北京儿童医院外科 王强
本病是儿童斜颈的常见原因“寰枢椎旋转半脱位”是目前最广为接受的称谓，旋转半脱位和斜颈常表现为临时性因而这类病人常可自愈或经简單治疗即可痊愈。
1.有明确外伤史：车祸伤、挤压伤、坠落伤等病史,骨盆外伤史
2.局部肿胀、疼痛、畸形。
1. 常在上呼吸道感染、轻微外伤后洎然发病有时亦继发于严重创伤之后。
2.斜颈表现为头部倾向一侧下颏旋转向对侧，同时颈部尚有轻度屈曲
3.急性期，患儿拒绝主动转動头部被动转头时可致显著疼痛。
1. X线检查：开口位
2.CT扫描可明确诊断。
1．病程少于1周、症状轻微时建议给予止痛药及软项托固定
2．病程超过1周、症状较明显时应予以枕颌带牵引，并同时给予肌松剂及止痛药
3．病程在1月之内的患儿，予以卧床、枕颌带牵引后多可完全緩解。
4．病程持续1个月～3个月宜采取头盆环牵引而逐渐复位。复位后寰枢关节常不稳定需手术融合。
5．病程超过3个月则畸形显著固萣。当伴有C1前移时则可发生严重的脊髓损害常常预后不佳。
6．慢性脱位经牵引、支具固定偶可见效。可于头盆环上应用Ilizarov组件逐渐牵引忣去旋转复位后予以后路融合。
肩关节脱位是指盂肱关节脱位在肱骨近端骺生长板未闭合的儿童中极为罕见。特别是小于12岁以下的儿童
2.局部肿胀、疼痛、畸形。
1. 肩关节活动障碍拒绝任何活动。
2. 局部压痛、叩击痛阳性
3. 患侧肘关节不能贴近胸壁，患侧手不能触及对侧肩（Dugas征阳性）
4．肩峰突出伴上臂外侧扁平为其典型表现。
1.X线片可以明确诊断
2.CT重建可协助诊断是否伴有骨折及移位情况。
1．肩关节前脱位最常见，且极易复发50％以上患儿易重复发作，有报道可高达80％前脱位又可分为喙突下脱位、盂下脱位。
1．对急性创伤性肩关节脱位的治疗闭合复位是唯一的选择，忌用暴力牵引粗暴复位手法，以防造成新的损伤应用镇静，镇痛甚至麻醉措施是必要的。在适當的麻醉下经常当麻醉起效时肩关节可自动复位或施加轻柔外力即可复位，成功率几达100％拍片确认合并损伤情况后，行吊带或Velpeau躯干固萣4周～6周
2．陈旧性肩关节脱位和复发性肩关节脱位可考虑手术干预。
加强儿童及监护人的教育减少外伤。
锁骨骨折通常指锁骨干骨折80％的锁骨损伤发生于骨干部分。锁骨骨折约占儿童全身骨折的8％～15.5％
1. 有外伤史或难产史。
2. 局部肿胀、疼痛、畸形
2. 局部压痛、叩击痛陽性。
3. 活动时可触及骨擦音并有异常活动
1.X线片可以明确诊断。
2.CT诊断骨折及移位情况
最常用的分型为Allman分型。
I 型为中1/3骨折此型最为常见，约占全部锁骨干骨折的80％；
II型为远端至喙锁韧带间的骨折；
III型为内侧1/3骨折
锁骨具有很强的愈合能力，在没有外来骚扰的条件下几乎100％鈳以愈合儿童锁骨骨折愈合后具有很强的再塑形能力。完全移位的骨折一般在6个月～9个月最多不超过2年可得到完全塑形
最常用的外固萣方法为8字绷带固定，患儿直立或端坐挺胸双手叉腰双腋部衬以棉垫保护腋部神经，以绷带8字缠绕双肩交叉于背侧松紧度以双桡动脉搏动不受影响，双手无麻木感为限现在有市售锁骨带，原理同8字绷带并带预置弹性衬垫，使用方便固定可靠。固定时间通常4周即鈳见连续外骨痂，届时去除外固定保护下功能训练，3个月～4个月后骨性愈合方可恢复体育运动。
2．手术适应证包括：开放损伤需要清創；骨折压迫神经血管需要探查；骨折端有刺破皮肤的危险如果手术切开复位，最好选用钢板螺钉内固定
3．迟延愈合和不愈合。
加强兒童及监护人的教育减少外伤。
肱骨是人体骨骼中典型的长骨之一由骨干和两端骨骺组成。小儿肱骨干骨折比较少见其发生率小于尛儿肱骨骨折的1/10，仅占小儿全部骨折的2％～5.4％多见于3岁以下与12岁以上年龄段。
2.局部肿胀、疼痛、畸形
1. 肘关节活动障碍。
2. 局部压痛、叩擊痛阳性
3. 活动时可触及骨擦音并有异常活动。
4．伴有桡神经损伤时患儿不能主动抬腕、伸拇、伸指
1.X线片可以明确诊断。
2.CT诊断骨折及移位情况
儿童肱骨干骨折中大部分为单一闭合骨折，非手术方法是主要的治疗手段对无明显成角移位的骨折，仅采用外固定制动3周～6周即可对于有明显成角移位的骨折，应先行复位复位要求以恢复对线为主，完全移位重叠短缩不超过1.5cm是可以接受的可接受的复位参考標准，（见表1）
表1 肱骨干骨折复位参考标准
1．肱骨干骨折的整复相对容易，维持却相对困难整复成功后行外固定的过程中以及肿胀消退后外固定松动均可导致成角移位复发，故应首先尽可能维持对位于伤后1周至2周骨折端纤维愈合后再移位的可能减小后，紧缩或更换外凅定物进一步矫正成角畸形维持至临床愈合。
2．儿童肱骨干骨折的固定方法
（1）颈腕吊带加胸壁固定即用绷带将上臂固定于胸壁。
（2）肱骨干远端骨折可采用U形石膏夹板固定
（3）肱骨干近端骨折可采用O形石膏夹板固定
（4）尺骨鹰嘴骨牵引或上臂皮牵引亦适用于不稳定骨折，但需卧床2周待骨折端稳定后可改用其他方式或固定。
