4 顱鼻部腫瘤切除術的別名

同時侵犯和、的顱鼻部（顱鼻溝通瘤），按其起源分為顱源型、鼻源型和骨源型。顱源型腫瘤中以和為主。鼻源型中除少數和瘤外，多系，且多屬，極少由它處而來。骨源型指真正起源于骨的腫瘤，良性居多，包括、、、和等，少數為惡性，如。顱鼻溝通瘤因同時累及顱內、鼻竇和鼻腔，有時還延及眶內，手術困難。先前多分別由神經外科和耳鼻喉科、經顱面入路，分期或一期手術切除。由于腫瘤切除后，硬和（或）腦組織直接面向鼻竇或鼻腔，在20世紀60年代，術后約70%的病人、、硬腦膜外或，死亡率和致殘率相當高。此后，由于硬腦膜缺損和顱底等方面的改進，手術效果逐步改善。1973年Tessier采用顱底入路處理顱面部，9年后Derome將該入路用于切除顱底腫瘤，從而使神經外科醫生經單一一期切除顱鼻溝通瘤并重建顱底的希望成為現實。

鼻腔分和兩部分。鼻前庭起于梨狀孔，止于鼻內孔，外側為，內側為鼻小柱，表面由覆蓋。鼻前庭的皮膚含有豐富的和。固有鼻腔常簡稱為鼻腔，前為鼻內孔，后經鼻后孔與咽部相通。鼻腔居面顱中央，上鄰顱腔，下鄰，兩側鄰接篩竇、和上頜竇。鼻腔由鼻中隔分為兩半。鼻中隔主要由正中板、犁骨和隔背軟骨的板組成，其前下部粘膜常發生上皮化生和血管擴張，最易。鼻腔頂前部由額骨鼻突和構成，中部是菲薄的篩板，容易或被腫瘤，來自嗅粘膜的嗅絲穿過篩孔入顱，后部為蝶竇前壁。鼻腔底為的上面，由上頜骨的腭突和腭骨的水平板構成。底前方近鼻中隔處，左右各有一切牙管的上口，腭、和腭前神經由此通過。切牙管下端僅1個開口，通口腔。鼻腔外側壁主要由上頜骨體、篩骨迷路的內側壁、腭骨垂直板及蝶骨翼突內構成。從側壁上突出3個鼻甲：上、中鼻甲是篩骨的一部分，自迷路內側壁突入鼻腔；下鼻甲系一骨片，附于上頜竇內側壁和腭骨垂直板。各鼻甲的外下方均有一樣空間，分別稱為上、中、下。下鼻道前部有開口，中鼻道有上頜竇、額竇和篩竇前組的開口，上鼻道有篩竇后組的開口。上鼻甲后上方為蝶篩隱窩，有蝶竇開口。中鼻甲后方有蝶腭孔，外通翼腭窩，孔內有蝶腭神經和血管通過。

鼻腔粘膜起自鼻前庭內鱗狀上皮和柱狀上皮的過渡區，向后于鼻腔各壁及諸鼻道，并與鼻咽部、鼻淚管和鼻竇粘膜延續。按其構造和，分為嗅區粘膜和呼吸區粘膜兩部分。嗅區粘膜分布于上鼻甲內側面及相對應的鼻中隔。的嗅區還包括部鼻甲及對應的鼻中隔。嗅區粘膜為假復層無纖毛柱狀上皮。呼吸區粘膜占鼻腔大部分，為假復層柱狀纖毛上皮。粘膜中有豐富的。粘膜的上皮下層厚薄不一，在外側壁上不足1mm，在中、下鼻甲，鼻中下段和后緣及鼻竇開口處，則厚達5mm，內含豐富的海綿狀靜脈叢。鼻粘膜與其深部的緊密粘連，成為粘-骨膜。

額竇左右各一，偶爾可有3個額竇且有各自的開口。額竇、相差甚遠，有時很大，延伸至額骨顴突和眶頂，有時發育不佳或不發育。發育良好的額竇可有骨性間隔。額竇向方經半月裂開口于中鼻道。篩竇為多數薄壁蜂窩狀小房，位于鼻腔側壁的后上部。成人篩竇長約4～5cm，高2.5～3cm，后部寬約2cm，前部寬不足1cm。篩竇前界居上頜骨額突之后，與額竇相鄰，過度發育的篩竇氣房可突入額竇腔內形成額泡。后界與蝶竇前壁外側部相接，外上方借一菲薄骨壁與孔相隔。上界為額骨眶板內側部，內側接篩板。下界止于篩泡。外界借篩骨紙樣板與眼眶相隔，紙板與額骨眶板連接處有篩前孔和篩后孔，前者距眶內緣近2cm，后者在其后1.3cm，篩孔中有同名血管神經通過。內界為上、中鼻甲。篩竇氣房大小、排列、形狀很不規則，發育良好者可伸入額竇底部、眶頂、蝶竇側方和雞冠等處，但無不發育者。按竇口位置，篩竇可分互不相通的前、后兩組，但這種分組不能確切代表篩竇氣房的真正位置。蝶竇位于蝶骨體內，形狀和程度相差懸殊。兒童期可不發育或很小，與蝶鞍間的骨壁厚度超過10mm；成人竇腔則大多發育完全，延至鞍下或鞍后，氣化顯著者可伸延至蝶骨大翼或翼突根部，有的甚至形缺損，以至蝶竇粘膜與硬腦膜直接毗鄰。蝶竇常由一骨隔分為左右兩腔，該間隔多偏一側，每腔內又可由不同方向的間隔進一步分為若干小腔。蝶竇后部外上壁有頸內壓跡，前部外上壁和外下壁分別有視神經壓跡和上頜支壓跡。這些壓跡處的骨壁近半數不足0.5mm厚，其中4%完全缺損，蝶竇粘膜與上述直接相鄰。上頜竇最大，前壁即面壁，后與顳下窩和翼腭窩毗鄰，內壁為中、下鼻道，上壁為眶底，下壁相當于突。上頜竇開口于中鼻道。

