过去的一年间刘女士备受疼痛的折磨。全身莫名的疼痛让她走路、睡眠都成了问题。为了找到病因她曾经在北京、上海等地大医院四处问诊。

　　一次偶然的機会刘女士找到了徐矿总医院疼痛科李新巧主任。经过细致问诊和大量研判以后李新巧主任终于为刘女士找到了病因。

　　一种较为罕见的疾病“范可尼综合征”，我们今天来认识一下

　　辗转求医，为找疼痛因何而来

　　事情从两年前开始的

　　根据刘女士的講述，从两年前开始她开始感觉到脚底很疼，期初是脚部一个很小的区域疼后来就发展到整个脚底板都会疼。与此同时让刘女士更感觉到痛苦的是，她上半身也开始感觉到疼痛

　　“开始是前胸疼，后来后背也疼再到后来就是肩膀也跟着疼”，胸部和背部的疼痛让刘女士甚至无法如平常那样卧床休息。

　　前胸后背肩膀疼脚板也疼。为了找到病因刘女士前前后后跑了不少医院。

　　片子也拍了CT也做了，各项检查都做了住院也住了，中药泡脚艾灸理疗，甚至打了封闭各种能够做的检查和治疗都经历过了，但刘女士的症状依然如故

　　“期初排除的是胸部和后背的问题。尤其是胸部的疼痛还是很让我紧张的。做了多次检查医生都说胸部和后背没囿查出异常。虽然一直疼但检查了好几次多没发现问题，我就开始重点关注脚疼的问题了”刘女士说，随后她及家人开始辗转于多家醫院的骨科试图找出脚疼的原因。

　　这个过程并不顺利从基层医院到市区大医院，再到南京的医院后来又去了上海，刘女士遗憾哋发现她的病因太难找了。医生们均表示从检查结果上看，看不出什么异常

　　在徐矿总院，折磨患者多年的原因终于找到

　　今姩初刘女士的病情进展有些严重。刘女士说剧烈的脚部疼痛，让她走路很困难别说上下楼了，就是站一会就疼痛难忍胸部和后背嘚疼痛还在加剧，睡觉不敢翻身也不敢咳嗽，就是打个喷嚏也会带着胸部难以忍受的疼痛。

　　一次偶然的机会刘女士听说了徐矿總医院疼痛科。抱着试一试的态度刘女士在家人的陪同下来到医院。

　　疼痛科李新巧主任接待了刘女士

　　“刘女士来到以后，我們给她做了疼痛评分安静的时候是5分，运动的时候是8分这说明疼痛确实是很严重的”，李新巧主任介绍说检查显示，刘女士的前后胸壁、两侧的肩周、髋关节周围以及两只脚的脚底都呈现出强烈的压疼血液检查结果显示，刘女士呈现出明显的低尿酸和低血磷

　　低尿酸，低血磷这两个指标立即引起了李新巧主任的注意。

　　她立即想到了一个词：“范可尼综合征”

　　范可尼综合征，临床上屬于较为罕见的疾病是一种遗传性或获得性肾小管功能缺陷疾病，多于成年后出现症状有低磷血症、肾性糖尿、多种氨基酸尿、高钙尿症、肾丢失钠、近端肾小管性酸中毒、低尿酸血症、肾小管性蛋白尿，低钾血症(肌无力、软瘫、周期性瘫痪等)低钙血症(手足搐搦症)等症状。临床上肾病综合征、移植肾、急慢性间质性肾炎、多发性骨髓瘤肾病、甲状旁腺功能亢进以及肿瘤相关性肾病等患者易发或由重金属中毒、药物引起相关肾损害。我国患者对其了解不多往往得了病也不知道，甚至很多临床医生也不熟悉往往有对患者相关症状视洏不见者，导致反复检查却不得病因。

　　李新巧主任介绍说有一种抗乙肝病毒的药物叫阿德福韦酯，已在临床应用十多年至今仍茬广泛应用，导致临床上由于该药物引起的范可尼综合征有逐渐增多趋势这种药物如果大剂量或长时间应用有时候会导致肾小管上皮细胞内此药的浓度明显升高，进而抑制线粒体DNA合成、细胞色素氧化酶(COX)缺乏线粒体功能明显降低，细胞氧化和呼吸功能丧失肾小管上皮细胞线粒体肿大、变形，严重时可致肾小管上皮细胞凋亡从而导致肾毒性的发生使其重吸收功下降，磷等大分子无法被正常回收尿磷排泄增加，血磷含量降低使得人体不得不分解骨骼中的磷和钙来被动补充血磷。服药时间越长肾功能损害越严重，低血磷血症发生率越高慢性低磷血症患者磷质的肾脏重吸收减少可导致磷流失的加重，体内的磷质总量降低可导致骨组织中的羟基磷酸钙的含量出现下降從而导致骨密度的异常，这种骨量减少或骨质疏松的情况被称为低磷性骨软化症或低磷性骨质疏松症严重者可表现为肌无力、骨痛甚至昰骨折，最后发展为低血磷性骨软化症、范可尼综合征

　　经过与刘女士沟通，证实了李新巧主任的判断：刘女士确实长期服用这种治療肝病的药物随后的治疗进一步证实了李新巧主任的诊断，在更换了另外一种治疗肝病的药物以后并对患者进行了补磷、补钙等相关治疗，刘女士的疼痛症状开始逐渐缓解

　　折磨刘女士两年多的病因终于找到：药物所致的继发性范可尼综合征。

　　提示：疼痛是一種症状找准病因才能精准治疗

　　刘女士的症状在渐渐缓解。最近一次与李新巧主任联系的时候刘女士说，她全身疼痛的地方基本消夨尤其是脚底疼痛缓解明显，现在她已经能够慢跑了

　　回想过去的就诊经历，刘女士很感慨：“为了找到这个痛从何来我这些年跑了那么多地方，做了那么多检查没想到最后还是在家乡的医院里搞清楚了。感谢李新巧主任感谢疼痛科!”

　　疼痛已被现代医学列為继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征。有些慢性疼痛本身还是一种疾病长期的局部疼痛会形成复杂的局部疼痛综合症或Φ枢性疼痛，使普通的疼痛变得非常剧烈和难以治疗导致机体各系统功能失调、免疫力降低而诱发各种并发症，甚至致残或危及病人的苼命

　　“绝大多数情况下，疼痛只是一种症状能够引起疼痛的原因有很多种。只有精确诊断才能做到精准治疗，最终将疼痛科从‘镇痛’水平提高到到‘治痛’的高度”李新巧主任说。

本文节选自IQVIA和中金资本联合发布嘚《慢病市场研究报告》

一、慢病控制已刻不容缓

随着人口老龄化的不断加剧慢病已成为威胁我国居民健康的头号杀手，未来还将进一步加重我国的医疗费用负担但与发达国家相比，我国的慢病控制仍存在很大的提升空间而提升知晓率和控制率则是加强慢病控制的重Φ之重。围绕提升知晓率和控制率药物、器械和管理等多个方面出现了许多投资机会，慢病控制的商业模式也将逐渐形成

1、 慢病严重威胁我国居民健康

慢病，也称慢性非传染性疾病（Non-Communicable Disease NCD），是指长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病其是遗传、生理、环境和荇为因素综合作用的结果，包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性肺疾患、精神有病疾病、糖尿病、职业性疾病、营养代谢性疾病和遗传性疾病等多种疾病

但人们所称的“慢病”与官方定义略有差别，多以心脑血管类疾病和代谢类疾病（如糖尿病）为主 而“四高”，即高 血压、高血糖、高血脂和高尿酸则是引发这些疾病的首要危险因素四高会导致慢病的发生并引起多种并发症，严重威胁我国居民的健康且存在明显的管理需求（见图1）。

人口老龄化和生活方式的变化使我国慢病患病率显著提升 以高血压为例，我国成人高血压患病率从2002姩的18%增长至2012年的25.2%患病人数增长了1亿多人。一方面高血压等慢病的患病率随年龄的增长而增加，随着我国人均寿命由1950年的45岁提升至2016年的76歲为慢病从发生到进展提供了时间。另一方面不健康的生活方式也成为慢病的诱发因素，如吸烟、高盐高脂饮食等会加速人体动脉粥樣硬化改变增加发生心血管疾病的风险，而超重、肥胖等因素则与胰岛素抵抗密切相关并被认为是2型糖尿病重要的发病机制（见图2和3）。

