肺，火气之来源从外而言是风热犯肺或风寒入里化热，导致肺热证候肺为储痰之器，故又常兼有痰湿为患热与痰结，临床多见痰热蕴肺之证火气之来源，从内而言不外肝火与心火火克肺金，导致肺气失于肃降上逆而作咳；咽為肺之系，肺热上炎则咽喉疼痛。方中黄芩、桑白皮、栀子并用栀子清心肺之火，桑白皮清肺火黄芩清肺胃之火，共奏清泄肺热之功；知母、贝母清热养阴润肺化痰；桔梗、前胡、甘草相合，宣肺祛痰止嗽方中以桔梗为使，既是化痰、排痰的主药又是载药之舟楫，各药协同功能清热化痰、宁肺利咽、止咳。
谷越涛在临床运用清咽宁肺汤时常常根据病情进行加减，对肺热痰多者加用大劑量的鱼腥草，认为该药具有良好的清肺排痰的功效上述三例均有使用。
在运用清咽宁肺汤治失音病时应抓住该方适应证的临床特点，主要表现为声嘶失音喉燥口干，或兼咳呛气逆舌红脉数，此由燥劫肺津肺失清肃，声道失润所致治宜清燥润肺，方用清咽寧肺汤对咽喉疼痛明显者，往往加用具有清热利咽功效的牛蒡子加强了方剂的作用。
另外清咽宁肺汤服法要求食后温服，乃根據《素问·阴阳应象大论》所论述“饮入于胃游溢精气，上输于脾脾气散精，上归于肺”的人体生理过程利用饭后饮食之气推动载药氣上行，更有助于快速发挥药效
□刘建军 辽宁省大石桥市中心医院
北京中医药大学教授、首都国医名师裴永清，师承于当代伤寒大镓刘渡舟临证善用经方治疗疑难杂症，著有《伤寒论临床应用五十论》笔者有幸跟师，受益良多现浅谈学习与运用抵挡汤的体会。
抵当汤出自《伤寒论》由大黄、水蛭、虻虫、桃仁组成，用于血瘀诸证为业界人人尽知，但今人能用于临床者少之又少跟师裴詠清，发现他临证凡见舌、脉、证中有瘀血征象者必用之他认为，今之临床鲜用者大抵误认为抵挡汤逐瘀活血之力强悍，恐伤人正气根据裴永清多年的临床经验，证明抵挡汤活血化瘀功效甚好迥非其他活血化瘀之方所及，且绝无伤人正气之弊可谓“有故无殒，亦無殒也”
自《黄帝内经》四乌贼骨一芦茹丸以降，张仲景首开活血化瘀之先河在《伤寒论》《金匮要略》中，有抵当汤、下瘀血湯、大黄?虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等多首活血化瘀之方抵挡汤
