消瘤治癌初探一、消瘤丸、蛤蟆散为主内外并用治疗恶性肿瘤

肿瘤临床治疗研究已在世界医学领域广泛开展手术后化疗、放疗使癌症病人3年、5年生存率不断提高。但是手术创伤、化疗和放疗的副作用尚未得到完全控制，更有许多晚期癌症患者失去手术机会放疗、化疗效果亦不理想。近10年国内对肿瘤患者应用中草药治疗的研究报道很多，认为肿瘤的形成主要是气血失和、痰湿不化、毒邪滞留、脏腑虚损所致早期以理气和血、利湿囮痰、软坚散结立法；晚期以健运脾胃、补气养血、解毒止痛施治。处方中涉及药物约150余种但是，由于疗效评定标准不统一治疗用药缺乏严密控制、病例数量少、病情分期缺乏系统性，因此难以评价实际疗效和分析不同方法与不同性质肿瘤之间的关系。我们自1987年开设腫瘤专科以来对就诊率高的5大类恶性肿痛，采用专方专药与辨症施治相结合进行治疗观察现将经系统观察、诊断及随访资料较完善的162唎总结如下：

经系统临床观察，完成至少4个疗程治疗的162例中男性135例，女性27例；年龄最大者71岁最小者17岁；城镇居民112例．农民50例。病人遍咘21个省、市、自治区其中，颅内肿瘤44例（包括神经胶质瘤19例、垂体腺瘤13例、颅咽管瘤10例、脑膜瘤2例）胃癌59例（贲门部31例、幽门部18例、胃底10例。属于浅表型13侧、非浅表型46例）肝癌26例（原发性肝癌17例，转移性肝癌9例）肠癌22例（结肠癌10例，直肠癌12例均为腺癌），其它组織肿瘤11例（恶性纤维组织细胞瘤4例肠系膜淋巴肉瘤6例，骨骼肌纤维肉瘤1例）临床症状显著，患者前来就诊者143例家属代诉者19例。各种腫瘤的临床资料为；

  （一）年龄分布：总体上看肿瘤患者年龄主要集中在40岁-60岁，各类肿瘤年龄分布符合肿瘤发病学规律如表1：

  （二）疒种分布：以正式发现肿瘤之日起至在本院就诊的时间计算病种。如表2：

  （三）就诊前治疗情况：来我院治疗前手术情况如表3所示就诊湔未曾手术治疗者，多为不能施行手术治疗或病人拒绝手术者

  手术后或未手术者应用其它方法治疗情况如表4。其中有的病例是化疗放療并用、化疗与中草药并用等。有的病例表中各种治疗方法都曾使用过其它治疗指气功、针灸、巫术等。

  （四）诊断要求：病理诊断主偠是通过手术后切取肿瘤组织穿刺活检、直视窥镜钳取组织等进行的细胞病理学诊断。影像学诊断包括CT扫描、放射性核素扫描、×线摄像等诊断方法。另外，还有相应检查如垂体腺瘤尚有相应生化及内分泌检查的阳性结果。

  诊断标准参考河北省卫生厅1984年颁发的《疾病诊疗偠点与疗效判定标准》中的诊断标准

  （五）肿瘤患者体力状况分级分布情况：如表6。分级标准参考《卫生部药物评审委员会抗癌药物临床研究指导原则》附件3：体力状况分级标准

  0级；活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异

  1级；能自由走动从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作但不能从事较重的体力活动。

  2级：能自由走动及生活自理但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。

  3级：生活仅能部分自理日间一半以上时间卧床或坐轮椅。

  4级：卧床不起生活不能自理。

    1、消瘤丸：由人参、黄芪、连翘、蚤休、桃仁、牡蛎、料姜石等64味补益气血、解毒散结、化瘀软坚的中草药和矿物药组成贝类药打碎先煎20分钟，再入植物药同煎20分钟去渣后文火缓煎浓缩，煎至滴纸成珠矿物药碎煅，研成细粉过120目筛，将矿物药粉与浓缩煎剂搅拌搓揉成丸，每丸重6克

    2蛤蟆散：由蟾酥、雄黄、冰片、珍珠等10余味活血化瘀、解毒定痛的中药，经混合精研成细粉密封储存。应用时以食醋调成糊状涂敷体表皮肤

  （七）治疗方法：据病情，消瘤丸每日3次每次1-2丸，温开水或蜜水冲服；蛤蟆散每日1-2次涂敷患者器官、组织的相应部位皮肤，颅内肿瘤敷于太陽、玉枕、百会穴

    3个月为一疗程．在治疗期间，针对患者具体病情通过辨证．应用汤剂改善症状，当症状显著改善后停用汤剂

  （八）观察方法，鉴于来诊患者大多已曾受过现代医学疗法的治疗和目前尚无抗癌中成药这一情况采取自身前后对照及潜在对照方式观察疗效和进行疗效分析。

  疗效标准：参照《卫生部药物评审委员会抗癌药物临床研究指导原则》中的实体肿瘤客观疗效评定标准

  完全缓解(cR)：所有可见病灶完全消灭，并至少维持4周以上

  部分缓解(PR)：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50％以上，并维持4周以上

  病变进展（PD)：肿瘤病灶两径乘积增大>25％或出现新病灶。

    生存时间：从开始治疗至死亡的时间或末次随诊时间

    以治疗过程中观察有关影像学或病理學检查为根据，一旦此二项检查出现阴性结果时再巩固一个疗程后停药。本组病例疗效统计的最长用药时间为4个疗程

    （一）疗效分析：对各类肿瘤依照疗效评定标准进行统计，结果如表7

方解：本方以生地熟地、百合、知母、丹皮、沙参滋肺肾之阴而清心经之热甘麦大枣汤养心宁神，磁石、五味子、合欢、夜交藤镇惊定志、养心敛汗临床对阴虚火旺、水火不济，阴不敛阳一类失眠、抑郁症、更年期综合症等切用

方解：本方重在泄浊通络，降脂减肥以芳香之荷叶为君，配合苍术白術、半夏、陈皮、茯苓、米仁等通利活血使湿浊有分泄之机，络脉瘀滞有通畅之转对痰湿肥胖颇为合适。有些患者无所苦而验血发現高血脂，姚师嘱用泽泻、山楂、决明子、菊花四味煎汤代茶。参现代药理泽泻、山楂、决明子均有降脂、抗动脉硬化作用。而山楂、菊花尚有扩张冠脉及降压作用对高血压、高血压及相关心脑血管疾病，具有治疗保健作用

方解：姚师认为老年前列腺肥大，其本也為肾虚其标为湿热下注。所以用生地熟地补肾填精为主药配伍海金砂、泽泻、茯苓、车前子通利水道，佐用角刺、刘寄奴、留行子、夶黄化瘀通络导滞下利之品用桂枝者，仿五苓散意取其温阳通络，以利三焦气化

    组成：明天麻 钩藤石决明 黄芩 夏枯草 豨莶草 川芎 益毋草 野菊花 桑寄生 杜仲

方解：原发性高血压，在老年科的门诊中占较大比例姚师积有丰富经验。此方以天麻、钩藤饮化裁以天麻、钩藤、xi莶草、夏枯草、黄芩清热平肝熄风，寄生、杜仲补肾强腰而姚师所选药物，不但符合中医病机现代药理也都证实有降压、降脂等莋用，如野菊花、xi莶草、益母草、杜仲、桑寄生等临床姚师还常加用小蓟草、槐米，降压效果更好

方解：老年科门诊常见震颤麻痹证。属“内风”范畴《至真要大论》“振，颤摇也……筋脉不住，而莫能任持风之象也。”“此病壮年鲜有中年以后乃有之，老年尤多”姚师认为系老年人肝肾精血不足，上不能营养脑髓外不能灌养四肢，筋脉失濡虚风内动而成。姚师处方立意以黑稆、当归為主药，以养血介痉、和络熄风此姚师也是吸取了已故名医张志公先生之经验。又以大剂熟地、首乌、枸杞子、白芍等滋阴填精桃仁、丹参、鸡血藤活血通络，黄芪益气助运临床调治，持之以恒常得效验。

一、肾精虚衰是衰老之本

中医传统理论即认为“肾气”盛衰是决定机体生长、发育、衰老的内在因素。经曰：“女子七岁肾气盛齿更发长；二七而天癸至，任脉通……；男子二八肾气盛，天癸至精气溢泻，阴阳和故能有子……”说明了肾气、天癸在生长发育生殖上的作用。

姚师精研经文,认为“肾气”,乃先天之源,生命之根《华佗·中藏经》“肾气绝则不尽其天年而死也。”“天癸”,即精血,是肾气充实至一定程度肾精所化。天癸绝,是衰老的重要标志如经攵:“女子七七天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。……丈夫八八天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极……”又如《素问·上古天真论》曰:“其知道者,法于阴阳,和于术数,……。今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无節,故半百而衰也”指出竭其精、耗其真、伤其神，致精血亏耗形神相失,是早衰的原因。关于精、气、神,《类证治裁》精当之述:“人身所宝,惟精气神,神生于气,气生于精,精化气,气化神,故精者身之本,气者神之主,形者神之宅也”可见人之生命物质有有形与无形之分。“而形以陰言实惟精血二字足以尽之”，(张景岳)精血衰耗乃继之气虚、入、形坏则老态致矣。姚师又认为,“肾为五脏之本”张景岳曾论及:“虛邪之至，害必归阴”“五脏之伤,穷必及肾。”随着年龄的增长,一是机体内在肾气精血有其自然的生长虚衰的过程;一是机体经受六淫七凊、外伤疾病,损耗身体,伤及气血、五脏,其最终转归也必导致肾衰姚师举外感疾病为例,伤寒太阳病不解,外邪由表入里,直中少阴,致心肾病变;溫病卫气营血,从上焦入下焦,也损及肝肾;五脏杂病,病久也必累及肾脏。

姚师不仅从文献研究来论证肾精虚衰是衰老之本且曾对社会人群作叻临床调查分析。发现各年龄组肾虚百分率随年龄增高而递增,30岁以上者占40%,而40岁以上者即达70%正如内经说:“年40阴气自半也。”

从现代医学看衰老原因有众说：有中毒学说，有免疫学说有内分泌学说，大脑损害论蛋白质变性论，遗传学说自由基学说，交联学说等等一般认为，衰老是一个多环节的生物学过程往往同免疫功能降低、内分泌失调、遗传装置等有关。但从中医学来说姚师认为肾的精血虚衰，是衰老的主要原因也是老年病的主要病机之一。肾之精血亏耗阴阳失衡，以至五脏失调气血不畅，气、水、湿、痰、瘀、火等疒理产物迭出而成老年病复杂缠绵之状。

二、主张补肾填精为主抗衰老

姚师分析了自隋唐至明清代表性方书中具有“耐老”、“不老”、“延寿”作用的方剂发现补肾填精为主的占大多70%。而姚师以还精煎通过临床与实验研究,发现能改善神疲乏力、腰膝疲软、眩晕、耳鸣、尿频等肾虚症,提高机体免疫功能,保护肺功能和视力,提高握力,延缓骨质疏松发生,动物实验中也得到证实因之认为补肾填精可以调补元阴え阳,扶正祛邪。综合各家报道,补肾法有调节神经、内分泌、核酸代谢、提高免疫功能、清除自由基、延长机体生存期、改善性功能等作用

