you have been blocked检验报告与临床“不符”释疑 | 假性高钾
作者：中山大学孙逸仙纪念医院 谢晓英
先讲个故事。
一个外地年轻白血病患者因发热来急诊就诊。查急诊生化血钾很高，超过7mmol/L，复查数值无误后紧急血透，透析后却发现血钾反而更高，超过10mmol/l。但病人一般情况尚好，心电图未发现异常。怀疑检验有问题，立刻抽血快速送检，一个查急诊生化，一个查血气分析。结果血气分析表明透析后低血钾(2mmol/L)，而急诊生化还是高血钾，吓出一身冷汗，赶紧补钾。
关键问题有两个：
1 患者的血钾到底高不高？实验室结果靠不靠谱？
2 为什么这位患者血气钾和血清钾相差这么大？
其实你所遇到的“离谱”情况可能远不止上面这一种，可能还会有下图这些“奇葩”结果——患者好好的，血钾各种高，其他项目各种读不懂。
这些高钾都是真的高吗？
没错，这些情况下的“高钾”，往往都不是真的高，而是“假性高钾”。在诊断高钾血症之前，应首先辨别高钾血症的真伪，特别是对血液系统疾病的患者，避免因诊断失误造成治疗失误。
什么是“假性高钾”
所谓假性高钾血症，是指血清钾升高而血浆钾正常，当二者差值大于0.5mmol/L即可诊断为假性高钾血症。
为什么会出现”假性高钾“
要想知道为什么会出现假性高钾，首先要了解以下背景：
实验室检测的生化血钾，实为“静脉血清钾”。护士采集了静脉血标本后装入不含抗凝剂或含有促凝集的采血管中送检，到达实验室，血液自然凝固，离心分离血清，上仪器进行检测。钾98%是在细胞内，实验室测的是剩下2%的血清钾。
实验室检测“血气分析”中的钾，则是“动脉血浆钾或全血钾”。为了适合血气中其他项目的检测，血气分析采用的是抗凝动脉血，标本在检测全过程中并不发生凝固。
标本自凝固的时候会发生些什么呢？
白细胞凝集破裂、血小板凝集释放脱颗粒等，全血标本在冰箱放置过久会溶血，以上情况均可使细胞内98%的钾外漏；同时，红白细胞会默默地把血里面的葡萄糖酵解掉，甚至酵解光。
采血管种类繁多。五颜六色不是为了赏心悦目，而是根据其内容物的不同分为不同的颜色，包括不同的抗凝剂、促凝集、防糖酵解剂等等。很多抗凝管（比如抽血常规的紫色管）中的抗凝剂是钾盐（如EDTA-2K),多数抗凝剂通过螯合Ca离子（凝血因子IV）实现抗凝作用。
临床常见”假性高钾“分析
A：分离细胞之前过夜——血细胞破裂释放钾离子入血清，同时破裂释放的还有磷；血细胞酵解葡萄糖，呈现血糖极度降低的表现。
B：患者正在补钾，在同侧抽血——补的结果假性飙高，其他结果由于稀释全线下降；
C: 抽错管——血液误抽到含有钾盐抗凝剂的采血管中，发现抽错又倒回到不含抗凝剂的管中送检；由于抗凝剂是钾盐故而钾飙高，抗凝剂又螯合了钙离子，故血钙变得非常低。这种“操作”实验室无法发现，临床医生就更蒙在鼓里了。
开头故事里的患者，入院后发现血钾升高，无自觉不适，心电图亦无典型高钾表现，血气分析无酸碱失衡表现，给予降钾处理后效果不明显；两次同步测血清钾及血浆钾水平提示二者差值大于0.5mmol/L，进一步证实了假性高钾血症。为什么他会出现假性高钾呢？不要忘了他的基础疾病——白血病。
白血病患者容易出现血钾假性升高的情况。在检测生化血钾的时候，抽的是非抗凝静脉血，由于血液离体凝固，大量的白细胞凝集释放和大量血小板脱颗粒的作用，造成体外血钾非常高。而血气中的钾是抗凝动脉血中的钾，避免了凝集释放造成外钾假性升高，对于此类患者，血气结果较非抗凝静脉血更为客观。
实验室建议
尽信书不如无书，同样对于临床医生，尽信验单不如无验单。在发现实验室结果与临床预期不相符的时候，除了应用自己的专业知识进行分析之外，能主动及时地跟护士、实验室的人员沟通，也非常重要。看验单的时候结合其他结果一起解读，往往会有更多发现。
来源：检验医师微信公众号
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目录1 拼音xuè qīng jiǎ2 英文参考Serum potassium3 概述内的钾主要来源于食物，食物中的钾90%以上短时间内在被，吸收入的钾在4h内即有90%从肾排出体外。钾大部分（98%）存在于内，少量存在于细胞外液，且浓度恒定。细胞均含K＋150mmol/L，内含K＋约105mmol/L，中含K＋约4～5mmol/L。体内的钾离子经常不断地在细胞内与之间相换，以动态。钾是维持细胞生理的主要阳离子，在保持机体的正常及、参与糖及蛋白、保证的正常等方面具有重要。
