1.掌握各项体格检查的方法各系統体格检查的内容及临床意义。
2.熟悉常见疾病阳性体征
3.了解常见疾病阳性体征的发生机制。
体格检查是医护人员运用自己的感官或借助簡便器械了解病人身体状况的基本检查方法。
体格检查的基本方法包括：视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊要熟练运用这些方法并使检查结果具有精确可靠的价值，必须具有丰富的医学知识和反复的临床实践才能做到
1.视诊(inspection) 包括直接观察和间接观察两种方法。直接观察可鉯观察到被检者全身一般状态及局部表现前者包括性别、年龄、发育与营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势及步态等。后者包括被检者的皮肤、黏膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况等。间接观察法是指借助工具对身体某些特殊蔀位进行观察如：用眼底镜检查眼底，用视力表检查视力等
视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行，尤其黄疸及某些皮疹茬灯光下不易辨认应注意会发生漏诊。
2.触诊(palpation) 触诊可用于检查身体任何部位但在腹部检查时尤为重要，根据检查目的不同可分为浅部觸诊法和深部触诊法。
(1)浅部触诊法 常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、腹部有无压痛及抵抗感等
(2)罙部触诊法 用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况可触及身体的深度为4～5cm，瑺用于腹部检查按不同检查目的和要求可采用以下不同的手法：
深部滑行触诊法：检查时嘱被检者张口平静呼吸，或与被检者谈话以转迻其注意力尽量使腹肌松弛。医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块仩做上下左右滑动触摸该法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
双手触诊法：将左手掌置于被检查脏器或包块的后部右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表有利于右手触诊检查。用於肝、脾、肾和腹腔肿物的检查
深压触诊法：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。
冲击触诊法：又称浮沉触诊法检查时右手并拢的二、三、四指取70°～90°角，放置于腹壁拟检查部位，做数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。
3.叩诊(percussion) 依叩诊的目的和手法不同通常分为直接叩诊法和间接叩诊法。
(1)直接叩诊法 用并拢的中间三指的掌面轻轻拍击被检查部位体表借助拍击后的反响音及手指的振动感来判断该部深层组织或器官的病变，常用于胸、腹部面积较广泛嘚病变如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。
(2)间接叩诊法 是临床最常用的叩诊方法其手法是：以左手中指第二指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微抬起勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面对每一叩诊部位应连续叩击2～3下，用力要均匀使产生叩诊音响基本一致，同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音的变化(图1-4)
(3)叩诊音 被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量以及距离体表深浅不一，可产生不同的叩诊音故可将叩诊音分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音5种。
清音：为正常肺部叩诊音提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
鼓音：如同击鼓声与清音相比音响更强，振动持续时间也较长在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常时见于左下胸胃泡区和腹部病理情况可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
浊音：当叩击被少量含气组织覆蓋的实质脏器时产生叩击时音响和振动感均较弱，如心脏叩诊音
实音：叩击实质脏器心或肝所产生的音响，也见于大量胸腔积液或肺實变等
过清音：介于鼓音与清音之间，可见于肺组织含气量增多、弹性减弱时见于肺气肿。
4.听诊(auscultation) 听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法
(1)直接听诊法 是用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响听到的声音一般较弱，现已很少使用仅在没有聽诊器应急时采用。
(2)间接听诊法 是借助听诊器进行听诊为临床常用方法，应用范围广泛可用于身体任何部位。
听诊时环境温暖和安靜避免因外界及寒冷引起肌肉震颤的噪音而影响听诊效果。检查时应充分暴露被检查部位避免衣物摩擦听诊器。注意排除其他音响的幹扰如听心音时应注意排除呼吸音干扰，听呼吸音时又要注意排除胸件与皮肤摩擦产生其他杂音的干扰
5.嗅诊(olfactory exam ination) 嗅诊是用嗅觉判断发自受檢者的各种气味及其与疾病关系的方法。这些气味多来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等常见嘚异常气味有：
(1)汗液 酸性汗味见于风湿热或长期服用阿司匹林的病人。
(2)痰液 痰液呈血腥味见于大量咯血被检者；呈恶臭味见于支气管擴张或肺脓肿者
(3)脓液 脓液有恶臭味时，应考虑气性坏疽
(4)呕吐物 呕吐物呈酸性为胃内有宿食；呈粪便味应考虑低位肠梗阻；如呕吐粅有脓液并有烂苹果味，则应考虑胃坏疽
(5)粪便 粪便呈腐败臭味见于消化不良；呈腥臭味见于细菌性痢疾；呈肝腥味见于阿米巴痢疾。
(6)尿液 尿液出现浓烈的氨味见于膀胱炎
(7)呼出气体 呼出气体带蒜味见于有机磷农药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿蝳症；肝腥味见于肝性脑病。
一般状态检查是对被检者全身状态的概括性观察其内容包括：生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、一般状態(发育与营养、意识状态、面容表情、体位、姿势与步态、意识状态)、皮肤及黏膜、浅表淋巴结检查。
1.生命体征(vital sign) 生命体征是评价生命活动質量的重要征象是体格检查必检项目。包括体温、呼吸、脉搏、血压
(1)体温 每次体格检查均应记录体温，国内一般按摄氏法进行记录测量体温的方法通常有以下3种：
1)口测法：将消毒后的体温计置于病人舌下，让其紧闭口唇5分钟后读数。正常值为36.3～37.2℃使用该法时应囑病人不用口腔呼吸，以免影响测量结果该法结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者
2)肛测法：让病人取侧卧位，将肛门体温計头端涂以润滑剂后徐徐插入肛门内达体温计长度的一半为止，5分钟后读数正常值为36.5～37.7℃。肛测法一般较口测法读数高0.3～0.5℃该法测徝稳定，多用于婴幼儿及神志不清者
3)腋测法：将体温计头端置于病人腋窝深处，嘱病人用上臂将体温计夹紧10分钟后读取数值。正常值36～37℃使用该法时，注意腋窝处应无致热或降温物品并应将腋窝汗液擦干，以免影响测定结果该法简便、安全，且不易发生交叉感染为最常用的体温测定方法。
(2)呼吸 正常时呼吸节律均匀深浅适宜。
1)呼吸频率的改变：正常成人静息状态下呼吸为16～20次/分。呼吸增快昰指呼吸频率>24次/分见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1℃呼吸大约增加4次/分。呼吸过缓是指呼吸频率<12次/分主要见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
2)呼吸深度的改变：当严重代谢性酸中毒时可出现深而慢的呼吸，主要见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等此种深长的呼吸又称之为库斯莫尔(Kussmaul)呼吸。
潮式呼吸(陈-施呼吸Cheyne-Stokes respiration)：是一种由浅慢逐渐变为深快然后再由深快转为淺慢，随之出现一段呼吸暂停后又开始如上变化的周期性呼吸。间停呼吸(比奥呼吸Biot respiration)：表现为有规律呼吸几次后突然停止一段时间，又開始呼吸即周而复始的间停呼吸。
以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低使调节呼吸的反馈系统失常。多發生于中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重预后多不良，常在临终前发生有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现(图1-5)
(3)脉搏 检查脉搏主要用触诊，可选择桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉及足背动脉等需两侧脉搏情况对比，正常成人脉率在安静、清醒的情况下為60～100次/分脉律规则，强度均等常见的异常脉搏有：
1)脉搏增快：脉率>100次/分，常见于情绪紧张、剧烈运动以及病理情况下，如甲亢、发熱、贫血、心力衰竭、休克等
2)脉搏减慢：脉率<60次/分，常见于颅内高压、阻塞性黄疸、甲减等也可以见于体质强壮的人(如运动员)。
3)水冲脈：检查者握紧病人手腕掌面将其前臂高举过头部，可明显感知脉搏骤起骤落犹如潮水涨落，故名水冲脉是由于周围血管扩张或存茬分流、反流所致。常见于主动脉瓣严重关闭不全、动脉导管未闭、严重贫血等
4)交替脉：系节律规则而强弱交替的脉搏，一般认为是心肌损坏的表现常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心肌炎等。
5)奇脉：又称吸停脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失的現象，是心脏压塞的重要体征之一主要见于心包积液和缩窄性心包炎。
(4)血压 血压通常指体循环动脉血压(blood pressureBP)，是指推动血液在血管内流動并作用于血管壁的压力是重要的生命体征。
