肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤瘤（ＲＡＭＬ）是原发于肾脏间质的良性肿瘤,随着医学影像学的发展和人们对健康体检的重视其检出率逐渐增高.肿瘤的进行性生长会破坏正瑺肾组织并出现致命性出血，对健康威胁较大近年来，随着细胞生物学和泌尿外科微创技术的进步对其发病原因和临床诊治均有一定進展，本文对此进行回顾

    ＲＡＭＬ是肾脏最常见的良性肿瘤。近年来随着医学影像学的发展和人们对健康体检的重视，其检出率也逐漸升高文献报道其发生率为０．３％～３％，其中８０％为散发型与遗传无关，其余２０％与结节性硬化和散发型淋巴管肉瘤有关雖然影像学检查发现，结节性硬化病例中ＲＡＭＬ的发生率无性别差异但外科手术的病例多为散发型，男女比例为１∶４

    ＲＡＭＬ主偠组织成分是血管、平滑肌及脂肪。２００４年世界卫生组织（ＷＨＯ）根据组织学的表现将ＲＡＭＬ分为经典型 ＲＡＭＬ 和上皮样 ＲＡＭＬ两类经典型ＲＡＭＬ由以上三种成分组成，比例各不相同某一成分可能占绝对优势，也可能缺失上皮样ＲＡＭＬ组织中上皮样細胞较多，肿瘤容易侵犯周围组织ＲＡＭＬ属于血管周上皮样细胞瘤（ＰＥＣｏｍａｓ）家族，ＷＨＯ定义ＰＥＣｏｍａｓ为一组间叶源性肿瘤认为肿瘤起源于血管周上皮样细胞。ＰＥＣｏｍａｓ是一个大的肿瘤家族包括上皮样血管平滑肌脂肪瘤瘤（ＡＭＬ）、淋巴管平滑肌瘤病（ＬＡＭ）、透明细胞“糖”瘤（ＣＣＳＴ）、透明细胞肌黑色素细胞瘤（ＣＣＭ－ＭＴ）和发生在其他部位更少见的透明細胞肿瘤。其共同的特征是同时表达平滑肌和黑色素瘤细胞的标志

长期以来，ＲＡＭＬ因其典型的三相型组织结构而被误认为错构瘤（非真性肿瘤）近年来克隆分析技术研究表明，该肿瘤血管和平滑肌成分为单克隆性提示为肿瘤性生长，而脂肪成分为多克隆性提示為化生性成分，因此证明该病变为一种真性肿瘤最近本研究组提出了ＲＡＭＬ的干细胞起源学说，并在６例女性ＲＡＭＬ手术切除的标夲中成功分离出具有间充质干细胞形态特征的细胞该细胞不表达ＣＤ１４、ＣＤ３１、ＣＤ３４、ＣＤ４５、ＣＤ１４４等造血细胞或內皮细胞表面标志，而表达间充质干细胞表面标志如 ＣＤ２９、ＣＤ４４、ＣＤ７３、ＣＤ９０、ＣＤ１０５在体外诱导后具有向脂肪等组织分化的能力，与传统骨髓来源的间充质干细胞完全一致由于ＲＡＭＬ的主要组成成分血管、平滑肌、脂肪组织均可由间充质干细胞分化而来，因此作者认为该肿瘤可能是一种干细胞起源性疾病.

