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503 Service Temporarily Unavailable超声诊断脐尿管黏液癌1例--《临床超声医学杂志》2012年08期
超声诊断脐尿管黏液癌1例
【摘要】：正患者男,67岁,因前列腺增生行前列腺电切术1个月,出院后反复有尿急、脓尿,接受抗炎、对症治疗,但未见好转。现下腹部膀胱区可扪及一圆形包块,大小约4cm×3cm,与周围组织分界清;于膀胱前壁约腹中线处探及一不均质回声,大小约4.5cm×6.6cm×5.1cm,向膀胱内突起,形状不规则,边界部分尚清,部分与膀胱前壁分界欠清,内部低回声和无回声相混杂,以低回声为主;内部探及较丰富血流信号,可取出动脉频谱,收
【作者单位】：
【分类号】：R445.1
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外科常见手术记录
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外科常见手术记录
【大隐静脉高位结扎与剥脱术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0.5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。术毕。
【胆囊切除＋胆总管探查】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口，长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石，胆囊与周围组织广泛粘连。胆总管增粗，直径约1.0厘米，胆总管内未扪及明显结石，肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况，决定行胆囊切除＋胆总管探查。分离胆囊周围粘连，沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，胆道内未见结石。缝闭胆总管上切口。在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。切下胆囊送病理检查。术毕。
【腹腔镜胆囊切除术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取剑突下、脐下及右侧肋弓下三处打孔。建立人工气腹后，安放腹腔镜器械。镜下探查肝、胰，未见异常。胆囊肿大，约9.3cm×2.8cm，胆囊与周围组织无明显粘连。解剖胆囊三角，确定胆囊管，近端上可吸收夹远端上钛夹后断离。确定胆囊动脉后，上可吸收夹予以切断，并把胆囊从肝下缘胆囊床分离，取出胆囊标本，送病检。创面彻底止血。清点器械无误，纱布对数后，取出腹腔镜器械，缝合腹部，术毕。
【改良式乳腺癌根治术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。距肿瘤边缘约5厘米做梭形切口，切口长径约15厘米。在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，皮瓣下保留约0.5厘米厚的皮下脂肪层，上界为锁骨下缘，下界达肋弓处，内侧界近胸骨，外侧界为背阔肌前缘，乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。将胸大肌、胸小肌分离，保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外侧支，切断其内侧支。在喙突处切断胸小肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围的淋巴组织。保留胸长神经、胸背神经及肩胛下血管支。切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块地切除。（如保留胸大肌和胸小肌，在清除胸小肌筋膜和胸肌间淋巴结时，需将乳房向外侧牵拉，将淋巴脂肪组织切除）。乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除后，保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经。放置负压引流管。仔细伤口创面止血，缝合皮肤。切除组织送病理检查。术毕。
【甲状腺囊肿切除术】
患者仰卧位，麻醉起效后常规消毒铺巾，取胸骨颈静脉切迹上两横指相应的皮肤皱纹处做切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎、切断颈前静脉，游离上下皮瓣，纵行切开颈白线，钝性分离颈前肌与甲状腺包膜间隙后，将一侧肌肉牵开即可显露肿块。用手指沿肿块边缘钝性分离，分离到达肿块基底部后，用弯血管钳夹住蒂部后切断，结扎止血，将甲状腺肿块完整切除。探查左侧甲状腺，未扪及明显肿块。仔细止血后，清除手术野中的积血及残留组织碎片，间断缝合甲状腺的残腔，用不吸收线缝合横断的颈前肌，缝合颈白线，颈阔肌。缝合皮下组织及皮肤切口。放置引流片一条。术毕，切除组织送病理检查。
【开腹胆囊切除术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口，长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊与周围组织广泛粘连，表面见脓苔，胆囊张力大。在胆囊底做一荷包缝合，切开胆囊壁减压。沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。切下胆囊送病理检查。术毕。
【阑尾切除术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取右下腹麦氏切口，长约5厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌至腹膜层，用两把血管钳交替提起腹膜，使之与腹腔内容物分开后，切开腹膜后护皮。打开腹腔后，见腹腔内无明显脓液，在盲肠前端找到阑尾，用阑尾钳夹住阑尾，将其提到切口外。在阑尾根部钳夹切断系膜后用4号丝线作双重结扎。围绕阑尾根部，在盲肠壁上以1号丝线作一浆肌层的荷包缝合。在阑尾根部结扎阑尾，在距结扎线0.5厘米远处用弯血管钳钳夹阑尾，然后，紧贴弯血管钳将阑尾切除。残端用活力碘涂擦处理。收紧荷包线包埋阑尾残端。将盲肠放回原处，清理腹腔无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。切除阑尾送病理检查。术毕。
【脾切除术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取左侧经腹直肌切口，长约10厘米。逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。探查腹腔，左上腹脾区有血凝块，左侧腹腔及下腹有积血，右侧腹腔无明显积血。收集腹腔血液约800毫升，准备回输。探查脾脏见其膈面及脏面各有一星形裂口，有血液向外涌出。依次切断并结扎脾横结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带、脾膈韧带，游离出脾脏，用3把长弯止血钳夹住脾蒂（包括脾动、静脉），然后在中间与脾侧止血钳之间，靠近脾侧的一把止血钳处剪断脾蒂，切除脾脏。脾蒂断端用粗丝线结扎，并在其远侧作一贯穿缝扎。腹腔内仔细止血，探查腹腔见肝脏、胰腺、肠管等无明显损伤，回输血液，冲洗腹腔至冲洗液清亮，在脾窝放置腹腔引流管一根，清点器械、敷料无误后逐层关腹。
【疝高位结扎术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。在右侧腹股沟中点上方2厘米处作与之平行的斜切口，长约3厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，在精索外侧找到疝囊，用两把血管钳提起疝囊并切开，疝囊内容物为大网膜，向腹腔内推入大网膜，在疝囊高位靠近内环口处结扎，清理切口无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。而后做包皮环切术。用两把蚊式钳分别夹住包皮系带侧及其对侧并提起，用剪刀向阴茎头方向剪开包皮，至内板离冠状沟0.5厘米处，然后平行于冠状沟环行剪掉多余包皮，止血并缝合创面，术毕。
【十二指肠球部溃疡穿孔修补术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右侧经腹直肌直切口，长约10厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内有脓性渗出，渗出物在十二指肠球部为多，在十二指肠球部小弯侧见一大小约4×4毫米的穿孔，穿孔1厘米半径范围肠壁充血水肿。用小圆针细丝线，顺十二指肠长轴方向全层修补穿孔处并用大网膜加盖后缝线固定。从曲氏韧带开始，探查全部小肠及阑尾，未见异常。用约6000毫升生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮。吸尽冲洗液后，在Winslow孔及陶式腔各放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。术毕。
【臀部包块切除术】
麻醉满意后，患者俯卧位，常规消毒、铺巾。在肿块表面沿长轴做梭形切口，长约20厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，沿肿块包膜与正常组织间隙仔细剥离出肿块，出血点仔细止血。术后探查见右侧坐骨神经完整，无损伤。清点器械无误后，皮下放置引流管一根，逐层关闭切口。
【胃癌根治术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取上腹正中切口，长约30厘米。逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹白线及腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔，有少量淡红色腹水，约100毫升。按顺序探查肝右、左叶、胆囊、脾脏、双肾、横结肠及小肠系膜根部，大网膜及腹壁，盆腔无明显肿瘤转移，未触及结节。最后探查胃贲门部，在贲门处可扪及一约6×5×5厘米大小的包块，质硬，侵及食管下端及胃壁。胃大弯侧的操作：术者左手提起大网膜，右手进行分离，助手左手向下牵拉横结肠，右手协助分离。沿横结肠切开大网膜并剥除横结肠系膜前叶，向右侧分离，充分显露胰头、十二指肠，在胰腺下方可以显示出结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处。继续向十二指肠内侧分离，于根部切断、结扎胃网膜右动脉。完整清除幽门下淋巴结。继续向左分离大网膜至脾结肠韧带处，在分离的同时将延续于横结肠系膜前叶的胰腺包膜剥除。切断十二指肠：先贴近肝脏切开肝胃韧带至贲门右侧，确认胃右血管所在。剪开肝十二指肠韧带浆膜，于根部切断结扎胃右动、静脉，并清除其周围含淋巴结的疏松组织。充分游离十二指肠并予离断，缝合十二指肠残端。清除胰腺上缘淋巴结。胃大弯左侧的操作：依次切断、结扎胃脾韧带直至贲门左侧。依次向食管前方分离，切开其前方腹膜，以手指由食管后方伸入做钝性分离可触及迷走神经前、后干，予以切断、结扎，此时可以充分游离食管下段。探查发现食管下段向上侵及范围约7厘米，为完整切除标本，遂行开胸。向上延长手术切口，切开胸骨，显露食管，完整切除被肿瘤侵润的食管，用无损伤钳钳夹食管下端，待吻合。消化道重建：在距屈氏韧带下约20厘米处按血管走行剪裁出带血管弓肠襻，切断肠管，将远端肠管提起于横结肠前方与食管用吻合器吻合。在此吻合口下方50厘米处将近端空肠与远侧空肠襻做侧侧吻合。间断缝合肠系膜裂孔，完成消化道重建。仔细检查创面无出血，敷料、器械对数，放置胸腔闭式引流，及腹腔引流管，逐层关闭切口，切除组织送病理检查，术毕。