8.3 3.鼻腔和鼻竇的血管

主要來自頸外動脈的上頜動脈和頸內動脈的眼動脈。眼動脈在眶內發出篩前、后動脈，分別經篩前、后孔入顱后，雞冠兩旁入鼻腔，供應鼻腔外側壁、鼻中隔、額竇和篩竇。上頜動脈自頸外動脈發出后，在翼腭窩分出蝶腭動脈，經蝶腭孔入鼻腔后，又分為鼻后外側動脈和鼻后內側動脈，分別供應鼻腔外側壁和鼻中隔大部分及鼻竇，是鼻腔的主要供應動脈。上頜動脈的其他分支（眶下動脈、上頜牙槽后動脈、腭大動脈）及咽升動脈、面動脈也供應鼻腔、鼻竇的相應區域。在鼻中隔前下部，鼻腭動脈（鼻后內側動脈分支）與篩前動脈和篩后動脈的中隔支、腭大動脈及上唇動脈（面動脈分支）成叢，既是的好發處，又是經鼻中隔手術時的易出血區。

鼻腔、鼻竇靜脈多與同名動脈伴行，直接或間接與顱內靜脈聯系，是顱內的重要途徑。

顱鼻部腫瘤切除術適用于：

1.顱面聯合入路適用于多數顱鼻溝通瘤，因可做到“整塊”切除，尤其適用于惡性腫瘤。

2.經顱底入路主要適用于良性顱鼻溝通瘤。

1.范圍廣泛的惡性腫瘤。

2.年邁體弱，或有重要臟器功能障礙者，手術應慎重。

1.術前1周用液滴鼻，術前2天開始應用。

2.術前1天剃發。經顱面聯合入路手術的病人尚需剪，剃胡須。擬取或皮片者，要準備供皮區。

3.血供豐富的腦膜瘤或血管纖維瘤，要準備足夠的。為減少出血，術前可做。

4.為利于顯露，術前做腰穿下腔置管，術中根據放出適量。術畢拔除。

1.插管全麻。術中采用過度換氣、靜滴20%液、腰蛛網膜下腔引流以降低顱壓，有利于額葉上抬。

2.，頭架固定，以便術中按需要隨時變換頭位。

顱內、面部手術多同期進行，但究竟先做何部，主要取決于腫瘤性質和原發部位。源自上組鼻竇（蝶竇、篩竇和額竇）的惡性腫瘤，先從面部切開顯露，以盡量縮短顱內容暴露的時間；源自顱內的腫瘤，則先經顱手術。范圍廣泛難以全切的顱鼻溝通瘤可分期手術。

（1）顱內顯露切除：做冠狀皮瓣翻向前，保留眶上神經和動脈。沿皮膚切口盡量靠后切開膜，必要時將切口之后的頭皮在帽狀腱膜下后牽起，在皮膚切口之后1～2cm切開顱骨膜并向前游離翻起。在骨膜表面最好能保留較多的腱膜下層組織，以便腫瘤切除后鋪設在顱底。做雙額游離骨瓣，高不必超過4cm，前緣盡量靠近眶上緣，處理好開放的額竇。分離抬起顱前窩底硬腦膜，分開與腫瘤間的粘連，直至蝶骨嵴和蝶平板后部，顯露腫瘤。硬腦膜被腫瘤侵犯者，將受累硬腦膜切除。若腫瘤已侵入硬腦膜內，則應切開硬腦膜，縫扎后切斷上矢狀竇前端并剪開其下方的鐮，抬起額葉，分離切除腫瘤的硬腦膜內部分及受累的硬腦膜。

分離顱前窩底特別是硬腦膜，或切除腫瘤的硬腦膜內部分后，硬腦膜可能破裂或遺有缺損，應設法修復：細小裂口直接縫合即可；較大缺損需用2倍于缺損區的材料（闊筋膜、顱骨膜、凍干硬腦膜等）修補。如缺損相當大，延及前方，修補材料后緣難以嚴密縫合，則腫瘤的顱內硬腦膜外和鼻竇、鼻腔內部分應留待3～4個月后處理。

