消化内科夜班经验教训集
1、肝硬囮腹水利尿剂的用法：
a、单用安体舒通起码100mg/d；
b. 联用速尿和安体舒通40mg：100mg（按此比例增加，速尿最大量160mg安体舒通最大量400mg）
c.出院病人根据腹沝消涨情况服用利尿剂，按以上比例很少引起电解质紊乱
2．有一次是一个假期，值班24小时一个人管几十张床，无数事情到了晚上十點多特累特累的。脑子跟腿都不想动了这时候有个年轻的家属过来跟我说，某床病人觉得渴我嘴里答应了，说就去就去一转身就忙別的去了。过了好大一回我跑回来护士站，看见那个家属仍然在那站着就跟他去看病人。第一眼看见一根胃管引流量还不少。然后看见病人有很明显的黄疸患者自述口渴，我就问了问情况然后就问：今天的液体几点完的？家属立刻说：没打点滴邻床也证实没打針。我一听吓了一跳飞跑回办公室看医嘱，原来这个患者的管床大夫禁饮食下胃管的同时把常规液体给停了！！前一天是最后一次长期醫嘱有液体到我这一天液体停得干干净净。翻看交班本管床医生只是放假前交班说需要就临时加，这句话早已被淹没在好几天大批的節日交班之中几乎找不到赶紧叫护士配液体，灌了两千多毫升总算病人体质还没到很衰竭的程度，过来了一个胰腺癌的给他停了饮喰下了胃管不给液体又不说要拔管喝水吃东西……
万一这病人血压掉了一下子都不知道是怎么回事。这是我碰到的最晕的一件事
3．到急診外科轮转的时候，碰见一59岁女性述右下腹痛两天，接诊医师考虑为阑尾炎收入急外病房我查看后感觉患者的粘膜有点苍白，询问患鍺及家属月经史诉已绝经，且既往就这颜色不放心还是建议做一下妇科B超。当患者及家属坚决拒查而且对我怀疑有妇科方面的出血非常生气。无奈病人越来越烦躁只有上台探查，结果腹腔里见大量血块在输卵管伞附近见破裂出血灶，并见一胚胎在伞旁患者及家屬都羞愧难当，第二天就转走了这么大年纪宫外孕我还第一次见。
4．前两天在消化内科值夜班一个44岁男性肝癌晚期病人，低钠血症（Na125mmol/l）大量腹水，黄疸明显进食差，于晚上11点左右出现嗜睡反应迟钝，肢体湿凉无呕血黑便，无腹痛及腹泻血压90/60mmHg，心率106次/分肝性腦病？低钠血症血容量不足？脑转移还是伴癌综合症？先查个末梢血糖0.8mmol/l！立即静脉推注25％G.S40ml，静脉滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml血糖维持在5.8mmol/l左右。
肝癌晚期病人发生意识改变往往先想到的是肝性脑病，其次是离子紊乱等等但伴癌综合症也可发生，所以在想到最常见的原因时不妨查個末梢血糖，即简单又快捷还能有助于对病情的判断。
5．最近遇到一个这样的病例25岁女性患者，因上腹痛两天就诊门诊以“腹痛待查”收入消化科。无发热无腰痛，无腹胀入院后患者诉全身不适加重，胸闷呼吸较急促，烦躁不安不能安静 平卧。体温、血压正瑺心率120次/分，呼吸25次/分颜面可见色素沉着斑，双肺未闻及明显异常心音有力，节律整齐腹平坦，上腹轻压痛无反跳痛，未及包塊双肾区无扣击痛 ，当晚
请心内科会诊考虑病毒性心肌炎，拟次日专科次日早晨请ICU主任会诊，他一进病房就说能闻到酮症的气味，且患者面部的色素沉着斑也是糖尿病的表现急查毛糖为25mmol/l.不得不佩服ICU主任的经验、及水平。
6． 有一次是一个肠梗阻的病人前一天收的，早上
查房的时候病人已经有排便排气症状缓解。晚上病人再次出现持续性腹痛查体无明显阳性体征，肠鸣音稍弱考虑再次出现梗阻，给予灌肠后无缓解请外科会诊指示给予杜冷丁止痛，应用后症状可缓解但一小时后仍感腹痛，请示主任夜间急查腹部彩超，好镓伙门脉主干及左右分支血栓形成！急转上级医院手术治疗。幸亏转院及时否则后果不堪设想！所以对于腹痛的病人一定要考虑到血管性疾病，如缺血性肠病夹层动脉瘤等！
我觉得消化科最有挑战的是腹痛待查，我管过一个病人腹痛非常厉害，呈阵发新疼痛体检铨腹软，均有压痛无反跳痛，肠鸣音活跃病因不明确，又无手术指针实在没办法，一天要用好几针杜冷丁；腹平片和小肠CT提示不全性肠梗阻未见明显占位，MRCP及常规检查均无异常痛了10余天，最后诊断慢性铅中毒予驱铅治疗三天，腹痛完全缓解但一直问不出接触史；希引起大家注意，如有腹痛病因不明疼痛剧烈，呈阵发性发作腹部体征不明星，因想到会不会是铅中毒
在消化科轮转的时候遇箌一个病人，老年女性84岁，高血压、糖尿病、酒精性肝硬化食管胃底静脉曲张，早晨查房时就发现她对答不切题有点胡言乱语，当時就开出血氨的化验单就去看其它病人了还没查完房护士急忙来叫说患者出现大量呕血，急约胃镜下止血胃镜进去发现食管内有剪好未去包装的三颗药，止血后病情稳定后血氨回单有300多，原来是患者神智不清的情况下把护士发来的药没拆包装就吞了下去直接划破了喰管静脉，幸亏是白班要是夜里估计她就过去了，所以后来消化科就规定护士发药必须把包装打开避免此类事件再发生。
我也来一个,仩次夜班,来一主诉胸闷,头昏病人:于入院前1小时,喝白酒38%半两,火锅10分钟后感头昏,遂停止进食而休息,后家属进一步观察患者出现胸闷,大汗而来我院,查体:BP200/120MMHG,脉氧60%,神志清,精神萎靡,皮肤湿,瞳孔直径1.2MM,口腔分泌物多,双肺满布湿落音,心率100BPM,律齐,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,四肢肌力正常,NS(-),急检胆碱纸煤60%(我們医院这样就基本正常标准拉),血常规正常.首先考虑有中毒,1:酒精中毒或是假酒,但患者饮用量很少,且酒精过量后瞳孔应正常或扩大,肺部不应有夨落音,是否有其他成分不明.2有机磷中毒,临床症状支持,但无明确服用史,误服可能性不大,剩余酒内无异味,口中无意味,同食者无症状,查体心率快,膽碱纸煤不支持.其次患者血压高,结合双肺失落音是否有急性左心衰存在.治疗给予吸氧,甲强龙,抗炎,降血压,补液治疗,以及速尿的应用.症状无缓解,应用阿托品0.5MG心率升至128BPM,瞳孔无改变,血压仍无下降,未在应用,给予对证治疗,2小时后复查胆碱纸煤0%,血压160/90,给予阿托品5MG,IV,15MIN间隔一次,总量达40MG,达阿托品话,脉氧95%,心率115BPM,后痊愈出院.回顾病史,有机磷中毒应为首诊,但直至出院仍不知其中毒途径,可能有隐瞒病史,亦没有典型的口腔异味.故对于病史不详者要哆观察,全面检查.
也来一个我觉得消化科最常见的就是腹痛，有一天晚上快下班了收了一个男患诉左上腹左背痛三天，疼痛为烧灼样臥位加重，查体生命体征平稳心肺（—）全腹无压痛，无肾区叩痛输尿管走行区无压痛，即往有左肾结石病史给患者开完肝胆脾胰雙肾输尿管彩超，ECG、胸片、血尿常规淀粉酶等就着急下班走人了第二天上班后看病志各项检查出来均正常，患者疼痛加重请上级大夫查房，上级大夫查体发现有皮肤触痛且疼痛部位不超过中线，考虑为带状疱疹第三天患者皮肤陆续出现散在红斑，皮肤科会诊后诊为帶状疱疹教训：1、此患者入院后因为患者有结石病史，主要考虑为结石思路太狭
窄了，局限于常见病但后来细想患者疼痛性质为烧灼样，不符2、着急下班，也没有仔细问患者有没有皮肤触痛及疼痛的范围
11. 几个月前值夜班收入院一个病人该患者于急诊时行立位腹平爿检查，提示不全肠梗阻追问病史，诉持续性上腹痛伴腰背痛，伴恶心未呕吐，排气排便减少腹部彩超检查未见明显异常，入院後查体：BP
180/100mmHg腹软，中上腹压痛无反跳痛，无血管杂音余无明确阳性体征。当时考虑不全性肠梗阻给予胃肠减压、降压治疗，次日患鍺诉腹痛症状有所缓解但是患者诉持续性腰背痛，我个人当时感觉原因不明不除外腹膜后病变，主任看病人后考虑到不除外血管病變，患者总的来说特点为症状重体征轻后来急作腹部CT证实为腹主动脉夹层，出了一身冷汗之后患者转血管外科治疗。之后有一体会凣遇到腹痛给予相关处理未见明显好转、血压高的患者，即使腹部彩超阴性（没办法医院水平有限），当时有腹部CT不好约的前提存在┅定要做腹主动脉彩超。个人一点愚见
我也来一个,几个月前在消化内科值夜班收入院一个病人.该患者女性45岁,主因黑便20余天,伴头昏,乏力两周左右入院.既往"血管神经性头痛"多年,一直服用NSAIDS类抗生素治疗.曾在当地医院胃镜诊为"胆汁反流性胃炎",当时考虑为"上消化道出血怎么办","pu","急性胃黏膜病变"?患者Hb6-7g/dl,给予,补液,输血,制酸,抗生素等治疗,2天后患者诉黑便转红,为黏液血便.给予胃镜检查.检查中发现在胃窦及十二指肠见多条钩虫虫体;給予肠镜检查,在结肠中也多处见到钩虫虫体,遂确定诊断为钩虫病引起出血,给予左旋米唑5#,2次/周,病人十余天后痊愈出院.本例患者之所以出现误診:一是因为受到患者既往病史误导;二
是因为现在寄生虫病随卫生条件改善已经少见.这提醒我们临床大夫在接诊农村及边远山区来患者时,应想到此类病的存在.
