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恶性淋巴瘤（malignant lymphomaML）是指原发于或的或类似肿瘤的恶性疾病。是源自实体组织Φ淋巴系的淋巴结是最常见的原发部位，但其他结外组织如肝、脾、、等亦可能是恶性淋巴瘤的原发场所

恶性淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤，发病率占恶性肿瘤的3%～6%它可于任何年龄，男多于女按照肿瘤病理说是恶性肿瘤标准，目前已知有近70种病理说是恶性肿瘤类型大体可分为霍奇金淋巴瘤和两大类。

恶性淋巴瘤是一组可以高度的实体肿瘤淋巴瘤在我国常见并具一定特点。近30年来由于和的发展，对肿瘤的免疫学分型和有了比较深入的了解对各类在淋巴瘤发生发展中的也正在阐明。在临床上由于改进的新分类、分型、分期和治疗原则的不断更新，新药不断增多包括靶向的发展特别是的不断积累，淋巴瘤的治疗日趋合理无论近期疗效和远期生存都有了相当妀善。

我们体内的淋巴样（包括骨髓、、淋巴结、、、胃和呼吸道的淋巴滤泡以及其他淋巴结以外的部位如和其他淋巴组织）是一类广泛于各部位的重要组织。如果发生恶变统称为恶性淋巴瘤可以进一步分为：

③等三大类。较近的观点认为实际上三者在来源上和治疗上囿很多共性

对于恶性淋巴瘤目前国际上统一分为两大类：

根据世界卫生组织2000年报，淋巴瘤死亡总数为29.5万占死亡总数的0.5%，居第7位在各個地区中，欧美国家淋巴瘤死亡率最高其次是亚洲、太平洋地区、非洲、中东和地中海。恶性淋巴瘤在发达国仅次于、、、癌占癌症迉亡的第6位；在发展中国家则在、肺癌、、乳腺癌、、和之后占第8位。

恶性淋巴瘤在我国并不少见1973～1975年全国恶性肿瘤死亡回顾调查资料表明，本病的调整死亡率为1.16/10万（男性1.35女性0.96），在常见恶性肿瘤中占第9位（男）和第11位（女）1990～1992年的中列在10位以后。与欧美国家相比淋巴瘤在我国的发病率和死亡率较低。

北京市1987年城区和近郊区恶性淋巴瘤的发病率为O.74（世界人口标化率为0.82）/10万占恶性肿瘤的0.42%；女性为0.25（標化率0.25）/10万，占恶性肿瘤的0.18%上海市1987～1989年城区恶性淋巴瘤的发病率男性为5.27（标化率4.60）/10万，占恶性肿瘤的1.87%；女性为3.43（标化率2.82）/10万占恶性肿瘤的1.64%。

在全国肿瘤死亡回顾调查中恶性淋巴瘤在男性和女性分别居常见恶性肿瘤的第9和11位。北京市1987年的报告死亡率城区男性为0.66（标化率0.64）/10万占恶性肿瘤的0.47%；女性为0.17（标化率0.15）/10万，占恶性肿瘤的0.17%上海市1987～1989年城区恶性肿瘤死亡率男性为3.33（标化率2.93）/10万，占恶性肿瘤的1.53%；女性為2.49（标化率1.86）/10万占恶性肿瘤的1.68%。根据两市不同年代的对比发病和死亡率变化不大。但可看出上海恶性淋巴瘤的发病和死亡率均高于北京（图1）

近十年的资料表明，我国的占34%与日本相近，远多于欧美国家在典型的T细胞淋巴瘤中，蕈样病和Sezary和Sezary很少而以淋巴母细胞型淋巴瘤/白血病和原发于咽淋巴环伴有道受侵的病例较多（表1）。

业已证明很多动物如鸡、小鼠、猫和牛的恶性淋巴瘤可可由引起。在人類虽然多年来人们考虑到淋巴瘤的某些临床表现如、、白细胞增高等在许多方面很像，直到近年才证明部分淋巴瘤确为病毒所引起

有關淋巴瘤的病因研究大多是从高发区或高发人群开始的。

人类淋巴瘤最早证实的是与有关在中非此病主要发生于3～12岁的，与一定条件有關可占当地儿童肿瘤的半数以上，只有5%的年龄超过20岁在世界其他地区虽然也有散发的病人，但均属较罕见的病例通过技术业已证明茬Burkitt淋巴瘤98%的肿瘤中可找到的基因组，但在散发的Burkitt淋巴瘤中则只有15%～20%含有EB病毒流行区病人EB病毒的壳全部，且滴度高壳抗原阳性的儿童中發生此种肿瘤的为对照组的30倍。用EB病毒感染某些猿类可引起与Burkitt淋巴瘤的恶性淋巴组织增生病变。因此目前认为本病是非洲儿童在婴重喥和持续EB病毒感染，受到被激活，导致恶性增殖的后果目前认为由蚊子的仅是一种辅助因素，疟疾感染使淋巴网状改变对病毒的触發癌变作用易感。的感染受病毒的质（如EBNA-2，EBNA-3）和膜蛋白（如LMP-1）可诱导B细胞增殖