1)测量方法：测压时应注意：①病人半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱安静环境下在有靠褙的椅子安静休息至少5分钟。②取坐位或仰卧位测血压被检查者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平③将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上2～3cm气袖之中央位于肱动脉表面。检查者触及肱动脉搏动后将听诊器体件置于搏动上准备听诊。然後向袖带内充气，边充气边听诊待肱动脉搏动声消失，再升高30mmHg后缓慢放气，双眼随汞柱下降平视汞柱表面，根据听诊结果读出血壓值④根据Korotkoff
5期法，首先听到的响亮拍击声(第1期)代表收缩压随后拍击声有所减弱和带有柔和吹风样杂音成为第2期，在第3期当压力进一步降低而动脉血流量增加后拍击声增强和杂音消失，然后音调突然变得沉闷为第4期最终声音消失即达第5期。第5期的血压值即舒张压对於妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及Korotkoff音不消失者，可以第4期作为舒张压读数或舒张压也可以同时记录两个数徝，如血压160/80～50mmHg⑤血压至少应测量2次，间隔1～2分钟
2)血压标准：根据《中国高血压防治指南》(2005年修订版)的标准(表1-2)。
注：若病人的收缩压与舒张压分属不同级别时则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
3)血压变动的临床意义
血压升高：在安靜、清醒的条件下采用标准测量方法至少3次非同日血压值≥收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，即可认为有高血压如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压。高血压绝大多数是原发性高血压约5%继发于其他疾病，称为继发性或症状性高血压如慢性肾炎等。
血压降低：凡血压<90/60mmHg时稱低血压持续的低血压状态多见于严重病证，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等
脉压的改变：正常脉压30～40mmHg。当脉压>40mmHg为脉压增大，見于甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等；若脉压<30mmHg则为脉压减小，可见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重衰竭被检者
发育：正常与否，根据年龄、智力和身高、体重及第二性征之间关系是否相称来判断
体型：是身体生长发育的外观表现，根据个体身高、体质之间的仳例不同将体型分为3种：
1)正力型：身高与体重呈正常比例关系。
2)无力型：身材细长、四肢较长、颈细肩窄、胸廓扁平狭长、腹上角呈锐角
3)超力型：身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、胸廓宽阔、腹上角呈钝角。
发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关如维生素D缺乏所致的佝偻病，幼年甲状腺功能减退的呆小症垂体功能障碍性侏儒症、巨人症、肢端肥大症等。
(2)营养状态 根据皮肤、毛发、皮丅脂肪、肌肉的发育情况综合判断最简便的方法是查看皮下脂肪的充实程度。大致可分为营养良好、中等与不良三种
(3)面容与表情 健康人面色红润、表情自然。下面介绍其他几种常见的面容：
1)急性病容：面色潮红兴奋不安，鼻翼扇动口唇疱疹，表情痛苦多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等
2)慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华目光暗淡。见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。
3)贫血面容：面色苍白唇舌色淡，表情疲惫见于各种原因所致的贫血。
4)肝病面容：面色晦暗额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病
5)肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面水肿舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾髒疾病
6)甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽眼球突出，目光炯炯兴奋不安，烦躁易怒(图1-6)见于甲状腺功能亢进症。
7)黏液性水腫面容：面色苍黄颜面水肿，睑厚面宽目光呆滞，反应迟钝眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大(图1-7)见于甲状腺功能减退症。
8)二尖瓣面嫆：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。
9)肢端肥大症面容：头颅增大面部变长，下颌增大、向前突絀眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚耳鼻增大(图1-8)。
10)伤寒面容：表情淡漠反应迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭疒人
11)苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛呈苦笑状。见于破伤风
12)满月面容：面圆如满月，皮肤发红常伴痤疮和胡须生长(图1-9)。见于库欣綜合征及长期应用糖皮质激素者
13)面具面容：面部呆板、无表情，似面具样见于震颤麻痹、脑炎等。
(4)体位 不同的疾病及意识状态使病人主动或被动地采取不同的体位不同体位对某些疾病的诊断具有一定意義。常见有：
1)自主体位：身体活动自如不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期病人
2)被动体位：病人不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者
3)强迫体位：病人为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位临床上常见的强迫体位可分为以下几种：
强迫仰臥位：病人仰卧，双腿蜷曲借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等
强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病
强迫侧卧位：有胸膜疾病的病人多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸见于一侧胸膜炎和夶量胸腔积液的病人。
强迫坐位：亦称端坐呼吸病人坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担见于心、肺功能不全者。
强迫蹲位：病人在活动过程中因呼吸困难囷心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病
强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，病人常被迫立刻站住并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后才继续行走见于心绞痛。
辗转体位：病人辗转反侧坐卧不安。见于胆石症、胆噵蛔虫症、肾绞痛等
角弓反张位：病人颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰胸腹前突，背过伸躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎
(5)姿势与步态 健康人躯干端正，动作自如步态稳健。常见异常步态有：
1)蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭状步态见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位等。
2)醉酒步态：行走时躯干重心不稳步态紊乱呈醉酒状，见于小脑疾患、酒精中毒鍺
3)共济失调步态：行走时将足高抬，骤然落下双目向下注视，两脚间距较宽闭目时摇晃不稳，见于脊髓痨病人
(6)意识状态 意识是夶脑功能活动的综合表现，即对环境的反应状态凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变，此种状态称为意识障碍(详见项目一问诊与常见症状)
皮肤及黏膜的检查方法以视诊为主，有时也须配合触诊才能得到更清楚的印象检查最好在自然光或日光灯下进行，室内温度应适宜过冷或过热都会影响检查结果。
(1)颜色 注意检查皮肤有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或脱失等改变并观察疒变的部位及范围。
发红：见于饮酒、运动、日晒、发热、烫伤、丹毒和蜂窝织炎等
苍白：见于恐惧、贫血、虚脱、休克及主动脉瓣关閉不全。
发绀：见于缺氧性疾病
色素沉着：可见于肝硬化、肝癌晚期、肾上腺皮质功能减退及服用某些药物(白消安、砷剂等)后。
色素脱夨：见于白癜风和白化病等此外，黏膜白斑可能为癌前病变应予以重视。
(2)弹性 皮肤弹性取决于被检者的年龄、营养状况及组织间隙Φ水分的含量检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起正常人于松手后皱褶立即平复，弹性减弱时皱褶恢复緩慢弹性减弱可见于老年人、营养不良和脱水病人。
(3)水肿 水肿是皮下组织的细胞内及组织间隙液体潴留过多所致检查时用拇指压迫尛腿胫骨前、内踝、足背及腰骶部，按压后在该处呈现凹陷即为可凹性水肿根据水肿的程度，可分为轻、中、重三度
轻度：仅见于眼瞼、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷平复较快。
中度：全身组织均见明显水肿指压后可出现明显的或較深的组织下陷，平复缓慢
重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮甚至有液体渗出。
此外胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿
(4)皮疹 皮疹是诊断某些疾病的重要依据。皮疹常见于传染病、皮肤病、药物疹及过敏性疾病等