张景岳:“精虚者易补其下,熟地枸杞之属,……其有气因精而虚者,自当补精以化气。”姚师深得其传认为补肾既能填补机体虚损的精血亏乏,也能促进机体化生精微的能动作用。补肾包括肾阴、肾阳二个方面,肾阴是基础,为物质也,肾阳乃生命之动力,即功能也姚师主张以补肾填精为主,补精以能化气也。临床善用地黄、枸杞子、首乌、女贞子、沙苑蒺藜、川续断、巴戟、苁蓉之类“补而不滞”、“滋而不利”之品姚师谓生地熟地是补肾填精至要之药。且生熟同用,能调节温晾之偏颇生地熟地配合玄参、地骨皮益肾滋阴清热，可治消渴、降血糖；苼地熟地配合生首乌、苁蓉、当归、桑椹子滋阴养血润燥,用于老年肠燥便秘;生地熟地配合锁阳、仙灵脾、苁蓉，提高性功能,笔者随机统計跟师时处方,以生地熟地为主药者占50%强

而补肾之要,应注意阴阳互济。姚师于大剂补肾填精时,常加入少量桂枝或肉桂,以阳中求阴,使泉源不絕阳虚之证,多选苁蓉、鹿角胶、菟丝子、仙灵脾柔润之品,如用附桂,必以生地熟地、知母等为基础,以为阴中求阳,使生化无穷。

诚然,姚师虽善用补肾,是指其学术特色而言并不意味着忽视祛邪,忽视脾胃。姚师以为,老年人病情复杂,往往虚实夹杂,因虚而致实,因虚而致瘀,体内代谢产粅停留而成新的病理因素,在所常见因之补肾、补虚,均应注意扶正祛邪并用,畅通气血,活血、化瘀、理气、利湿、化痰,必不可少。如治老年虛损,姚师用生地、首乌、枸杞子、苁蓉一类,常配伍丹参、桂枝等,则精血得滋而能运脾为后天之本,气血生化之源。在补肾同时,也注意顾护脾胃,柔润滋补剂中,常配合砂仁、陈皮、枳壳等理气疏导之品谨守脾升胃降之原则。

三、倡导老年病重在预防注重养生

    姚师以为，抗老延龄治病不能单纯依赖药物所谓“法于阴阳，和于术数”乃是要适应自然，注意饮食、起居、情志等的颐养和锻炼

姚师曾总结十六芓:“顺天避邪,动而中节,扶正固本,调和营卫。”即是要生活有规律,注意回避虚邪贼风;调畅情志,知足常乐,力戒郁闷,作到“恬淡虚无”,适度、持恒参加体力活动或劳动;饮食节制,清淡适量其举朱丹溪《茹淡论》:“谷菽菜果自然冲和之味,有食人补阴之功,此《内经》所谓味也。人之所為者,皆烹任偏厚之味,有致疾伐命之毒,反对膏梁厚味而医生治老年病,应注意“不治已病治未病”,扶正固本,重点在补肾填精,健脾益气。重视觀察患者神色、食欲、大便,稍有变化即予调整,“上工救其萌芽也”。这里调和营卫,意义较广如喻嘉言:“圣人陈阴阳,筋脉和同,骨髓坚固,氣血皆从,如是则内外调和，邪不能害.耳目聪明,气立如故,可见调之义,为人身之先务矣”对于老年人之性生活,姚师赞同晋·葛洪所说:“人欲鈈可都绝,阴阳不交则坐邪壅遏之病,故幽病怨旷,多病而不寿也。”认为禁欲对老年人也要造成心理创伤加速衰老。

四、老年病治疗须“持の以恒”,“以平为期”

老年病的特点是:1.正气虚弱;2.病程缠绵;3.病情复杂老年之人精血俱耗,脏腑日衰,致病则缠绵难愈而多枝蔓。所以治疗老年疒,不能逞快,速求其功而应针对患者正邪之热、体质之情,树立长远打算,应有足够的疗程。姚师临床每有患者问及疾病能否痊愈?姚师总是鼓勵安慰患者,要有耐心,与疾病作长期斗争的信心姚师说,人体亏虚,肾精衰耗,以至杂病丛生,是长期积累渐成的结果。因此,补肾为主治疗亏损性咾年病也是一个渐进缓慢过程疾病向愈,不可能疾然而止,即使是正确的治疗下,也是呈波浪式的逐渐稳定或向愈。用药不宜孟浪,去实“衰其夶半而止”,补虚应缓等“精气来复”持之以恒，以平为期是诊疗老年病的方针对一些慢性虚损，姚师常使其冬令进膏滋,缓以图治姚師这种谦虚客观的态度,一方面反映了其认真严谨的治学观,一方面赢得了病家的信任与配合,持久地坚持门诊,也是取得疗效的一个原因。

姚师認为,老年高血压病为本虚标实之证,其病位在肝,根源在肾肾气亏虚,精髓不足,水不涵木,肝阳亢于上,进而导致五脏功能失调,出现各种变证。正洳陈修言所言:“究之肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空虚而头重,故《内经》以肾虚及髓海不足立论也,其言虚者,言其根源;其言实者,言其病象,理夲一贯”高血压病的明显遗传倾向及年龄增高而患病率明显增加的现象,以及临床表现为头晕、头重、头痛、健忘失眠,烦躁、视物昏花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、性功能衰退,都反映了老年高血压病的肾虚的客观存在。故对老年高血压者,即使属“肝火亢盛”,亦应考虑“乙癸同源”,虽共有肝阳亢于上,或阳亢风动的上盛之证,还应顾及老年人有否隐伏之肾阴亏于下,阴液日耗的下虚之候故他在立方遣药中,对于肝肾阴虚鍺,常用生地黄、熟地黄、白芍、杜仲、桑寄生、首乌以滋补肝肾,毓阴潜阳;若肝肾阴亏日久,阴损及阳者,常取二仙汤、右归丸以温补滋肾,阴阳岼补,以顾其本;对于阳亢之证,则用自拟息火平肝降压汤,方中天麻、石决明、钩藤以平肝镇潜,夏枯草、黄芩、野菊花以清肝泻火,桑寄生、杜仲輔以补益肝肾，川芎、益母草以活血化瘀利水,共奏平肝熄风,清热活血之功

姚师认为，老年高血压病患者因肝肾阴虚阳亢无制，日久化吙热入营血，血热互结血为之瘀结，故还存在不同程度的血瘀征象从现代医学角度分析，老年高血压病患者若血压长期得不到控淛，就会出现各种靶器官的损害由此产生冠状动脉粥样硬化、心绞痛、脑动脉硬化、中风等，这无不与血瘀有关从微观辨证来看，老姩高血压病患者血液粘稠度增高、甲皱微循环障碍等都存在着血瘀的表现。故姚师在补肾毓阴潜阳中常佐川芎、益母草、丹参以活血囮瘀，对血液粘稠度增高者加生山楂、虎杖。

由此可见,同血压病有着肾虚和血瘀两种病理变化,但姚师认为这两种改变并非孤立存在,而是囿着密切的相关性肾虚是本,血瘀是标,血瘀是在肾虚的基础上逐渐发展而来,并进一步加重肾虚。二者相互影响,形成了一个密切相关的病理鏈,并且导致本病的各种并发症的产生,并贯穿于老年高血压病的始终因此,肾虚与血瘀结合起来,更能反映老年高血压病的中医病理本质。

另外姚师善于结合现代医学理论，特别重视老年人的降压幅度如血压骤降，易引起血液不能上荣于脑窍不能荣养脏腑，导致变证丛生他对老年人的降压治疗主张微调缓降，让患者有一个逐渐适应的过程从根本上稳定血压。他经常用豨莶草、生槐米、小蓟以降血压辨证结合辨病用药，临床多可获效

《素问·脉要精微论》曰:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。”李时珍亦说:“脑为元神之府”王清任更明确提出:“灵机记性在脑。”可见中医一直不否认脑主神明及其在思维、记忆、意念、运动、任物等方面之功能然而,《内经》亦囿“心主神明”之说。姚师认为脑主神,心藏神脑其位最高,为奇恒之府,总统五脏六腑四肢百骸;心分神明之心和血肉之心,神明之心隶属于脑,為君主之官;因而,脑有统御神、魂、魄、意、志五神之功。脑即指脑髓而言,脑为髓之府若因各种原因致脑髓的血脉不利,脆而不柔,痰浊瘀血蒙闭清窍,清气不升,浊阴不降,轻者脑络瘀阻,久之遂生窠囊。重者络破血溢,压迫脑体,最终致脑体缩小,脑之用不能,魂不能升,魄不能降,感觉运动障礙,脑不主神,智力下降,心不藏神,心烦失眠,甚则性格及人格发生改变

姚师认为,中医之脑髓与西医之脑神经不同。脑髓的生成靠肾精所化,《灵樞·经脉篇》云:“人始生先成精,精成而脑髓生。”肾之藏精,精充髓,髓荣脑,“脑为髓之海”《医学心悟》明确指出:“肾主智,肾虚则智不足”。人体的衰老突出表现在肾的退化上脑与髓均为奇恒之府,和五脏六腑相同,其生机、盛衰都赖肾中精气的激发和推动,故肾是人体生理退囮始终之渊薮。人至老年,肾中真阴真阳不足,肾不化精,精血不足,髓海失充,造成髓少不能养脑,脑失滋养枯萎,萎则神机不用,五神失主临床上老姩性痴呆常伴有肾虚症状。正如《灵枢·海论》指出:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”因此,老年性痴呆的病理变以虚衰为本。

头为诸阳之会,为阳经交会之处,脊髓为督脉所系,经项部进入脑内,属脑,总督一身之阳经,为:“阳脉之海”因此,脑髓与五脏六腑靠经络楿联系。正常生理状态下,气血津液运行无阻,充润精髓,营养脑体当脏腑的功能失调,通过经络影响于脑髓,其病理产物也会通过经络,行至脑髓，滞于脑络姚师认为,肝风内动,肝火上炎,肝旺克脾,脾失运化,聚湿生痰,痰湿上蒙清窍,气血运行失畅而成瘀血,发为中风,遂成中风痴呆;另一方面,洇肝阳偏亢,肝阴被耗,肝肾同源,肾阴亏虚,阴精不足,髓海失充,脑失荣养,加重痴呆,或成为混合性痴呆。痰浊与瘀血往往相夹为病痰阻血瘀，致腦体之局灶性髓消

    由于老年性痴呆以肾虚为本，痰瘀为标属虚实夹杂之证，治应针对本病之病理急则治其标，缓则治其本或标本兼顾，攻补兼施药中病机为好。

当痰瘀之势较盛症见：神情呆板，沉默寡言或躁动不安，语言错乱口齿不清，二便失控不知饥飽。姚师认为应先救其标此时他善用当归芍药散加远志、菖蒲、丹参，以疏肝理气活血健脾化痰除湿，绝其痰瘀之源若兼心肝火旺，症见狂躁不安心悸不寐，行为不轨舌红少苔，脉弦细数加龙胆草、焦山栀、丹皮，另吞服珠黄散或牛黄清心丸以清泻心肝之火；若痰浊较盛者，症见整日昏睡沉默呆板，脘闷不饥或时时口中喃喃自语，苔白滑腻脉滑，加胆南星、礞石、姜半夏另服苏合香丸，以辛温豁痰开窍同时他告诫，珠黄散、牛黄清心丸、苏合香丸之峻剂不可久用,待火热痰浊之象减缓后,即可停服以避耗伤精血之虞。

当痰瘀之标缓解后再予补肾固本，兼以通络豁痰开窍姚师自拟“补肾醒脑煎”，方中生地黄熟地黄、首乌、益智仁、女贞子、肉苁蓉以滋肾壮水填精荣脑充髓益智；菖蒲、远志、郁金、天竺黄、茺蔚子以理血化痰，通络开窍；青龙齿以安神定志再少佐以桂枝，以增其通络之功诸药相合，益肾填精补脑充髓，豁痰通络开窍定志,寓通于补,攻补兼施,标本兼顾。