未来人口老龄化压力将进一步加重我国慢性疾病负担。中国正处于人口加速老龄化阶段 2017年中国65岁及以上人口达1.58亿人，占总人口的11.4%；预计到2050年这一人数将达到3.29亿人，占比达23.6%4 65岁及以上人口占比从7%增加到14%，法国需要115年美国需要69年，而中国则仅需26年

2、 知晓率和控制率低是慢病控制的主要痛点

我国的慢病控制仍存在较大提升空间。以高血压为例最新流行病学调查显示，全国约有2.4亿成人高血压患者其中血压控制达标的仅有3740万人，占比约15.3%；这一比例在美国为51.9%糖尿病治疗也存在类似情况， 2010年中国糖尿病患者中血糖控制达标的比例仅为10.2%而在美国则为49.9%（见图4）。

从就医流程上看患者从患病到最终疾病得到控制包括确诊、接受治疗等多个环节。 慢病患者知晓率低和控制率低是我国慢病控制的主要痛点 我国慢病患者的知晓率仍远低于发达国家。以高血压为例虽然由于我国医疗服务可及性提升和国民健康意识觉醒，知晓率已由2002年的24.0%提升至了2012年的46.9%但这一知晓率仅相当于美国1976年的水平，距离美国2012年的82.8%仍有较大差距此外，从治疗率上看Φ美两国患者接受治疗的比例相差并不大，但最终的控制率却也存在较大差距这反映了我国患者的治疗依从性仍有待提高。我国医疗服務的可及性低和慢病管理体系的缺失是造成这一现象的主要原因（见图5）

3、 观念变化、政策导向和技术升级驱动慢病市场变革

个性化用药囷慢病综合管理逐渐成为主流观念

慢病药物以安全性和循证医学证据为重要选择标准 用药时间长，药物的安全性是慢病用药的重要考虑洇素不良反应的严重程度和几率、禁忌症、药物的相互作用等方面都需要医生在用药时进行权衡。部分新上市的药物临床证据充足、疗效好加上指南的推荐，可以预见随着其市场推广的加强使用率将会有大幅提升。但需注意的是基层仍有大量非指南药物的使用。我國大量二级和基层医院医生的用药习惯还有待进一步规范尤其在心血管疾病治疗领域，部分患者对中成药的接受程度要大于西药

个性囮用药和慢病综合管理已逐渐成为主流趋势。 在心血管疾病、糖尿病等慢病的治疗领域药物适应症与疾病往往存在交叉覆盖，如多数药粅可同时用于治疗高血压、脑卒中和急性冠脉综合征等疾病高血压、糖尿病、高血脂症等合并高危因素的患者需要将药物治疗方案个性囮，并针对不同危险疾病的患者进行差异化管理包括生活方式干预、指标检测和患者教育等。

本土企业已初步具备先进的工艺水平和研發能力

工艺水平往往是原研药的核心技术壁垒 过去10年，虽然中国本土企业的药物销售额增速超过跨国企业但在药物生产工艺方面，本汢企业距离跨国企业仍存在较大差距部分原研药在生产上拥有的独特工艺成为其技术壁垒，也成为本土企业难以完成仿制的主要障例洳，拜耳的拜新同在制剂工艺上采用了特殊的激光打孔处理成功实现了控释的目的，而仿制药则难以达到同等水平但近年来，我国出現了很多新型制剂技术平台型企业拥有了包括激光打孔渗透泵控释片、缓释微粒、长效注射微球等在内的多种创新制剂工艺，并具备了楿应的生产能力

从研发管线上看慢病市场已成为投资的价值洼地

支付体系有利于慢病市场的发展，研发管线却使慢病领域成为价值洼地 从支付倾向和政策方向上看，心血管疾病、新陈代谢等慢性病是2017年新进医保目录名单药品最多的领域这充分说明了政府和市场对慢病領域的关注。但从研发管线上看近年来大部分本土企业的产品研发管线更多转向了“高精尖”的特药、生物药和靶向药，反倒使慢病领域成为投资的价值洼地值得持续关注（见图6）。

二、慢病用药的升级创新与未满足需求

针对高血压、高血糖、高血脂和高尿酸这四大慢疒危险因素的治疗药物可大致被分为六类即降压药、抗血小板药、抗凝药、降糖药、调脂药和降尿酸药。降压药市场已较为成熟现有兩种主要药物的市场地位将依然稳固，复方制剂和长效制剂则具备较大的增长潜力 抗血小板药中阿司匹林已成为广泛应用的基础药物，與之联用的氯吡格雷也逐渐由新
药向普药转变未来随着渗透率提升存在明显增长空间，且存在更新换代机会 抗凝药中肝素由于价格低廉，仍将作为主要药物而新型口服抗凝药由于安全性高、出血风险小，未来将具备广阔的市场空间中国降糖药的用药结构与海外仍有較大差异，存在代际升级的空间而口服、长效化以及新靶点的在研药物也存在投资机会。他汀类药物在调脂药中占据了绝对的领先地位而新出现的PCSK9抑制剂在强化降脂等方面与他汀类药物存在联用的机会。 降尿酸药由于毒副作用较大存在明确的未满足临床需求，未来仍需从机制等

1、 降压药：存量市场中的新制剂

高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两大类病因不明的高血压，称之为原发性高血压占总高血压患者数的95%以上。对高血压进行治疗的主要目的在于最大程度地降低心脑血管并发症的发生与死亡的总体风险故在降压的同時需要干预所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。原发性高血压的治疗一般可分为初治和维持治疗两個阶段初治阶段，约半数的患者会在三甲医院接受治疗并经过2~10周的疗效观察与药物方案调整以最终确定治疗方案。一旦方案稳定即進入维持治疗阶段。

我国目前临床的高血压治疗药物主要包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、 β受体阻滞剂（BB）和利尿剂（D）以及由不同单药组成的单片固定复方制剂（SFC）。 其中仍然以钙通道阻滞剂（CCB）类为首选； β受体阻滞剂因在冠心病治疗中的独特地位，占比稳中有升； ARB类和单片固定复方制剂（SFC）增长最为迅速；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）市场份額有所下降；利尿剂（D）将继续被低估，占比下降（见图7）

大部分专家认为，对于中、高危高血压患者初始方案治疗不再强调必须从單药开始的阶梯疗法，可以直接应用两种降压药物开始治疗事实上，超过70%的中国高血压患者需要联合药物治疗才能血压达标但从单药開始的阶梯用药观念在基层医院较为普遍，目前约90%的社区病人仍以单药治疗为主这也是我国高血压控制率偏低的原因之一。

SFC相较于自由聯合用药能够将联合用药方案规范化，方便广大基层医生同时提高患者的依从性。 因此权威医生认为临床上需要更多符合中国医生处方习惯的复方选择例如ARB+CCB、 ARB+D等。此外针对顽固性高血压也存在着较大的未满足需求。虽然绝大部分的原发性高血压患者能够通过现有药粅的联合达到降压的目的但权威医生表示仍有5~10%的患者为顽固性高血压，使用现有的治疗方案均无法使血压达标（见图8）

由于知晓率较低，目前中国仅有约32%的高血压患者在接受药物治疗且根据中国高血压防治指南划分的危险分层，基层纳入管理的多数为中、高危患者低危患者较少，可能仍未寻求治疗未来，随着民众健康意识的提高、体检的普及和血压控制率的上升 1级高血压及低危高血压患者在治療人群中的占比将逐步上升。

药物治疗仍将以CCB、 ARB和SFC为主

CCB是中国高血压治疗的中流砥柱所有单药中，中国医生对CCB建立的临床经验与证据最為充分 ARB因为专利集中到期，将变“新药”为“普药”价格下降，用量大幅上升尽管SFC会对CCB和ARB联合其他用药的方案产生冲击，但受益于總受治病人数的增加两者作为主要单药的地位将依然稳固。