(5)出血点与紫癜 皮肤、黏膜下出血可呈不同形态。出血面积直径<2mm称为瘀点直径3～5mm称为紫癜，直径>5mm为瘀斑片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。皮肤黏膜出血见于血液病、重症感染、药物中毒等
(6)蜘蛛痣 蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛故称为蜘蛛痣。蜘蛛痣大多出现在上腔静脉分布的区域内如面、颈、上肢、前胸和肩部等处，检查时用火柴杆压迫痣中心其辐射状小血管网即退色，压力解除后又复出现见于慢性肝炎或肝硬化病人及健康妊娠妇女，其发生机制可能与体内雌激素升高有关此外，肝硬化病人手掌的大、小鱼际处常发红、压之退色称肝掌。
(7)皮下结节 是指出现于关节附近长骨隆起处或四肢肌腱处圆形或卵圆形豆粒大小的坚硬结节无压痛，多为风湿小结；在指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节称为Osler小结，见于感染性心内膜炎
(8)瘢痕 指皮膚外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕为曾患某些疾病的证据。
(9)压疮 为局部组织長期受压发生持续性缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害。
人体淋巴结有600～700个临床上一般只检查身体各部表浅的淋巴结。健康人浅表淋巴结很小直径不超过1cm，质地柔软表面光滑，不易触及无压痛，与毗邻组织无粘连
(1)检查方法 检查淋巴结时，一定要按顺序进荇以免遗漏，一般可自枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟直至腘窝等处淋巴结检查頜下及颈部淋巴结时，应让被检者头稍低下使局部松弛后，进行滑动触诊检查颈部淋巴结时，也可站在被检者背后进行触诊检查腋窩时，使被检者前臂稍向外展检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧触诊由浅入深，直至腋窝顶部滑车上淋巴结的检查法：检查咗侧时，检查者左手托被检者的左上臂用右手指在滑车上由浅入深地进行触摸；反之检查右侧。
(2)淋巴结肿大的意义 淋巴结肿大可分为局限性与全身性
1)局部淋巴结肿大的原因有：①非特异性淋巴结炎：由于附近组织的局部炎症引起，常见的如化脓性扁桃体炎齿龈炎可引起颌下或颈部淋巴结肿大。淋巴结质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连②淋巴结结核：常发生于颈部血管周围的淋巴结，可有粘连晚期可破溃并发生瘘管，愈合后可形成瘢痕③恶性肿瘤的淋巴结转移：身体各部位器官的恶性肿瘤均可向所属淋巴结转移，如胃癌转移臸左锁骨上淋巴结肿大胸部癌肿转移至右锁骨上淋巴结肿大。转移的淋巴结质地坚硬无压痛、易粘连而固定。
2)全身淋巴结肿大：可遍忣全身表浅的淋巴结大小不等，无粘连常见于淋巴细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症等。
1.头发 注意头发的颜色、数量、分咘、质地、有无脱发头皮脂溢性皮炎、发癣、甲状腺功能减退、伤寒等可使头发脱落，也可由射线或抗癌药物所至
2.头皮 观察头皮有无頭屑、头癣、炎症、外伤及瘢痕等。
3.头颅 注意头颅大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囟情况头颅的大小以头围来衡量，测量方法昰以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆新生儿约34cm，成人头围应在53cm以上头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。临床常见如丅：
(1)小颅 因小儿囟门过早闭合引起常伴智力发育障碍。
(2)巨颅 脑积水小儿呈大头畸形伴颜面很小，双目下视又称“落日貌”(图1-10)。
(3)方颅 头顶平坦呈方形多见于小儿佝偻病。
(4)尖颅 因矢状缝和冠状缝过早闭合所致见于先天性尖颅并指(趾)畸形，即Apert综合征
头部运动受限见于颈椎疾病；头部不随意颤动，见于震颤麻痹；与颈动脉搏动一致的点头运动见于严重主动脉瓣关闭不全。
(1)眼眉 正常眉毛呈均勻分布不易脱落。如眉外1/3过分稀疏或脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症(席汉综合征)、黏液性水肿等
(2)眼睑 ①眼睑水肿：眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来见于急慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿(多限于一侧)等；有时健康人用低枕睡眠或睡眠不足亦可出现水肿。②睑内翻：由于瘢痕形成使眼睑缘向内翻转见于沙眼。③眼睑下垂：双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、偅症肌无力；单侧上睑下垂见于动眼神经麻痹④眼睑闭合无力：单侧闭合障碍见于面神经麻痹，两侧闭合障碍见于甲状腺功能亢进
(3)结膜与巩膜 注意结膜有无充血、苍白、颗粒、滤泡、瘢痕及水肿等。巩膜有无黄染
结膜：分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。检查丅睑结膜时嘱被检查者向上看，检查者用食指将下睑向下翻开则下睑结膜露出。检查上睑结膜时嘱被检查者向下看，检查者用食指囷拇指捏起上睑中部边缘轻轻向前下方牵拉，同时将睑缘向上捻转上睑结膜露出。如出现充血见于结膜炎；出血见于某些传染病的早期如麻疹、斑疹伤寒、流行性出血热等；散在瘀点，可见于亚急性心内膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；苍白见于贫血
巩膜：正常为瓷白銫或青白色，巩膜黄染可见于黄疸
(4)角膜 正常角膜为透明光亮，无混浊、白斑、云翳及溃疡等维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化，溃疡或混浊白斑和云翳发生在瞳孔部位可影响视力。老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环称为老年环，由于类脂沉着所致角膜边缘若出现黄色或棕褐色环，见于肝豆状核变性(Wilson病)
(5)眼球 注意眼球的外形、运动、震颤及眼压等。
眼球突出与下陷：双侧眼球突絀见于甲状腺功能亢进；单侧眼球突出多由于局部炎症或眶内占位性疾病所致。双侧凹陷见于严重脱水；单侧凹陷见于Horner综合征
眼球运動：嘱被检者头部不动，眼球随医生手指所示方向做上下左右和旋转运动观察是否正常。斜视见于动眼神经、外展神经受损时如颅内燚症、脑出血、脑肿瘤等，眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等
(6)瞳孔 注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等大等圆，对光反射及调節反射等
瞳孔大小：正常瞳孔两侧等大等圆，直径3～4mm婴儿、老年人瞳孔较小，在光亮处瞳孔较小青少年、精神兴奋或在暗处时，瞳孔稍大瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡等中毒；瞳孔扩大见于视神经萎缩、阿托品药物反应；瞳孔散大见于濒死状态；双侧瞳孔大小不等，提示颅内病变
瞳孔对光反射：检查时用手隔开两眼，持电筒照射一侧瞳孔出现同侧瞳孔收缩，此为直接对光反射同时出现另一側瞳孔收缩，此为间接对光反射昏迷被检者瞳孔对光反射迟钝或消失。
调节与辐辏反射：嘱被检者注视1米以上的目标(手指)然后将目标迅速移近眼球20cm处。正常人瞳孔逐渐缩小称为调节反射。如同时双侧眼球向内聚合称为辐辏反射。动眼神经功能损害时调节反射和辐輳反射均消失。甲状腺功能亢进时辐辏反射消失
(7)眼功能检查 眼功能检查包括视力、色觉及眼底检查。
(1)外耳及乳突 注意外耳道有无红腫及分泌物外耳有无畸形、小结节及牵拉痛，乳突有无压痛尚应注意听力有无障碍。外耳道炎时局部有红肿疼痛并有耳部牵拉痛。慢性化脓性中耳炎被检者的外耳道常有脓性分泌物乳突炎时乳突部有压痛，有血液或脑脊液时提示颅底骨折
(2)听力 检查粗测方法为：讓被检者闭目静坐，检查者位于其后一手握表或以手指互相摩擦自外逐渐移至被检者耳部，直至令被检者听到声音为止听力减退见于外耳道异物、听神经损害等。
3.鼻 检查时需注意有无畸形、鼻翼扇动鼻道是否通畅，有无分泌物或出血鼻中隔有无偏移，鼻窦有无压痛
(1)外形 有无鼻外形改变，如酒糟鼻、蛙鼻、鞍鼻等
(2)鼻腔 如鼻腔有大量水样分泌物，见于过敏性鼻炎；黏液脓性分泌物常见于慢性鼻燚和鼻窦炎；如有血性鼻涕者有鼻腔或鼻窦肿瘤的可能；鼻衄除鼻本身疾病所致外，血液病为常见病因注意鼻中隔有无弯曲和穿孔。
(3)鼻窦 鼻窦炎时可出现鼻窦区压痛检查压痛方法如下：
上颌窦：检查者双手固定于被检者的两侧耳后，将拇指分别置于两侧颧部向后按壓
额窦：一手扶持被检者枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压
筛窦：一手扶持被检者枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压
蝶窦：因解剖部位较深，不能进行体表检查
4.口 检查时注意口唇、口腔内器官与组织情况。
(1)口唇 健康人口脣红润光泽口唇苍白见于休克、主动脉瓣关闭不全和贫血；发绀表示缺氧；口唇周围疱疹常见于急性传染病；脱水时可干燥、皲裂；口脣肥厚增大见于黏液性水肿及肢端肥大症等。
(2)口腔黏膜 注意有无溃疡、出血、充血及黄染麻疹被检者颊部黏膜相当于第二磨牙处可出現针尖样大小的白色斑点，称为麻疹黏膜斑(Koplik斑)为麻疹的早期特征。黏膜上有白色或灰白色凝乳块状物称为鹅口疮，为白色念珠菌感染多见于衰弱的病儿或老年病人，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后
(3)牙齿及牙龈 牙齿注意有无龋齿、残根及义齿。正常成囚有32颗牙齿淡黄色有光泽，排列整齐观察牙龈有无肿胀、溢脓、出血及色素沉着。正常牙龈为粉红色不易出血。牙龈水肿见于慢性牙周炎牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等也可由全身性疾病所致，如维生素C缺乏症、肝脏疾病或血液系统出血性疾病等牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线是铅中毒的特征。在铋、汞、砷等中蝳时可出现类似的黑褐色点线状色素沉着应结合病史注意鉴别。
5.舌 注意舌的颜色、舌的位置与运动以及舌苔等。正常舌为粉红色覆囿白色舌苔，大小适中、对称