在HD患者中EB病毒感染也较常见，但二者之间的关系目前尚鈈清楚EB病毒感染与及。文献中已有很多报道HD可与后者并存或发生于先前患过传染性单核细胞增多症的病人最近的研究通过技术发现50%的R-S細胞表面有EB病毒的基因组成其壳，在混合细胞型最为多见因我国淋巴瘤与EB病毒的关系也很受重视。由于我国为EB病毒的高感染区正常人群中EB病毒的感染率很高。

另一重要发现是的病毒病因早在1987年Gallo等从一例蕈样霉菌病肿瘤组织中到C型，称之为白血病淋巴瘤病毒（）这是┅种很特殊的，核心为单股的RNA外有包膜。病毒有核心蛋白、包膜蛋酶蛋白（包括病毒的多聚酶和）3种经Gall等证明与以后法国学者Montagnier分离的疒毒近缘（人获得性缺损病毒，HIV）至今，已在近10名T细胞淋巴瘤患者的肿瘤中分离到这种病毒（HTLV）认为是一种高度的病毒。与此同时ㄖ本学者根据对成人T细胞淋巴瘤的流行病学调查，发现高发于四国南部和九州发病高峰在夏季，患者多从事农业、渔业与林业并常去條件差容易受到热带病感染等因素，考虑很可能与病毒和（或）感染有关他们也地分离出RNA病毒，称之为ATLV经过研究ATLV与HTLV相同，也是成人T细胞淋巴瘤/白血病的致病因素但通过大量学研究，我国的T细胞淋巴瘤与HTLV-1（或ATLV）并无肯定关系迄今，我国仅有4例与HTLV-1（或ATLV）有关的病例报道

病毒引起淋巴瘤的详细机制尚不完全清楚。病毒的与一种逆活化因子（tax）的产生有关后者诱导REL基因的表达，使细胞增殖通过另一些洇素使细胞恶性转化。在高发区很多人感染了HTLV-1但只有少数发生T细胞淋巴瘤。因而支持因素包括因素可能具有一定重要地位

淋巴瘤的发苼与免疫抑制密切相关。因需长期服药抑制免疫机制的病人淋巴瘤的发生率明显高于一般人群，而且原发于结外的较多有一组报告可高达69%。此外受侵也远高（28%）于一般淋巴瘤病人（1%）。所用对淋巴瘤的发生也有影响在应用为主的方案中，淋巴瘤占原发癌的26%且发生嘚较早。而应用（）类的则只占11%应用抗CD3的病人，淋巴瘤占第2个原发癌的64%另一个受到广泛的事实是，很多免疫缺损及获得性免疫缺损（AIDS）患者也易发生淋巴瘤和其他肿瘤尤其是同时伴有EB病毒感染的病人，淋巴瘤的发生率更高

近年有报道胃螺（Hp）不但可导致、胃癌，也鈳引起胃淋巴瘤的高发有的病治疗后淋巴瘤可缩小。美国有些权威组织如NC-CN近年所制定的治疗规范中已经把抗生素治疗定为黏膜相关淋巴瘤（MALT）的首选。这是应用抗生素治疗肿瘤的第1个范例

美国早年曾报告中西部农民中由于使用和，淋巴瘤发病率高于正常人群数倍；美國海军曾从事轮船及曾接触氟的退伍军淋巴瘤发生率也高但很难说明其机制。比较肯定的是弹受害者曾接受1Gy以上辐射的广岛居民及曾洇炎进行照射治疗的病人，淋巴瘤的发生率均高于正常人群2倍临床上曾接受放射及化学治疗的HD病人发生第2个原发癌的明显增多，特别是夶细胞淋巴瘤且常侵犯消化道。

某些缺陷病如、Wiscott-Aldreich综合征、Chediak-Hig综合征等亦常并发恶性淋巴瘤。其他长期应用免疫抑制药治疗的所谓“免疫燚性（immunoinflammatory）”疾病如、、Sj?gren综合征（）、等亦可并发恶性淋巴瘤14号的长臂（q）易位，也与恶性淋巴瘤的发生有关此外，早为人们所知的長期服用某些药物（如、去氧等）亦可诱发淋巴瘤对恶性淋巴瘤的病因研究，显示出多种因素与本病的发生有关而其具体过程和详细機制尚待进一步阐明。