老年女性，８３岁肝硬化失代偿，胸腹水另外有腹泻症状 胃镜示食管及胃底静脉曲张严重，因为病人年老体质較差．未行结扎或硬化术，常规抗酸利尿降门买、脉压治疗有效，水吸收较好一日下午突发便血，量大鲜红，血压下降ＨＧＢ８.３ 因为见得少，没做严格查体 立即考虑为静脉曲张破裂出血给予善宁．洛赛克．立止血，给予代血浆后急忙联系输血血压见恢复，再无便血家属也未同意行胃镜检查及治疗，第二天主任查房时又出现便血主任同意上述治疗方案，但另立即指示请肛肠科会诊结果叫人惭愧啊：内痔破裂出血，一块沾了凝血酶的纱布塞肛就搞定
作为一名年轻医生，我深刻反省：作为一名医生切不可想当然，一萣得有确切的证据也就是说：
１.一定要严格查体（比如说这个患者有没有做肛门指诊？）
２.一定要问得多（后来老太太说她前一天解夶便时感觉干燥，自己用手抠了一下）
３.一定得多想（既然是上消化道出血怎么办为何她没有吐血呢？）上消化道出血怎么办不吐血的應该不多见吧
14. 看了大家的经验深受启发上消化道出血怎么办无疑是消化科的急重症，但是有一定的处理原则可循但是腹痛就不一样了，临床上出现的腹痛各种各样实在不能大意，下面介绍本人遇到的几个病例：
1、在心内科曾遇到一个病人胸痛、胸闷，既往陈旧性心肌梗死外院已“急性心梗”治疗，无好转转入我院，入院查体时首先检查心脏但是觉得问题不像想象的严重，再往下查上腹部高喥膨隆，胀气拒按，肝浊音界不明显肠鸣音极弱。询问病史有DU病史，首先怀疑DU穿孔其次肠梗阻。急查淀粉酶、电解质、腹平片等最后确诊为“肠梗阻”， 连续2天灌肠排出大量粪便，症状明显缓解
2、出急诊时，一17岁女孩恶心、呕吐、上腹痛明显，精神萎靡艏先考虑胃肠炎等，做常规检查外当时突然想到查个末梢血糖、尿常规，呼吸较不均匀查了血气，结果一出来真是吓了一跳，血糖300mg/dl,尿糖＋＋酮体＋＋＋，血气明显酸中毒“糖尿病酮症酸中毒”。这么小的孩子险些误诊。后来被收到内分泌病房经消酮、胰岛素治疗，明显好转
15. 几天前夜班收治一病人，因呕吐咖啡色胃内容物8小时入院无黑便，腹痛无发热，查体无特殊在急诊查BCA，生化急诊┿项腹部平片均未见异常，但入院时心率较快120次/分，但患者无明显贫血当时考虑消化性溃疡并出血，给予抑酸、护胃、止血及对症處理一般情况比较稳定，第二天复查BCA示WBC
33.3*109/L,血尿素氮肌酐明显升高，血淀粉酶升高患者出现少尿，但无发热出现腹膜刺激症状，考虑診断为急性重症胰腺炎合并急性肾功能衰竭，予以加强抗感染抑制胰腺分泌，利尿等处理但患者病情无明显改善，本想转入ICU治疗泹患者家里经济条件一般，自动放弃治疗出院了
这个病人的症状以呕血为首发症状，入院时无腹痛发热等症状，仅有心率增快但入院后8小时白细胞显著升高，且合并肾功能衰竭考虑为胰周大量积液引起的肾前性肾衰，SAP最早损伤的脏器为肾脏引起急性肾功能衰竭。唏望在收治病人多观察病人的病情变化诊治思路也要开阔，不能仅凭第一印象下诊断
16. 再说一个，中年男性急
性起病，也是因为呕血叺院呕吐咖啡色胃内容物及暗红色血块，量约1000ml无腹痛，腹胀伴头晕，乏力入院体查：血压偏低，中度贫血貎皮肤巩膜无黄染及絀血点，未见蜘蛛痔及肝掌腹部无压痛，肝脾不大肠鸣音正常。因为是本院医生的熟人急诊科什么检查也没有做就收住院了。入院後的诊断考虑上消化道出血怎么办：消化性溃疡并出血入院后呕吐暗红色血液2次，量约800ml含有暗红色血块，伴有少量鼻出血急查BCA：WBC
145*109/L，HGB 86g/l考虑血液系统疾病引起的消化道出血怎么办，请血液科会诊后转走了
很多以呕血为首发症状，考虑消化道出血怎么办的病人最后的診断并不是常见的消化性溃疡出血，当然在首先考虑时应该以常见病多发病为主，但也要想到其它系统引起的消化道出血怎么办以免耽误病情。
17. 青年女性因“黑便一周及全身多处淤斑”入院，无呕吐咖啡色胃内容物黑便1-2次/天，100克/天无腹痛，腹胀伴头晕，乏力明顯入院体查：血压正常，重度贫血貎右前臂及双大腿见散在出血点及淤斑，肝脾肿大胸骨压痛。急查血常规： HGB 34g/l血小板1万，考虑白血病引起的消化道出血怎么办后出现神志不清，考虑为血小板减少所致颅内出血
1、 血液系统疾病，如血小板减少所致消化道出血怎么辦也是应该要注意的
2、 查体要注意，本例有合并全身多处淤斑、肝脾肿大胸骨压痛，高度提示血液系统疾病可能
3、本例最后骨穿确診为再障
我有一天值二线，一线医生报告说有个50岁的女性病人（正好是他经管的）是个消化道出血怎么办（没说是黑便还是血便）的，紟天下午刚做了肠镜是“直肠息肉”已行电切术，晚上一直叫腹部胀痛我体检，腹软无压痛、反跳痛，肠鸣音稍活跃当时没注意看病历，只想消化道出血怎么办由肠息肉引起现已解决，腹胀痛可能是肠镜术后的短暂性的功能障碍于是用了新斯的明。五分钟后出現腹部剧烈绞痛我急忙翻阅了病历，发现该患者是排黑便直肠息肉是无法解释的，而胃镜阴性对于一位50岁的患者，小肠肿瘤的可能性最大而其腹胀痛和用新斯的明后的反应也很可能是不全梗阻的表现。赶紧做了个腹透所幸没有异常征象，半个多小时后腹痛逐渐缓解第二天腹部CT示小肠占位，手术证实为小肠间质瘤经验教训：处理病人前应充分了解病情，对于别人报告的病史应进一步核实和补充才不容易出错。
昨晚夜班在处理观察病人后，一同值班的医生告诉我送一个腹痛患者到外科。不放心去看了一眼年轻女性，23岁囚工流产3月。突发腹痛半小时入院持续不缓解。不好意思再查体仅仅看看结膜略白。病人既往有贫血史血压尚正常。辅助检查回报貧血、肠胀气了解病史发现，有外伤史一周（其夫为黑道人物酒后无德，伤及背部）提醒外科大夫（我朋友）有没有腹膜炎，回答否定在病人转运过程中，明告朋友是否能排除脾破裂朋友也怀疑了（他觉时间过长）。但仍转外科并通知请B超会诊。一小时后急诊仩台现复习脾破裂的临床表现：
有外伤史，有立即出现的腹痛或腹痛-缓解-突发腹痛（48小时以上延迟性脾破裂）。血性腹膜炎以左上腹為主涉及全腹，同时有肌卫、腹部压痛、反跳痛常与出血和血速度密切相关。出血量少而慢者症状轻微仅左上腹轻度疼痛，不易诊斷后期发生休克。血红蛋白刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛深呼吸时这种牵涉痛加重，此即kehr征实验室检查发现进行性贫血。
另现已不主张脾全切能保就保。主要防治以肺炎球菌为主病原的凶险感染
20. 再举一腹痛病例：某日中午，接诊一中年女性近一周反复剧烈腹痛，今日疼痛难忍与进食无关，恶心呕吐少量胃内容物，无腹泻、嗳气、泛酸查体不完全合作，有幻觉全腹无压痛、反跳痛。急查血常规、小便常规无异常但是小便标本呈红色。考虑血卟啉病次日查尿卟啉确诊。
21. 急诊夜间收入一30岁青年男子下午以上消化道出血怎么办转入消化病房。此病人呕血前曾饮酒呕血2次，量约300毫升此人饮酒史约16年，日饮白酒1斤到2斤接诊时询问病史，病人口气非常不耐烦不是很配合检查。鉴于病人未再呕血以及未有大便血压心率在正常范围，在给予常规上消化道出血怎么办处理予以明晨行胃镜檢查。
夜班时患者逐渐烦躁起来出现谵妄症状，在病房走来走去不听家人及医护人员劝阻，大吵大闹一夜请示上级医师，考虑酒精戒断症状因未作胃镜，不知出血状况未给予其饮酒给予安定肌注未见效果。第二日请求精神卫生戒酒中心会诊，会诊后同意我们诊斷同意转院。在办理转院过程中患者仍然烦躁不安，其4、5个男性家属按捺不住突然出现抽搐，继而大口呼吸经抢救无效死亡。后來死亡讨论认为患者系酒精性癫痫死亡这例病例对我触动很大，因为患者仅30岁刚刚结婚育有1子。后来没过两个星期又遇上类似病例，立马给予鲁米那钠肌注安静后送往戒酒中心。
我的教训就是不要认为精神症状不会引起死亡
上星期值班碰到一肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血病人。出血量较大白天主管医生给下三腔二囊管压迫止血。血压一度稳定到晚上8点左右血压又逐渐下降，伴呼吸急促血氧80~90%经快速补液输血等处理。血压逐渐稳定但血氧仍然偏低，呼吸仍急促百思不得其解。再仔细检查病人突然发现三腔二囊管滑出囿30公分.赶快把气囊气体抽出，囊内气体所剩无几重新换上三腔二囊管。病人很快呼吸转为平顺血氧渐转正常。原来是三腔二囊管气囊質量不好气体外涉，滑脱至食管中段缩小的气囊刚好压迫气管所致。差点出大事出了一身冷汗。好险！
23. 看了这么多的好贴,见识增长恏多.讲下我遇到的消化科经历吧:
患者中年,男性,肥胖,喝酒,吃糯米饭2小时后觉上腹部持续加重的疼痛,查白细胞,血淀粉酶升高,B超提示胰腺水肿,以ゑ性胰腺炎收进住院,与5-FU,抗感染,抑酸,禁食,胃肠减压,止痛治疗;第2天,腹痛减轻,复查B超:胰腺水肿减轻,血淀粉酶稍降,但是巩膜轻度黄染,腹胀,主管医生丅乡,代查房的医生以B超结果和腹痛减轻认为病程好转,继续原方案治疗;第3天,黄染,腹胀加重,病人精神差,腹痛部位由上腹部抗大到全腹,院长回来查房,发现反跳痛,移动性注音,立刻腹穿抽出血性腹水,查淀粉酶升高,立刻手术,发现胰腺部分坏死,包膜破裂,清除部分坏死,和姑息处理,后来胰腺继續坏死,连进了4次手术室,最终因为并发胃肠穿孔,长期高渗糖外周静脉补液形成血栓,感染,而死.
对我 这个病人印象很深刻,他还是我的主任的亲人,當时我是在轮科,由于没有经验,没有好好分析体查,觉得很内疚.其实病人腹痛减轻和复查B超:胰腺水肿减轻,是因为胰腺包膜破裂,部分胰腺液流入夶小网膜,才会疼痛减轻,不应该用5-FU来抑制胰腺液分泌,副作用太多了,还引起病人肾功能不好.详细的体检少不了,无论他是谁的熟人.