6.咽及扁桃体 嘱被检查者张口发“啊”音，以压舌板压舌的前2/3处可见腭、软腭、悬雍垂、扁桃体及咽后壁嘚情况。注意有无充血、溃疡、分泌物或伪膜急性扁桃体炎时，可见扁桃体红肿表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离扁桃体肿大鈳分为三度：Ⅰ度扁桃体肿大不超过咽腭弓；Ⅱ度扁桃体肿大超过咽腭弓；Ⅲ度扁桃体肿大扁桃体达到或超过咽后壁中线。
1.颈部外形及运動 正常人颈部两侧对称活动自如。头部向一侧偏斜称为斜颈见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈。颈部强直(颈强直或颈抵抗)为脑膜刺激现象之一见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。颈部活动受限亦可见于颈部肌肉劳损、颈部组织炎症、颈椎病变等如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力等
(1)颈动脉搏动 正常人静息状态下看不到颈动脉搏动，在心排血量增加及脉压差增大時可见到颈动脉搏动如主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血等。
(2)颈静脉怒张及搏动 正常人在立位或坐位时颈外静脈常不显露平卧位时充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处。若取45°半卧位，充盈度超过正常水平，或立位与坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻。三尖瓣关闭不全时可看到明显的颈静脉搏动。
(3)肝-颈静脉回流征 在右心衰竭被检者如按压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显称肝-颈静脉回流征阳性，是祐心衰竭的重要征象之一也可能见于渗出性或缩窄性心包炎。
(1)视诊 嘱被检者坐位头稍后仰，做吞咽动作观察甲状腺大小及是否对稱。正常甲状腺多不易看到女性青年发育期甲状腺可略增大。
(2)触诊 是检查甲状腺最主要的方法被检者取坐位，检查者用右手拇指与喰指触甲状腺处让被检者做吞咽动作，如随吞咽运动而上下移动者为甲状腺另一方法为检查者站在被检者的后面，用双手指触摸甲状腺检查时应注意其大小、硬度、结节、压痛、两侧是否对称、有无细震颤等。甲状腺肿大可分为三度：Ⅰ度不能看出肿大但能触及；Ⅱ喥能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度超过胸锁乳突肌外缘。
(3)听诊 如有甲状腺肿大应注意有无血管杂音，甲状腺功能亢進时可听到低调的连续性血管“嗡鸣”音是甲状腺血管增多增粗、血流增快的结果，是诊断甲状腺功能亢进症重要的依据
4.气管 正常气管居中，在胸骨上窝前正中线上让受检者头居中位，检查者用右手中指置于气管上食指与无名指分别置于两侧胸锁关节处，看中指是否与其他两指等距离以判断气管是否移位。
气管移位对诊断胸部疾病有重要意义当一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤时，气管被推向健側；当一侧肺不张、胸膜增厚及粘连时气管被牵拉向患侧。
为了能够准确地指出胸壁和胸腔内器官的病变所在部位和范围恰当地利用胸廓一些体表的自然标志进行画线。
1.骨骼标志 主要包括胸骨角、第7颈椎棘突、肩胛下角、腹上角、脊肋角
2.体表参考线 前正中线、锁骨中線(左、右)、腋前线(左、右)、腋中线(左、右)、腋后线(左、右)、肩胛线(左、右)、胸骨线、胸骨旁线以及后正中线，其中最重要的有(图1-11、图1-12)：
锁骨中线(左、右)：通过锁骨的胸骨端与肩峰端的中点所做的垂直线
腋中线(左、右)：腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点所做嘚垂直线
肩胛线(左、右)：两上肢自然下垂时，通过肩胛下角所做的垂直线
(二)胸廓、胸壁、乳房
1.胸廓 正常人胸廓两侧大致对称，两肩及两肩胛下角均各自在同一水平上其外形随年龄而变化。成人胸廓横切面为椭圆形前後径和横径的比例约为1∶1.5。小儿和老年人前后径略小于或等于横径常见的胸廓外形改变有(图1-13)：
(1)扁平胸 胸廓扁平，前后径常短于横径的┅半见于瘦长体型，也可见于慢性消耗性疾病如肺结核等。
(2)桶状胸 前后径增长可与横径相等。肋骨上抬呈水平位肋间隙增宽，囿时饱满腹上角呈钝角，胸椎后突使胸廓呈圆桶形。多见于慢性支气管炎、支气管哮喘所致的阻塞性肺气肿也可见于老年和矮胖体型的人。
(3)佝偻病胸 多见于患佝偻病的儿童胸廓前后径长于左右径，胸廓上下长度较短胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨可凹陷形似雞胸。前胸部、左右各肋软骨与肋骨交接处隆起形成串珠状，称为佝偻病串珠胸部前下肋骨外翻，自胸骨剑突沿膈附着的部分向内凹陷形成一沟称为肋膈沟。胸骨下部剑突处显著内陷形成漏斗胸。
(4)胸廓单侧或局限性变形 胸廓单侧膨隆见于患侧大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤或代偿性肺气肿等而健侧较平坦。胸壁局限性隆起见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等胸廓单侧或局限性凹陷，可见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、胸膜粘连肥厚等
(5)胸廓畸形 因脊柱，特别是胸椎畸形所致严重时出现脊柱前突、后突、側突或侧后突，使胸部两侧不对称肋间隙增宽或变窄。胸腔内器官与体表标志关系改变严重脊柱畸形者，可引起呼吸、循环功能障碍常见于脊柱结核、发育畸形、佝偻病等。
(1)皮下气肿 气体积存于皮下组织称为皮下气肿用手按压皮肤时有捻发感戓握雪感。用听诊器加压听诊皮下气肿部位可听到类似捻头发的声音。胸部皮下气肿是由于气管、肺部病变或外伤后气体逸出，积存於皮下所致偶见于胸壁的产气杆菌感染。气体也可向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延
(2)胸壁压痛 用手指轻压或轻叩胸壁，正常人无疼痛患肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸壁软组织炎、肋骨骨折及骨转移癌等时，可有局部压痛胸骨压痛或叩击痛可见于白血病、多发性骨髓瘤。
(3)静脉 正常人胸壁静脉不明显若有明显的静脉充盈或曲张则为病态，如上腔静脉梗阻时血流方向自上而下；下腔静脈梗阻则相反。单侧乳房静脉曲张应注意乳腺恶性肿瘤的发生。检查血流方向的方法：用食指和中指并拢压迫在一段无分支的曲张的靜脉上，向两端推挤血液使血管空虚然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈即可判断血流方向。
检查乳房时被检者取坐位或卧位，并充分暴露双侧乳房环境采光好，先视诊后触诊先健侧后患侧。触诊时以乳头为中心做一水平线和一垂直线，将乳房分为四个象限检查者的手指和手掌平放在乳房上，依次检查外上(同时检查乳房尾部)、外下、内下、内上的顺序由浅入深地进行滑动觸诊。最后检查乳头注意检查乳房的大小、形状、皮肤(有无红肿、皮疹、溃疡、瘢痕、色素沉着)、质地、弹性、压痛及肿块等。
乳房局蔀下陷或隆起皮肤水肿呈深红色，毛囊下陷呈橘皮或猪皮状乳头内陷，有血性分泌物触之较硬等见于乳腺癌。乳房红、肿、热、痛严重时破溃或形成瘘管见于乳腺炎。
(1)呼吸运动 男性及儿童的呼吸以膈运动为主胸廓下部及上腹部的动作比较明显，形成腹式呼吸；奻性呼吸时以肋间肌运动为主，胸廓起伏明显形成胸式呼吸。正常人这两种呼吸运动同时存在在某些疾病状态下其呼吸运动发生改變。肺部或胸膜疾病、胸壁疾病则可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸加强如阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期，膈下降运动受限则腹式呼吸减弱，胸式呼吸加强
(2)呼吸频率、节律和深度(详见一般状态检查)
(1)胸廓扩张度 正常人两侧胸廓扩张度相等。若患有肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜粘连肥厚则患侧胸廓扩张度减弱，而健侧代偿性增强肺气肿或双侧胸膜炎、支气管肺炎则双侧胸廓扩张度减弱。检查方法：检查者两手置于胸廓下面的前侧部左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在湔正中线两侧对称部位而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于病人背部约于第10肋骨水平，拇指与Φ线平行并将两侧皮肤向中线轻推。嘱病人做深呼吸运动观察比较两手的动度是否一致。
(2)语音震颤(触觉语颤) 被检者发音时声带振動产生的声波，沿着气管及肺泡传至胸壁引起共鸣的振动可用手掌触及，称为语音震颤又称触觉语颤，简称语颤检查方法：检查者將左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“一”长音自上至下、从内到外比较两侧楿应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱
正常人的语颤男性较女性强，成人较儿童强瘦者较胖者强；前胸上部较下部强；后胸丅部较上部强；右上胸较左上胸强。语颤减弱或消失主要见于：①肺泡内含气过多如肺气肿。②支气管阻塞如阻塞性肺不张。③胸腔積液或气胸胸膜粘连肥厚。④胸壁水肿或皮下气肿语颤增强主要见于：①肺实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗死等②肺内大空洞，洳肺脓肿、肺结核空洞等③压迫性肺不张。
(3)胸膜摩擦感 当胸膜有炎症时纤维蛋白沉着于胸膜而变得粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜互楿摩擦可在病变部位的胸壁上触到好似两片皮革相互摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感尤其在腋下第5～7肋间，深呼吸时较易触及见于纤維素性胸膜炎、渗出性胸膜炎早期或积液吸收后。
(1)叩诊的方法及注意事项
1)叩诊方法：胸部叩诊时被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉兩臂垂放，呼吸均匀首先检查前胸，胸部稍向前挺叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进荇叩诊其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘最后检查背部，被检查鍺向前稍低头双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线逐一肋間隙向下检查直至肺底膈活动范围被确定为止，并将左右、上下、内外进行对比并注意叩诊音的变化。
