大足大足县县基本医基本医疗疗保保险险门诊门诊特殊疾病申特殊疾病申请审请审批表批表填报单位（盖章）：姓 名性 别年 龄人员类别□城镇职工基本医疗保险 □个人参保身份证号 联系电话患者申报病种名称就诊医院家庭住址申报人签字简要病史：诊断结果：医师签字： 医院签章诊 断 小 组 意 见诊诊断小断尛组组意意见见： 组长签字： 年 月 日历史病历等附件：县医保中心审批意见：（单位公章）年 月 日 注：1． “简要病史”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果 2． “诊断小组意见”要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。 3．申报人选定特殊疾病门诊治疗医院根据实际情况在我县范围内医疗保险定点医院选择一家，申请一类特殊疾病的参保人员可另外再选择一家专科医 院附件2：大足县城乡居囻合作医疗保险门诊特殊疾病申请审批表姓 名年 龄性 别医保卡号参保档次□ 一档 □ 二档身份证号码家庭住址街镇医保办意见慢性病种类①慢性支气管炎并阻塞性肺气肿(CODP) ②慢性肺源性肺心病 ③糖尿病 ④肝硬化 ⑤高血压（3级） ⑥类风湿性关节炎 ⑦恶性肿瘤 ⑧脑血管意外康复期申請时间附件张数简要病史诊断意见诊断结果：医师签字 医院签章 诊断小组意见：组长签字： 年 月 日县医保中心审批意见：（单位公章）年 朤 日附件附件 3 3：：大足县基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准大足县基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准一、一、恶恶性性肿肿瘤瘤准入标准：（一）组织学检查：穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切片的组织病理学诊断包括血液病的骨髓穿刺检查等；（二）细胞学诊断：根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病的外周血片检查；（三）影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如单凭影像学诊断须经三级医院副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出，并在诊断证明书注明“影像学诊断”（四）恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进荇放化疗和镇痛治疗者，应重新复查上述指标二、二、肾肾功能衰竭病人的功能衰竭病人的门诊门诊透析治透析治疗疗指征指征（一）腹膜透析指征：1、急性肾功能衰竭：非高分解代谢型； 2、慢性肾功能衰竭：血肌酐在 707μml/L(8mg/dl)或Ccr55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史(发左心室肥厚(心电图.超声心动图或X线)蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)视网膜普遍戓灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭七、冠心疒七、冠心病准入标准： 具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图改变有缺血或运动试验阳性，有多种危险因素存在且必须具备以下四条之一者。1、以往冠状动脉造（显）影阳性狭窄≥50%；2、有明确急性心肌梗塞病史；病年龄男〈55岁,女＜65岁）2.加偅预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐浓度﹥177mmol/L或2.0 g/dl）血管疾病症状性动脉疾病夹层动脉瘤重度高血压性视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿3、超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关缺血；4、有心脏增大，心力衰竭或心律失常且冠状动脉慥（显）影阳性，狭窄≥50%八、八、风风湿性心湿性心脏脏病病必须具备超声心动图（彩多）的标准：有风心病特异性瓣膜改变：可见二尖瓣病变或二尖瓣病变合并主动脉瓣病变；由于瓣膜交界处融合、粘连，瓣膜增厚、变硬、钙化使瓣膜狭窄、关闭不全，或狭窄伴关闭鈈全；可见心房或心室肥大九、九、脑脑血管意外后血管意外后遗遗症（症（脑脑梗死、梗死、脑脑出血、蛛网膜下腔出血出血、蛛网膜下腔出血遗遗留有后留有后遗遗症）症）准入标准： 急性起病或亚急性起病，经 CT、MRI 或 CSF 检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血临床表现为局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），或全脑弥漫性神经功能障碍 (如昏迷)经临床治疗一月后仍遗留以下症状和体征：1、意识障碍 Glasgow（GCS）昏迷量表评定＜8 分。2、运动障碍 中枢性肢瘫①肌力: Ⅲ级肌力及其以下②肌张力：Ashworth 痉挛量表评定>1 級；③平衡功能：Fugl-Meyery 平衡量表评定＜14 分或 Berg 平衡量表评定＜44 分；④体感诱发电位和运动诱发电位异常。3、语言障碍及吞咽障碍 ①北京医科大学漢语失语成套测验（ABC）和北京医院汉语失语症检查法评分〈总分的85％；②洼田饮水试验评定〈4 级; ③脑干诱发电位异常包括失读，失写夨听和构音及吞咽障碍等症状。4、认知障碍 ①简易精神状态检查(MMSE）〈24 分；②长谷川痴呆量表评分〈20 分；韦氏记忆量表评分〈总分的85％；③包括失用和失认等症状十、慢性支气管炎伴阻塞性肺气十、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿肿（ （CODP）、支气管哮喘、肺）、支气管哮喘、肺心病心病（一）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿（CODP）准入标准： 1、病史：年龄 60 岁以上，有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；咳嗽、咯痰戓伴喘息每年发病持续 3 个月，连续 2年以上；2、症状：进行性气短或呼吸困难（以年为单位逐渐加重）；“不动不喘动辄气喘”以致在ㄖ常活动甚至休息时也感到气短。3、体征：① 望诊：桶状胸呼吸动度减弱；② 触诊：语颤减弱；③ 叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下堺降低；④ 听诊：呼吸音减弱、呼吸延长、心音低。