失眠、身体肌肉抖、心神不宁等,看过好多中医均不见效
胪胃上逆肝区胀痛同时又脾肾湿寒中医该怎么治?用药方
内蒙古自治区中医医院 专家门诊
【慢性疾病】一年前诊断为轻度抑郁伴植物神经紊乱,顽固性失眠(填写)
“胆胃上逆,肝血不足心阴...”问题由王硕大夫本人回复
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入睡困难,头面部热前额出汗头两侧发胀疼,前胸后背出汗,腰及腿凉,排气多大便不成形,胃里感觉胀,小便黄。脸色黑黄。手足有时凉有时热,穿薄底鞋站地上感觉有凉气沿小腿向上窜。晚上用热水泡脚后小腿及膝更凉了好像把寒气顶上去了。腰尤其是左侧经常觉得凉。右侧肋里面胀疼。晚上睡觉时心慌不安。以前吃过好多中药也看过好多中医,但药方全在大夫手里。只是感觉吃热药上火而吃凉药下面及胃更凉。后来我们县里的中医大夫说我体质特殊他们也沒办法了。所以求王主任了。帮帮我!
“胆胃上逆,肝血不足心阴...”问题由王硕大夫本人回复
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小儿发热为儿科常见病,由于小儿形气未充,加之冷热不能自调,家长护理不周,故易感邪而发为本病。本次微课,叶老师除了阐述基本医理外,特别讲述伤寒发热与温病发热的鉴别,着重以实例讲解小儿发热的辨证论治。
中医对于发热一类的疾病,既有丰富的临床实践经验,又有成熟的理论体系,根据致病因素、疾病新久以及临床表现的不同,首先将发热分为外感发热、内伤发热两大类;根据正气、邪气占主导的不同,又有虚热、实热之分;以病位浅深而言,有表热、里热、表里俱热之别;从寒热矛盾而言,又有真寒假热、真热假寒等。理论部分,此处不再赘言,
今日联系临床所见,仅就小儿最常见的发热证型与大家交流,权当抛砖引玉,不足之处,欢迎大家指正。
一 、伤寒发热与温病发热之鉴别
治疗发热,首先要分清是伤寒发热还是温病发热,因两者治疗迥然不同,直接关乎疗效,尤其是发病早期,准确的判断更有利于疾病的治疗。现总结鉴别要点如下:
伤寒发热不论轻重,必有恶寒;温病发热,不恶寒或者微恶寒。
2 发热缓急与兼症不同:
伤寒发热相对较缓,多是症状先于发热,因伤寒为风寒之邪侵袭肌表,故兼症多以营卫失调为主,如喷嚏、流涕、咳嗽、头身疼痛等。
温病发热相对较快,往往发热先于症状,温病为感受温热或湿热之邪,故兼症多以上焦风热为主,如咽痛、口渴,望诊常有咽喉、扁桃充血或咽峡、上腭红疹隐隐。伤寒少阳证也多见咽喉症状,当结合兼症综合判断。
伤寒发热,大多神清;温病发热,多伴有精神萎靡甚至昏睡。因温热为火邪,而心为火脏,两火相加,最易侵犯心包,出现昏睡或者精神萎靡。
伤寒,舌质多淡红。温病,舌边尖红或舌质绛红,苔腐腻或少苔。
伤寒发热,小便清长;温病发热,大便多粘滞,小便多黄赤。
伤寒阳明腑实证,多有腹胀满、便秘。温病则多见大便溏泄、粘滞、不成形。
二 、寒温结合论治小儿发热:
寒温结合,分别从伤寒发热、温病发热、内伤发热三个大方向展开讨论,限于本人学识有限,不管是六经辨证,还是卫气营血、三焦辨证,都只是粗知大概,因此只能搞一个大概划分,不求完美,留待他日再精进。
原文:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。
