第六节 妊娠并发症[指南].doc
简介：本文档为《第六节 妊娠并发症[指南]doc》，可适用于综合领域，主题内容包含第六节妊娠并发症指南第六节妊娠并发症一妊娠高血压疾病(一)概述:妊娠高血压疾病包括五大类:妊娠期高血压、先兆子癎、子癎、高血压病合并先兆子癎及原发高符等。
第六节妊娠并发症指南第六节妊娠并发症一妊娠高血压疾病(一)概述:妊娠高血压疾病包括五大类:妊娠期高血压、先兆子癎、子癎、高血压病合并先兆子癎及原发高血压合并妊娠。(表)其中先兆子癎和子癎即过去称妊娠高血压综合征(简称妊娠高血压疾病PIH)其发病率为左右是妊娠期最常见的疾病也是致孕产妇与围产儿病率与死亡率的主要疾病之一。(二)诊断要点:,(分类和临床表现表妊娠高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压、BPmmHg妊娠期首次出现并于产后周恢复正常尿蛋白()患者可伴有上腹部不适或血小板减少产后方可恢复。子癎前期轻度BPmmHg孕周以后出现尿蛋白mgh或()。可伴有上腹不适、头痛等症状。BPmmHg尿蛋白gh或()血肌酐,重度μmolL血小板,L微血管病性溶血(血LDH升高)血清ALT或AST升高持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍持续性上腹不适。子癎前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子癎高血压孕妇妊娠周以前无尿蛋白若出现尿蛋白mgh高血压孕妇孕周前突然尿蛋白增加血压慢性高血压并发子癎前期进一步升高或血小板,LBPmmHg孕前或孕周以前或孕周后首次诊断高血压并持续到产后周后妊娠合并慢性高血压妊娠期水肿无特异性不再作为妊娠期高血压疾病的诊断标准和分类依据。血压如,mmHg即使较基础血压分别升高mmHg也不作为诊断标准。,(实验室检查尿检查根据蛋白定量确定病情严重程度根据尿比重及(或)镜检出现管型判断肾功能受损情况。血液检查()测血常规了解血红蛋白、红细胞压积以了解血液浓缩程度。如红细胞压积提示有血液浓缩。血小板如,L或进行性下降示血小板减少。测血浆蛋白总量及白、球蛋白含量以了解有无低蛋白血症。()测纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血时间、血小板计数、FDP以了解凝血功能有无改变。()测血电解质、二氧化碳结合力以判断有无电解质紊乱及酸中毒。()测AST、ALT、胆红素、尿素氮、肌酐、尿酸、LDH等了解肝肾功能有无损害。,(其他检查()眼底检查:重度先兆子癎时眼底小动脉痉挛动静脉比例由:变为:或:或出现视网膜水肿、渗出、出血甚至出现视网膜剥离一时性失明。()胎心监护:胎心监护以了解胎儿宫内状态。()测羊水中胎儿肺表面活性物质:如不足月需终止妊娠前需作羊膜腔穿刺取羊水检查以估计胎儿肺成熟度。()超声波动态观察:羊水量、胎盘成熟度、脐血流及胎儿发育。如羊水量进行性减少或胎儿生长受限提示胎盘功能不良。()血尿雌三醇、血浆胎盘生乳素的测定、定期检查sp的动态变化但上述检查常因不能及时出报告而临床很少用。()根据病情需要作血流动力学、心电图、脑电图及脑CT等检查。通过上述各项检查了解全身脏器受损情况以确定临床类别与治疗。(三)治疗,(妊娠期高血压与轻度先兆子癎。一般在门诊治疗主要是增加产前检查次数密切观察病情发展。休息:采取左侧卧位。饮食:摄入足够的蛋白质、蔬菜、水果应避免进过多食盐。镇静剂:安定mg每晚睡前服。,(重度先兆子癎应住院行解痉、镇静、降压等治疗。最终选择对母儿损害最小情况下终止妊娠。()一般处理卧床休息左侧卧位保持安静避免各种刺激。每小时测血压或小时动态血压仪监测如舒张压渐上升提示病情加重。随时观察有无自觉症状出现。注意胎动、胎心注意子宫敏感性有无改变。动态监测血液化学变化以了解肝肾功能、凝血功能有无异常。眼底检查。每日记液体出入量每日测尿蛋白动态作小时尿蛋白定量。()药物治疗解痉药物:硫酸镁(MgSO)g,g葡萄糖ml缓慢静脉推注(不少于分钟)再以MgSO每小时,用法:首次负荷量用g的速度静脉点滴。MgSO总量每日达g左右不超过g。注意事项:过量硫酸镁可抑制呼吸、心跳甚至死亡。故每次用药前均应作以下检查:膝腱反射必须存在呼吸每分钟不少于次尿量每小时不少于ml因尿少时镁离子易积蓄引起中毒必须准备葡萄糖酸钙ml在出现镁离子中毒时解毒用。镇静药物:除上述地西泮、巴比妥类药物口服外可用地西泮(安定)mg肌肉或静脉缓慢注射。降压药物:在收缩压>mmHg或舒张压>,mmHg为避免脑血管意外、胎盘早剥、胎儿缺氧时才用。使用时选择对子宫胎盘血流影响小的药物。钙离子拮抗剂:硝苯地平(心痛定):每次mg每日次口服服后,分钟起作用分钟达高峰。