急性非淋巴细胞性白血病 M5b 皮肤转移

急性非淋巴细胞性白血病 M5b 皮肤转移（鼻尖部位浸润性红色结节）

继发于梅毒的红斑肢痛症

胡萝卜素血症（左边为异常者，右边为正常者）

带状疱疹早期（无水疱）

汗孔角化症（角化过度型）

青斑样血管病（临皮上还称青斑样血管炎，事实上其不属于血管炎，应该属于血管病，故目前国外已将其称为青斑样血管病）

色素型 BCC（易误诊为色素痣）

好了，先发这些吧！真是太慢了，整了一个多小时！大家先看看吧！

哎！看来大家对常见病没有兴趣，花了我 1 个多小时时间，浪费呀！看来大家水平都不错，都对少见病感兴趣，斑竹也不认可我的工作，休息吧！

汗腺汗囊瘤又称汗管扩张症，是一种皮肤附属器肿瘤，主要表现为皮损在遇热、夏季加重，冬季减轻，一般遇凉数周可消退。（注意是下眼睑多个半透明的丘疹）

黄瘤病大家很熟悉，下面这个 13 岁患儿的哥哥数年前已经死于心血管疾病，该患儿因瓣膜病住我院心外科，会诊时拍的相片。

再一张，注意黄瘤病临床上主要与持久性隆起性红斑（EED）相鉴别，这两种病均好发于关节隆突部位。但是 EED 临床上属于少见病。

下面是一组金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征的图片（包括治疗前、后）

通过上述这两例 SSSS，临床上主要与中毒性表皮坏死松解症（药物性）即药物性 TEN 相鉴别，由于两者皮损相似，但属于完全不同的两种疾病，治疗截然不同，两者均属重症皮肤病，鉴别要点如下：

1、SSSS 一般出发皮损在口周、鼻周、眼周部位，继而 1-2 日内累及全身；

2、SSSS 相比药物性 TEN 的粘膜损害轻，一般患儿进食影响不大，而药物性 TEN 粘膜损害很重，难以进食。

3、SSSS 好发于婴幼儿或儿童，发病前多有皮肤外伤史如抠鼻子、洗澡或上呼吸道感染等病史；

4、SSSS 血常规检查异常。

注意尤其是粘膜损害轻微，大家应该理解为 SSSS 可见眼周、口周、鼻周皮损，但是仔细看在口腔内无糜烂、破溃等，而药物性 TEN 口腔黏膜损害非常严重，疼痛剧烈，难以进食。这一点尤其适用于基层医院，因为我们这里大部分在基层医院误诊为重症药疹转院过来的。

Kasabach-Merritt 综合征（又称毛细血管瘤-血小板减少综合征），是一种先天性疾病，易导致出血，重者导致死亡，由于过度消耗血小板，可引起皮肤紫癜、瘀斑及内脏出血。

淋菌性眼炎（新生儿）：出生时出现眼部红肿、结膜充血、眼部异常脓性分泌物。

鳞状细胞癌（瘢痕继发）：好发于老年人，而临床上应该注意对于长期瘢痕，尤其是大面积外伤、烧伤所致瘢痕易引起恶变，多在多年后发生，原有瘢痕无原因出现破溃或新生物尤应提高警惕。

毛发管型：好发于儿童，一般不需特殊治疗，注意与白癣、头虱鉴别。

清晰的一张毛发管型（蓝色背景）

咖啡斑：临床上咖啡斑也比较常见，但是临床上应该注意如果全身多处咖啡斑（尤其是多于 5 块），应该注意有无神经纤维瘤病！应该注意全身查体，该患者就是单纯咖啡斑！

口腔念珠菌病（鹅口疮）：该患者是在呼吸科会诊的病人，原因是较长时间使用广谱抗生素所致。

糠粃孢子菌性毛囊炎：好发于中年肥胖者，油脂分泌旺盛，表现为与普通毛囊炎有差异的玫瑰红色（炎症明显）的炎性丘疹、丘脓疱疹、脓疱，注意糠粃孢子菌性毛囊炎的皮疹较普通毛囊炎大（个人经验）！