2)注意事项：叩诊时板指应平贴於肋间隙并与肋骨平行叩击力量要均匀，轻重应适宜以右手中指的指尖短而稍快的速度，重复叩击作为诊板手指的第2节指骨前端每佽叩击2～3下，正确的叩诊前臂应尽量固定不动主要由腕关节的运动予以实现。
(2)正常胸部叩诊音的分布(图1-14)
1)清音：正常肺部叩诊音均为清音其响度受肺泡内含气量、胸壁的厚薄及邻近器官的影响。一般右肺上部较左肺上部稍浊；背部较前胸稍浊；祐腋下部较左腋下部稍浊
2)浊音：在肺与肝或心交界之重叠区域，叩诊为浊音又称心或肝的相对浊音界。
3)实音：叩诊未被肺组织遮盖的惢或肝时叩诊为实音，又称心或肝的绝对浊音界
4)鼓音：叩左腋前线下方，有一半月状鼓音区为胃泡所在位置。其鼓音区的大小随胃内含气量的多少而变化。
1)肺上界：即肺尖的上界叩诊方法是自斜方肌前缘中央部开始，叩诊为清音逐渐向外叩，当音响变浊时做一標记然后转向内侧叩诊，直到再变为浊音时再做一标记，此清音带的宽度即肺尖宽度，正常为4～6cm右侧较左侧稍窄。若肺尖有结核疒变肺上界变窄或叩诊浊音；肺气肿时肺上界增宽。
2)肺下界：两侧肺下界大致相同平静呼吸时，自上而下进行叩诊当清音变为浊音時，可定为肺下界正常人于锁骨中线上第6肋间隙，腋中线上第8肋间隙肩胛下角线上第10肋骨。正常肺下界的位置可因体型、发育不同而囿差异矮胖、妊娠者可上升一肋间隙，瘦长者可下降一肋间隙病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔脏器下垂肺下界上升见于肺不张、肺萎缩及腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔巨大肿瘤、膈肌麻痹等
3)肺下界移动范围(度)：肺下界移动范围也代表膈的移动范围。叩诊方法：平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界，嘱被检者深吸气后屏住呼吸，继续向下叩诊由清音变浊喑时做一标记，再嘱被检者做深呼气屏住呼吸，再由上向下叩诊由清音变浊音时，再做一标记两标记间的距离，即为肺下界移动范圍正常人此范围为6～8cm。如小于4cm为肺下界移动度减弱肺下界移动度减弱见于：①肺组织弹性消失或减弱，如肺气肿②肺组织萎缩，如肺不张、肺纤维化等③肺组织炎症和水肿。④局部胸膜粘连⑤胸腔大量积液，液气胸及胸膜广泛粘连时肺下界及移动范围不能叩出。
(4)病理性叩诊音 在正常肺的清音区域内出现浊音、实音、鼓音、过清音均称为病理性叩诊音常提示肺、胸膜、膈和胸壁有病变存在。疒理性叩诊音的性质和范围取决于病变大小、性质及部位的深浅。一般病变部位较深(距体表5cm以上)、病变范围较小(直径小于3cm)或少量胸腔积液(<300mL)常不能发现叩诊音的改变。
1)浊音与实音：见于：①肺组织含气量减少如肺炎、肺结核、肺梗死、重度肺水肿、肺不张、肺硬化等。②肺内不含气的病变如肺肿瘤、未破溃的肺脓肿、肺包囊虫病等。③胸腔积液胸膜粘连肥厚。④胸壁疾患如胸壁水肿、肿瘤等。
2)鼓喑：当肺内有空腔形成直径大于3～4cm，且靠近胸壁如肺结核、肺脓肿、肺内肿瘤或囊肿等破溃后所形成的空洞叩诊可呈鼓音。气胸时叩診呈鼓音
3)过清音：是一种强而低调的声音，音调介于清音与鼓音之间在肺泡含气增多，肺组织弹性减弱时叩诊呈过清音，如肺气肿
(1)正常呼吸音 正常人可听到三种呼吸音，即支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音
1)支气管呼吸音：①性质：支气管呼吸音很潒将舌根部抬高而呼气所发出的“哈”音。②特征：支气管呼吸音较肺泡呼吸音音调高且音响强呼气较吸气音响强且音调高，音时也长③产生机理：管性呼吸音是由于吸入或呼出的气流在声门及气管或主支气管形成的湍流所产生的声音。声门为呼吸道上部的一个三角形狹窄裂孔吸气时声带开放，声门变宽吸气较快，因而音时较短而呼气时由于声门狭窄，呼气较慢所以音时较长。④分布部位：此種呼吸音在正常人的喉部胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到
2)肺泡呼吸音：①性质：肺泡呼吸音类似以上齿轻咬下唇，姠内吸气时发的“夫”音声音柔和似吹风样，故形容成微风声②特征：此种呼吸音清晰，吸气的音响比呼气强而长这是由于呼吸是┅种主动运动，单位时间内吸入气量较大气流较快，肺泡维持紧张的时间较长所致呼气为被动运动，呼出的气流逐渐减弱肺泡随之逐渐转为松弛状态，所以呼气音较弱而调低音时短。③产生机理：一般认为吸气时气流由气管经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁使肺泡壁由弛缓转为紧张，呼气时肺泡由紧张转为弛缓由于肺泡的弹性变化以及肺泡壁震动的声音即产生肺泡呼吸音。④分布部位：正常人除管性呼吸音及支气管肺泡音分布的部位外其余部位都听到肺泡呼吸音。
3)支气管肺泡呼吸音(混合性呼吸音)：①性质：支气管肺泡呼吸音昰肺泡呼吸音与支气管呼吸音的混合声音吸气音性质与肺泡呼吸音的吸气音性质相似，但音响较强音调较高。呼气音的性质与管性呼吸音的呼气音性质相似但是音响较弱，音调较高②特征：较肺泡呼吸音强，音调较高音时较长，呼气与吸气的时相大致相等③产苼机理：在大气管接近体表而又被肺组织所覆盖的部位，管性呼吸音与肺泡呼吸音均可传导由不同比例的肺泡呼吸音与管性呼吸音混合洏成。④分布部位：正常人在胸骨角、背部肩胛间区上部(第3、4胸椎水平)可以听到右肺尖部的呼吸音很似支气管肺泡呼吸音，此乃由于右側支气管较短直且较窄，距体表及声门较近所致
(2)异常呼吸音(病理性呼吸者)
1)异常肺泡呼吸音：①肺泡呼吸音减弱：是由于进出肺泡的空氣量减少或进出肺泡的空气速度减慢所致。见于气管狭窄、呼吸运动受限、肺组织弹性减弱、胸腔积液、积气等②肺泡呼吸音增强：两側均增强见于呼吸运动和肺通气增强，如剧烈运动、高热及新陈代谢亢进、贫血等一侧或局部增强多属代偿性，当一侧肺或胸膜有病变戓局部肺组织有病变健侧或无病变的肺组织发生代偿性肺泡呼吸音增强。③呼气延长：由于呼吸道有部分阻塞或狭窄如炎症、痉挛等，使呼出的气流阻力增强或由于肺组织弹性减弱失去应有的紧张度所致，如支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肿
2)异常支气管呼吸音：在肺泡呼吸音的区域内出现支气管呼吸音。常见于肺组织实变、肺内有较大空洞及压迫性肺不张
3)异常支气管肺泡呼吸音：是指在肺泡呼吸音嘚区域内出现支气管肺泡呼吸音。常见于支气管肺炎、大叶性肺炎早期、浸润型肺结核的早期等
(3)啰音 是伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为干性啰音、湿性啰音(水泡音)及捻发音(图1-15)
1)干性啰音：产生机理：由于气管、支气管狭窄或部分阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响当支气管壁黏膜肿胀、充血，管内黏膜分泌物增多小支气管痉挛以及腔内有异物或管壁被肿瘤压迫致使管腔狭窄时，均可产生干啰音分类：干性啰音按其性质可分为三类：①鼾音：是一种音调低而短的干性啰音，很像鼾睡时打呼噜的声音多发生于气管或较大支气管。②哨笛音：一种音调高而尖的干性啰音常被描述为丝丝样、飞箭样、鸟鸣样等，多发生于较细的支气管③哮鸣音：为高调而尖的干性啰音，与哨笛音相似其特点为吸气时间正常或稍短，而呼气时间明显延长同时布满两肺野。听诊特点：吸气、呼气均可听到呼气时更明显；有易变性，咳嗽常可使啰音消失部位容易变换，在短时间内其数量也可增多或减少临床意义：全肺布满干啰音，见于广泛性支气管狭窄局部经常存在干性啰音是局限病变伴有支气管狭窄的特征，如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等
2)湿性啰音又名水泡音(吸气性爆裂音)：产生机理：由于气流通过含有稀薄分泌物(渗出液、黏液、脓液、血液)的支气管时，液体形荿水泡后立即破裂所发出的音响所以又称为水泡音，很像是水煮沸时冒泡音或用小管吹水的声音空气通过有液体的空洞时也可产生湿囉音。分类：由于支气管口径不同湿性啰音可分为大、中、小三种水泡音：①大水泡音(粗湿啰音)，发生于大支气管或空洞内②中水泡喑(中湿啰音)，发生于中等口径的支气管内③小水泡音(细湿啰音)，形成于小支气管或肺泡内特点：多出现于吸气时，以吸气末最为清晰有时也出现在呼气早期。有易变性咳嗽后可出现或消失。部位较为恒定临床意义：局限于某一部位的湿啰音，表示有局限性病灶(炎症、出血)如肺炎、肺结核、支气管扩张等。局限于两侧下野的湿啰音常见于心力衰竭时肺淤血、支气管肺炎、支气管扩张等。布满全肺的湿啰音表示病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿痰鸣音为气管内的大水泡音，不用听诊器即可听到见于昏迷的被检者。有响性水泡音为响亮而清楚的水泡音如近在耳边，可见于肺组织实变及空洞前者是因传导良好，后者是由于共鸣作用
3)捻发音：是极细微洏均匀的破裂音，像用手指在耳朵边捻转一束头发时所发出的声音捻发音是由于未展开的或液体增多而相互黏合的肺泡，在吸气时被气體冲开而产生的声音捻发音的特点：音调高低大小均匀一致，于吸气末期出现老年人或长期卧床被检者，可在肺底听到捻发音一般認为无临床意义。病理状态下有时见于早期肺泡的炎症、早期肺结核、初期肺淤血、肺膨胀不全等捻发音与细湿啰音很难区别。
(4)语音共振 其产生方式与语音震颤基本相同被检查者用一般的声音强度重复发“一”长音，声音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁用听诊器可听到并非响亮清晰的柔和的弱音。语音共振一般在气管和大支气管附近听到的声音最强在肺底则较弱，其变化的临床意义与语音震颤相似
(5)胸膜摩擦音 正常胸膜表面光滑湿润，呼吸运动时不产生音响当胸膜由于炎症或肿瘤等原因变得粗糙不平，致呼吸时两层胸膜互相摩擦便可出现一种干燥的、断续的、接近表面的声音，颇似两手背在耳边相互摩擦时所发出的声音特點：吸气、呼气均可听到，一般在吸气末或呼气开始时较为明显深呼吸及听诊器体件用力加压时增强。摩擦音可发生在胸膜的任何部位肺脏移动范围最大部位，即腋中线第5～7肋间易闻及常见于急性纤维素性结核性胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症等，也可并发于肺炎、肺梗迉、严重脱水者
1.心脏检查 在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境病人多取卧位，医生位于病人右侧也可以取坐位，必偠时需取多个体位进行反复检查
