十二指肠营养管在食管癌患者术后肠内营养中的应用
关志宇，张军，王硕, 马振健
天津医科大学第二医院
目的：食管癌是人类常见的消化道恶性肿瘤之一，食管癌术后肠内营养的途径主要包括经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管两种。本研究旨在探讨经鼻十二指肠营养管在食管癌患者术后肠内营养中的应用价值。
方法：将50例天津医科大学第二医院2014年1月至2016年10月期间行食管癌根治术的食管癌患者随机分为A组和B组，两组患者年龄、性别等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。其中A组术中经鼻置入十二指肠营养管，术后常规行X射线检查确认营养管位置；B组行空肠造瘘术。两组患者均在术后24小时后给予肠内营养。
结果：A组患者术中均顺利置入十二指肠营养管，平均置管时间为15分钟，术后经X射线证实A组营养管末端均位于合适位置。B组患者均顺利完成空肠造瘘术，平均置管时间为20分钟，两组患者对营养管的耐受程度、导管相关并发症发生率无显著差别（P＞0.05）。
结论：经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管在食管癌术后肠内营养中各有利弊。经鼻十二指肠营养管在食管癌切除术后肠内营养的应用是安全、经济、可行的，尤其具有更广泛的适应人群，值得推广应用。
通讯作者：关志宇（）
原文参见：肿瘤代谢与营养. ):194-197.
食管癌是人类常见的消化道恶性肿瘤之一，主要采用以手术为主的综合治疗。此类患者多数术前已经存在不同程度的营养不良，加之手术创伤、术后长时间禁食和应激所引起的高分解代谢，使得患者营养不良进一步加剧，严重影响了患者的术后恢复，增加了术后并发症的发生率。随着快速康复外科快速发展和食管癌术后早期肠内营养的广泛开展，食管癌患者术后恢复时间大大缩短，术后并发症的发生率和病死率显著降低【1-3】，同时也降低了住院费用，缩短了平均住院时间。目前，食管癌术后肠内营养的途径主要包括经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管两种【4-6】。关于这两种营养途径的优劣尚存争议【7,8】，故本研究通过对不同营养途径相关并发症及经济性的对比和分析，探索食管癌患者术后最佳肠内营养途径。
1 材料和方法
1.1 研究对象：收集我院胸外科2014年1月至2016年10月期间收治的食管癌患者50例，其中男32例，女18例；年龄为50～80岁，平均58岁；中段食管癌20例，中下段食管癌30例，所有入组患者均无其他消化系统疾病及手术史，无内分泌及代谢性疾病史，无恶液质，心、肺、肝、肾功能正常。
全组患者均行右胸二切口（Ivor-Lewis），并且随机分为2组，A组患者术中经鼻放置十二指肠营养管（螺旋型鼻肠管CH10，外径3.33mm，长度145cm，纽迪希亚），B组患者术中行空肠造瘘术（空肠造口管Ch5，长度50/70cm，纽迪希亚）。两组患者年龄、性别等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 置管方法：A组患者术前2小时将十二指肠营养管经鼻腔插入食管腔内，术中于吻合口处将营养管提出，并向下插入管状胸胃内，再引导营养管通过幽门进入十二指肠，并继续推送营养管至十二指肠远端。检查营养管无盘曲、折叠后，再由麻醉师或巡回护士将营养管导丝抽出，并妥善固定营养管于鼻翼部。B组患者在关腹前将12～16号空肠造瘘管置入距离屈氏韧带约15cm处的空肠内，置入的长度为25cm，外端从左上腹壁孔引出，缝针固定。术后第一日上午常规行X射线检查，确认十二指肠营养管位置【9】。
1.3 肠内营养：两组均在术后第一日下午经营养管注入少量温开水或5%葡萄糖注射液250ml，以冲洗管腔并促进胃肠蠕动【10】。术后第2天开始加温滴注（约38～40℃）短肽型肠内营养混悬液1瓶（500ml），热量为500kcal，第3天增至1000ml，第4天开始视患者耐受情况给予ml或更多，目标喂养量为35kcal/kg/d，其他需补充的液体、药物由静脉输入。
1.4 统计学处理：采用SPSS17.0软件进行分析。观察两组患者术后对导管的耐受情况、导管相关并发症，进行卡方、t检验。