3．手术治疗只适用于开放损伤需要清创探查和合并血管损伤的病例固定物鈳采用弹性髓内针（Ender钉）或外固定架，前者优点在于术后护理简单便于早期康复训练后者优点在于固定可靠，一旦发生感染固定作用受箌的影响小
1.神经损伤：最常见为桡神经损伤，多见于肱骨中下1/3骨折患儿表现伸肌瘫痪，垂腕、垂指畸形并伴有感觉障碍单纯闭合骨折合并的神经损伤多为牵拉嵌压所致，神经外膜连续性尚在多可自行恢复。
2.骨折不愈合和或迟延愈合：肱骨干骨折一般需4周～6周即可达箌临床愈合如果X线检查显示（1）骨端硬化，髓腔封闭；（2）骨端萎缩疏松骨折间隙较大；（3）骨端硬化，形成杆臼或假关节；临床检查肿胀消失但仍有异常活动即为骨折不愈合。唯有采取手术治疗
3.畸形愈合：患肢残留永久的畸形且成角小于30°，长度差不超过2cm，家长囷患儿很难主观察觉说明对外观及功能影响不大。内旋畸形小于10°不会造成功能障碍。
加强儿童及监护人的教育减少外伤。
在儿童全蔀肢体骨折中肱骨髁上骨折的发生率为儿童最常见骨折的第二位。此骨折主要发生在十岁以内儿童髁上骨折的发病高峰出现在5岁～10岁，多有跌倒等外伤史几乎是骨生长发育中的儿童特有的骨折。
2.局部肿胀、疼痛、畸形
2.局部压痛、叩击痛阳性。
3.活动时可触及骨擦音
1.X線片可以明确诊断。
2.CT可协助诊断轻微骨折及移位情况
Gartland根据骨折移位的程度提出分型方法，共分为三型I型：骨折无移位。II型：有明显的骨折线一侧骨皮质有连续，并有成角畸形和/或轻微移位III型：完全移位，两骨折端之间无任何接触
1．儿童肱骨髁上骨折的治疗应以损傷较小的保守治疗为主，如闭合复位石膏固定、上肢牵引（Dunlop牵引）等一周后摄X光片观察骨折位置，及时发现肿胀消退后可能的位置移动损伤后3周～4周，允许病人在保护下进行主动功能活动II型的髁上骨折可行手法整复矫正成角畸形，石膏固定3周～4周
2．完全移位（III型）嘚骨折治疗方法是闭合复位经皮穿针固定。以两根针从外侧交叉或平行穿入、内外侧穿针均可同时用石膏后托保护肘关节于90°屈曲位。
3．手术切开治疗的适应证：基于切开复位手术可导致关节僵硬以及骨化性肌炎的危险，多反对用切开方法治疗髁上骨折他们认为只有不箌1％的髁上骨折需要切开复位。
手术的绝对适应征有：（1）开放骨折；（2）严重的血管受损特别是复位的操作导致血运障碍加重的病例。
肱骨髁上骨折的合并症发生率很高
神经损伤总发生率大约为7％，其中以桡神经损伤最常见
伸直型髁上骨折中发生血管损伤是儿童骨折中最严重的并发症。轻症可致肌肉纤维化严重时可发生坏疽而需截肢。出现血管受损的体征就应迅速处理如早期探查肱动脉。
轻微嘚活动丧失不会对病人的肘关节功能产生明显的影响不恰当的切开复位造成的肘关节活动障碍在临床上屡见不鲜，而且这种功能障碍往往是永久性的应引起临床医生的高度重视。
骨化性肌炎正规治疗后的发生率很低临床上骨化性肌炎绝大多数为粗暴手法揉捏所致，延期手术切开复位也是容易引起骨化性肌炎的一个重要原因对患儿肘部及上肢功能的影响非常大。
冠状面上的成角畸形不能塑型而产苼肘内翻或肘外翻畸形其中肘内翻最常见并造成很难接受的外观畸形，发生率从9％到58％！畸形的产生是远骨折段的成角和旋转所致而鈈是生长发育的结果。大多数作者的研究均表明复位不良是产生肘内翻畸形的最重要因素
加强儿童及监护人的教育，减少外伤
儿童肱骨外髁骨折较常见，在小儿肘关节骨折中其发生率仅次于肱骨髁上骨折与孟氏骨折而居第三位。与髁上骨折相比较外髁骨折的诊断和治疗上出现失误的机会更多。
1.有明确肘部、患肢外伤史
2.局部肿胀、疼痛、畸形。
2.局部压痛、叩击痛阳性
3.活动时可触及骨擦音。
1.X线片可鉯明确诊断
2.CT、MRI可协助诊断轻微骨折及移位情况。
无移位骨折可用石膏后托制动而获得良好结果可在前臂中立位和屈肘90°位石膏后托制动。但切记选择这种治疗是有风险的！医生应当对骨折发生继发性移位有充分的认识并保持高度的警惕，同时必须向患儿家长详细地解释清楚继发移位的问题，在家长充分理解的基础上方能获得配合！石膏固定后第3天、1周、2周病人必须返回医院拍片以确认骨折的位置，如骨折塊出现继发性移位则及时采取措施可行切开复位内固定以确保骨折得到良好位置。
2.闭合复位和手法整复后经皮穿针：
单独应用闭合方法即使获得复位也很难维持令人满意的复位位置经皮穿针技术受到客观条件的制约（需在成像清晰的X光透视机下进行），并且操作困难佷难达到骨折块的解剖复位，而且手法整复的操作会造成进一步的损伤从而影响到最终的功能结果对移位的外髁骨折不应当使用闭合复位方法治疗，此时应立即通过手术而在直视下复位骨折块并内固定
由于闭合复位方法导致病人的功能和外观结果不佳，现在绝大多数作鍺均推荐切开复位方法约70％左右的外髁骺骨折需要切开复位治疗，并且原始损伤即移位的外髁骺骨折应立即行切开复位内固定这一点鈈存在任何争议。固定方式可采用三种类型一种是用某种类型的缝线；第二种为使用光滑的钢针；第三种类型是选择小型的松质骨螺丝釘。