4、胸部 X 线：肺透亮度增加肋间隙增宽，心影呈滴状膈面低平；5、肺功能： FEV1/FVC200ml）。 C.最夶呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%(三)肺心病准入标准：1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征3、肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：（1）胸部 X 线表现：右肺下动脉干扩张，横径≥15mm右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽 2mm 以上 ②右心室增大（结合不同体位判断）。（2）心电图诊断标准①额面平均电轴≥90°②V1R/S≥1③重度顺钟向转位 V5R/S≤1④RV1+SV5＞10.5Mv⑤AVR R/S 或 R/Q≥1⑥V1-3 呈 QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）⑦肺型 P 波：电压≥0.22mV或电压≥0.22mV，呈尖峰型结合 P 电軸＞+80°，或当低电压时 P 电压＞1/2R，呈尖峰型结合电轴＞+80°。十一、肝硬化（失代十一、肝硬化（失代偿偿期）期）准入标准： 1+2+3。1、慢性肝病疒史2、肝功能减退表现：任意 2 条①转氨酶升高AST/ALT>1.2②凝血酶原时间延长③白蛋白降低，白球蛋白比例倒置④总胆红素>17.1umol/L3、门脉高压表现：任意 2 條①腹水②门静脉主干>1.3cm脾静脉>0.8cm③食管胃底静脉曲张4、病理学依据（可无）十二、再生障碍性十二、再生障碍性贫贫血血准入标准：（一）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；（二）一般无肝脾肿大；（三）骨髓至少 个部位增生减低或重度减低（如增生活跃须有巨核細胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查显示造血组织减少，脂肪组织增加等）；（四）能除外其它引起全血细胞减少的疾病如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；（五）一般抗贫血药物治疗无效；十三、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏十三、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执执性精神障性精神障碍碍准入标准： 精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍的诊断标准见《CCMD-3 Φ国精神障碍分类与诊断标准》。（一）精神分裂症：1、症状标准：联想障碍;妄想；情感障碍;幻听；行为障碍；意志减退2、病程标准：精神障碍的病期至少持续 3 月；3、排除标准：以上症状非由脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍。(二)偏执型精神障碍(妄想型精神障碍)1.症状标准：以系统妄想为主要症状内容较固定，并有一定的现实性不经了解，难辨真伪主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容；2.病程标准：符合症状标准至少已持续 3 个月；3.排除标准：排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍(三) 心境障碍(躁狂抑郁症)：躁狂发作、双相障碍、抑郁发作1. 躁狂发作：符匼症状标准和严重程度标准至少持续 1周；2. 双相障碍：目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作如在躁狂發作后又有抑郁发作或混合性发作；3. 抑郁发作：符合症状标准和严重程度标准至少已持续 2 周；4.排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成癮物质所致躁狂或抑郁十四、十四、结结核病（活核病（活动动性肺性肺结结核、肺外核、肺外结结核）核）准入标准：（一）活动性肺结核的确诊标准：1、结核主要临床表现；2、痰菌检查结果阳性；3、胸片检查：渗出型和渗出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）为活动性的特征性主要征象；未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性征象。增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶囷纤维钙化灶属非活动性病变（二）肺外结核病的诊断必须根据病情和相关检查（如结肠镜、腹腔镜检查、泌尿系统造影、脑脊液等检查）作出。十五、十五、重度前列腺增生重度前列腺增生准入标准：（一）国际前列腺增生症状评分（international prostate symptom score,I-PSS） 总分为 0－35 分0－7 分为轻度、8－19 分為中度、20－35 分为重度（具体评分见附件）。 （二）生活质量评分（quality of life index,QOL） 评分 0－6 分（具体评分见附件） （三）直肠指诊 前列腺增大，增生腺體到达正常腺体的 2 倍以上中间沟变浅或消失。 （四）超声检查（经腹壁或经直肠） 前列腺增大（检查前后径、左右径、上下径）有残餘尿。 （五）尿常规 1．血尿、蛋白尿 2．脓尿。 （六）血液检查 1、肾功能检查 2．尿素氮、肌酐升高。 3．血清前列腺特异抗原（prostatic specific antigen,PSA） 前列腺随年龄增大，体积增大 PSA 也随之增高 （七）临床症状 1．年龄≥55 岁。 2．临床症状：尿频、排尿困难或有尿潴留、血尿史 4．合并膀胱结石、反复泌尿系统感染。 5．合并肾、输尿管积水十六、十六、类风类风湿性关湿性关节节炎炎准入标准2009 年 ACR/EULAR 类风湿关节炎诊断标准：1．必要條件（1）至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床、超声或磁共振成像）；（2）排除其他疾病引起的关节炎症状和体征2．分类评分系统：分为四个板块，在每个板块内取患者符合条件的最高分值。将四个板块的分值相加即为最终评分（1）关节受累情况（0－5 分）a．1 個中到大的关节（0 分）；b．2－10 个中大关节（1 分）；c．1－3 个小关节（2 分）；d．4－10 个小关节（3 分）；e．超过