用高速微型鉆磨開腫瘤周圍的顱前窩底（圖4.3.3.4-4）。范圍依腫瘤大小而定：如腫瘤限于中線，只需前后向磨開兩側篩板即可，但顱鼻溝通瘤多累及篩竇氣房，故通常應將篩骨紙樣板（眶內壁）包括在內；若腫瘤已侵入眶內，則需將眶頂內側部一并切除。磨開切除顱前窩底時，注意勿傷及后方的視神經。

（2）顱外（面部）顯露切除：為避免誤傷角膜，先將暫時縫合。在患側或腫瘤較大的一側，自內側開始，向下經與鼻根間，沿鼻側（鼻頰溝）繞鼻翼達，切開皮膚、皮下和骨膜（Weber-Fergusson切口），勿損傷軟骨。在骨膜下分開軟組織，離斷內眥，顯露眶頂內側、眶內壁、鼻骨、上頜骨額突、及梨狀孔骨緣，注意保留淚囊。電凝后切斷篩前、后動脈。在對側內眥與鼻根間做一弧形切口，同法顯露對側眶頂內側部和眶內側壁，電凝切斷篩前、后動脈。分開梨狀孔周圍與鼻粘膜，咬除患側上頜骨額突和梨狀孔外側及底部的骨緣，以擴大顯露。在鼻根部橫斷鼻骨，將鼻背及鼻翼掀向對側。切開鼻腔粘膜，顯露腫瘤。

如果腫瘤累及上頜骨，擬行上頜骨切除，則皮膚切口下端應延向下方，切開上唇，并附加下眼瞼切口（上頜骨切除略）。

面部顯露完成后，從顱內向下推送，同時經面部切口向下牽拉腫瘤及周圍受累骨質，剪斷相連的軟組織，將顱內硬腦膜外、鼻竇和鼻腔內的腫瘤整塊拉出切除（圖4.3.3.4-5）。

（3）顱底重建：若顱前窩底缺損很小，只要硬腦膜修復嚴密，并在其下方鋪一層額骨膜瓣即可，無需做骨性顱底重建。缺損較大者則應重建，重建材料和方法不一。Draf和Samii的方法是顱前窩底硬腦膜無明顯缺損者可直接縫合；如有缺損，可沿顱前窩底前緣和外側切開硬腦膜，將兩側硬膜瓣向中線旋轉靠近縫合，前外側的缺損區用凍干硬膜修復；如缺損太大，可咬除部分顳鱗，將單側或雙側顳筋膜游離翻轉后連同顳肌一起鋪在顱前窩底。而后將一適當大小鉆有多數小孔的或有機片覆蓋在骨缺損區的硬腦膜上（圖4.3.3.4-6），并與之縫合固定數針。最后將開顱時形成的骨膜瓣鋪在樹脂片上方，基底部與骨窗前緣的顱底硬腦膜縫合，骨膜瓣后緣與蝶骨平板和蝶骨嵴處的硬腦膜縫合，或縫合固定在沿蝶骨嵴鉆成的一排上。一般采用Derome的顱底重建法。

（4）縫合與填塞：雙額游離骨瓣復位固定，冠狀皮瓣復位縫合。將內眥韌帶固定在淚骨上，如已離斷，應用Jones管重建。鼻骨復位，用紗條和紗條填塞鼻腔。分層縫合面部切口軟組織。

經顱底入路的優點是無需在面部另做切口；而且顯露范圍大，可切除侵及篩骨、蝶骨和斜坡的腫瘤；術中還可根據需要開放視神經管、眶上裂乃至圓孔和卵圓孔，游離松解其中的前組顱神經。事實上，篩骨-蝶骨前部的腫瘤，經顱底入路也可“整塊”切除，從上方（而不是經面部切口）取出，而超越篩骨-蝶骨前部的腫瘤，即使面部另做切口，也很難做到真正的“整塊”切除，因而一些惡性腫瘤也可考慮經顱底入路切除。

（1）游離保護鼻咽部粘膜：經鼻中隔入路盡量向后分離鼻中隔和蝶骨體下面的粘膜，方法同經鼻-蝶竇入路切除。在粘膜下填入紗條，以保護粘膜并作為術中的標志。

（2）頭皮切口、骨瓣形成、顱前窩底硬腦膜分離、硬腦膜內腫瘤切除和顱底硬腦膜修復方法與經顱面聯合入路的顱內顯露切除部分相同。的硬腦膜修補材料應該堅韌且有一定厚度，足以防止腦脊液漏和感染，又比較柔軟，不影響腦組織隆起，還能迅速長入血管，盡快與其下方的組織粘連并供血。鑒此，Derome提倡應用顱頂骨膜（經同一頭皮切口向后游離，切取頂部骨膜）或取自腹壁的真皮（0.5～0.6mm厚）。用前者修復硬膜時，其骨面（深面）向顱底，用后者修復時，上皮面（淺面）向顱底。