4 血清钾的医学检查4.1 检查名称血清钾4.2 分类血液 & 血液测定4.3 取材血液4.4 血清钾的测定原理（1）光度计法：火焰光度是一种发射。中的钾受火焰热能作用而被激发处于激发态，激发态的原子不迅速回到基态，放出，发射出特有波长的辐射谱线。钾在766nm处，用相应波长的滤光片将谱线，通过光电管或光电池成电信号，经放大后进行。样品中钾的浓度越大，所发射的光愈强。用已知含量的标准液与待测液对比，即可计算、尿等中钾的浓度。内标法用钾电信号与锂的电信号的比值作为定量参数。
（2）离子选择去电极法：离子选择去电极分析法是以测量电池的电动势为基础的。将离子选择去电极和一个参比电极连接起来，置于待测的中构成，参比电极为负极，离子选择性电极为正极，此电池的电动势（E）与被测离子活度对数符合能斯特（Nernst）方程：
E＝离子选择去电极在测量溶液中的电位；E0＝离子选择去电极的标准电极电位；n＝被测离子的电荷数；R＝（8.314J/K·mol）；T＝绝对温度（273＋t℃）；F＝法拉第常数（96487C/mol）；αX＝被测；fX＝被测离子的活度系数。
上式表明，在一定条件下，原电池的电动势与被测离子活度的对数呈。因此，只要通过测量电池电动势，即可求得被测离子活度。
（3）酶法：烯醇式和二磷酸（）在钾—依赖性作用下生成丙酮酸和（），生成的丙酮酸和还原型I（NADH）在的作用下生成L-和氧化型辅酶I。NADH的下降速率与标本中的钾离子浓度成正比，在340nm处NADH吸光度的变化，可以计算出钾离子的含量。4.5 试剂（1）火焰光度计法：
①钾标准贮存液（钾10mmol/L）：精确称取经110℃烘烤4h以上并置于器至的（）0.7456g，用后移入1L容量瓶中，再稀释至刻度。
②钾标准应用液Ⅰ（钾0.04mmol/L）：取钾标准贮存液4ml，于1L容量瓶中，用去离子水稀释至刻度（内标法用锂应用液稀释至刻度），贮存在瓶中备用。
③钾标准应用液Ⅱ（钾0.04mmol/L）：取钾标准贮存液4ml，于1L容量瓶中，用去离子水稀释至刻度（内标法用锂应用液稀释至刻度），贮存在塑料瓶中备用。
④钾标准应用液Ⅲ（钾0.04mmol/L）：取钾标准贮存液4ml，于1L容量瓶中，用去离子水稀释至刻度（内标法用锂应用液稀释至刻度），贮存在塑料瓶中备用。
⑤锂贮存液（1.5mol/L）：称取103.43g，用去离子水溶解后移入容量瓶中，再稀释至刻度，其他称量是：锂63.59g/L，55.42g/L，锂（Li4SO4·H2O）95.97g/L，溶解后，贮存于瓶内。
⑥锂应用液（15mmol/L）：将锂贮存液用稀释100倍，贮存于聚乙烯瓶内。
（2）离子选择去电极法：各厂家生产的仪器都有配套试剂供应，其配方未完全公开。
（3）酶动力学法：目前主要是德国（Boehringer Mannheim BM）公司生产的钾钠酶法试剂盒。均为双试剂。
标准液：第一标准K 2.5mmol/L，Na140mmol/L。
第二标准 K 8.0mmol/L，Na175mmol/L。
4.6 操作方法（1）火焰光度计法：
目前各实验室使用的火焰光度计有两种：直接测定法和内标准测定法。
①直接测定法：首先配制不同浓度的钾标准液，测量其发射并记下读数，再以浓度为横坐标，检流计读数为纵坐标，绘制标准曲线，此后根据标本的读数从标准曲线上查钾、含量。血清钾浓度低，火焰中基态钾原子少，原子吸收少，样品在10mmol/L内呈直线性关系，也可以用单一标准液来计算测定结果。
②内标准测定法：用含锂的标准稀释液稀释样品，用钾电信号与锂电信号的比值为定量参数，进行测量计算，此种火焰光度计多数能直接显示测定结果。此种方法能减焰不稳定引起的，从而提高与。
（2）离子选择去电极法：
用离子选择电极测量钾的方法有两种，一种是直接电位法，一种是间接电位法。
①直接电位法：样品（血清、、）或标准液不经稀释直接进入ISE管道作电位分析。此法能真实反映符合生理意义的血清中离子的活度，故报告方式为血清钾mmol/L活度。
②间接电位法：样品（血清、血浆、）与标准液要用指定离子强度与的稀释液作一定比例稀释，再送入电极管道测定其电位，这时样品和标准液的pH值与离子强度趋向一致，所测溶液的离子活度等于离子浓度。以mmol/L浓度报告。