【无张力疝修补术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。在右侧腹股沟中点上方2厘米处作与之平行的斜切口，长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，切开提睾肌，游离精索，用小纱条提起保护，在精索内侧找到疝囊，用湿纱布将疝囊从精索上钝性剥离，并将疝囊从内环口推入腹腔，用网塞填充内环口缺口，缝合数针，将网塞与周围组织固定，并铺补片于精索后方，将补片周围固定在联合腱、腹股沟韧带、耻骨联合上，加强腹股沟管后壁，在精索上方缝合腹外斜肌腱膜，检查伤口无活动性出血，逐层关闭切口，术毕。
【严重脱垂性痔的吻合器治疗（Procedure for Prolapsed Hemorrhoid,PPH）】
麻醉起效后，患者截石位，常规消毒铺巾，扩张肛管，使内痔完全脱出，用3把组织钳在母痔部位夹住，使痔及粘膜轻度外翻，插入肛管扩张器，取出内塞，使脱垂粘膜落入肛管扩张器中。通过肛管扩张器将肛镜及缝扎器置入，从肛管内可见到脱垂的粘膜，尽量减少肛镜内的脱垂粘膜便于缝合。在齿线上5厘米通过旋转道德肝门镜，用持针器在直肠粘膜下层缝扎一圈。将吻合器扩张开到最大限度，头端伸入到环扎处上端，环扎缝线打结。用持线器通过吻合器侧孔道夹持线的末端。线的末端引出后打结或用钳夹住。整个吻合器伸入肛管及直肠并收紧缝线。收紧吻合器完成结扎脱垂粘膜。在钳闭吻合针时保持吻合器关闭状态20秒。将吻合器部分打开，同时取出吻合器及肛管扩张器。通过肛镜检查结扎环，见吻合牢固。术毕。
【乙状结肠癌根治术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取左侧经腹直肌切口，长约10厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。探查腹腔，可扪及乙状结肠内有一固定包块。游离左侧侧腹膜，找到左侧输尿管并保护。结扎、切断肠系膜血管，游离乙状结肠，再用纱布在距肿瘤上下各8厘米处结扎、勒紧肠管，以防脱落的癌细胞向上下肠腔内扩散。左侧结肠游离完毕后，以热盐水纱布垫填塞腹膜后的创面，并用纱布垫包裹肿瘤。在腹膜返折约8厘米处用一把有齿直血管钳及一把肠钳夹住乙状结肠下端，在两钳之间将其切断，以同法在脾曲处切断横结肠，移除切下的左半结肠。将横结肠断端拉至盆腔，用WH－Y型吻合器吻合断端，残端用FH－Y型线型缝合器缝合。用不吸收线间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。不留间隙，以防术后小肠内疝形成。将小肠复位，再以多量温生理盐水冲洗腹腔。由切口外侧另做戳创置腹腔引流管引流。检查腹腔内无出血，器械、纱布对数后逐层关腹。切除组织送病理检查。术毕。
【直肠癌根治术】
麻醉满意后，患者膀胱截石位，常规消毒铺巾。行左下腹部旁正中切口，上自脐上3厘米，下至耻骨联合。进入腹腔后，有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。首先视诊肝脏，表面灰白色，触摸肝脏，未扪及硬结，然后检查腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结，未见明显肿大。最后检查直肠癌肿，癌肿范围较局限，周围无明显浸润生长。用湿盐水纱布垫将小肠推向上腹部，充分显露手术野。用纱布条在癌肿近端扎住肠管。提起乙状结肠，拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹。向左分离盆腔腹膜，显露左侧输尿管、精索血管，避免损伤。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处，注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结。再将乙状结肠翻向左侧，用同样的方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开，向上到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，于对侧切口相会合，同时认清右侧输尿管的走向。在肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下静脉，用中号不吸收线结扎两道。再用3把止血钳夹住肠系膜下动脉，切断后用不吸收线结扎两道。有时为了使结肠有足够的长度而在无张力的情况下与直肠吻合，须将降结肠外侧腹膜反折剪开至脾曲，游离降结肠，必要时还要切断膈结肠韧带、脾结肠韧带和部分胃结肠韧带，使结肠脾曲充分游离。提起直肠上段和乙状结肠，在距离癌肿远端5厘米以下的直肠夹两把直角肠钳，两钳相距约1厘米，靠下端肠钳处切断直肠，直肠断端用2％红汞棉球擦拭。再用两把直角肠钳夹住拟切断处的近端乙状结肠，切断乙状结肠。取出切除的肠曲和病变组织。将近段结肠往下送入盆腔，与直肠接近，准备作端对端吻合。用闭合器闭合直肠断端，将GF－I型吻合器涂布石蜡油后，经肛门插入、吻合直肠与乙状结肠。术野仔细止血，在直肠膀胱陷凹放置引流管一根。清点器械、纱布无误后，逐层关腹。切除标本送病理检查。术毕。
右肺、肝顶包虫病破裂感染，脾包虫
肝顶包虫病破裂感染破入右肺中叶，脾包虫
肝顶包虫病破裂感染破内囊摘除，引流术
& &全麻生效后，患者左侧卧位，常规碘伏消毒术野，铺单。取右胸第5肋间后外侧切口，逐层切开进胸。胸腔广泛粘连，分离粘连后探查胸腔，肝顶触及较大囊性肿物，质软，与右肺中叶粘连紧密。保护周围组织，切开肝顶囊肿，抽出黄白色粘稠脓液，吸净后切开膈肌及外囊，内有少量不完整囊皮样物，取净后，残腔约20 x 10 x 10大小，用高渗盐水反复擦洗，未见明显胆漏，残腔置引流管一根，由腋后线第九肋间引出体外。缝闭残腔及膈肌。右肺中叶膨胀度稍差，但未见包虫囊肿。请麻醉师吹肺，肺创面未见明显漏气。胸腔严格止血后，置下放胸腔闭式引流管一根。清点器械、纱布无误。大量盐水冲洗胸腔，放抗菌素，逐层关胸，术毕。
术程顺利，渗血较多，术中输血4单位，血浆370ml,术毕于2:30pm安返病房。切除之标本送病检。
贲门癌切除食管胃弓下吻合术
& && & 全麻生效后，患者右侧卧位，常规碘伏消毒术野，铺单。取左胸第7肋间后外侧切口，逐层切开，断第七后肋撑开进胸。胸腔无粘连及胸水。探查肺脏未见异常。电刀切开膈肌，探查肿瘤位于贲门部，大小约6 x 6 x 5cm，质中等，无明显外侵，胃左血管旁可触及数个小的肿大淋巴结，肝脏、脾脏等未见明显转移灶。决定切除病变。剪开网膜，切断集束结扎胃横结肠韧带及胃短血管，解剖贲门及小弯侧，暴露胃左血管，切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至胃窦部。距肿瘤5 cm处切割缝合器（美外）切断胃，残端浆肌层间断包埋，于贲门部上切开食管，放入中心杆，距肿瘤上缘5 cm双粗线荷包缝扎，切断食管，移走标本。常规用直径29mm的“强生”吻合器行食管胃弓下吻合，吻合满意，张力不大，置胃管及十二指肠营养管，胃残端嵌闭器缝闭，浆肌层包埋。吻合口悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口。严格止血，检查胸腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。固定胃壁，缝闭膈肌。洗必酞及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根。放抗菌素，逐层关胸，术毕。
术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液3u，血浆220ml,术毕于3:30pm安全返回病房。切除之标本送病检。
食管下段癌
食管下段癌
食管下段癌切除食管胃弓下吻合术
& &全麻生效后，患者右侧卧位，常规碘伏消毒术野，铺单。取左胸第6肋间后外侧切口，逐层切开，断第六后肋撑开肋骨进胸。胸腔无粘连，探查肺脏未见异常。剪开纵隔胸膜，探查食管。肿瘤位于食管下段距贲门约5 cm处，大约6 x 5 x 5 cm，质硬，轻中度外侵。电刀切开膈肌，探查肝脏、脾脏等未见明显转移灶。决定切除病变。剪开网膜，切断集束结扎胃横结肠韧带及胃短血管，解剖贲门及小弯侧，暴露并切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至胃窦部。剔除胃左血管周围及纵隔内淋巴结，于贲门部离断胃食管，将食管游离至胸主动脉弓下缘水平，肿瘤上段食管切一小口，放入中心杆，距肿瘤上缘5 cm处双粗线荷包缝扎，切断远段食管，移走标本。常规用直径28 mm的吻合器（美外）行食管胃弓下吻合，吻合满意，张力不大，置胃管及十二指肠营养管，胃残端切开缝合器封闭，浆肌层包埋。吻合口胃悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口。严格止血，检查胸腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌，缝闭膈肌。洗必泰及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根。胸内放先锋6号抗菌素2克，逐层关胸，术毕。
术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液4单位，血浆200 ml，术毕于2:30 pm安返病房。切除之标本送病检。
食管中段癌
食管中段癌
食管中段癌切除食管胃弓上吻合术
& &全麻生效后，患者右侧卧位，常规碘伏术野，铺单，注射止血水，取左胸第6肋间后外侧切口，逐层切开，断第6后肋撑开进胸。胸腔无粘连及胸水。探查肺脏未见异常。离断肺下韧带，剪开纵隔胸膜，探查食管。肿瘤位于食管中段肺下静脉水平，大约4 x 3 x 3 cm，质硬，中度外侵。电刀切开膈肌，探查肝脏及脾脏未见明显转移灶。故决定切除病变。剪开网膜，集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管，解剖贲门及小弯侧，暴露并切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至幽门部。于贲门部离断胃食管，将食管游离至主动脉弓上，由弓上引出。肿瘤上段食管切一小口，放入中心杆，距肿瘤上缘7 cm处双粗线荷包缝扎，切断远段食管，移走标本。常规用直径29 mm吻合器（强生）行食管胃弓上吻合，吻合满意，张力不大，置胃管及十二指肠营养管，胃残端切割缝合器（强生）缝闭，浆肌层包埋。吻合口胃悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口。严格止血，检查胸腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌，缝闭膈肌。洗必泰及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根。胸内注入先锋6号抗菌素2克，逐层关胸，术毕。