（3）顱底腫瘤切除：手術難易取決于腫瘤部位、范圍和。①累及篩骨的腫瘤：很容易用微型鉆磨開后以取瘤鉗切除，而無需顧慮傷及重要結構。腫瘤切除進入鼻腔后，若鼻甲、鼻中隔及其粘膜未被腫瘤侵犯，應予以保留。②累及蝶骨的腫瘤：切除部分眶頂，直至眶上裂，注意勿損傷眶上裂中的神經、血管。磨開視神經管，視神經的硬腦膜外部分。在兩側視神經間切除腫瘤（圖4.3.3.4-7）。先做瘤內切除，再將殘余腫瘤連同周圍骨組織包括眶內壁和蝶骨體一并切除，直至經鼻中隔入路置入的紗條處。如果腫瘤侵犯蝶骨翼，眶頂切除范圍應達顳葉硬腦膜，即應將蝶骨小翼和眶上裂上緣包括在內。在眶上裂和視神經孔間切除前床突，注意勿損傷鄰近的頸內動脈。在眶骨膜和顳部硬腦膜間切除蝶骨大翼，并打開眶上裂下緣，直至顱中窩底、圓孔和卵圓孔，游離所有前組顱神經。③累及斜坡的腫瘤：切除鞍和鞍底前壁，即可抵達斜坡。切除斜坡腫瘤后，如果需要，可沿斜坡硬腦膜向下解剖直至大孔前緣。將咽部粘膜分離后，還可抵達前方（圖4.3.3.4-8）。

顱底腫瘤切除后，大片骨組織已切除，眶內容與額顳硬腦膜間僅有視神經和眶上裂組織相連，周圍遺有一個大空腔。

（4）顱底重建：顱底重建的必要性是在中線部位為了避免形成死腔和腦膜；在側方重建顱底可防止或搏動性；在額部，若眶上緣已切除，重建還為了美觀。Derome指出，在一個鼻竇開放，已經的區域，最好的重建材料是自體髂骨，它能提供足夠的松質骨和皮質骨。也可用額骨瓣的內板。兒童若材料不夠，可取1～3根，縱行剖開備用。植骨時應將松質骨面向鼻竇和鼻咽部粘膜。若眶內壁和眶頂已切除，可取適當的移植骨修復。眶上緣缺如者，可取皮質骨固定在眶突上。所有死腔填以松質骨（圖4.3.3.4-9A）。最后在鼻根與斜坡間，鞍底之下安置1塊皮質骨，以關閉篩-蝶區。如斜坡亦被切除，需先在鞍底和枕大孔前緣（或寰椎前弓）間放一垂直植骨片，而后再放置上述皮質骨（圖4.3.3.4-9B）。重建顱底時應確保植骨塊不擠壓視神經。蝶骨大翼和顱中窩前部缺損無需重建。

為進一步加強顱底，并有利于移植骨成活，將開顱時形成的

額骨膜瓣鋪在移植骨之上，后緣與蝶骨嵴硬膜縫合，或縫合固定在沿蝶骨嵴（如果還存在）鉆成的一排小孔上。

（5）縫合和填塞：雙額骨瓣復位固定。如骨瓣已有腫瘤侵犯，將受累部分切除，并用自修補。皮瓣復位縫合。填塞鼻腔。若術前有突眼，暫時縫合眼瞼，適當加壓包扎。

該入路由Sekhar（1992）提出，實際上是在Derome前底入路低位雙額骨瓣開顱的基礎上，加做眶額骨切開（用以切除前顱底中線腫瘤）或眶額篩骨切開（用以切、后顱底中線腫瘤），以進一步改善顯露，減輕對額葉的牽拉。具體方法：

（1）皮瓣和雙額骨瓣：從一側顴弓到另一側顴弓切開頭皮，骨膜切口較頭皮切口后移1～2cm。皮瓣向下分離至眶上緣和額鼻縫。骨膜瓣向下游離至眶上緣后折向眶內，將眶頂骨膜分離約2.5cm，內側分到篩前動脈。為此，需將眶上神經和血管先從眶上切跡或眶上孔中分離出來。先做一側低位額骨瓣，內側到上矢狀竇。分開矢狀竇后再做對側額骨瓣。

（2）眶額骨切開或眶額篩骨切開：對前顱底病變，自腰穿置管放出適量腦脊液后，分離抬起眶頂和蝶骨平板硬腦膜。嗅溝區的硬腦膜，若腫瘤為良性，可分離后一起抬起，破損處直接縫合；若腫瘤為惡性，則將其留置覆蓋在腫瘤表面，硬膜缺損用筋膜或凍干硬腦膜修復。磨開前2/3眶頂，再在鼻根部由前向后磨（鑿）開鼻骨根部（稍向上方，以確保在雞冠前方進入前顱窩），將包括雙側眶上緣和眶頂前部的骨塊取下，篩骨保留（圖4.3.3.4-10）。

對中、后顱底病變，應將眶頂磨開處后移至相當于篩骨后部，再在篩孔平面由前向后磨開鼻骨和篩骨直至篩前動脈，最后將此眶額篩骨塊取下。電凝篩前、后動脈。有時為了切除斜坡部位的腫瘤，尚需進一步切除眶尖附近的眶內壁和中、后部篩竇氣房（圖4.3.3.4-11）。