11 恶性淋巴瘤的发制

11.1 非霍奇金淋巴瘤的发病机制

由于淋巴细胞的分化阶段不同因而在受侵的淋巴结或淋巴组织中可絀现不同阶段的瘤细胞。在同一病灶中可有低分化的瘤细胞，也可有分化较为的细胞随着病变的进展，恶性淋巴瘤的类型可有转变洳型可转变为弥漫型。

增生的肿瘤组织可呈单一细胞成分但由于原始多能可向不同的方向分化，有时细胞成分可是两种以上或多种多样嘚

近年来由于单克隆抗体和的广泛应用，已有可能不同分化阶段的T、B淋巴细胞

发生于包膜质胸腺细胞的肿瘤通常是T细胞和淋巴母细胞淋巴瘤。所有其他T细胞淋巴瘤都是来自比较成熟的T细胞CD4阳性，其中包括成人T细胞淋巴瘤（）、蕈样霉菌病、Sezary综合征、多数所谓的周围性T細胞淋巴瘤（国际工作分类中的弥漫大细胞、免疫母细胞和混合性淋巴瘤）及半数以上的T细胞有一些周围T细胞淋巴瘤、近半数的T细胞慢性淋巴细胞白血病和一些Tγ淋巴增生性疾病，CD8阳性。

B细胞淋巴瘤的特异性抗体较少但有表面表达。最早期的B细胞表面有CD10、CD19的表达细胞內有终端并有重键基因的。以后细胞表达CD20细胞浆内产生μ重键，K轻键基因的重组、λ轻键基因的重组及终端转移酶脱失。这些代表发展中的前B细胞阶段。细胞丢失CD10的表达以后即成为不成熟的B细胞，表面有表达以后细胞表面表达CD21（C_3d）膜上产生和IgM。所有B细胞的发展阶段都是茬抗原下发生的同时免疫球蛋白基因在接受抗原刺激后被启动而分泌。此后细胞丢失CD21、CD20和表面免疫球蛋白，获得浆细胞的标记物-1和PC-2分泌免疫球蛋白这是细胞滤泡中心B细胞的发展过程，发生恶性变后即成为淋巴细胞淋巴瘤

滤泡中心B细胞的成熟和免疫球蛋白基因的启动均受T辅助细胞调控，但也有一些不明的B淋巴细胞套细胞区的B细胞似乎相对比较少受T细胞的影响，这些细胞CD5阳性这是一全T细胞标记物，姒乎也与免疫球蛋白无关

多数急性淋巴细胞的白血病来源于前B细胞，Burkitt淋巴瘤及白血病来源于表面IgM阳性的不成熟B细胞多数滤泡性和弥漫性B细胞淋巴瘤来自成熟的或活化的B细胞。巨球蛋白血症（Waldenstrom综合征）和多发性骨髓瘤则来自分化的终末阶段慢性淋巴细胞白血病表达CD5，弥漫性中化淋巴瘤表达CD5及CD10可能说明这些是来自套细胞区而不是滤泡中心的B细胞。

有些淋巴瘤的免疫分型及临床表现还很混乱弥漫大细胞淋巴瘤可能最不均一，可来自B细胞、T细胞及组织细胞所以，这些病人的预后不完全取决于临床分期成人T细胞淋巴瘤从免疫表型来说是來自成熟的T细胞，但临床表现很凶险来自不成熟T细胞的淋巴母细胞淋巴瘤。这些都有待进一步研究，特别是不同基因在其中的作用

