你好：我想做320排CT诊断冠心病需要注射碘试剂吗？
医生回答(2)
临清市第四人民医院
指导意见：
你好，诊断冠心病做冠脉造影需要注射碘造影剂的。做
中南大学湘雅医院
指导意见：
现在做冠脉造影或者冠脉ct a都是需要打造影剂了，这样才能够对比增强扫描。是否有必要应用冠状动脉CTA对冠心病高危人群进行筛查
作者：[1]&单位：广东省人民医院[1]&&
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无论是在我国还是西方发达国家，心血管疾病都是主要的死亡原因。据美国2002年的统计数字，55岁以下人群中，死于冠心病的人数为657054，占心血管疾病总死亡率的4％，看似比例不高，但较最常见的癌症死亡人数则是高得惊人（死于结直肠的人数为人，乳腺癌人，前列腺癌人）。冠心病不仅是死亡率最高的疾病，而且致残率非常高。因此，对冠心病高危人群的筛查就显得非常重要。据美国心脏协会对心脏危险评估的指南指出，低危人群指根据Framingham风险评分十年患冠心病的风险小于10%的人群，中危人群指风险在10-20%的人群，高位人群指风险大于20%或患有糖尿病的人群。
1&& 高危人群筛查的重要性及现状无论是在我国还是西方发达国家，心血管疾病都是主要的死亡原因。据美国2002年的统计数字，55岁以下人群中，死于冠心病的人数为657054，占心血管疾病总死亡率的4％，看似比例不高，但较最常见的癌症死亡人数则是高得惊人（死于结直肠的人数为人，乳腺癌人，前列腺癌人）。冠心病不仅是死亡率最高的疾病，而且致残率非常高。因此，对冠心病高危人群的筛查就显得非常重要。据美国心脏协会对心脏危险评估的指南指出，低危人群指根据Framingham风险评分十年患冠心病的风险小于10％的人群，中危人群指风险在10-20％的人群，高位人群指风险大于20％或患有糖尿病的人群。冠心病的风险评价主要采用Framingham风险评分。当前，一致认为应该结合Framingham风险评分，采用几种筛查方法建立冠心病的一级预防措施。但应该对哪些人群进行筛查以及如何计算积分尚未完全统一。以前的一些前瞻性研究和临床试验在评价亚临床的动脉粥样硬化疾病以及治疗后或生活方式调整后粥样斑块的转归方面取得了重要进展。但采用影像学、生化标记物以及临床流行病学等指标进行大规模的冠心病筛查，其投入与收益比目前还没有明确报告。是否应该应用冠脉CTA进行冠心病高危人群筛查，目前国内外学者还存在争议[1、2]2&& 多层螺旋CT冠状动脉检查的价值2.1非增强CT检测冠状动脉钙化的价值评估它是对冠状动脉钙化量进行分级，称作“钙化积分”。研究的内容逐步将冠状动脉钙化作为冠心病的危险因素，以及心血管病事件的预测因子展开，并显示了较高的价值[3-6]。①根据某患者冠状动脉钙化积分在人群中的位置，可以评估冠状动脉粥样硬化程度。②冠状动脉钙化与粥样斑块的分布和体积大小有显著相关性。③与冠状动脉造影对照证实，冠状动脉钙化积分诊断冠心病（1支以上冠状动脉狭窄≥50％）的敏感性、特异性和准确性大约为83％、67％和77％。④冠状动脉钙化表明粥样斑块形成时间较长，结构较硬，不易破裂造成急性冠状动脉管腔的阻塞，不易引发急性冠状动脉综合征。⑤冠状动脉钙化阴性表示存在动脉粥样硬化病变以及管腔狭窄的可能性较低；但不能除外管腔内有软斑块，特别是对于中青年患者，对于老年患者则可帮助排除冠心病；⑥冠状动脉钙化阳性不能证明一定有狭窄，对于年轻患者更有意义；冠状动脉钙化过多，影响管腔狭窄的诊断，但多可提示冠状动脉病变严重程度。⑦冠状动脉钙化诊断冠心病的价值显著好于其它危险因素（年龄、性别、家族史、吸烟、体重指数（MBI）、收缩/舒张血压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、血糖和尿酸）。