术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液3个单位，血浆250 ml，术毕于4:00 pm安返病房。切除之标本送病检。
全胃切除空肠代胃空肠食管吻合术
& && &全麻生效后，患者仰卧位，常规碘伏消毒术野，铺单，注射止血水，取上腹部正中切口，逐层切开进腹腔。探查肿瘤位于胃体大弯侧，累及胃底及胃窦部，约20 x 10 x 3cm大小，质硬，中度外侵。肝脏、脾脏等未见明显转移灶，决定全胃切除。剪开网膜，集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管，暴露并切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至十二指肠球部。切断结扎胃网膜右和胃网膜左血管。于幽门处用嵌闭器（美外）切断胃十二指肠，残端浆肌层间断包埋。贲门部上切开食管，放入中心杆，距肿瘤上缘5cm处双粗线荷包缝扎，切断食管，移走标本。横结肠系膜剪一小口，距曲氏韧带约30cm处空肠经结肠后引出，距曲氏韧带约20cm处空肠纵形切开3cm，插入直径28mm“美外”吻合器行空肠食管端侧吻合。吻合满意，张力不大，近段空肠切口相对应远段空肠纵形切开3cm，用直线缝合切割器行空肠侧侧吻合，远段空肠置胃管一根，间断封闭空肠切口，浆肌层包埋，食管空肠吻合口悬吊包埋数针。横结肠系膜口与空肠缝合固定。严格止血，检查腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。洗泌泰及盐水冲洗腹腔，吻合口处置橡皮引流管一根。放抗菌素，逐层关腹，术毕。
术程顺利，出血较多，术中输红细胞悬液3u，血浆190ml,术毕5:00pm安全返回病房。切除之标本送病检。
上段食管癌、左甲状腺多发肿瘤
上段食管癌、左甲状腺多发肿瘤
颈腹二切口食管癌内翻拔脱术、左甲状腺切除、脾切除术
& &全麻生效后，患者肩部垫高平卧位。常规碘伏消毒术野，铺单。取左颈胸锁乳突肌前缘切口，逐层切开，暴露左侧甲状腺。左侧甲状腺肿大，约7 x 5 x 4cm大小，质软，内可触及数个结节样肿物。切开甲状腺被膜沿其边缘小心分离，暴露甲状腺上动脉，甲状腺中静脉，甲状腺下动脉分别予切断、结扎、缝扎。从甲状腺峡部将左侧甲状腺肿切除，移走标本。峡部断面予小针中线缝扎。在气管后方游离出颈段食管，肿瘤位于颈段食管，大小约5 x 3 x 3cm，其下缘延伸之胸内约1cm，与气管壁有中度粘连，小心分离尚能通过，故决定切除。
取腹部正中切口，逐层切开进腹。剪开网膜，切断集束结扎胃横结肠韧带，因脾脏与网膜粘连紧密，处理脾胃韧带时脾血管，止血困难，游离并切断脾门血管，近端双粗线结扎、中线缝扎，切除脾脏。解剖贲门及腹段食管，暴露及切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至幽门部。颈部食管插入食管内翻拔脱器至胃内，在腹段食管处双粗线结扎固定拔脱器。于贲门部切断食管，向上内翻拔脱出食管。用切割缝合器缝闭贲门，浆肌层包埋缩胃，将胃经食管床提至颈部，固定于胸廓出口处。距肿瘤上缘3cm处切断食管，行胃食管吻合，吻合满意，吻合口张力不大。切口置橡皮片引流一个，逐层缝闭切口。检查腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。脾窝置腹腔引流管一根。逐层关腹，术毕。
& & 手术复杂，出血较多，术中输红细胞悬液12单位，血浆1130ml,术毕于6:30 pm安返病房。切除之标本送病检。
贲门癌切除胃食管弓下吻合术
全麻（气管插管+静脉复合）
& && &全麻生效后，患者右侧卧位，常规碘伏消毒术野，铺单，注射止血水，取左胸第7肋间后外侧切口，逐层切开，断第八后肋撑开进胸。胸腔无粘连及胸水，探查肺脏未见异常。离断肺下韧带，电刀切开膈肌，探查肿瘤位于贲门部，约5 x 4 x 1cm大小，肝脏、脾脏等未见明显转移灶。剪开网膜，集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管，暴露并切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至幽门部。距肿瘤约5cm处用切割缝合器（美外）切断胃，残端浆肌层间断包埋。贲门部上切开食管，放入中心杆，距肿瘤上缘5cm双粗线荷包缝扎，切断食管，移走标本。常规于弓下用直径29mm“强生”吻合器行胃食管吻合。吻合满意，张力不大，置胃管及十二指肠营养管，缝闭胃残端，吻合口胃悬吊包埋数针。严格止血，检查胸腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌，缝闭膈肌。洗泌泰及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根。先锋6号抗菌素2克，逐层关胸，术毕。
术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液3u，血浆230ml,术毕3:50pm安全返回病房。切除之标本送病检。
食管上段异物
食管上段异物
食管上段异物经颈切开取除术
& && && &&&全麻生效后，患者肩垫高头偏右仰卧位，常规碘伏消毒术野，铺单，取左颈胸锁乳突肌前缘切口，逐层切开，在气管后方游离食管约4厘米。横斜形切开食管前壁，见异物位于环状软骨水平处，为两颗带有固定钢丝假牙，横行刺入食管黏膜，但未见明显穿破食管。小心取出时患者咳嗽明显，痰多，但无咳血。间断缝合食管粘膜，肌层间断缝合包埋。严格止血，检查切口无活动性出血，清点器械、纱布无误。洗必泰及盐水冲洗切口，放抗菌素，食管缝合处置橡皮片引流一根。逐层封闭切口，加压包扎，术毕。
术程顺利，出血不多，术中未输血，术毕于2:00 pm安返病房。
右前纵隔肿瘤,畸胎瘤?
右前纵隔肿瘤,畸胎瘤?
右前纵隔肿瘤切除术
全麻生效后，患者左侧卧位，常规碘酒、酒精消毒术野，铺单，注射止血水，取右胸第5肋间后外侧切口，逐层切开撑开进胸。胸腔无粘连。右前纵隔处可见20 x 15 x 15 cm大小的囊性肿物，有完整包膜，张力大。切开囊肿外膜，包膜下钝性分离，不慎内囊破裂，流出淡黄色稍浑浊液体及豆腐渣样物约500 ml，吸净囊液，探查残腔，内有不规则实质性肿物。包膜下钝锐性分离内囊，其蒂部位于前上纵隔，根部上钳切断，移走标本。残端给予缝扎。检查创面无活动性出血，置下放胸腔闭式引流管一根。清点器械、纱布无误。大量洗必泰、盐水及希普宁冲洗胸腔，放先锋6号抗菌素2克，逐层关胸，术毕。
术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液2个单位，血浆210ml,术毕于1:20pm安返病房。切除之标本送病检。
手术步骤和经过：
1.麻醉成功后，截石位，术区碘伏消毒，铺无菌巾。
2.置入美国顺康F25.6电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。30度镜见前列腺两侧叶中叶均大，以中叶为主。精阜山丘状。N-V距离4.5厘米。
3.电切功率设为207瓦，电凝功率设为70瓦。
4.电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层。
5.依次电切两侧叶方法同前。
6.最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。
7.创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块，（送检病理。）
8.胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压胱，尿流满意。无尿失禁。
9.尿道置入F20三腔导尿管一条，囊内注水30毫升。冲洗液淡红色。术毕。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利。
2.术中出血约50毫升。未输血。
3.切除前列腺组织碎块约40克。
记录人：wycwyc
手术步骤和经过：
1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。
2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。分层切开阴囊皮肤，肉膜层。
3.止血钳提起睾丸三层鞘膜，切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7厘米，有蒂。暗红色，水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。右侧睾丸稍水肿，色暗红。
4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。
5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸。以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。
6.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2 术后右侧睾丸位置满意。
记录人：wyc
隐睾牵引固定术
手术步骤和经过：
1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。贴保护膜。
2.取右侧腹股沟切口，长约4厘米。分层切开皮肤，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，寻及外环，切开腹外斜肌腱膜，无神经副损伤。
3.于腹股沟管中段寻及隐睾。切开睾丸鞘膜突，见右侧睾丸附睾大小，形态无异常。
4.于右侧腹股沟内环处将睾丸鞘膜囊与精索分离，并横断睾丸鞘膜囊。在鞘膜囊高位4号丝线作一荷包缝扎。
5.用锐性与钝性分离相结合的方法将精索上的纤维结缔组织仔细分离将精索松解。钳夹切断睾丸引带，并切开精索外侧韧带使得精索移向内侧。
6.精索充分游离后，使得隐睾可以无张力置入阴囊内。
7.手指在腹壁深筋膜的深面向阴囊内进行分离，直达阴囊的底部。
8.在阴囊中部切开阴囊皮肤，用血管钳在阴囊与肉膜间分离出一个足够容纳睾丸的间隙。切开肉膜层。将右侧隐睾通过肉膜口牵引入肉膜外间隙。精索无扭转。1号丝线缝合肉膜切口，仅容精索通过。防止睾丸之回缩。
9.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合腹股沟切口及阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2.术后右侧隐睾牵引位置满意。
记录人：wyc
同种异体肾移植术
手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘
切口： 右下腹部斜切口 长度：15 公分
发现病理： 供肾为右肾，大小约9×6×4cm3，表面无花斑，苍白色，光泽好，供肾动静脉各一根，无破损，动脉长度充分，静脉稍短。供肾输尿管一根，系膜缘较完好，长度约8cm，供肾热缺血时间约5分钟，冷缺血时间约9小时。
处理步骤：
1.麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，取上述切口。
2.依次切开皮肤，皮下各层组织，显露并钝性扩大右侧髂窝。
3.显露右侧髂外静脉，剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管。