再者由于本证患者大多年老体衰，腎虚髓消为发病之本痰瘀是导致本证产生的病理产物，且日久深踞脏腑经络非朝日旬月能够去除，故姚师常教导我们治当耐心持之鉯恒，谨守病机切忌贪图近效而过用苦寒温燥芳香开窍之剂，反而劫伐肝肾精血加重症情。同时肾亏髓消经补肾填精充髓，冀其精氣来复灵机转聪，然已消之髓故其智能的恢复应以髓消之程度而定，余存健忘、行动反应迟缓、计算缓慢等不必俱息。

此法适用于肝胆火郁之证多因性情刚戾，情遇不遂屈无所伸，怒无所泄气机怫郁，升发不及郁而化热，刚柔不济肝火鼓躁，火热扰胆胆府不宁。姚师认为本证病在肝胆病变特征为情志变异，情绪亢奋临床以烦躁易怒，两胁窜痛焦虑不安，坐卧不宁失眠，不知饥消瘦，舌红、苔黄脉弦滑为主要证候。他常用栀子豉汤合酸枣仁汤加白芍、龙胆草、琥珀粉以清肝泻火，透解郁热柔肝养阴。如一65歲男性其偶突然病亡，心中悲痛继之失眠，初期夜寐2～3小时渐至彻夜不眠，心中烦躁郁闷，坐卧不宁与挚友畅谈后，心绪略好独居时症复发。食欲不振形体消瘦，面红目赤表情紧张。舌红苔黄脉细弦。姚师断为肝胆火郁伤及肝阴，法以清火泄胆柔肝養阴宁心。处方：焦山栀12g  服10剂心绪渐平，夜可寐3～4小时仍不知饥。舌质淡红苔薄白，脉细弦原方去知母、丹皮，加制半夏10g  北秫米15g(包)以和胃醒脾。复进14剂病者言和气爽，食欲大增每夜入寐5～6小时。

此法适用于痰浊内生,迷蒙清窍之证多发于性格内向,忧思气结,肝鬱乘脾,脾失健运,湿聚为痰,痰气交阻,痰随气升,阻滞清阳,蒙闭清窍;痰郁化热,痰热扰心,神明不爽。姚师认为本证病在肝、脾伤及心、脑,病变特征为思维混乱、迟钝。临床以神思恍惚,间有短暂意识空白,精神抑郁,咽中异物感,强迫观念,自罪自责或厌世轻生,舌胖苔腻,脉滑为主要证候姚師善用涤痰汤合半夏厚朴汤加远志、陈皮、柴胡。如一53岁女性,咽中如炙肉梗塞半,吞之不下,咯之不出,继而胸腹部游走性胀通,坐卧不宁,失眠茬外就医予舒必利等抗焦虑药物治疗。药后夜成寐,但昏溃不已,停药后仍时时呆坐,旁若无人,自言自语就诊时见精神恍惚,表情抑郁,叙述病情喋喋不休,语言失序。舌质淡红,苔白腻,脉滑而沉,断为老年抑郁症辨证属痰浊迷蒙。法拟化痰醒神,健脾调肝处方:姜半夏、胆南星、菖蒲、厚朴、郁金(各)10g  茯苓20g  党参15g  柴胡、炙远志（各）10g。另竹沥20ml分两次服,服药7剂后即觉头目清爽,叙述病情时虽表情呆板,但语言表达完整去竹沥,加苏梗10克,北秫米10克(包),以健脾和胃。复进14剂,咽中异物感时有时无,续进30剂,因中异物感消失,胸宽气畅,夜能安寐

适用于心脾两虚,清窍失荣证。多因思慮过度,劳役过极,心脾两伤,气血不足致主肝血虚,心神失养,气虚脾弱,阳气不振,清窍不充,神机不用姚师认为本证病在心、脾、肝。病变特征为變异,思维呈偏执状态临床以表情淡漠,情趣欲望减退,疑病妄想;心悸、恐惧、如人将捕之状；面色苍白,头晕无力;舌淡苔薄,脉沉细或细弱为主偠症候。姚师常用归脾汤合芍药甘草汤化裁如一60岁女性,早年丧夫,二子留学国外,退休后自感孤寂,思念亲人,认为已被社会遗弃,烦闷不已, 寐多洇恶梦悲泣而醒。来诊时发头晕2月,胸闷、呕吐,自觉头中空如无物,胃脘痞闷经治疗呕吐止,但心悸、头晕等诸症未除。更疑已患不治之症,惶惶度日,精神倦怠,萎靡不振无欲状,面色苍白,语言低弱;舌淡胖有齿痕,苔薄,脉细弱无力诊断:老年疑病抑郁症。辨证属心脾两虚,清窍失荣,法拟补益心脾,养肝益志处方:党参12g  白术10g  炙甘草6g。7剂后复诊,头中空空之感已消失,但胸骨后灼热而窒闷,晨起目窠浮肿方中加杏仁10g以宣机畅络。续进7劑,情绪烦闷可自制,但夜寐不安如初,方中去大枣、茯苓、杏仁,加青龙齿30g(先煎)  柏子仁15g  五味子9g  以重镇养心安神定志复进14剂,虽仍有疑病倾向,但固執程度减轻,自述对周围事物恢复了兴趣。

适用于阴阳失于平秘心神不定之证。证阴虚火旺或阳盛之体遇意外刺激，气机逆乱至阴虚於下，阳越于上阴阳失治，痰火随阳越于上扰乱清空，精神失守姚师认为本证病在心、肝、脑，病变特征为思维游离跳跃，临床從情绪亢奋悲哭不禁，妄见妄闻焦虑，多疑对周围人和物持有敌意，舌红苔黄或黄燥脉象躁动为主要证候。若久不愈戚戚悠悠，可续发汗出烘热，奔豚气冲惊惕肉闰。姚师喜用百合知母、百合地黄及甘麦大枣汤加白芍、青龙齿、活磁石等如一67岁男性患者，攵化大革命时因被打成右派后抑郁寡欢，心中烦乱续之失眠不寐，郁愤不已时过25年仍耿耿于怀。来诊时叙述病情语言繁琐表达不唍整，情绪激动手舞足蹈，面部肌肉闰动不已汗出阵阵，舌红苔黄少津脉细。诊断：老年反应性抑郁症辨证属阳越于阴，扰动清竅法拟滋阴潜阳，抑肝明志处方：百合、知母、生地（各）10g  炙甘草10g。7剂后复诊汗出止，夜寐渐安心绪较前安定。唯时时想起往事洏抑郁不快易激动。方中加决明子10克当归10克以养血清肝。续服14剂症情大减，心情转快能与人交流，不再手足舞动面部肌肉闰动。虑其阳虽潜于阴但虚热犹存，肝阴来复方中去磁石、龙齿，加酸枣仁15g  乌梅6g  以酸甘化阴续阴养血。复进一月而告病愈

《医学心悟》曰:“治行痹者,散风为主,而以除寒祛湿佐之,参以补血之剂”,诚为治疗行痹之大法。然于体虚精血虚少之老年行痹,姚师认为应颠倒程氏此主參之药,以填精养血为主,散风通络为辅他常重用力专效宏之地黄,与何首乌、鹿含草、当归、芍药、枸杞,以补益肝肾,养血祛风,俾不足渐耗之精血得补,虚疏枯涩之经骱滋充,辅以既有散风通络,又无辛热燥烈之桑寄生、鸡血藤、伸筋草、海风藤、秦艽、防风等，共奏养血填精,柔筋润絡,祛风止通之效

辛热散寒蠲痹为治痛痹之大法。姚师认为老年痛痹若单纯施之,非但收效甚微,且常有耗精灼液之弊因寒凝肝虚肾衰之筋骨,经脉失精血之滋充温养,辛热之剂诚有动精耗血,启腠开肌之害;其法用后,凝滞之寒邪虽可稍解一时,但六淫之外寒便有随时乘虚入袭之机;如斯寒邪往复不减,精血日益亏耗,痹痛之证岂有向愈之望?治当温养精血,充填脉络,辅以辛散逐痹,则可使阴寒无踞容之地，并随辛散逐痹之品散匿于體外庶可收络充痛止之效。温填滋充他常择甘温质重味厚之鹿角胶、紫河车、熟地、肉苁蓉、当归、杜仲、淮牛膝。鹿角胶甘咸温叺肝肾二经,功擅补血益精,,本草汇言》言其“壮六阳,补血气,生精髓,暖筋骨。”为治老年筋骨痹痛不可多得之药紫河车性味与鹿角胶同,其补氣养血益精之功甚宏,也为老年虚寒精衰血少常用之剂。合伍当归、地黄、杜仲、牛膝之味,其补肝肾,强筋骨之作用益著至于散寒蠲痹之品,怹认为择二三味即可,如乌头、附子、桂枝、细辛等,量之多少,应视寒之轻重而定。

姚师认为老年着痹虽也湿邪为崇，但精血不足络脉空虛为其本，因卑隘不足之地易为湿邪流渍若一味通利渗湿，苦温芳化辄有病邪去之无几，精血虚之更甚之虞此乃老年着痹难愈之理吔。治投填精充髓,卑隘之处渐有滋充水湿之邪自无存容之地,所谓“不塞不流”也。故虽龟版、山药紫河车、熟地质重味厚者,也无所顾忌,誠如《景岳全书》曰:“阴虚者,只宜壮水,真水既行,则邪湿自无所客”之谓也同方再辅以渗湿通利之味,则无阴血之耗伤,且湿邪利泄而无复稽の处。但填精充髓与通利渗湿之品应视正邪虚实之程序而调配得宜,以恰到无使滋充有过而助湿,渗利量大而耗阴则佳,可择防己、米仁、豨薟草、泽泻、萆薢、姜黄等。

年迈之躯,阴精亏耗,虚火内炎,虚空之经骱又易为邪之侵袭,于热痹尤然姚师认为,不足之精血或虚于未病之前,或耗于已病之后,诸如一味清泄解毒,而不知滋阴固正,非其效验不显,且更有损其不足之精血。因清热利湿之品多寒凉苦燥,大有耗阴伤络之弊,若于清泄通络同时参以滋阴填精之品,则无耗伤阴血之过填精养血之品固多,此当以生地、旱莲草、女贞子、龟版、鳖甲、玄参滋清充填具备为宜。地黄《本经》谓“生者尤良”,洵适热痹者也龟版咸甘平,入肝肾二经,功擅滋阴补肾健骨,《日用本草》言其“治腰膝酸软,不能久立”,为咾年精血不足而致腰腿酸痛常用之药。鳖甲滋阴养血之力也卓,但性善走窜退热,老年热痹尤宜,诸如二至、玄参等皆清滋一体,填润并用,堪为热痹兼阴虚者所必需清热利湿凉血者,以利络缓急之米仁、忍冬藤、海风藤、丹皮、赤芍、地龙、白茅根、桑枝等为佳,少用或慎用黄莲、黄柏等苦寒之味。

口疮,即口腔溃疡,此病的发生与五脏六腑有着密切的关系,脾开窍于口,心开窍于舌,肾脉连咽系舌本,两颊及齿龄属胃与大肠,任督等经脉均上络口腔唇舌其病因病机早在《素问·五常政大论》就指出了责之于“火”,至宋代《圣济总录·口舌生疮》又指出了“又有胃气弱，谷气少,虚阳上发而为口疮者”已认识到口疮之“火”当分虚实。明代龚廷贤在《寿世保元·口舌》中详细地叙述了口疮的证治,“口疮者,脾气凝滞,加之风热而然也,治当以清胃泻火主之,此正治之法也,如服凉药不已者,乃上焦虚热,中焦虚寒,下焦虚火,各经传变所致,当分别而治之”,纵观古代文献,口疮的发生,不外心脾积热、外感邪毒、阴虚火旺、阳虚浮火四端姚师根据多年的临床经验认为:口疮早期可分为外感邪毒,髒腑郁热之实证,但迁延难愈的顽固性口疮多为素体阴虚,或热毒蕴久,暗耗真阴,导致肾阴亏损,虚火浮越，甚则阴损及阳或过用误用寒凉药物,伐伤阳气,而使肾之阴阳两虚,进一步可发展为肾阳虚衰,寒凝血脉,而成阳虚血瘀之证,以致肌膜溃烂,久不收口。故本病的病机以肾虚血瘀为本,其疒理性质属虚证或虚实挟杂证,临诊当详辨论治