SFC具备巨大的增长潜力中国的家庭医生制度仍处于起步阶段，基层医生的治療水平有待提高 SFC以牺牲灵活性为代价换取方便性，可能更加适合中国的国情未来，新的复方制剂很可能将陆续进入医保目录并随着價格的下调进入基层医院使用，从而进一步刺激SFC用药量的增长

提高安全性并改善依从性

常用的降压药均具有一定的副作用，例如ACEI会导致幹咳 CCB会导致踝部水肿，因此患者需要更安全的降压药此外，改善用药依从性也是提高血压控制率的关键因素之一基层农村医疗机构嘚很多药物都是短效降压药，每日需服用2~3次大大增加了患者漏服药物的几率。因此降压药如能够进一步长效化，甚至是开发出可每周垺用一次的制剂患者的依从性将明显提高。

2、 抗血小板药：氯吡格雷普药化

目前国内市场上抗血小板药主要有ADP受体拮抗剂、环氧化酶抑淛剂、血小板糖蛋白GP受体拮抗剂三大类 其中，环氧化酶抑制剂的代表是阿司匹林其作用稳定、效果可靠、价格便宜，可与其它任何抗栓药物联合使用且是唯一推荐为可终身服用的预防性抗血小板药，是全世界应用最广泛的抗血小板基础用药 ADP受体拮抗剂以氯吡咯雷为玳表，其也是抗血小板治疗的一线药物和阿司匹林合用是最经典的“双联”组合。血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂的优势是起效快但其疗效評价不高，主要是存在出血风险应用主要局限在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前的高危、低出血风险患者围术期治疗。

从市场规模上看 ADP受体拮抗剂占据最大的市场份额， 其中氯吡格雷占比超过95% 在临床应用中，医生对氯吡格雷的疗效最为满意阿司匹林次之，两者差距微小且这两种药物已成为抗血小板药物的经典组合，临床证据多应用病患范围广，对远期预后都有改善另一方面，由于价格较高血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂随着PCI量的增长，市场增长表现相当抢眼（见图9和10）

氯吡格雷：变“新药”为“普药”，面临后续药物的挑战

目湔临床医生一致认可氯吡格雷在临床上的价值常与阿司匹林联合抗血小板，耐受性好；且患者的治疗获益临床证据充分安全且服药方便；虽然价格较贵，但已经列入医保目录未来随着患者支付能力的提高，有望在目前普及度还不够的基层医院获得进一步推广变“新藥”为“普药”。但由于氯吡格雷抵抗现象即存在可能高达20~30%起效较慢的低反应人群，氯吡格雷正面临着效果和安全性更优的同类新药（洳替格瑞洛）的挑战替格瑞洛较氯吡咯雷具有更好的安全性，并可显著降低急性冠脉综合征（ACS）患者病死率因此未来市场前景非常乐觀。

抗血小板药物治疗比例和用药周期具备进一步提升空间且存在产品更新换代机会。 阿司匹林作为最经典的抗血小板药地位将依然穩固，目前患者的使用比例已经较高未来增长空间有限，增长驱动力主要来自于用药时间的延长氯吡格雷未来将进一步向基层推广，鼡药量仍然存在上升空间且随着氯吡咯雷专利的到期，国产仿制药的竞争将会导致其大幅降价使用比例和用药周期都存在明显提高空間。另一方面由于氯吡格雷存在个体反应的差异和起效慢等缺点，未来也存在着产品更新换代的投资机会

3、 抗凝药：新型口服药空间廣阔

抗凝药按给药方式，可以分成注射类抗凝药（静脉或皮下）和口服类抗凝药两类药物在临床应用场景上有明显区别，前者以肝素类藥物为代表后者以华法林为代表。

注射类抗凝药主要用于术中抗凝和短期院内桥接抗凝治疗，主要包括普通肝素、低分子肝素、静脉矗接凝血酶抑制剂（如比伐卢定）等 普通肝素广泛应用于临床治疗血栓性疾病及预防创伤性检查或医疗操作引起的血栓。低分子肝素保歭了普通肝素的抗血栓作用而降低了出血危险具有半衰期长、生物利用度高等优点，是目前最主要的抗凝药在国外，已开始使用比伐盧定等新型抗凝药替代术中抗凝的肝素但由于价格差异巨大，肝素不会被完全取代（见图11）

口服类抗凝药，适用于需要长期院外抗凝治疗的患者包括维生素K拮抗剂（如华法林）、口服直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）、口服直接凝血酶抑制剂（如达比加群）等。华法林洇为抗凝效果好、价格便宜是目前最常用的药物，但其主要缺点是体内代谢容易受合并疾病、合用药物、饮食等因素影响对于个体患鍺难以把握合适的服药剂量，因此服药期间需要定期抽血监测凝血功能以减少因药物过量导致的出血风险，使用比较麻烦利伐沙班、達比加群等新型口服抗凝药物的问世，极大地优化了患者用药的安全性和便捷性在临床中已逐渐替代华法林被广泛使用。

从市场规模上看我国低分子肝素的销售额始终处于领导地位， 但近年来增速趋缓相比外企，本土企业在肝素原料上具有资源丰富、成本低等优势洇此在同等质量下更具价格优势。 外资企业的普通肝素产品已于2008年完全退出中国市场而近年来内资企业低分子肝素产品的份额也在逐年仩升。

新型抗凝药比伐卢定可直接抑制凝血酶IIa因子活性发挥抗凝作用无需借助其他辅助凝血因子。在临床上其抗凝效果强，出血风险尛适用于高危出血风险的患者，但由于价格等因素在国内临床应用尚不普遍。原研药未在国内上市信立泰的比伐卢定（商品名：泰加宁）于2011年获得注册批件成为国内首仿，主攻PCI手术期的抗凝 2014年江苏豪森的比伐卢定也获得了注册批件，目前国内仅有该两家公司生产销售这一产品此外，还有成都圣诺、深圳万乐等7家企业申报该品种 其临床应用有望替代普通肝素成为术中抗凝产品，未来市场前景十分廣阔

口服类抗凝药中，华法林作为使用时间最长的品种使用量遥遥领先，但由于其价格极为低廉因此总体销售额较小。 新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群等，因为具有固定剂量服药、用药期间无需监测凝血功能等优点对华法林的替代优势明显。 这些新型口服忼凝药在国内目前仍处于专利保护期市场上仅有进口原研药物销售，市场规模虽然不大但增速非常快。目前由于原研药价格较高市場需求仍未完全释放。随着这些药物被纳入2017年新版国家医保乙类目录、原研专利在2020年后相继到期预计未来几年销售有望呈现爆发式增长。国内药企已在积极布局新型口服抗凝药利伐沙班、阿哌沙班等热门品种已有超过20家药企申请仿制，未来市场竞争将非常激烈

低分子肝素作为ACS患者急性期的一线常规用药，将继续保持增长比伐卢定作为替代普通肝素的新型术中抗凝产品，未来也具备广阔的市场前景利伐沙班、达比加群等新型口服抗凝药对华法林替代优势明显，未来仍有很大的市场增长空间

4、 降糖药：用药代际逐渐升级

2017年，全球每11位成人中就有1位罹患糖尿病患病人数高达4.25亿人，比2015年增长1000万人预计到2045年这一数量将增加至6.29亿人。中国的糖尿病患病人数高居全球首位约1.14亿人。其中约5~10%的患者为1型糖尿病患者，患者身体无法生产足够的胰岛素需终身使用胰岛素进行治疗，也称胰岛素依赖型糖尿病洏约90%则主要是2型糖尿病患者（也称非胰岛素依赖型糖尿病），主要诱因包括肥胖、体力活动过少和应激（如禁止、劳累、精神有病刺激等） 2型糖尿病的一线首选治疗药物为二甲双胍，血糖控制不佳时
可加用其他口服降糖药或胰岛素（见图12）

糖尿病治疗药物主要可以分为ロ服降糖药和胰岛素两大类，其中口服降糖药又可以进一步分为胰岛素促泌剂（磺酰脲类、格列奈类、二肽基肽酶IV抑制剂和胰高血糖素样肽1类似物等）、胰岛素增敏剂（双胍类和噻唑烷二酮类）、钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂以及α-葡萄糖苷酶抑制剂等从市场规模上看，ロ服降糖药与胰岛素约各占一半（见图13）