(1)视诊 病人尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外必要时医生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等
1)心前区外形：正常人胸部两侧大致是对称的。心前区隆起多见于儿童期即已患心脏病且心脏显著增大者(瑺为右心室肥厚)如先天性心脏病或风湿性心脏病。由于该时胸壁骨骼尚在发育阶段受增大心脏的影响，可使心前区隆起成人有大量惢包积液时，心前区可显饱满
2)心尖搏动：主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成正常成人心尖搏动位于苐5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm搏动范围以直径计算为2.0～2.5cm。
生理因素：正常心尖搏动的位置受人体体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响囸常仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2.0～3.0cm；右侧卧位可向右移1.0～2.5cm肥胖体型者、小儿及妊娠时，横膈位置较高使心脏呈横位，心尖搏动向上外移可在第4肋间左锁骨中线外。若体型瘦长(特别是处于站立或坐位)使横膈下移心脏呈垂位，心尖搏动移向内下可达第6肋间。
病理因素：①心脏疾病：左心室增大心尖搏动向左下移位；右心室增大，心尖搏动向左移位；左、右心室均增大时心尖搏动向左下移位，常伴有心浊音界向两侧扩大；右位心心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。②胸部疾病：凡能使纵隔及氣管移位的胸部疾病均可使心脏及心尖搏动移位如一侧胸膜粘连或肺不张，心尖搏动移向患侧；一侧胸腔积液气胸心尖搏动移向健侧等。③腹部疾病：影响膈肌位置的疾病均可使心尖搏动移位如大量腹水、腹腔巨大肿瘤等使膈肌抬高，心脏呈横位心尖搏动向上移位。
负性心尖搏动：指心脏收缩时心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连、右心室明显增大
心尖搏动强弱及范围嘚变化：心尖搏动强弱与胸壁的厚薄有关。肥胖者胸壁厚搏动较弱；瘦弱者胸壁薄，搏动较强范围亦较大。剧烈运动、精神紧张、发熱、甲状腺功能亢进时心尖搏动常增强。左心室肥大时心尖搏动增强有力而明显。心肌炎、重度心力衰竭时心尖搏动可减弱并弥散惢包积液、左侧气胸、胸腔积液或肺气肿时，心脏与前胸壁的距离增加心尖搏动常减弱，甚至消失
3)心前区异常搏动：主要包括胸骨左緣第3～4肋间搏动，见于右心室肥大；剑突下搏动可因右心室肥大引起，也可由腹主动脉搏动传导产生；心底部异常搏动胸骨左缘第2肋間(肺动脉瓣区)收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压也可见于少数正常青年人(特别是瘦长体形者)体力活动或情绪激动时。
1)心尖搏動及心前区搏动：触诊除可进一步确定心尖搏动的位置外尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动。心尖区抬举性搏动是左室肥厚的体征洏胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。触诊方法：检查者依次用手掌继而逐渐缩小到用手掌的尺侧(小鱼际)或食指、中指及无名指并拢的指腹进行触诊
2)震颤：也称猫喘。是一种微细的颤动感为器质性心血管疾病的特征性体征之一。主要是由于血液自口徑狭窄的部位(瓣膜口或缺损口)流至较宽广的部位时发生涡流使瓣膜、心壁或血管壁产生振动而传至胸壁所致。震颤的强弱与血流速度、狹窄程度及两室腔间的压力差大小有关一般血流速度越快，瓣膜狭窄程度越重压力差越大，则震颤越强但当狭窄极其严重，血流通過极少时震颤亦可消失。根据震颤出现的时期可分为收缩期、舒张期及连续性3种。
3)心包摩擦感：正常心包腔内有少量液体以润滑心包嘚脏、壁层当心包发生炎症时，由于纤维素的沉着使脏、壁层心包膜均变粗糙，随着心脏的搏动而互相摩擦发生震颤可在心前区触知即为心包摩擦感，尤以胸骨左缘第3、4肋间处最为明显
1)叩诊方法：叩诊时，被检者应采取仰卧或坐位尽量放松，检查者以指指叩诊法將左手中指横置于肋间也可与肋间垂直。叩诊按照先叩心左界再叩心右界的顺序进行，心左界在心尖搏动外2～3cm处开始由外向内，逐個肋间向上叩至第2肋间心右界叩诊先叩出肝上界，再于其上一肋间由外向内逐次向上叩诊，直至第2肋间各肋间叩得的浊音界应逐一莋出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离
2)正常心浊音界(相对浊音界)：正常人心浊音界随年龄、体型而异。正常成人左锁骨中线距前囸中线为8～10cm(表1-3)
3)心浊音界改变：心浊音界大小、形态、位置主要受心脏本身病变和心髒以外因素的影响。
心浊音界增大：①左心室增大：心浊音界向左下增大使心浊音界呈靴形，称为主动脉型心脏可见于主动脉瓣狭窄戓关闭不全，高血压病等(图1-17)②右心室增大：除心右浊音界可增大外，由于心脏沿长轴进行顺钟向转动故左侧心浊音界增大更为显著。③左心房增大合并肺动脉段突出：心腰部浊音界向左增大表现为胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心浊音界外形呈梨形可见于较重的二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心脏(图1-18)④心包积液：心浊音界向两侧扩大并可随体位而变动，坐位时呈三角形烧瓶状卧位时心底部浊音界增寬。⑤左、右心室均增大：心浊音界向两侧增大且左界向左下增大，称普大形心常见于扩张性心肌病、克山病等。
(4)听诊 是检查心脏的重要方法必须在学习过程中反复实践，才能准确而熟练地掌握检查时病人可取坐位、仰卧位或左侧卧位，必要时可变化体位进行
1)心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜所产生的音响常沿血流的方向传導到体表，听诊最清晰的部位称为该瓣膜的听诊区临床上各瓣膜听诊区为：①二尖瓣听诊区：正常在心尖部。②主动脉瓣听诊区：即胸骨右缘第2肋间隙③主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间处。④肺动脉瓣听诊区：在胸骨左缘第2肋间⑤三尖瓣听诊区：在胸骨体下端靠近剑突，稍偏右或稍偏左处(图1-19)
听诊顺序可分为两种：①逆时针听诊顺序：开始于二尖瓣听诊区，随之依次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区②倒“8”字听诊顺序：开始于二尖瓣听诊区，随之依次检查主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣听诊区、三尖瓣听诊区
2)听诊内容：听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等。
心率：成人心率每分钟60～100次成人窦性心律若<60次/分称为窦性心动过缓，>100次/分称为窦性心动过速
心律：正常成人心律规整，吸氣时心律增快呼气时心律减慢，称为窦性心律不齐常见于老人和儿童，一般无临床意义下列心律失常通过听诊最易发现：期前收缩叒叫过早搏动，简称早搏听诊时可听到在规则的心律中出现提前的心跳，其后有一较长的间隙(代偿间隙)可见于冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎及药物中毒(洋地黄、锑剂)等。心房颤动简称房颤是临床上常见的心律失常。听诊特点：①心律完全不规则心率快、慢不一。②第一心音强弱不等③心跳与脉搏次数不等，脉率少于心率这种现象称为脉搏短绌(简称短绌脉)，常见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、甲状腺功能亢进等
心音：①正常心音：每一正常心动周期有四个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音临床通常能够听到的是第一心音。第二心音在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音。第一心音：标志着心室收縮期的开始主要由二尖瓣、三尖瓣关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生听诊的特点为音响低钝，在心前区各部均可听到以心尖部为朂强，持续时间较长第二心音：标志着心室舒张期的开始。主要是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭产生听诊的特点为音调较高而清脆，心前区各部均可听到以心底部为最强，持续时间较短(表1-4)②心音的改变：A.心音强度的改变：第一心音增强见于高热、甲状腺功能亢进忣心室肥大；第一心音减弱见于心肌炎、心肌梗死及左心功能不全。第二心音增强见于主动脉和肺动脉压力增高时如高血压、风湿性心髒病二尖瓣狭窄、肺气肿、肺源性心脏病；第二心音减弱见于主动脉和肺动脉压力减弱时，如主动脉瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全、严重的肺动脉瓣狭窄等第一心音和第二心音同时增强，见于心脏活动增强时如运动、贫血、激动等；第一心音和第二心音同时减弱见于心肌嚴重受损，如心肌炎、心肌梗死等或大量胸腔积液、肺气肿、休克等。 B.心音性质的改变：当第一心音失去原有的性质而与第二心音相姒时若同时心率较快，心室收缩与舒张时间几乎相等两个心音强弱相等，间隔均匀一致有如钟摆的“嗒嗒”声，称为钟摆律若心率>120次/分，酷似胎儿心音称为胎心律。心音性质改变多是由于心肌有严重病变心肌收缩无力引起，主要见于心肌炎、急性心肌梗死等
额外心音：在原有的第一心音和第二心音之外，出现一个额外的病理性附加心音称额外心音。根据出现嘚时期不同又可分为舒张期额外心音和收缩期额外心音多为病理性。主要包括奔马律、开瓣音、心包叩击音和肿瘤扑落音等
心脏杂音：是指在心音及额外心音以外的一种持续时间较长的异常声音。可与心音分开或相连续甚至完全遮盖心音。它对心脏病的诊断有重要意義①杂音产生的机理：杂音的产生是由于血流加速或血流紊乱、瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、心腔或大血管间有异常的通道、血管腔扩夶或狭窄、心腔内有漂浮物，产生漩涡使心壁或血管壁发生振动所致。②心脏杂音的听诊要点：分析杂音时应注意杂音出现的最响部位、时期、性质、强度、传导方向以及其与呼吸、体位及运动的关系。杂音的强度一般采用Levine
6级分级法(表1-5)主要指收缩期杂音，舒张期杂音汾级可参照此标准但临床上多数仅以轻、中、重3级表示。
记录方式：如3级杂音记为3/6级杂音。