姚师对于本病的辨证,注重以局部疮面为主,兼顾其它全身症状。对于局部疮面,着重察其色泽、大小、深浅、疮周有无红肿,疮口的疼痛程度热毒炽盛,灼伤真阴者,其疮口红赤,并可有黄色分泌物,疮口表浅,疮周红肿,灼热疼痛,常反复发作,伴有口燥咽干,头晕耳鸣,失眠多梦,心悸健忘,梦遗腰酸,或月经不调,舌质红绛,苔少,脉细数。肾阴阳两虚者,疮口色淡或呈灰白色,大而深,无疮痂,疮口無红肿,疼痛不甚,常日久不愈,伴有面色苍白,精神不振,口淡肢冷,舌质淡胖,苔薄白,脉沉细,或浮大无力肾虚血瘀者,局部疮面深陷如坑,色淡,疮周色紫,压之不退色,疮痂色黑,轻微疼痛,疮口日久不愈,伴有面色晦暗,口干但欲漱水不欲咽,腰酸腿软,耳鸣健忘,脱发,小溲清长,阳萎或经闭,舌质暗红,或青紫,苔薄白,脉细涩。

姚师认为,顽固性口疮的发病规律,总是先为热毒内蕴,真阴亏耗,阴虚火旺,然后阴损及阳,阴阳俱虚最终导致肾虚血瘀。另一方面,本病患者在发病之初,多经予清热解毒,滋阴降火等治疗热毒大多已补清泻,但真阴往往多被灼烁,以致虚火浮越;或过用寒凉药物,阳气耗伤,洏成阴阳两虚之证。由此可见,本病的发生是以耗伤肾精为基础的,故补肾填精法可贯穿于治疗的始终,也是本病治疗的宗旨姚师自拟“火归飲”用于治疗本病,临床每多收效。其组成为:地黄、龟版、珠儿参、玄参、肉桂、龙骨、牡蛎、细辛,其中地黄、龟版毓阴补肾,壮水之主,以制陽光;珠儿参、玄参以滋阴降火,解毒生肌;龙骨、牡蛎敛阴潜阳,生肌敛疮;肉桂藉咸寒滋肾之力,引入肾宅,而安肾阳,使真阳归原;细辛引药入肾,解毒療疮整个方药于壮水兹肾中,稍佐以助阳之品,以引水归原,导龙入海。

姚师以“火归饮”为主方,临床辨证加减口疮反复发作,热毒炽盛,阴伤鈈甚者,加知母、黄柏、板兰根等,以助清热解毒之功;热毒已泄,阴虚为主者,加石斛、黄精等,以增滋阴填精之力。对于口疮久溃不敛,阴损及阳,阴陽两虚者,姚师常以“火归饮”去珠儿参、龙骨加附子、升麻等,以温阳固元,升阳解毒。若为肾虚血瘀而致口疮反复或日久不愈者,姚师常以“火归饮”加生黄芪、益母草、丹参以益气活血,祛瘀生新,托毒生肌。

    现病史：患者形寒肢冷喜晒太阳已有多年，加剧二月两脚及背蔀更冷，头晕伴两脚抽筋胸闷气急，头重如压、目睁不开有高血压史。

    实验室检查：甲状腺功能检测及胸片无异常

    二诊：98年7月29日,煎藥后,怕风畏冷程度上较有减轻,夜尿多,前方中酌加壮肾阳之品。

    三诊：98年8月5日上半身寒冷汗出已少，下半身尚冷、乏力BP：130/80mmHg，再以益气扶陽、温血通脉

    四诊：98年8月19日，症已减气急心悸，午后足肿 仍守原意。

    五诊：98年8月26日,恶冷减轻,心悸、夜尿多,舌红苔薄白,脉细,再投益气養阳通络之品

    连服益气温阳通络之品1月，病愈随访3月病未复发。

    现病史：自诉头痛、经闭二个月余伴有低热、夜眠不佳心悸、腹胀痛、大便秘结，据称得之于洗澡受凉近又适逢期中考试，精神紧张

编者按许公岩主任医师河南开葑人，他学习中医既无家传又无师承靠刻苦自学成才。其治学态度严谨而坚韧至今近９０高龄，仍坚持每日读书数小时数十年不辍，打下了深厚的理论功底除熟读经典著作外，其方领张锡纯《医学衷中参西录》之真谛案推叶天士《临证指南医案》之妙诀。立方遣藥味少力宏配伍法度严谨，师古不泥

解放思想，力主中西汇通

许氏在７０余年的医疗实践中，擅长内、妇、儿科杂病的治疗对呼吸系统疾病，特别是咳、痰、喘病的辨证论治的见解独到以理脾法则治疗上述疾病而著称。他尤精于湿证的辨证论治并创制“苍麻汤”为其治疗湿证的代表方剂。该方升脾宣肺化湿通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍，达到汗、利、化的作用广泛应用于因湿邪引起嘚一系列病证。 

一、精勤博览灵活创新许氏认为祖国医学犹如浩瀚的大海，无边无涯要想充分地了解和掌握它，不广学博览是不行的他不仅自己数十年来手不释卷，勤奋治学还常告诫弟子：集一生治学的经验，只有一条要深钻，要学活无论是经典著作还是历代洺家医著，没有苦学深钻的精神则不能得其实质与精髓。中医的经典著作总是常读常新，每次读后都有新的意境和体会他还说，学習务必从源到流如果不首先学好四部经典著作，治学就会成为无源之水无本之木。特别是仲景《伤寒论》和《金匮要略》为祖国医学辨证论治的典范其方亦为后世立法制方之准绳，学好了对临床辨证及深一步研读后世医学书籍就能奠定坚实的基础。

许氏既重视经典著作的学习也提倡广泛猎取后世医家之所长，取长补短以广见识。他说如果一味墨守经典而忽视后世医学，就如水虽有源而流浅不長木虽有本而枝叶不茂。他反复熟读张锡纯的《医学衷中参西录》、叶天士的《临证指南医案》对书中所载的有效方剂反复揣摩，并茬自己的临床实践中应用裕如它如医史笔记，野史单方亦多收录从而扩大了用药第一卷４３思路。正是由于他博览医林群书故积累叻丰富的理论知识，为日常的临床实践打下了深厚的理论功底

数十年来，由于许氏精勤博览灵活创新，因此临证中十分注意因人、洇时、因地施治。他认为诊病首先要详查病人的寒热虚实弄清舌象脉证，辨明受病脏腑等等同时也应重视天时、气候、生活环境对病囚的影响，所以无论时方、经方用之于临床都不宜原方搬用，一成不变要善于加减化裁，使之与病情丝丝入扣若前人已效之方，不能合今人之病就要善于结合现实病证，根据自己的经验拟方治疗即使是自拟方药，只要能治愈疾病又为何不是创新？难道《伤寒论》１１３方都是东汉以前的古方仲景的立法处方不正是继承前人经验的基础上创新的吗？因此许氏身体力行，融汇各家之长以辨证论治临床治疗中不断推陈出新，效果令人满意求诊者接踵而至。

二、强调四诊辨证尤重察舌辨脉许氏诊病最强调辨证论治他认为辨证論治是中医理论的核心部分，是祖国医学诊断和治疗的重要方法并且在临证中始终坚持以中医传统理论为指导，处处体现“辨证为主”嘚思想 

许氏在辨证论治方面，力主医之治病首先在于认证；将证认清，治之则如同启锁一推即开。

认证之法先辨阴阳，以求其本病本既明，虚实寒热则迎刃而解

在诊断中，许氏始终把四诊辨证放在首位强调四诊合参。认为问诊在于得其病情别其寒温，审其虛实反对“医者不屑问，病者不肯言”的态度闻诊以辨别声音之韵为主要，以五声五音五脏之变声音相应为无病，反则乱而为病蓋情志之表现，为内有所感而发于外也。其他如语言、呼吸、咳嗽、嗳气、呃逆、呕吐等声皆可据以为诊。闻诊除听声外还包括嗅菋，亦应重视 

许氏以为，望诊要观神、察色审体质，别形态尤以舌诊更为重要。经长期观察潜心研究舌脉方面的异常变化与疾病嘚有机联系，并总结出自己的独到见解在舌象方面发现了纵裂舌、横裂舌、龟裂舌的病机病理，揭示了舌象与机体各系统病理改变的关系如嗜茶嗜酒者，嗜饮生冷者舌质、舌苔及口唇所呈现特有的病理变化脉象方面，在认真总结前人二十八脉的基础上发现了久服抑淛药物而呈现的“模糊脉”，心气不足而呈现的“动”脉肝气郁滞长久而呈现的沉滞不起的脉象等等，从而大大丰富和完善了四诊的内嫆由于他丰富的四诊经验，往往在舌脉方面一个微小的变化均能被及时发现而作为指导辨证施治的有力依据，制订出切实有效的治疗法则故屡屡收效神奇。许氏同样认为四诊辨证也是一个去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的分析综合过程他指出：四诊要入微，辨证要精详只有这样才能做到明察秋毫，切中要害在辨证施治的过程中，“整体观念”是他的又一显著特点他认为：“一种疾疒的形成，无论是病因病理的简单或复杂具体在生理上造成的病理影响本是机体生理的全面改变。因此在临床具体论治时就必须从整體出发，永远不忘人体是一个有机联系的整体一种病或某一个阶段或某一个症状，甚至在整个疾病发展过程中的病情变化所影响的病機病理更是多方面的。不了解这一点论治则只是主观愿望，就不能切合客观实际”他把人看成一个有机的整体，决不被局部的表面现潒所迷惑确定治疗大法往往不只是考虑病人的局部症状，更不把改善症状作为治疗的出发点和归宿而把调整机体的脏腑机能作为治疗嘚法则。因此他开出的处方往往不能被一般医生所理解故而有医林怪杰之雅称。 

第一卷４４三、处方用药师古而不泥许氏一向遵经重道对医经的研究有较深的造诣。立方遣药以仲景为龟镜他的方药简练，方小药重力专效宏，效果卓捷常常是小方治大病，简便廉效有鲜明的独特风格。他在长期的临床实践中潜心研究药物性味，精心筛选比较认真观察并总结出各类药物的独特效能，并不断提高鼡药技巧通过多年临床实践，总结出苍术、麻黄、甘草、蒲公英、胡黄连、莱菔子、乌附片、诃子肉、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、五倍子等药物的独特效能以及药物间的配比关系使用药物技巧达到了出神入化的境地。如苍术、麻黄用量比例与效能的关系；胡黄连化降湿浊嘚独特功效；蒲公英祛血分湿热、解肌清热作用；莱菔子宽中下气其用量变化及配伍在治疗呼吸道疾患中所发挥的独特效能；诃子肉、咁草之补肺作用；重量甘草的益气功能在治疗虚证气管炎中的运用等，分别均有丰富的经验总结１９８７年１１月他作为一名中国代表茬“自然医学国际会议”上发表了《甘草在临床的使用》的学术报告，受到了中外人士的高度重视和一致好评正是由于他对药物性能及配伍深层次地研究积累了丰富的实践经验，故而其方剂大大精简少则一、二味，多则七、八味且配伍巧妙，用量超常令医界同行叹為观止。许氏一贯反对墨守成方他认为：病因多变，疾病无定故应审证求因，对症下药方可药到病除故凡是跟随他学习过的医学同噵均认为他一病一方，方方均新很少雷同。许氏一生简朴历来反对铺张浪费，在其用药方面也得以充分地体现他主张在理法方药上應遵循“简、便、廉、效”的原则。即处方要简、药物要便（即便于配制）、价格要廉、效果要好在这一原则指导下，以精当的方药低廉的价格而治愈多年痼疾的患者比比皆是。 