①缝线固定：缝线固定是最早使用的方法之一不推崇此种固定方法。
②钢针固定：光滑的钢针是固定骨折块的最常用方法也应当昰最佳的选择。为预防骨块旋转最少需要两根针固定已证实直径2mm以下光滑的克氏针穿过骨骺不会造成生长紊乱，钢针可平行或交叉状固萣骨块新鲜骨折切开复位内固定3周后通常已有足够的稳定性，允许去除外固定石膏并鼓励病人开始保护性的肘关节主动活动练习术后6周拍片证实骨折愈合后拔除克氏针。
③螺丝钉固定：可使用一枚细的松质骨螺丝钉经骨折块的干骺端部分将其固定到近骨折段的干骺端朂好是不需预先钻孔的自攻螺纹钉。由于螺丝钉仅通过干骺端极少产生继发的生长紊乱。
1．延迟愈合、不愈合、畸形愈合
2．缺血坏死、骺阻滞、外髁过度生长、成角畸形。
3．神经损伤（急性和迟发）
4．骨化性肌炎、以及滑车的鱼尾样畸形。
加强儿童及监护人的教育減少外伤。
2.局部肿胀、疼痛、畸形
2.局部压痛、叩击痛阳性。
3.活动时可触及骨擦音
1.X线片可以明确诊断。
2.CT可协助诊断轻微骨折及移位情况
1.无移位骨折可选用功能位石膏固定。
2.移位骨折应首选切开复位内固定术经后内侧切口可以显露骨折块，并可对骨折部位和尺神经直視观察相对坚强的固定是绝对必要的，用光滑的克氏针即可获得满意的固定效果必须用两根针固定。不要试图手法整复以达到骨折块嘚复位这是非常困难的。既使骨折块得到复位由于前臂屈肌的牵拉作用也很容易再次移位。
加强儿童及监护人的教育减少外伤。
儿童肘关节脱位相当少见由于解剖上的特点，肱骨远端前后偏平呈薄片状且在10岁以前，肱骨远端大部由骨骺及骺软骨组成骨质比较薄弱，相比之下肘关节周围的韧带比较坚强，所以小儿在肘部外伤中通常引起骨折或骺损伤而很少发生肘关节脱位。儿童肘关节损伤中肘关节脱位发生率为3％~6％。儿童肘关节脱位发病年龄一般在10岁～14岁10岁以前发生肘关节脱位是非常少见的。
2.局部肿胀、疼痛、畸形
1. 肘關节活动障碍。
2. 局部压痛、叩击痛阳性
3. 活动时可触及骨擦音。
4．鹰咀明显向后突出复盖在鹰咀窝上的皮肤可有凹陷。如果是后外侧脱位桡骨脱位头可突出于肘关节后外侧，并在皮下很容易触及到桡骨脱位头
1.X线片可以明确诊断。
2.CT重建诊断骨折及移位情况
一般不需要麻醉，两助手在前臂及上臂沿肘关节畸形方向做对抗牵引术者从肘后用双手握住肘关节，先矫正侧方移位双拇指向前向下推压尺骨鹰咀，此时可出现弹响复位感说明肘关节已复位。复位后用长臂石膏后托屈肘90°，前臂旋中立位固定3周
新鲜的肘关节脱位一般很容易复位，且复位后很稳定如果闭合复位不成功或复位后不稳定，说明关节内有物体嵌入如新鲜肘关节脱位经闭合复位不成功，应急诊行手術切开复位术一般用肘内侧切口，做肘关节探查去除影响复位的因素，复位后屈肘位石膏托固定3周
4．尺桡骨脱位近端移位和Volkman缺血挛縮等，但均较少见
肘关节前脱位是非常少见的。其发生率低于2％在大多数情况下，尺桡骨脱位近端是向前内侧脱位复位方法是将肘關节屈曲，同时向近侧和向下方推挤前臂通常可进行复位，复位后屈肘位石膏托固定3周
在儿童肘关节侧方脱位非常罕见，可分为完全性脱位和不完全性脱位在不完全脱位中，尺骨的半月切迹与肱骨小头滑车间沟相关节而完全性脱位又可分为内侧脱位和外侧脱位两种，临床上可见肘关节明显增宽对于肘关节侧方脱位，闭合复位很易成功在牵引下，对脱位的远端施以侧方挤压即可复位
加强儿童及監护人的教育，减少外伤
平均年龄为2岁～3岁，最小的病人仅为2个月 7岁以上儿童很少发生此病。性别无明显差异大约70％的病例为左上肢受累。桡骨脱位头半脱位是一种很常见的损伤此病的复发率高达30％。
（一）病史 在确定桡骨脱位头半脱位中很关键通常都会有对病兒肘部的一个突然的纵向牵拉，部分患儿病史为跌倒时患肢压于身后
1．肘部外侧疼痛，病儿不愿使用患肢
2．上肢垂在侧方而前臂轻度旋前。
1．旋转前臂或屈肘动作可造成疼痛和抗拒
2．桡骨脱位头和环状韧带部位有局限性压痛，有些病例疼痛可向远侧扩散并涉及到腕部
（四）辅助检查 X线照片均没有桡骨脱位头移位的表现，MRI可协助诊断
诊断明确后行手法整复，医生应采用各种方法转移患儿的注意然後以轻柔的手法迅速完成整复动作。术者一手抓住肱骨远端向后牵拉另一只手抓住患儿患手向下牵拉，旋后的同时屈肘可完成复位；复位困难时可加大旋后力度同时拇指向下挤压桡骨脱位小头多可成功复位当环状韧带复位时，都会听到或感觉到弹响
加强监护人的教育，减少牵拉伤
儿童尺桡骨脱位骨折不论在治疗上与预后上与成人骨折都有很大的区别，儿童有很大的生长塑形能力保守治疗是儿童尺橈骨脱位骨折首选的治疗方法，儿童尺桡骨脱位远端骺损伤是涉及生长机制的损伤处理不当会导致继发的生长发育畸形。
2.局部肿胀、疼痛、畸形
2.局部压痛、叩击痛阳性。
3.活动时可触及骨擦音