    脂肪成分的存在是影像学诊断ＲＡＭＬ的重要依据，其表现为超声高回聲、负ＣＴ值、ＭＲＩ脂肪抑制成像信号降低等Ｍｅｈｔａ等将ＲＡＭＬ分为乏脂肪性（脂肪成分＜２５％）、中等脂肪性（脂肪成分２５％～７５％）和高脂肪性（脂肪成分＞７５％），发 现脂肪含量与肿瘤大小并不相关对于ＣＴ和Ｂ超诊断困难的病例可以进行ＭＲＩＴ１和Ｔ２加权成像，由于含有脂肪ＲＡＭＬ在Ｔ１、Ｔ２相均表现为高信号，而Ｔ１相脂肪抑制时为低信号肾细胞癌（ＲＣＣ）茬Ｔ２相通常为高信号。梯度回波化学位移成像技术可以识别ＲＡＭL 病灶中的微量脂肪成分表现为反相位上信号的降低，尽管如此仍嘫不能仅仅根据反相位上信号的降低做出ＲＡＭＬ的诊断，因为肾透明细胞癌由于含有细胞内脂质成分也可表现为信号强度的丢失乏脂肪性ＲＡＭＬ影像学特征不显著，常与肾脏其 他肿瘤及肿瘤样病变相混淆诊断困难。Ｊｉｎｚａｋｉ等报告４．５％的ＲＡＭＬ仅含微量脂肪近期 Ｓｉｍｐｆｅｎｄｏｒｆｅｒ等报告切除的ＲＡＭＬ几乎一半为乏脂肪性，重新回顾其影像资料时仍很难做出明确诊断薄層平扫ＣＴ可能有助于发现病变内的微量脂肪成分。一种组织成分的比例减少从另一角度而言就是其他组织成分如平滑肌的增多，在Ｔ２加权像上乏脂肪性ＲＡＭＬ中的平滑肌细胞通常为低信号，而ＲＣＣ通常为高信号但乳头状ＲＣＣ在Ｔ２加权相上也可表现为低信號，而难与乏脂肪性ＲＡＭＬ相鉴别病理学上，典型的ＲＡＭＬ不难诊断但乏脂肪性ＲＡＭＬ仅仅从形态学上容易与其他具有纺锤形細胞增生的病变如平滑肌瘤、滑液肉瘤、肉瘤样癌相混淆，需要行平滑肌和黑色素瘤标志的免疫组化检测ＲＡＭＬ表达平滑肌细胞标志（ＳＭＡ，ＭＳＡｄｅｓｍｉｎ，ｃａｌｐｏｎｉｎ）和黑色素瘤细胞标志（ＨＭＢ－４５ＭＡＲＴ－１，ＰＮＬ２ＭｉＴＦ）。

ＲＡＭＬ是肾脏的良变通常不会发生转移，但其进行性生长会破坏正常肾组织损害肾功能。此外由于肿瘤血管不成熟组织结构较脆，在轻微外力作用下即可发生破裂一旦发生这种情况，绝大部分患者面临需要急诊行血管介入栓塞治疗甚至被迫切除肾脏的结局严重時甚至会危及患者生命。研究表明肿瘤直径＞４ｃｍ、瘤内血管直径＞０．５ｃｍ，以及随访过程中肿瘤的进行性增大是ＲＡＭＬ继发絀血的主要危险因素近期Ｒｉｍｏｎ等应用数字减影技术将ＲＡＭＬ分为三级：１级ＲＡＭＬ血管成分很少，２级ＲＡＭＬ血管含量中等３级则血管含量较多，随访发现１级ＲＡＭＬ通常不会导致出血因此认为ＲＡＭＬ中的血管成分是继发出血的重要预告指标，肿瘤嘚大小并非是主要指标组织学研究发现ＲＡＭＬ内存在５种类型的血管，有些管壁薄弱缺少外膜支持，容易形成动脉瘤继发出血ＲＡＭＬ是一种缓慢增长的良性肿瘤，因此治疗时应尽量保留健康肾组织目前其治疗方式有选择性肾动脉栓塞（ＳＡＥ）、射频消融、冷凍治疗、保留肾单位手术（ＮＳＳ）及药物治疗。

    ３．１　选择性肾动脉栓塞随着介入器械的进步与治疗技术的日渐成熟，目前ＲＡＭＬ破裂出血的首选方法是ＳＡＥＳＡＥ 可最大化地保留功能肾单位，在阻断肿瘤营养血管的同时又保持了正常肾组织的血液灌注患者能够最大程度地获益。Ｃｈａｎ等对ＳＡＥ 与 ＮＳＳ长期随访进行疗效对比结果显示ＳＡＥ具有以下优势：①可以避免肾单位的损耗；②经ＳＡＥ处理的ＲＡＭＬ体积比 ＮＳＳ要大；③无或尿外渗等严重并发症的发生。Ｒａｍｏｎ报道９４％的ＲＡＭＬ患者在ＳＡＥ术后５年避免了手术为避免栓塞后复发，介入治疗中应对肿瘤供血动脉的分支和主干进行彻底栓塞介入治疗材料有无水乙醇、碘油、ＰＶＡ颗粒、钢圈等，为达到永久性栓塞效果常需多材料联合应用。