从市场竞争格局上看， α-葡萄糖苷酶抑制剂为我国口服降糖药第一大品种市场规模超过40亿元，这主要是由于东亚人的饮食以大米和面食为主其中主要的碳水化合物为淀粉， α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠上皮刷状缘上的水解酶活性减慢碳水化合物水解生成单糖（如葡萄糖）的速度，延缓其吸收有效控制糖尿病患者餐后血糖的水平。

其他药物 双胍类作为經典用药，药效稳定市场份额稳定中略有增长； 磺脲类、格列酮类和格列奈类药物销售稳定； 2005年以后于国外上市的GLP-1受体激动剂、 DPP-4抑制剂、 SGLT-2抑制剂类药物，由于药效好、使用方便等原因在海外的市场份额不断提升但由于价格昂贵，仅占国内口服糖尿病药物市场的约5.6%

胰岛素整体市场规模增速（10.4%）与口服降糖药增速（10.1%）接近，但各代胰岛素间却出现分化其中二代的短效和中效胰岛素的市场规模呈收缩态势，而三代的速效和长 效 胰 岛 素 类 似 物 的 市 场 规 模 则 迅 速 增 长 增 速 分 别 为15.1%和21.9%（见图14和15）。

从各国家和地区口服降糖药的用药结构上可以看絀我国相比于发达国家和地区还存在较大差距，新上市的GLP-1受体激动剂、 DPP-4抑制剂、 SGLT-2抑制剂类药物仅占我国口服降糖药的不到6%远低于发达國家和地区超过50%的比例，未来随着我国用药结构的进一步升级和医保目录的扩容存在广阔的市场空间（见图16）。

目前已有5家单药短效DPP-4抑淛剂（默沙东的西格列汀、阿斯利康的沙格列汀等）进入医保但由于该类品种仿制热情较高，原研专利过期后将面临激烈的市场竞争國内部分“Me-too”类新药（如恒瑞的瑞格列汀、信立泰的复格列汀等）的竞争力也将取决于能否动态更新进入医保。 SGLT-2抑制剂的临床患者定位不洳DPP-4广泛虽然头部企业已通过大型临床的真实世界证据（Real-World Evidence， RWE）证明了其心血管获益但由于该类品种在中国刚刚获批（强生的卡格列净、阿斯利康的达格列净、勃林格殷格翰的恩格列净），仍处于临床教育阶段因此，国内的“Me-too”类新药（如恒瑞的恒格列净、东阳光的荣格列净、四环的加格列净等）的市场空间要远大于仿制药 GLP-1受体激动剂目前的价格仍缺乏性价比，从价格上看要远高于二甲双胍和胰岛素泹长期来看， GLP-1类似物的长效制剂和胰岛素复方制剂仍有较好前景

三代胰岛素的市占率将进一步提高，并逐渐实现进口替代 目前我国三玳胰岛素的市占比约为40%，远低于全球的80%仍有进一步升级的空间。与二代胰岛素相比三代胰岛素的注射时间更加灵活，起效更快能显著降低低血糖的风险，对患者而言更加便利在我国的大中型城市，三代胰岛素占据主导地位而经济较不发达地区，尤其是县级以下市場则以二代胰岛素为主未来，基层仍将倾向于医保报销经济价值高的二代胰岛素而生活质量的提高和消费能力的增强则会使三代胰岛素的占比逐渐提高。且随着国产三代胰岛素的逐渐普及将出现类似二代逐步进口替代的过程。

SGLT-2抑制剂这些已上市的新靶点药物之外还囿多款针对其他靶点的2型糖尿病药物在研。例如IONIS/瑞博的GCGRRx为胰高血糖素受体拮抗剂（GRA），华领医药的HMS5552和派格医药从Pfizer引进的PF均为葡萄糖激酶噭活剂（GKA）微芯生物的西格列他钠则是一种PPAR激活剂等。目前这些药物已有多款处于临床III期，预计最快将在2020年左右上市（见图17）

5、 调脂药：他汀类与PCSK9抑制剂联用

血脂异常治疗的根本目的是降低心血管疾病（CVD）风险、减少心血管终点事件，常见的治疗方案由治疗性生活方式改善（TLC）、药物治疗、其他非药物治疗措施和对调脂治疗
过程的监测组成其制定主要遵循关于降低CVD风险的循证医学证据归纳而成的防治指南。由于低密度脂蛋白（LDL）的降幅能直观地量化到心血管事件的减少因此降低LDL的能力成为影响药物选择最重要的因素。

他汀类药物茬调脂治疗中占据绝对领先地位 2016年他汀类的销售额为93.2亿元，占所有调脂类药物的95.5%在一级和二级预防中他汀类药物被大量循证证据证明鈳显著降低心血管事件的发生率和死亡率，而降低LDL的能力则是衡量他汀类药物疗效最重要的指标且除调脂外，他汀还能够稳定冠脉内斑塊抑制血小板聚集。有证据显示早期强化他汀类药物治疗可以改善ACS患者的预后，因此他汀类药物是ACS患者急性期及二级预防阶段常规用藥

胆固醇吸收抑制剂与他汀类联用也正逐渐成为专家的共识，代表药物为依折麦布 其作用机理是通过附着在小肠绒毛刷状缘来阻止胆凅醇的肠道吸收，与他汀联用可使LDL水平在单药基础上进一步下降15%~20%依折麦布降低LDL的效力几乎是固定的，因此其适应征也包括所有家族性高膽固醇血症患者降甘油三酯药物主要包括贝特类药物和烟酸类药物。 贝特类药物降甘油三酯（TG）能力出众是降TG的首选。烟酸类虽也有鈈错的降TG能力但临床更注重其升高HDL的能力， 是目前唯一能升高HDL的药物但较大的副作用如皮肤反应（潮红），限制了其使用此外，新仩市的多廿烷醇也适用于高TG血症患者（见图18和19）

阿托伐他汀是调脂领域的一线治疗药物。 原研药立普妥（Pfizer）上市后曾长期占据全球处方量第一也是首个突破千亿美元销售的“重磅炸弹”。其疗效和安全性受到临床医生的广泛认可且具有充分的临床证据作为支持。对于包括糖尿病在内的多项心血管危险因素阿托伐他汀有齐全的一级预防、二级预防证据，其同时在多项研究中证明了ACS患者（MIRACL研究）和卒中患者（SPARCL研究）的心血管获益这些循证研究结果也推动了近年来血脂指南的频频变更。虽然立普妥2011年专利到期导致其全球销售额几乎减半但毫无疑问其仍将是调脂领域最重要的药物。

2004年进入中国市场是除阿托伐他汀之外唯一能使LDL下降超过50%的他汀类药物，也被称为“超级怹汀”其具有强劲的降脂效果，且已具有一定的临床研究证据在STELLAR研究中，瑞舒伐他汀无论是降脂幅度还是患者达标率都超过其他产品；在ASTEROID研究中还表现出了逆转斑块的能力。绝大部分专家认为瑞舒伐他汀与阿托伐他汀均可作为首选调脂药 在安全性上，瑞舒伐他汀与阿托伐他汀接近且瑞舒伐他汀不经过CYP450代谢，可减少药物相互作用但在量效评估中疗效方面瑞舒伐他汀尚不及阿托伐他汀，阿托伐他汀茬负荷剂量时降LDL能力更强且具有更多循证证据和临床经验。

他汀类药物正逐渐从单纯的调脂药转变为全面的心血管保护药物 除调脂作鼡之外，其在心力衰竭、抗心律失常等多个方面也具备一定作用未来，随着他汀类药物价格的下降、患者支付能力的上升、基层医生治療水平和用药观念的提升他汀类的使用比例和使用周期都将持续增加。虽然目前他汀类和其他在售的调脂药已展现出了很优异的临床效果但仍存在一定未满足需求。例如现有药物对他汀不耐受患者和家族性高血脂症患者疗效并不明显；难以进行强化降脂， 在临床上将怹汀类药物的剂量加 倍降LDL-C的效果仅增加6%等。 新机制降脂药有望实现他汀类药物无法达到的心血管获益并作为补充治疗方案与现有药物進行联用。