2.1 A组患者均成功放置十二指肠营养管，平均置管时间为15分钟，术后经X射线证实所有十二指肠营养管位置良好，均位于十二指肠降部以下。术后肠内营养平均时间为7天，其中1例患者术后第2天无法耐受，夜间自行将十二指肠营养管拔出，转为全肠外营养，其余患者均能耐受十二指肠营养管。B组患者均顺利完成空肠造瘘术，平均置管时间为20分钟，术后肠内营养平均时间为9天。两组患者术后均恢复良好，顺利出院。
2.2 两组患者术后导管相关并发症发生率无显著统计学差异（P＞0.05），A组患者平均住院费用为35000元，B组患者平均住院费用为47000元，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者术后并发症
食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一。我国是食管癌的高发区，发病率和死亡率均居世界之首【11,12】。目前，食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。随着食管外科研究的深入和手术器械、术后监护设备及护理水平的提高，食管癌手术适应证逐步扩大，术后并发症发生率逐步降低，从而使越来越多的食管癌患者获益。但是，术后吻合口瘘仍然是食管癌手术最常见、最严重的并发症。吻合口瘘的发生除了解剖学和生理学及外科操作技术外，围手术期营养状况也是重要的影响因素之一。大多数食管癌患者术前由于长时间进食困难或进食哽噎等不适而存在不同程度的营养不良，加之食管癌手术创伤大，手术应激及术后饮食限制等，增加了患者术后吻合口瘘发生的几率，影响患者结局。因此，食管癌患者围手术期营养疗法至关重要。
20世纪50年代静脉营养的临床应用，解决了食管癌患者围手术期经口进食困难的问题，从而使得由于营养不良造成的术后并发症发生率大大下降，在食管癌治疗过程中起到了举足轻重的作用，逐渐成为食管癌患者围手术期营养疗法的标准方式，但长期的肠外营养导致患者肠黏膜功能、结构损害，削弱了肠道屏障功能，引起肠道内毒素、菌群移位，甚至肠道功能的衰竭【13,14】。而肠内营养是符合正常生理途径的营养摄人方式，被认为是外科营养的首选途径【15-18】。同时，肠内营养简便、安全、经济。早期肠内营养除提供营养外，还能刺激肠黏膜上皮生长，促进胃肠激素的释放，维持肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，可有效促进胃肠功能的恢复【19-22】。胸外科食管癌术后肠内营养常规置入鼻胃管和鼻十二指肠管。为避免胃-食管吻合口张力过大而发生吻合口瘘，故鼻胃管末端置于吻合口附近仅起到减压作用，营养疗法须经鼻十二指肠营养管或空肠造瘘管，两途径孰优孰劣尚有争议。
本研究对我院50例食管癌手术患者术后分别经十二指肠营养管和空肠造瘘管进行肠内营养的结果显示，在术后肠内营养期间，仅有1例患者术后第2天因鼻腔内基础疾病，夜间无法耐受十二指肠营养管而自行将管拔出转为全肠外营养，其余患者均能耐受十二指肠营养管。同时，我们观察了患者术后胃肠减压时间、排气时间、术后拔管时间、脱管堵管例数和肠梗阻例数等导管相关并发症，发现两种置管方式无显著统计学差异（P＞0.05），与国内外学者在胰腺炎患者营养疗法途径中的研究结果一致【23-26】。罗志强等【27】对58例食管癌患者术后经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管的对比研究结果认为，空肠造瘘管术后并发症发生率小于经鼻十二指肠营养管，与本研究结果不相符，主要差别在脱管、堵管和反流现象的发生率。我们认为脱管、堵管发生率较高可能与患者十二指肠营养管固定方法及围手术期管理相关【28-30】。本研究中，A组患者的十二指肠营养管固定均结合了杨玉燕等【31】、商江丽等【32】、黄旭等【33】、聂臣聪等【34】的具体经验和方法，显示出了较好的固定效果，值得进一步应用推广。此外，术前健康教育，护理人员相关知识的培训和管理、管道交接班制度等可大大降低管道意外脱管、拔管的发生率。有学者认为，反流发生率较高可能是鼻十二指肠营养管的存在对胸、胃、幽门起到了一定的支撑作用，从而在一定程度上改善了胃排空，但同样增加了胃反流的发生率【27】。本研究中，A组所有患者均未出现严重反流现象，可能是由于同时置入胃管和十二指肠营养管，胃管末端位于吻合口下方约5cm处，术后接胃肠减压并床头抬高30°～45°防止反流，并且术后两组患者均常规使用胃肠动力药物，如多潘立酮片、莫沙必利片等【35,36】。在经济方面，A组患者平均住院费用低于B组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），十二指肠营养管组显示出了明显的优势，尤其是对于经济欠发达地区尤为适用。