佩尔地平(针剂)mg加入mlGS浓度ugml===ugd(ml=d)高血压急症时ugkgminα、β受体阻断剂:柳胺苄心啶:口服每次,mg每日次。拉贝洛尔(针剂)泵mgmlNS共ml浓度mgml从mlhour起滴(mgh)即mgmin==dmin(ml=d)一般mgmin有效极量<mgmin大瓶mgmlNS共ml浓度mgml从mlhour起滴(mgh)即mgmin==dmin(ml=d)尼莫地平:口服每次mg每日次。苄胺唑林(酚妥拉明):,mg溶于葡萄糖溶液,ml以mgkg分钟速度静脉点滴,使舒张压维持在,mmHg。硝普钠:mg溶于葡萄糖溶液ml加入葡萄糖溶液ml开始以,?g分钟速度静脉点滴逐渐加量使舒张压维持在mmHg左右。用时注意避光。最大量<ugkgmin。如胎儿存活不宜>小时。扩容药物:扩容一定要在解痉基础上进行。适用于低排或正排高阻型先兆子癎一般在红细胞压积全血粘度比值,血浆粘度比值,,尿比重,尿量每小时<ml,中心静脉压cmHO心率,次分时用,每日仅选择下列一种方案并需慢滴。在心力衰竭、肺水肿、脑水肿及肾功能衰竭时禁用。低分子右旋糖酐ml或林格氏液静点或其中加丹参g、肝素mg。中重贫血者补充全血。低血浆蛋白者补充血浆蛋白或白蛋白。经扩容治疗后尿量每小时仍少于,ml时应控制输液量给利尿剂治疗。利尿剂:在全身水肿、红细胞压积〈、脑水肿、肺水肿、左心衰、尿少时使用。速尿:静脉推注,mg溶于葡萄糖溶液ml最大量每次可达mg。降颅压:如有颅压升高症状时可使用甘露醇:静点,ml,分钟内点毕。因可增加心脏负担急性心衰、肺水肿、肾衰或心率>次分时禁用。注意监测电解质。()终止妊娠重度先兆子癎积极治疗小时仍不满意而胎龄超过周时应及时终止妊娠。妊周以前病情较重有脏器损害治疗同时可地塞米松肌肉注射mg每日次共日待,小时后胎肺成熟即终止妊娠。终止妊娠的方式依病情与宫颈条件决定:引产及阴道分娩:宫颈条件成熟(Bishop分)可人工破膜加缩宫素点滴引产。临产后注意监测产妇与胎儿。第一产程保持安静适当缩短第二产程防止产后出血。如产程中出现异常应及时剖宫产终止妊娠。剖宫产术:以下情况应剖宫产终止妊娠:病情严重有较重脏器损害不能耐受产程刺激者子癎抽搐频繁或昏迷多种药物难以控制者宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者妊周以上并发产科情况如胎盘早剥、前置胎盘、脑血管病变肾衰及心衰等HELLP综合征、第一胎臀位或头盆不称者胎盘功能减退、胎儿宫内缺氧者。产后,小时内MgSO及镇静剂等的使用不宜中断术后镇痛不能忽视以免发生子癎。要防止产后出血。产后小时内还应警惕循环衰竭表现为血管舒缩功能失调、血压下降患者除无力外无其它不适如监测不及时可发生死亡。发生在妊娠高血压疾病无出血但病情较重由于血管调节功能差解痉药物的使用也可发生在疲劳、过度紧张及饥饿状态。,(子癎的治疗()一般处理:吸氧、避光、避声防止受伤和窒息。()镇静:地西泮(安定)mg静脉慢推如半小时后患者仍有躁动可使用冬眠合剂量静脉注射。()控制抽搐:首选MgSOml(g)溶于葡萄糖ml中静脉缓慢推注再将MgSO以每小时g的速度静脉点滴。()颅内压高时降颅压如甘露醇、速尿、地塞米松(mg静推)。()降压血压高时静脉给予降压药。()预防感染。()做各种检查了解母儿状态并监测有无变化以及时处理。()抽搐控制小时应终止妊娠。如宫颈条件不成熟或合并胎儿窘迫、胎盘早剥等应行剖宫产结束分娩。()警惕并发症的发生如颅内出血应注意与镇静剂的作用区别。(四)重度先兆子癎、子癎的并发症脑血管病变子癎是孕产妇脑出血最常见的原因。脑血管病变还包括脑梗塞、脑水肿、脑疝等。脑出血时常有剧烈头痛、局限性抽搐、肢体活动障碍严重时昏迷死亡。CT或核磁共振可帮助诊断。处理:积极治疗重度先兆子癎应用甘露醇快速脱水头部置冰帽以降低脑代谢保护脑细胞。可加速尿以减轻脑水肿。经紧急处理后由脑内、外科和产科医师决定剖宫产和开颅减压手术时机。产时及产后慎用宫缩剂。心力衰竭同心衰处理。HELLP综合征溶血、肝酶升高、血小板减少时称HELLP综合征。诊断主要靠实验室检查即外周血涂片中红细胞变形血胆红素?molL(mgdl)肝酶升高LDHuL提示有早期血管内溶血血小板〈L。处理:积极治疗重度先兆子癎同时采取下述措施。()糖皮质激素升血小板及促胎肺成熟地塞米松mg静脉注射或肌肉注射qh。()补充血浆或全血如血小板过低可补充血小板。()终止妊娠时机。应尽快终止妊娠。孕周以前病情相对稳定者促胎肺成熟后终止妊娠。剖宫产以全麻为宜。产后除继续解痉、降压、镇痛外应继续用地塞米松治疗mg静脉注射qh共次以后mgqh直到血小板开始上升至L与LDH下降至正常。需用抗生素预防感染。其他严重并发症如胎盘早剥、急性肾衰、DIC等参阅有关章节。