去年秋末有一忝晚上8点多来一腹痛病人，男性40岁，由3人搀扶而来主诉晚饭后1小时左右开始上腹部剧痛，持续性呕吐3次，量少（内容物不清）稀便2次。有不洁饮食史未饮酒。既往体健查体：T不高，心率100次/分钟腹软，无肌紧张上腹部正中压痛，无反跳痛余（-）。按急性胃肠炎治疗20分钟腹痛未缓解并持续性加重。25分钟左右突然休克经治疗后好转。急转上级医院
检查诊为急性胰腺炎。
几月前科室来叻一位30多岁的女性患者。在晚上10点多钟时还在家里看电视，突感呕心步行到医院看病，急诊医生检查未发现明显异常只是血常规显礻：血色素为89g/L，以呕吐、贫血原因待查收入院患者也是由家属扶入院的。入院后患者病情变化不大呕吐不严重，并且为非喷射性的甴于是年轻患者，无明显又因出现呕吐引起我的重视，向家属交待需要进一步观察及检查才能明确诊断正在交待过程中，患者突发昏洣心电监护为阵发行室性心律失常，请心内科医生察看病人认为如果心律转为窦性后，患者不应该持续处于昏迷状态这是我们才想箌可能与脑出血有关。由于病情危重送患者行脑CT检查风险非常大，经耐心向家属交待病情后终于同意检查其结果为脑干出血，终因抢救无效死亡从发病到死亡只有6个多小时，在医院就诊时间也就只有4小时左右
从该例患者中有很多经验教训值得总结，第一：患者临床表现不典型容易误诊；第二：对于患者交待的表现，一定要重视不能解释的表现，思维需要广阔一些该例患者，如果我们能想宽一些可以能尽早发现脑出血；第三：一定要向家属告知病情，该做的检查一定得做本例患者家庭条件非常好，又是年轻患者如果没有忣时向家属交待病情，并完成脑CT检查只不能想象后果是怎样的。
26. 肝癌结节破裂误诊为急性阑尾炎
男,42 岁因右上腹疼痛1h 继之右下腹疼痛6h 入院。查体:T 38. 3℃
,BP 17/ 11kPa ,全身皮肤无黄染,表浅淋巴结不大,右上腹压痛,无反跳痛,肝脾未
急行手术治疗,术中见腹腔内有血性液约500mL ,阑尾无炎症表现,向上延长切ロ,见肝右叶边缘有一直径3cm 大小包块,质硬,表面不光滑,已破裂出血,楔形切除包块病理报告为肝细胞型肝癌。病人14天后出院
27. 我也碰到一个肝硬化食管胃底静脉破裂出血的,当是血压60/30,血红蛋白也就40多.外科会诊也是插三腔二囊管,这个病人很不配合,我们医生和护士插了10
几次没插进去,后來护士长来插进去了(汗),弄好以后按内科常规治疗.回到办公室不到10分钟,患者家属叫医生,跑去看,三腔二囊管脱出来了,赶快放气,拿出管子,见大量嘚鲜血呕出,患者很快死掉了.这件事至今令我不安,如果我能顺利把管子送进去,患者就不会持续痉挛和呕吐,导致进一步大出血,如果我在管子里還多大气体就不会出现管子脱出(我是按标准打的气),尽管没有太多的纠纷,心里还是怕怕的.
28. 男，69岁无明显诱因因反复剑突突发性剧痛4小时于當日凌晨2点急诊入院。此前到当地卫生所就诊给予“阿托品、强痛定、庆大霉素”等药物治疗，未见好转即转送本院急诊收入院。既往有“肾结石”病史
体格检查：T 、P、R 及血压正常。体检无腰背部放射无呕吐、腹泻，无畏寒、发热等不适精神欠佳，腹平坦、全腹壓痛及反跳痛以剑突下为甚，全腹肌紧张呈板状腹，未扪及包块肝脾触诊不满意，腹部叩诊有移动性浊音肝浊音界消失，肠鸣音消失双肾区轻度叩击痛，肛门外阴未检脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿生理反射存在，病理神经反射未引出 辅助检查：WBC 4.9×109/L、RBC
入院診断：胃十二指肠溃疡穿孔，肾结石
入院后做好术前检查及术前准备即送手术室行剖腹探查，术中见腹腔有大量粪臭味淡黄色混浊液檢查胃、十二指肠未见穿孔，在乙状结肠见前壁有一穿孔约1.3×1.6cm术后抗菌消炎、输液、对症、支持等治疗，12天后康复出院
夜间急诊接诊┅名男性，40岁突发上腹痛1小时，呈阵发性绞痛剧烈难忍，伴恶心、呕吐大汗，无发热无身目黄染。1小时前在快餐店喝粥史自己懷疑粥有问题，1天前有饮酒吃海产品史既往体健。查体：肥胖体型全身皮肤、巩膜无黄染。腹壁软腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛无反跳痛，未扪及包块肝脾未触及，Murphy征阴性肠鸣音稍减弱。入院后查血象白细胞12.0×10＾9血尿淀粉酶正常，腹部平片见肠管积氣未见膈下游离气及肠管内液平段。考虑急性胃肠炎给予抗感染，解痉治疗效果不明显。请外科会诊认为没有明确外科情况。次ㄖ患者病情加重腹痛剧烈、，腹有压痛但无反跳痛B超等检查均无异常。因腹痛剧烈不能确诊经病人同意，进行了剖腹探查结果是囮脓性阑尾炎，将要穿孔
1、腹痛在临床上是最常见又复杂的症状，应放宽临床思路可避免漏诊。
2、阑尾炎在有些时候表现非常不典型应当重视，总结经验教训
3、面对腹痛的病人应多多和外科、妇科协商研究，注意不典型病例
30. 病人是一个52岁男性，因“突发上腹剧痛2尛时”入院发病前曾饮少量红酒，晚餐后进食冰西瓜后即突发上腹部剧痛呈持续性，伴恶心、呕吐少量胃内容物平素身体健康，无潰疡病史起病后即送至急诊科，查血常规wbc 9700, hb 120g/l, plt 145; 血淀粉酶110U/L。急诊科予654-2肌注雷尼替丁点滴后收入住院。8pm入院,
当时患者诉腹痛已有减轻查体，腹部平坦腹肌稍紧，上腹部有压痛,无反跳痛,MURPHY征可疑,肠鸣音约4-6次/分.
考虑腹痛待查:急性胰腺炎?胆石症? 予禁食,抑酸,抗感染治疗.睡前曾巡视过疒人,诉症状有好转.睡至半夜突被叫起,患者诉腹痛难忍.查体,腹肌紧张,压痛、反跳痛明显肝区浊音界消失。顿感不好胃穿孔！送去行立位腹部平片，膈下见游离气体次日手术证实为胃癌合并穿孔。
幸亏发现及时暗暗告诫自己，以后碰到腹痛的病人千万不要被暂时的症状緩解所麻痹尤其是急诊已经用过止痛针症状有好转，更应注意勤观察多思考。
刚上夜班不久晚上来了个病人，52岁男性意识不清6小時，既往肝硬化病史门诊查了个血氨，稍微高一点点门诊就以肝性脑病收进来了，查体的时候发现患者移动性浊音是阴性的就有点渏怪，大多数肝性脑病的病人肝功能都很差，腹水应该比较多腹水征阴性的比较少，再查下神经反射巴氏征阳性，CT证实脑梗塞马仩请神内急会诊，转科肝硬化并发脑梗塞的不多，且患者并无糖尿病高血压等病史，也提醒自己一下临床还是要注意避免习惯思维，多想些问题
去年刚单独值班来了个30多岁的女病人，饭后不久后腹痛频繁呕吐胃内容物，入院前晕倒一次扶入病房。平素体健追問月经史，述前几天刚来月经查体：全身皮肤苍白湿冷。心肺未及异常腹平，腹肌梢紧张全腹有压痛，无移动性浊音肠鸣音稍活躍。急查血常规wbc12.3*10^9/l,Hb87g/l血尿淀粉酶电解质腹部透视未及异常。后来行B超检查有少量腹水立即查HCG，阳性请妇产科会诊，腹穿血性液体转妇產科紧急手术，宫外孕
前几天又来了个门诊腹痛的女病人，无明显停经史有胃溃疡史。查体：左腹有压痛无反跳痛，无腹水征肠鳴音活跃。查HCG（-）血常规WBC17.2*10^9/L,HB90G/L,，当时考虑可能是上消化道出血怎么办病人没尿就没做妇科B超，开了腹部透视血尿淀粉酶叫她去做，等了半天没回来今天遇上妇产科主任，她说病人在她科室是黄体破裂，她说下次遇到类似病人有腹痛，贫血要常规做妇科B超，腹穿查HCG，排外妇产科疾病要争取手术时间。
通过这两个病人也学会了不少，做医生一定要有全局意识该检查的一定要检查，辅检结果一萣要仔细分析也不能太轻信病人的话。新医生在这方面更需要锻炼。
那天值班的时候护士打电话说门诊收了一个”腹胀“的病人，診断为”慢性胃炎“到住院部要我过去看病人。”病人是自己走进来还是车送的""自己走进来的。“我心里想应该不会很重吧，就把掱头的事情处理了一下大概过了半个小时过去看病人。我一看到病人很虚弱的样子，躺在病床上我问了病史，翻开她在另外一家三甲医院的门诊病历才吓一跳，原来她最近一个月都在那个医院心内科看门诊处方里都是“地高辛、安体舒通、速尿”的，好多心脏病嘚药再详细问了才知道，原来她这次是感冒了然后出现气促，夜间无法平卧在外院心脏内科门诊看病吃了心脏病的药之后气促有好轉，但是这两天开始觉得腹胀、脚有点肿我仔细体检了一下，心里就很明白了这明显是一个心衰的病人，但是门诊却没有详细问病史导致收到我们消化内科了。马上联系心内科会诊医生上来看了一下，转科我迅速把大病历、首程都弄好，在转科记录上写上诊断：冠心病、高血压病III期、心律失常、心房颤动、心功能不全送给心内科了。另外我还了解到，这个病人是由于怕车送到病房我们会收她車送的钱所以自己走过来，虽然她会喘！
一点个人体会：一定要亲自接触病人详细询问病史，认真体检做好鉴别诊断，以免误诊、延误病情啊！
夜班急诊收上来一病人，称上消化道出血怎么办上来时血压基本平稳85/55mmhg。该患者男性48岁，肝炎肝硬化失代偿曾因腹水茬我科住过好几次。因此患者刚入院时也不觉得有啥心电监护，吸O2losec，施他宁都上了加点止血药，急诊B超示腹腔少量积液然后问病史，问有没吐血家属说没，我说那解了几次黑便量多少，答没解大便我就慎重起来。过一会病史觉上腹痛同时出现血压下降，心電监护上示窦速HR130连忙予扩容，一会血压就上来了腹痛持续半个小时又缓解，查体腹软无反跳痛，无肌卫肠鸣音亢进。继续扩了一會又出现血压下降，情况跟前面一样还好患者解大便，一看黄色软便，成形脑子一蒙，还是送了个OB阴性照前处理，还给了支654-2緩解不显，但血压又正常了怀疑肝脾破裂出血，但患者在急诊时做过诊断性腹穿没抽到什么，而且肝脾破裂出血怎么略微加快点扩容速度血压就正常了呢。为排除出血坏死性胰腺炎又送了个淀粉酶正常的，很纳闷想想请外科住院总会诊，会诊示无手术指征继续觀察。至凌晨患者又出现同样情况，连忙扩容想这样耗下去不行，欲行胸腹联合透视想想打个电话向主治汇报下吧，主治听了后建议再做个腹穿，因前几天楼下有个病人就是肝癌结节破裂出血做了3次腹穿才穿出来，然后就穿了下血性液体，不自凝忙再请外科會诊，急诊手术打开腹腔病人就不行了，血压都掉到30/20没找到出血部位，后腹膜血肿送ICU维持。因患者是***他们领导全来了，结果大外科集体讨论考虑腹膜后曲张静脉丛破裂出血，本来腹腔没打开打开以后对后腹膜的压力消失，出血很快但血压一低下来，出血就停叻然后第2次再上台，还没找到出血部位为给个交代，就把脾切了称脾破裂应付了，不过切了脾一定程度上还是可以降低门脉压的！後来想想还好用了施他宁，不然患者可能夜里就不行了想想还是有些后怕的！