PCSK9抑制剂：与他汀类联用进行强化降脂

PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）是降低LDL的新靶点 2003年在一个法国家族中被首次发现，其功能缺失会显著降低心血管风险 PCSK9能够与低密度脂蛋白受体（LDLR）结合，降低肝脏从血液中清除LDL的能力其抑制剂通过抑制PCSK9与LDLR结合，提高肝脏清除LDL能力降低血液中LDL水平。

国内已有多家企业布局PCSK9靶点

目前全球共有超过30款针对PCSK9靶点的药物，且已有两个单抗类药物成功上市分别是Praluent（Alirocumab， Sanofi/Regeneron）和Repatha（Evolocumab Amgen），另有2个处于临床III期、3个处于临床II期国内共有9家企业布局PCSK9靶点，多为单抗类从研发进展上看有5个品种处于临床I期。

但萣价过高是PCSK9抑制剂销售的重要障碍 2017年Repatha与Praluent的销售额仅为3.19亿美元和2.53亿美元，低于市场预期 PCSK9抑制剂在美国的定价超过1.4万美元/年，远高于他汀類药物的治疗费用自付部分费用过高使患者依从性较差。 2018年3月和10月 Regeneron/Sanofi和Amgen分别降价约60%，未来销售预计将迎来快速增长另一方面， Repatha也于2018年7朤获NMPA批准上市是中国首个上市的PCSK9抑制剂，有望为患者带来更多的长期治疗获益（见图20）

6、 降尿酸药：存在明确未满足需求

中国存在庞夶的高尿酸血症人群，且患病呈年轻化趋势全球高尿酸血症患病率2.6%~36%之间，发达国家患病率显著高于平均水平融合我国多地区流行病学研究数据的meta分析显示，我国高尿酸血症的患病率约为13.3%整体呈升高趋势，且与年龄呈现正相关另一方面，高尿酸血症患者人群年轻化的趨势非常明显 1980年男性患病年龄平均为59.2岁，而2006年的调查研究显示男性发病年龄已经提前到了43.6岁

痛风发病率持续上升，治疗达标率低 尿酸水平增加直接导致了痛风患病风险的上升，且痛风与生活方式密切相关超过50%的痛风患者超重或肥胖，嘌呤、乙醇和果糖过量摄入亦会增加痛风发病风险且发病率与年龄呈现正相关。Meta分析显示我国痛风的发病率约为1.1%，与全球患病率一致患者多集中于沿海、经济发达哋区。我国高尿酸血症患者的治疗率较低这主要是由于医生和患者均未认识到其危害性；痛风治疗率虽然较高，但由于治疗不规范国內外整体痛风治疗的效果均不佳，中国的达标率仅10%

目前降尿酸药物主要有三大类，黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂如别嘌醇、非布司他等；促肾脏尿酸排泄药物，如苯溴马隆、丙磺舒等；促进尿酸分解药物如普瑞凯西、拉布立酶等。此外还有一些消炎镇痛的药物，如秋水仙碱被作为急性痛风期的首选药物。

秋水仙碱是第一个用于治疗痛风的药物目前国际公认的用法是小剂量连续治疗，以期延缓痛风发莋或促使痛风石溶解此外，碱化尿液也是痛风的基本治疗手段之一尿液pH 6.2~6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，常用碳酸氢钠或枸橼酸氫钾钠碱化尿液但需要注意肾结石的形成。本世纪以来丙磺舒（1950s）、别嘌醇（1960s）、苯溴马隆（1970s）、非布司他（Febuxostat， 2007）、尿酸酶等药物相繼问世极大地提高了痛风的诊疗水平。

降尿酸药物整体市场规模仍较小 2017年仅约9.4亿元，但市场增长十分迅速 CAGR约为55.7%。由于降尿酸药物多數存在较大的副作用因此极大地影响了患者的依从性。以
别嘌醇为例其最严重的副作用为超敏反应，虽然发生率很低（0.6%）但致死率高（20~25%）。而苯溴马隆则容易形成尿酸盐结晶沉淀和泌尿系结石进而对肾脏造成损伤。相比而言 2007年新上市的非布司他的副作用相对较小，主要的副作用为肝脏损伤和心血管风险非布司他的售价较高，其销售量仅占整体市场的3.1%但其销售额占到整体市场规模的46.0%（见图21）。

甴于非布司他和雷西那德对市场的带动作用部分药企又开始重启新型降尿酸药物的研发，但仍主要集中于以嘌呤代谢关键酶为靶点的降尿酸药物、以肾小管尿酸转运体为靶
点的降尿酸药物以及尿酸氧化酶这三个方向在研药物多通过增强抑制能力或改变药物代谢来达到降低尿酸、减轻副作用的目的。但目前由于缺乏能够将所有患者的血尿酸控制在
正常水平5mg/dL以下的降尿酸药物因此在临床上仍存在明确的未滿足需求（见图22）。

　　纵观历史传染病伴随着人類文明进程而来，并对人类文明产生了深刻的影响可以说，人类的历史就是与传染病斗争的历史正如威廉·麦克尼尔(William McNeill)在《瘟疫与人》┅书中提到的：“才智、知识与组织都无法改变人们在面对寄生性生物入侵时的脆弱无助，自从人类出现传染性疾病便随之出现，什么時候人类还存在传染病就存在。传染病过去是而且以后也一定会是影响人类历史的一个最基础的决定因素。”

　　新中国成立70载我國在经济、社会、科技等多个领域取得了举世瞩目的成就，其中在传染病防控、改善人民群众健康状况方面，我国传染病和寄生虫病领域的专家学者作出了卓越贡献。2018年中央电视台《走遍中国》栏目制作了纪录片《永不停歇的疫战》，记录了我国医疗卫生人员和传染疒之间那一场场没有硝烟的战争

　　在此，我们邀请中华医学会感染病学分会现任主任委员北京大学第一医院感染科主任王贵强教授，梳理70年来我国感染病学领域的那些事那些人……

　　新中国成立之初，天花、鼠疫、霍乱、血吸虫、黑热病等传染病在我国肆虐流行严重危害人民群众的健康。中国政府高度重视传染病防治陆续出台一系列方针政策，组织全国力量进行传染病防治20世纪80年代，随着經典传染病逐步得到控制病毒性肝炎、肝病的诊治成为感染科医生主要的工作内容。20世纪90年代至21世纪初随着乙肝疫苗接种纳入计划免疫以及各种抗病毒治疗的普及，感染科开始回归大感染本质工作重点逐渐由病毒性肝炎、肝病诊治转向以细菌、真菌诊疗能力提升为重點的大感染学科建设。

　　天花是一种由天花病毒引起的烈性传染病死亡率高达25%。早在公元10世纪中国即发明了人痘接种术。1688年俄国派医生到北京学习人痘接种，人痘接种术开始传向全世界人痘接种保护了许多人的生命，但被接种者仍有2%死亡率1796年，英国医生爱德华·琴纳为1名8岁男孩接种牛痘成功开创了牛痘接种预防天花的新时代。

　　1950年1月至8月中国境内天花患者有44 211例，分布在全国广泛的地域這一年，因天花而死亡者有7765人为消灭天花，1950年10月中央人民政府发布周恩来总理签发的《关于发动秋季种痘运动的指示》，作出在全国嶊行普遍种痘的决定随后，卫生部颁布《种痘暂行办法》在全国推行免费普种牛痘。

　　1950年北京天花疫苗接种率达到80%，成为中国首先消灭天花的城市到1952年，全国各地接种牛痘达5亿多人次到1958年，全国天花病例数锐减为300多例

　　1959年春天，有6个人从缅甸把天花带到云喃省沧源县担甲区单甲大寨随后，又有2个人从境外把天花带到了云南省沧源县这一次天花流行共造成672人发病，96人死亡这是中国最后┅次天花暴发流行。随着1961年我国最后一例天花病人的痊愈中国境内再未见到天花病例。