(五)妊娠并发原发性高血压的治疗妊娠早期对病情有确切估计确定高血压期别及有无脏器功能损害如有脏器损害则不宜继续妊娠。妊娠期注意休息营养低盐饮食。妊早中期每两周次妊末期每周一次产前检查给降压镇静治疗。无合并症者应于妊周住院待产。合并先兆子癎时因对母儿预后均差应立即住院治疗。先兆子癎出现越早病情越重母婴预后亦越差。妊周以前出现胎儿发育受限(B超胎儿小于孕周脐动脉血流高阻羊水减少)或合并先兆子癎时应积极降压解痉镇静治疗后终止妊娠。如血压高于mmHg,则易发生脑出血胎盘早剥及胎死宫内应积极终止妊娠。二前置胎盘前置胎盘指妊娠周后胎盘覆盖于子宫下段或子宫内口处是产前出血的主要原因。目前发生在初产妇亦不少见主要和多次人流术史有密切关系。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系(根据处理前最后一次检查)分为三型。、完全性前置胎盘(中央性前置胎盘):子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖。、部分性前置胎盘:子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。、边缘性前置胎盘:胎盘主要附着于子宫下段。(一)诊断,(症状在妊娠晚期(少数在妊娠中期)反复出现无痛性阴道出血。,(检查()腹部检查子宫底高度与停经月份相符但胎先露高浮常为臀位或横位。严重出血致重度贫血或休克时胎心率可变快、减慢甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音速率与孕妇脉搏一致。()阴道检查:目前基本不做。,(产后检查胎盘:阴道分娩如胎膜破口与胎盘边缘大于cm可除外前置胎盘。,(超声检查从胎盘显象可看到其边缘与宫颈内口关系从而确定前置胎盘的诊断和类型。在妊娠中期B超检查约三分之一的胎盘位置较低甚至越过内口以后随子宫长大宫体上升下段形成胎盘随之上移。故妊娠中期B超检查发现胎盘低置时不宜过早作出诊断应嘱患者随访以观察其位置的变化。(二)处理,(积极保守治疗因中央性前置胎盘出血时间早过早终止妊娠则围产儿死亡率升高。()住院、绝对卧床休息。()纠正贫血如失血过多可输血。()必要时在备血、输液、手术准备的条件下由有经验的医生阴道检查、禁止肛查。()孕周前阴道出血<ml可用硫酸镁及β肾上腺素能受体兴奋剂松弛子宫()对妊娠周至周间的孕妇可用地塞米松(参见“早产”节)促胎儿肺成熟。()反复阴道出血或出血时间长应给予止血药、抗生素预防感染。,(终止妊娠如无活动性阴道出血中央性前置胎盘孕周已超过周者或一次阴道出血>ml均需终止妊娠。(,)剖宫产术:中央性前置胎盘大量失血或反复出血者以剖宫产术终止妊娠最为迅速对母、儿均宜。术前作好输血准备保持静脉通畅术时应有高年医生在场指导或参与。切口应尽量避开胎盘。胎盘取出后除在子宫肌层上注射宫缩剂外可及时对子宫下段或内口附着部位渗血处用肠线作字形缝合止血。如仍有渗血填塞宫纱术后小时取出。有条件可做骼内动脉结扎术、或子宫动脉栓塞。对出血多而难以控制者、胎盘植入而止血困难者可以切除子宫。如植入范围小可在局部作楔形子宫肌层切除重新缝合或局部注射MTXmg。剖宫产术前后应有新生儿科医生在场并作好新生儿复苏准备。()阴道分娩:凡部分性前置胎盘或胎盘低置者临产后胎膜自行破裂无活动性出血需作好产后出血的预防和处理的情况下可阴道分娩,孕妇转运若因当地条件有限而难以就地处理应确诊后转院如果有阴道出血应立即用阴道大纱垫填塞并在输血或输液的情况下转院治疗并有医生陪送。,(产后处理无论剖宫产或阴道分娩贫血应予迅速纠正并用抗生素以预防感染。三、胎盘早期剥离妊娠周后至分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全从子宫壁剥离称为胎盘早期剥离。这是一种严重的产科并发症可以引起子宫卒中、肾衰、产后出血、DIC、胎儿死亡等。胎盘早剥有三种类型:胎盘剥离后形成胎盘后血肿但无阴道出血为隐性型胎盘剥离后出血沿胎膜下行经子宫颈口向外流出为显性型既有胎盘后血肿又有外出血则为混合型。(一)诊断,(病史有妊娠高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠、感染等。,(临床表现()轻型常为显性型或混合型。有少量阴道出血有腹痛但轻微。血压无改变腹部检查无明显异常胎心率正常。产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。()重型常见于隐性型。发病突然腹痛明显。恶心、呕吐、面色苍白、脉细速而呈休克状态。阴道出血少或无出血外出血与休克不成比例。腹部检查:腹部呈板状子宫强直性收缩有压痛胎位扪不清胎心听不清。若行破膜可见羊水呈血性少数患者尿少或有凝血功能障碍表现。