综上所述，经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管在食管癌术后肠内营养中各有利弊。但空肠造瘘是一项有创操作，费用高、并发症相对较多，如切口感染、渗液及肠瘘、肠梗阻等【8】，而经鼻十二指肠营养管为无创操作，安全且简单易行，在术后肠内营养及肠道功能恢复方面和空肠造瘘无明显差异，但其医疗费用低，具有更广泛的适用人群。
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肠内营养是本科食道癌术后病人营养支持的主要途径，对于病人的恢复有着密切的关系,所以做好肠内营养护理是必要的。
　　食道癌的病人在术前留置十二指肠营养管，在术后24-48小时开始由十二指肠管内慢滴5%葡萄糖盐500ml维持至次日。一般在术后第三天开始滴注肠内营养液，在此之前我们必须要做好病人的心理护理;1.首先告知病人使其有一定的心理适应;2.向病人解释应用营养液的种类、灌注方法以及可能出现的并发症；3.向病人介绍肠内营养的优点，及对治疗原发病的益处，介绍治疗成功病例，增强病人的信心；4.及时处理出现的问题，增加病人的安全感，这样有利于滴注肠内营养液的顺利进行。
　　在滴注肠内营养时，剂量由500ml开始，逐天递增，（8小时内不超500ml），速度一般为25-50ml/h，以后每12-24小时增加25ml，最大速度为100-125ml/小时。一般用输液泵控制速度，均衡的入速可减少病人的不良反应，如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，应及时减慢速度或停止输注。每次输注结束应用0.9%生理盐水冲洗管道以免造成堵塞。
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　　由此可见，做好肠内营养是促进病人恢复的主要环节之一。
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（一）让胃迅速好起来的六大措施 （1） 去除病因，卧床休息，停止一切对胃有刺激的饮食和药物。酌情短期禁食，然后给予易消化的清淡的少渣的流质饮食，利于胃的休息和损伤的愈合。（2） 鼓励饮水，由于呕吐腹泻失水过多，病人在尽可能情况下多饮水，补充丢失水分。以糖盐水为好（白开水中加少量糖和盐而成）。不要饮含糖多的饮料，以免产酸过多加重腹痛。呕吐频繁的病人可在一次呕吐完毕后少量饮水（50毫升左右），多次饮入，不至于呕出。 （3） 止痛。应用颠茄片、阿托品、654-2等药均可。还可局部热敷腹部止痛（有胃出血者不用）。（4） 伴腹泻、发烧者可适当应用黄连素、氟哌酸等抗菌药物。病情较轻者一般不用，以免加重对胃的刺激。（5） 呕吐腹泻严重，脱水明显，应及时送医院静脉输液治疗，一般1-2天内很快恢复。（6） 预防为主，节制饮酒，勿暴饮暴食，慎用或不用易损伤胃粘膜的药物。急性单纯性胃炎要及时治疗，愈后防止复发，以免转为慢性胃炎，迁延不愈。（二）以下就是几种健脾暖胃的食物和中药，很适合在这个寒冷的季节进行脾胃保健。您可以把它们做成各种各样的美味菜，也可以熬成粥或者煲汤，总之看个人喜好。 鲢鱼：用于缓解胃痛，常用于脾胃虚弱的治疗。尤其适用于胃寒疼痛或由消化不良引起的慢性胃炎。 带鱼：补五脏、祛风、杀虫，对脾胃虚弱、消化不良尤为适宜。 胖头鱼：有暖胃、补虚、化痰、平喘的作用。体质虚弱的最好多吃胖头鱼的鱼头,暖胃的同时还能起到治疗耳鸣、头晕目眩的作用。 狗肉：性温味甘，具有安五脏、暖肾壮阳之功效，善治脾胃虚寒之症疾。在冬季里常吃狗肉，对于脚冷、腰痛、体质虚弱者有良好的保暖御寒作用。羊肉：性味甘温，含丰富的脂肪、蛋白质、碳水化合物、无机盐和钙、磷、铁等人体所必需的营养成分，常被人们用作冬季御寒和进补壮阳的佳品，具有暖中补肾虚、开胃健脾、御寒去湿之功效。