4.显露右侧髂内动脉，剥离其上血管鞘，患者髂内动脉短，自髂动脉分叉处至髂内动脉分出分支处仅约2cm。
5.右侧髂外静脉上沙氏钳，阻断血流，先用尖刀切开血管壁一小口，肝素水冲洗，并用剪刀剪至适宜长度。
6.将供肾置入右侧髂窝，将供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，（4点法，6-0尼龙线连续锁边缝合）。吻合结束前肝素水冲洗。
7.双重结扎远端髂内动脉，近端上血管夹两把，剪断髂内动脉，肝素水冲洗。患者动脉硬化，血管壁较厚、僵硬而有分层。
8.将供肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合（3点法，6-0尼龙线间断缝合），吻合结束前肝素水冲洗，并注入异搏定。
9.检查见动静脉吻合口无漏血后开放肾脏血流，约5分钟后见少许澄清淡黄色尿液自输尿管断端流出。
10.上导尿管，注水使膀胱充盈，将双J管置入输尿管断端及膀胱，将受体输尿管与膀胱行乳头状吻合，并行抗返流处理，注意勿扭曲输尿管。
11.检查术域未见活动性出血，于肾周及输尿管吻合口周各置血浆管一根。
12.再次检查术域，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意清点手术器械无误后，逐层关闭上述切口。
同种异体肾移植术2
1.供肾情况：左肾，供肾动脉为单支，静脉为单支，大小约10.0×4.5×6.5cm。
2.麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野,铺巾，采用 Ａlexander型切口，平脐水平沿腹直肌外缘切开皮肤及皮下组织，至髂前上棘水平横向内侧止于耻骨连合上缘2横指。显露腹外斜肌腱膜，平腹直肌外缘剪开腹直肌前鞘，牵开腹直肌纤维，切断并双重结扎腹壁下动静脉。剪开腹直肌后鞘及腹横筋膜见腹膜，钝性分离腹膜牵向内侧，显出腹膜后血管。
3.剪开髂外动脉鞘筋膜，显出髂内外动脉连接区。选用髂外动脉吻合，游离髂外动脉至足够长度。向下游离髂外静脉，近侧至髂内静脉连结处，远侧平腹股沟韧带水平，结扎小分支。从冷冻盒中取出肾，认清动静脉的排列位置和理想的吻合口位置后，将肾放入塑料袋中并加入碎冰。袋下端剪一小口，引出肾静脉。先作肾静脉髂外静脉端侧吻合。髂外静脉用Satinsky钳作血管部分阻断，纵行切开管壁，用6-0尼龙线褥式吻合口两端，然后连续逢合吻合口前后壁。然后游离髂外动脉，用Satinsky钳阻断髂外动脉的远近端，在已游离的髂外动脉前壁纵行切开长约3cm, 将供肾动脉与髂外动脉端侧吻合。
4.血管吻合完毕，用哈巴狗阻断吻合口远端肾动静脉，去除原先血管阻断钳，观察吻合口无漏血。开放全部阻断钳，肾供血良好，肾实质即变成粉红色，触之有搏动感，并立即见尿流出。
5.输尿管植入：往输尿管腔内插入双J支架管，剪去多余的输尿管并剪开0.3CM成斜面，经尿道插入16F双腔气囊尿管，向膀胱内注入生理盐水200毫升。于切口下方游离腹膜，显露膀胱前壁。用两把皮钳钳住膀胱壁，向头侧牵引以帮助显露，用小血管钳钝性分离膀胱前壁肌层，见兰色的膀胱黏膜突起，用尖刀刺开分离好的膀胱黏膜，用一4号丝线缝合在内支架管远端，置于膀胱内。以5-0肠线间断缝合输尿管膀胱黏膜，3-0肠线间断缝合浆肌层覆盖吻合口。留置尿管。
6.彻底止血，切口内置入思华龙引流管，清点器械纱块无误，逐层缝合切口。
根治性膀胱切除术+正位可控盲升结肠膀胱术
手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘
切口： 下腹部正中切口（绕脐）
发现病理：膀胱与周围分解尚清，腹膜后，膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见其内有多处肿瘤，较大者约3cm×3cm×3cm，菜花状，小者约0.2cm×0.2cm×0.2cm。膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块。
处理步骤：
1.常规消毒铺无菌巾，取上述切口。
2.依次切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙
3.向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺，切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。
4.分理出前列腺尖部，自其下穿过尿管，并于该处剪断之
5.掀起前列腺尖部，向上分离之。
6.打开腹膜，进入腹腔，与腹膜返折处（附着于膀胱前壁处）细心分离膀胱前壁及顶部，底部。
7.找到双侧输尿管，尽可能向远端分离，保证足够长度后，剪断并结扎远端，近端插入8号尿管。
8.分离膀胱底，精囊，双侧输尿管（剪断并结扎），将膀胱，前列腺，精囊切除（含输精管残端及输尿管残端）
9.检查回盲肠及升结肠，未见明显异常。
10.截取回盲肠及升结肠各约15cm，带血管蒂。
11.将回肠远端与升结肠近端行端端吻合（全层＋浆肌层缝合）
12.分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净，并用无水乙醇灌注约15分钟后再次冲洗截取肠段。
13.用3－0肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱（贮尿囊），并于浆肌层缝合加固。
14.将结肠带去带化处理。
15.将双侧输尿管断端与贮尿囊（结肠壁）吻合，留置3mm输尿管支架管各一根，并行抗返流处理。
16.于升结肠最低处剪开一小口，与尿道断端吻合（4点法，1－0合成线），之前插入尿管，注水充盈气囊，稍用力向外牵引。
17.检查回盲肠升结肠血管蒂，张力不明显，血管搏动良好。
18.腹膜化，尽可能将膀胱置于腹膜外。
19.于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根，甲硝唑冲洗腹腔，吸净后，注入透明质酸钠2支。
20.于耻骨后检查，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意，肠管吻合处通畅。逐层关闭腹部切口。
伤口引流： 双侧输尿管支架管各一根
耻骨后，腹腔内血浆管各一根
伤口缝合： 7号丝线缝合腹膜，腹直肌前鞘
1号丝线缝合皮肤
经过情形： 手术经过顺利
手术后诊断： 膀胱多发癌
病人情况：右孤立肾结石如图 照影显示多个肾盏积水。
术中顺序：
1.截石位，逆行插管
2.俯卧位，C臂机定位
3.选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5CM
4.穿刺，证明穿刺成功
5.置入斑马导丝，扩张
6.置入输尿管镜
7.观察各孔及通道，碎石
8.碎石结束，输尿管放入斑马导丝，置入双J管
9.再观察后，放肾造瘘管
10.留置尿管。
结果：穿刺2-3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出，置入斑马导丝顺利。各个盏的结石被碎掉，结石表面有脓苔。
1.&&C臂机成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确评价各个方向，熟悉C臂机是重要的一步。
2.&&穿刺深浅要适度，开始时宁浅勿深。
尿道肉阜切除术
1.麻醉成功，截石位，术区碘伏消毒、铺巾。
2.留置F20三腔尿管，向腹部牵引，见尿道6点处约0.6厘米大小的深红色肿物。表面光滑。
3.分别在尿道肉阜边缘3，6，9点处以7号丝线缝牵引线。在牵引线外侧以眼科剪刀剪开尿道粘膜，向外侧牵引尿道，暴露尿道肉阜上缘。继续用眼科剪刀将尿道肉阜完整切除。
4.彻底止血，清点纱布器械无误后，以4－0可吸收缝合线对位缝合尿道粘膜。术毕。
手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2.缝合创缘无渗血。尿道外口无偏斜。
记录人：wyc
耻骨上膀胱切开取石术
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾
2.取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.
3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.
4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱,1号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层.
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术毕病人安返病房.
术后诊断:膀胱结石,引流物:乳胶管一个
记录人:zxcq12
左肾盂切开取石＋左肾实质切开取石术
术前诊断：左肾多发性结石
手术名称：左肾盂切开取石＋左肾实质切开取石术
1.硬膜外麻成功后,病人取右侧卧位,常规消毒铺巾
2.取左腰部第11肋间切口，长约8cm，依次切开皮肤，浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,腹横肌,肋间外肌,推开肋间内肌,保护并撑开切口,充分显露肾脏.
3.打开脂肪囊,于肾下极下方找到输尿管,并用尿管悬吊,沿输尿管向上游离到肾盂.见肾窦内型肾盂.V形切开肾盂,见少量黄色混浊尿液流出.吸净,取石钳于各个肾盏内取出黄豆大小结石7-8个,肾上盏内有一较大结石,取石钳无法取出.于肾上极最薄处切开肾实质,取出一约2.5×3.0×0.8结石.2-0可吸收缝线8字缝合肾实质切口,于肾盂切口内插入尿管,盐水冲洗到无血性液及碎石为止.向下探查,下段输尿管通畅.2-0可吸收缝线间断缝合闭合肾盂切口.
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于肾盂切口旁置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量320ml,术毕病人安返病房.
术后诊断:左肾多发性结石,引流物:乳胶管一个
记录人:zxcq12
(术者的切口稍向下了一点,手术视野的显露不够充分,做的挺别扭;肾上盏的结石摸的比较清楚,但取石钳试了多次也无法取出,不得不切开肾实质取石)
腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术
术前诊断：右肾巨大囊肿
手术名称：腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术
1.全麻成功后,病人取平卧位，向左侧倾斜30度,常规消毒铺巾．
2.于脐下做一长约１cm切口，切开皮肤，浅筋膜，刺入气腹针，证实在腹腔后，人工气腹．置入穿刺器后放入腹腔镜．分别于剑突下和腋前线下做1cm和 0.5cm切口，分别置入穿刺器．
3.将结肠拉向内侧，沿结肠旁沟寻找囊肿．术中见右肾有一巨大囊肿，约8.0×9.0×11.0cm3大小，壁薄，内充满淡黄色澄清液体．打开后腹膜，充分游离囊肿后，切开囊壁，吸净囊内容物．检查囊肿未与肾盂相通．将大部分囊壁切除．
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,排出腹腔内气体，出穿刺器．缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量180ml,术毕标本送病理，病人安返病房.