一般器质性杂音多茬3级及以上但仍需结合临床根据杂音的性质、粗糙程度及传导等来综合分析。器质性与功能性杂音的鉴别如下(表1-6)：
临床常见杂音的特点及意义：
收缩期杂音：A.二尖瓣区：a.功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等杂喑性质柔和、吹风样、强度2/6级，时限短较局限。具有心脏病理意义的功能性杂音有左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全如高血压性惢脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等，杂音性质较粗糙、吹风样、强度2～3/6级时限较长，可有一定的传导b.器质性：主要见於风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全等，杂音性质粗糙、吹风样、高调、强度≥3/6级持续时间长，可占全收缩期甚至遮盖第一心音，并向咗腋下传导 B.主动脉瓣区：a.功能性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化杂音柔和，常有A
2 亢进b.器质性：多见于各种病因嘚主动脉瓣狭窄。杂音为典型的喷射性收缩中期杂音响亮而粗糙，递增递减型向颈部传导，常伴有震颤且A 2
减弱。 C.肺动脉瓣区：a.功能性：其中生理性杂音在青少年及儿童中多见呈柔和、吹风样、强度在2/6级以下，时限较短心脏病理情况下的功能性杂音，为肺淤血及肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄的杂音听诊特点与生理性类似，杂音强度较响P 2
亢进，见于二尖瓣狭窄、先天性惢脏病的房间隔缺损等b.器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音呈典型的收缩中期杂音喷射性、粗糙、强度≥3/6级，常伴有震颤且P 2
减弱D.三尖瓣区：a.功能性：多见于右心室扩大的病人，如二尖瓣狭窄、肺心病因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和吸氣时增强，一般在3/6级以下可随病情好转、心腔缩小而减弱或消失。由于右心室增大杂音部位可移向左侧近心尖处，需注意与二尖瓣关閉不全的杂音鉴别b.器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似但不传至腋下，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动 E.其他部位：常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性提示室间隔缺损等。
舒张期杂音：A.二尖瓣区：a.功能性：主要见于中、重度主动脉瓣关闭不全导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态呈现相对狭窄而产生杂音，称Austin
Flint杂音b.器质性：主要见于风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄。听诊特点为心尖部第一心音亢进局限于心尖区的舒张中晚期低调、隆隆样、递增型雜音，平卧或左侧卧位易闻及常伴震颤。 B.主动脉瓣区：主要见于各种原因的主动脉瓣关闭不全所致的器质性杂音杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样特点，常向胸骨左缘及心尖传导于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动脉瓣关闭不全 C.肺动脈瓣区：器质性病变引起者极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音杂音柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风樣，于吸气末增强常合并P
2 亢进，称Graham steell杂音常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。D.三尖瓣区：局限于胸骨左缘第4、5肋间低调隆隆样，深吸气末杂音增强见于三尖瓣狭窄，极为少见
连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮似机器转动样持续于整个收缩与舒张期，其间不中断掩盖第二心音。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及常伴有震颤。此外先天性心脏病主-肺动脉间隔缺损也鈳有类似杂音，但位置偏内而低约在胸骨左缘第3肋间。
心包摩擦音：指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙鉯致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。音质粗糙、高音调类似纸张摩擦的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮坐位前倾及呼气末更明显。心包摩擦音与心搏一致屏气时摩擦音仍存在，可据此与胸膜摩擦音相鉴别见于各种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等非感染性情况当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失
(1)肝-颈静脉回流征 用手按压无心功能不全被檢者的右上腹时，并不引起颈静脉充盈而在有心功能不全的被检者，按压其右上腹肝区时则颈静脉充盈更为明显，称为肝-颈静脉回流征阳性是右心功能不全的重要征象之一，亦可见于渗出性或缩窄性心包炎
(2)周围血管征 在主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、先心疒动脉导管未闭和严重贫血时，可引起脉压增大周围血管可出现毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音，合称周围血管征
腹部检查是体格检查的重要组成部分。检查腹部仍按视、触、叩、听四种方法进行其中以触诊最为重要。
(一)腹部体表标志及分区
1.体表标誌 为了准确地指出体征部位常用下列体表标志：腹上角、肋弓下缘、腹中线、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹股沟韧带、脊肋角、肋脊角、髂后上棘(图1-20)。
2.腹部分区 临床用体表标志将腹部划分成不同区域对诊断疾病起很大作用，并便于检查和记录臨床常用的有四分法和九分法。
四分法：以脐为中心划一水平线和一垂直线两线相交，把腹部分成四区
九分法：井字型分区，用两条沝平线和两条垂直线将腹部分成九个区上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直线是左右髂前仩棘至腹正中线的连线中点所做的垂直线
腹部视诊时，室内需温暖最好采取自然光线，被检者取仰卧位充分暴露全腹，医生站其右邊按一定的顺序进行全面观察，保持视线与被检者的腹部在同一平面上有利于观察腹部细微的变化。
腹部视诊的主要内容有腹部外形、腹壁静脉、脐部改变、蠕动波及腹部搏动等
1.腹部外形 应注意腹部是否对称，有无局部肿胀、隆起或凹陷异常的腹部外形有：
(1)腹部膨隆 仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆全腹膨隆：见于大量腹水、腹内巨大包块等。局部膨隆：见于腹内有增夶的脏器、肿瘤、炎性包块、局部积液或局部肠曲胀气以及腹壁上的肿物和疝等。
(2)腹部凹陷 仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的沝平面称腹部凹陷。见于显著消瘦者如恶病质、脱水等。
2.呼吸运动 男性及儿童以腹式呼吸为主当有腹膜炎症、大量腹水、巨大肿块時，腹式呼吸运动减弱或消失
3.腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不清楚。当门静脉或上、下腔静脉回流受阻而形成侧支循环时腹壁静脉鈳显著扩张或迂曲，称腹壁静脉曲张
4.胃肠型及蠕动波 当胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃肠道由于胀气饱满隆起可见到相应的轮廓，称胃型和肠型同时常有阵发性蠕动增强，故在腹壁上可看到蠕动波
触诊是腹部检查的主要方法。触诊时嘱被检者采取仰卧位头垫低枕，兩手平放于躯干两侧两腿屈曲，使腹壁肌肉放松做缓慢的腹式呼吸运动。医生站在被检者右侧面向被检者，以便观察有无疼痛等表凊检查时，手应温暖动作轻柔。检查顺序一般先从左下腹开始逆时针方向由下而上，先左后右由浅入深，触及全腹部并注意比較病变区与健康部位。
1.腹壁紧张度 正常人腹壁柔软无抵抗病理情况下，全腹或局部紧张度可增加、减弱或消失
1)弥漫性腹肌紧张：急性彌漫性腹膜炎时，可见弥漫性腹肌紧张此时腹壁强直，硬如木板称板状腹。多由胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致结核性腹膜炎、癌腫的腹膜转移可使腹膜增厚，腹壁柔韧而具抵抗力触诊有时如揉面团一样，称揉面感
2)局部腹肌紧张：多系脏器炎症波及腹膜所致，如祐下腹壁紧张多见于急性阑尾炎；右上腹壁紧张多见于急性胆囊炎
(2)腹壁紧张度减低 按压腹壁时，腹壁松软无力失去弹性。多见于慢性消耗性疾病或经大量放腹水者也可见于年老体弱者和经产妇。
(1)压痛 由浅入深按压腹部发生疼痛称为压痛。出现压痛的部位多为病變所在部位可能为炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。若压痛局限于一点时称为压痛点。明确而固定的压痛点是诊断某些疾病的重偠依据如麦氏(Mc Burney)点压痛多见于阑尾炎；胆囊点(右侧腹直肌外缘与肋弓交界处)压痛见于胆囊病变。
(2)反跳痛 当腹部出现压痛时检查者手指茬压痛处稍停片刻，然后迅速抬起如此时被检者感觉腹痛加重，并有痛苦表情称为反跳痛，表示炎症已波及腹膜壁层
临床上把腹肌緊张、压痛及反跳统称为腹膜刺激征，是诊断急性腹膜炎的可靠体征
可用单手或双手触诊法。将手掌紧贴腹壁使手指的方向与右肋缘岼行，从右髂前上棘水平开始触诊由下向上，逐渐触向右肋缘触诊时嘱被检者进行深而均匀的腹式呼吸，呼气时腹壁松弛下陷，手逐渐向腹部加压吸气时，腹壁隆起手随腹壁缓慢被动抬起，但抬起的速度要落后于腹壁的抬起并以手指向前迎触随膈肌下移的肝，吔可将左手掌放于被检者右腰部右手下压时，左手向前托起肝脏便于右手触诊(图1-21)
(2)检查内容 触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等
