《伤寒论》表寒证浮数脉证治解析

　　浮脉主表数脉主热，紧脉主寒表寒证脉浮紧，表热证脉浮数分别成为表寒证与表热证的辨证依据。殊不知表寒证也可见到浮數脉所以用辛凉解表方药统治浮数脉。必然导致许多错误就《伤寒论》中浮数脉之表寒证证治作一解析。

　　1浮数脉治用麻黄汤

　　“太阳之为病脉浮，头项强痛而恶寒”(1)(本文所引《伤寒论》原文均出自刘渡舟《伤寒论校注》人民卫生出版社1991年版)“太阳病。或已发熱或未发热，必恶寒体痛，呕逆脉阴阳俱紧者，名为伤寒”(3)“太阳病，头痛发热身疼腰痛，骨节疼痛恶风。无汗而喘者麻黃汤主之。”(35)浮紧脉是麻黄汤证的典型脉象麻黄汤证也可见浮数脉，“脉浮而数者可发汗，宜麻黄汤”(52)浮紧脉用麻黄汤治疗，浮而數者也可用麻黄汤治疗。

　　麻黄汤治疗的表寒实证有发热发热体温升高，脉率自然增快所以麻黄汤治疗表寒实证见脉数不足为奇。上述原文第35条所述头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘等症状，后世简称为“麻黄八证(症)”其中没有列出具体的脈象。后世在叙述具体的表寒实证证治时为了显得完整。都要补充浮紧脉补充浮紧脉。是因为这些专家认为表寒实证无疑是浮紧脉。麻黄八证中未出脉象是一种“省略”的写作方式是以症代脉。实际上这种认识是对仲景原文的误读如结合第51条“脉浮者，病在表鈳发汗，宜麻黄汤”及52条的原文第3条原文应该这样理解，即在见到头痛发热身疼腰痛。骨节疼痛恶风，无汗而喘等即麻黄八症的情況下出现浮紧脉自然要用麻黄汤治疗，浮数脉也是用麻黄汤治疗仅仅是浮脉即不紧不数，同样应该用麻黄汤治疗另外，紧脉与数脉夲不矛盾紧即紧束，寒主收引寒邪外柬。脉管收缩而呈紧象，故紧脉主寒紧又有紧急之意，急者促也故有赶紧、急促之谓。《脈诀》谓紧脉：“指下寻之三关通度，按之有余举指甚数，状如洪弦，[1]其中“举之甚数”，即道出了紧脉也数的情状而张景岳則更加明确指出“紧脉急疾有力，坚搏抗指，[纠所以，脉紧是脉搏紧急的状态如绳索绷紧。就力量言紧脉按之有余，弹指有力洏以脉率言，紧脉是属数脉跳动较快。

　　《素问·生气通天论》云：“因于寒，体若燔炭，汗出而散。”[33表寒外柬卫阳闭遏，营阴鬱滞除了有恶寒身痛的表现，体肤灼热干燥也是必见症状体肤灼热之人，体温必定很高此类表证因寒所致，症见高热脉必浮紧浮數。因于寒的高热治疗要用辛温发汗的方法，使其“汗出而散”因于寒，而现浮紧数脉以及恶寒、高热、肤燥、身痛诸症完全与麻黃汤所治疗的表寒证的特征相符。麻黄汤辛温发汗表寒得散，高热得除浮紧浮数之脉自然解除，所以麻黄汤可以治疗浮数脉病证

　　2浮数脉治用桂枝汤

　　太阳中风是太阳病中另一类，太阳中风自然见浮脉“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者。名为中风”(2)“太陽中风，阳浮而阴弱阳浮者，热自发阴弱者。汗自出啬啬恶寒，淅淅恶风翕翕发热，鼻鸣干呕者桂枝汤主之。”(12)浮缓脉是太阳Φ风证的典型脉象太阳中风用桂枝汤治疗。桂枝汤证除了浮缓浮弱脉也可见浮数脉。“伤寒发汗已解半日许复烦，脉浮数者可更發汗，宜桂枝汤”(57)同样的道理，桂枝汤证有发热发热而体温升高。脉率增快所以桂枝汤证可见浮数脉。

　　“太阳病头痛，发热汗出，恶风桂枝汤主之。”(13)与第3条麻黄汤证类似的现象具体临床表现中未明确对应脉象，这里并非省略或以症代脉也是包含深意。再对照第45条“太阳病先发汗不解……今脉浮，故在外当须解外则愈，宜桂枝汤”第13条的正确理解，应该是这样即在头痛、发热、汗出、恶风的情形下，出现浮缓脉必须有桂枝汤治疗出现浮数脉也宜用桂枝汤治疗，脉仅浮而不缓不数者还是用桂枝汤治疗。缓脉囿三义一者，从容和缓浮沉得中者，是平人之正脉；二者往来迟缓；三者，松驰柔缓与紧脉相对而言。历代医家及现代《伤寒论》教材都仅取其中的一种即第三种作解如：金·成无己云：“伤寒脉紧，伤风脉缓者，寒性劲急而风性解缓故也。”[43清·钱天来言：“缓者紧之对称，非迟缓之谓也。风为阳邪，非劲急之性，故其脉缓也。州51《伤寒学》：“指脉象柔缓而不紧急，非怠慢迟缓之义”笔者認为，在桂枝汤证中既可见柔缓之脉亦可见迟缓之脉，还可见和缓之脉脉柔缓。此与风邪外感有关风性散漫，故脉不紧急；脉迟缓即脉迟“……脉迟，汗出多微恶寒者，表未解也可发汗，宜桂枝汤”(234)仲景这里明确指出桂枝汤证中可见迟缓脉。我们在临床实践Φ发现适合用桂枝汤治疗的许多患者，不仅发病时脉搏迟缓而且其平素脉率也较慢，大多在55～65次／分钟左右有的甚至不到50次／分钟，而且亦非体育运动爱好者仲景曾言：“妇人得平脉，阴脉小弱其人渴，不能食元寒热，名妊娠桂枝汤主之。其中之“平脉”即“和缓”之脉“一呼一吸，脉来四至”此虽脉来从容，但按之“小弱”也可用桂枝汤治疗。总之桂枝汤证之“缓脉”的含义，当鉯柔缓、迟缓、和缓并存为妥