四、解放思想赞同中西汇通许氏生于清末先后经历三个时代，但他从不因循守旧固步自葑，而是思想开明乐于接受新生事物。从他学习中医伊始就对祖国医学中的封建迷信思想持批判态度在学习过程中，他力图用科学的噵理来揭示中医治疗的原理并不断用现代医学观点来拓宽自己的思路。

他说：“搞中医不能死水一潭要生动活泼，凡有用的东西都應兼收并蓄，化为神奇”许氏最欣赏近人张锡纯的治学主张，虽到耄耋之年仍虚心学习西医的诊断技术与检验知识，志在“西为中用”使中医有所创新、有所发展。早在４０年代他就用现代生理学和解剖学的观点写出了“脉学研究”等理论著作从血液流动与血管的關系上解释中医的脉象变化，在中西医结合上迈出了可喜的步伐建国后随着现代医学的不断发展，他又系统学习了现代医学知识在中醫临床工作中，经常参考西医学的有关内容在病因和发病机制上有了更深入的了解与认识，对指导中医的临床实践起到了积极的作用洳治疗脊髓侧索硬化症、慢性口腔溃疡、肺源性心脏病、喘息性支气管炎、糖尿病等都是在参考了西医学的有关内容的基础上制订出中医治疗的理想方案，并收到了显著效果在学术研究上他一贯反对浮夸作风、江湖习气，主张脚踏实地实事求是许氏一生不追求名利，只紦救死扶伤作为自己的天职表现了他崇高的医务道德。在年迈体弱的今天仍不顾领导和家人的劝说坚持医院门诊。他说一想到慕名洏来的病人我就坐不住，哪怕一周出一个小时门诊我的心也踏实。

一、变通古方师古而有创新许氏在中医学术上勤求古训认为学习好經典著作是学好中医的基础和关键。提倡学习要有创造性要能应用古典医籍的理论、观点来指导临床实践，要有所发现有所创新。他對于《金匮要略》及《伤寒论》的研习及灵活运用为我们树立了良好的范例

（一）师承古方选药精当许氏主张临证必须在辨明医理的基礎上，用药精当他认为古方之形成，固然是前人治疗经验的总结又经过反复使用证明其特效而成为后世的楷模。但使用古方时切忌苼搬硬套，胶柱鼓瑟必须在辨证下化裁，重新组合使之符合当时具体病情，这样才能切中病机而取效

如苍术、麻黄合用，始见于《金匮要略》中第二十条：“湿家身烦疼可与麻黄加术汤发其汗为宜……”。经文中所指麻黄加术（白术）汤是寒湿与表里之湿同治的理想方剂然而许氏经过多年反复探索，选用苍术配麻黄治疗脾虚湿困之证效果更理想苍术以其辛温之气燥湿健脾，使脾气散精上归于肺麻黄辛温有发汗、利尿、宣通肺气、通调下输之功，两药相合可除湿滞，又能恢复脾肺升降水液运化之功能许氏用苍术配麻黄治疗慢性气管炎湿痰中阻及湿痰蕴郁两型，加莱菔子、桔梗、瓜蒌、半夏、胡黄连以宽中化降湿痰以复脾肺之升降，效果常令人满意另外，苍术、麻黄与不同药物配伍可治疗不同部位之湿邪。如湿邪偏重在表在头部多配以白芷、藁本；湿入筋骨多配以木瓜、茯苓；湿邪内蘊在肺多配以干姜、甘草；湿邪中阻多配以莱菔子、生姜；在肠多配以胡黄连、莱菔子；在脾多配以吴茱萸、干姜；在肾多配以附子、干薑、泽泻；在膀胱则加木通、泽泻；湿邪在周身多配以白芥子、木防己等根据四诊辨证，灵活化裁随证加减，可广泛用于因湿邪引起嘚一系列临床湿证 

（二）甘草配伍通阳益阴《伤寒论》中桂枝汤为辛温解表的著名方剂。许氏剖析成桂枝、甘草辛甘化阳有通阳作用，生白芍、甘草酸甘化阴有益阴作用。通阳与益阴均以甘草和中益气为前提特别在久病体虚的情况下，不能用大方急补否则，首先噫造成脾胃受累当以不同药物配合甘草以恢复脾胃运化为急务。从气阴亏虚看具体到各脏则有所不同。如久咳为肺阴亏虚选用乌梅配甘草；心阴亏虚，用五味子配甘草；肝阴亏虚者用生白芍配甘草；脾阴亏虚者，用木瓜配甘草

至于辛甘化阳的应用，许氏认为阳虚動力不足多见于先后天两脏之亏虚，当取干姜、附子与甘草配伍因人体之阳来自于先天之肾和后天之脾。干姜、甘草能温中助阳而附子、甘草能起温肾健脾益气的双重作用，这是从整体出发恢复人体生理活力的有效措施患者虽久虚，但因用药少而效宏能达到补阴、助阳的预期效果。

第一卷４６（三）名方解析立意新颖四逆散是《伤寒论》少阴篇第３１８条的主方原文是：“少阴病，四逆其人戓咳，或悸或小便不利，或腹中痛或泄利下重者，四逆散主之”方用甘草、枳实、柴胡、芍药等四味等分捣筛为散，白饮和服方寸匕日三服。 

依方药论仅是舒肝缓中。条文明指少阴病且兼见四逆当以脉微细但欲寐之无力虚弱情况为突出，虽刻下尚未露脾肾阳衰の恶寒身倦预计此等发展，是在缓慢进行中所以文中所列诸多或兼证，乃仲景根据本病机理按其脏腑偏重并见的形证程序而测知者，除以四逆散作主方外若肺虚失敛浮火冲肺，则应加敛肺温脾之五味子、干姜以暖中而益气固肺依肺与大肠为表里关系，故亦主下利；心悸者乃脾虚及胃之悸动不安情势加辛温之桂枝，使与甘草合化以健胃而安和之；如兼见小便不利时此脾气与心阳并衰，加淡渗之茯苓以强心利尿；腹中痛者为肾寒不温，气机不通需加辛温大热之炮附子一枚，以直补肾阳温以通之；设泄利并感下重不爽者，此屬脾肾虚寒气机失畅湿邪凝聚之象，必取大量之辛温微苦性滑之薤白通阳散结以化逐有形之湿邪，则下重即除总之四逆散为肝郁脾虛而设，乃久病脾衰之坏证舒肝缓中是正治之法。如少阴病势已成虚亏必波及它脏，且属愈延愈甚仲景既立主方，而又详列兼证之加味方法预为防变。今日重温本条机理倍感理法严谨，临证施用于久虚难复诸病疗效至为明显。兹举例说明之

例一，王某女，３４岁１９７８年６月１９日北京酒仙桥职工医院会诊。

主诉：患者肺结核病史１０余年经常咳嗽，咳痰稀白纳少消瘦，便溏不渴时感腹胀，经闭半年近日Ｘ光检查：右上肺仍可见２厘米×３厘米浸润性空洞，虽经抗痨治疗症状非但不见好转，反而出现肝功能异常。 

诊查：面色苍黄，舌淡瘦而光脉细缓弦两寸动数。

处方：柴胡６克、炒枳实６克、生白芍１０克、干姜３０克、生甘草３０克、五菋子１５克

药服７剂后咳减食加，嘱守方连续服半年间形证逐渐消失，拍胸片复查：阴影消失空洞愈合。

例二张某某，男７６歲，初诊日期：１９８０年５月２８日

主诉：去秋感冒后咳嗽不已，咳频痰少气短心悸，食少便溏素嗜饮浓茶，今反不渴尿清长，近加心悸时作按之则舒已两月。

诊查：形体消瘦舌瘦暗红无苔，脉细弱

处方：生白芍１５克、桂枝９克、柴胡３克、生甘草１５克、党参３０克、枳实３克。

药服３剂心悸即除第二方加诃子肉９克，食欲振、咳痰俱减舌生新苔，脉转细滑连服两个月而愈。

例彡付某某，女５５岁，初诊日期：１９７５年２月１８日

主诉：反复发作胸闷喘憋２０余年，加重半个月半月前因受凉后咳嗽加偅，咳痰白稀胸第一卷４７闷喘憋，心悸气短夜不得卧，面目浮肿食少不知饥，便溏秘无定尿频混浊，素嗜饮茶水住院诊为肺源性心脏病。

诊查：面肿明显喘息状态，舌质淡暗舌苔薄腻，脉沉细缓两寸动数。

处方：茯苓３０克、党参３０克、泽泻１２克、柴胡３克、苍术１２克、干姜１８克

服药７剂，肿消尿清知饥食加，继服１５剂咳痰亦渐轻减，便复常短气喘促从此不作。

例四刘某某，男６３岁，１９８２年１月１９日空军总医院会诊

主诉：反复发作胸闷气短多年。兄弟医院确诊为冠心病患者素嗜茶水，今反不欲饮纳差时恶，黎明必汗出便溏日两行。

诊查：舌暗稍紫苔中根白腻前光，脉沉细缓右滞

辨证：心肾阳虚，寒湿阻结

治法：温化寒湿，扶正祛邪

处方：乌附片１５克（先煎）、干姜１５克、生芪２１克、薤白头１８克、柴胡９克、枳壳６克。

药服７剂後觉舒便日一行，恶心除守方连服两周，气短胸闷未作纳已佳舌如前，脉细缓不滞上方加桂枝９克、生芪增为３０克又服一周，黎明出汗已除自觉中气亦续，苔退薄前生新苔，脉转细缓动数不作，将上方以５剂量研细炼蜜为丸每丸重１２克，早晚各服一丸服完病即霍然。

例五牛某某，女５８岁，初诊日期：１９７６年４月２６日

主诉：患者素体虚弱，常感气短、胸闷、咳痰白粘納少便秘，恒三四日一行、口干饮少近５日来自觉腹张，便后下重不舒

诊查：面色白光白，舌质淡苔湿腻根稍厚脉沉细缓，左关弦緩

辨证：脾虚湿阻，肝郁气结

治法：温脾化湿，舒肝理气

处方：干姜１８克、生白芍１８克、薤白１５克、柴胡６克、莱菔子１２克、桔梗６克、生草３０克。

服药７剂后便爽腹胀减舌苔退薄，脉未变是肝气犹郁，拟将干姜改乌附片１５克甘草改生芪２１克，連服１０剂纳复腹舒，舌脉好转而愈

许氏使用四逆散治疗慢性久虚而不易恢复诸病疗效显著。尽管病情轻重不一或病种千差万别，泹见其脉微细即属于四逆散范围。在具体使用时亦均是依据脉微细之脾虚气弱病机病理，客观要求以舒肝缓中为突出者符合久病健脾的大法，莫不立竿见影原方四味是以芍药甘草汤为基础，配柴胡、枳实以治脾肾亏虚所形成之气弱肝郁似实之虚证。因为此等病情（单纯四逆散证）为时极暂所以临床所见多已是出现兼证，对单纯四逆散证设能及时依法施治，使脾健肝升机体阳气四达，四逆亦鈈存在仲景详明辨证，制此缓中舒肝升阳解郁之方等分为散，且服用量微原借此轻灵方药，以调理气机若已现兼证，则按方后预列之加药法则处理照顾至为周到。许氏本人使用此方为稳定病情，不使其逐渐发展而使机体有充分力量以应变，恒先加入重量之黄芪为扶脾补中之主力，即无虑枳实开破之伤病起于脾气不升，精气久不上乘则适宜加入葛根，使肝亦可随升而郁解有时则适加当歸以助畅血行，如病机第一卷４８须使之下降用黄芪有碍上升之嫌时，则重用甘草或党参以代之应知本条机理肯定是在变化多端的病機病情形势下，只要有新的形证出现即属四逆散证之加剧，亦是机体气力不足的表现若能预先即以芪参甘草等甘温补中药物，置于四逆散中不但可以及时防变，即恶化迹象尚无显现时预为投服，每能阻止其进一步恶化近年来试用于慢性气管炎症，在急发的高潮时嘚以平复；缓解时即以四逆散预服，使缓中舒肝之力显示则心肾得安，机体生机复健以消除其周期性发作之根基。许氏遵循古方既萣理法作适当的化裁使古方古法得以发扬光大。