这个证型常见于素体肺脾气虚的患儿,如过敏性鼻炎、哮喘患儿,尤其是哮喘患儿,桂枝汤加厚朴杏子汤比较常用。
适用类型:素有哮喘疾患,营卫不足,肺脾气虚的患儿。
昨日开始,喷嚏、流涕、咳嗽,今日中午开始发热,伴有轻微喘息,舌质淡红,苔薄白,指纹浅。既往每逢外感,易发哮喘。
处方:桂枝加厚朴杏子汤
两剂,服药当晚发热退,药尽外感诸症愈。
原文:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。
叶案:风寒表实,宜汗而解之,因小儿稚阴稚阳、形气未充,选方用药,不宜攻伐太过,故小儿风寒表证,多选用杏苏散、荆防败毒散,但取辛温解表,而一般不径直使用麻黄汤。若是伴有里热甚者,属太少合病或者太阳阳明合病或三阳合病,后边再讨论。
患儿、张某某、男、8月,
三日前凌晨开始发热,前两晚夜间最高39-39.5℃,已服抗生素两日【嘱服中药开始,停服】,现测体温37.7,间断性咳嗽,痰声明显,伴有流涕,查体腹胀,苔薄白微腻,血常规:C反应蛋白较高。
处方:杏苏散合保和丸加减
炙甘草3;三剂,少量多服。
预后:服药热退后,发热未再反复,三日后咳嗽愈。
桑白皮(炒)紫苏 细辛 北五味子
橘皮 半夏(制)茯苓(去皮)杏仁(去皮)
缩砂仁 枳壳(制)桔梗 甘草(炒)
儿科病之中,小柴胡汤的运用比较广泛,外感发热、咳嗽、咽痛、反复上呼吸道感染等。
运用要点:半表半里,邪正相争。邪气由表入里,太阳表证渐罢,尚未进入阳明之时。
太阳少阳合病:柴胡桂枝汤,成人产后发热较为多见。与人参败毒散、补中益气汤并列为我治疗产后或者气虚外感的三大常用方。
少阳阳明合病:偏于经者,小柴胡加石膏汤。偏于腑者,大柴胡汤。
【小柴胡加石膏汤运用举例】
陈某某、女、7岁、初诊日期:2017年4月8日。
反复咳嗽20余日,时轻时重。近两晚发热,体温38.5℃左右,咳嗽加重,伴有痰声。大便偶尔干结,形体偏瘦。舌边尖红,后根质老,朱砂点,苔薄白微腻,脉浮有力。
处方:小柴胡加石膏汤加味
三剂。熬12袋,100ml/袋,每次1袋,每日4次。
二诊:2017年4月15日服药后未再发热,咳嗽基本无。形体偏瘦,夜睡多动,说梦话,常诉头晕。长期饮食不佳,二便正。舌边尖红,苔薄白微腻。以小建中汤合金水六君煎加砂仁、陈皮、山药调理。
患儿、邓某某、女、1岁8月、
昨日下午17:00左右,突发高热,体温39℃以上,伴有鼻塞、流涕,自服蒲地蓝、双扑伪麻后,转为低热。近日大便不畅,昨日便干,今日暂未解,唇红,咽部稍红,无化脓,舌质红,苔白腻。
诊断:肠胃积热,腑气不通。
处方:大柴胡汤加消积导滞,清热生津。
柴胡20 酒黄芩10 法半夏8 炒枳壳10
白芍10 酒大黄3 炒槟榔10厚朴10
虎杖6 连翘6 甘草5。
看诊当晚发热,体温38.5-39℃之间,一小时左右汗出热退,后未再发热。昨日精神基本恢复正常,鼻塞流涕已不明显,但鼻咽部偶有痰鸣,查咽部无异常,饮食可,大便正。近期头汗多,长痱子;长期夜睡易醒易饥。舌淡红,苔白,调理善后:
藿香9 白蔻9 酒黄芩6 防风6
白茅根15 杏仁6 通草3 炒槟榔9
大柴胡汤使用要点:腹部叩诊呈鼓音,大便不畅,或偏干、热臭,舌质红,苔腻。
单纯的阳明经证在儿科之中极为少见,或是地域因素,或是因为小儿中气不实之故。经云:“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”,其实,邪气入里,必随机体之寒热虚实而转化。