术后诊断:右肾巨大囊肿,引流物:无
记录人:zxcq12
病理：单纯性囊肿，符合右肾囊肿．
膀胱癌根治+回肠代膀胱术
术前诊断：膀胱癌
术前病理:移行上皮癌2级
手术名称：膀胱癌根治+回肠代膀胱术
1.全麻成功后,病人取平卧位，拔除尿管,常规消毒铺巾．
2.取耻骨联合上正中切口长约１5cm，切开皮肤，浅筋膜，白线,腹膜外脂肪,腹膜,入腹,洗手.
3.探查:肝脏,腹膜后,肠系膜根部,盆壁无结节.打开后腹膜,显露双侧输尿管,发现左侧输尿管明显扩张,直径约3.0 cm,管壁变薄,内充满浅褐色尿液,膀胱与子宫及左侧髂血管有粘连.术中诊断,拟行膀胱癌根治+回肠代膀胱术
4.距离膀胱4 cm,找断双侧输尿管.远端结扎+缝扎,近端插入细尿管,固定后接手套.切断子宫阔韧带,圆韧带,主韧带.缝扎+结扎后切断子宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间剥离.剥离到膀胱颈部以下,切断尿道,切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠线缝合闭全阴道残端,间断全层缝合+浆膜层包埋.
5.距回肓部约15cm,切取一段长约15-20 cm的带蒂回肠肠绊.断端血运佳.闭合原肠管远近端:后壁,间断全层+间断浆肌层缝合,前壁,间断内翻+间断浆肌层缝合.吻合口约3 cm,吻合完毕后检查吻合口无张力,通畅.闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.提起肠绊及双侧输尿管近端,行端端吻合:肠线连续全层缝合,吻合口通畅,无张力.吻合完毕后,将尿管从肠绊中引出,于麦氏点做一长约3 cm的椭圆形切口,切除皮下脂肪,切开腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,经由腹壁开口将肠绊引出4-6 cm,将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造瘘口高于皮肤2 cm.血运佳.肠绊无张力及扭转.
6.严格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML,浸泡腹腔15分钟.清点器械纱布无误后,于肠绊内置胶管一条.,于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出.层逐缝合.
7.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血600 ml,未输血,尿量500ml,术毕标本送病理，病人安返病房.
术后诊断:膀胱癌,引流物:尿管2条,1条乳胶管,1条胶管
记录人:zxcq12
术后病理：膀胱移行上皮癌3级,癌组织侵犯膀胱壁深肌层
输尿管移行上皮癌2级,输尿管平滑肌内见癌组织侵润.
耻骨上膀胱切开取石术
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾
2.取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.
3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.
4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱.
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术毕病人安返病房.
术后诊断:膀胱结石,引流物:乳胶管一个
记录人:zxcq12
睾丸切除术
术前诊断：异位睾丸发育不良
手术名称：睾丸切除术
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾.
2.阴囊根部切口,切开皮肤,肉膜,游离出精索.
3.切开精索鞘膜,分别结扎精索血管和输精管.血管应贯穿缝扎,以免滑脱出血.
4.提起精索,沿壁层鞘膜表面钝性游离,至阴囊底部. 注意结扎出血点.然后钳夹,切断并结扎睾丸与阴囊底部的联系.
4.阴囊置一橡皮片引流,逐层缝合切口.
睾丸恶性肿瘤,切口应超过外环以上,先结扎精索血管,再游离睾丸,以减少肿瘤扩散的机会.拆线后,应行放射治疗.
术后诊断:异位睾丸发育不良,引流物:橡皮片一条.
记录人:jason.
病理：异位睾丸组织．未见恶性细胞．
精索静脉曲张高位结扎术
术前诊断：精索静脉曲张
手术名称：精索静脉曲张高位结扎术
在进行手术前,应检查精索静脉曲张是否为腹膜后新生物压迫引起的,特别是右侧,并了解侧支循环情况.若同时有精索外静脉回流障碍,则不能单纯结扎精索内静脉,而应行曲张静脉切除.
精索静脉于阴囊内呈丛状,在腹股沟管内逐渐汇合,至内环处合成2-3支精索内静脉,入内环至腹膜后,便成1-2支.故精索内静脉结扎术,常在腹股沟管内,或腹膜后进行.
1.腹股沟管内精索内静脉高位结扎术:腹股沟斜切,起自内环,长约4厘米.逐层切开,显露精索,于内环处游离出曲张的静脉.切除一段,分别结扎.再将断端结扎在一起,埋于腹内斜肌,腹横肌游离缘的深面,以缩短精索.间断缝合提睾肌膜后,逐层缝合切口.
2.腹膜后精索内静脉高位结扎术:以内环为止点作长约4-5厘米的腹股沟斜切,切开腹外斜肌腱膜.钝性分开腹内斜肌和腹横肌.将腹膜向内上方推开,在内环稍上方的腹膜后脂肪中即可找到精索内静脉,经常只有1-2支,将其游离,并切断,结扎,然后逐层缝合切口.
腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方法是,先找出有搏动的精索动脉,和较硬的输精管,余下的血管均为精索内静脉,可一并结扎.不要首先挤捏精索,否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚而无法辨认,而误扎动脉.
术后诊断:精索静脉曲张
记录人:jason.
腹腔镜精索静脉结扎术
Date of op:
Pre-op Dx: Left varicocele of the spermatic cord
Post-op Dx: Same as above
Title of op: Laparoscopic ligation of the internal spermatic veins
Surgeons: Li xinde Wu haiyang
Anesthesia: Endotracheal general anesthesia
Anesthesiologists: Hang jindi Yan chenyan
Pathologic findings: 左侧精索内静脉可见扩张明显，并有两根血管。左侧精索内静脉宽约3mm、2mm。
Procedure in detail:
麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺巾。于脐下横行切开皮肤约1cm，Veress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于脐与耻骨连线中点处及左麦氏点分别穿刺置10mm、5mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。
切开左侧腹膜，于腹膜后内环处可见精索内动、静脉和输精管并行。于内环上方找到左侧精索内静脉（两根），并仔细分离出来，将静脉用钛夹夹闭后离断，残端各留置两个钛夹。创面冲洗、吸净，再次检查未见活动性出血后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。
术毕，手术顺利，术中出血约10ml，未输血，患者返PACU
腹腔镜肾上腺切除术（肾上腺肿瘤）
Pre-op Dx: Right adrenal tumor
Post-op Dx: Same as above
Title of op: Laparoscopic resection of right adrenal tumor
Pathologic findings: 右肾上腺中极内侧可见一肿瘤，大小约2*2*1.5cm左右，色淡黄，实质性，包膜完整，肿瘤血供丰富，与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。
Procedure in detail:
麻醉成功后，左侧卧位，常规消毒铺巾。于右髂前上极上方横行切开皮肤约1cm，Veress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于右腋中线平脐、右肋缘下平腋前线、右肋缘下锁骨中线处穿刺置5mm、5mm 、10mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）
切开右侧腹膜及结肠旁沟，将左半结肠牵向下方，并向上推开肝脏。切开右肾周筋膜，暴露右肾上腺区域，右肾上腺中部内侧可见一肿瘤，大小约2*2*1.5cm左右，色淡黄，实质性，包膜完整，肿瘤血供丰富，与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。仔细完整分离右侧肾上腺，结扎离断相连血管，将肿瘤连同右肾上腺完整游离。置入器官袋一只，将肿瘤放入袋内，取出体外。创面冲洗，未见明显活动性出血后，喷涂生物蛋白胶，放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。
术毕，手术顺利，术中出血约100ml，未输血，安返PACU。
腹腔镜肾盂成形术（离断式）
Pre-op Dx: Left ureteropelvic junction obstruction with hydreonephrosis
Post-op Dx: Same as above
Title of op: Laparoscopic left pyeloplasty
Anesthesia: Endotracheal general anesthesia
Pathologic findings: 左肾盂明显扩张积水呈囊状，肾皮质较厚，周围粘连不甚明显。肾内未及明显结石。肾盂输尿管连接部狭窄，输尿管走行稍扭曲，PUJ以下输尿管未见明显异常。
Procedure in detail:
麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。于脐旁偏左横行切开皮肤约1cm，气腹针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于左锁骨中线平脐处、左肋缘下分别置入10mm、5mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）
切开左侧腹膜及结肠旁沟，将右半结肠牵向下方。切开左肾周筋膜，暴露左肾。游离肾盂、输尿管上段，距PUJ约1cm处斜形切断输尿管，修剪多余的肾盂壁，行离断式肾盂成形术。于肾盂最低位将输尿管与肾盂无张力及扭转下用5-0可吸收线间断缝合。并于肾盂输尿管内置入双J管一根。创面吸净，未见明显活动性出血后，肾周筋膜间断固定数针，几丁糖喷洒创腔，肾周放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。
术毕，手术顺利，术中出血约30ml，未输血，标本送检，安返PACU。
腹腔镜肾盂切开取石术
Pre-op Dx: Right renal calculus with right hydronephrosis
Post-op Dx: Same as above
Title of op: Laparoscopic right pyeolithotomy