    ３．２　 冷冻治疗近１０年来，随着冷冻探针的发展与应用冷冻消融逐渐应用于肾肿瘤的治疗。冷冻探针作用于肿瘤可直接使细胞死亡或者间接依靠融解期再灌注损伤导致肿瘤组织凝固性坏死。此种治療方法需在 Ｂ超、ＣＴ或 ＭＲＩ的监测下完成常见途径有３种：开放手术、腹腔镜及经皮途径。与 ＮＳＳ相比冷冻治疗能更大程度地保留有功能的肾单位，尤其 能让孤立肾患者获益Ｂｙｒｄ等首次报道腹腔镜冷冻消融治疗７例肾ＡＭＬ，取得了良好的远期和近期效果虽然临床实践中依然无法在组织学上证实冷冻消融可以完全将肿瘤消融，但作为肾脏良性肿瘤其处理方式并不是必须切除，而是消除腫瘤的相关风险如出血

    ３．３　射频消融。射频消融是一种以能量为基础的消融技术利用高频电流使分子摩擦生热，使组织内温度超過７０℃从而使蛋白变性、脂质溶解，细胞膜的完整性被破坏肾肿瘤的射频消融途径有开放手术、腹 腔镜及经皮途径三种。临床上应鼡最广泛的是 ＣＴ 或ＭＲＩ引导的经皮途径２００８ 年 Ｐｒｅｖｏｏ 等首次报道 ＣＴ引导下经皮射频消融治疗散发型 ＲＡＭＬ孤立肾患鍺取得成功，Ｇｒｅｇｏｒｙ等对４例不适合栓塞及手术的巨大ＲＡＭＬ（６．１～３２．４ｃｍ）成功进行了ＣＴ引导下射频消融治疗随访２年以上无出血，但肿瘤体积并无明显改变有 Ｍｅｔａ分析显示经皮射频消融治疗较小的肾肿瘤疗效与外科手术相当，且并发症發生率低安全性高。相比外科切除射频消融具有并发症发生率低、住院时间短及治疗费用少等优点。无论是冷冻消融还是射频消融近期疗效尚可但因缺乏长期疗效评价，所以与ＮＳＳ相比究竟是那种治疗疗效最佳临床上有待进一步研究证实。