虾米：非常适合冬季肾虚所致的畏寒的人食用。因为它富含蛋白质、碳水化合物、脂肪及钙、磷、铁等成分，具有补肾壮阳、滋阴健胃、通畅血脉之功效。核桃：它含有40-50%的脂肪，其中多数为不饱和脂肪酸，具有降低胆固醇，防止动脉硬化及高血压之功效。核桃仁中还富含磷脂和维生素e，具有增强细胞活性，促进造血功能，增进食欲之功效。这些都对提高身体健康，抵御寒冷大有益处。板栗：栗子性味甘温，入脾、胃、肾三经，有养胃健脾、强筋活血等功效。适用于脾胃虚寒引起的慢性腹泻辣椒：吃辣椒能够促进食欲、增进消化，可使心跳加快、末梢毛细血管扩张、流向体表的血液增强冬季常吃辣椒能够抵御寒冷，并能防止因受潮而引起的关节痛、腰腿痛和胃虚寒症富含铁的食物：体内缺铁，各种营养成分不能充分氧化而产生热量，是冬季畏寒的一个重要原因。为此，要特别注意补充含铁丰富的食物，如瘦肉、鱼、动物肝脏、家禽、蛋黄、香菇、豆类、菠菜和芹菜等。另外，还要多加注意饮食的科学调剂，多吃些富含维生素c的新鲜蔬菜和水果，以促进机体对铁的吸收干姜：能温中散寒。治脾胃寒证，无论是外寒内侵之实寒证，还是脾胃阳气不足之虚寒证均可应用。治脾胃虚寒脘腹冷痛，呕吐泄泻，常配伍党参、甘草、白术等补脾益气药同用，如理中丸;治脾胃实寒肢腹痛吐泻，单用本品研末服有效，或配伍附子(有毒)、高良姜等温中散寒药同用(三）养胃 莫犯以下“四忌” （1）忌饮食无规律：胃炎的饮食原则上应清淡、对胃黏膜刺激小的为主，但并非清淡饮食就能缓解病人的症状。应以饮食规律，勿过饥过饱，少食多餐为原则。尤其是年老体弱，胃肠功能减退者，每日以4～5餐为佳，每次以六七成饱为好。食物中注意糖、脂肪、蛋白质的比例，注意维生素等身体必需营养素的含量（2）忌烟酒辛辣刺激食物：急、慢性胃炎患者，一定要戒除烟酒，以免加重病情，甚至造成恶性变辣椒，芥末、胡椒、浓茶、咖啡、可可等食品或饮料，对胃黏膜有刺激作用，能使黏膜充血，加重炎症，也应戒除（3）忌过冷、热、硬食物：过凉的食物和饮料，食人后可以导致胃痉挛，胃内黏膜血管收缩，不利于炎症消退；过热的食品和饮料，食入后会直接烫伤或刺激胃内黏膜。胃炎病人的食物应软硬适度，过于坚硬粗糙的食品、粗纤维的蔬菜、用油煎炸或烧烤的食品，食用后可加重胃的机械消化负担，使胃黏膜受到磨擦而损伤，加重黏膜的炎性病变 （4）忌不洁饮食：胃炎患者要特别注意饮食卫生，尤其是秋季，生吃瓜果要洗净，不要吃变质食品。因为被污染变质的食品中含有大量的细菌和细菌毒素，对胃黏膜有直接破坏作用。放在冰箱内的食物，一定要烧熟煮透后再吃，如发现变质，要坚决扔掉，禁止食用!!
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专长：高血压
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病情分析： 你好：根据你检查的结果来看，主要是胆囊结石并发结石性胆囊炎最要紧，另一方面检查患有浅表性胃炎。胆结石以及结石性胆囊炎可通过药物抗炎治疗或手术方式进行治疗。对于浅表性胃炎可以采用西药进行正规系统治疗，用中药进行调理也行，你描述的中医处方，有几位药不是特别明确，如锦放，湘法臭，茧弘以及 小樟子科究竟是何种药物不是特别明确，很难明确说明对胃炎的疗效。意见建议：根据你检查的结果看来，主要是消化系统疾病，胆囊结石伴随胆囊炎比较严重，另外患有浅表性胃炎等。可以进行正规系统的西药治疗胃炎，对于结石需要根据具体情况采取口服或手术进行治疗。祝早日康复！
问胃结石若吃药治疗？用哪些药物
职称：医生会员
专长：胃肠疾病
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建议找专业的中医辨证施治，可达到标本兼治的治疗目的。祝您和家人身体健康，感谢你对寻医问药的支持，有问题欢迎您咨询，我们会及时为您解答.
问胆囊息肉如何治疗，吃药可以好吗？最好的办法是什么？
职称：医生会员
专长：胃肠疾病
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你好！胆囊息肉靠药物不能彻底治好，且根本没有多大效果，手术是最好治疗方法，手术越早越好，以免恶化。胆囊切除后对以后生活基本没有影响。
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