Anesthesia: Endotracheal general anesthesia
Pathologic findings: 右肾明显扩张积水，色尚清，为肾内型肾盂，于肾盂出口处可及一大小约3*3.5cm左右铸形结石，黑褐色，形态部规则，表面毛糙。
Procedure in detail:
麻醉成功后，左侧卧位，常规消毒铺巾。于右锁骨中线平脐处横行切开皮肤约1cm，Verus针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于右腋前线平髂前上、右肋缘下平锁骨中线处、右肋缘下平腋前线处穿刺置10mm、5mm 、5mmTrocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）
切开右侧腹膜及结肠旁沟，将右半结肠牵向下方，并向上推开肝脏。切开右肾周筋膜，充分暴露右肾。游离右输尿管上段，并充分暴露肾盂直至肾窦内。置入15号刀片纵向切开肾盂，长约2.5cm，取出结石。冲洗肾盂及各肾盏，未见有结石冲出后，肾盂输尿管内置入双J管一根，5-0可吸收线缝合肾盂切口，因结石较大，于近髂前上棘处穿刺孔切开，取出结石。创面冲洗，吸净，未见明显活动性出血后，肾周放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。
术毕，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，安返PACU。
输尿管套篮取石术
套篮取石术有一定的危险，手术者必须遵守一定的规则以减少危险。①结石宽度必须小于0.5cm；②限于下段输尿管的结石；③为期不到3个月。
套篮应该是：①抽拔外鞘使套篮张开；②使用时套篮需全部张开。
不可：①在输尿管内关闭套篮：②牵拉套环或套篮。
有不同类型的结石套篮。Dormia套篮是最广泛被使用的，而Davis套环导管可能较为安全。Dormia套篮在不熟练者手中是危险的器械，除非有明确适应证，否则不可滥用，如果试用失败，应在同一麻醉下随即进行输尿管切开取石术。
使用Dormia套篮时，应调节好锁钮的位置，使外鞘抽拉到尽头时套篮完全张开。
施行膀胱镜检查术，并按插输尿管导管的方式将闭合的尿石套篮插入输尿管。将套篮上端插到结石之上至少5cm。
将外鞘外拉，打开套篮。不得将套篮芯子向上推进，如以这种方式打开套篮，有可能将套篮芯子的末端戳穿输尿管壁的危险。
将套篮完全放开或将套环导尿管的尼龙线下拉直到呈弓形。轻轻外抽这种取石装置，有时可以将结石一起取出，有时尿石会从套篮中脱出落在膀胱底部，需另用Ellik排空器将其吸出。
不得在输尿管内闭合套篮，因为这样可将输尿管壁夹在篮丝之间。不得用力拉紧套篮或套环，这能撕脱输尿管下端。
套蓝与结石交锁在输尿管内。在此情况下，不得往下拉。应将锁钮从套篮芯子上取下，取出外鞘，作腹部平片，然后将病人送回病房。一般，套篮和结石可在48小时之内落出，如不落出，需行手术取出。
套篮戳穿输尿管壁。套篮将被绊住，诊断可借X线检查和静脉肾盂造影来证实。需行手术取出套篮和结石。
输尿管脱垂或撕脱。绊在套篮内的结石，很难从输尿管口排出，因为尚未完全游离。当结石进一步进入膀胱时，可脱垂一部分输尿管组织。千万不可再往下拉，这样可增加脱垂的程度。应经膀胱镜放一可弯曲的小剪分离结石和套篮与脱垂的输尿管，或用电刀或输尿管口切开刀。
阴茎癌 阴茎部分切除术 右侧腹股沟淋巴结切取活检术
手术步骤和经过：
1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。
2.见阴茎头被包皮包绕，包皮口狭窄，不能上翻露出阴茎头。于阴茎头右侧可触及直径约1厘米肿物，质地硬。楔形切取阴茎头肿物，送检冰冻病理。4号丝线缝合切取病理处创面。无菌手套包住阴茎头，用7号丝线结扎，以免肿瘤组织污染手术野。
3.等待冰冻病理结果时，取右侧腹股沟韧带下纵切口长约4厘米。分层切开皮肤，皮下，切取右侧腹股沟上群肿大淋巴结两枚。暴露股管，切取右侧肿大之前哨淋巴结一枚。切取淋巴结时以1号丝线分别结扎淋巴输入输出管。防止淋巴瘘。切取之淋巴结送检大病理。彻底止血，清点纱布器械无误后，以1号丝线缝合该切口。外敷无菌敷料。加压包扎。
4.冰冻病理回报为阴茎鳞状细胞癌。决定行阴茎部分切除术。
5.助手以手夹持阴茎根部，控制出血，距离阴茎头肿物上缘1厘米处以手术刀横断阴茎，置入F20气囊导尿管。气囊内注入生理盐水15毫升。向下牵引尿道，暴露清楚阴茎海绵体与尿道海绵体解剖层次，保留阴茎海绵体白膜下缘，以手术刀向近侧切除阴茎海绵体1厘米。再距离阴茎头肿物上缘2厘米处从阴茎背侧切开阴茎皮肤，分别以1号丝线结扎切断阴茎背浅静脉，阴茎背深静脉，阴茎背动脉，横断已经在下方游离的阴茎海绵体。同时环切多余之阴茎皮肤。
6.以3－0可吸收线横行间断缝合阴茎海绵体白膜，缝合时穿过阴茎海绵体中隔。助手松开阴茎根部，阴茎海绵体断端无出血。
7.以3－0可吸收线间断将尿道残端边缘缝合到阴茎皮肤，使重建尿道外口外翻。重建之尿道外口无狭窄。再以1号丝线垂直褥式间断缝合阴茎筋膜及皮肤。无菌敷料包扎切口。最后清点纱布器械无误。术毕。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2.术中出血约30毫升。切除之部分阴茎及所取三个淋巴结送检大病理。
记录人：wycwyc
关于肾移植手术的讨论
各个医院的做法及习惯可能略有不通，以下结合kissfire、gxglgg及我院的做法进行讨论：
1、对第一次接受肾移植患者来说，右侧髂窝肯定是首选的移植位置。
2、切开皮肤、皮下时，可根据患者是否已生育决定是否结扎其精索或卵圆韧带。
3、供肾在髂窝内如何摆放，供肾是应该翻转还是倒置，其原则是：使移植后的供肾的输尿管位于患者的腹侧，而不是背侧。
4、动脉的吻合：以往认为用髂内动脉吻合，术后对肾脏的血供要好。但是由于髂内动脉的位置较深，操作的时间要较之髂外动脉长。而事实上，采用髂外动脉作吻合，术后彩超检查移植肾的血供情况，与用髂内吻合者并无显著性差异。因此，我院的做法现在是采用髂外动脉。（以往也是采用髂内动脉）
5、关于输尿管的吻合：以上的两位医师均置入了双J管。我院以往也采用这种做法，现在的做法是大部分可以不放双J管。只要供肾的输尿管血供良好，术中输尿管膀胱吻合操作正确，术后漏尿应该是可以避免的。
右侧肾脏错构瘤剜除术
手术步骤和经过：
1.麻醉成功后，左侧侧卧位，左侧腋下腰下膝关节加软垫，抬高腰桥。术区碘伏消毒，铺无菌巾，贴皮肤保护膜。
2.取右侧十一肋间切口，长约20cm。切开皮肤、皮下、腹外斜肌，腹内斜肌腹横肌，背阔肌，下后锯肌，肋间肌，无胸膜损伤。上自动拉钩。
3.前推腹膜，剪开Gerota筋膜，在右侧肾中极外侧见到突出于肾脏包膜，直径约3厘米肿物，包膜完整，表面无肿瘤血管努张。考虑为右侧肾脏良性肿瘤，在肿物边缘肿物包膜外切开肾脏包膜，在肿物包膜外完整剜除肿物。送检冰冻病理。手指捏住肾脏肿物创口，止血。
4.冰冻病理结果回报为“良性病变，考虑为血管平滑肌脂肪瘤”，决定保留右侧肾脏。以2－0肝脏缝合针线八字缝合肾脏创口，将明胶海绵结扎于缝合线内。创口无出血。
5.以4号丝线缝合Gerota筋膜，以包埋肾脏肿物创口，防止肾下垂。
6.彻底止血，置胶管引流一枚，末端燕尾状，一个侧孔。清点纱布器械无误后，放下腰桥。分层缝合肌层，皮下。皮肤钉皮器钉合皮肤。外敷无菌敷料加压包扎。
送检的大体标本：
肿物位于右侧肾脏中极外侧，直径约3厘米。肿物包膜完整。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2.术中出血约100毫升，未输血。
3.术后双肺听诊，呼吸音无减弱。
记录人：wycwyc
包皮环切术
手术步骤和经过：
1.平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。
2.阴茎根部用利多卡因神经根阻滞，笔者的经验是阴茎根周围的皮下打一圈 麻醉剂。
3.背侧纵向切开包皮，在理冠状沟0.5-1.0cm处，上一把血管钳。
4.腹侧包皮同样处理，如果没有把握，可再稍微多留0.2cm的皮肤，前年上海仁济的医生切多了系带，术后患者诉ed，被告了，赔了8万！！！！。
5将血管钳提起，包皮尽量展开，沿包皮内板显示之弧线环形切除内外板，也可以分别将内外板切除，老外报道可以减少出血和术后的水肿，我试过，手术蛮清爽的
6仔细止血，包皮环切其实没花头，但要是你止血不彻底，术后你会很头疼的。
7 内外板间断缝合，线越细越好，笔者喜欢先将系带处吊两针，然后依次在12点、3点、9点各吊一针，然后依次在四个区域缝合，术后不会出现内外板对合不良的情况。
8包扎，这是很重要的一步，科里的老主任喜欢先包一圈凡士林纱布，认为第一次换药时可以减少疼痛，其实凡士林纱布干燥后与皮肤粘贴很紧，笔者建议直接用纱布包扎好，嘱咐患者第二天必须来换药，患者疼痛较轻。
挛缩膀胱扩大术
手术前诊断: 结核性膀胱挛缩
手术后诊断: 结核性膀胱挛缩
手术名称: 回肠膀胱成形术。
麻 醉: 全麻
麻醉成功后平卧位，臀部垫高，留置肛管及尿管。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤。铺无菌巾及切口膜。取下腹正中纵切口进入，长约20厘米，切开腹白线，用自动拉钩牵开切口。逐步游离膀胱两侧壁至盆底，分开膀胱颈部与盆壁的间隙，将膀胱与腹膜略做分离。于中间矢状面切开膀胱，前壁切开至膀胱颈部，后壁切开至三角区，将膀胱切开成两半。探查见膀胱容量明显变小，膀胱内未见结核病变，左输尿管口呈洞穴状，右管口未见。左侧插入7号输尿管支架管，用可吸收线固定导管，将其放入橡皮手套内，暂时引流肾盂内尿液。沿左管口环形电切开粘膜至肌层，沿导管向上游离。在膀胱外找到该侧输尿管并钝性向下游离至与内侧会合。在膀胱内左管口右侧约2.5cm 处粘膜作一小切口并在粘膜下潜行至左管口处。将游离的左输尿管末端及支架管一同拉出，输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘膜吻合，输尿管与膀胱肌层固定。台下拔除导尿管，台上重新插入F18尿管，气囊注水6ml。
切开腹膜，检查回盲部和升结肠及系膜无异常，距回盲部15厘米的回肠处起，向近端检查25厘米回肠段血供良好，两端上2把肠钳，用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段。分离切开部分肠系膜，在2把肠钳之间切断回肠。在游离回肠袢上方吻合原回肠两断端，恢复肠道的连续性，检查吻合口无狭窄。再次用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段，在肠系膜对侧缘剪开回肠袢形成回肠片。在一侧对折后形成“U”形状，用2-0可吸收线连续缝合邻近两侧肠壁边缘，中间间断用3-0可吸收线缝合加强。再将U”形回肠片对折约5cm，用2-0可吸收线连续缝合两侧相邻肠缘，形成似杯状囊袋。将杯状结构的囊袋与膀胱切口吻合，从后壁开始分别向两侧连续缝合，缝合数针后间断缝合一针加固。利用气囊尿管将支架管由尿道拉出并与尿管分别固定，继续缝合回肠袋与膀胱前壁至颈部并与对侧打结。
关闭肠系膜间隙，缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外，扩大膀胱注水检查未见明显渗漏。冲洗手术区，在盆腔放一乳胶管引流，由左侧切口旁引出。检查手术区内无出血，清点器械、纱布无误。逐层缝合切口。
术中麻醉满意，过程顺利。术中出血约200毫升，未输血。手术历时5小时50分。患者清醒后安返病房
腹腔镜左肾上腺切除术
手中所见: 左肾上腺有一大小约4*5cm的实性包块,质软,红褐色,与周围组织粘连不明显.