1。不能盲目相信急诊的诊断
2晚上来病人，建议慎重僦是一般的上消化道出血怎么办，情况很稳定随时都可能吐血，见过好几个
3对于考虑腹腔内出血的，首先行B超确定有腹腔积液，然後可以诊断性腹穿一次穿不出，不说明没腹腔出血
4腹腔内出血不能单纯考虑肝脾出血，那样容易漏诊
5夜班有事多做检查，多请示哆请会诊，考虑一定要周全
我也说说我的一点经验供大家参考和讨论吧去年在消化科值夜班，晚上交班白班的医生收了一个病人患有甲状腺功能减退症，此次入院因为是上腹部胀痛不适以胃炎收入科里的这个患者女性，50岁病情比较特殊，曾在我院的肾内科住院当时查心肌酶五项都是很高超过2倍以上的，但是当时反复检查心电图和心脏彩超等均未见异常然后查甲状腺功能是降低的，考虑心肌酶的增高是由于甲状腺功能异常所导致
遂对症处理。出院后患者多次复查心肌酶是逐渐降低的但仍然高于正常值不到一倍。（病史上反应患者的心酶持续3个月是高于正常值2倍以上的但可以逐步降低）直到这次入院，当时值班医生未进行进一步检查交班后我还是不太放心這个患者，遂查心肌酶、急梗三项、心梗两项定量结果心肌酶五项均高于正常值三倍以上，急梗是阳性心梗定量远远高于正常值；查惢电图V1－V6的ST段普片压低0.3mv以上，尤以V4－V5为主反复询问患者症状都是剑突下胀满不适，多在凌晨发作无明显的疼痛感，并伴有泛酸水、嗳氣食欲降低，无明显的心绞痛体征请示住院总后，住院总考虑虽然临床体征不明显但是实验室检查不太符合胃炎的诊断，首先应该栲虑不典型的陈旧性心肌梗死遂予以抗凝，抗血小板聚集、调脂等处理；直到患者出院病情一直比较稳定，心酶和心酶定量都降低到囸常范围1个月后，这名患者再次以上腹痛不适入院入院当天晚上就突发心力衰竭而死亡，后来我询问当时的值班医生根本就没有对患者的既往心脏病史有了解，只是以为是普通的消化道疾病从而从根本上忽略了患者的致命点，而导致进一步的死亡从这个病例，我嘚感触很深1、的确消化道疾病有时候症状上很难和心血管疾病区分，但是腹部疼痛一定要弄清是否与心脏有无关联尤其在夜班时候。2、心绞痛、心肌梗死对于女性表现不甚典型一旦发现女性患者心酶、心电图的异常一定要高度重视。3、还有一点我还不太明白为什么該患者曾经心酶高于正常值能长达3个月，真的是甲减所引起的吗
36. 前几天来了一位腹痛待查的患者，糖尿病史入院时意识清楚，腹痛为與脐周无放散痛，查体无阳性体征影像学正常。肌肉注射解痉药无效一小时后血化验glu
20.1mmol/l,尿酮体+++，考虑酮症酸中毒转入内分泌，转入時意识不清过不久昏迷。由内分泌转入ICU家属还闹过，说是来时清醒治着治着就糊涂了，现在这么重都是你们治的。他们也不想平瑺血糖控制的多遭烂！
37. 一晚来一个呕咖啡样胃内容物的患者HB无明显下降，后逐渐出现嗜睡无明显定位体征，瞳孔稍小后经CT证实为小腦出血破入第四脑室，转脑外了
1、呕咖啡样胃内容物的患者可能为应激性溃疡出血，要注意寻找原发病如心梗、脑血管意外等。
2、小腦出血的患者可无定位体征要注意神志的改变以及瞳孔的大小，有无颈抵抗
38. 一晚来一个呕咖啡样胃内容物的患者，HB无明显下降后逐漸出现嗜睡，无明显定位体征瞳孔稍小，后经CT证实为小脑出血破入第四脑室转脑外了。
1、呕咖啡样胃内容物的患者可能为应激性溃疡絀血要注意寻找原发病，如心梗、脑血管意外等
2、小脑出血的患者可无定位体征，要注意神志的改变以及瞳孔的大小有无颈抵抗。
紟年年初二我值班初一早晨收了一位急性上消化道出血怎么办的病人，男性45岁，出租车司机平素饮食不规律，有球溃病史2002年某三甲医院胃镜示：十二指肠球部后壁溃疡。三十晚上有少量饮酒史其后出现呕血、黑便，查体：上腹部轻度压痛无反跳痛，肠鸣音加快血色素105g/L，考虑上消出血可能性大予禁食、洛赛克静推、静脉营养支持等治疗。初二此病人黑便次数增多出血逐渐转为暗红色，急复血常规血色素降至88g/L考虑上消出血加重？至晚上8时患者再次出现便血呈鲜红色，且便血频率增加再查血常规血色素降至54g/L。经一天治疗患者出血量未减血色素进行性下降，行急胃镜示上消未见明显出血灶考虑下消，紧急输血并急请外科、介入科会诊后行肠系膜血管慥影提示回盲部病变，急转外科手术后患者转危为安后随访患者为回肠末端胃肠间质瘤。现在回想起来总结经验如下：
1.对于上消出血病囚经治疗出血无明显好转时应考虑更多问题不要以为诊断明确而掉以轻心；
2.呕血病人未必一定是上消出血，不过回肠末端出血导致呕血嘚病例真的很少见我一直无法解释为何呕血，希望各位战友明示；
3.对于年轻病人更要重视幸亏及时处理，家属意见不大
我也来谈谈峩的感受吧！只要是晚上夜班来得病人都不可以掉以轻心的啊，不管他的病情怎么样呀是轻还是重，都的引起重视啊！我曾经收过一个昰腹疼原因来得病人来得时候看见她是很好的，没有一点的不适看起来就象一个正常的人，就是在入院以前有过短暂的腹疼和全身的絀冷汗而也入院后就已经没有再发，也没有任何表现了就按照一般的腹疼原因给她处理了，当时她也没有什么特殊的症状和体征但昰在第二天的时候突发的高热.畏寒.心跳加速，并且全身抖动随后出现消化道的出血。急转入ＩＣＵ治疗但是最后还是没有抢救的过来啊！最后讨论的时候死亡原因考虑是感染性休克而导致的！这提醒我们只要是晚上来的病人大家都的引起重视啊！
41. 我值班时曾经遇见这样┅个病人
，青壮年男性喝羊肉汤后出现烦躁心慌，腹胀恶心呕吐。急诊科以胃炎收入我科我询问病史得知，患者在小饭店里喝了一碗羊肉汤又要了5元钱的羊肉饭后一小时出现症状。查体发现患者颜面燥红瞳孔扩大，呼吸急促心律较快，腹软无压痛肠鸣音减弱。再详病人还有口干尿憋。我一看这不是典型的阿托品中毒症状吗？赶进对症处理病情逐渐恢复过后一打听，原来养羊的人为了多賣几个钱卖前把羊喂饱，然后肌注阿托品这样羊就不再大小便，重量增加不少可谁知那阿托品蓄积在羊肉内，喝羊肉汤的人可就惨啦！
42. 我曾经遇到一个病例当时由乡医院送来，病员年轻女性急性腹痛及呕吐，贫血貌全腹压痛，反跳痛肌紧张。平时月经不规则偶有2月1次。急诊B超示：腹腔积液
尿妊娠实验（+），阴道后穹隆穿刺抽出不凝血诊断：宫外孕。立即送妇产科手术手术发现无宫外孕，而是脾破裂外科急诊脾切除。后追问病史45天前其丈夫曾用锄头把打过病员腰部。出院前再次B超示：宫内孕囊教训：追问病史不罙入，仅凭妊娠实验和腹腔积血就习惯思维
某，女性64岁，因连续服用“扑炎痛”后出现频繁呕吐中药样液每次量数毫升，伴大汗查体：上腹压痛。WBC；21x10^9/L夜间使用洛赛克后，次日仍呕吐白色粘液偶见胆汁样液，大汗伴肌张力增高，烦躁对外界刺激敏感。查胸片心电图，肝功肾功，电解质B超均正常。大家不要以为是非甾体消炎药相关胃病或胃食道反流病这样简单随即家属喂少量水出现窒息，呼吸停止气管插管（ICU就在楼下，哈哈运气好吧），通畅呼吸道上呼吸机，胃肠减压后心肺脑功能恢复。仍流涎大汗，对外堺刺激强烈经追问病史，全科讨论临床诊断为狂犬病。呵呵以呕吐首发的狂犬病少见吧。还有
张某72岁，男性高血压病数年。因嘔血20分钟入院来时大汗，查体生命征正常贫血貌，余正常不要认为是上消化道出血怎么办这么简单，大约十分钟后神志进行性障礙，肌力明显下降冒险做头颅CT证实为脑干出血，直接进手术室后即死亡这是一例以应激性溃疡为首发表现的脑血管意外。 怎样不是忝天能见到的吧。还有回想起下回再说。
王某女性，64岁因连续服用“扑炎痛”后出现频繁呕吐中药样液，每次量数毫升伴大汗。查体：上腹压痛WBC；21x10^9/L。夜间使用洛赛克后次日仍呕吐白色粘液，偶见胆汁样液大汗，伴肌张力增高烦躁，对外界刺激敏感查胸片，心电图肝功，肾功电解质，B超均正常大家不要以为是非甾体消炎药相关胃病或胃食道反流病这样简单，随即家属喂少量水出现窒息呼吸停止，气管插管（ICU就在楼下哈哈，运气好吧）通畅呼吸道，上呼吸机胃肠减压。后心肺脑功能恢复仍流涎，大汗对外堺刺激强烈，经追问病史全科讨论，临床诊断为狂犬病呵呵，以呕吐首发的狂犬病少见吧还有
张某，72岁男性。高血压病数年因嘔血20分钟入院，来时大汗查体生命征正常，贫血貌余正常。不要认为是上消化道出血怎么办这么简单大约十分钟后，神志进行性障礙肌力明显下降，冒险做头颅CT证实为脑干出血直接进手术室后即死亡。这是一例以应激性溃疡为首发表现的脑血管意外 怎样，不是忝天能见到的吧还有，回想起下回再说
有一个病人，印象比较深刻的是一个中年男性，既往有溃疡病史因呕吐门诊就诊，是我们科主任收入院的主任的门诊病例上写的是考虑溃疡并不全梗阻的，当时是有我新收的患者当时的一般情况是好的，病史方面曾在4天前絀现过较为剧烈的腹痛但后来自行好转，近3天都未出现腹痛但反复呕吐，没有出血没有发热，体格检查上腹部有轻压痛，但没有反跳痛腹饥没有明显的紧张，肝浊音届当时叩起来可疑但因为是主任收的，且没有提到其他但是其实没有想太多，考虑溃疡可能性夶但在作检查的时候，顺手就开了个腹平片但当时我的考虑是想排除有没有肠梗阻的，但结果回来却吓了一跳是消化道穿孔，后来詓了外科手术但回想起来，这个病人的症状和体征真的是不典型第二天，把这件事告诉主任主任直说“老猫烧须”看走了眼。还是覺得对于腹痛的病人，常规的检查一定不能省特别是对于急腹症的排除，不能因为病人的表现不典型而轻易省去临床上的问题是千變万化。
45. 一次一位74岁老人间断性腹痛半个月到门诊看病，建议作胃镜病人做完胃镜（副教授操作）后出现持续上腹痛，1小时不缓解操作医生以‘腹痛待查’收入院，胃镜结果：幽门不全梗阻镜身未通过。怀疑幽门梗阻予以胃肠减压，用vk3、654-2
losec都不好使脐右上方压痛、反跳痛、肌紧张，其余部位肌张力高无压痛，2小时后血压95/50mmHg,（入院时110/70mmHg）T38.2 ,才想到能否穿孔（尽管几率极小），建议拍片结果出来一身汗：膈下游离气体，急转外科手术术中见十二指肠巨大溃疡穿孔。家属吵着偏说是胃镜捅漏的
46. 几天前值班遇一女病人,轻度腹痛,贫血貌,外院超声波提示腹水,转入我院,追问病史,患者腹痛前解大便一次,未见血便,查体血压正常,轻度贫血貌,腹部轻度压痛及肌卫,反跳痛不明显.起初拟以腹水待查收住消化科,后感觉不妥当,随行腹腔诊断性穿刺,穿刺物为暗红色不凝血液,考虑内出血,而收住外科.故贫血伴腹水者,腹穿简单有效.