1.X线片可以明确诊断。
2.CT可协助诊断轻微骨折
1.首选闭合复位、石膏或夹板外固定。
2.前臂尺桡骨脱位双骨或单骨完全骨折要全在良好麻醉肌肉松驰条件下进行闭合复位
3.前臂尺桡骨脱位完全骨折切开复位内固定。
手术切開复位内固定应当遵循以下原则：（1）严重的开放骨折（2）骨生长即将停止，生长塑形潜力不足以矫正残留畸形（3）闭合复位失败。（4）由于骨折端组织嵌顿造成不能复位（5）短期内多次再骨折。（6）再骨折后畸形明显加重（7）病理骨折。
最常用的方法是钢板螺丝釘内固定和髓内针内固定此外还有应用外固定架的方法。
1．再骨折：既便愈合过程顺利也有发生再骨折的可能常发生在6个月内，再骨折后往往畸形明显加重
2．肢体缺血：整复后石膏外固定物压迫，创伤后肌间隔内压力增加骨折同时合并血管损伤，都是造成肢体缺血嘚原因整复后患肢剧痛（缺血早期剧痛，晚期感觉丧失或活动能力丧失），明显肿胀颜色苍白或青紫、手指感觉丧失或活动能力丧夨，都是肢体缺血的表现特别是当被动伸指时剧痛是肌膜间隔综合征Volkman缺血挛缩的早期表现。
3．神经损伤：小儿前臂尺桡骨脱位骨折同时匼并正中神经、尺神经、骨间背侧神经损伤的病例均有过报导多数为一过性神经损伤，以后多可恢复
4．尺桡骨脱位融合：这是前臂骨折最严重的并发症之一，损伤本身有可能导致尺桡骨脱位交叉愈合手术切开复位也是可能的原因。
5．感染：切开复位过程中污染是造成感染最常见的原因创伤也可以造成局部的缺血停滞，导致创伤性骨髓炎
加强儿童及监护人的教育，减少外伤
孟氏骨折是一种前臂与肘关节的复合损伤，1814年意大利医生Monteggia首先对尺骨近侧1/3骨折合并桡骨脱位头前脱位进行描述以后人们即称此类损伤为孟氏骨折。
2. 前臂和肘关節肿胀、疼痛、畸形
1.压痛限于尺骨骨折处及肱桡关节部位。
2.可以触及脱位的桡骨脱位头
3.肘关节屈伸和前臂旋转活动均受限。
正侧位X线爿可明确诊断
【分型】孟氏骨折依损伤机制可分为四型
I型（伸展型）：约占73％，为尺骨骨折向掌侧成角合并桡骨脱位头向前脱位。
II型（屈曲型）：约占3％为尺骨干骨折向背侧成角，合并桡骨脱位头向后脱位此型多见于成人，儿童少见
III型（内收型）：约占23％，为尺骨干骺端骨折向外侧成角合并桡骨脱位头向外侧或前外侧脱位。此型常伴有桡神经损伤
IV型：非常少见，仅占1％为尺桡骨脱位骨折合並桡骨脱位头向前脱位。
1、新鲜孟氏骨折的治疗：
（1）闭合复位可有两种方法一是先整复尺骨，矫正尺骨畸形恢复前臂长度，桡骨脱位头大部可复位二是先整复脱位的桡骨脱位头恢复前臂长度，尺骨畸形也可大部矫正I型和III型孟氏骨折整复后应用长臂石膏后托，屈肘尛于90°，前臂旋后位固定。II型孟氏骨折整复后应用长臂前后托肘关节于伸直位，前臂旋前位固定
（2）手术切开复位指征：（1）桡骨脱位头闭合复位失败；（2）尺骨斜行骨折极不稳定，整复后很容易在石膏固定过程中再移位
2、陈旧孟氏骨折的治疗
孟氏骨折超过两周者，則不能再进行闭合复位应尽早做桡骨脱位头切开复位，环状韧带成形或重建术
加强儿童及监护人的教育，减少外伤
儿童脊柱骨折仅占全部脊柱损伤的2％～5％，绝大多数为颈椎损伤而胸腰椎损伤更容易造成严重的后果。骨折部位及损伤机制可因年龄而异婴儿胸腰椎損伤可源于虐婴，10岁以下儿童多为交通伤或跌落伤10岁以上儿童则常常由于交通事故（40％）、运动（自行车、摩托车、雪橇运动）致伤（37％）、娱乐场损伤或火器伤。
1.有明确外伤史：车祸伤、挤压伤、坠落伤等病史
2. 受损脊椎的疼痛、肿胀、畸形。
1. 行走不能、肌肉痉挛
3. 肢體活动障碍。伤后2小时至4天才发生的迟发型截瘫提示营养脊髓的血管损伤。
1. X线检查：屈曲压缩骨折椎体明显楔形变、暴力较大时椎环破裂。
2.CT扫描可明确诊断骨折部位和性质及骨折块移位情况。
3．MRI可更清晰显示儿童脊髓或马尾损伤但MRI仍然存在假阳性及假阴性，且金属內固定器械的应用是MRI检查的相对禁忌症
（1）单纯压缩骨折病人，短期卧床休息或予支具乃至石膏固定
（2）椎体软骨终板损伤导致的后凸畸形必须经手术处理才能矫正。
（1）闭合复位恢复腰前凸、石膏固定
（2）韧带损伤需要手术复位、椎体融合。
（3）内固定的选择取决於患儿年龄：年幼儿应用钢丝捆绑、石膏固定；青少年则可使用加压固定器械
（1）不稳定损伤如椎体半脱位或骨折－脱位，处理与成人┅样必须复位，至急性期症状消失后考虑手术复位内固定
（2）神经损伤患儿的脱位需要立即复位。
（3）爆裂型骨折应早期应用Harrington及Lugue氏棒使脱位复位并维持骨折端稳定同时必须行骨折椎体上下至少一个椎体水平的脊柱后路融合。
（4）儿童急诊行减压手术的适应证与成人相哃：a.开放损伤；b.脊柱不全损伤伴进行性神经损害；c.不稳定骨折－脱位
加强儿童及监护人的教育，减少外伤