⑧冠状动脉钙化阴性，2～5年冠心病事件率较低（0.1％/年），而钙化积分&100，2～5年冠心病事件发生率&2.0％/年。对冠状动脉钙化积分阳性患者5年随访结果显示，心血管病死亡率占2.4％；风险校正模型显示钙化积分是独立的预测死亡的危险因素(P &0.001)，相对危险度在钙化积分≤10 、11～100、101～400、401～1000和≥1000五组分别为1.64、1.74、2.54、3.51和 4.03 (P&0.001), 5年生存率在钙化积分≤10和≥1000组分别为95％和99％(P&0.001)。常规危险因素和钙化积分预测心血管死亡的ROC曲线下面积分别为0.72和0.78(P&0.001)。尽管前瞻性研究表明应用冠状动脉钙化预测冠心病的作用是肯定的，但并没有直接证据表明这种筛查能够降低心血管事件导致的发病率和死亡率。钙化积分的缺点显而易见：CT评价的冠状动脉钙化仅仅反映的是位于心外膜的、粗大的冠状动脉中发生粥样硬化斑块的钙化部分而已，不能反映粥样硬化所处的病理时期，更不能反映冠状动脉微循环的情况。但钙化积分的优点是患者承受的风险较小：辐射剂量小（1.0-2.0mSv），不需使用碘对比剂。对于了解冠状动脉粥样硬化斑块的分布和程度，对于冠状动脉CTA结果的评价和指导是否行冠状动脉介入（PCI）及支架治疗，以及随访病变的进展有很大意义。2.2增强冠状动脉CTA的价值评估2.2.1冠状动脉CTA对冠心病的诊断价值目前国内外学者比较认同16排探测器以上的螺旋CT进行冠状动脉CTA检查才能获得满意的诊断图像。众多的研究显示：16层螺旋CT在胸痛患者中排除冠心病的能力是肯定的。最近的一份以冠状动脉节段为单位的关于16层螺旋CT诊断效能的Meta分析结果显示[7]：诊断敏感性76％，特异性95％，阳性似然比22.7，阴性似然比0.13，优势比170.8。如果阳性似然比&10，阴性似然比&0.1，则认为诊断试验令人满意。Hoffman等[8]的研究结果显示,16层螺旋CT诊断冠心病并进一步决定是否需要血运重建（以患者为单位，以左主干狭窄＞50％或其它主要分支血管狭窄＞70％作为血管重建标准。）的ROC曲线（受试者操作特征曲线）下面积高达0.97。另外，在一项CATSCAN研究中[9]，以冠状动脉节段为单位采用相同标准，16层螺旋CT冠状动脉CTA得到的ROC曲线下面积为0.91，而常规血管造影ROC曲线下面积为0.97。16排以上探测器CT随着时间分辨率和空间分辨率的进一步提高，诊断效能进一步提高。Sun等[10]荟萃报道64-冠状动脉节段为评价单位，CT诊断冠心病的敏感性（95％可信区间）为83％（79％～89％），特异性（95％可信区间）为93％（91％～96％）；以冠状动脉血管为评价单位，CT诊断冠心病的敏感性（95％可信区间）为91％（88％～95％），特异性（95％可信区间）为86％（81％～92％）。MDCT对冠心病事件的预测价值：一项对944例心电图无明显异常患者（男性占54％，平均年龄57岁）的1年随访研究，主要观察终点是狭窄&50％行冠状动脉造影，次要观察终点是冠心病事件发生。冠状动脉CTA结果显示36％患者没有斑块，19％患者有斑块没有狭窄，21％患者有斑块但狭窄&50％，24％患者有斑块且狭窄&50％，359例（38％）有非钙化斑块。&50％狭窄是冠心病事件最强的预测因子（P&0.001），软斑块是有意义的预测因子（P&0.05），常规危险因素不是预测因子（P&0.05）。狭窄&50％的患者冠心病事件的发生率为2.6％，显著高于&50％狭窄组和无斑块组的0.3％的事件发生率（P&0.001）[11]。 “后64排CT”较64及较低排数的CT设备在心脏和冠状动脉成像能力上又有明显的提高。即便如此，多排螺旋CT临床应用尚存在以下问题。