这一证型,在儿科之中,比较多见,但通腑一法,临床上很少单用,常运用于他法之中作为佐助,以通腑为主法的,我习用大柴胡汤。小儿为纯阳之体,生机蓬勃,易虚易实,易寒易热,素有脾经郁热者,多从热化,每多太少合病,甚或三阳合病。素体肺脾气虚者,多从寒化,主要表现咳嗽有痰,缠绵反复,饮食不佳等。
三阳合病:偏于经者,柴葛解肌汤【成人发热多见】;偏于腑者,防风通圣散【儿科疾病之中,以冬季肺炎较为多用】。
吴某某、女、5岁、初诊日期。
五日前开始出现夜间发热,体温一般38-39℃左右,近两晚加重,体温达40-41℃,伴有牙关紧闭、四肢厥冷、抽搐,无鼻塞流涕,咽部稍红,余无不适。去华西检查,血常规正常,未查出病因,建议输液治疗,家长未同意,遂来我处就诊。患儿精神正常,腹软,二便正常。舌质淡红,苔薄黄。初步印象,此非外感,也无食积,且一发热即高热惊厥,乃是病在阳明,热极生风之证。
治法:外散内清,通腑泄热,熄风止痉。
二剂,熬两次,兑一处,一日一剂,分六次服。
服药第二日,家长来电:就诊当日早上开始服药,解稀溏大便3次,当晚未再发热,但又出现轻微咳嗽,询问第二剂药还吃不吃?此乃里热外透之表现,为防病情反复,本着祛邪务尽的原则,嘱其继续把第二剂服完再来调理善后,后未反复。
患儿、李某某、男、2岁5月、泸州、初诊日期:晨。
昨日上午突发高热,测体温40℃,持续至下午转低热,半夜又复高热,汗出后转低热,今晨又复高热,现测体温39.5℃。据家长诉今年已是第4次高热,其中两次伴有惊厥。长期鼻塞,查体扁桃肿大化脓,腹胀满,舌质淡红,苔薄白微腻,指纹滞。
西医诊断:急性化脓性扁桃体炎
中医证型:风热壅盛,表里俱实。
防风8 酒大黄6 玄明粉6 荆芥8
桔梗8 酒川芎8 当归8 生石膏30
虎杖8 甜叶菊3 甘草3;一剂。
【这个处方里面的青蒿、青黛、虎杖,现在看来,应该是一个败笔,纯属画蛇添足,这反映了开方时心中底气不足!】
昨日服药后,发热逐渐下降,午后热退,昨晚至今,未见发热。昨晚、今晨共解稀大便三次,腹部仍胀,精神改善,今日开始咳嗽有痰。舌质红,苔黄腻【舌之热象晚于症状】,指纹滞。前方中病即止,今日更为芳化宣透、清热化痰、消食导滞。
杏仁8 通草3 炙紫菀12 炙枇杷叶12
炒枳壳8 厚朴6 焦三仙各12 鸡屎藤15
三诊,现已精神活泼,仅偶尔哭闹后有轻微咳嗽,舌质淡红,苔薄。平素性急躁,好发脾气,纳差挑食,面黄,此为肝旺脾虚之证,予以益气健脾,培土制木之法调理。
【附】防风通圣散为解表、清里、攻下三法结合的代表方,系由金元四大家之一的“寒凉派”创始人刘完素所创,首见于《宣明论方》,其病机为“风热壅盛,表里俱实”,使用本方之圆通活法,全在本方之结构上做文章,因疾病表现之不同,解表、清里、攻下之力量轻重也当随证而变,加减化裁类似于九味羌活丸。关于此方之方解,可参看《中医治法与方剂》。
吴昆:“风热壅盛,表里三焦皆实者,此方主之”。
王旭高:“此为表里、气血、三焦通治之剂,汗不伤表,下不伤里,名曰通圣,极言其用之效耳”。
临床表现:发热,体温不高,微恶风寒,喷嚏,流涕,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。
A、邪气入里,有热化、湿化之不同:
中气不足,“中气虚则病在太阴”,邪从湿化,湿重于热【脾】;
中气素旺,“中气实则病在阳明”,邪从热化,热重于湿【胃】;
中气无明显偏颇者,以湿热并重多见。
B、病位不同,治法侧重不同:
上焦疏散,中焦芳化宣透,下焦淡渗。
临床表现:发热,身热不扬,午后热甚,伴有胸闷脘痞,口不渴或渴不欲饮,苔白腻。
治法:苦温开泄,芳香化湿。
代表方:霍朴夏苓汤、藿香正气散、三仁汤等。
鉴别点:湿邪偏于表者,霍朴夏苓汤;风寒夹湿,藿香正气散;湿渐化热者,三仁汤、黄芩滑石汤;邪阻膜原者,达原饮,这个证型基本可以见舌用药:苔白厚腻浊,或者苔如积粉。
【此期不可妄投滋腻、苦寒之品】
临床表现:发热口渴,胸痞腹胀,肢体倦怠,咽喉肿痛,小便黄赤,苔黄而腻,脉滑数。
治法:苦辛通降,清热化湿。
代表方:蒿芩清胆汤,甘露消毒丹,王氏连朴饮,黄芩滑石汤。
蒿芩清胆汤一方,我在临床上运用甚多,虽然方中清热的仅青蒿、黄芩、滑石、青黛四味,但在多数情况下已经足矣,因瘟疫之火,乃邪气之火,邪散则火自退,宣透开泄始终是大法,而非苦寒直折,《温热论》“因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括”,只要其病还在气分,便可以此方加减化裁。
临床表现:壮热汗出,口渴欲饮,脘痞身重,舌质红,苔黄微腻,欠润,脉滑数。
治法:辛寒清气,兼以化湿。
代表方:白虎汤加苍术,黄连解毒汤,三石汤等。
【凡舌苔有欠润之象,热重湿轻,应避免温燥伤阴】
【藿朴夏苓汤运用举例】
尧某某、女 、2岁、反复发热一周,体温多在38-38.5℃之间,已输液三日未见好转。多汗,多睡,饮食较差,舌边尖红,苔白厚腻。
诊断:湿阻中焦,郁而化热
治法:芳香化湿,佐以清热。
杏仁8 白豆蔻6 淡豆豉8 薏苡仁15
地骨皮10 大黄2 生二芽各15 神曲10
药后反复发热已无,予以三仁汤加减调理脾胃。
【叶按:这位患儿,应当霍朴夏苓汤去猪苓泽泻,加炒槟榔、神曲、芦根、冬瓜仁,舌边尖红,或者也可加入连翘、炒牛蒡子疏风透热。】
【温病发热,气阴两伤】
范某某、女、5岁8月、初诊日期:。
6日前夜间突发高热,体温39℃以上,期间最高40℃以上,持续两日后方退,鼻衄一次。自发热至今,一直精神萎靡,嗜睡,今晨又复鼻衄一次,现测体温38.8℃。近几日进食甚少,唇干,尿少。前几日有泄泻,大便两日未解。咳嗽三日,程度一般。就诊时精神萎靡,略显烦躁,目周浮肿,舌质红,舌上朱砂点满布,舌苔黄腻,脉浮数。
予以芳香宣透,清化痰热,佐以养阴生津。
炒牛蒡子12 炒栀子3 大豆黄卷15 浮萍8
淡竹叶5 荷叶8 六一散15 菖蒲5
白茅根20 北沙参12 石斛12;
三剂,不拘时,少量多服。
看诊当日,服药三次,当晚热退,后未再反复,第二日精神饮食明显好转,目周浮肿减轻。现偶尔间断性咳嗽一两声,痰声明显,舌尖略红,中后根苔腻,黄白相间。
邪热已得宣透,津液已复,现余中焦湿阻,法当芳化淡渗,佐以清热化痰,益气生津,三仁汤出入:
郁金8 射干8 淡豆豉8 炙枇杷叶15
崔某某、男、9岁、初诊日期:2016年11月29日。
昨日疑有受风,昨晚半夜开始腹痛,头昏,伴有烦躁,恶寒,夜睡不安,今晨出现呕吐泄泻各4次,呕吐物为痰涎,泄泻为稀水样便,口渴甚而不欲饮,疲倦乏力,思睡,舌质略红,苔滑腻,脉滑数。