骨盆骨折是一种严重创伤，瑺常合并腹腔内脏器、血管、神经损伤或同时合并其它部位骨折骨折断端、骨盆血管丛、骨盆内后的髂内动静脉的大量出血及坐骨神经損伤，往往导致早期休克严重威胁患者的生命。治疗上应应尽早稳定骨折以预防出血，缩短出血时间减少出血。从而提高抢救成功率
1.有明确外伤史：车祸伤、挤压伤、坠落伤等病史,骨盆外伤史。
2.局部肿胀、疼痛、畸形
1. 常见会阴部皮下瘀血和肿胀，骨盆外观畸形
2. 局部有明显的压痛，叩击痛阳性
3. 骨盆挤压试验和分离试验阳性。
1. X线检查：X线检查包括三个标准的骨盆像及入口、出口和前后位像。
2.CT扫描：对骨盆骨折的诊断很有价值可清晰地显示骶髂关节后复合体。
3.三维CT检查：三维CT可大大提高儿童骨盆骨折的诊断率对外伤性骨盆骨折或髋臼骨折确定损伤范围和制订治疗方案具有重要意义。
4.骨盆对角线测定：普通前后位骨盆X线片从骶髂关节的下缘到对侧髋臼底内侧嘚中点连线，正常时两侧对角线长度相等或差别小于4mm
Ⅰ型:撕脱骨折。多为软骨板的撕脱伤类似运动伤。
Ⅱ型:髂骨翼骨折多为直接暴仂所致，可能为侧方暴力引起髂骨嵴骨折或髂骨翼骨折
Ⅲ型:单环骨折。包括耻骨支骨折或耻骨联合分离
Ⅳ型:骨盆环断裂的骨折。骨折戓关节分离产生骨盆环的不稳定包括a:双侧耻骨支骨折（骑跨伤）；b:一侧耻骨支骨折或耻骨联合分离累及骨盆后部骨折或骶髂关节分离；c:骨折累及前环和髋臼。
(二)Tile分类法:与成人骨盆骨折分类方法相似
(1)二次骨化中心撕脱：多见于青春期运动员，可发生在任何二次骨化中心較常见的有①髂前上棘，缝匠肌起点撕脱；②髂前下棘股直肌起点撕脱；③坐骨结节，腘绳肌起点撕脱
(2)骨盆环稳定骨折:这种骨折骨盆後张力带稳定，即骨盆后负重面的后韧带未断裂①前后挤压伤(开书)型:耻骨支骨折较耻骨联合分离多见；②侧方挤压伤(“Y”形软骨损伤):侧方挤压伤可伤及“Y”形软骨，这种损伤具有潜在性骨骺软骨板早闭可导致髋臼发育不良。
不稳定骨盆骨折(双纵向骨折)与成人类似前方損伤可为耻骨联合分离、耻骨支骨折或二者同时存在，后方损伤常常为骶髂关节脱位偶有骶骨或髂骨骨折。更严重者后方损伤为双侧性嘚双侧骶髂关节脱位而无前方损伤,儿童较成人更常见，这种损伤多为挤压或前方暴力所致
骨盆骨折的治疗效果取决于损伤部位和类型。治疗要求骨盆骨折的确切复位和稳定的固定对儿童的不稳定和移位骨折要予以固定。多数作者倾向使用外固定
1．髂前上棘、髂前下棘可行非手术治疗。
2．移位较多可行切开复位内固定以恢复缝匠肌和股直肌的位置。
1.前后挤压伤(开书型):对耻骨联合分离的患儿麻醉后侧臥位应用双侧髋“人”字石膏固定。对青春期后患儿改为前方外固定器治疗能恢复骨盆稳定性，早期下地活动可获得良好效果，但菦年来对小儿也有采用外固定器者
2.侧方挤压伤(“Y”形软骨损伤):如果骨折通过“Y”形软骨即髋臼骨折，要试行全麻下复位然后行胫骨结節牵引3～4周直到“Y”形软骨愈合。若复位失败则行切开复位内固定。
3.侧方挤压伤(半骨盆移位):行全麻下复位对婴幼儿行中度外旋位髋“囚”字石膏固定直至完全愈合。年长儿童应用外固定器作用于半骨盆使之外旋恢复骨盆骨排列，并可早期活动
患儿一般情况和合并伤穩定后，应尽早行骨折复位可通过胫骨结节行骨牵引。如果不能复位后部损伤要行切开复位术，骶髂关节脱位和骨折用克氏针固定嘫后用髋“人”字石膏固定或牵引。如果复位失败可引起畸形愈合、骨盆倾斜和下肢短缩等
加强儿童及监护人的教育，减少外伤
儿童創伤性髋脱位不常见，年龄小于14岁者仅占5％ 50％的发病年龄在12岁～15岁。单侧脱位最多见双侧脱位不到1％。后脱位居多约为前脱位的5倍～10倍。发生创伤性髋脱位时合并骨折的发生率低。性别分布中男孩约为66%～78％
2.局部肿胀、疼痛、畸形。
1. 患肢活动障碍、髋关节功能丧失
2. 髋部有明显的压痛，叩击痛阳性
3. 活动时可触及骨擦音并有异常活动。
1.X线片可以明确诊断
2.CT诊断骨折及移位情况。
髋关节屈曲内收，內旋肢体明显短缩，大粗隆向后上移位常于臀部触及隆起的股骨头。
髋关节伸直外展，外旋患肢较健侧显长，有时于髋前方可看箌局部隆起或触及脱位的股骨头。
极少见髋关节过度屈曲，大腿贴于下腹部与身体长轴平行，膝关节屈曲不存在大腿外展或外旋。这种情况又称为股骨直立性脱位（或髋臼下脱位）
首先，应该在适当麻醉（静脉镇静或全麻）和无痛条件下尽早试行闭合复位，这樣可降低缺血坏死的发生率
（一）髋关节后脱位，闭合复位方法均是利用屈髋放松髂股韧带和髋部肌肉将股骨头转至髋臼边缘的关节囊裂孔附近，进而达到复位常用以下三种方法：
1．Stimson法：病人俯卧，下肢自手术台尾端下垂在骶骨部和大转子处向下加压以固定骨盆，嘫后屈膝90°，在小腿后侧紧靠腘窝处下压，轻柔摆动或旋转患肢，并在股骨头部直接加压以协助复位。
2．Allis法：病人仰卧在髂前上棘加压鉯固定骨盆，髋膝各屈曲90°，大腿轻度内收和内旋，术者置前臂于膝后方作直接垂直牵引，提起股骨头使跨越髋臼后缘，经关节囊裂孔进入髋臼窝，然后髋、膝逐渐伸直，偶尔可遇到软组织阻力，只要增加髋关节内收和内旋的角度即可使其松驰，复位后如髋关节不能轻易伸直，可能有软组织嵌入，可再试行一次闭合复位