（3）腫瘤切除：前顱底惡性腫瘤爭取整塊切除，可分塊切除。

中、后顱底腫瘤通常只能采用分塊切除的方法。根據腫瘤范圍，做單側或雙側視神經減壓。由前向后逐步切除蝶骨體的上壁和外壁（鞍背無法切除）。海綿竇內側壁系一層骨膜，在切除蝶骨體外壁時可能破損，用Surgicel出血。蝶骨體的前壁也可切除，但注意勿穿破前方的鼻咽壁。由上向下逐步切除斜坡腫瘤和受累骨質。中青年病人的斜坡硬腦膜較厚，的較薄，分離切除腫瘤時慎勿損傷基底動脈及其分支和。來自基底靜脈叢的出血可用雙極電凝或Surgicel填塞控制。

（4）重建：前顱底硬腦膜破損可直接縫合或用筋膜、凍干硬腦膜修復。中、后顱底硬腦膜缺損用適當材料修復時，可用生物膠粘合。清除額竇、蝶竇粘膜，用塊填塞額鼻管和開放的篩竇氣房。將開顱時形成的由眶上血管和滑車上血管供血的骨膜瓣鋪設在顱底（圖4.3.3.4-12）。腫瘤切除后遺留的空腔內填入脂肪。眶額骨復位固定，為避免擠壓鋪設在顱底的骨膜瓣，骨塊下緣可咬除少許。額骨瓣復位固定，縫合頭皮。

對先前認為無法切除的顱鼻溝通瘤，顱面聯合入路或顱底入路顯然優于單純面部入路。但手術入路的改進和成功曾經付出過代價。20世紀60年代，顱面聯合手術的死亡率為7%，并發癥率則高達73%。在各種并發癥中，當以感染最常見。近年來，死亡率和致殘率雖明顯下降，感染卻依然是主要的并發癥，據Al-Mefty報道，30%以上發生切口感染和，好在經抗生素治療和術口處理，多可控制。更為嚴重的是腦膜炎，顱內和額骨瓣。為了防止感染和腦脊液漏，應該強調下列幾點：

1.術前鼻咽部處理和應用抗生素。

2.采用顱面聯合入路手術時，兩部分手術器械應分開，不可混用。經顱底入路手術時，凡與鼻竇和鼻腔接觸過的器械不可用于其他非。

3.腫瘤切除后，用抗生素鹽水液反復術區。

4.在力爭全切腫瘤的同時，一定要注意修復腦與鼻腔間的三道屏障：硬腦膜、顱底和鼻粘膜。對顱底重建，雖然Schramm認為若硬腦膜完好，無此必要；Sekhar也主張除非雙側眶內壁已切除或為美觀所需，一般不必重建。但多數學者指出，用移植骨重建顱底，在硬腦膜與鼻腔間構筑一道骨性屏障，對閉塞腫瘤切除后遺留的死腔，防止感染和腦膜腦膨出非常有意義。即使Sekhar本人，雖不做骨性顱底重建，也用皮膚或游離腹直肌或鋪設在瘤床。至于顱底重建時間，Jackson建議對惡性腫瘤病人可延至12～18個月后確無腫瘤復發時再施行。但Arita認為，為降低術后并發癥并避免二次手術，即使惡性腫瘤，亦宜一期重建。當然為避免植骨，放療應延至術后1個月開始。經顱底手術時，將開顱時形成的額骨膜瓣鋪在移植骨上方，等于在腦與鼻腔間又增加了一道屏障。Sekhar認為，用尚有顳淺動脈前支供血的帽狀腱膜-骨膜瓣，可能比僅有眶上動脈和滑車上動脈供血的骨膜瓣更好。關于鼻咽部粘膜，當然應盡量保留。它不僅有助于防止感染，還能對移植骨起到支撐和。但我們認為，是否有必要首先經鼻中隔分離，值得商榷。因為經顱底入路從上方切除腫瘤的同時，也可能保留鼻咽部正常粘膜。至于粘膜已被腫瘤侵犯者，顯然應將粘膜一并切除，更無經鼻中隔分離保留的必要。如有粘膜缺損，可在骨性顱底重建前，在缺損區覆蓋1片厚層皮片或凍干硬膜或闊筋膜，也可將額骨膜瓣或腱膜-骨膜瓣鋪在移植骨之下。

因手術范圍廣，可能有較多滲血，但不難控制。血供豐富的腦膜瘤和血管纖維瘤，術中出血可能相當洶涌，對此應有充分準備，術前可行栓塞治療。

為減少術中出血而結扎頸外動脈，皮瓣設計和形成時又未注意保留供血動脈者，術后可能出現皮瓣壞死。術前曾經放療，術后者尤然。只要采用選擇性腫瘤供應來取代頸外動脈結扎，注意保留皮瓣供血動脈，防止術區感染，皮瓣壞死可以避免。