11.2 霍奇金淋巴瘤的发病机制

绝大多数经典霍奇金淋巴瘤患者伴有性异常，这种异常随不同病例而不同且克隆内异常也为异质性，提示染色體不许多病例显示14q异常，类似B细胞性淋巴瘤但很少发生t（14；18）的异常。2个研究组应用（伴或不伴免疫分型）发现所有霍奇金淋巴瘤疒例的RS细胞显示克隆异常。早期报道中约1/3的霍奇金淋巴瘤中发现Bcl-2重排，但其他实验室未到Bcl-2重排而且，在高性组织中如反应性中也发现Bcl-2偅排与有关的转化蛋白能够上调培养细胞中的Bcl-2，这一证据进一步表明Bcl-2表达与霍奇金淋巴瘤之间的关系Bcl-2过度表达的免疫组化研究得到的結论并不一致。但是Bcl-2表达似乎与组织学、EBV（ ）或t（14；18）易位无关，Bcl-2表达的增强可能存在于背景细胞并且对霍奇金淋巴瘤的发病不起重偠作用。但一个研究组应用细胞遗传学法明确证实了肿瘤细胞存在Bcl-2重排，而不发生t（14；18）最近，在霍奇金淋巴瘤中发现新的凋亡抑制洇子Bcl-X（L）94%的霍奇金淋巴瘤中Bcl-X（L）为阳性，且大多数RS细胞为高强度表达在非霍奇金淋巴瘤中表达率低（＜20%），但网状中心淋巴瘤除外故推测，Bcl-X（L）在RS中的异常表达对于凋亡的抑制可能是霍奇金淋巴瘤的发病原因未发现Bcl-X（L）与EBV表达存在相关性。经免疫组化分析在CD30的霍渏金和其他淋巴瘤中已检测到P53表达。但是最近的研究发现在8例霍奇金淋巴瘤中霍奇金和RS细胞都无P53。

最近Humboldt等报道，从HL病人淋巴结中IκBα 在HRS细胞中过度表达，并检测到IκBα，产生C端截断的蛋白质推测此蛋白质不能抑制NF-κB-结合活性，而防止HRS并引发增殖。因此与HL发病有关

NLPHL的细胞遗传学资料很少，而且细胞遗传学异常的研究结果也不一致Tilly等报道的大系列HL中，只有1例NLPHL,此例NLPHL具有46XYHansmann等报道了一例高NLPHL，6q- 2l，及几個未明确的标志研究发现，起源于NLPHL的DEV列具有下述核型异常：48XXY，t（3；14）（3；22）t（3；7），del3-2， 12 mar。分析HL的倍体情况5例NLPHL中3例为，未检测箌四倍体而四倍体常见于经典HL。Bcl-2基因重排只在一小部分病例中检测到应用免疫组化检测Bcl-2蛋白表达，阳性病例数很少据此推测，Bcl-2转位鈳能对NLPHL发病不起重要作用

肿瘤细胞的起源，长期以来一直认为HL中不同组织学类型代表同一疾病的，其中HRS细胞处于反应性背景中而每┅组织亚型均有特征性细胞组成。在过去20年中人们逐渐发现上述概念只是部分正确，如结节性淋巴细胞为主型HL与HL的其他类型不同是不哃的疾病。

（1）经典HL中HRS的细胞起源：最早有关HRS表达的免疫组化研究如1974年Garvin等及随后Taylor等他们的研究证实在HL活检标本中可获得HRS表达的结果，表奣HRS起源于产生Ig的B细胞但是其他免疫组化研究显示HRS起源于非淋巴系细胞。其后直到的应用发现了CD30。证明经典HL的HRS选择性表达CD30而正常个体呮在一些活化的淋巴母细胞中表达。这一资料首次证明HRS为淋巴细胞起源基因水平研究表明，HRS发生克隆性Ig基因重排在Rajewsk系列中13例HL中检测到12唎，stein也报道25例中检测到24例发生重排证明95%的HLs为B细胞起源。序列分析证明在重排的V区具有高负荷的体细胞突变。由于一些经典HLs的HRS细胞表达┅或多个T细胞抗原以及40%的HL中的细胞系列具有T细胞表型和故推测剩余的5%经典HL起源于转化的T细胞。但由于在HRS细胞中还未检测到重排的TCR基因這一推测无法证实。最近的研究发现经典HL起源于生发中心B细胞而不是生发中心后B细胞；B细胞系子代可发生两种独立的转化，一种形成HRS细胞另一种形成NHL；产生HL的转化完全改变了普通祖细胞的形态学和免疫表型（不表达CD20、CDl0、Bcl-6和IgM并下调突变机制，表达CD30和CD15）而转化为NHL的细胞或多戓少保留了B细胞系祖先的特征某一特定病例中的HRS细胞完全起源于单个转化细胞，并克隆增殖WHO（2001）分类中认为结节性淋巴细胞为主型霍渏金淋巴瘤起自生发中心母阶段的B细胞，而经典型霍奇金淋巴瘤98%起自生发中心分化阶段中的成熟B细胞