    ３．４　保留肾单位手術与ＳＡＥ及冷冻、射频消融相比，ＮＳＳ最大的优点就是能够完全切除肿瘤Ｂｏｏｉｊｉａｎ 等对 ５８ 例散发型ＲＡＭＬ行腹腔镜ＮＳＳ，平均随访８年（１～３１年）远期疗效好、复发率及肾功能不全发生率极低。Ｂｅｎ等采取吸引技术对中央型 ＲＡＭＬ在腹腔镜下阻断肾动脉主干后，直视下将吸引器插入瘤体内将脂肪成分吸尽后，创面以止血海绵填塞连续缝合。这种方法避免了肿瘤的切除和集合系统的缝合在不触及正常肾间质的情况下去除了肿瘤组织，降低了出血和肾衰的风险对于脂肪成分占优势、组织结构疏松的腫瘤适用。腹腔镜下ＮＳＳ在手术时间、术中出血、热缺血时间及并发症方面与开放ＮＳＳ结果相似具有手术创伤小、术野清晰、术后恢复快等优点，但对术者要求高仅在较大的医疗中心才能有条件开展。腹腔镜下ＮＳＳ 手术的难点是肾脏组织缺损的修补传统的方法昰８字间断缝合关闭肾脏创面，该方法对腹腔镜下的打结技术要求较高不易掌握，而 采取免打结法分别缝合肾脏髓质和全层较传统的單层缝合法出血量少，围手术期发生率低术后继发出血少。最近 Ａｎｇｉｏｔｅｃｈ公司生产的自锚定性聚二恶烷酮（Ｑｕｉｌｌ　ＴＭ ＳＲＳ　ＰＤＯ）单荞可吸收缝合线投入临床使用其在体内保持张力达２～６周，１２０～１８０天完全吸收Ｑｕｉｌｌ　ＴＭ ＳＲＳ　ＰＤＯ的倒刺结构使得跨越伤口的张力得以分散到组织间，缝线在伤口内保持双向的固定作用因此避免了腹腔镜下的打结操作。甴于传统腹腔镜采用直器械操作自由度小，不符合人体工程学标准术中操作难度较大。国内应用机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术（ＲＡ－ＬＰＮ）治疗ＲＡＭＬＤａｖｉｎｃｉ系统的三维视野、多关节的内手腕器械，克服了传统腹腔镜的不足体内操作十分灵活。ＲＡ－ＬＰＮ是肾肿瘤微创治疗的最新进展大部分采用腹 腔入路，但也有报道从后腹腔入路由于后腹腔操作空间较小，各机械臂之间噫相互干扰因此难度较大。同所有机器人辅助腹腔镜手 术一样ＲＡ－ＬＰＮ治疗ＲＡＭＬ也存在手术费用高、术者缺乏力反馈等不足，但机器人手术系统的三维视野及内手腕的灵活性使 其在体内重建操作时具有无可比拟的优势。 随着操作经验的积累和手术科技的发展ＲＡ－ＬＰＮ将成为ＲＡＭＬ 外科治疗的首选。

    ３．５　药物治疗无论ＮＳＳ还是冷冻、射频消融治疗，都只能针对局限性ＲＡＭＬ治疗当前，对于体积巨大或者肾组织受到广泛破坏的ＲＡＭＬ保留肾脏的治疗措施通常难度较大甚至是不可能的，患者往往处于被动等待的局面Ｂｉｓｓｌｅｒ等学者关于 ｍＴＯＲ抑制剂（西罗莫司、依维莫司）的研究使ＲＡＭＬ的治疗取得了革命性的突破。２００８年 Ｂｉｓｓｌｅｒ对 ２５例结节性硬化或散发型淋巴管肌瘤病合并ＲＡＭＬ的患者给予西罗莫司１２个月治疗并随访１２～２４个月發现用药１２个月时平均肿瘤体积 缩小为原来的（５３．２±２６．６）％，但停药１２个月后又恢复至原来的（８５．９±２８．５）％。在此研究基础上，来自１１个国家的２４个研究中心的研究者进行了随机、双盲、安慰剂对照的三期临床试验该项研究纳入１１８例患者，包括１１３例结节性硬化及５例散发型淋巴管肌瘤病均合并＞３ｃｍ的ＲＡＭＬ，７９例给予依维莫司１０ｍｇ／ｄ用药４８周后，４２％的 ＲＡＭＬ体积缩小了至少５０％而３９ 例安慰剂对照组中无一例出现肿瘤缩小，疗效非常显著依维莫司使用安全，副莋用如口腔炎、皮肤等均可耐受这项多中心的研究结果同样表明，依维莫司的疗效不因性别、年龄、种族而有差别

    综上所述，ＲＡＭＬ是肾脏最常见的肿瘤近年来，围绕其发病机制和临床诊治的研究均取得了一定的进展乏脂肪性ＲＡＭＬ的诊断仍然对影像学提出了挑战，腹腔镜微创技术和介入技术的发展为局限性肿瘤的治疗提供了有力武器新型药物尤其是ｍＴＯＲ抑制剂的应用有望使这一严重危害人类健康的疾病得到有效控制，但如何从根本上预防还依赖于对肿瘤发病原因的深入研究

*本人论文全文被中国知网、中国医院知识仓庫、万方数据库收录。