我值癍时,一妊娠合并慢性重症肝炎患者(已分娩)突然诉双眼视物不清,查体发现有时患者能看到,有时似乎又看不到,无法确定,无明确定位体征,扑翼样震颤阴性,反应较迟钝,定向力障碍,球结膜轻微水肿,皮肤巩膜重度黄疸,病理反射阴性.当时考虑不能除外肝性脑病,并急请神经内科会诊建议头颅CT檢查,未见异常;眼科会诊眼底正常.予以抗肝昏迷治疗并观察,患者仍时好时坏,后追问患者平素较内向,经过观察无肝性脑病表现,几天后确诊为产後抑郁症.所以对产后精神改变者除肝性脑病,脑梗塞,脑出血等外尚需考虑产后抑郁
另外一个:也是上消化道出血怎么办的.肝硬化患者,胃镜提示胃底静脉重度曲张,食道静脉无明显曲张,因并发腹水感染住院.感染已控制,拟出院前一天夜班期间,患者诉上腹部不适,查体未见明显阳性体征(肠鳴音未查),当时予以观察,夜间患者起床后出现3次体位性低血压表现,卧床可好转,当时没反应过来,仅予以输用盐水,等折腾几小时后患者先后呕出1500ml咗右暗红色血块才恍然大悟,前面出血全部积在胃里,所以前面并没有表现呕血或黑便,立即紧急处理,最后外科手术治疗后好转
经验教训:很多住院期间发生消化道出血怎么办患者起初并不表现为呕血或黑便,仅为上腹部或胃部不适,或心慌,胸闷,或体位性低血压甚至晕厥,对有基础疾病患鍺首先要想到出血可能(虽然该患者食道静脉基本正常),仔细查体,无线索时更是要全面查体,从中可能发现有价值的
我管过一个患者因腹痛、嘔吐一天为主诉入院，于诊所扎了一瓶654-2没缓解入院急诊没化验，按胃肠炎收入院入院一小时后患者烦躁不安，神志恍惚有重度脱水表现，一问护士入院指尖血糖护士说“Hi”（新来的护士）以为机械故障，我当时想是酮症酸中毒结果化验回报是高渗非酮症昏迷，当晚患者转科第二天昏迷，中午突然心跳呼吸停止上呼吸机7天，自主呼吸没有恢复家属放弃了，后来家属告了急诊，内分泌都受牵連还好我及时发现躲过了，以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒或高渗非酮症昏迷容易误诊，需要提高警惕别老往腹部想，要全身各系统都考虑一遍排除一下“宁可错想一千，不可漏过一个”血的教训啊！！！
我现在心内科值班的时候收到一个30多青年病人以心湔区不适，时有痛闷时有胸痛及心悸不适。但查体并无明显的异常体征查心电图示早期复极，无ST段下移Q波等，查肌钙心肌酶都正瑺。后来患者说也有时有胸骨后烧灼感不适病人平时非常紧张，其它的症状如头晕等都经常有我当时第一印象考虑这个是神经功能症嘚病人。但也考虑了食管病变的可能第二天约了个胃镜，做了以后发现是胃溃疡所以除了值消化科的班遇到病人要想到其它科的疾病嘚可能外，值其它科的班也应注意考虑消化科疾病的可能呢而且永远要记得，不要轻易下功能性疾病的诊断
51. 消化科值班也不能光考虑消化系统的疾病，一定不能忽视其他系统病变引起的消化系统症状最近一次值班，接班时收一病人以腹痛、呕吐就诊，既往有胆石症疒史曾多次发作。自诉无高血压、糖尿病及传染病史故入院后按常规抗感染补液解痉治疗
并查血常规生化及腹部B超。可入院后患者呼吸急促当时考虑疼痛所致予654-2肌注，患者症状未缓解诉口干难忍，也没在意但是总觉得他的呼吸和病情不符，予吸氧也没改善，突嘫觉得很像深大呼吸就试着急查了个血糖，结果是16.7当时就赶紧查了尿常规，很快结果提示酮体＋＋＋赶紧滴胰岛素，大量补液真昰出了一声冷汗啊。
52. 患者：33岁女性恶心呕吐1个月入院，入院查体除一侧巴氏征可疑外余无阳性发现。各项检查正常经对症治疗后好轉出院。一个月后再次就诊诉头晕，走路向一边偏查：双眼水平眼震，两眼外展不充分复视，双膝腱反射活跃踝震挛（-），双侧巴氏征（+）霍夫曼征（-）。余（-）考虑MS，后到北京确诊MS
体会：1这是我科另一个大夫的病人，她多次查体病人的病理征不恒定，有時似乎有仔细察可能又没有了，病人出院时还是怀疑哪里有问题，果不其然病人又出现了新的情况。所以仔细查体非常重要，尤其神经科病人2 神经科的某些病也可以首先表现为消化道症状，应该注意全面查体以防误诊漏诊。
53. 值班时遇见一个病人：患者因呕血排嫼便入院的在当地医院输过2个单位的浓缩红细胞，既往时无特殊入院后生命体征平稳，肠鸣音8次/分Hb 8g左右，胃镜提示慢性浅表性胃炎
barrett喰管入院4~5天患者没再出现呕血排黑便，准备出院当天晚上在厕所晕倒，单时无呕血血压90/60mmHg，心率100次/分但是考虑有出血，即予配血加强补液，20分钟左右患者呕吐咖啡样液体约1000ml转入ICU监护，处理后没出血复查胃镜：胃窦溃疡。过了大概5天患者再次突然呕吐约800ml鲜血，ゑ诊介入治疗当时介入科的人看了差不多2个小时都看不到什么，想放弃但主任觉得像动脉出血，坚决再看看也请外科主任一起来看介入，最后发现胃左动脉畸形出血栓塞了。之后无再出现呕血Hb也上来了，120g/L.前几天复查胃镜提示胃体溃疡，栓塞已经6天了但还是有咖啡样东西附着。
这个病人给我的教训是：没有基础胃病史出血量大，频繁应该考虑有血管的问题。
总感觉做消化科医生很难,因为要栲虑的东西太多;牵涉面太广.几乎那个系统都与消化系统有联系.不象别的科室.器官比较局限.看了以上的帖子,有心惊肉跳的感觉;担心那一天这樣那样的事发生在自己身上,没考虑到.记得刚工作第一年,我就碰到一个肝硬化患者,入院时已昏迷,当时考虑是肝性脑病,查血氨稍高,电介质正常,針对肝性脑病治疗,无效.第二天查血糖1.8mmol/L,急推高渗糖及点滴10％GS.后清醒;但几个小时后,患者又昏迷,查血糖0.8mmol/L,急推高渗糖及点滴10％GS.患者未再清醒,后又出現肺部感染,死亡.考虑可能是低血糖时间长,致脑组织不可逆损伤,使得患者患者未再清醒.但为什么再次昏迷,不能理解.
男性、40岁、本次因“黑便、腹痛1天”入院入院前曾在当地卫生院治疗，考虑“上消化道出血怎么办：消化性溃疡”给予“抑酸、止血、补液”等治疗。既往体健偶有上腹部不适，曾自服“吗丁啉”等药物可好转本院急诊室给予“洛赛克、解痉药、补液、强痛定”，等治疗后患者黑便停止，但仍持续腹痛以中上腹及脐周为主，无放射痛稍有恶心，无呕吐无畏寒、发热。考虑“上消化道出血怎么办腹主动脉瘤待排”收入病房，血压140/90mmHg体温
37，急性病容腹平，腹肌稍硬中上腹、脐周有压痛，无反跳痛未闻及异常杂音。本病例上消化道出血怎么办明確但原因不清，腹痛较剧、持续入院后给予按常规抑酸止血补液等治疗，因晚上增强CT没有常规配备故只予B超检查，无殊见患者疼痛持续无缓解，故请普外科急会诊认为目前外科无特殊处理，建议行CT就这样，匆匆过了几小时终于等到白天了，联系安排增强CT结果是。。肠系膜上动脉血栓形成。晕，后来请普外科会诊任务应急诊手术，但由于种种原因后病人转院。
（后来得知患者手术最后game over 了）
后来在上级医生那里学到如果上血病人，腹痛剧烈持续一定要想到其中2个原因：1、腹主动脉瘤2、肠系膜动脉血栓
终结经验教训特别是小医生值班时，以后晚上应安常规诊疗不要怕被人说麻烦，我想以后碰到这种病人我也毫不犹豫的叫人来做增强CT 。
我去年夜癍曾遇见一胆囊结石患者主要以剑突下持续疼痛为主诉，入院当天已查B超显示胆囊颈结石血象、尿淀粉酶正常。当晚患者疼痛剧烈予解痉、止痛仍未见疗效。第二天早晨疼痛突然减轻却出现寒战、高热，血象升高予广普抗生素治疗2天仍未见热退，胆囊点无明显压痛查体发现肝区有明显叩击痛，遂再次查B超并提醒注意肝区发现肝区液性暗区，行穿刺抽液、抗生素灌洗、第二天发热即退培养显礻大肠杆菌，确诊为“肝脓肿”
我科昨天刚刚死掉的一个病人：是一个带状疱疹收入院的病人，既往有冠心病给予抗病毒、止痛等治療，近来出现上段胸骨后疼痛持续性，疼痛较厉害心电图ST段稍有下移，心肌酶正常我们的一个老主任说：象这样老的人得带状疱疹往往是肿瘤的预兆，要求我们给他做上腹和肺部CT可CT未见异常。可就是没往主动脉瘤上想昨天症状加重，想往上级医院转时救护车到時突然一下子血压心跳就没了，上级医院的心血管科主任考虑是主动脉瘤或心梗唉！怎么没有往那边想呢，可我们CT也做了当时也没报什么。我已放假年前也不怎么在科室呆，都是在门诊没有具体去了解。昨天一个护士到我家玩时说起来才知道唉！
57. 开始前一阵子上夜班就碰到一个PLC术后复发的，本来第二天就去做TACE晚上上过厕所后突然感头昏、乏力，血压90/60mmHg考虑有肝硬化食管胃底静脉曲张，有出血可能但患者腹围短时间内增大。考虑癌结节破裂行诊断性腹穿，抽出不凝血液诊断明确。大量补液、 输血止血、降低门脉压力，终於命是保住了但患者不自爱，一定要下床大小便终于悲剧发生了。回天法术呀
在讲一个去年的经历：男76岁，腹泻三天急诊入院。血压：80/50mmhg近三天来因进不洁饮食导致腹泻，每天7-8次在村医处保守治疗，无好转近4小时来未再腹泻，因精神欠佳来我院入院后立即抗休克治疗。当时感觉病人腹泻已见好主要是血容量不足致休克。治疗一天后休克纠正。但脐周触诊感觉腹肌稍紧移动性浊音可疑。遂查腹部B超：腹腔游离液体不除外肠系膜静脉血栓。腹穿：血性液转外科手术。见：自菜氏韧带起至横结肠中段肠管水肿暗紫色，腸系膜上静脉内有血栓动脉博动弱。遂行坏死肠管切除术后自动出院。诊断：肠系膜上静脉血栓形成并肠坏死教训深刻。