,(辅助检查()B超检查:可明确胎盘位置、胎盘后有无液性暗区藉以与前置胎盘鉴别B超亦可协助区别显性型及隐性型以决定处理办法此外尚可了解胎儿大小及存活情况。但对后壁胎盘B超往往诊断率低主要依靠临床症状与体征诊断。()实验室检查血常规血小板计数出、凝血时间、试管法凝血时间。动态检测凝血功能。尿常规及肾功能检查:了解肾脏受损程度。(二)处理,(凡疑有胎盘早期剥离者应住院治疗。()、严密观察血压、脉搏、呼吸。()、注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况。并注意胎心变化。()、胎心监护:注意胎心基线率、基线变异及各种减速。()、B超检查:紧急情况或临床诊断明确可不必做B超。,(纠正休克()、建立有效静脉通道补液。()、输血以新鲜血最好并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。,(胎盘早期剥离诊断一经确立立即人工破膜终止妊娠。()、轻型:估计在短时间内能结束产程者予人工破膜严密观察其血压、脉搏、宫底高度、阴道出血及胎心率变化如发现胎儿宫内窘迫者立即行剖宫产术。()、重型:立即行剖宫产。()、剖宫产时如发现子宫卒中。胎儿娩出后经持续按摩、热敷无明显出血而紫色逐渐消褪者可保留子宫如子宫收缩不好用多种子宫收缩剂出血仍多应在输血、输液的同时切除子宫。,(防止产后出血及感染,(当DIC时及时补充凝血因子。包括新鲜全血、冻干血浆、冷凝沉淀物、凝血酶元复合物浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤溶阶段可用氨甲环酸gg或甲苯酸g或氨基已酸g等溶于葡萄糖溶液mlml中静脉点滴或妥塞敏g入小壶内缓慢滴入。,(密切注意尿量以了解有无急性肾功能衰竭如尿量<mlh可静脉注射呋塞米(速尿)mg并可重复使用肾衰时可行人工肾透析。,(注意原发病的治疗四、早产妊娠满周到不足周终止者称为早产。最常见原因为生殖道、泌尿系感染子宫畸形宫颈内口松弛胎盘异常吸烟或多胎羊水过多等。孕期应做系统保健针对高危因素进行防治避免早产发生。(一)临床表现和诊断妊娠满周、不足周出现规律宫缩分钟次伴有以下任何项者即可诊断。()、宫颈口进行性开大()、初产妇宫颈口开大cm经产妇cm。()、宫颈管退缩。(二)处理妊娠周以上可待其自然分娩。妊娠周以下无胎儿窘迫或无胎儿畸形初产妇宫颈扩张cm或经产妇为cm以下者给予抑制宫缩以争取促胎肺成熟的时机及将孕妇转到具备NICU的医院分娩。,(卧床休息适当给以镇静剂。,(阴道检查:了解宫颈状态有无胎膜早破有条件行阴道、宫颈微生物检测如淋菌、衣原体、支原体、细菌性阴道病、B族溶血性链球菌等。,(B超:估计胎儿大小、胎位、羊水量。,(胎心监护,(药物抑制宫缩()、硫酸镁g葡萄糖ml缓慢静脉注射>分钟继续静点硫酸镁ml加入葡萄糖ml静脉点滴g小时直到宫缩停止。注意呼吸、膝反射和尿量的监测。()、β肾上腺素能受体兴奋剂羟苄羟麻黄碱(利托君、安宝)mg加入葡萄糖ml滴速为mgmin,待宫缩抑制后持续滴注小时再改为口服mg每日次。注意母心率和血压的监测。舒喘灵mg口服每小时一次。()、前列素合成酶抑制剂:消炎痛周前使用第一天mgTid第二天mgTid共小时注意监测羊水量。()、钙拮抗剂:硝苯地平(心痛定nifedipine)为钙通道阻滞剂。用法:首次口服mg分钟后加服mg或mg口服每分钟次共次以后mg,mg每,小时次维持。副反应有低血压引起的头痛、潮热、恶心、呕吐及心率加速胎儿缺氧表现。用药时应监测宫缩、血压、心率血压低需停药。,(促胎肺成熟对妊娠小于孕周者给以倍他米松mg肌注每日次共日或地塞米松mg肌肉注射每日次共日,(预防感染,(早产分娩时的处理()注意体位间断吸氧。()缩短二程可行会阴切开术。为防颅内出血需要助产时一般不用胎头吸引器而用产钳助产。()估计胎儿能存活者如并发胎位异常应选择剖宫产。()做好新生儿复苏准备()胎儿娩出后注意保暖保持呼吸道通畅按早产儿常规处理。五、过期妊娠经核实妊娠达到或超过周(天)尚未临产称为过期妊娠。是围产儿病率和死亡率的重要原因。应有计划地制定分娩计划。(一)诊断与监测正确核对预产期:根据LMP、月经周期、早孕反应出现日期尿妊娠试验阳性日期早孕期妇科检查和B超、胎动出现时间来估计预产期。较为可靠的根据为孕周内的B超胎儿大小来确定孕周。周收入院监测判断胎盘功能()、胎动计数:凡小时内胎动累计数<次或逐渐下降>而不能恢复或突然下降应考虑胎盘功能不良胎儿有缺氧可能性。()、胎心监护:NST无反应型需做宫缩激惹试验(OCT)。()、超声监测:周后每周做次超声监测观察羊水量。()、有条件动态监测尿雌三醇(E)及尿EC(雌三醇肌酐)比值测定。