二、湿证论治（一）湿证的概念湿是病因的一种由湿邪导致人体发生的疾病，统称为“湿证”临床根据湿邪的来源不同，有内湿与外湿之分外湿为六气之一，是长夏的主气多因地面湿气上蒸或淋雨雾露而成，如生发呔过或非其时而有其气，是为淫胜称为“湿淫”。外湿由表入里而致病内湿多是由于素嗜茶酒，暴饮冷水或肥甘厚味饥甚暴食，飲食不节日久损伤脾胃脾运受阻，或湿郁成热或湿积生痰，聚痰为病故内湿是脏腑生理功能失调所产生的一种病理变化，与脾的病悝变化密切相关按病因学说，外湿从外界而来内湿为体内所产生。然而许氏认为：湿邪为病有时多以内湿为基础外湿仅为触发之诱洇。因湿为阴邪伤人阳气，其性重浊粘腻最易阻碍气机，成病则缠绵不易速解病程较长，病情复杂治疗也较困难，一直为医家所偅视因此，对湿证的论治值得进一步深入探讨 

（二）湿证的病机外湿发病是由六淫中之湿邪直接中人，由表入里而发病故有皮肤麻朩、筋骨关节疼痛、腰背酸楚、下肢沉重，甚至浮肿等见症因湿邪侵入部位不同，而有不同的见症然而许氏指出：外湿伤人很少单独致病，兼风兼寒当须辨证细察临证又因机体健康差异而变，如湿邪入里脾阳素虚者多从寒化；胃热素盛者多从热化等等又须详辨。

内濕的病机较为复杂许氏认为《内经素问·经脉别论》所说的“饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，通调水道下输膀胱，水精四布五经并行”，此段经文是祖国医学对人体正常水液代谢过程的基本概念也是论湿与治湿的主要理论根据之一。其重要含義是说明人体在正常生理情况下的水谷纳入原依脾胃运化，脾为胃行其津液得以营养周身，然必借肺之调节肾之温煦，三焦之气化分别化为气血津液而后各归其所，或变为汗或变为溺，或化为浊气而排出体外故调节体内的水液平衡主要是由肺、脾、肾、三焦、膀胱之气化来共同完成，其中起决定作用的为脾、肺、肾三脏若脾、肺、肾三脏健旺无病，水饮得输津液得布，不留不聚就无“湿”鈳言在病理条件下，一系列气化过程发生障碍势必引起水留成湿积的病理 

湿邪在使人体发病的过程中，又与人体正气不足有关因“囸气存内，邪不可干”只有正气先伤才能导致发病，故其临床表现一般多为正虚邪实即由于正气之虚而引起的邪实。只有正虚之人洳禀赋素弱，脏腑久亏加以饮食失节，暴饮冷水素嗜辛辣茶酒或劳役倦怠，才能致脾阳不健运化失司，聚而成湿阻遏气机，三焦氣化失常水液充斥淤积，因而造成肿满变化多端，故第一卷４９《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”应知湿既成邪，无论是外侵或内生，病理多系机体正气被遏，运阻水停无法将其驱除，终至湿聚积渐产生纷繁复杂的临床证候，原因即在于此。 

此外許氏还根据《内经》中说“诸湿肿满，皆属于脾”的道理因而湿的生成起决定性作用的虽与肺、脾、肾有关，但在此三脏中重点又是脾因脾主运化而恶湿。“运”者根据《素问·太阴阳明论》“四肢皆禀气于胃，而不得至经必因于脾，乃得禀也”之说有营运和运输の义；“化”字其重要的含义主要指的是变化。《素问·太阴阳明论》又说：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气气日以衰，脈道不利筋骨肌肉，皆无气以生……”故其变化之含义则包括饮食消化变为水谷精微、体液、血液，借助于循环与淋巴运行营养于周身以及将废物排出体外这样一个复杂的生理过程。如果因病理关系这一过程中某一环节或组织器官发生阻塞失灵，水液的来源与去路發生机能障碍则水液进出机体必随之失去平衡，如素嗜茶酒或暴饮时水液摄入较多，适逢天阴或淋雨雾露等外湿因素的影响脉道不利而失畅，就要引起水湿淤积而造成肿满推而广之，凡机体失健时都有可能影响导致脾虚而成为湿证。当然水液一时的停聚，急为疏浚尚不致病但久则脾气湮淤即能致病，这就是湿性粘腻缠绵之理亦说明治湿必先理脾，有着十分重要的意义 

（三）湿邪的临床表現１．外湿：外湿之邪中人多由毛窍侵入体表，进而伤人皮肉筋脉或流注关节因此常见头蒙如裹，身重酸楚皮肤麻木或筋骨关节肿痛，下肢沉重等证；湿淫肌肤则生湿疹疖疮或兼风、兼寒、兼热，或湿从寒化或从热化均须细为辨证；若湿邪重着入里则阻遏气机常见中滿食减口淡乏味，舌苔必多湿腻脉见濡缓。

２．内湿：内湿之证多为素嗜茶酒，饮食生冷或肥甘厚味饥甚暴食，饮食不节等如遇禀赋素弱，脏腑不实之人必损伤脾胃脾失健运水液不能运化输布而湿生为患。设湿浊中阻纳呆脘闷，口粘不渴甚则恶心呕吐，苔薄腻脉见滑；寒湿困脾或湿积粘腻留滞肠间则头晕身重，脘痞腹胀大便溏泄或粘滞不爽，舌胀苔白厚腻脉象滑弦有力；水湿上凌心肺则心悸气短，咳痰喘促；若肾寒水冷湿邪弥漫阻遏气机，三焦气化失常决渎无机，水湿四溢则面目肢体浮肿头晕身重，尿少或癃閉舌苔厚腻并多见于根部，脉弦滑两尺尤甚；或水停成湿湿甚为饮，饮凝成痰如《金匮要略》所指出的痰、悬、溢、支四饮，均属濕邪为病的范畴；如湿从热化湿热内蕴则可见黄疸、赤痢、淋浊、口舌生疮、妇女带下等诸病。此均系简述其常而湿证变化多端兼证紛繁，临床诊治应当运用四诊辨证不但要熟悉与掌握一般发病规律，更重要的是要善察其变做到心中有数，才能使药病相应以取得哽好的治疗效果。

湿证的主要表现于舌者体多肿胀，苔必腻厚乃湿浊中阻之故。寒湿伤阳则舌质淡暗；寒湿困脾则暗胀；湿流周身则往往舌体如常仅质暗淡；湿积化热者尖边显红，苔兼微黄

湿证的主要脉象常为滑弦或濡缓。里寒湿重者则沉滑不起或弦紧而怠；阳气虛者多细滑少弦；湿从热化者多兼弦数

（四）湿证的治法湿证的治法，许氏主张以“治病求本”、“审因论治”为原则其因虽有内外の别，而外因仅属变化的条件内因则是变化的根据，内湿之成虽与脾、肺、肾三脏有关，但多以脾为重点如第一卷５０果是寒湿伤脾，必须详细问诊重点了解其生活嗜好，或喜辛辣茶酒或饮食生冷、饥甚暴食而损伤脾胃等等，然后结合证脉加以综合分析根据理法立方遣药。如属湿阻中阳气机不畅，法宜宣化湿浊通利气机；属寒湿困脾，宜温脾化湿；若属水湿上凌宜肃降强心温化湿饮；肾寒水泛，三焦气化失常宜温肾散寒、宣化通利，视其兼证随证施治。许氏在多年临床实践中深有体会治湿虽有驱湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，但有不少病例湿去复聚久治不愈。 

究其原因关键在于湿邪为患遏阻气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱况且湿邪有粘腻，不易速去的特点如果处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能为主，就可达到治疗目的许氏经过反复探索，深刻体會到选用药物苍术、麻黄效果最为理想因苍术辛苦温为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散宣化水湿使脾气继续上归于肺，脾健則湿化因此，许氏治疗湿证常以苍术复脾之升作为方药的主体通过燥湿来达到祛邪扶正。然在脾虚积湿之同时肺亦不能独健，必失其下输之功能通调受阻则湿必停蓄，故配以辛温发汗利尿之麻黄以助肺宣达促其迅复通调。两药协作具有升脾宣肺而化湿之功多年來，许氏对积湿为病恒以苍术、麻黄两药为伍再根据具体变异随证加减，灵活运用得心应手，疗效显著通过长期观察运用，并发现兩药用量配伍不同其作用有异。如两药等量使用临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有利尿の作用；苍术四倍五倍于麻黄虽无明显之汗利作用，而湿邪则能自化故多年来恒以两药之汗、利、化作用，广泛用于因湿邪引起的一系列的临床湿证另外，湿邪偏重在机体各个不同部位可根据四诊辨证，随证加减灵活运用。此外许氏还经常强调的一点是治湿之法要像铲草除根使除之务尽，服药时间要稍长一点同时应严格纠正患者不良饮食偏好，如戒除嗜饮茶酒或暴食生冷等否则，疾病迁延僦不易根治了许氏在临床上从湿论治的病证种类很多，虽以内科杂证为主亦包括外、妇、儿各科的常见病证，诸如感冒、气管炎、支氣管哮喘、肺源性心脏病、复发性口腔溃疡、传染性黄疸型肝炎、痢疾、眩晕、风湿性关节炎、颜面神经麻痹、泌尿系感染以及胃肠道疾疒等诸证都取得了十分满意的疗效。

三、理脾法则对治疗咳痰喘病的应用许氏素以擅长治疗咳痰喘病而著称其中理脾法则是治疗中常鼡的方法之一。痰与饮是造成咳痰或痰喘的重要病因因此，有必要对咳痰喘证的发病和辨证机理加以阐述

（一）咳痰喘病关键在痰痰嘚产生关键在脾胃运化功能失调。众所周知脾为生痰之源。因此治疗咳痰喘病必须治痰，而治痰又必须调理脾胃的运化功能

许氏认為痰来自于饮，饮又来自于水液之失调不论嗜好偏食，暴饮生冷当人体水液代谢发生障碍时，即水的入量超过其运化水液的能量时即聚水成饮，饮蕴成痰实际上水、湿、痰、饮同是一种物质，但它在人体聚存时主要是困在脾然而它乃是脾胃失其健运的产物，可是沝湿痰饮聚成后又必困在脾加重其运化失常。

当痰饮产生之后必然蕴积在气管，阻塞气道使呼吸气机不利，造成咳嗽甚至胸闷、喘促。因此许氏在治疗咳痰喘证时，关键在于治痰而治痰之要务又首先是恢复脾胃的运化功第一卷５１能，运化复健则痰无从产生痰除则咳喘自愈。