胫前粘液水肿：初期皮损，诊断后应检查甲状腺功能！

胫前粘液水肿：晚期皮损

类脂质渐进性坏死（一般单发多见，多发皮损少见）：主要表现为胫前初始红肿热痛浸润性斑块，随着病变进展，皮损中央逐渐呈淡黄色，边缘红晕或紫红。临床上注意与结节性红斑、脂膜炎、硬皮病鉴别。该病临皮上认为与糖尿病有关，但是在临床上内分泌科糖尿病患者几乎很少见到类脂质渐进性坏死，同时临床上见到这些患者，检查并无糖尿病（个人意见，曾询问国内部分专家有此同感），大家可以在临床工作中进一步观察！

仔细看看这位老人头上的皮损有几种？

应该包括鳞状细胞癌（溃疡皮损）、日光性角化病（偏右下鳞屑性皮损）和脂溢性角化症（色素性斑疹和日光性角化症上方的皮疹）三种。

大疱性表皮松解症图片，临床上注意与迟发性皮肤卟啉症和种痘样水疱病鉴别！后两者也好发于光暴露部位。

硬化性苔藓（LSA）: 男性表现为闭塞性干燥性龟头炎，多发于包皮过长或包茎者。

蕈样肉芽肿：表现为获得性鱼鳞病，无浸润感，一期皮损。

另一个患者表现为获得性鱼鳞病的 MF

一期 MF 仅凭临床难以诊断，临床上表现为暗红色斑片，上有少许鳞屑，无浸润感，受累区域也可表现为色素沉着或色素减退，皮疹一般无症状，皮疹呈缓慢进展，临床上易误诊为皮炎等，但是注意这种皮疹无症状，国内也有将一期 MF 诊断为大斑片副银屑病，其原因其一在于大斑片副银屑病易转变为 MF，其二患者一听到淋巴瘤的诊断，心理压力很大，易造成患者恐慌，导致到处就诊，甚至于到肿瘤科等进行化疗等，使得疾病适得其反。

慢性光化性皮炎（CAD）

系统性硬皮病（PSS）：可以出现鱼鳞病样皮损（获得性鱼鳞病）

腹部远心性脂肪营养不良：好发于儿童，主要累及一侧下腹部，有自愈倾向，一般青春期或成年缓解。

亚急性皮肤型红斑狼疮（环形红斑型）

红斑型天疱疮：由于是颗粒层及其下方发生棘刺松解，产生水疱，所以疱壁很薄，极易破裂，所以临床上不易见到水疱，而表现为红斑或糜烂面，尼氏征阳性。

狼疮性脂膜炎：一般无内脏受累，好发于中年女性，好发部位是上臂、面颊及大腿、臀部等脂肪丰富的部位。

类风湿性血管炎（看临皮类风湿疾病皮肤表现）

类丹毒（原来曾在丁香园上发过）：病变部位在中指。

淋巴瘤样肉芽肿病：少见，主要表现为暗红色浸润性斑块、结节，破溃，可累及内脏，常见的有肺部、肝脏、甲状腺等。（1 年余前在丁香园发过）该病人是我在肿瘤科会诊初始累及甲状腺，确诊为该病，一年余后出现皮损，初始为斑块、结节，后破溃，浅表淋巴结肿大（心理素质不佳者勿看）。

恶性雀斑样痣：临床上注意不要误诊为老年斑！应该仔细体会恶性和色素瘤诊断的 A（不对称）、B（边界）、C（颜色）、D（直径）、E（进展）。

结节性发热性非化脓性脂膜炎，看这个名称就应该知道一些疾病特征了，好发于臀部、大腿等部位，诱因可为外伤或针刺（如臀部肌注），6 年前我曾在我院普外科见过一例臀部肌注一针药物（具体不详），半月后局部出现发热伴结节、红肿热痛，后皮损进行性增大，脂肪液化，体温 39-40 度，在外科考虑脓肿，破溃后换药，手术扩大切除，抗生素治疗（联合用药），治疗近一月无效，皮损继续发展，等我去会诊时半侧臀部受累，经病检诊断，给予泼尼松 6 片/日联合 DDS 治疗一月余，皮损明显好转出院。