①时间分辨率不足，导致对心率快的患者检查质量下降，产生冠状动脉运动伪影。因为冠状动脉成像要求CT的时间分辨率&35 ms，而目前所有CT设备单扇区重建均没有达到这一要求。②空间分辨率不足，目前CT MDCT对&1.5 mm血管成像欠清晰，对&2 mm血管狭窄诊断不准确。③组织密度分辨率不足于鉴别冠状动脉纤维和脂质斑块。④冠状动脉广泛钙化的病例影响狭窄的评估，对斑块和狭窄率的量化评估受限。2.2.2冠状动脉CTA对斑块性质的预测价值粥样硬化斑块的破裂，脂质核心成分进入血管，继而血栓形成是引起急性心肌梗塞的原因。那些引起破裂的斑块在破裂之前并不一定引起血管狭窄或梗阻。目前，已经有充分的证据表明非狭窄性斑块也是引起血管破裂的元凶之一。斑块破裂一般认为由炎症介导，与血管压力有关。可以通过斑块的病理形态学特征判断斑块的易损性。发现并评价斑块的成分要比评价斑块中的钙化量对于判断无症状人群CAD事件发生率更有意义。当前已经有人以血管内超声对比，肯定了冠状动脉CTA测量斑块大小的准确性以及区分钙化斑块与非钙化斑块的能力。但由于CT的信噪比及对比噪声比还不够高，还不能区分脂质斑块与纤维性斑块。冠状动脉血管内对比剂的浓度由于患者的个体差异也难于保持同一水平，这都在一定程度上影响非钙化斑块的鉴别。弥漫钙化斑块掩盖下的低密度斑块常常显示不够满意，引起软斑块的漏诊。尽管冠状动脉CTA在判断斑块性质上存在以上局限性，但对于判断钙化斑块与非钙化斑块及斑块的大小方面的能力是肯定的。Hausleiter[12]最近进行了一项研究，包括了161例风险评分为中度，非重度狭窄患者，发现所有粥样斑块中有29.8％为非钙化性斑块，混合性斑块为23.6％，另外6.2％（10/161）的患者只有非钙化斑块。他的资料结果正好与先前报道的钙化积分为0时，突发心肌梗塞和猝死的发病率相关。2.2.3冠状动脉CTA对冠心病指导治疗及预后的价值最近报道了一项关于冠状动脉CTA检查结果与治疗措施的研究：进行冠状动脉造影前首先进行冠状动脉CTA检查，对狭窄程度在50％以下的患者取消冠状动脉造影检查，且只进行随诊观察。在平均15个月的随访中，发现心血管事件发生率很低，为0.7％。这一研究结果表明，冠状动脉CTA对指导治疗决策是有积极价值的。Min等[13]根据冠状动脉CTA检查结果对患者的预后进行了相关性研究，结果显示，病变狭窄程度增高及位于冠状动脉近段时，死亡的风险增加。尽管如此，目前还没有相关文献报道冠状动脉CTA对单纯以筛查为目的无症状个体的预后价值。2.3多层螺旋CT心肌灌注检查了解冠心病患者的心肌灌注情况是心脏科医生所希望的，64排CT没有心肌灌注扫描模式和分析软件，只能通过增强扫描“首过”和“延迟强化”心肌的密度值分析。“后64排CT”初步具备了心肌灌注扫描的能力，能够计算血流量、灌注量等指标，有待于临床验证。&&&& &初步的动物实验研究证实，双源CT能够显示和测量冠状动脉重度狭窄（制作75％～85％狭窄模型）供血心肌的灌注量（BF）和血流量（BV）的降低，并完成腺苷试验[14]。与延迟增强MRI和组织病理学检查对照，双能量CT（DECT）检测急性心梗的敏感性为86％，特异性为69％；检测慢性心梗的敏感性为93％，特异性为75％[15]。双能量CT心肌灌注成像已经用于临床。DECT腺苷负荷心肌灌注显像，结果与同位素（SPECT）、MRI和冠状动脉造影（CAG）对照显示：与SPECT相比，DECT在患者和心肌节段水平诊断心肌缺血的敏感性分别为100％和87％，特异性分别为66％和66％。与MRI相比，DECT在患者和心肌节段水平诊断的敏感性分别为98％和89％，特异性分别为73％和78％。与CAG相比，敏感性和特异性分别为93％和72％。因此，与其它成熟的技术相比，DECT是一项相关性很好的技术[16]。