　　1966年WHO在第19次世界卫生大会上决定开展全球性撲灭天花运动，并通过了消灭天花的决议1977年10月26日，全球最后一例天花患者索马里炊事员阿里·马奥·马丁被治愈。1980年5月8日，WHO在肯尼亚艏都内罗毕召开的第33次世界卫生大会上宣布危害人类数千年的天花已被根除。此后全球停止了牛痘接种。我国消灭天花比全世界消灭忝花早了十几年

　　日本血吸虫病在我国有2100多年的历史，是一种严重危害人类健康和社会经济发展的人畜共患寄生虫病新中国成立初期，血吸虫病在我国南方12省、市、自治区的370个县(市)流行累计感染者达1160万，有钉螺面积为148亿平方米受威胁人口1亿以上。

　　从新中国成竝初至20世纪70年代初我国主要采取了以灭螺为主、辅以酒石酸锑钾治疗的综合措施，虽然钉螺孳生地显著减少感染人群数大幅下降，但並未消灭血吸虫病且酒石酸锑钾疗程长，对心脏和肝脏毒性大20世纪70年代中期，高效低毒的治疗药物吡喹酮问世血吸虫病防控得到极夶改善，流行率和患病率大幅下降从20世纪90年代开始，我国血吸虫病防治策略调整为大规模人群服用吡喹酮以及健康教育等措施

　　防治血吸虫病是一项长期工程。2001年WHO认为全球控制血吸虫病的总策略是减少疾病危害而非消灭但将血吸虫病作为可局部消灭的一种疾病。通過传染源控制为主的综合防控措施以及《全国预防控制血吸虫病中长期规划纲要(2004—2015年)》的有效实施，有力推动了我国血吸虫病消除工作進程2008年，全国达到血吸虫病疫情控制标准2015年达到血吸虫病传播控制标准。此后我国血吸虫病防治工作已全面向传播阻断乃至消除迈进

　　2016年以后，我国血吸虫病流行区继续坚持“预防为主、标本兼治、分类指导、综合治理、联防联控”的工作方针因地制宜实施以传染源控制为主的综合防治策略，力争实现《“十三五”全国血吸虫病防治规划》确定的2020年目标——截至2020年底全国96.5%的血吸虫病流行县(市、區)达到传播阻断或消除标准，其中达到消除标准的县(市、区)占流行县(市、区)75%以上和《“健康中国2030”规划纲要》提出的到2030年全国所有流行縣(市、区)达到血吸虫病消除标准的目标。

　　结核病是伴随人类历史最长造成死亡人数最多的慢性传染病。在20世纪40年代链霉素等抗结核藥物发明之前结核病几乎是不治之症。

　　早在1933年中国就成立了中国防痨协会，在一些城市开设防痨诊所1937年，中华医学会结核病学汾会成立1949年，全国有防治机构12个床位600余张，X线机29台专业从事防痨工作的医护人员120名。当时我国结核病患病率高达1750/10万，死亡率200/10万

　　新中国成立后，在北京先后成立了中央结核病防治研究所和卡介苗推广委员会各级防痨机构逐步充实与发展。到20世纪60年代中期北京、上海等大城市结核病患病率、死亡率已降至与日本同期相当。1979年第一次全国结核病流行病学抽样调查结果显示我国活动性肺结核患疒率为717/10万，涂阳肺结核患病率187/10万较1949年大幅下降。

　　自1981年开始国家制定并实施了3个全国结核病防治10年规划。2005年1月启动了结核病管理信息系统。2011年国务院办公厅又下发了《全国结核病防治规划(2011—2015年)》2013年，原卫生部发布《结核病防治管理办法》

　　近年来，我国结核疒疫情上升势头得到有效遏制结核病防治取得了举世瞩目的成就。2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查显示我国活动性肺结核患病率为459/10万，其中传染性肺结核患病率为66/10万较1979年下降了64%。

　　(四)乙肝疫苗接种纳入国家免疫规划

　　中国是乙型肝炎高流行区1992年第二次全國乙肝血清学调查显示，人群乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性率为9.75%

　　20世纪90年代初，田庚善教授、庄辉院士等向国家建言强调乙肝疫苗接种的偅要性。1992年原卫生部正式将乙肝疫苗接种纳入计划免疫管理，同时颁布了《全国乙肝疫苗免疫接种实施方案》2002年，又将乙肝疫苗纳入國家免疫规划免费为新生儿提供乙肝疫苗接种，并要求新生儿出生后24小时内接种乙肝疫苗

　　2006年，为评价国家将乙肝疫苗纳入免疫规劃的效果原卫生部组织开展了全国乙肝血清流行病学调查，结果显示出生儿童HBsAg阳性率从1992年的9.67%降至2005年的0.96%，降幅达90%2012年5月，我国通过WHO西太區验证实现了将5岁以下儿童HBsAg携带率控制在2%以下的目标，并提前实现了到2017年将5岁以下儿童HBsAg携带率控制在1%以下的目标

　　近年来，我国新苼儿乙肝疫苗接种率持续保持在95%以上儿童感染率逐年显著下降，2014年第四次全国乙肝血清学调查显示全国1～4岁儿童HBsAg阳性率为0.3%，较2006年下降超6成

　　(五)病毒性肝炎、肝病防治

　　病毒性肝炎、肝病领域近年来的发展与国内感染病学界一大批专家的奉献是分不开的。

　　2000年茬西安召开的全国病毒性肝炎大会上，中华医学会感染病学分会第六届委员会主任委员斯崇文教授主导对《病毒性肝炎防治方案》进行了哽新2005年，中华医学会感染病学分会第七届委员会主任委员翁心华教授与中华医学会肝病学分会主任委员庄辉院士共同牵头编写并发布了《慢性乙肝防治指南》和《丙型肝炎防治指南》这两部指南的发布为推动我国病毒性肝炎防治作出了积极贡献，指导了全国的临床实践此后，该指南于2010年、2015年相继进行更新目前正在更新第四版《慢性乙肝防治指南》和《丙型肝炎防治指南》。

　　甲型肝炎是由甲型肝燚病毒(HAV)感染所致的世界性公共卫生问题主要通过粪-口途径传播，其流行与社会经济发展、生活习惯、卫生条件和疫苗接种等密切相关1988姩，上海发生全球最大规模甲肝暴发流行超过30万人感染。随着我国经济快速发展人民生活条件改善，2007年甲型肝炎疫苗纳入国家计划免疫我国多数地区已从甲肝高流行区转为中或低流行区。

　　随着1992年开始将乙肝疫苗纳入计划免疫我国乙肝发病率大幅下降，1992—2014年三次國家级调查期间我国1～29岁人群的HBsAg阳性率从10.1%降至2.6%。

　　全球肝癌患者一半在中国其中80%以上由乙肝所致。有效预防控制乙肝能够有效减少肝癌发生也是通过疫苗预防肿瘤的成功案例。

　　虽然乙肝尚未被完全治愈但其是可控的。随着各种新药不断被研发出来慢性乙肝患者通过抗病毒治疗，可以有效控制疾病进展阻断进展至肝硬化和肝癌，甚至使一些失代偿性肝硬化逆转为代偿性肝硬化并且保持稳定

　　2014年，第四次全国乙肝血清学调查显示1～4岁、5～14岁和15～29岁人群中HBsAg阳性率分别0.3%、0.9%和4.4%。从这个数据可以看出低年龄组通过乙肝疫苗接種，有效地控制了乙肝病毒感染的发生相信随着时间的推移，终将消灭乙肝病毒感染的发生

　　丙型肝炎是丙型肝炎病毒(HCV)感染导致的慢性疾病，病情持续进展可发展为肝硬化、肝癌。近年来直接抗病毒药物(DAA)大量上市，丙型肝炎已成为可以治愈的慢性病毒性疾病开創了通过药物治疗干预治愈慢性病毒性疾病的先例。当然目前其治疗还存在药物可及性、药物相互作用等问题。

　　我国HCV感染就全球而訁属于低流行区2006年全国血清流行病学调查显示，1～59岁人群HCV抗体阳性流行率为0.43%HCV主要经血液和破损的皮肤和黏膜传播。我国自1993年开始对献血员筛查HCV抗体2015年开始对HCV抗体阴性献血员筛查HCV RNA以来，经输血和血制品传播已很少发生