1&&麻妥后右侧卧位,腰部抬高20度,常规消毒铺巾.
2. 在脐上2cm处切开皮肤约1cm，Veress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于左腋前线平脐、左肋缘下平腋前线、左肋缘下腋后线处穿刺置12mm、5mm 、5mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）
3. 用超声刀离断脾结肠韧带,分离棒略抬起脾脏后,切开脾后的后腹膜.
4. 超声刀剪开肾周筋膜,沿左肾表面分离至肾门,暴露左肾静脉,沿左肾静脉上沿找到左肾上腺中央静脉,游离后用3各钛夹夹闭,切断,近心端保留2各钛夹.
5.&&自肿瘤及左肾上腺边沿游离肿瘤及肾上腺,边游离边夹闭并离断肾上腺上、中、下动脉.
6.&&检查肾上腺腺窝,彻底止血.扩大置超声刀的切口至4cm左右,用特制袋将标本从扩大的切口中取出.。
7 放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕，手术顺利，术中出血约80ml，未输血，标本送病理检查，患者安返PACU。
经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路，腔静脉癌栓取出术
手 术 记 录
手术日期：
术前诊断：右肾占位病变、下腔静脉癌栓
术后诊断：右肾癌合并下腔静脉癌栓（膈下）
手 术：经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路，腔静脉癌栓取出术
手 术 者：
麻 醉：气管内麻醉
麻 醉 者：
手术经过：平卧位，胸、腰部垫起，常规消毒术野皮肤，铺灭菌单。切口选上腹正中切口附加右上腹倒“L”形切口，切开皮肤、皮下、白线及腹膜直接进入腹腔。将右侧附加切口按层切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。剪开侧腹膜，探查见肿瘤较大，约20x10cm,质地硬未固定。游离肾脏下极，游离输尿管并切断结扎。继续游离右肾外侧及上极和内侧。寻找右肾动脉并用粗丝线结扎，完全游离右肾后，用肾蒂钳两把阻断肾血流并切断，然后分束结扎肾动静脉。肾动脉及静脉分别重新结扎。切口深部填塞纱垫。
游离左肾静脉并套一8号尿管、第一肝门套一8号尿管；开胸置下腔静脉旁路置管，及下腔静脉右肾静脉开口下6.0cm处置腔静脉管，分别于膈上下腔静脉、下腔静脉远端，肝门及左肾静脉临时阻断形成静脉旁路。环切右肾静脉下腔静脉入口，拖出腔静脉癌栓长约11.0cm。癌栓取出后用心耳钳作腔静脉临时半阻断，松开腔血管、肝门血管、左肾静脉的临时阻断，恢复血流，5-0尼龙线连续缝合腔静脉口，两层缝合。拔除并缝合腔静脉预置口，关闭心包及胸部切口各层，分别于心包腔及纵膈后各留一胶管引流。检查肾床有渗血 用医用蛋白胶5.0ml喷洒创面并填止血纱2块，再次检查无活动出血，于切口深部留一乳胶管另孔引出。腹腔喷涂5支己丁糖防肠粘连。清点器械、敷料无误，按层关闭切口各层，术毕。
术中麻醉满意，术程顺利，术中失血约400ml，输血370毫升，血400毫升，回收血820毫升。术中见右肾体积较大，肿瘤直径约15厘米大小，肾周脂肪少，肾门未发现肿大淋巴结，肾静脉、腔静脉内癌栓长约11.0cm，与血管壁无粘连，完整取出。左肾、肝脏及腔静脉阻断约10分钟。切除标本均送病理。手术历时约3小时30分钟。
腹膜后异位嗜铬细胞瘤切除术（左）
手术日期：
手术前诊断：腹膜后异位嗜铬细胞瘤（左）
手术后诊断：腹膜后异位嗜铬细胞瘤（左）
手术名称：腹膜后异位嗜铬细胞瘤切除术（左）
麻醉：全麻
手术经过：
麻醉成功后，取右侧卧位，常规以碘酒、酒精消毒皮肤、铺无菌巾单。
取左侧12肋下切口，切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，切开背阔肌，后下锯肌，将肾周筋膜与腰大肌分开，将肾脏推向内侧，找出肾周筋膜与腹膜之间间隙，沿此间隙游离，即可见腹膜后肿瘤，它位于左肾动脉下方，腹主动脉外侧，大小4×3×3厘米，与周围组织粘连紧密，沿肿瘤表面游离肿瘤，遇有血管组织结扎切断，将肿瘤完整切除。检查周围无肿瘤及淋巴结转移，周围脏器无损伤。检查创面无出血，清点器械纱布无误，置放乳胶管引流，逐层关闭切口。
麻醉满意，手术顺利，术中出血200毫升，未输血，检查见切除肿瘤大小4×3×3厘米，切除标本送病理检查，术毕，患者安全返回病房。
半侧泌尿系切除术
1．麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2．心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。
3．术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。
4．如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。
5．术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。
6．手术属于探查性质，如果占位病变为恶性，则行右半侧泌尿系切除，但如果肿瘤与周围重要血管或器官浸润，则可能仅行探查术或姑息切除术。
7．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。
8．术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。
9．术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。
10．术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。
11．如为恶性肿瘤，术后有局部复发、远隔转移的可能。
12．术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象。
13． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备。
嗜铬细胞瘤切除术
1．麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2．心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。
3．术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。
4．如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。
5．术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。
6．术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。
7．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。
8．手术需切除部分10或11肋肋骨。
9．同侧胸膜撕裂，术后形成气胸，需进行相应治疗，如行胸腔闭式引流等。
10．术后肾上腺低功、肾上腺危象，危及生命；低功者可能需激素终生替代治疗。
11．术中血压剧烈波动，导致脑损伤，术后病人产生脑功能障碍，甚至出现植物状态。
12．术后ARDS，多器官衰竭，危及生命。
13．术中、术后病情不稳定，可能入ICU监测病情，费用高。
14．术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。
15．术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。
16．术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象。
17． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备。
肾盂成型术
1．麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2．心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。
3．术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。
4．如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。
5．术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。
6．术中根据具体情况决定具体术式，如病情需要，有行肾切除的可能。
7．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。
8．术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。
9．术后肾积水形态无法恢复，属于正常现象。
10．术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。
11．术后吻合口瘘，严重者可能需要长期带引流管甚至二次手术修补。
12．术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。
13．术中置D-J管，需在术后1-2个月后在膀胱镜下取出，如果D-J管退入输尿管内，则需在输尿管镜下取管或开放手术取管。
14．术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象。
15．术前检查肾盂内和上段输尿管内有结石，手术主要目的行成形术，术中于手术可及范围内取石，也可能因为结石移动，进入肾盏，无法取出，则待术后行碎石或其他治疗。
16．术后结石再发的可能。
17． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备
耻骨上经膀胱前列腺切除