无疑，CT灌注扫描的放射剂量相对较大，但可以配合心电门控技术，只在心动时期的某一时相进行有选择性足量剂量扫描，其它时相行低剂量扫描，这样可以大大降低辐射剂量。目前冠状动脉CTA的局限性在于冠状动脉钙化广泛、支架置入和运动伪影严重的患者。如果将心肌灌注与CTA检查结果相结合，那么检查结果将更客观。3&& 冠状动脉CTA的安全性思考　　冠状动脉CTA需要经外周静脉注射碘对比剂，依据CT设备不同，对比剂用量60-120ml，注射流率3.5-5ml，所用对比剂浓度一般为高浓度对比剂（350mgI/ml以上浓度）。碘对比剂存在副作用，首先存在过敏危险，过敏反应的发生率约0.2-0.7％。另外碘对比剂也能损伤血管内皮，引起微循环障碍。对比剂的高渗性及高压注射器注射引起瞬间容量负荷增加，对心功能不良患者也是一种潜在打击[17-20]。因此，国内外放射学者致力于降低对比剂用量，以减少碘对比剂带来的副作用。根据广东省人民医院放射科的研究结果[21-22]， 64层螺旋CT使用370mgI/ml浓度的对比剂，注射流率3.5ml/s，对比剂用量50-70ml即可满足诊断；这较国内普遍应用370mgI/ml浓度的对比剂，注射流率4-5ml/s，对比剂用量80-120ml的碘注射量有了明显降低，明显降低了患者的碘负荷，降低了碘对比剂引起的相关损害。我们研究还显示，如果使用5ml/s的对比剂注射流率，300mgI/ml浓度的对比剂即可满足要求。　　冠状动脉CTA的另一个问题是放射剂量问题。因为CT成像基于X线，具有电离辐射，对人体产生潜在危害，引起人体组织发生癌变及其它相应的病理学改变，尤其对儿童、青少年的影响更为严重。有文献报道[23-24]，接受一次冠状动脉CT检查后，受检人群恶性肿瘤的发生率为0.07％，如果根据研究模型按照年龄、性别分别计算，则60岁男性的恶性肿瘤发生率为1/1911；60岁女性的发生率则高达1/750。CT冠状动脉成像要求极高的时间及空间分辨率，是人体检查部位中所需射线剂量较高者。冠状动脉CTA扫描剂量16层螺旋CT约为3-15ｍSv；64层螺旋CT为13-18ｍSv，采用电流调节技术后也高达5.4-9.4ｍSv[25]。钙化积分扫描约为1.0-2.0ｍSv。目前，大多数单位的CT设备不具有前心电门控功能，只能采用小螺距螺旋扫描，大多数成像采用固定毫安，一般500-700mA。人体腺体对射线尤为敏感，例如甲状腺、睾丸、卵巢等，但直接损害最为严重的腺体为乳腺，其处于直接扫描区域内，增加了乳癌的发生机率。随着国内外学者越来越关注放射剂量问题，提出CT扫描方案的个体化，心脏放射学者们也进行了一系列努力与改进：冠状动脉CTA也开始应用体重指数（BMI）决定所用管电流量，根据不同受检者具体情况制定个体化的扫描方案与对比剂注射方案。采用心电门控管电流调制等手段以降低辐射剂量。适当降低图像质量，以获得的图像能够满足诊断为标准，尽量减少受检者的辐射剂量。根据广东省人民医院放射科的研究结果，使用体重指数及电流调节技术后，患者的辐射剂量减低约40％，这样辐射剂量的平均值约5－7ｍSv。高端CT设备目前刚刚推出新的图像重建算法，能够降低图像噪声，再结合前门控扫描及其它剂量控制措施，使冠状动脉CTA检查时辐射剂量&2.0 mSv成为现实。4&& 冠状动脉CTA筛查冠心病高危人群的思考到目前为止，绝大多数关于多层螺旋CT冠状动脉CTA的数据均来自临床病例。是否应该使用多层螺旋CT进行冠心病高危人群筛查，最主要的问题在于此项检查的收益-风险比，即筛查能够发现多少需要临床干预的患者，不需要干预的患者需要付出多大检查所带来的风险如射线、碘对比剂不良影响，经济付出等。目前国外学者[1,2,26]反对用CTA作为冠心病高危人群筛查主要居于以下理由：1、CT钙化积分尽管具有价格低廉、辐射剂量小及无须使用对比剂的优点，但在最近的冠心病高危人群的筛查指南中并未被纳入作为常规筛查的手段（作为无上述优点的CTA，更不具有作为筛查手段的理由）。