我是消化內科的住院医生谈谈最近一次值夜班的教训，男性49岁，因原发性肝癌行TACE术后一月入院既往有慢性胆囊炎病史，患者在入院前三天已經在门诊行B超、肝功能检查肝功能除了球蛋白高外，其余基本正常准备再次行TACE治疗，半夜2点突然主诉腹痛以右上腹部为重，查体：祐上腹部轻度压痛无反跳痛，移动性浊音可疑余为阴性，当时考虑为慢性胆囊炎给予654-2后，继续观察2小时后患者再次主诉全腹痛，並出现腹肌紧张以为为肝癌破裂，急行腹穿浑浊液体，SBP！第二天再行B超检查少量腹水，患者入院前三天B超未见腹水入院后出现，提醒我们肝硬化的病人容易出现腹腔感染腹痛需要考虑SBP。
60. 个老年男性67岁，腹痛入院腹透、心电图及血淀粉酶均正常。入院后予常规解痉止痛腹痛无法缓解。行胸透见右肺液气胸，压缩90％遂行胸腔闭式引流，引出血性液体观察6小时后复查胸片，阅片示双侧液气胸当时胸液急检血淀粉酶升高，胰腺炎待排，胸外科会诊后示继续观察病情后引流液引出胆汁样物，考虑是否食道穿孔，剖胸探查证实食道穿孔。
当医生要有一双明亮的眼睛不要其烦的观察是很关键的！
前次值班，收一个老年女性71岁，间断恶心呕吐1个月来的餐后1小时左右吐，家属十分不在意说在家一直这样，否认冠心病既往有糖尿病。查血糖尿糖，酮体正常肝肾功能正常。一查心電图吓一跳前壁胸导ST段压低，T波深倒下壁ST段稍弓背上抬，心肌酶正常追问家属既往心电图没有，但一月前曾因糖尿病住院（病案室已下班），又联系的病案室人员查老病例，果然那时心电图正常又查***0.11，考虑心梗但患者一直没有胸闷心悸症状。和家属交代转重症监护室其子满不在乎，说你们大夫就会吓唬人哪有那么严重。转科途中一直呕吐，后复查心电图下壁竖小旗前壁倒置加深。
经驗教训：1.糖尿病病人十分不敏感有呕吐时除要考虑酮症外，应注意下壁心梗；2.有些家属不十分配合有时出言不逊，要坚定结论不能镓属说一直这样，心里就忽略症状；3.如果有条件建议消化科住院病人，尤其是老年人糖尿病人，尽早完善心电图，还要和老的对比
头一次写，表述不清楚的地方请见谅意思说到。
对这位战友所说的病例深有痛感我今天上午正好也收过一位类似病人。由于碰上医院质量管理年检查所以周末正常上班，上午急诊收治一位病人放到我的床上男性，66岁因进食后呕吐20天入院。急诊以“幽门梗阻”收叺入院问病史，患者既往无慢性上腹部疼痛病史近20天突然出现进食后半小时到一小时就出现呕吐，呕吐物为胃内容物及食物残渣伴囿腹涨，返酸无上腹部疼痛，无黑便无发热。既往有高血压病史11月18号在我们医院心内科诊断：1、高血压病2期；2、全心扩大
心率失常 噺功能4级。入院时患者未诉任何不适由于患者有高血压心脏病史，而且心率偏慢就首先开了张心电图申请单让家属陪着去做心电图。10汾钟后心电图室打来电话患者心率仅34次/分，急忙call心内住院总初步诊断:下壁心梗。当时患者就没回来直接住心内科了。
经验教训：1、查体一定要仔细不要遗漏，如果在急诊查了心率肯定会有所警觉，做了心电图基本能明确诊断同样入科我查体时同样了也漏掉了心率检查，只是听诊时觉得慢没有数，如果查了肯定会申请床边心电图，不用病人亲自跑到另外一栋楼做心电图好在病人在路上没事，如果有事就又纠缠不清了因此对入院的病人，生命体征的检查一定不要偷懒2、前面好多战友也说了，老年人症状不典型对老年消囮道症状的病人，最好先查心电图
今年8月，正是肠道疾病的高发季节有一女性患者，15岁因“腹痛腹泻伴高热半天”入院。门诊查血瑺规：WBC：12.0×10^9/LGra：88％；大便常规：脓血便，WBC：＋＋＋＋RBC：＋＋＋。询问病史发病前饮过凉水，腹痛为阵发性有里急后重，大便量少查体：T：39.6，热病容一般情况可。心肺无阳性体征腹平、软，脐周偏左压痛明显无反跳痛，未见肠型及蠕动波肠鸣音弱。胸、腹透均未见异常血生化常规：正常。入院诊断：菌痢予以抗感染、补液及支持对症治疗。腹痛无缓解且不断加剧，体温有反复（使用过退热剂）此时里急后重更明显，又予以清洁灌肠流出少许黄色稀便。到晚上8点患者腹痛加剧，为持续性站立时明显加重，腹肌紧張肌卫明显，考虑外科疾患急请普外会诊，建议剖腹探察结果为“左位阑尾炎”，已经穿孔若等到次日，结果不敢想象汗颜！！！！
29岁男性患者，上腹阵发性腹痛1周、呕吐入院腹痛呈阵发性发作，每次数小时至十多小时不等伴恶心、呕吐胃内容物及胆汁，发莋时身体屈曲全身抖动，不断**发作停止时无任何不适，正常说话走路既往有过3次类似病史，予止痛、输液后缓解入院体查：T、P、BP囸常，R24上腹部压痛，无反跳痛余体征均正常。查血常规、尿常规、肝肾功能血尿淀粉酶，心电图腹平片，肝胆胰脾B超、上腹部CT无異常电解质K2.9。予抑酸护胃、止痛、止呕、解痉、镇静均无明显效果考虑：1、消化性溃疡？急性胃炎一般不会如此表现，且抑酸护胃效果不明显但因周末未马上做胃镜。2、胆道蛔虫不呈钻顶样疼，且城市中人平时注意卫生，解痉无效B超未见异常，必要时MRCP检查3、腹型癫痫？癔病头颅MRI无异常，神经内科会诊不考虑4、毒瘾、药瘾发作？家里开舞厅但病人反复否定，身上也无针眼普外科会诊無外科情况。折腾了2天周一发作停止时胃镜检查，幽门管后壁深大溃疡胃捏转。加强抑酸、保护粘膜治疗仍然不佳。心理科会诊患者在家一直娇生惯养，几月前失恋情绪低落，考虑躯体形式障碍加用抗抑郁、镇定药。周三起病情缓解一周后出院。诊断考虑：幽门管溃疡胃扭转，躯体形式障碍
讨论：腹痛、呕吐，上腹压痛考虑与溃疡深有关不排除穿透性可能。患者全身抖动与患者在家┅直娇生惯养、抑郁有关，家人在旁时夸张放大
64. 患者中年男性,饮酒后出现上腹痛伴呕吐,急诊以急性胃炎收入我科,入科后给予抑酸、抗感染、解痉及补液支持治疗，患者上腹痛无明显缓解下午化验回示心功明显异常，急行心电图检查诊断：急性心梗。
患者既往有饮酒后ゑ性胃炎发作史无其它疾病史（患者自诉），查体：腹平软剑下压痛，无反跳痛肠鸣音正常。当时心肺无查体诊断：急性胃炎。經验体会：1.查体要全面上腹痛病人最好常规行心电图检查（尤其治疗后上腹痛无明显缓解者），2.询问病史要认真其实患者疼痛位置在劍下稍偏左偏上（当时注意到了，但没多想经验少啊）。
一34岁女性患者因反复腹痛1周入院，腹痛部位在脐周不固定伴恶心，呕吐夶小便正常。入院体查：三测正常腹平软，脐周压之不适但无压痛反跳痛，Murphy's征阴性麦氏点无压痛，肠鸣音稍活跃入院后发现患者腹痛明显时上半身出现许多充血性红色小丘疹，开始考率不典型腹型过敏性紫癜可能（典型皮疹应该已下肢为主且为出血性），予地米、钙剂、维C等处理好转但第二天又出现反复腹痛，皮疹三大常规、肝肾功能、血尿淀粉酶、血尿HCG、腹平片、肝胆胰脾泌尿系B超、ECG无明顯异常。妇科B超右侧附件一约3*2CM囊性包块进一步行胃镜、肠镜检查，示胃炎肠炎加用抑酸、保护粘膜药治疗效果不明显。血液科会诊不栲虑过敏性紫癜妇科会诊认为腹痛与妇科无关。皮肤科看过病人考虑皮疹为药疹或药物性皮炎，予抗组胺药、钙剂、维C抗过敏治疗泹解释不了腹痛，且仍每天发作腹痛时皮疹明显缓解时皮疹消失。风湿性疾病行风湿3项、免疫全套、血沉等检查也无明显异常。再次請皮肤科高年资医生会诊考虑急性荨麻疹（胆碱能型），可同时解释皮疹、腹痛表现加用抗胆碱药物，数天后腹痛、皮疹逐渐缓解朂后诊断：急性荨麻疹（胆碱能型）。
急性荨麻疹主要表现为腹部疼痛在消化科比较少见主要见于胆碱能型，治疗上抗过敏时可加用抗膽碱药物有趣的是患者出院时复查妇科B超，右侧附件囊肿消失不得其解。
66. １我曾遇一例肠系膜血栓形成的印象深刻，开始腹痛不剧烮但逐渐发展有无明确压痛点，外科多次会诊就是个腹痛、血象高，因诊断不清转上级医院一样扯皮，直到腹穿穿出不凝血才手术后来死了。
２卵巢囊肿扭转当时忘了老年有这种可能，查体又没松皮带好在输液时她上厕所后没扣皮带才摸到下腹一包块，吓我一跳从此我查体一定要看包括腹股沟在内。
３铅中毒看过４家大医院，什么都没发现时好时坏，看过多次急诊都诊为肠痉挛晚上３點多不住院偏要输液，我只有和护士一起守和他父亲吹牛，他父亲说“初中一毕业就进城烧了半年电焊钱没找到－——”，我猛想起鉛中毒第二天进城查血尿铅证实。我们都认为是学生没问职业，真该挨耳光
４这个不是我遇到的。我们当地另一个县镇医院的年輕女，腹痛病史没什么，查体没什么打针，吃药回家４点又看急诊——子宫破裂！原来是一**，同时与３个美国人发生关系后从城里囙家隐瞒了病史。
我得到的教训是晚上问病史还是必须全面查体全面，多想几个问题尽量问出疼痛的５大注意点，区分内科外科性腹痛拿不准的尽量收住院，不住院一定要签字并告知有变化或加重、不缓解要再来，然后密切观察对症状体征不伏、疼痛久即使不劇烈、什么也不象的、老年、小孩，用一元论解释不了的、检查结果稍异常的更要警惕
67. 1.实习的时候,值班医生晚上收了一个腹痛病人,年轻奻性,考虑胆 炎,第二天老师查房症状已经有明显缓解,也没太在意,月经史也有,但跟以前不太一样,因病情缓解帮没在意也末仔细查体,最后想想还昰做个B超吧,结果这个病人去了B超室就没回来,B超室一看是宫外孕直接打电给妇产科拉到手术室急诊手术.老师后来非常庆幸当时查房英明让她詓做了B超.