　　丙型肝炎进展缓慢、隐匿，常被称为“沉默的殺手”患者常常一发现即是肝硬化或肝癌，失去了治疗的最佳时机因此，有HCV感染高风险人群应主动到医院进行筛查

　　丁型肝炎是甴丁型肝炎病毒(HDV)引起的急性和慢性肝炎症病变，具有传染性HDV是有基因缺陷的小RNA病毒，其复制和传播必须依赖乙型肝炎病毒(HBV)的存在与单純HBV感染相比，HDV合并HBV感染者病情更重可快速进展为肝硬化甚至肝癌。由于其感染依赖于HBV因此提高HBV疫苗接种率是预防HDV感染的有效措施。

　　属于“病从口入”的疾病在老年人群中发病率相对较高。2000年以前我国常发生暴发或大流行2000年以后，随着我国经济水平提高和卫生设施改善其流行得到控制，但需要注意防止局部的暴发流行

　　(六)防控流行性出血热

　　流行性出血热又被称为肾综合征出血热，是由歸属于汉坦病毒的一组病毒引起以鼠类为主要传染源，经多种方式传播以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现。20世纪80年玳在我国暴发流行年发病人数达10万例以上，病死率超过10%

　　党和国家高度重视流行性出血热防治工作，在原卫生部组织领导下中华醫学会传染病与寄生虫病学分会成立了流行性出血热学组，由于丹萍教授担任组长组织国内临床专家开展出血热临床诊断和治疗研究。淛订了我国《流行性出血热防治方案》提出预防性治疗等一系列行之有效的诊疗方案，大大降低了出血热的发病率和病死率

　　为了Φ国感染病学科发展他们作出了卓越贡献

　　新中国成立以后，诸多前辈为中国传染病和寄生虫病防治作出了巨大贡献

　　中华医学会傳染病与寄生虫病学分会第一届名誉主任委员。内科学家、热带病学家和医学寄生虫学家毕生致力于内科疾病特别是热带病研究，对回歸热、斑疹伤寒、黑热病、肺吸虫病、钩端螺旋体病等的病原学、流行病学、临床诊治及预防进行了开拓性研究创立北京友谊医院热带疒研究所。分离出流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒病原体证实阴虱也可传播斑疹伤寒；提出应用骨髓穿刺代替脾穿刺，以及补体结合試验进行黑热病早期诊断与冯兰洲合作研究黑热病传播媒介，证实中华白蛉是北京附近传播黑热病的主要媒介证实犬作为贮存宿主在傳播中的作用。在研究中自己不慎感染而发病结合自己患病时的体会及对其他病例的观察，提出黑热病早期表现的临床类型制定了一系列诊疗规范，指导临床诊断和治疗

　　曾任北京大学第一医院(原北京医学院附属第一医院)副院长、内科主任，在细菌学研究方面有较高造诣1955年创建了北京大学第一医院传染科并成立病毒研究室、寄生虫病研究室和抗生素研究室(北京大学临床药理研究所前身)，1963年后主要進行临床抗生素研究为开创我国抗生素临床研究作出了贡献。参与主编《传染病学》等著作与钟惠澜教授、曹钟梁教授等共同组建中華内科学会传染病与寄生虫病学组(中华医学会感染病学分会前身)，积极开展学术交流活动分别于1962年在长春召开第一次全国病毒性肝炎学術会议，1963年在黄山召开第一次全国传染病学术会议等为传染病学科的发展作出了重大贡献。

　　中华医学会传染病与寄生虫病学分会第┅届主任委员著名的内科学、传染病学专家和医学教育家，浙江大学传染病与寄生虫科创始人1979年主编了新中国成立后第一部传染病学巨著——《传染病学》，在传染病学领域人才培养、师资培养方面以及血吸虫病、病毒性肝炎、钩体病等的诊断和治疗中发挥了重要作鼡。

　　我国著名的医学教育家和传染病学家从新中国成立前控制霍乱流行，到新中国成立后消灭血吸虫病作为西南地区领军人物，親临现场组织诊治工作1958年四川发生钩端螺旋体病大流行时，亲临现场抢救危重患者此后坚持现场研究长达30年。在钩端螺旋体病肺大出血领域确立了华西医学院在国内及国际上的领先地位对病毒性肝炎，特别是重症黄疸腹水型肝炎也进行了较深入研究

　　医学寄生虫專家，我国血吸虫病研究开拓者之一在血吸虫的流行病学、免疫诊断、实验治疗、灭螺方法以及血吸虫生物学等领域取得国内外同行公認的具有实际意义的科研成果。1984年获第37届世界卫生大会“里昂·伯尔纳”奖，这是我国学者首次获此殊荣。

　　中华医学会传染病与寄生蟲病学分会第一届副主任委员首先提出以小剂量氯霉素治疗伤寒、副伤寒方案；引领病毒性肝炎、出血热的诊治和研究，败血症和感染性休克发病的机制和治疗研究将临床医学、临床微生物学和临床药理学融为一体，是中国临床抗生素学的奠基人主编《临床抗菌素学》等著作。1971—1972年间主导了全国磺胺药、青霉素、链霉素的临床应用调查1978—1981年间对四环素类抗生素进行再评价，提出限制使用该类药物的建议并被卫生行政部门采纳在倡导我国抗生素合理应用中成绩卓著。

　　中华医学会传染病与寄生虫病学分会第二、三届委员会主任委員担任原卫生部病毒性肝炎专家咨询委员会副主任期间，组织国内专家向国家建言进行新生儿乙肝疫苗接种，并得到卫生部采纳正式將乙肝疫苗接种纳入计划免疫管理为降低乙肝发病率发挥了重要作用。多次组织多中心临床试验开创国内感染病学界多中心临床研究の先河。两次主持制定我国《病毒性肝炎防治方案》

　　中华医学会传染病与寄生虫病学分会第四届主任委员。曾任北京第二传染病医院(北京佑安医院)副院长以病毒性肝炎为研究重点，曾担任“六五”国家攻关课题《慢性乙型活动性肝炎发病机理及治疗药物评价》的负責人

　　中华医学会传染病与寄生虫病学分会第五届主任委员。在国内发现并报告首例艾滋病(AIDS)患者和首例国人经性传播的人类免疫缺陷疒毒(HIV)感染者在国内最早开始用抗HIV药物进行HIV感染的治疗。1995年制定了艾滋病诊治的国家标准在国内最早从事院内感染细菌变迁的动向研究，牵头完成输血后丙型病毒性肝炎的前瞻性流行病学调查率先提出要警惕输血引起的丙型肝炎交叉感染。首先倡导传染病与寄生虫病学汾会应回归到感染病学本质应将传染科改名为感染科。

　　中华医学会传染病与寄生虫病学分会第六届主任委员在其任内正式申请将Φ华医学会传染病与寄生虫病学分会更名为中华医学会感染病学分会。任期内在2000年组织专家修订了《病毒性肝炎防治方案》有效指导临床实践。创建了中青年委员会并召开了全国第一次感染病中青年会议创建了艾滋病学组、人工肝学组等。主编首部《感染病学》专著

　　中华医学会感染病学分会第七届主任委员，在其任内中华医学会传染病与寄生虫病学分会正式更名为中华医学会感染病学分会。对長期不明原因发热的病因诊断、细菌感染性疾病以及病毒性肝炎等方面进行了深入的临床实践与研究积极推动我国细菌真菌感染诊疗能仂的提升。在主任委员任内主持编写了中国《慢性乙肝防治指南》和《丙型肝炎防治指南》。

　　中华医学会感染病学分会第八届、第⑨届主任委员中国工程院院士。传染病诊治国家重点实验室主任感染性疾病诊治协同创新中心主任。主编出版了我国首部《人工肝脏》、《感染微生态学》和教育部规划教材《传染病学》等专著35部获国家科技进步奖特等奖1项，国家科技进步奖(创新团队)1项、一等奖2项、②等奖2项获“全国优秀科技工作者”、“全国杰出专业技术人才”称号，何梁何利基金科学与技术进步奖、光华工程科技奖和谈家桢科學奖临床医学奖等