慢性粒细胞性白血病皮肤受累（血液科会诊病人）：表现为浸润性斑块、结节，无自觉症状。

结节性多动脉炎。该病主要累及小、中动脉，可累及系统，部分仅累及皮肤，累及系统者可出现发热、乏力等症状，可累及消化道、神经系统等。皮损主要表现为四肢，尤其是小腿、足部蚕豆大小的浸润性结节，表面红肿热痛，压痛明显。诊断主要有赖于皮肤病理表现为真皮深层和皮下组织动脉炎症。

荨麻疹性血管炎：注意与荨麻疹鉴别，荨麻疹性血管炎皮损特点不同于荨麻疹，两者区别就不说了，但是对于青中年女性患者，还应该注意有无 SLE 可能。

湿疹样癌需要与湿疹、乳头糜烂性腺瘤病相区别，湿疹样癌多为单侧、有浸润感，湿疹一般为双侧，无明显浸润，按照过敏性疾病治疗皮疹可好转，一般经验丰富者可通过临床予以区分；实际上从临床表现上湿疹样癌更应该与乳头糜烂性腺瘤病相鉴别，两者从临床表现上难以区分，多通过病理予以鉴别；此外，应该告诫诸位同仁，对于乳房湿疹样癌，作为皮肤科医生，尤其是从事皮肤外科医生，注意不要大包大揽，部分病人肿瘤可能来源于乳腺导管内癌，建议在普外科手术，超出我们的执业范围；其次，对于接近肛门部位的湿疹样癌，我们也应该注意有无来源于结肠恶性肿瘤的可能，这点尤其重要，否则可能会引火烧身，导致医疗纠纷。

颜播图片：颜播这种疾病目前临皮第二版还是列在结核杆菌感染的章节，我们已经知道该病研究表明与结核感染无关，治疗自然与抗结合治疗无关。临床上可以口服小剂量糖皮质激素、美满霉素、雷公藤多甙片、DDS 等治疗。我个人治疗的经验倾向于小剂量糖皮质激素口服 3 个月左右减量至停用，同时联合美满霉素的治疗方案。

寻常狼疮：真正的皮肤结核，治疗不知诸位使用几种抗结核药物治疗，我科一般采用二联即雷米封和利福平联合治疗 3-6 个月，但是我曾经询问过呼吸科同学，他说对于抗痨治疗，不主张同时使用两种杀菌剂，即雷米封和利福平均属于快速杀菌剂，否则易产生耐药，而主张使用一种杀菌剂联合抑菌剂治疗，抑菌剂如乙胺丁醇、吡嗪酰胺。诸位所在单位如何治疗，互相交流一下。当然我们科那样用也都治愈了患者，但是一定合理吗？鉴于呼吸科抗结核药物的使用原则或方法，我们这样用不敢说合适。

念珠菌性龟头炎 

脓癣。很不幸在基层医院切开了，切记脓癣禁忌切开排脓，否则该部位就是永久性脱发了，即假性斑秃。

皮肤行为症，即舌舔皮炎，多可爱的小姑娘！

乳头乳晕角化过度症，该患者年龄 16 岁，心理压力很大！

盘状红斑狼疮图片（包括不同时期的皮损，但是应该注意对于头皮、下唇部位的 DLE 应该小心长期可导致癌变）第一张播散型 DLE

第三例患者，该患者为 40 岁左右女性，当地医院将该患者误诊为寻常型银屑病十余年，但是幸运的是该患者不是 SLE，否则，可能已经不在人世了！但是基层医院误诊也是情有可原的，该患者头皮、关节伸侧皮疹，而且有银白色鳞屑，容易误诊！但是银屑病头皮损害和 DLE 还是差异明显，前者不累及毛囊，仅表现为束状发，发无缺失，而 DLE 可导致永久性脱发。