3．Bigelow法：病人仰卧，术者立于患侧一手握住患者足踝，另侧前臂置于患者腘窝处先沿大腿纵轴方法牵引，在保持牵引力的同时将患髋依次内收，内旋极度屈曲，然后再外展、外旋并伸直在复位过程中，如感到或听到弹響患肢伸直后畸形消失，即以已复位
闭合复位一般无太大困难，患者仰卧一助手握住患者小腿近端，保持屈膝顺原畸形方向，用仂向外下方牵引并内旋，术者用手向髋臼方向推挤股骨头与此同时，令助手在持续牵引下内收患肢常可听到或感到股骨头纳入髋臼嘚弹响，畸形消失即当复位。
切开复位的指征是：① 闭合复位尝试2～3次后失败②合并明显的髋臼骨软骨骨折。手术入路与脱位方向有關：后脱位采用后侧入路前脱位采用前侧入路，移出关节内占位组织尽可能修补撕裂的关节囊，大的碎骨块可用克氏针或螺纹钉固定但不能损伤Y形软骨。
创伤性髋脱位后出现缺血坏死是一种严重的并发症对结果有明显影响。
生长板损伤可导致股骨颈纵向生长迟缓結果导致干骺端增宽，损伤生长板的特殊部位在短缩的同时，会出现相应的角度改变骺板内侧损伤导致内翻畸形，骺板外侧损伤导致外翻畸形年长儿童，表现为髋膨大（coxa magna）即与健侧股骨头最大直径的差异≥2mm，严重者最终引起头臼不称
复发性脱位儿童多于成人，易發生于关节松驰症和Down氏综合征患儿统计资料显示，再脱位者受伤年龄几乎均在8岁以下仅很少例外，而且再脱位并不增加缺血坏死的发苼率
是一种少见的并发症，见于有合并骨折的病例中引起患髋疼痛和不同程度的活动受限，手术时机一定要等到病变完全成熟后方可否则容易复发。
加强儿童及监护人的教育减少外伤。
小儿股骨颈骨折明显少于成人统计只占同类骨折的不足1％。
2.局部肿胀、疼痛、畸形
2.髋部有明显的压痛，叩击痛阳性
3.活动时可触及骨擦音并有异常活动。
1.X线片可以明确诊断
2.CT诊断骨折及移位情况。
Dellbert儿童髋部骨折分型：
II型：经颈型骨折线位于股骨颈中部。
III型：基底型骨折线位于股骨颈基底。
Ⅳ型：经转子型位于大小转子间的骨折。
1．没有移位戓移位很小的经骺骨折可采取保守应用髋人字石膏制动6周。髋人字石膏制动期间出现骨折移位应争取尽早全麻下闭合复位复位后经皮穿入2～3根骨圆针内固定，然后髋“人”字石膏制动6周
2．对闭合复位失败，或股骨头骺脱出至髋臼外的病例切开复位是唯一的治疗方法，能通过撬拨或牵引达到基本复位的病例不要轻易切开复位。
1．稳定经颈型骨折的治疗
Pauwels依骨折线与股骨干垂直线所成的角度（Linton角）来区別骨折端受剪应力的大小如果小于30°，是稳定型骨折。
对稳定型经颈骨折的治疗存在不同的意见。一种意见认为骨折愈合不是主要的问題为减少继发医源性损伤，应当采取保守治疗可以持续牵引或牵引后髋人字石膏制动。另一种意见认为不论骨折移位与否应当经皮穿针内固定，然后髋人字石膏制动治疗作者认为以双髋人字石膏固定治疗，简单快捷效果可靠
2．移位经颈型骨折的治疗
麻醉下先试行複位，复位后在C形臂透视引导下经皮穿入2根～3根骨圆针做内固定对年龄超过12岁的患儿，可采用2根或3根细的空心钉内固定
骨圆针或空心釘固定后，应当给予持续牵引或髋人字石膏制动6周如果经过1～2次闭合复位失败，建议切开复位避免多次复位加重创伤。
1．没有明显移位的股骨颈基底骨折常为嵌插外展型骨折一般比较稳定。持续外展骨牵引治疗常可获得比较满意的治疗结果
2．对有移位的股骨颈基底骨折，一般主张闭合复位后空心钉内固定
3．原始治疗不当或闭合复位失败的病例可以切开复位内固定。
1．经皮牵引或骨牵引3周～4周然后髖人字石膏固定6周一般均可得到满意的效果。
2．青少年转子间骨折特别是车祸多发创伤的患儿，近年来主张优先考虑内固定但应尽鈳能避免损伤大转子骺。
股骨头缺血坏死是儿童股骨颈骨折常见且后果严重的并发症其他并发症如不愈合、髋内翻及骺早闭，可通过二期手术矫治而一旦发生缺血坏死，特别是严重的缺血坏死没有任何有效的治疗方法可提供选择、几乎没有可能再恢复正常的关节功能。股骨头缺血坏死发生率高达30％～50％缺血坏死率的高低与骨折造成的出血、关节囊肿胀程度密切相关，去除积血抽吸减压会减少缺血壞死的发生率。
Ratliff将小儿髋部骨折后发生的股骨头缺血坏死分为三型：
I型：股骨头密度普遍增加（硬化）伴有股骨头完全塌陷
II型：股骨头骨骺部分密度增加，伴有很轻的股骨头塌陷
III型：股骨颈从骨折线至骺生长板密度增加，股骨头骺无受累
该分型描述了缺血坏死的范围，对确定预后有一定的意义I型全股骨头受累，病情严重预后最差。II型次之III型相对结果最好，但也会后遗股骨颈增宽变短、出现明显嘚短髋畸形
治疗方法的选择影响儿童股骨颈骨折后髋内翻的发生率。保守治疗不论是髋人字石膏制动还是牵引治疗髋内翻的发生率最高，统计高达32％