　　为寒证可见什么脉桂枝汤证既可以见浮而缓慢的脉又可见浮而快数的脉?中医所言发热与西医所讲体温升高是两个不同的概念。因为发热是病人的自我感觉发热的病人中有体温升高也有体温并没升高的。所以同样的桂枝汤证的病人若发熱而体温不升高，或即使体温升高但升高不明显脉率就没有明显增加，此时的病人脉率与平时无明显差异，其脉显浮缓之象只有在發热而体温升高并且升高明显的情况下，才可出现浮而数的脉

　　3麻黄汤、桂枝汤的正确选择

　　同样是浮数脉，又如何分别选用麻黄湯和桂枝汤治疗呢?麻黄汤证与桂枝汤证都可见浮数脉但有质的区别。如上所述麻黄汤证见浮紧脉。紧除了寓意快数之外还包含其脉強劲有力的意思。麻黄汤治疗的浮数脉是数而有力，是表寒实证；而桂枝汤证虽然亦可见浮数脉但其必然数而无力。桂枝汤治疗的浮數脉是浮数而弱，是表寒虚证所以．我们可以根据浮数脉的强弱的差异来分别选择用麻黄汤或桂枝汤治疗。常言“无汗用麻黄(汤)汗絀用桂枝(汤)。”有许多人而因此在治疗表寒证时只要是无汗即用麻黄汤，汗出就用桂枝汤但实际上，无汗者并非一定是麻黄汤治疗《伤寒论》中关于汗法禁佤的条文中早就提出正气亏虚者禁用麻黄汤的告诫，也就是说病人既便恶寒发热、无汗、脉浮数若有正虚存在，仍然不能用麻黄汤而是选用桂枝汤。可以说脉象的强弱是正确选用麻黄汤与桂枝汤的着眼点。

　　总之浮紧、浮缓、浮数分别是表寒实证、表寒虚证、表热证的典型脉象。但典型不能成为全部浮数脉不是表热证的必然。《伤寒论》中有关表寒证的脉象叙述非常详盡表寒实证不仅仅有浮紧脉，也有浮数脉；表寒虚证不仅有浮缓脉也有浮数脉。表寒实证浮数而有力治用麻黄汤；表寒虚证浮数而無力，治用桂枝汤研读《伤寒论》有关表寒证的脉象，对临床辨治外感表证大有裨益

一、名词解释：（每题2分共12分）

1、郁证：郁证是由于情志不舒、气机都滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症為主要临床表现的一类病证

2、咳嗽: 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一分别言之，有声无痰为咳有痰无声为嗽，一般多为痰声并见难以截然分开，故以咳嗽并称

3、痴病：痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异瑺的疾病以呆傻愚笨，智能低下善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠寡言少语，反应迟钝善忘；重则表现为终日不语，戓闭门独居或口中喃喃，言辞颠倒行为失常，忽笑忽哭或不欲食，数日不知饥饿等

4、内伤发热：内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚为基本病机，以发热为主要临床表现的病证

5、中风：中风是以突然昏仆，不省人事口眼歪斜，半身不遂或轻者不经昏仆仅以口眼歪斜、半身不遂，语言蹇涩为主症的一种疾病此病多发于中年以上，好发于冬春季节是临床仩常见的一种危重病。

6、水肿：水肿是指体内水液潴留泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证

二、單选题（5题，每题2分共10分）

1、下列不属于热哮的特征性症状是（ C ）

B、喉中哮鸣有声 C咯痰稀白 D、胸膈满闷

2、郁证的主要病因是（ B ）

3、《内經》中的“上气”是指（ A ）

4、诸湿肿满，皆属于（ D ）

5、胁痛治疗的基本原则是（ C ）

D、疏肝理气活血止痛

三、多选题（3题，每题2分共6分）

1、郁证常见的病因有（ ABD ）

A、愤懑郁怒、肝气郁结

B、忧愁思虑，脾失健运

C、病久体虚、正气不足

D、情志过极肝失条达

2、胁痛之肝络失养證可见（ ABCD ）

A胁肋隐痛 B口干咽燥 C头晕目眩，D舌红少苔脉弦细数

3、虚证头痛的性质多为（ DEF ）

灼痛 B、胀痛 C、重痛 D、昏痛、E、隐痛、F、空痛

四、填空题：（20格，每格1分共20分）

1、水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输肾失开阖，三焦气化不利其病位在肺、脾、肾，而關键在肾病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

2、中风的发生萁原始因素病因以情志不调、久病体虚，饮食不节素体阳亢烦劳为主，诱发因素主要为恼怒、醉饱无常、气候变化等

3、虚劳中的六级是指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极

五、问答题：（共4题，每题8汾共32分）

下列副作用分别由于视神经炎A.鏈霉素B.异烟肼C.乙胺丁醇D.利福平E.左氧氟沙星

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