術中過度抬起額葉，可能引起腦、、出血或。為防止這類并發癥而又不影響顯露，可采用術前腰穿置管術中腦脊液引流、過度換氣、靜滴甘露醇等方法。

1.繼續應用抗生素。術區或顱內有感染征象者，應隨時選用抗生素，除全身應用外，還可經鞘內應用，局部輔以理療。

2.術后早期可能有輕度腦脊液漏，應取半，投用劑，并做腰蛛網膜下腔置管持續引流。

3.術后5～7天取出鼻腔填塞物。

4.惡性腫瘤病人，術后1個月可開始放療。

1.感染和腦脊液漏  是顱鼻部腫瘤術后較常見的并發癥。

2.額葉挫裂傷  因術中過度上抬額葉所致。

3.皮瓣壞死  多因結扎頸外動脈造成，改用術前腫瘤供血動脈栓塞，多可避免。

4.腦膜腦膨出  硬膜修補不善，顱底未重建者可能發生。

4 鞍上腦膜瘤切除術的別名

1899年Stewart首次介紹，1929年Cushing等稱之為“”。以后該術語的涵意逐步擴大，凡源自鞍、蝶骨平板、鞍隔或前床突者均屬此列。但起自篩板、蝶骨嵴、顱中窩底、斜坡等其他部位累及鞍上的，因臨床表現、學結果和手術有別，不屬此范疇。

手術切除是鞍上腦膜瘤的主要治療方法。直徑＜3cm的小型切除較易，效果亦好；直徑超過5cm的大型腫瘤，因與、、、海綿竇、頸內及其分支關系密切，手術切除有相當難度。近年來，隨著的發展，該腫瘤的全切率逐步提高，手術效果不斷改善。

鞍區是顱內重要和神經最集中的區域之一。要全切鞍上腦膜瘤并獲得較好的效果，必須熟悉該區域的正常，及腫瘤與重要的關系。尤其是對腦底動脈環的穿支，應該有深入的了解。因為愈來愈多的證據表明，術人惡化或出現下丘腦衰竭等，往往并非視路或下丘腦直接受損所致，而是供應它們的穿支的結果。

8.1 1.腦底動脈環前部的穿支

頸內動脈床突上段的穿支：①眼動脈段（自眼動脈至后交通動脈起點）：發出1～7支（平均3.6支）穿支，多起自頸內動脈后面或后內側面，于垂體柄（垂體上動脈）、、、和體前區。垂體上動脈與源自后交通動脈的漏斗動脈在視交叉腹側內行到灰白結節，在垂體柄周圍成叢，分布到垂體柄和垂體前葉，并發出上行支和下行支。②后交通動脈段（自后交通動脈起點絡膜前動脈起點）：60%無穿支，其余40%分別發出1～2支，終止于視束、視交叉、乳頭體前區、漏斗、前穿質和后穿質。③前動脈段（自脈絡膜前動脈起點至頸內動脈分叉）：發出1～9支（平均4支）穿支，97%起自頸內動脈后面，止于前穿質、視束和鉤回。經顳入路或經視神經-頸內動脈間隙處理鞍區腫瘤或時，需勿損傷上述穿支，以免引起視力障礙和損害等嚴重并發癥（圖4.3.3.2-1，4.3.3.2-2）。

前動脈最大的穿支是Heubner返動脈，直徑0.2～2.9mm（平均1.0mm），通常起自大腦前動脈水平段（A₁）或A₂近端，有時也起自前交通動脈、頸內動脈分叉部，甚至。多數（約60%）返動脈走行于A₁之前，故抬起額葉后，往往首先顯露該動脈。當A₁不良，返動脈管徑接近A₁時，更易混淆。另外40%的返動脈行于A₁與前穿質之間。Heubner返動脈本身又可發出4支左右穿支，分別止于前穿質、Sylvian裂和額葉底面。Heubner動脈的供應范圍包括尾狀核和殼核前部、蒼白球外側部尖端、內囊前肢、鉤束和嗅區。除Heubner動脈外，A₁還發出2～15支（平均8支）穿動脈，止于前穿質、視神經和視交叉背面、下丘腦、Sylvian裂、和額葉底面。Critchley觀察到，起自A₁的下丘腦小動脈損傷而返動脈完好時，可出現但無；返動脈閉塞時，可引起以上肢為主的輕；A₁受損又累及返動脈時，因大腦前動脈遠端可接受來自對側的血流，故僅出現輕癱，這與前動脈遠端閉塞所致的嚴重癱瘓形成對照。

前交通動脈發出1～4支（平均1.6支）穿支，分布于下丘腦前部、視交叉背面、前穿質、額葉等部位。

8.2 2.腦底動脈環后部的穿支

后交通動脈一般發出4～12支（平均7支）穿動脈，行向內上，供應下丘腦后部、前部和底部及內囊后肢。其中最大的1支是乳頭體前動脈（又稱丘腦前穿動脈或丘腦灰白結節動脈），多起自后交通動脈中段，直徑0.3～1.0mm，在乳頭體前或側方進入第三底，供應丘腦和下丘腦的前部及外側壁。