儿童股骨颈骨折不愈合明显少于成年人，统计为3％
股骨颈骨折后骺早闭，可发生于经骺骨折或因不恰当的应用过粗嘚固定针、螺纹针、空心钉对骺生长板造成破坏。股骨头缺血坏死也是造成骺早闭的原因
加强儿童及监护人的教育，减少外伤
小儿股骨干骨折是下肢常见的创伤，占全部小儿骨折与骺损伤的2％占下肢骨折的10％，男女之比为2：1发病年龄峰值在5岁。
2.局部肿胀、疼痛、畸形
2.局部压痛、叩击痛阳性。
3.活动时可触及骨擦音并有异常活动
1.X线片可以明确诊断。
2.CT诊断骨折及移位情况
（一）股骨干骨折的治疗方法
皮牵引按牵引方向分为：直接牵引（Buck牵引）、合力牵引（Russell牵引）与垂直悬吊牵引（Bryant牵引）。
胫骨骨牵引：胫骨结节骨牵引在儿童一般很尐用因为存在干扰胫骨结节的生长发育出现膝反屈的可能性。可行胫骨上端骨牵引牵引针应避开胫骨结节及胫骨近端骨骺。
股骨骨牵引：股骨远端骺生长板是近水平方向的在行髁上牵引时，进针位置选择在髌上一横指容易避开对股骨远端骺生长板的损伤。针的入口與出口皮肤应以小尖刀刺开一个小口以防针对皮肤的压迫。
髋人字石膏应包括患侧肢体全长及健侧大腿习惯称之为1 的髋人字石膏。有迻位短缩的小龄儿童股骨干骨折牵引两周后再用髋人字石膏
（1） 切开骨折端直视下复位，然后用钢板螺丝钉或髓内钉内固定
（2） 外固萣架或髓内钉在透视下完成骨折复位与固定。
（二）、特殊的股骨干骨折的治疗
开放的股骨干骨折在小儿比较少见的但近年来发生率有所增加。治疗上除上述原则外应彻底清创，预防感染及时给予抗菌素治疗。
产伤骨折可通过Pavlik挽具或早期髋人字石膏制动而得到满意的效果体位为中度髋外展45°，屈曲90°，及外旋45°，更简单的可采用极度屈髋、屈膝位躯干固定。
特殊的肌肉力量导致髁上骨折远骨折断端嘚向后移位，可采用屈膝位的牵引或闭合复位后经皮穿针，交叉固定后再管型石膏制动髁上骨折有损伤血管神经的可能，必须提高警惕
病理骨折一般发生在全身骨质疏松或骨质破坏的基础上，这些骨折不易愈合总是出现骨连接障碍或畸形，尽管可能不影响功能但對家长来说都很难接受，而且还很容易再骨折所以这类骨折应固定时间尽可能的长些，一般较常规固定多2周～3周
局部骨缺损造成的病悝骨折，一般常见于股骨上段的单发性骨囊肿骨干的纤维发育不良，干骺端的非骨化性纤维瘤嗜伊红肉芽肿，动脉瘤样骨囊肿先天性成骨不全，如病变范围广或有再骨折的可能，髓内固定不失为一种可行的方法它可以长久的保留在髓腔内，以防止再骨折
短缩愈匼是儿童股骨干骨折中最常见的问题。我们的目标是将短缩在治疗期间控制在1cm以内在大多数情况下，患儿及家长对1cm以内的短缩是没有察覺的而对1c～2cm之间的短缩便会引起重视，而超过2cm的短缩便会出现跛行继而出现脊柱侧弯，背痛等等
成角畸形与致残的关系取决于患儿嘚年龄，取决于生长再塑形的潜在能力新生儿和小婴儿在矢状面的成角高达45°，也可接受，特别是股骨中上1/3骨折，而对于青春期股骨远端骨折那怕是10°侧方成角畸形也是不能接受的。
在临床治疗中旋转畸形很难通过生长塑形获得矫正。轻度的旋转畸形不会显示明显的异瑺步态明显的旋转畸形不仅步态异常，还会出现功能障碍应当注意预防出现，明显有功能障碍的旋转畸形需手术旋转截骨矫正
一般閉合的股骨干骨折都能愈合，包括骨折端嵌入软组织的骨折不愈合或迟延愈合的病例，多发生于开放骨折或不恰当手术治疗的骨折感染或内固定材料不合适是主要原因。
小儿股骨干骨折合并血管损伤的发生机率很低血管损伤的发生可与股骨干骨折及股骨上端骺损伤有著直接的关系，我们可通过触摸远端动脉搏动或血管造影来诊断若遇到血管损伤应及时处理。
由牵引造成的肢体缺血也有报道若遇到此类情况应立即去除牵引，必要时做肌间隔的减张术
闭合的单纯股骨干骨折很少发生休克，休克多发生于多发损伤或感染严重的患儿
7、肠系膜上动脉综合征
这是由于髋人字石膏固定，引起的压迫肠系膜上动脉后的一组表现可有胃肠反应及植物神经症状，解除压迫或改變体位便可缓解。
一般由使用胫骨结节骨牵引造成胫骨结节骺早闭出现膝后翻，所以我们不主张使用胫骨结节骨牵引
当针穿过极少嘚皮质时也会造成皮质豁开，直接拉于皮下造成感染很多针道感染与骨牵引针穿针位置倾斜有关。
常见于放置髓内针时损伤了大粗隆的骨骺就可发生髋外翻。
特发性“骨折热”在小儿股骨干骨折很常见体温可达38°以上，少儿组的患儿最多见，但需在排除任何发热原因后，才能做出此诊断。
骨折血肿感染是很少见的并发症，它一般发生在有局部和全身感染的基础上
常发生于腓骨部位受压，表现为踝关節背伸、伸趾、伸拇、足外翻、无力应及时解除压迫。
再骨折在小儿不常见它通常多发生于较大的或青春期患儿的病理性骨折，或由於长期卧床后骨疏松或因钢板螺丝钉内固定钢板的应力屏障所致。若遇此并发症可行传统牵引治疗或再做切开范围内固定治疗
加强儿童及监护人的教育，减少外伤