不同型号的ISE分析仪操作方法有所不同，一般要进行下列步骤：
A.开启仪器，管道。用活化液活化电极。
B.用适合本仪器的低、高值斜率定标液进行两点定标。
C.间接电位法的样品由仪器自动稀释后进行测定，直接电位法可直接将样品电极管道进行测定。
D.测定结果由仪器内计算机处理计算后打印出数据。
E.每天用完后，清洗电极和管道后再关机，也可不关。
（3）酶动力学法：实验参数测定见表1。
4.7 正常值火焰光度计法：&&& 3.5～5.3mmol/L（3.5～5.3mEq/L）。
离子选择去电极法：3.9～5.3mmol/L（3.9～5.3mEq/L）。
酶动力学法：&&&&& 3.5～5.1mmol/L（3.5～5.1mEq/L）。
4.8 化验结果临床意义（1）低血钾：
①摄取减少：长期禁食、、少食。
②钾向细胞内移行：治疗、、（低血钾型）等。
③尿中钾增加：
A.分泌增多：、17α-羟化酶缺乏症、库欣（Cushing）、异位性、Bartter综合征（低症和低血钾性碱中毒的）、（，）、细胞瘤、大量口服等。
B.远端流量增加：剂（排钾）、失钾性。
D.（范孔尼综合征）。
④钾从道丢失增加：、、、绒毛、Zollinger-Ellison二氏综合征（卓-艾综合征胰原性），WDHA综合征（水样腹泻和伴有细胞综合征），服用等。
（2）高血钾：
①补钾过多：口服（特别是肾功能不全减少时）或补钾过多。
②钾向细胞外移行：假性、、胰岛素缺乏、组织、使用大、周期性麻痹（高血钾型）、使用等。
③排泄减少：急或细胞外液量减少等。
④活性降低：艾迪生迪生病、－－醛固酮功能低下、假性醛固酮过低症、（）等。4.9 附注（1）火焰光度计法：
①本法的范围：
K：& 2～8mmol/L &&&&（血清）
0～200mmol/L &&（尿）
②或高蛋症对本法有影响，主要是引起钾离子假性降低，原因是异常增高的脂质或减少了同体积血浆水的相对含量。当脂血达10mmol/L时，血清K＋约低1%，以后TG每升高5mmol/L，实测钾以1%的比例偏低。所以当TG≤15mmol/L时，实测钾偏低≤2%，不必校正。若TG＞15mmol/L时，则可按下式求得校正因数：F＝0.994＋0.002 TG（mmol/L），以实测K＋、浓度×F即得校正后的结果。如果是由蛋白质引起的，则FAES法不适宜，应使用ISE法测定。
③标本钾浓度波动范围很大，故稀释倍数要作适当调整，使尿钾的测定浓度在10mmol/L以内。稀释方法见表2。
④火焰光度计的各种管道应保持通畅，不得有堵塞。
⑤如果燃气纯度不够，火焰稳定性差，本底读数可能不稳定，测定时常需读数零点。必须燃气助燃的比例，流速，压力等均会影响火焰对样品元素的激发和测量。
⑥用锂（硝酸锂或氯化锂等锂盐）作稀释的内配制后，严禁放在瓶中，以防止锂离子进入硼硅玻璃中，而引起浓度下降，配好后，应立即置入聚乙烯瓶中。
⑦测定用的玻璃器皿必须用去离子水干净，不得有离子，测定时宜用小型烧杯，吸液液面差距尽量小，不宜用小口径试管。
⑧每次测定应用血清作质控，若失控，应及时找原因。
（2）离子选择去电极法：
①本法线性范围：
K＋直： 2～10mmol/L&& （血清）
12～200mmol/L （尿）
间接法： 1～9mmol/L&&& （血清）
5～105mmol/L& （尿）
②，含铵离子的、、及EDTA对试验均有干扰。
③用ISE法测定尿中钾线性范围有限，易受到尿中的离子组分的干扰。
④某些药物，例如，可以通过碘作用于电极膜，而造成K＋假性降低。商品常使用作为保护剂，其含量达30%（乙二醇常用浓度）时，对K＋、测定产生正干扰，偏差达4.0%～9.5%，不可忽视。
⑤温度影响离子的活性，故刚从冰箱中取出的标本及试剂应恢复到室温才进行测定。
（3）酶动力学法：
①本法所介绍的实验参数仅供参考，实际操作严格以说明书为准。
②冲洗水或稀释用水要用去离子水，以减少水中钾离子的干扰。
③每次复溶配制试剂必须重新进行定标。
4.10 相关疾病周期性麻痹、原发性醛固酮增多症、恶性高血压、肾血管性高血压、肾小管性酸中毒、腹泻、结肠癌、慢性肾功能衰竭、高脂血症相关文献浏览本页的人还关注了以下词条:
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