2、钙化积分为0的病人，冠状动脉事件的发病率极低。因此理论上非钙化性斑块的发生率相当低，用CTA检查的效价比低。3、对于无症状个体，做CTA的风险将高于收益。4、目前尚未有充足的证据表明CTA显示的斑块负荷与预后之间有直接联系。5、与风险因子的其他评分方法相比，CTA的效价比低。在一项国家十一五科技支撑计划有关冠状动脉动脉粥样硬化斑块特性、危险性评估及其斑块演变的多排螺旋CT研究项目中，我们初步总结了280例社区自然抽样人群的CTA结果（入选标准为无CT检查禁忌症且未经临床确诊为冠心病的社区自然抽样人群），其中男152例，女128例，年龄45-75岁。以冠状动脉狭窄程度超过50％作为冠心病的诊断标准，以病人为单位进行评价，冠心病总的发现率为11.7％（33/280）；如抽样人群局限在男性&50岁、女性&60岁，冠心病发病率为16.5％（28/170）。粥样斑块总的发现率41％（115/280），其中非钙化性斑块占23％，混合性斑块占31％，钙化性斑块占46％。7.8％(22/280)病例只存在非钙化性斑块。换句话说，有高达11.7％患者通过筛查需建议进行临床干预，有高达22％病例（含有混合性及非钙化性斑块病例）至少需要进行冠心病危险性的宣教以控制危险因素的进一步发展。上述结果为社区自然抽样人群，如将入选病例局限于高危人群，其发病率将不低于上述数据。当然，在当前医疗资源有限的情况下，结合CTA固有缺陷如离子辐射、需使用碘对比剂及高检查费用，是否值得用CTA作为无症状冠心病高危人群的筛查手段仍值得商榷。但国内有关冠状动脉CTA临床应用的专家共识里把对Framingham中/高度风险人群的冠心病危险性筛查列入筛查范围，可能与国内CTA检查的费用相对低廉（欧洲检查费用CTA为1586美元，常规冠状动脉造影1872美元，两者接近；而在我国，常规冠状动脉造影的费用是CTA的4～5倍）及高端CT的应用使辐射剂量减低有关。与运动心电图、负荷超声、负荷MRI和常规冠状动脉造影比较，当患者冠心病患病概率&60％时，CTA是性价比（cost-effectiveness）最高的；当患病概率&60％时，常规冠状动脉造影是性价比最高的，但是CTA较常规冠状动脉造影明显节约时间（CTA平均3.4小时，造影平均15小时）[27,28]。当然，这是基于欧洲检查费用做出的结论，而在我国，常规冠状动脉造影的费用是CTA的4～5倍，因此采用CTA筛查冠状动脉病变，比常规冠状动脉造影的性价比更高。参考文献[1].Ilan 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&&&&&&病情分析：&&&&&&您好根据您的描述，碘对比剂简单理解就是造影剂，是通过静脉注射后是一些原来常规检查不易显影的组织血管，显影与便于观察是否存在异常。&&&&&&指导意见：&&&&&&因此目前主要看老人自身是否存在使用碘造影剂的禁忌症如过敏病史、肝肾功能异常外可以做的，其是检查冠心病常用的一种方法。
疾病百科| 冠心病
挂号科室：心血管内科
温馨提示：患者注意多饮水，少食多餐，食用低脂肪、低热量食物。
&&&&&&& 冠心病是冠状动脉性心脏病(coronary artery heart disease, CHD)的简称，是一种最常...
好发人群：45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性
常见症状：心绞痛、劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前
是否医保：医保疾病
治疗方法：药物治疗、手术治疗、介入治疗
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