该病人上肢伸侧关节部位皮损

典型的皮肤淀粉样变病，大家可以看看我前不久发的两张痒疹型 EB 图片的差异！

继续一张皮肤淀粉样变病

继续一张，皮角一旦诊断还是应该积极治疗，即手术切除，否则长久可以导致鳞癌！

日光性角化病，该病在临床上主要与脂溢性角化病、基底细胞癌鉴别，建议大家作为一名皮肤科大夫一定要能够区分三者，才可以说是一名合格的皮肤科医生！

继续一张 AK，即日光性角化病，在该老年患者的面部，就可以看到日光性角化病（多发）以及脂溢性角化病两种皮损均存在。

老年性皮脂腺增生症，但是尽管说是老年性，但是未必一定是老年，这几张图片患者年龄也就是 40 岁多一些，充其量只能说是中年患者。临床上该病主要与传染性软疣鉴别，这是因为两者均表现出蜡样光泽，中央凹陷，但是细看两者还是有区别的。

另一例 SCLE，注意观察环状皮损的特点，水肿性边缘的外缘和内侧缘！

意外粉粒沉着。患者是一位矿工，在一次矿难事故中所致。

遗传性对称性色素异常症，一般不会误诊，新手注意不要误诊为白癜风就 OK 了！

硬化性苔藓，临床上不少见，注意该病的特点，不要误诊为白癜风、局限性硬皮病或外阴白斑！下面几张图片是不同患者的！

银屑病是一种常见病，但是注意特殊部位的银屑病皮损，可能会变的不典型。

另一例银屑病，环状损害

MF 是一种临床表现各异的疾病，临床分期中二期及以上易于诊断，一期诊断相对困难。第一例患者是一期 MF，色素减退型皮损。

第二例患者，一期 MF，皮肤无浸润感！

痘样水疱病。应该注意遗留有水痘痊愈后的凹陷性瘢痕。

继续一张自身敏感性湿疹，这三张是同一患者！

表现为「环状肉芽肿」的二期梅毒 

带状疱疹（该例患者初始出现小腿痛、足趾痛，先后在外院骨科、神经内科就诊，前后看了 20 余日，最后是我同学介绍患者来我处就诊，确诊疾病，但已经是后遗症期了！只能对症处理了）

青斑样血管病（注意不要误诊为「色素性紫癜性皮肤病」）

在国内，黑色素瘤的发病明显较国外低，主要表现为肢端型黑色素瘤，由于黑色素瘤的预后主要取决于早期诊断及治疗，中晚期相对预后差。因而临床上应提高对该病的认识，尤其是基层皮肤科医生的认识，能够想到该病就可以了，最为担心的是想不到误诊。在此我将自己在临床上先后诊断的几例「恶性雀斑样痣」，病程在 4-7 年不等。临床无不适主诉，皮疹缓慢发展变化。病人主要在外院误诊为老年斑（但是患者年龄均在 40-50 岁之间），误诊时间多在 3-5 年不等。将这三例患者图片及病理放在一起，主要是想提高大家对该病的认识。

研究生做病理活检，偶然看见，已经做了局麻，就询问家属几句病史：生后 4 月发病，是否瘙痒伴搔抓后起疱，家属否认，病理单未填诊断。但是看皮损表现为梭形或纺锤形色素沉着，首先考虑「色素性荨麻疹」，数日后病检回报就是该病。

基底细胞癌多见于老年患者曝光部位如面部，其中色素型 BCC，临床上易误诊为色素痣（事实上如能正确把握 BCC 特点，临床上还是容易区分两者）。下面三例均为中年患者（35-40 岁），临床诊断色素痣，其中左下眼睑皮损者按照色素痣激光治疗后半年复发，2 年后就诊。我在手术时均按照 BCC 行扩大切除，证实为「色素型 BCC」。在此就是强调一点，BCC 的发病年龄并非老年为主，并非出现皮肤光老化表现，而出现年轻化趋势。

患者男，45 岁，银行职员，以「四肢反复皮疹 8 年余」为主诉就诊。皮损初发伴轻度疼痛及压痛，经 4 周左右可逐渐愈合。否认发热、关节痛、乏力等全身症状，一般情况良好。专科检查：四肢散发黄豆及蚕豆大小的暗红色浸润性结节，黑色坏死、溃疡及增生性瘢痕，红色为新发皮损。

儿童几种常见皮肤病的鉴别