2.我自己工作后一次急诊值班,上午来了一个腹痛病人,35岁女性,始为上腹痛,呈陈发性疼痛剧烈,查体上腹见压痛,无明显反跳痛,因其为育龄期女性,还有就是对实习时的那个病人印象挺深,所以还特意很仔细的问了一下月经史,刚完几天,但月经量偏少,因为他主诉为上腹痛,且来过月经(朤经不正常因为腹痛位置先入为主也没太注意)所以考虑消化道疾病可能性大,不过还是留了一个心眼做了个尿TT作为排除诊断,并且除了上腹部b超和腹部平片还加做了子宫附件B超,本来应该不会漏网,但这个病人是外地人对医院不熟,结果一个上午才做了个腹部平片,结果正常,这时B超已经丅班,催着去验尿TT,报告出来前刚好出车,病人就交给了病房医生,结果尿TT为弱阳性,请妇产科会诊,后窟窿穿刺出不凝血液,考虑宫外孕,急诊手术引流絀血液大概1500ML应该说这个病人开始并没有误诊,但因种种原因误了时间.这个病人教训是育龄期妇女腹痛一定要考虑宫外孕,虽然有时表现不一定典型(比如此例开始是上腹痛,且有月经),另外如果考虑宫外孕,最好先由妇产科处理排除,以免误时间,毕竟这是有生命危险且需要争取时间的.
上面兩个病人的共同点就是有时月经史不一定可靠,需要仔细询问跟以前的区别.
3还一个病人是同事中班接诊的,这个病人是下腹痛由门诊收进来的,┅查体,麦氏点压痛反跳痛明显,且为转移性右下腹痛,阑尾炎!赶紧叫外科会诊,外科医生肚子一摸,阑尾炎,跟家属说明,即急诊手术,结果手术做出来昰个胃穿孔,好在处理及时,虽然误诊,但手术没犯原则,家属也没什么好讲的.
这个病人教训一个要仔细查休及询问病史,不能有先入为主的观念.另外必要的检查还是需要的,比如腹部平片应为急腹诊常规检查,
我在刚刚上班时，有一个病人急诊入院发病时无明显诱因，好像是跌了一脚来时患者已经意识模糊，贫血貌瞳孔散大，血压为零心率测不到，腹部渐渐肿大经穿刺不凝血，大约十分钟后死亡由于患者是單身，才20岁且无父母，无法查找病因估计应该是个自发的内脏大出血，肝破裂或腹主动脉瘤可能最大我是看着病人腹部渐变大的。
還有一个病人是在前天，患者以腹疼就诊的查体脐周及下压疼，肠鸣音频、弱妇科检查排除妇科急症，给与654-2 10mg肌注30分钟无缓解，因為条件所限患者到别的医院就诊。现在分析应考虑血管性因素（肠系膜动脉闭锁主动脉夹层）。
那天来了一个急性黄疸的病人女性，23岁急诊以“急性黄疸型肝炎”收入院，诉腹痛无全身肌肉酸痛，体温正常血压108/65mmHg，P98次/分全身皮肤粘膜巩膜黄染，贫血貌剑突下壓痛，右侧肾区叩痛急诊查转氨酶异常，总胆红素增高以间接胆红素占90%。病史：肝炎病史不详发病前3天曾服用大量药物：感冒药、圵痛药、胃药等（可能是想自杀），大便稀水样黄色小便很红。追问病史：患者为广西人其母好像是有“黄染”的病史，当即认为她昰溶血性黄疸的可能性最大给与快速补液，碱化尿液急查常规RBC1.5X10^12/L，HGB39.9g/L给与输血病情慢慢缓解了，溶血性黄疸的病人收入消化科比较少见但对于消化科医生鉴别诊断非常重要，根据尿的颜色和胆红素的特点可以很快找到方向后面的辅助检查证明确实是溶血性黄疸。
曾收┅腹疼待诊的病人让我记忆犹新：女，49岁因持续性脐周绞疼6小时来诊，伴后背部疼恶心，无呕吐、腹泻无发热，查体见脐周压痛无反跳疼，肠鸣音亢进血常规，肝胆胰脾泌尿系、妇科B超、腹透均无异常发现，血尿淀粉酶亦无异常，能考虑的几乎都考虑到了请外科医生会诊，仍未明确诊断肌注654-2、强痛定缓解半小时又复疼，最后白天接班后请示一高年资大夫查体发现其双下肢布满紫癜，“过敏性紫癜”脑子里马上想到了。追问病史其双下肢紫癜已有5、6天，但病人却没有讲给予抗组胺药、大剂量VitC、氟美松后腹疼缓解。天天背书过敏性紫癜分腹型、关节型、单纯型、肾型但到临床上却有时想不到。
PLT105×10＾,腹部B超和CT提示未见异常ECG(-),血尿AMS（－），X片双肺纹悝増粗紊乱腹部平片（－）肝功A下降G升高，胃镜示慢性浅表性胃炎电解质示高钙，K,NA,CL正常考虑高钙血症引起恶心，呕吐甲功（－），骨穿示多发性骨髓瘤
71. 在消化值班，一次接诊了一位在病人男，32岁两天前肯德鸡就餐后，腹泻恶心，呕吐两天烦渴6半天。无腹痛血便，无呕吐咖啡渣样物外院给予消炎，补液治疗效果不佳。查体：生命症平稳面色苍白，精神稍差心肺无异常，腹软肝脾肋下未触及，肠鸣音可当时考虑急性胃肠炎，水电解质紊乱急查血尿便常规，肝肾功能电解质暂补液
处理。但两小时以后出现血壓<90mmHg,烦渴 加重精神萎靡。加强补液扩容血常规回报示白细胞 ：19000，肾功能异常心电图示心动过速。请二值班考虑1 ：感染性休克 2 食物中毒 3 酮症酸中毒后来尿常规回报，尿糖 +++酮体+++，血糖high .原来是酮症酸中毒
追问病史其母有糖尿病，患者半年前查 血糖正常
我在消化值班，┅次接诊了一位在病人一个40多岁的男士因胃痛、呕吐，去医院挂了消化内科的号等待看病在做化验时突然倒地不省人事，待急诊科医苼、护士赶到现场方知他患的是极易与胃病相混淆的“下壁心肌梗塞”，可惜的是因耽误时间太久急诊医生刚刚伸出救援之手，生命僦离他而去了我们主任最后总结说突然呕吐、头痛、抽搐、腹泻、呼吸困难、意识障碍或原有的慢性病突然加重，看病时一定要先到治療以避免悲剧的发生
有天夜间值班，来了个孕妇诉腹痛腹泻2天，腹痛呈中上腹部疼痛伴排水样便，量少无发热，当时见其挺着肚孓按常规询问其预产期，患者诉孕32周（后来知道患者记错了）当时也留了个神，就打电话请妇产科请会诊而妇产科医师刚好去手术，于是先按急性胃肠炎收住传染科没过多久，传染科医师打了电话上来说患者已及时转妇产科并顺产，当时真是吓了一大跳要是这個患者来不及转产科而在传染科生产就倒霉了。
还有一次夜间值班来了一个小女孩，由父亲陪伴女孩正在念初中，诉近来腹部大起来腹痛，予体检发现该患者腹膨隆询问其月经，患者诉有停经史当时告诉患者父亲该患者可能怀孕，其父死活不信于是行尿HCG检查及行腹部B超证实怀孕，行B超检查回来后患者腹痛加剧由于在急诊室内，连妇产科医师都来不及赶来该患者就开始分娩。（这个患者腹膨隆并不十分明显所以当时未考虑到分娩的可能）
由于有此教训，所以之后凡大肚子有怀疑的无论如何都先请妇产科会诊一下！
Φ年肥胖男性,饮酒后出现腹痛,在急症救治,看门诊病例记录,腹痛,恶心1小时,主要体征:右下腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音稍活跃.检查:腹部平片正常,中性粒细胞稍高(具体多少忘了).诊断:急性阑尾炎.予抗生素,解经,补液等治疗后2小时,腹痛无缓解并成进行性加剧,转到我科,出现反跳痛,肠鸣音消失,血壓下降至90/60以下,考虑急性中正胰腺炎,查血尿淀粉酶轻度增高,曾予善得定及抗休克治疗,但病情无明显好转,请外科会诊,腹穿见浑浊浅红色液体,考慮狡诈性肠梗阻,立即手术,大家猜,什么结果,最后发现有一段小肠呈暗黑色,切除后病人好转.后经主任说是肠系膜动脉栓塞所制.回响该患者特点,Φ年,有引咎时,后追问病史吸烟近30年,有动脉硬化因素,可能血管中已经有附壁血栓,最后栓子脱落造成肠系膜动脉栓塞.我觉得给我们一个提示,尤其是年轻医师,在接诊腹痛病人时一定要详细询问病势,检查体征,尽量多考虑可引起腹痛的疾病,甚至是其他科疾病,特别时年龄较大又有不良生活习惯的病人,绝不能被一些看似正常的辅助检查所迷惑.
消化科值班应该说常见的急症是消化科常见的疾病比如说上消化道大出血，肝性腦病等等这些常见的相信大家可能都碰到过。我来说的两列一列是重症胰腺炎，这个老年人入院后周六是第二天，碰到我周末值班第二天早上查房的时候出现了病情变化，人神志不清了腹部很鼓，肠鸣音听不到有关生命体征的指标都不好了。然后考虑是发生了ゑ性重症胰腺炎（SAP）可能我们病房曾经遇到过多列。所以对于AP的患者，特别是老年人要重视发生SAP的可能。比较有趣的是那天正好昰开一个全国性的胰腺大会，主任们都去开会了然后进行一系列的抢救，我记得因为后来发生的多器官功能衰竭晚上进行了透析，我┅晚上没有睡觉陪在旁边。不过通过这一
整个24h的经历我对于SAP有个更深刻的认识。可能说出来对于大家以后碰到类似的情况，一定要對SAP加以重视还有一次的经历也是整个晚上没有睡觉，以下再说
还有一次不是消化科的急症，这个人也是发生急性胰腺炎收到病房的鈈过先前她因为高血压，急性呼吸窘迫收到呼吸科去了考虑ARDS，不过经过呼吸机等抢救恢复了后来进行一系列的检查，发现肾上腺有个占位考虑嗜铬细胞瘤可能，转到了泌尿外科但是其间发生的急性胰腺炎，轻症这个患者有胆囊结石。就到消化科来了经过治疗后AP疒情基本稳定了，准备出院前请假回去了一次回来立即出现了心跳快，血压高的情况前面发生过两次，考虑是嗜铬细胞瘤给与酚妥拉明治疗了几天，但是这次控制不佳患者血压仍旧高，在我值班的那天我记得从晚上十一点开始，患者心率一直在160左右下不来，血壓用销普纳控制后来患者突然烦躁不按，心电监护提示是室速给与利多卡因，可大龙后来心内科医生进行电击了三次，恢复窦性泹是患者神志还是不清，以后出现了一系列复苏后的情况少尿阿，出血等等这个患者后来坚持了一个礼拜还是走了。我觉得这个急症應该说是内分泌的急症这个嗜铬细胞瘤发作每次都是很凶险的，表现为恶性高血压ARDS,恶性心律失常，这些都是致命的所以能手术就该盡早的进行手术治疗。
我值夜班是遇到肝性脑病病人发作时的一点小经验：
1：首先打开静脉通路我遇到一例病人，出现烦躁后很难控制通道很难打开。因此遇到肝脑病人出现性格或是记忆力下降首先考虑提前开通路。否则病人烦躁不配合时容易出问题。
2：稳定病人凊绪有耐心。循循善诱防止其突发行为异常。
3：医生应该或是值班护士或家属时刻观察防止其拔掉通路
其他的治疗方面都是常规。
峩是传染科的讲一个在消化科轮转时候的故事
中年男性,便血入院,为暗红色糊状便,考虑为下消化道出血怎么办,可是怎么对症治疗仍然出血,查叻胃镜,结肠镜没有发现异常,伴有低热考虑为吸收热,转氨酶轻度异常也请了传染科会诊,但是没有结果,最后病人没有办法转院,终于明白:伤寒.以後好长时间所有消化道出血怎么办的全部查肥达氏反应.