二诊:首诊当日看诊刚结束,患儿即出现发热,体温介于38-39℃之间,服药当日下午,发热退,晚上开始吐泻未再发作,腹痛头昏无,恶寒减,夜睡安。服第二剂,精神基本恢复,口渴显减,现精神活泼,饮食转佳,但不及正常时,大便已正常。滑腻苔已退,舌质略红。另据家长补充,晨起清嗓子一周,予以兼顾,以小柴胡汤出入。
柴胡12 酒黄芩9 姜半夏9 太子参15
紫菀12 炙甘草3;两剂。
此例患儿,初诊易受误导,一者疑有受寒,二者患者有恶寒而无发热【看诊时尚未出现】,为何选用三石汤?吐泻频作,口渴烦躁,渴甚而不欲饮,更兼舌苔滑腻,脉滑数,湿热显然,因此诊为湿热泄泻之邪热下利证。而恶寒乃因湿遏卫阳所致,果真伤寒,必有喷嚏、流涕、咳嗽等兼症。
【湿热发热,常用加减法】
上焦风热为主,加薄荷、连翘、蝉蜕、炒牛蒡子一类;
大便秘结不通,加酒大黄、炒槟榔、厚朴一类。
口渴者,但见舌红,不论苔腻、少津,均可加入芦根、冬瓜仁。
湿热痹郁咳嗽者,合上焦宣痹汤。
痰多或者咯痰不畅者,合千金苇茎汤。
伴有神昏、精神萎靡者,酌加菖蒲、郁金。
代表方:犀角地黄汤,清营汤,清瘟败毒饮。
内伤发热,常见的有气虚发热、阴虚发热、食积发热、血瘀发热、三焦火热等。气虚发热,代表方补中益气汤;阴虚发热,代表方青蒿鳖甲汤;食积发热,代表方保和丸;血瘀发热,代表方血府逐瘀汤;三焦火热,代表方升降散。以上发热,此处只讨论食积发热:
儿科发热之中,以食积发热最为多见。患儿多因乳食不节,或恣食生冷、肥甘,以致脾胃运化失常,食物积滞不消,壅塞气机而发热。常伴有不思饮食,夜卧不安,精神不佳,大便不畅等。我们在临床上要注意一下,是单纯的食积发热,还是其他证型的发热兼有食积,这个是涉及到主次的问题,若是单纯的食积发热,自以消导为主法,若积食是以兼症出现,则佐以消导即可。
食积宜消,必消中兼补,最具代表的是《金匮》枳术汤。脾虚为主,白术为君;食积为主,枳实为君。枳实攻伐太过,我在儿科之中常用枳壳,而很少用枳实,因小儿脏腑娇嫩,形气未充,拔动气机即可,无需过于用力。其实这也是治疗脾胃病的大法之一,虚证宜补,必补中寓通,譬如张锡纯滋养脾胃的资生汤里面的鸡内金、炒牛蒡子就是一个很好的示范【生山药、玄参、生白术、生鸡内金、炒牛蒡子】,我在临床之中,使用炒牛蒡子的频率较高,与张锡纯这个理论不无关系。
此外,在治疗脾胃时,尽量考虑到矛盾的一面,如脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,如何去把握这个平衡,做到刚柔相济,也是我们应当多思考的,譬如白术配山药,白术配白芍等结构。
昨日因家长没有注意,患儿将两盘水果全部吃完,晚上开始出现不思饮食、精神不振,发热,现:患儿精神萎靡,腹部叩诊呈鼓音,测体温39℃。舌质淡红,苔薄黄,此乃食积发热,法当消食和胃,通腑泄热。
大黄5 砂仁8 白蔻8 苏叶6
一剂,发热两小时一次。
二诊:昨晚六七点开始服药,十点左右解大便一次,量较多,今晨未再发热,精神恢复正常。叩诊腹部已软,苔薄黄,三仁汤调理善后。
法夏10 苏叶6 淡竹叶6 厚朴6
神曲10 焦楂15 焦二芽各15 甘草3;
最后借用一句话来结束今天的话题:
学问与年俱进,今以为是者,安知他日不以为非!愿与诸位同道共勉!谢谢!
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