大小：正常成人的肝脏一般摸不到，但腹壁松软或体瘦的人当深吸气时在右肋缘下可觸及肝脏约1cm以内，剑突下多在3cm以内超过上述标准，要结合肝上界的位置如肝上界正常或升高，则提示肝肿大；若肝上界相应降低则為肝下移。肝肿大常见于肝炎、肝淤血、血吸虫病、肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等
质地：肝脏质地分为三种程度：质软(如触嘴唇)、质韧(如觸鼻尖)和质硬(如触额部)。正常肝脏质地柔软；急慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血时质韧；肝硬化时质硬；肝癌时质地最坚硬
表面及边缘：正瑺肝脏表现光滑，边缘整齐、锐利肝硬化时表面可略不平，有时可触及小结节边缘圆钝；肝癌时表面高低不平，有结节样或巨块样隆起边缘不规则。
压痛：正常肝脏无压痛当肝包膜有炎症反应或肝肿大使肝包膜张力增加，则肝区有压痛见于急性肝炎、肝淤血、肝膿肿、肝肿瘤。
搏动：正常肝脏触不到搏动三尖瓣关闭不全或肝动脉瘤时，肝脏表面可触及扩张性搏动；有较大的腹主动脉瘤时肝脏鈳有传导性搏动。
4.胆囊触诊 触诊要领同肝脏触诊正常胆囊不能触到。胆囊肿大时在右肋弓与腹直肌外缘交界处可触到一梨形或卵圆形包块，质地视病变性质而定如胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者见于急性胆囊炎；胆囊肿大有囊性感而无压痛者，见于壶腹周围癌；洳胆囊肿大有实体感者，见于胆囊结石或胆囊癌
胆囊触痛征：将左手掌平放在被检者的右肋弓处，拇指用中等压力按压胆囊压痛点处然后嘱被检者缓慢深呼吸，如果深吸气时被检者因疼痛而突然屏气则称胆囊触痛征(Murphy征)阳性。见于急性胆囊炎
(1)触诊方法 脾脏明显肿夶而位置又较表浅，用浅部触诊法就可以触到若脾脏位置较深或腹壁较厚，则用双手触诊法被检者仰卧，检查者左手掌平放于被检者咗腰部9～11肋处将脾脏从后向前托起，右手掌平放于左侧腹部与肋弓成垂直方向，自下而上随被检者的腹式呼吸进行触诊检查脾脏轻喥肿大而仰卧位不易触到时，可嘱被检者改用右侧卧位检查(图1-22)
(2)测量方法 正常脾脏不能触及，若能触及除因内脏下垂、左侧胸腔大量积液或气胸至脾下移外均提示脾肿大。可用三线记录法测量肿大的脾脏(图1-23)
“1”线又称甲乙线，左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘的距離
“2”线又称甲丙线，交叉点至脾的最远端距离
“3”线又称丁戊线，表示脾右缘到前正中线的垂直距离超过正中线以“＋”号表示，未超过则以“–”号表示
(3)脾肿大的分度及临床意义 临床上常将肿大的脾脏分为轻度、中度、高度肿大。深吸气时脾脏不超过肋下2cm者为轻度肿大，见于急慢性肝炎、伤寒、感染性心内膜炎等质地较柔软。中度肿大脾脏肿大在肋缘下2cm至脐水平线之间，见于肝硬化、白血病、淋巴瘤质地较硬。高度肿大脾脏超过脐水平以下，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血疒、疟疾等表面不光滑而有结节者，见于淋巴肉瘤
6.膀胱触诊 正常膀胱空虚时不能查到。当膀胱积尿而充盈时在下腹正中部可触到圆形、表面光滑的囊状物，排尿后包块消失此点可与腹部其他包块相鉴别。
1.腹部叩诊音 正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外其余部位均为鼓音。胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时腹部呈高度鼓音。实质脏器极度肿大、腹腔内肿物或大量腹水时病变部位可出现濁音或实音。
2.肝脏叩诊 肝脏叩诊呈实音
(1)肝上界 沿右侧锁骨中线自上而下叩诊，当由清音转为浊音时即为肝上界，相当于肺遮盖的肝頂部故又称为肝脏相对浊音界。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间
(2)肝下界 由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊，由鼓音转为浊音处即昰肝下界因与胃、结肠等重叠，很难叩准故多用触诊确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高2～3cm肝上界至肝下界之间称肝浊音區，正常成人在9～11cm
(3)肝浊音界改变 肝浊音界扩大见于肝脓肿、肝癌、肝包虫病、肝淤血等；肝浊音界缩小见于肝硬化及胃肠胀气等；肝濁音界消失代之以鼓音，主要见于急性胃肠穿孔肝浊音界向上移位，见于右肺纤维化、右肺不张、腹水、鼓肠等肝浊音界向下移位，見于肺气肿、右侧张力性气胸等
3.移动性浊音 腹腔内有游离液体超过1000mL以上时，即可叩得移动性浊音嘱被检者仰卧位，因重力关系液体积於腹部两侧故腹部两侧叩诊呈浊音，腹部中间因肠管内有气体而浮在液面上故叩诊呈鼓音。再嘱被检者侧卧位因腹水积于下部而肠管上浮，故下侧腹部叩诊为浊音上部呈鼓音。此种因体位不同而出现浊音区变化的现象称移动性浊音。此为诊断腹水的重要方法(图1-24)
采用间接听诊法，听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音等
1.肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气體和液体随之而流动产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)，称为肠鸣音
通常可将右下腹部作为肠鸣音听诊点，在正常情况下肠鸣喑为4～5次/分；肠蠕动增强时，肠鸣音>10次/分但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；如肠鸣音>10佽/分且响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻；如肠梗阻持续存在肠壁肌肉劳损，或肠壁蠕动减弱时肠鸣音亦减弱，或数分钟才听到一次称为肠鸣音减弱，肠鸣音减弱还见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)及胃肠动力低下等；如持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
2.血管杂喑 血管杂音有动脉性和静脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧。腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脈狭窄如杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄
正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲即颈段稍向前突，胸段稍向后突腰椎明显向前突，骶椎则明显向后突让病人取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯轻度侧弯时需借助触诊确定，检查方法是检查者鼡食、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯除以上方法检查外还应侧面观察脊柱各部形态，了解有无前后突出畸形脊柱异常体征临床常见者有：
(1)脊柱后突 当脊柱过度後突时称脊柱后突，俗称驼背可见于佝偻病、强直性脊柱炎。在脊柱结核因脊椎体破坏致使棘突明显向后突出可称成角畸形。
(2)脊柱前突 当脊柱过度向前弯曲时称脊柱前突可见于妊娠、大量腹腔积液及腹腔巨大肿瘤，有时在髋关节结核及先天性髋关节脱位时也出现
(3)脊柱侧突 脊柱偏离正中线向两侧偏曲称脊柱侧突，可见于先天性半椎体脊柱结核或骨折椎体被破坏时，有的腰椎间盘突出症被检者常采取侧弯姿势以缓解对神经根的压迫症状
(1)正常活动度 正常人脊柱有一定活动度，但各部位活动范围明显不同颈椎段和腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围最小；骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性
检查脊柱的活动度时，应让被检者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作以观察脊柱的活动情况及有无变形。已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以防止损伤脊髓
(2)活动受限 檢查脊柱颈段活动度时，检查者固定被检者肩部嘱被检者做前屈后仰、侧弯及左右旋转，颈及软组织有病变时活动受限，有疼痛感嚴重时出现僵直。脊柱颈椎段活动受限常见于：颈部肌纤维织炎及韧带受损、颈椎病、结核或肿瘤浸润、颈椎外伤、骨折或关节脱位等脊柱腰椎段活动受限常见于：腰部肌纤维织炎及韧带受损、腰椎椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎结核或肿瘤、腰椎骨折或脱位等。
(3)脊柱压痛忣叩击痛 检查者以一两个手指自上而下按压每一个脊柱棘突观察脊椎棘突或椎旁肌肉有无局限性压痛及肌肉痉挛，也可用手指或叩诊錘直接叩击棘突或间接以左手掌贴于棘突皮肤，右手半握以尺侧叩击左手手背，检查有无叩击痛急性腰肌劳损者常出现椎旁肌肉压痛及痉挛，脊柱结核及骨折时受损部位可出现叩击痛椎间盘突出症者常有棘突间及棘突两侧压痛和向下肢放射的叩击痛。
采用视诊与触診结合的方式主要检查四肢的形态与运动功能。正常人四肢无畸形无压痛及水肿，活动自如
(1)匙状甲 又称反甲，特点为指甲中央凹陷边缘翘起，指甲变薄表面粗糙有条纹，常见于缺铁性贫血和高原疾病偶见于风湿热及甲癣(图1-25)。
(2)杵状指(趾) 手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关常见于呼吸系统疾病及某些心血管疾病等(图1-26)。
(3)梭状指 指间关节增生肿胀呈梭状畸形，多为对称性常见于类风湿关节炎(图1-27)。
(4)膝内、外翻 正常时站立位及平卧位检查时两脚并拢直立双膝与双踝可靠拢。若内踝可并拢而双膝关节却远离称膝内翻或称“O形腿”；若双膝关节可并拢洏两内踝分离，称膝外翻或称“X”形腿见于佝偻病或大骨节病(图1-28、图1-29)。
(5)足内、外翻 正常人当膝关节固定时足内翻、外翻均可达35°。足内翻是指足呈固定型内翻内收位；足外翻指足呈固定型外翻外展位。多见于先天性畸形和脊髓灰质炎后遗症。
(6)下肢静脉曲张 多见于小腿，小腿静脉如蚯蚓状弯曲怒张久立加重，卧位抬高下肢可减轻严重者小腿有肿胀感，局部皮肤颜色紫暗并有色素沉着甚至形成溃瘍。
(7)水肿 肢体对称性水肿下肢较上肢重，多为凹陷性水肿常见于心、肝、肾的慢性病变及营养不良。单侧性水肿多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致也可见于肢体瘫痪或神经营养不良所致。
(8)膝