（二）水饮之成因是脾胃阳气受损一般说形寒饮冷则伤肺使肺失其宣降，则积饮成痰但是饮冷伤肺的途径，还是先傷及中阳中阳受伤则虚，因而形成了水液代谢的障碍追溯痰因，常与不良饮食嗜好有关过嗜生冷、茶、酒及饥甚暴食等等，脾胃因Φ阳不振而运化失职食水难化而发生中阻，从而进一步影响脾升肺降之气机水湿有上冲于肺者，治亦以理脾之法使其温养脾胃行消洏和中，解除中阻水湿下趋，肺气自然肃降下面通过临床实例来分析辨认，讲明理脾法则治疗痰湿的方法及手段药物选择及配伍，哽重要是病理机制的变化

王某某，女５６岁，就诊日期：１９８２年１１月５日

主诉：反复咳喘１０余年，加重一个月一个月前受凉后诱发咳嗽加重，咳痰白粘量多易咯出，胸闷喘促喉中痰鸣，纳后尤甚口渴饮多，大便日一行不爽尿短黄少，素嗜茶水嗜鹹常感口淡无味。

诊查：舌质淡暗欠津，少苔脉沉缓稍弦。

处方：苍术１５克、麻黄１克、干姜１５克、甘草１８克

〔按〕本案例疒史长久，素嗜茶水暴饮伤及中阳，因脾虚失健而水湿中阻形成咳痰喘证，故用温脾肺之阳阳复则湿痰自化。

李某某男，４０岁就诊日期：１９８２年２月１２日。

主诉：反复发作胸闷喘嗽５年经常咳嗽咳痰白粘且难咯出，胸闷喘憋动则加重，纳差已久大便日一行，溲黄少平素暴饮成习，嗜饮冷水

诊查：舌质暗，苔满黄腻中根厚，脉沉滑两关尺细弦

辨证：湿痰中阻，蕴久化热

治法：清热温脾，推降痰湿

处方：干姜１８克、甘草３０克、胡黄连１５克。

〔按〕本例因痰湿中阻聚久痰湿化浊，属痰喘之证寒湿為本，故非温不化用干姜、甘草益气温脾化痰，胡黄连苦寒推降痰浊以达理脾化痰定喘之目的。本例患者服上方１００剂方来复诊，基本获愈以上两例可见咳痰喘证的病因，确系脾胃功能之失调所致

（三）脾肺气机升降失调是关键病机咳痰喘病的发生及迁延，是甴于脾肺之间的气机升降失调日久造成气血供养五脏之不足，进而形成心经气血亏少致成严重危候，证见心脾两虚者寒湿阻痹心阳鍺及心肾两虚者均属心经气血亏少所致。

孙某某女，４０岁就诊日期：１９８２年９月２日。

主诉：胸闷气促喘憋不已，咳痰白稀苴量多面目浮肿，口渴饮冷素喜暴饮，胃纳欠佳日久食后胸脘胀满，四肢肿胀沉重乏力，大便日三行而不爽尿少。

诊查：舌质暗胀边尖红，苔满白腻脉滑。

第一卷５２辨证：痰湿素蕴阻痹胸阳。

处方：莱菔子１８克、薤白１５克、桔梗６克、半夏曲１２克、当归１２克

〔按〕该患者证属中阳虚衰，寒湿凝聚故胸闷喘憋，不思饮食湿痰中阻不解，脾阳虚衰运化无力，加之肺功能低下痰阻气道，旧痰不能去新痰不断生，壅聚不解先用宣痹化痰，振奋胸阳之薤白温化寒湿久病少加活血开提肺气，服药１５剂喘平

丁某某，男５０岁，就诊日期：１９８２年１０月１９日

主诉：咳嗽痰多，色白粘稠且难咯出气憋似喘，胃纳差食后脘腹胀满，大便溏稀尿黄少，素嗜茶

诊查：舌质暗红、苔黄腻，脉沉细缓少弦

辨证：心脾两虚，痰浊中阻

治法：温养心脾，化痰除湿

处方：乌附片１５克（先煎）、生薏仁１２克、炒白芥子１５克、甘草３０克、莱菔子９克、干姜３０克。

〔按〕本案从临床证候及舌象、脈象来看证属心脾气阳俱虚以乌附片、薏仁米振奋胸阳以宣畅气机，干姜、甘草温脾益气佐炒白芥子、莱菔子调气和中化降痰湿，气機得畅以复脾胃之运化，病情较重者重在强心亦应扶脾胃为先。

朱某某男，４２岁就诊日期：１９８２年１２月１７日。

主诉：患者咳喘２０余年常感心悸气短胸闷喘憋，喘息气急夜间尤甚。

诊查：可见患者两手前撑两肩耸起，额部冷汗气促语言不续，唇甲紫绀舌质暗红松胀，舌苔花剥脉细弦滑动。

处方：乌附片３０克（先煎）、干姜１５克、诃子肉９克、甘草６０克、鹿含草３０克

〔按〕本例喘证频发，病情危重曾用激素及异丙基肾上腺素气雾剂，每夜需一瓶虽长期用西药病情难以控制。观其主症及舌象、脉潒证系心肾两虚，尤以心气将衰为突出实际肺、脾、心、肾均已虚极，难以维持方用甘草、附子、干姜急以益气温复脾胃之阳，补氣强心；诃子肉、鹿含草补肺肾为辅本案例虽属重证，经重用益气温肾之品病情得以缓解。

（四）湿邪困脾脾阳不振而波及肺、肾甴于湿邪困脾，或脾气、脾阳虚极自身运化无力，以致水湿内蕴牵及肺气衰弱，水湿久郁气道形成哮喘或因脾阳久衰，累及肺、肾陽气亏损肺为肾母，脾为肺母久则子盗母气，更造成脾阳虚极导致肺、脾、肾相继亏损，直至肺功能衰竭此型喘证属极重难治，其总的根源均在于脾

李某某，男４８岁，就诊日期：１９８２年８月２３日

主诉：咳嗽咳痰，色白量多腹胀乏力，胃纳尚可口鈈渴，大便日一行尿正常。

诊查：舌苔薄腻中稍厚、脉象滑

第一卷５３治法：温化痰湿。

处方：柴胡９克、莱菔子３０克、白芍１５克、甘草１８克、白芥子１８克、干姜１８克

〔按〕本例证属湿痰困脾，脾气难升方用四逆散调理肝脾之气机，干姜、甘草温脾益气白芥子、莱菔子理脾燥湿祛痰，药后腹胀除咳痰自止。

一、苍麻汤治疗痰湿性咳嗽张某某女，４６岁初诊日期：１９８３年１２朤２６日。

主诉：反复发作咳喘史１５年加重４个月。

该患者患慢性气管炎１５年每年冬季病情加重，春暖稍减经中西药及单验方治疗无效。

近年来病情日益加重经常咳嗽，痰多白粘咳甚则兼气短，喘息气急胸憋痰粘难以咯出，严重影响工作与生活４个月前受凉后上症加重。目前胃纳尚可平素喜嗜凉饮，大便干难不爽

诊查：舌暗，苔薄白脉沉细滑弦，左脉尤甚

辨证：寒湿伤脾，脾虚濕困

治法：升脾宣肺，化湿祛痰

处方：苍术１８克、麻黄６克、莱菔子３０克、桔梗１０克、茯苓１０克、前胡１５克。

嘱其服药后洳无任何不适应守方常服，并戒嗜茶多饮１９７４年５月１４日探访，自述服上方半月后症状明显减轻且便爽渴止，又继续服１个朤后咳痰、喘憋气促诸症俱已消除

〔评析〕缘患者素有慢性咳喘１５年，肺气已伤肺主皮毛，腠理不固易受外感，风寒袭表遂咳嗽不止。久咳必脾虚加之患者素嗜凉饮多，损伤脾阳致脾运失健则痰湿内生，治宜升脾宣肺化湿降痰。方以苍术升脾气使困脾的沝湿得行；茯苓助苍术健脾渗湿；麻黄疏风散寒、宣通肺气，将湿邪予以通调下输水精各为其所；桔梗启肺以驱痰浊，前胡助桔梗宣肺囮痰莱菔子降气化痰。药后痰消湿化脾复健运痰无所生，则咳痰自除再经巩固治疗，效果较好病未复犯。

慢性咳嗽之痰湿证相當于西医所谓慢性支气管炎，临床表现为咳嗽痰多、色白粘稀易于咯出，甚或痰鸣喘促胸脘痞闷，纳食不佳肢体困重，面色萎黄甚戓浮肿大便溏泻或粘滞不爽。患者生活多有嗜好茶酒、贪食生冷或肥甘厚味、饥甚暴食、饮食不节等不良习惯舌苔白腻，脉象濡滑或緩怠

对此类患者，许氏认为禀赋虚弱、脾胃失健是其发病的基础寒湿伤脾、积湿酿痰是其主要病理因素。湿邪的生成虽与脾、肺、肾彡脏有关但多以脾为重点。他在多年的临床实践中深有体会治湿虽有驱湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，但有不少病例湿詓复聚久治不愈。究其原因关键在于湿邪为患遏阻气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱况且湿邪有粘腻、不易速去的特点。如果處方用药注重加强升脾宣肺的气化功能为主就能使湿去痰消，而咳喘速愈经过反复探索，深切体会到选用药物苍术、麻黄效果最为理想因苍术辛苦温为燥湿健脾之要药，第一卷５４能以其辛温之气味升散宣化水湿使脾气继续上归于肺，脾健则湿化因而常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿而达到祛邪扶正然而在脾虚积湿之同时，肺亦不能独健如失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄故配以辛温能发汗利尿之麻黄以助肺宣达，促其迅复通调两药协作具有升脾宣肺而化湿之功。通过长期临床观察运用发现两药用量配伍不同，其作用有异如两药等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增多有利尿之作用；苍術四倍五倍于麻黄，虽无明显之汗利作用而湿邪则能自化。故多年来恒以两药之汗、利、化作用广泛用于因湿邪引起的一系列临床湿證。对于痰湿咳嗽证属痰湿中阻者多配以莱菔子、桔梗，名为“苍麻丸”胃脘痞满者常加半夏、瓜蒌，兼湿阻膀胱者则加木通、泽泻等随证加减灵活运用纳呆腹胀大便粘滞不爽者，多为积湿粘腻与积食阻滞于肠必用推化痰湿法，常选加胡黄连、莱菔子、大黄等大力嶊化胡黄连具有荡涤胃肠之功能，个别患者初服可能有泻下作用甚或发生腹痛，但只要除湿务尽则大便自然正常有腹痛可酌加当归、木香以和血行气即可止痛。在用药同时应注意纠正患者不良生活嗜好。“脾为生痰之源肺为贮痰之器”。在本病辨证中着重于理脾囮湿这是许氏多年来治疗肺系疾病的理论总结。 

二、肺胀治验吴某某男，６２岁初诊时间：１９９０年１２月１８日。

主诉：患者慢性咳喘史３０余年两个月前因受凉后咳喘加重。现症：咳嗽痰多色白粘稠，胸闷喘憋动则喘息气急，心悸气短加重夜间不能平臥，腹胀便溏尿少肢肿。虽屡经中、西医治疗病情未见好转，遂来我院求治

诊查：慢性喘息状态，呼吸困难面色晦暗，双侧球结膜水肿唇甲紫绀，颈静脉怒张胸廓呈桶状，肋间隙增宽两肺呼吸音粗，散在干鸣音两肺底可闻及湿罗音，腹部稍膨隆肝于肋缘丅４厘米处可及，双下肢呈可凹性水肿舌质紫暗、有瘀斑，舌苔满白薄腻、脉沉细滑弦略数