大腦后動脈近段（P₁）的上、后面發出1～13支（平均4支）穿動脈，行向后上，又分成許多分支，止于中腦后部、腳間窩、大腦腳、后穿質和乳頭體。其中幾條較為恒定的分支是：①丘腦穿動脈：是P₁最大，亦是最接近基底動脈分叉的穿支，由1支或數支組成，經后穿質入腦，分布于后穿質、

腳間窩和乳頭體后區、下丘腦后部及中腦上部內側。一側丘腦穿動脈缺如者，對側發育更好。丘腦穿動脈一旦閉塞，可引起對側肢體的舞蹈徐動癥，但無明顯障礙，有別于丘腦膝狀體動脈（起自大腦后動脈遠段）閉塞所致的典型丘腦。②脈絡膜后內動脈：自大腦后動脈近段發出后，圍繞中腦到達四疊體池，在側方折向前，走行于第三腦室頂的兩層脈絡間。③四疊體動脈。④分布至大腦腳和中腦被蓋的分支。

基底動脈上段后面和外側面一般發出3～18支（平均8支）穿動脈，位于中線附近的穿入中腦和橋腦中部，位于周圍的止于橋腦外側、大腦腳和后穿質。基底動脈分叉處前面無穿支。鞍上腦膜瘤影像學表現見圖4.3.3.2-3。

鞍上腦膜瘤切除術適用于：

手術切除是鞍上腦膜瘤惟一有效的治療方法，一旦確診，即應及早施行。但雙側視力嚴重損害者，術后較難恢復，有時反可完全，對此，術者和病人均應有思想準備。

1.直徑＜3cm的鞍上腦膜瘤，無論位于中線抑線旁，均可用單側額下入路；直徑＞3cm者宜取雙額下入路。

2.居中線一側向鞍后發展的腫瘤，可用翼點或額顳部入路。

3.少數向縱裂內者，可取縱裂入路。

年邁、全身情況差，或有重要臟器功能障礙者，手術需慎重。

少數有垂體功能低下表現者，術前3用0.75mg，每日3次。

因鞍上腦膜瘤的供血主要來自篩后動脈，目前尚未見有為此類腫瘤做術前的報道。

2.  經額下或縱裂入路手術者，取，頭高20°，稍后仰；經翼點（或額顳部）入路手術者，取仰臥位，頭高20°，稍后仰并旋向對側30°。

做冠狀皮瓣翻向前。擬取單側額下入路手術者，做患側額部骨瓣。取雙額下入路或縱裂入路者，應做雙額骨瓣分別翻向兩側，或做一過中線約3cm的額骨瓣翻向一側。取翼點（額顳部）入路者，做額顳部骨瓣。骨瓣前緣應接近眶上緣。處理好可能開放的額竇。

剪開額部硬翻向中線，或沿骨窗前緣剪開雙額硬腦膜，縫扎、切斷上矢狀竇前部并剪開其下方的大腦鐮。電凝后切斷一側嗅束，自顱前窩緩緩抬起額葉底部進入鞍區，即可發現腫瘤。如需抬起雙側額葉，可切斷一側嗅束，而將另一側嗅束自額葉底面游離1～2cm后盡量保留之。

腫瘤巨大或向縱裂生長者，可沿縱裂逐步深入，分開半球內側面的粘連，并用腦壓板或自持牽開器將兩側額葉牽開，顯露腫瘤。牽開時注意不要過度牽拉額極部，以免損傷雙側嗅束。

腫瘤居中線一側向鞍后發展者，行翼點開顱后，磨除或咬去蝶骨嵴外部。切開硬腦膜，翻向蝶骨嵴，并在其后上方另做2～3個附加硬腦膜。用自持牽開器輕輕牽開額葉和顳葉，電凝后切斷顳極至蝶頂竇的數支細小橋。切開外側裂，逐步分開外側裂，顯露腫瘤和視神經、頸內動脈及其分支。為利于顯露，必要時可在蝶頂竇附近電凝切斷大腦中淺靜脈。

初步探查腫瘤范圍和毗鄰關系后，用雙極電凝電灼腫瘤包膜，使瘤體略為縮小。自腫瘤基底部開始，從前向后電凝切斷由顱底硬腦膜進入腫瘤的血管。因為腫瘤的供血主要來自基底部硬腦膜，只有在處理這些血管后，才能使以后手術中的大為減少，并增加腫瘤的度，有利于切除。腫瘤較小者，處理基底部血管并不困難；巨大者，可先切除其前極，或先做腫瘤包膜內切除，待瘤體縮小后再盡早處理離斷其基底。處理基底時，以在硬腦膜內腫瘤生長點上數毫米處離斷（腫瘤內離斷）為宜，這樣處理較之在腫瘤與生長點硬膜間離斷（硬膜內離斷），或連同生長點硬腦膜一并切除（硬膜外離斷），容易出血。殘留的腫瘤、受累硬腦膜和顱底骨可留待最后處理。