(二)处理产前处理()凡已确诊妊娠周者有下列情况应考虑终止妊娠:宫颈已成熟胎儿〉g每小时内胎动计数〈次或NST显示无反应CST阳性或可疑时羊水过少或羊水粪染妊娠合并有其他并发症胎盘功能监测显示胎盘功能下降者()、终止妊娠方法:宫颈成熟者可采用人工破膜加催产素点滴如羊水粪染或羊水极少则剖宫产结束妊娠。宫颈未成熟者:促宫颈成熟。产时处理()、严密观察宫缩及胎心变化、产程进展有条件者进行长时间的胎儿电子监护仪监测并及时处理产程阻滞及早发现难产征兆。()、给氧。()、做好新生儿的复苏抢救准备胎儿娩出后及时清理口鼻黏液对羊水度污染者出生后无活力青紫、无呼吸、肌张力低可行气管内插管清除呼吸道分泌物。加强对过期儿的观察和护理。剖宫产指征羊水过少羊水II,III粪染胎儿过大或胎儿宫内生长受限胎盘功能不良胎儿窘迫引产失败产程异常。六、胎儿宫内生长受限胎儿宫内生长受限是由于各种因素影响到母子间物质交换而造成的胎儿宫内发育不良出生体重低于正常平均体重的第十百分位数。是围产儿死亡率、病率及远期致残率的主要原因。(一)诊断要点(凡孕妇有慢性疾病妊娠并发症、不良产史营养不良、吸烟等高危因素者应警惕胎儿宫内生长受限。(宫底高度连续次或间断次(间隔一周以上)测得结果均小于正常曲线的第十百分位数或连续二周及以上不增长。体重连续二周以上不增长即妊娠图曲线在正常曲线的第十百分位数以下(警戒线,。下限以下)。此法的诊断可靠性达(系统超声波对胎儿生长发育监测()双顶径及股骨长度其中的一项连续二次小于正常平均值的二个标准差或二者均小于一个标准差。()头围,腹围比值大于该孕周的第百分位数。()子宫总容积小于该孕周的标准差。()脐动脉血流A,B值在妊末期或大于各孕周平均值。()常合并羊水过少及胎盘提前成熟(()B超指标估计的体重小于个标准差后孕周第百分位数以下。(生化监测:HPL、SP连续二次以上低于孕周正常值。(确定诊断:出生体重小于孕周平均体重的第百分位数。(二)处理:所有治疗效果在,周为好,周以后效果差。(核对明确孕周。(除外先天畸形必要时可行羊膜腔穿刺除外胎儿染色体异常。(除外宫内病毒感染。查孕妇血清或脐带穿刺取血查TORCH系列、B病毒抗体。(治疗原发疾病。(一般治疗:()卧床休息左侧卧位增加子宫血流。()吸氧分钟每日二次。()增加营养保证每日热卡在卡左右补充优质高蛋白的饮食、维生素及各种微量元素。(药物治疗()早期补充维生素及矿物质如多种维生素如:玛特那每次一粒每日次ZnSOml每日三次口服钙尔奇D每日一粒。()复方氨基酸ml静点每,日一次,天为一疗程。()如血液浓缩(HCT)则可用疏通微循环降低血粘稠度来治疗如中药活血化瘀。配合低分子右旋糖酐ml丹参,毫升川穹嗪mg静点一日一次,天一疗程。必要时加用肝素mg日天或低分子肝素U皮下注射一日一次共次。()子宫松弛剂如硫酸舒喘灵mg一日三次天一疗程。()孕妇奶粉一日二次冲服补充高营养。(监测指标()血糖或糖耐量试验尿细菌培养、血球压积如异常相应治疗。CVT除外血液粘稠外周血管阻力过高。()B超监测:每周一次。胎儿生长发育检测BPDFL的增长情况。羊水量应作四象限测量算出羊水指数,cm为羊水过少。〈cm作为警戒线。胎盘分度注意有无过早成熟。脐动脉血流A,B值如B值=或负值胎儿预后差。胎儿颅脑B超注意缺血缺氧脑病如白质软化颅内出血继发脑积水等。胎儿宫内储备力:生物物理评分。()妊娠图:每周测量腹围、宫高、体重。()胎儿储备力测定胎动每小时次或次小时。胎心监护NST周每周一次如周后每周二次结果无反应型应小时重复二次异常作生物物理评分或OCT。生化监测:血清HPL、SP每周复查一次。(分娩时机及方式(l)如胎儿胎盘功能良好孕妇无严重合并症则可继续妊娠到足月但不宜过期。()如孕妇严重合并症需终止妊娠则使胎肺成熟后终止妊娠。()如胎儿胎盘功能不好则应终止妊娠避免胎死宫内。()剖宫产选择胎儿宫内窘迫。羊水过少。孕妇无法耐受阴道分娩者。()如阴道分娩者产程中加强监护及早破水观察羊水性状如II度以上羊水胎粪污染则根据当时产程情况尽快结束分娩。(备好新生儿复苏准备新生儿特殊护理(见新生儿篇)。七、胎儿宫内窘迫指胎儿在子宫内低氧酸中毒所表现的一系列症状。可分胎心型、胎粪型及混合型。按发生时间又分急性(多见于临产后)、慢性(多见于妊娠期)。(一)诊断要点(凡有影响胎盘功能母体胎盘循环、胎儿胎盘循环的高危因素均可造成胎儿宫内缺氧。(妊娠图增长停滞二周以上不长。要注意慢性缺氧可能性。(胎动,次小时或,次小时或比平时平均胎动下降应做进一步检查。(胎心听诊:胎心率,次,分或,次,分或心律不齐胎心音弱而无力。或在临产后连续胎心听诊宫缩前后胎心减速应进一步检查减速幅度、持续时间与宫缩关系等。(羊水量少(B超可诊断)或人工破水无前羊水或羊水胎粪污染II度以上。(胎心监护异常图型()妊娠期NST无反应型、刺激后仍为阴性。()催产素激惹试验阳性。()宫缩时频发早减发生在产程初期。