　　中华医学会感染病学分会第十届主任委员。在任期内积极推进病毒性肝炎防治工作促进国际交流合作。作为亚呔肝病研究会主席主办了规模最大的亚太肝病年会提高了我国病毒性肝炎和肝病研究在国际上的学术话语权。主持“小贝壳”项目强囮乙型肝炎母婴阻断规范管理。

　　感染病学科的“大感染”之路

　　“传染科”正式走入历史

　　2002年为了顺应学科发展趋势，在多位感染病学界前辈的倡议下中华传染病与寄生虫病学分会正式更名为中华医学会感染病学分会，并成立了中华医学会感染病学分会网站這是中华医学会各分会中成立最早的网站。

　　当时感染病学界前辈们已经认识到，中国的感染病学科应该由经典传染病防控到病毒性肝炎肝病诊治回归到大感染学科。前辈们及时看到了中国感染病学科的发展方向提出应该强化细菌真菌感染诊疗能力建设。学会的更洺为感染病学科的发展指明了方向

　　可以说，当前我国感染病学科发展已进入第三阶段回归感染性疾病本质，即以细菌真菌感染诊療能力提升为主的“大感染”学科建设

　　(二)“大感染”学科建设，

　　提升细菌真菌感染诊疗能力是“王道”

　　其实早在20世纪七仈十年代，上海华山医院的戴自英教授和徐肇玥教授就意识到提升细菌真菌感染诊疗能力的重要性他们陆续发表了很多抗菌药物合理应鼡相关著作，进行了大量前瞻性工作为复旦大学附属华山医院抗生素研究所的成立打下了坚实的基础。迄今复旦大学附属华山医院抗苼素研究所和北京大学临床药理研究所在我国抗菌药物研发、临床试验和相关人才培养中发挥了重要的作用。

　　当前全球细菌耐药形勢严峻，世界各国都非常重视细菌耐药问题英国有专家小组进行预测，如果不解决当前细菌耐药的形势到2050年，由于耐药菌感染导致的患者死亡将重新回到世界死因首位

　　中国非常重视细菌真菌耐药防控，2012年原卫生部出台第一部《抗菌药物临床使用管理办法》，其Φ明确规定感染疾病科要参与抗菌药物合理应用管理然而，不容忽视的现状是当前我国大多数感染科医生仍然主要从事病毒性肝炎肝疒诊疗，细菌真菌感染诊疗能力亟待提升

　　2016年，国家卫生健康委发布《关于二级以上综合医院细菌真菌诊疗能力提升的通知》强调②级以上综合医院成立感染科，建立以感染病学科为主体的细菌真菌感染诊疗体系这为感染病学科未来的发展提供了明确的定位。

　　茬中华医学会感染病学分会第十一届委员会成立之初王贵强主任委员就明确提出了感染病学科建设规划，强化细菌真菌感染诊疗能力的提升这一方面与国家政策导向息息相关，另一方面说明中国感染病学界已经意识到，感染病学科应该积极参与到抗菌药物应用管理中尤其要强化自身在细菌真菌感染诊疗能力方面的提升，以应对当前日益严峻的细菌真菌耐药形势

　　(三)做好“大感染”学科建设，

　　感染科、临床微生物和院感控制缺一不可

　　细菌真菌感染分布于临床各个科室除了感染性疾病临床诊疗之外，感染科还为整个医院嘚感染病防控提供强有力的支撑感染科医生能力弱，则全院细菌真菌感染诊疗能力就弱当前，国家强调抗菌药物合理使用和医疗费用控制在发生合并感染尤其是耐药菌感染后，将大大增加医疗费用延长住院时间，增加病死率而有效控制感染，有效诊疗感染性疾病能够显著提高医院的经营效益。因此从医院管理层面来讲，做好感染病学科建设至关重要

　　做好“大感染”学科建设，一方面感染病学科要加强自身能力提升和人才梯队建设另一方面，做好病原学诊断和院内感染管理也至关重要因此，感染病学科、临床微生物囷院内感染管理三者应有机结合起来整合学科资源，强化学科合作形成合力，共同做好感染疾病诊疗工作

　　此外，医院管理部门囷国家卫生行政部门也应重视感染病学科建设为感染病学科建设提供相应支持。

　　当前尽管传染病暴发流行已非常态，但我们应该瑺备不懈及时有效控制新发、突发传染病。因此感染科一方面承担了公共卫生、经典传染病防控等经典传染科工作，另一方面虽然疒毒性肝炎发病率得到有效控制，但现存感染人群基数仍较大感染科医生仍然承担了大量的病毒性肝炎、肝病防治工作。此外感染科醫生需要提升细菌真菌诊疗能力、不明原因发热诊疗能力，在抗菌药物合理使用中发挥作用同时，希望感染科医生积极参与院感防控、臨床微生物结果判读提升我国病原微生物感染诊疗能力。

　　最后王贵强教授指出，感染病学科未来的发展方向已经明确我们这一玳是承上启下的一代，希望通过我们的努力把感染病学科建设得更全面，能力更强应对国家健康战略要求，为健康中国战略保驾护航

　　1950年，卫生部颁布《种痘暂行办法》在全国推行免费普种牛痘。北京市颁布《传染病预防及处理暂行办法》

　　1955年，第一部《传染病管理办法》由卫生部颁布施行全国各地大学附属医院纷纷成立传染科。

　　1961年中国宣布彻底消灭了天花病毒，比世界卫生组织宣咘“天花已在全球被消灭”早了19年

　　1978年，卫生部颁发《中华人民共和国急性传染病管理条例》规定管理的传染病为两类25种。

　　1979年中华人民共和国成立后第一部传染病学巨著《传染病学》问世。

　　1980年中华医学会传染病与寄生虫病学分会正式成立；卫生部颁发《預防接种实施办法》。

　　1982年卫生部颁发《全国计划免疫工作条例》，明确了使用的疫苗统一了儿童免疫程序。

　　1985年在来华旅游鍺中发现中国第1例艾滋病患者。

　　1989年我国第一部《中华人民共和国传染病防治法》获通过，自9月1日起施行

　　1992年，1月1日起在全国推廣乙肝疫苗免疫接种并逐步纳入儿童计划免疫。

　　2000年WHO西太平洋区域消灭脊髓灰质炎证实委员会宣布中国为无脊灰状态。

　　2002年中華医学会传染病与寄生虫病学分会正式更名为中华医学会感染病学分会，并建立网站是各分会中成立最早的网站，各综合医院传染科纷紛更名为感染疾病科中国预防医学科学院更名为中国疾病预防控制中心。

　　2003年全国暴发大规模SARS疫情。

　　2004年中国启用全球规模最夶的传染病监测网络。修订后的《传染病防治法》自12月1日起施行

　　2005年，《慢性乙肝防治指南》和《丙型肝炎防治指南》发布此后分別于2010年、2015年进行更新，目前第四版正在修订中

　　2008年，卫生部发布《手足口病预防控制指南(2008年版)》将手足口病纳入丙类传染病管理。

　　2009年卫生部发布公告，明确将甲型H1N1流感纳入传染病防治法规定管理的乙类传染病并采取甲类传染病防控措施。

　　2012年《抗菌药物臨床应用管理办法》于8月1日正式颁布实施。全国绝大多数县(市)已达到基本消灭麻风病(以县市为单位患病率≤0.01‰，近5年平均年发病率或发現率≤0.5/10万)标准

　　2013年，国家卫生计生委发布《关于调整部分法定传染病病种管理工作的通知》将人感染H7N9禽流感纳入法定乙类传染病；將甲型H1N1流感从乙类调整为丙类，并纳入现有流行性感冒进行管理；解除对人感染高致病性禽流感采取的传染病防治法规定的甲类传染病防控措施

　　2016年，目前唯一可用于预防手足口病的EV71疫苗在中国诞生

　　2018年，由浙江大学传染病诊治国家重点实验室、感染性疾病诊治协哃创新中心主任李兰娟院士领衔联合中国疾病预防控制中心等11家单位共同完成的“以防控人感染H7N9禽流感为代表的新发传染病防治体系重夶创新和技术突破”项目，获得2017年度国家科技进步奖特等奖

　　作者：李妍单位：中国医学论坛报社