切開腫瘤包膜，用CUSA、剝、吸引器、雙極電凝盡可能切除其中的瘤組織。待瘤體縮小，包膜塌陷后，再游離腫瘤周圍，要特別注意腫瘤與視路、頸內動脈、大腦前動脈及其分支、、垂體柄及下丘腦的關系（圖4.3.3.2-4）。由于腫瘤起源、生長方向和不同，它與上述結構的關系亦不盡一致。視神經既可被腫瘤擠向外上，也可被推向外側或外下，或一側視神經在瘤體外上，另一側在其外下。頸內動脈、大腦前動脈和前交通動脈與腫瘤多呈毗鄰關系，但亦可陷入腫瘤或被腫瘤完全包繞。垂體柄一般位于腫瘤后方，也可被擠至后外側。腫瘤與上述重要結構游離后，分塊切除。腫瘤全切后，重要結構保留完好（圖4.3.3.2-5）。腫瘤基底部的硬腦膜應切除，局部如已有腫瘤侵蝕，需磨除。手術時間較長，暴露的頸內動脈和大腦前動脈有痙攣傾向時，可用過3%液的棉片覆蓋數分鐘。

磨除腫瘤基底部受累骨質時，應盡量避免開放蝶竇和（或）篩竇；一旦開放，應注意保留其粘膜完整，并取適當大小的肌塊覆蓋固定。徹底，反復后，縫合硬腦膜。骨瓣復位固定，縫合頭皮。

因為腫瘤與視神經、視交叉的關系多變，有的視神經、視交叉被擠成薄束，緊貼于腫瘤包膜，以至在不易辨認，因而在分離切除大型腫瘤時，特別要注意避免損傷。具體方法：①術前根據腫瘤起源（若能確定的話），大概視神經的位置：鞍隔腦膜瘤多將視神經上抬（類似）。前床突腦膜瘤常首先擠壓或包繞同側視神經。鞍結節腦膜瘤則多將雙側視神經擠向外側，甚至達到頸內動脈外上方，把視交叉推向后方。②術中采用顯微外科技術。③先設法縮小腫瘤體積（如包膜內腫瘤切除），以利于重要結構的及早、分離和保護。④雖然腫瘤與視路關系多變，但在視神經管開口處，視神經的位置卻較恒定。如能及早確認該處結構，并循此追蹤，則多不至“迷路”。⑤術中采用監護。

少數鞍上腦膜瘤包繞視神經、視交叉，分離十分困難。如病人視力尚可，或雖已失明但時間尚短，可殘留薄層腫瘤組織。失明已久，無恢復可，則可離斷視神經或視交叉，以利全切腫瘤。

鞍上腦膜瘤可將雙側頸內動脈擠向外側，或突入視神經-頸內動脈間隙，還可將大腦前動脈、前交通動脈推向后上方，只要在顯微鏡下操作，這些動脈大多能分開而不致被損傷。有時動脈雖然陷入腫瘤或完全被腫瘤包繞，但其一般并未真正被腫瘤侵犯，如能嚴格沿外膜外分離，仍有可能分開。當然絕不應勉強，分離困難時，寧可殘留薄層腫瘤組織。

除動脈主干外，重要的穿動脈同樣應該避免損傷。事實上，像頸內動脈、大腦前動脈等的主干一般不至于受損，而細小的穿支卻非常容易損傷。為了防止穿支損傷，一定要采用顯微外科技術，盡可能分離保護腫瘤周圍的小動脈，除非確系供應腫瘤者，否則不可輕易電凝離斷。分離頸內動脈與視神經間的腫瘤，游離大腦前動脈和前交通動脈，切除向鞍后延伸的腫瘤時尤需注意。

大型或主要向一側生長的鞍上腦膜瘤可能突入頸內動脈-動眼神經間隙。分離切除該部分腫瘤時，應避免損傷動眼神經，必要時可用術中電圖監護。如果該神經不慎離斷，可試行直接吻合或取一段神經。

垂體柄一般位于腫瘤后方或側后方，當腫瘤前部切除后，可自鞍隔表面提起前下方的腫瘤包膜，向后上方翻轉，首先顯露鞍隔和垂體柄的下部，這樣操作大多能完好地保留垂體柄。下丘腦居腫瘤后上方，因腫瘤有完整包膜，二者之間又有蛛網膜間隔，只要待包膜內瘤組織充分切除或腫瘤的前下部分切除后再分離，一般不難分開。

大型鞍上腦膜瘤常將基底動脈推向后方，但很少真正突破Liliequist膜而進入腳間池。因此，可將腫瘤與該層蛛網膜分開而全切腫瘤。腫瘤全切后，可清晰窺見橋腦上端、中腦、動眼神經、基底動脈及其分支。

1.術后出現或其他紊亂者，酌情給予去氨加壓（）、、，或其他。

2.腫瘤生長活躍者可行放療。

1.視神經、視交叉損傷  是鞍上腦膜瘤切除術最常見的并發癥。除直接損傷外，供應視路的血管損傷也是術后視力減退甚至喪失的原因。

2.頸內動脈及其分支的損傷。

3.動眼神經損傷  如腫瘤與動眼神經相鄰，分離牽拉該神經常可使病人在術后出現暫時的動眼神經；神經離斷者則出現永久的麻痹。

4.垂體柄損傷  按損傷程度，術后將出現暫時或持久性。