()频发晚减超过宫缩的。()延长减速。()中、重度可变减速尤其恢复慢合并晚减者。()变异度下降平直曲线或正弦曲线超过(监护时间分钟)如合并晚减则胎儿严重缺氧。()持续心动过速,次,分或心动过缓,次,分表示缺氧如合并基线平直缺氧严重。(生化监测异常:足月妊娠HPL,ng,dlSP,ng,dl。(生物物理评分,为宫内缺氧,为严重缺氧分可疑,分正常。(头皮血气或脐静脉血气pH,,新生儿Apgar评分,pH,,新生儿Apgar评分,pH,胎儿濒死母子pH差(pH),示胎儿酸中毒PaO,mmHg低氧血症PaCO,mmHg高碳酸血症。(二)处理(治疗引起胎儿宫内窘迫的原发病如母亲并发症。(妊娠期缺氧可嘱孕妇左侧卧位吸氧每日,次每次分钟可加用子宫松弛剂。(妊娠缺氧如胎儿情况严重时应及早结束妊娠。(产程中缺氧()改变体位解除脐带受压。()第一产程间歇吸氧氧吸入使胎儿脐静脉中氧含量增加。间歇吸氧可用氧L,分流量通过面罩给氧效果好每吸分钟停分钟。第二产程可持续给。()急性缺氧时不主张给葡萄糖及中枢兴奋剂如二联、三联。()纠正酸中毒:如产妇酸中毒可用NaHCOml静点必要时可重复使用改善胎儿酸中毒。()产程中出现胎儿宫内窘迫如持续胎心,bpm或,bpm羊水重度污染监护出现频发晚减可变减(中、重度)或散发减速但基线平直等应及早分娩根据产程进展决定分娩方式。()如过强宫缩或高张宫缩引起胎儿缺氧者应即刻停止催产素点滴寻找宫缩不正常原因。如头盆不称需立刻剖宫产并给予子宫收缩抑制剂如:MgSO克加入葡萄糖,ml内分钟滴完或静点安宝、医保。如决定剖宫产但宫缩过强者也应先抑制宫缩以免等待麻醉过程中由于过强宫缩加重胎儿缺氧。如宫缩不协调者可予杜冷丁mg肌注或安定mg静注或肌注。八、多胎妊娠一次妊娠同时有两个或以上胎儿称多胎妊娠。(一)诊断要点病史:多胎妊娠家族史辅助生殖技术受孕。临床表现:妊娠期:孕妇早孕反应重子宫增大明显妊娠晚期呼吸困难、下肢浮肿、静脉曲张等压迫症状易并发缺铁性贫血妊娠高血压疾病、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破、早产等。胎儿易发生双胎输血综合症、胎儿畸形、FGR等。分娩期:产程延长胎位异常胎膜早破、脐带脱垂胎盘早剥双胎胎头交锁及双头嵌顿产后出血及产褥感染。检查:子宫明显大于相同孕周的单胎妊娠羊水较多。可触及两个或以上胎头和多个肢体不同部位可闻及不同频率胎心音。辅助检查B型超声:妊娠周即可见两个或以上妊娠囊并可分辨胎囊之间的隔膜初步区别单卵或双卵双胎。可见两个或以上胎头光环。多普勒胎心仪:可闻及不同频率胎心音。(二)治疗方案及原则妊娠期:预防妊娠期并发症。定期产前检查营养、支持、休息预防贫血和妊娠高血压疾病、早产。B超检查监测胎儿的生长发育警惕胎胎输血综合症确诊为联体畸形时妊娠周前行引产术妊娠周后宜剖宫取胎。分娩方式:剖宫产指征为:第一胎儿为横位或臀位或发生胎头交锁时双头位发生胎头嵌顿时产科指征:产程延长或胎儿窘迫大于等于胎以上。其它妊娠并发症如妊娠高血压疾病、前置胎盘、脐带脱垂、胎膜早破、胎儿窘迫等。阴道分娩严密观察产程进展、胎心变化及宫缩情况。做好输液、输血、抢救新生儿等准备。第一个胎儿娩出后警惕第二个胎儿脐带脱垂、胎盘早剥和胎位异常。台下助手在腹部将第二胎儿扶为纵产式并及时听胎心。预防产后出血。九、胎膜早破胎膜早破系胎膜在临产前破裂,为常见的分娩并发症。发病诱因包括:羊膜绒毛膜炎胎膜发育不良腹压急剧增加胎位异常,骨盆狭窄、头盆不称引起的前羊膜囊内压力不匀、宫内压力异常增高。多数发生在周后约周前发生约可引起早产。(一)诊断临床表现孕妇突然感到有液体自阴道内流出,以后变为持续性,时多时少。阴道检查触不到前羊膜囊,向上推胎先露时阴道流液增多。辅助检查窥器检查有液体自宫颈管内流出,或后穹窿有积液。阴道酸碱度检查:阴道分泌物酸碱试纸测定pH>,胎膜破裂可能性极大。阴道液涂片检查:悬滴液可见到成堆的胎儿上皮细胞和毳毛,加温烘片后镜下见到羊齿状结晶可以确诊。胰岛素样生长因子试纸阳性。胎儿纤维结合蛋白测定阳性。超声检查:羊水量减少可协助诊断。合并宫内感染:体温增高心率增快子宫压痛胎心率快有宫缩阴道分泌物有异味WBC计数LC反应蛋白升高。(二)处理期待疗法孕周前无感染体征,应用抗生素预防感染,安静卧床,保持外阴部清洁。严密监测体温、胎心、白细胞总数及分类,血清C反应蛋白及宫颈分泌物培养。小于周需要终止妊娠者在除外感染的情形下应用糖皮质类激素促胎肺成熟已有规律宫缩或宫颈容受,宫口开大,用宫缩抑制剂尽可能延长孕期至小时,使糖皮质激素起作用后分娩,改善早产儿预后。终止妊娠孕周以后头位破膜者未临产无感染体征等待自然临产。孕周以后破膜超过小时用抗生素预防感染并引产。一旦出现宫内感染不考虑孕龄,立即终止妊娠。短时间内不能阴道分娩者行剖宫产终止妊娠。