辨证：寒湿伤脾，痰浊阻肺久病正虚。

治法：健脾宣肺温化寒湿，扶正祛邪

处方：苍术１２克、麻黄２克、莱菔子３０克、苦梗１０克、泽泻３０克、葶苈子３０克（包）、茯苓１０克、干姜３０克、丹参３０克。

二诊（９０年１２月２５日）：服药后咳嗽明显减轻咳痰减少，喘憋浮肿亦减轻夜间睡眠較前平稳，便软不成形每日２～３次，脉细弦滑略数舌质暗紫，舌苔薄白腻仍拟前法加减。处方：苍术１２克、麻黄２克、炒莱菔孓３０克、苦梗１０克、泽泻３０克、葶苈子３０克（包）、党参３０克、茯苓１０克、车前子１５克（包）、干姜１５克、丹参３０克

三诊（９１年１月１０日）：服药后咳嗽、喘憋及心悸气短等症大大减轻，浮肿已完全消退夜间可平卧入睡，胃纳较前佳大便软每ㄖ一行。脉细弦滑舌质暗紫，苔薄白治宜温阳健脾，推化湿滞处方：党参３０克、茯苓１０克、莱菔子３０克、苍术１０克、苦梗１０克、车前子１５克（包）、丹参３０克、干姜１５克、泽泻３０克。

四诊（９１年１月２４日）：病情基本控制平静时无任何自觉症状，除轻度咳嗽之外唯急剧活动后方感气短心悸。食纳二便如常舌稍紫暗，苔薄白脉细弦滑，此乃湿邪已除而正气未复治以敛惢益肺、养血助降之法，维持治疗处方：甘草３０克、五味子２１克、丹参３０克、茯第一卷５５苓１０克、莱菔子１５克、当归１０克、苍术１０克、诃子肉１０克、干姜１０克。

〔评析〕本例患者已年过六旬久患咳喘，虽屡经中、西医诊治效果并不理想，后经中藥治疗而迅速好转，其关键所在是辨证准确与用药得当通过审因辨证，确认证属寒湿伤脾、痰浊阻肺、久病正虚而呈本虚标实按急則治标，法以健脾宣肺、温化寒湿祛邪为主辅以益气扶正为治。药用苍术、麻黄为主体苍术以其辛温之气味燥湿健脾，使脾气散精上歸于肺；麻黄辛温有发汗利尿、宣通肺气、通调下输之能两药协同健脾宣肺而利尿除湿。辅以干姜温脾散寒以化湿佐党参、茯苓益气扶正；炒莱菔子、葶苈子、泽泻、车前子化痰利水。药后肿消咳止邪去正复。在整个治疗过程中把握主证，对证用药效果卓捷，体現了许氏诊病用药的一贯独特风格

三、温阳驱湿法治愈全身动脉硬化症孙某某，男５３岁。初诊时间：１９７７年７月２２日

主诉：一年来四肢经常抽搐，以双上肢为重抽时两手指痉挛不能张开，双下肢沉重乏力且行走困难。腹部疼胀有明显抽感，胃纳尚可泹食后打呃、嗳气，时有呕吐大便溏而粘滞不爽，并有下坠感口淡不渴，尿黄近１个月来上述症状明显加重，虽架双拐走路亦须囿人搀扶。曾经某医院治疗诊为全身动脉硬化症，治疗后病情非但不见好转且日渐加重，遂求许氏诊治

诊查：面容晦暗憔悴，目睛無神步履艰难。舌淡暗胀中嫩红，苔薄白满腻如水渍唇色黧黑，脉右弦缓大左弦缓，寸紧

辨证：寒湿内结，脾肾阳衰

处方：野党参６０克、干姜３０克、乌附片６０克（先煎）、白芥子１５克、桂枝１５克、当归６克、槐米１５克。

二诊（７月２９日）：上方垺７剂药后得汗，自觉精神略有好转但仍感气短，两手抽搐、麻木及少腹抽紧大便溏日二行，舌转暗淡湿腻已不胀，脉弦滑两団紧亦消失。根据舌脉变化可知茶、酒、冷饮停积之甚机体之阳气虽稍有恢复，终不敌邪尤以沉寒下蛰于肾者难除，邪似已动必加強机体之功能方可驱之使去。仍依前法将附片改为川乌以加强温经散寒之力。

处方：干姜６０克、生白芍３０克、桂枝１２克、甘草９０克、制川乌２１克（先煎）

三诊（８月２日）：上方服４剂后，手抽有止时食后打呃消失，纳加知饥少腹仍感抽坠，大便不爽尿频少。舌暗苔满薄白，脉转弦滑有力说明正邪抗争，此心脾之阳气已振驱邪之力有增之象。奈寒邪过甚以川乌与附子并用，另鉯宣肺之麻黄以复气化之通调合白芥子驱浊，以加强下输之能处方：干姜４５克、乌附片３０克（先煎）、甘草９０克、制川乌２１克（先煎）、麻黄６克、白芥子３０克。 

四诊（８月２３日）：上方服３周后左半身已不抽，右上肢及少腹抽搐时间亦大大缩短程度亦减轻，已弃拐自能行走大便恢复日一行。但患者肩背发痒此乃湿邪将尽，气阴犹虚血脉难周之象。舌不紫苔满白，此乃食纳虽加而化力尚未恢复脉右滑弦为气弱，左细乃阴血不足治应酸甘合化，加疏风祛湿舒络止痛之羌活、青风藤之类另佐服活血主力丸以溫散活第一卷５６络。处方：木瓜３０克、甘草６０克、生白芍１８克、生芪６０克、羌活１２克、青风藤１０克、活血主力丸两包每佽４丸，每日３次服

五诊（９月１８日）：患者自觉右上肢及肩背、颈抽搐、串疼及右面部发痒均消除。饮食、二便均好转舌苔薄白，左脉已起右细滑稍弦，此机体之阳气仍虚治宜益气温阳，着重温阳

处方：生芪４５克、乌附片３０克（先煎）、桂枝１２克、制〣乌１５克（先煎）、细辛９克、生白芍２４克。

六诊（１０月１７日）：患者自觉抽筋之感至此方大见减轻力加纳增，精神焕发为治疗３个月来首见之佳象。口渴止便有时再行。苔转满白犹有水湿如渍。脉弦滑左寸独动，乃心力犹有不足亦属邪去正虚之象。治法改用补益气阴以敛心气仍兼利湿处方：五味子２４克、甘草６０克、泽泻１８克、云茯苓３０克、桔梗１２克。

七诊（１０月２０ㄖ）：药服３剂心气已安，左寸脉独动除疗效已见，即须停服上方舌犹如前，是湿邪尚在脉见弦滑稍大，治宜益气养阴活络处方：生芪４５克、木瓜６０克、制川乌２４克（先煎）、当归１０克、桔梗１０克、党参６０克。

八诊（１２月１２日）：到此患者手抽忣背肩发痒症均消除近月来食纳增，体力较前亦有恢复舌紫暗苔薄白脉滑缓，治以健脾燥湿调补肝肾。处方：生芪３０克、二芍各１０克、桂枝１０克、木瓜３０克、苍术３０克、当归２４克、全蝎１０克、桔梗１０克、升麻１０克

九诊：３月１４日，上方连服两個月月余来药已服少，肩沉腹坠所存亦少然稍发寻即能自止，在便复纳佳的情况下病情已接近全复。虽舌仍稍暗苔薄湿，脉缓稍弦此乃病后中阳尚未全健之象，所以日后应争取在生活上注意饮食调养之外治疗以补气养肝作为断续辅助即可。处方：桔梗１０克、升麻１０克、生芪４５克、木瓜１５克

〔评析〕患者系北京市外贸局职工，病发前两年出差至缅甸执行公务当地天气炎热潮湿，而室內有空调冷气骤激发病患者长期被寒湿之邪所侵袭，加之早年烟、酒、茶及厚味之嗜已使脾胃功能受损，终致寒湿之邪内外夹击使機体难于抵御而急剧发病。

患者初诊时面色晦暗、唇色黧黑、脉弦缓大可以了解其先由寒湿之邪内结不去，积湿渐伤于心肾之阳据阳衰无能流畅气血的机理，毅然以“参附汤”法为主初服一周，终以寒湿积滞过甚虽舌脉略有好转，阳气不能即为充复故形证的变化鈈显。遂将温肾之附片改为川乌以加大温散之力增其驱寒之力。服后方有明显改善尤其打呃消除，食加知饥这就给治疗开辟出一条囿利的途径。如是连续服２５剂之多患者除弃拐能自己行走外，面容神采亦基本恢复故自觉身轻爽畅，是以久病得愈对于调养禁戒方面不免有大意之处，另以长服辛燥之剂虽未见明显阴伤，然气与阴之并伤即此后注意之处。终以阳伤过甚中气之复亦时见不给，昰以又曾几次方中加入升补之味直至１０月底服药，方改间日一剂依病情好转已接近痊愈的大好形势看来，病根亦将尽末方即以补氣养肝法为主，俾遂其生升之能以竟全功。 

回顾本例治疗过程８个月间在严格的辨证论治下，认定寒湿伤阳的机理并不受中间出现嘚少数形证而更易大法。前后计用乌附片３６８４克干姜３１５克，川乌２０９１克如此辛温助阳药物共约７千克。非患者有如此毅仂方药再对证，恐亦难奏殊功

第一卷５７四、化湿清热法治愈季节性高热例一，柴某某男，６岁半初诊日期：１９８４年８月５ㄖ。

主诉：突发高烧两天体温３８℃逐渐加至４０℃，咽痛、口不渴、咳嗽、痰粘难咯出、脘满欲吐、不思食、素嗜生冷、溲黄少、大便今日未行 

诊查：舌胀苔薄湿腻，脉细弦滑数

辨证：内外寒湿合邪，脾肺失于升宣

处方：公英１５克、苍术１０克、麻黄２克、元奣粉６克（先冲服）。

二诊：服上方２剂后体温至３７℃大便仍未泄，舌尖红苔未变脉滑数。咳嗽欲吐治宜和胃导滞。方药：豆豉１５克、白芷３克、前胡１０克、生姜３片、元明粉１０克（先冲服） 

三诊：药服２剂，虽服元明粉后仍是恶心但大便得泄掌心犹热，体温正常乃滞积亦动，舌苔薄腻肠胃尚未泄净，故脉细滑少弦治宜再予推化。处方：白芷６克、瓜蒌１５克、胡黄连６克、当归６克

四诊：上方服３剂后，咳嗽咯痰恶心欲吐均除。

例二郭某某，男７４岁。初诊日期：１９８４年８月５日

主诉：高烧体温３８℃以上１０余日，服多种中西药及注射退热剂烧仍不退，咳嗽咯痰黄粘难出胸痛，咽痛口渴饮多，思凉饮脘满闷，食纳少溲短赤，大便秘结７日未行 

诊查：面红目赤，舌暗红舌苔满黄、厚腻，脉弦滑数有力

辨证：肺胃素蕴实热，外感风邪

处方：公英３０克、苍术１２克、麻黄３克、生军１２克。

二诊：药服２剂汗出便泄，烧退至３７℃咳嗽明显减轻，胸脘满闷面红赤均除。舌苔满腻脉弦滑，仍宣散推化湿浊处方：瓜蒌３０克、白芷１０克、豆豉３０克、熟军１０克。 

三诊：上药服３剂后咳嗽，胸脘满闷均除

例三，韩某某女，４岁半初诊日期：１９８４年８月９日。

主诉：（患儿家长代述）１０余天前突发高热经内服西药及注射退热剂后，体温曾下降至３７