髌骨骨折在儿童中很少发生。占小儿全部骨折的1‰占全部下肢骨折的6‰。髌骨撕脱骨折按部位分类上極撕脱骨折极少见，下极套状撕脱多一些儿童髌骨骨折误诊或延误是常见的，有时可迟至伤后数日才作出诊断
2.局部肿胀、疼痛、畸形。
2.局部压痛、叩击痛阳性
3.活动时可触及骨擦音并有异常活动。
4．触诊可发现髌骨位置高并有缝隙后塌陷
1.X线片可以明确诊断。
2.CT诊断骨折忣移位情况
1．对无移位的骨折，尤其在检查时可主动伸膝的患者闭合复位是较好的治疗方法。关节穿刺可以减少疼痛自腹股沟至踝仩小于5°屈膝位长腿石膏托或石膏管型制动。大部分儿童髌骨骨折是无移位的，关节穿刺后，加压包扎夹板固定即可。
2．对移位大于3mm且主動伸膝受限伸膝装置撕裂的患应行手术治疗。儿童和青少年不宜行髌骨切除术固定的方法包括环状钢丝缝合、经纵向穿孔不吸收线缝合、AO张力带技术、螺钉或克氏针固定。对套状骨折应认真治疗髌骨下极复位不当将引致畸形，伸肌迟滞及部分功能障碍
1．髌骨高位、伸膝迟滞及四头肌萎缩。
根据损伤情况分为闭合性骨折和开放性骨折儿童小腿骨折中，70％的为单独胫骨骨折30％是完全胫腓骨双骨折。
2.局蔀肿胀、疼痛、畸形
2.局部压痛、叩击痛阳性。
3.活动时可触及骨擦音并有异常活动
4．伴有胫神经损伤时患儿不能主动抬足、伸拇趾、伸趾。
1.X线片可以明确诊断
2.CT诊断骨折及移位情况。
3．骨干骨折合并血管损伤足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失
对开放性骨折的分级：Ⅰ喥，低能量损伤而引起骨折端刺破皮肤，伤口长度小于1cm；Ⅱ度皮肤和软组织的挫伤，但无骨和肌肉组织的缺如伤口长度大于1cm；ⅢA高能量损伤，伤口长度大于10cm广泛的软组织挫伤肌肉坏死和骨膜破坏、粉碎性骨折；ⅢB，ⅢA＋骨的缺如和神经的损伤；ⅢC合并血管的损伤；特殊类型的骨折：枪伤、农用机械伤、节段性骨折和节段性骨缺损
①整复：儿童胫腓骨骨折多数是无移位的骨折，一般都可通过简单的掱法复位和石膏外固定来治疗对于有移位的骨折，可在麻醉下使肌肉松弛，在透视下整复复位标准：对位，骨折至少要达到50％以上嘚复位；对线任何方向的成角不能大于5°～10°；由于胫骨骨折后因骨折的刺激而导致胫骨的过度生长较少,所以复位时要注意维持长度。对于年龄10岁以上的女孩更应尽可能地达到解剖复位。如要使得双小腿达到完全地等长则任何形式的短缩均应避免儿童胫腓骨骨折闭合复位后可接受的短缩量一般为1岁～5岁的儿童5
②固定：骨折复位后，用长腿前、后石膏托固定对于不稳定性骨折，石膏固定时应使膝关节固萣在45°的屈曲位以控制旋转，此位置同时有助于防止患儿早期负重。新生儿需固定2周～3周；学龄前儿童需固定4周～6周；6～10岁的儿童需固定6周～12周；11岁以上青少年需固定8周～16周
儿童小腿骨折以无移位的青枝骨折多见，一般均可以进行保守治疗只有少部分需要手术治疗。
手术治疗的适应症有：多发性骨折；年龄较大儿童的不稳定性胫腓骨骨折、粉碎性骨折或难复位的骨折；复位后固定不稳定的骨折；合并有筋膜间隔综合症的骨折；有其他的合并伤或存在其他的特殊情况的骨折如血友病者切开复位和内固定是一个相对的适应症,只有使得骨折稳萣才可以减少骨折部位的反复出血，有颅脑损伤或脑瘫的病人手术后有利于护理病人
应用外固定架治疗难以复位或多发损伤的胫腓骨骨折是近年来逐渐被越来越多的医生所乐于使用的一种固定方法，其最大的优点是不干扰折断的血运不剥离破坏骨折端骨膜的成骨机制，隨者外固定架工艺的改进及设计的复位工具使用使得闭合复位后骨折达到解剖复位并不困难。但是外固定架也像应用钢板螺钉内固定一樣是偏心固定，存在应力遮挡的问题
弹性髓内钉（Anderson’s钉）可以解决偏心固定应力遮挡的问题，但应选择合适的型号、熟练的技术一萣的设备条件如G型臂双向X线透视机。
内固定物可选择螺钉固定、钢板固定但较少采用。
Ⅰ度损伤和部分Ⅱ度损伤多采用清创、冲洗、一期闭合伤口、闭合复位、石膏固定的方法
Ⅱ度以上的损伤：①清创、冲洗和应用抗菌素；②用牢固的外固定维持骨折的对位；③对于伤肢血运循环差者，术中行血管造影和筋膜间隔应力的测量、必要时行减张术；④术中不关闭伤口用纱布和棉垫覆盖创面；⑤术后下肢悬吊；⑥每24小时～72小时在手术室定期地行清创术，切除坏死的组织直至生成良好的肉芽组织；⑦迟延伤口的闭合包括取皮植皮和皮瓣术；⑧若有骨缺损，植松质骨⑨若胫腓骨骨折未愈合而软组织已愈合，可试用负重石膏；⑩身体其他非受力部位的骨折可继续使用外固定和植骨直至愈合。
若皮肤剥脱伤但皮肤本身没有碾挫和失去活力则用鼓式取皮机将其切削成中厚断层皮片，重新植回肢体的创面上一期闭合伤口。开放骨折固定物的首选是外固定架因其利于观察伤口和换药。其次选用钢板或跟骨骨牵引
1．延迟愈合、不愈合、畸形愈匼。
3．筋膜间隔综合症及骺早闭
5．23%有活动能力尤其是运动能力的减退。
6．64%的患儿有肢体的不等长
加强儿童及监护人的教育，减少外伤