术前静滴抗生素术后继续抗生素治疗。有条件者术时取宫腔分泌物做细菌培养及药敏实验。胎盘送病理检查,若有胎膜炎症,可协助宫内感染的诊断。可疑宫内感染的新生儿出生后,有条件者可送脐血、咽喉分泌物或耳拭子分泌物作细菌培养,同时给新生儿静滴抗生素。十、羊水过多(一)概述凡妊娠的任何时期内羊水量超过ml者称为羊水过多。发生时间愈短羊水量愈多临床症状愈明显。羊水过多与胎儿畸形、孕妇糖尿病、多胎妊娠、巨大儿、母儿血型不合及双胎输血综合症有关。(二)临床表现(急性羊水过多:症状:数天内子宫急剧增大横膈上抬呼吸困难甚至呈现紫绀不能平卧腹部过度膨胀行走不便。体格检查见孕妇表情痛苦腹壁张力大可以有疼痛感胎位查不清胎心听不清可出现下肢及外阴静脉曲张。、慢性羊水过多症状:羊水在数周内缓慢增多子宫逐渐膨大压迫症状不明显多数孕妇能适应。体格检查:子宫大于正常妊娠月份宫高超出第百分位数腹壁及子宫张力大腹壁皮肤发亮变薄有液体震颤感胎位不清扪及胎儿部分浮沉感胎心遥远或听不到。(三)诊断(临床表现。(辅助检查()、B型超声检查:最大羊水暗区垂直深度(AFD)cm考虑羊水过多(也有认为cm为诊断标准)。羊水指数(AFI)cm时(也有用cm为指标)羊水过多诊断可以成立。B超还可以同时对无脑儿、脑积水、脊柱裂等胎儿畸形或多胎妊娠作出诊断。()、羊膜腔造影及胎儿造影:为进一步确定胎儿有无消化道畸形有条件可以行羊膜囊造影术。()、甲胎蛋白(FP)测定:如胎儿有神经管畸形及消化道畸形都可使母血及羊水中FP升高因此检查母血或羊水的FP亦可辅证胎儿畸形的存在。(四)治疗治疗应视胎儿有无畸形、孕周及孕妇症状严重程度来决定。、羊水过多合并胎儿畸形:应尽早终止妊娠。(羊水过多而胎儿无明显畸形()、症状较轻者妊娠不足周可以继续妊娠。()、症状严重胎龄不足周者可考虑经腹壁羊膜腔穿刺放羊水速度不宜过快以mlh为宜放液总量不超过ml,ml注意观察血压、脉搏、胎心以便早期发现胎盘早剥。术后给抗生素预防感染酌情用镇静保胎药预防早产。如术后羊水继续增长间隔,周可重复穿刺减压。妊娠近周羊水量反复增长症状严重可在羊膜腔穿刺同时确定胎肺成熟度。如已成熟可以行人工破膜引产终止妊娠如胎肺未成熟可以在羊膜腔内注入地塞米松mg促胎肺成熟注射,小时后再考虑引产。()、吲哚美辛(前列腺素合成酶抑制剂)口服一般第一天mgtid第二天mgtid,共小时治疗羊水过多。此药可使动脉导管提前关闭应限于孕周以前应用。十一、羊水过少(一)概述妊娠足月时羊水量少于ml为羊水过少。羊水过少可能与胎儿泌尿系统畸形、过期妊娠、胎儿宫内生长受限等有关。(二)临床表现产前检查发现腹围与宫高较同期妊娠者小。子宫敏感性高易有宫缩触诊为子宫充实感。破膜时发现羊水少或仅有少许粘稠液体。(三)诊断(临床表现。(B超检查:最大羊水池深度(AFD)cm国内用cm或AFIcm为羊水过少羊水指数(AFI)cm为羊水较少。、羊水直接测量法:破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水少于ml。(四)治疗(妊娠中期进行B超检查如发生羊水过少应注意胎儿有无泌尿系统畸形。(妊娠周后羊水过少应立即终止妊娠。,(妊娠周后合并妊娠高血压疾病、慢性高血压、胎儿生长受限同时伴发羊水过少经治疗后羊水量未见好转者应终止妊娠。产程中羊水过少或羊水粪染可给予羊膜腔灌注。如羊水度粪染不能短期内分娩应考虑剖宫产。(胎心监测。十二、脐带异常脐带因素是围产儿死亡主要原因之一目前尚缺乏肯定的方法在产前确诊或预防处理。(一)诊断要点(常见的脐带长度异常如,cm为过长,cm为过短。过长易造成缠绕或打结过短影响先露下降并致胎儿宫内窘迫。脐带缠绕可在胎颈、胎体、胎儿肢体各处发生率可高达左右疏松的缠绕不引起胎儿宫内窘迫较紧或绕于胎颈部的脐带在先露下降时压迫胎儿双侧颈动脉窦或阻碍脐动静脉血流时可造成胎儿缺氧甚至胎死宫内。脐带受压多发生在骨盆与先露间或羊水过少在宫缩时压于宫壁与胎体之间可影响胎儿胎盘循环宫内缺氧或死亡尤其产时更明显。脐带真结节如紧则可致胎儿宫内缺氧甚至死亡。临床上可见胎先露高浮或入盆困难而又无骨盆异常应怀疑脐带异常要注意胎心变化。尤其胎动、宫缩或推动先露入盆时可有胎心变化胎心加速为早期脐静脉受压表现胎心减慢为脐动静脉同时受压严重缺氧表现。(胎心监护在NST试验中、出现胎动时的减速、无胎动或宫缩时的自然减速以及压迫胎颈或推先露下降时胎心减速。(产程中见到可变减速改变体位可减轻或消失。(B超可见胎儿颈部有脐带回声超声多普勒在胎颈部听到脐带杂音。(脐带异常的最后确诊须在产后尤其单脐动脉要检查脐带断面方可诊断常合并羊水少胎儿宫内窘迫或先天畸形。(脐带先露在肛查或阴道检查时在胎先露前方可触及索状物胎儿存活时有血管搏动。在胎膜未破时称为脐带先露胎膜破裂后脐带脱出于先露下方甚至到阴道口外为脐带脱垂。