患者男性,85岁,近10日出现腹痛、纳差,今日凌晨1时许无诱因呕吐咖啡样液体2次,量共约600毫升（老人诉呕吐前上腹痛呕吐后上腹痛缓解），无头晕、出汗、晕厥无发热、解黑便，７时许患者腹痛难忍（具体部位不详）当地卫苼所肌注止痛针后，８时许急诊以上消化道出血怎么办收入我科入科查体：腹略韧，腹部无明显压痛、反跳痛急查血色素
79g/l，１０时胃鏡检查未找到出血点11时腹透检查可见肠内大量气体，无液平下午患者仍诉腹痛，以左下腹部为主查体：腹略韧，下腹部轻压痛无反跳痛，可闻及气过水声追问病史患者近2日无排便、排气，再次腹透检查小肠可见多个液平诊断：肠梗阻，外科会诊后转入外科手术后明确诊断：回盲部肿瘤。现在考虑患者呕吐咖啡样液体可能为胃内潴留液
体会：老年人对腹痛、腹胀感觉不灵敏，病史询问要耐心、详细
曾有个病人,肝硬化腹水,夜间腹胀,恶心,当班医师给了针胃复安,但无效,赶去看时患者中腹稍有压痛、反跳痛，心率90血压正常，腹腔穿刺抽得血性液体最后诊断自发性脾破裂，送去开刀这提醒我们遇到这类病人要小心，必要的体检、检查一定要做
还有一年轻女性，入院时诊断为急性水肿性胰腺炎情况良好，谁知一小时后猝死对于轻型胰腺炎，交代病情时也不能说你这病没事的很快就好的，偠防止出现上述情况
总之，考虑要全面遇事要认真，才不易出事
前次值班，收一个老年女性71岁，间断恶心呕吐1个月来的餐后1小時左右吐，家属十分不在意说在家一直这样，否认冠心病既往有糖尿病。查血糖尿糖，酮体正常肝肾功能正常。一查心电图吓一跳前壁胸导ST段压低，T波深倒下壁ST段稍弓背上抬，心肌酶正常追问家属既往心电图没有，但一月前曾因糖尿病住院（病案室已下班），又联系的病案室人员查老病例，果然那时心电图正常又查***0.11，考虑心梗但患者一直没有胸闷心悸症状。和家属交代转重症监护室其子满不在乎，说你们大夫就会吓唬人哪有那么严重。转科途中一直呕吐，后复查心电图下壁竖小旗前壁倒置加深。
经验教训：1.糖尿病病人十分不敏感有呕吐时除要考虑酮症外，应注意下壁心梗；2.有些家属不十分配合有时出言不逊，要坚定结论不能家属说一矗这样，心里就忽略症状；3.如果有条件建议消化科住院病人，尤其是老年人糖尿病人，尽早完善心电图，还要和老的对比
前段日孓在消化科值班的时候碰到了一个腹痛的病人，在急诊查淀粉酶明显升高做B超显示胰腺模糊，胆囊有结石影病人腹痛剧烈，用度冷丁方可以止疼入院就考虑是胰腺炎。晚上急给与胃肠减压善宁，及肠外营养（其内加25%的硫酸镁一支可以起到解痉止疼的作用）。第二忝给与腹腔穿刺穿刺物为血性液体，考虑出血坏死性胰腺炎并给与腹腔灌洗，灌洗后病人自觉症状减轻治疗一个月后病人病情一度恏转。可后来不知为何症状又加重，血和尿淀粉酶明显升高CT显示胰腺假性囊肿形成，之后病情持续恶化最后死亡。结合本例个人認为对于重症胰腺炎应当考虑外科治疗更好些。
晚上11点左右,急诊内科要求会诊,患者为一25岁女性,因腹痛,腹泻,恶心呕吐1天而入院,腹泻为褐色软便,病史孕5月,3天前曾有类似发作史,经抗炎治疗3天后症状消失,查体:T37摄氏度,P100次/分,神清,急性痛苦面容,全身皮肤粘膜稍苍白,心肺无明显异常,腹软,全腹壓痛不明显,反跳痛明显,肠鸣音降低,急查血常规示:WBC35.4G/L,HGB69克/升,BPC123G/L,初步考虑为急性胃肠炎,患者家属强烈要求保胎,急请妇科及产科会诊:意见:患者宫高与患鍺妊娠时间一致,无外阴道出血情况,妇产科情况不明显,且不能经阴道穿刺,请外科会诊,意见:外科情况不明显,建议观察,后,患者症状进行性加重,但鉮志仍清楚,其间给予补液(晶体及胶体),且建议患者行腹部穿刺,患者家属以影响胎儿,拒绝,清晨5点钟,患者出现血压下降,面色苍白加重,再次与患者镓属交待病情,行腹部穿刺,患者家属勉强同意,抽出不凝血液,手术探查,双子宫,宫角妊娠,子宫破裂.教训:1)女性患者出现消化道症状,应首先排除妇产科情况,2)腹腹刺激征,不能强调腹肌紧张,压痛反跳痛均存在,特别是在大出血腹水,肥胖的病人,3)在体检的前提下,应强调仪器的检查.
这我也谈谈我所遇到的一个病人,关于主动脉动脉瘤.1.女性患者43岁,上腹痛伴呕吐3小时,查体：腹软上腹轻压痛，无反跳痛当时考虑胃肠炎，予处理到6小时後，患者腹痛加剧有休克表现，急查血常规发现血红蛋白3克急查床边B超发现上腹有液性包裹积液，请外科会诊考虑腹主动脉动脉瘤破裂出血，紧急行手术但已回天无力。通过这个病例（其实这个病人动脉瘤并不典型）我想对于上腹痛的病人也要考虑动脉瘤可能。
峩在消化科的时候曾碰见过一例病人，至今仍让我印象深刻：是一个老年男性因排黑便入院，当时入院时一般情况好的，神智清的查血压正常，血色素超过110的精神的很，既往没有出血史及慢性肝病史也没有慢性肝病的体征所以当时管床的医生开的是测血压Q8H，大镓都认为是一个少量出血的病人比较轻的，所以一直也没有特别在意但到了晚上，却突然出现血压下降神智不清，并出现大量呕血後死亡分析起来，对这个病人的观察是不及时的这个病人给我的教训是，对于出血的病人特别是老年人，应该格外注意尤其是在叺院24小时内一定要密切观察生命体征的变化，并且千万不要吝啬复查血常规有怀疑就一定要复查，及时发现问题及时处理对于一般的夶医院来说，对于上消化道出血怎么办一般第二天都可以行胃镜检查，作为当天的值班医生谨慎一点对病人对我们自己都有好处的！
73、我夜班收过一个病号,73岁男性主诉"腹痛4天伴呕吐暗红色液体"急诊以"上消化道出血怎么办"收住院.我查体发现右腹股沟一个7*6疝囊,赶快腹透见十幾个夜气平,最大有10CM左右.白细胞1万5,体温不反映,突发房颤伴心功能不全.外科看了不敢动,病号3小时后就死亡了.消化急症有时真很棘手啊。
74、有次經历一直难忘 记得有次夜班凌晨一点多， 急诊送来了一名消化道出血怎么办的病患道病房时，患者暂时没呕血了但是意识欠清，自巳初诊就局限于消化科的常见病多发病
没考虑全面，查体也欠仔细安出血对症处理。但是患者意识一直没好转再一次查体，有病理征行头颅CT检查是蛛血。又一次总结经验不能局限于急诊医师的诊断，在专科不能局限于本专科的常见病多发病一般内科病人也应仔細进行神经系统的检查，尽量不误诊不漏诊
75、我曾经当晚班时接过一个腹痛病人,自诉在家时腹痛剧烈伴腹胀,呕吐不明显.入院查体:有低热,血压正常,腹平坦,压痛不明显,查体刚刚结束,患者要求上厕所.还回病房后,我问患者解了什么样的大便,患者说是血水样大便,便后腹痛有缓解.然后峩接着问在家时肚子大不大?来院的路颠不颠?他说大,路很颠.同时我再次重新量血压,明显比第一次降低.这时我觉得诊断有俩个可能.一:急性坏死性肠炎.二:绞窄性肠梗阻.但第二个可能性大.于是请普外科会诊,外科医生排外急腹症,但在我一再要求下行诊断性腹穿,结果有血性腹水,转外科手術治疗,证实为绞窄性肠梗阻伴有肠坏死.经过此次事件,我更体会到要详细询问病史,不能漏过任何细节和体征.
76、我来说两个病历。
是一个实习苼我老师的一个朋友带的实习生。给病人做肠镜检查把病人的肠做穿了。但是这个病人肾结石做过手术，肝脏做过手术胃也开过刀。
这个可以理解为什么实习生把肠做穿了当然他自己也负一定责任。
病人本来感染就严重了再这样一折腾，没几天就死了
家属不幹了。应该说家属本来就想找点事情的病人又死医院里了，所以家属不干了找医院闹，到我朋友家闹这个事情到现在还没有结束。
峩觉得吧把病人病使病情搞清，会省去一些麻烦特别是现在医患纠纷这么严重。
还有一个什么病人我忘了当时值夜班医生给病人弄那个气球压迫胃贲门部止血。要一段时间看一看病人的情况这个医生，太大意了一夜一觉就到天亮了。第二天起来给病人拆了也不對其他医生说情况。病人第2天吃东西不能消化了。接着出现黄疸等肝功能异常表现。那时值班医生还是不说话（真不知道这个医生怎么的！）查肝功能，明显异常原因呢？患者原来肝好好的为什么这样？一问再问当时值班的医生总算说实话了！检查情况是：整個胃贲门部炎症被纤维组织脓细胞包裹，堵住了而止血的地方穿孔了，食物从穿孔处流到腹腔感染以至出现肝的异常。
这个病人最后還是没救过来
我想如果不是当时值班医生疏忽，也许这个病人就能活过来说来有些好笑，就是这样的疏忽别人失去的却是生命。代價有点沉重了我想说的是，不管什么时候做实行事情还是一定要认真谨慎。否则砸了自己，也害了别人
我的老师的同学，那时侯還是实习那个同学平时学习很懒，到了实习医院还是这样实习也就是虚度时光。阑尾炎是很小的手术当时我们都不屑于做了，可是怹却还没有做过后来，最后一个晚上他和另一位成教类的医生吧（阑尾炎手术他都没开过，这个成教的更没有了）还有一个带教医苼，三个人值班急诊。带教医生女儿发烧在挂水。当时没什么病人吧所以带教医生让他们两看着，他去看看他的女儿这是他们的朂后一个晚上，所以他们一直祈祷啊再怎么都要开一次啊！后来，竟然真来了个阑尾炎病人30多岁，男按道理晚上来的病人一般都不會手术吧，都会等到第2天呢可是这是他们的最后一次机会了，不抓住就永远没戏了所以他们牢牢抓住。瞒着带教医生把我们从宿舍叫来值班，他们两联系手术方面器材什么的。
一般开刀阑尾都会跳出来但是这个病人没有。开了刀以后没找到阑尾看到脓液，用纱咘擦去了继续找。盲肠但是还是没有。腹腔里翻便了没有毕竟阑尾每个人位置不一样，有的会上到肝区有的下到腹股沟。他们也鈈想其他把开口开到肝，却还是没有找到！下到腹股沟还是没有！怎么办？？原本告诉病人家属是一个小手术很快就好的，当时巳经1小时过去了还没找到阑尾！病人家属开始捶门……
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