1．麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2．心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。
3．病人高龄，术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。
4．术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。
5．如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。
6． 术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤直肠，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。
7．术中前列腺腺窝出血汹涌，导致失血性休克，重者危及生命。术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。
8．术后可能发生近期或远期尿失禁，或其它与排尿相关的症状，严重者可能需要终生带造瘘管。
9．术后可能因膀胱颈瘢痕化或者孪缩等原因导致排尿困难，严重者甚至需要二次手术治疗。
10．术后因留置尿管和造瘘管等因素可能导致不同程度的膀胱痉挛，引起阵发性疼痛，属正常术后反应。
11．术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。
12．术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。
13．术后造瘘管拔除后，瘘道长期不愈合，需要长期换药，严重者甚至需要二次手术修补。
14．术后性功能可能下降或丧失，逆行射精。
15．术后前列腺增生症复发，再次出现相关症状。
16． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备。
我业贡献一个：
手术程序： 皮肤灭菌：1%活力碘
切 口： 绕脐2cm，右锁骨中线髂嵴上方2横指（1cm长）、肋缘下2cm, 脐上5cm
发现病理：肝脏表面散在多个大小不等的囊肿，囊壁菲薄，囊液清亮。 右肾表面多个大小不等、黄色或浅褐色囊肿，囊壁不透明，内有黄色或褐色液体。
腹腔镜肝肾囊肿去减压术
1．&&麻醉后，常规消毒铺无菌巾。
2．&&取绕脐切口2cm,插入10mmTrocar，置入30°腹腔镜，接通照明系统和引流系统。
3．&&分别切开右锁骨中线髂嵴上方2横指（1cm长）、肋缘下2cm, 脐上5cm切口，置入各操作器械。
4．&&接通气腹机，发现肝脏表面散在多个大小不等的囊肿，囊壁菲薄清亮。其中肝上缘，肝下缘胆囊右侧的囊肿大约3×3cm。超声刀分别剪开囊壁减压，小囊肿电钩切开引流。
5．&&置入取物袋，取出切下各囊壁，上钛夹于血管处，电凝止血各出血点。
6．&&游离右肾周围脂肪组织，完整显露肾包膜。见肾脏表面右肾表面多个大小不等、黄色或浅褐色囊肿，囊壁不透明。
7．&&超声刀或电剪剪开肾表面较大囊肿，吸去囊内液体，取出囊壁。
8．&&电钩切开肾表面小囊肿，减压引流，电凝止血各出血点。
9．&&0.9%NaCl反复冲洗肝脏表面和肾脏表面直至创面干净。
10．&&重新检查整个术野无活动性出血后，放一根血浆引流管于右肝脏下方切开囊壁处从右锁骨中线肋缘下2cm处引出，一根于肾下极从右锁骨中线髂嵴上方2横指处引出。
11．&&排空腹膜内气体，逐层关闭各切口。
伤口引流：右锁骨中线髂嵴上方2横指（1cm长）、肋缘下2cm处血浆引流管各一根，尿管一根。
伤口缝合：4号丝线缝合皮肤
经过情形：手术经过顺利，出血少。
手术后诊断：1. 多囊肝，多囊肾合并感染。
2. 双肾结石。
膀胱全切、尿道全切、乙状结肠直肠膀胱术
麻醉成功后仰卧位，手术野皮肤常规消毒铺巾。保留22号双腔导尿管。行下腹正中切口，长约20cm。切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌。显露膀胱，于膀胱前壁内可触到3x3cm大小肿物，于周围组织无粘连。分离膀胱双侧韧带。探查髂窝未见肿大淋巴结。决定行膀胱全切，尿道全切，乙状结肠直肠膀胱术。切开腹膜，切断脐尿管、近端以7号丝线结扎。分别切断和结扎两侧输精管，两侧输尿管在近膀胱壁处结扎并切断，输尿管内置入输尿管导管作支架引流。分次切断结扎膀胱侧韧带及前列腺侧后韧带，达前列腺尖部。将前列腺、精囊、输精管壶腹部及临近的膀胱颈整块切除。行耻骨前尿道切除。尿道残腔内置入22号双腔尿管，气囊内注水10ml。
以乙状结肠直肠交界处为中点,在肠系膜对侧肠壁沿结肠带向远、近端纵行切开肠管各12 厘米。在乙状结肠直肠交界处缝支持线，
使剖开的肠管呈倒“V”字形折叠。将两相邻的肠壁后缘做
侧-侧吻合，形成储尿肠袋后壁。浆肌层用1 号丝线做间断缝合，用4-0 可吸收线做全层连续缝合。将左侧输尿管从肠系膜下动脉下方穿过肠系膜拉至右侧。于两侧肠壁中线上剪孔，左，右输尿管分别由此引入肠袋。由此孔向下做粘膜下隧道长3cm，下端粘膜切口。输尿管由隧道穿过，末端与肠粘膜做粘膜--粘膜吻合。双侧输尿管内各放入支架管一枚， 由肛门引出。将肠袋固定于骶骨岬纵性韧带上。4-0肠线全层缝合肠袋前壁，1号丝线做浆肌层间断缝合。冲洗盆腔，局部创面用止血海绵压迫，未见活动性出血。盆腔内放入引流管一根。冲洗盆腔、清点器械沙布无误后，逐层缝合伤口。
左肾探查术
术前诊断：左肾囊肿？重复肾？左肾积水？
拟行手术名称：左肾探查术
术中和术后可能发生的问题：
1．麻醉意外、过敏、呼吸心跳骤停。
2．术中大出血危及生命。
3．术中损伤周围脏器。如：胸膜、腹膜、脾脏，胃，肠管及神经等引起相应并发症。
4．由于患者有左肾手术史，可能与周围粘连紧密，分离患肾时可能损伤周围脏器和组织，导致相应并发症，如果操作极其困难，可能会切除左肾。
5．手术为探查性质，手术方式根据术中所见而定
6．如果为左肾囊肿，则可能行囊肿去顶术，术后可能发生漏尿，严重时发生腹膜后感染，伤口延迟愈合，发生尿囊肿，腹膜后纤维化；可能需要再次手术。
6．肾囊肿可能复发。
7．手术中如果发现为重复肾，则可能切除重复肾。
8．手术中如果发现仅为左肾积水则可能暂不处理或者做引流术。
8．术后肾窝大出血，经输血、补液等保守治疗无效时，需再次手术探查止血。
9．术后肾窝积血，致发热、感染，肾周积脓等。
11．术后感染，包括切口感染，肺部感染和泌尿系统感染，轻致伤口延期愈合，重则引起败血症甚至危及生命。
12．术后出现应激性溃疡、呕血、便血危及生命。
13．术中、术后出现心脑血管意外危及生命。
14．术后左肾功能代偿不全，致肾功能衰竭。
15．术中术后出现水电解质、酸碱平衡紊乱如低血钾、酸中毒等，重者危及生命。
16．本手术时间长，风险大，并发症多，术中术后可出现其它不能预见的并发症。
手术程序： 皮肤灭菌：1%活力碘
切口： 左侧第十二肋腰部斜切口 长度：10 公分
发现病理：左肾与周围组织肌肉严重粘连，上极肾积水，皮质菲薄，肾盂积脓，整个肾脏体积缩小，表面欠光整，肾门区粘连严重。
处理步骤：
1．&&醉成功后，常规消毒铺无菌巾，取上述切口。
2．&&依次切开皮肤，皮下各层，肋骨剪剪断部分十二肋，腹膜后脂肪，推开后腹膜显露左肾，充分暴露后，发现病理同上。
3．&&包膜内游离肾脏，剪断结扎输尿管。
4．&&肾门处分别结扎肾动静脉，完整取下肾脏，肾蒂残端7号丝线连续缝扎。
5．&&检查术域未见活动性出血，生理盐水冲洗手术，于肾窝处置血浆管一根。
6．&&再次检查术域，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意清点手术器械无误后，逐层关闭上述切口。
引流： 尿管一根 左肾窝引流管一根
伤口缝合： 7号丝线缝合鞘膜层，肌层
1号丝线缝合皮肤
经过情形： 手术经过较困难
手术后诊断： 左肾积水积脓
根治性膀胱全切除+正位可控回肠膀胱术
手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘分别消毒皮肤和会阴部
切口： 下腹部正中切口（绕脐）
发现病理：膀胱与周围分界尚清，腹膜后，膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见膀胱右侧壁近膀胱颈处有菜花状肿瘤，约4cm×4cm×3cm，基底宽广，肿瘤表面及基底部有坏死及出血。
处理步骤：
1．麻醉满意后，常规消毒铺无菌巾，取上述切口。依次切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙。
2．戳开膀胱，显露膀胱腔内，发现病理如上。
3．打开腹膜，进入腹腔，于腹膜返折处（附着于膀胱顶壁处）细心分离膀胱顶部，底部及部分膀胱两侧壁。
4．找到双侧输尿管，尽可能向远端分离，保证足够长度后，剪断并结扎远端，近端插入8号尿管标志。
5．分离膀胱底，精囊，双侧输尿管（剪断并结扎），将膀胱，前列腺，精囊完整切除（含输精管残端及输尿管残端）。
6．向前列腺尖部钝性分离两侧壁及前列腺，切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。分离出前列腺尖部，在近膜部尿道外保留0.8cm前列腺包膜，以备与回肠新膀胱吻合。然后自其下穿过尿管，并于该处剪断之。
7．检查回肠，未见明显异常。根据肠系膜血管分布，在距回盲部约10cm处分离截取大约40cm的回肠，带系膜游离。用1％活力碘反复冲洗截取肠段肠腔直至清洁。
8．于游离肠襻前方将回肠远端与回肠近端行端端吻合（全层＋浆肌层缝合）以恢复肠道的连续性，并封闭肠系膜缺损。
9．于截取回肠的系膜缘对侧剖开回肠。用3－0合成线全层缝合以闭合截取肠段使其成为“W”型新膀胱（贮尿囊），将肠段置入盆腔。将双侧输尿管断端与贮尿囊（回肠后壁）吻合，并行抗返流处理。留置双”J”管各一根，尾端缝合在双腔气囊尿管头端。
10．于回肠新膀胱最低处剪开一小口，与尿道残端吻合（4点法，1－0合成线），之前注水充盈尿管气囊，稍用力向外牵引。术毕用生理盐水100毫升注入新膀胱内，观察吻合口无漏液。
11．干净生理盐水反复冲洗腹腔及耻骨后间隙，吸净后将膀胱，输尿管肠吻合口固定于腹膜外。闭合腹膜，使新膀胱成为间位器官。于耻骨后，腹腔内置血浆管各一根。
12．于耻骨后