临床上在胎膜破裂时胎心变慢应及时检查有无脐带脱垂尤其胎位不正先露浮动或羊水过多突然破水时更易发生。(脐带帆状附着血管前置于宫颈口无胎膜时可触及血管搏动破膜时阴道出血随即胎心慢至消失。(二)处理(如产前通过临床及B超可疑脐带异常者应作OCT或BST(乳头刺激试验)。如出现反复可变减则可考虑剖宫产如试验正常则可阴道试产早期监测如无异常图型或仅出现轻度可变减则可改变体位吸氧等待阴道分娩如产程早期出现多次中度可变减或出现重度可变减、延长减速恢复慢或合并有羊水少羊水II以上污染应迅速结束分娩根据产程进展情况阴道助产或剖宫产。(脐带脱垂为产科急症如宫口已开全或近开全迅速阴道助产要求在分钟内娩出胎儿。如宫口开cm以下阴道无法助产或有头盆不称者应即刻回纳脐带抬高臀部吸氧。并用子宫松弛剂同时就地剖宫产。助手一直用手松松托住脐带直到胎儿娩出。(脐带先露时切勿盲目人工破膜如宫口未开全即刻剖宫产如已开全无头盆不称作好手术助产及新生儿复苏准备即刻人工破膜阴道手术助产。(因脐带缠绕发生率高切勿在B超可疑诊断后均作剖宫产而应根据处理(的原则估计胎儿宫内情况及宫缩时耐受力决定。否则会使剖宫产率猛增。(如怀疑有前置血管时不盲目破水如无立即阴道分娩的条件则即刻剖宫产如阴道分娩条件成熟则作好一切准备后破水助产作好新生儿输血输液准备。十三、死胎妊娠周后胎儿在宫腔内死亡者称死胎。(,)诊断要点(子宫停止增大反而缩小体重减轻。(腹围缩小胎动及胎心音消失子宫紧张度减低。(乳房缩小胀感消失或有乳汁分泌。(超声显像检查胎心搏动消失以及胎头塌陷显像不清。(二)处理死胎确诊后应立即引产(引产前给已烯雄酚mg口服每日次共天或米非司酮mg,Bid,共天以提高子宫肌肉对催产素的敏感性。(胎儿宫内死亡超过四周末娩出者应作有关凝血功能检查。倘若纤维蛋白原含量,g,L注意监测凝血功能如出现DIC积极治疗。(羊膜腔内注射利凡诺尔引产前列腺素E阴道栓剂或卡孕栓引产术也可用催产素静脉滴注法引产。(临产时应配新鲜血备用。(产后仔细检查胎盘脐带及胎儿尽可能明确死胎发生原因并送病理检查。十四流产妊娠周前胎儿体重不足克者因各种原因妊娠中止者称流产。发生于周前者为早期流产周至不足周称晚期流产。早期流产的原因常为黄体功能不足、胚胎染色体异常、甲状腺功能低下、糖尿病等。晚期流产最常见有宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、宫内感染等。流产按其过程分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产等。(一)诊断要点,(先兆流产:停经后有少量阴道流血伴小腹坠痛宫颈未开子宫大小与孕月相符B超可见与停经日期相符的胎囊和胎芽大部分经治疗后可继续妊娠。,(难免流产:一般由先兆流产发展而来。阴道流血增多小腹坠痛加剧检查宫口已扩张或有组织物堵塞宫颈口。,(不全流产:难免流产进一步发展部分妊娠产物排出出血不止。宫口扩张可有组织物堵塞或阴道内已有部分组织排出。子宫略小于停经日期。,(完全流产:妊娠产物全部自行排出可见完整的胎囊内有胎芽或胎儿。阴道流血立即减少甚而停止腹痛也随之消失宫颈口关闭子宫大小接近正常。,(稽留流产:停经后有少量阴道血性分泌物无明显腹痛下坠子宫小于妊娠周数B超证实无发育的胎芽或胎心消失。此外尚有两种特殊情况:()习惯性流产:指自然流产连续发生次亦称复发性自然流产常发生于同一妊娠月份。()感染性流产:上述各种类型流产如流血时间长或妊娠组织残留于宫腔或非法手段坠胎等均可造成子宫腔内感染严重时可扩展到盆腔、腹腔以致败血症、中毒性休克等。(二)防治根据流产的不同类型给予不同处理,(先兆流产:卧床休息禁性生活。对黄体功能不足者应用黄体酮mg肌注每日一次或口服多力妈mg次日具有保胎效果。用药前B超除外胚胎停止发育。也可查血βhCG水平如偏低酌情给予hCG注射(,U),天肌注一次至孕周。,(难免流产:一旦确诊应尽早使胚胎或胎儿组织排出以免阴道流血过多。早期妊娠可行吸宫术晚期流产视子宫大小和宫颈开大情况用钳夹术或静点催产素。仔细检查胎儿及其附属物是否完整必要时送病理检查。,(不全流产:及时吸宫或钳夹术必要时输液输血并应用抗生素预防感染。,(完全流产:防感染无特殊处理。,(稽留流产:处理前全面检查凝血功能是否有障碍如有异常应先纠正后处理。妊娠子宫小于周者应由有经验的医生行刮宫术由于胎盘组织可能机化紧紧粘连于子宫壁操作应轻柔以免子宫穿孔。如不能一次刮净可行二次刮宫不可勉强。子宫大于周者可行药物引产或口服雌激素三天后行钳刮术。,(习惯性流产:重要的应寻找原因。若在孕前查明原因者可对症处理。受孕后可给予药物保胎如黄体酮、hCG肌肉注射至以往流产周数后停药。孕前检查抗心磷脂抗体阳性者应在孕前开始服用小剂量阿司匹林。如中期妊娠宫颈口松弛可于孕周,周行宫颈缝合术。