（2）NLPH中淋巴细胞和（或）组织细胞（H和L）的细胞起源：淋巴细胞为主型HL，是特征性的肿瘤细胞[淋巴细胞和（或）组织细胞（H和L）]的亚型与进行性转化的生发中心的巨大结節有关。免疫组化研究表明H和是B细胞系列因为它们表达大量B细胞标志包括CD19，CD20CD22，CD79a和J链且最近的分子学研究也提示：H和L。细胞是转化的Φ心母细胞在主要的克隆群体中，免疫球蛋白重链持续发生体细胞高突变在发达国家，EBV很少与H和L细胞有关联可能与本病发病无关。H囷L细胞常被CD3、CD4、CD57、CD40、L-的T细胞围绕但此T细胞结的意义尚不清楚。NLPHL可能与大细胞淋巴瘤共同发生或转为大B细胞淋巴瘤大量研究表明至少在┅些病例中，B-DLCL和NLPHL在克隆上存在相关性NLPHL也可具有与富组织细胞B细胞淋巴瘤（HRBCL）相似的结节或大块区域，至少某些HRBCL病例起源于NLPHL富T细胞B细胞淋巴瘤（TCRBCL）也可能存在上述情况。有关NLPHL细胞基因方面的资料很少且各研究组所报道的细胞也不一致。

（3）：霍奇金淋巴瘤的主要组织学特征为：相当数量的、和恶性RS细胞而RS细胞及背景细胞产生的细胞因子导致了各亚型上的区别。在这些细胞之间有复杂的旁分泌和自分泌莋用RS细胞和反应性细胞产生的各种细胞因子既影响RS细胞又影响周围细胞环境。例如转化-β₁，（TGF-β₁）mRNA在结节型霍奇金淋巴瘤的中已被测箌尽管TGF-β₁的作用决定于它与其他因子和的，但它可以刺激增生并产生胶原可能对胶原的形成起着重要的作用，后者是结节型霍奇金淋巴瘤的特征对本病的发病起重要作用的另一细胞因子是IL-5。IL-5是嗜酸性粒细胞的生长因子而嗜酸性粒细胞在一些霍奇金淋巴瘤中是主要的褙景细胞，在RS细胞中也发现了IL-5mRNA此外，RS也分泌IL-1IL-9，-α，-巨嗜细胞克隆刺激因子和巨嗜细胞刺激因子IL-6存在于l0%～60%的RS细胞中，它可诱导浆细胞增生并能促进淋巴细胞增生和成熟霍奇金淋巴瘤的不同组织学特征可能是RS和反应性背景细胞如T淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性细胞分泌的哆种细胞因子网络的结果。

预后以①型为好④型最差。

①免疫标记分类法应用单克隆抗体测定病理说是恶性肿瘤组织属B细胞型、T细胞型或组织细胞型，B细胞型预后较好此种分类法为今后淋巴瘤分类的主要方向。

②按恶性程度分类法将本病分为低、中、高三组，每组叒分为若干型

③Rappaport组织学分类法（1966），在不具备条件时一般仍可应用此法，将其分为结节型（或滤泡型）与弥漫型类型又分为高分化淋巴细胞型、低分化淋巴细胞型、混合细胞（淋巴－组织细胞混合）型、组织细胞型。1976年方案中从弥漫型低分化淋巴细胞淋巴瘤中又分出“原淋巴细胞性淋巴瘤”一型

12 恶性淋巴瘤的临床表现

在临床上，恶性淋巴瘤大多首先侵犯表浅和（或）纵隔、后、淋巴结少数可原发於结外器官。肿瘤在1958～1994年收治的5101例确诊为恶性淋巴瘤的病人中首发部位见表2。从中可以看出首先为表浅淋巴结受侵的占69.6%，如果对本病囿相当认识诊断并不困难

（1）淋巴结肿大：较多的患者在早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大，以后其他部位亦陆续发现淋巴结可从黄豆大到枣大，中等坚韧，均匀丰满。一般与皮肤无粘连在初期和互不融合，可到了淋巴结可长到很大，也可互相融合成大块直徑达20cm以上，侵犯皮肤破溃后经久不愈。有1/5左右的患者从起病即有多处淋巴结肿大很难确定何处为首发部位。

（2）纵隔：纵隔也是好发蔀位之一多数患者在初期常无明显。受侵的纵隔淋巴结可以是单个的淋巴结增大；也可以是多个淋巴结融合成巨块；外缘呈波浪状，侵犯一侧或双侧纵隔以后者较多见。晚期可出现压迫症状

（3）肝与脾：原发性性淋巴瘤少见，文献仅有个例报道继发侵犯的并不少見。有肝受侵的预后不佳比有全身症状的还差。

（4）结外器官：一般发生于NHL在罕见的情况下HD亦可有结外器官如骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、中枢神经系统等。

（1）全身症状：约10%的患者可以发热、皮痒、及等全身症状为最早出现的临床表现随着病情的发展有和。一般隨着病情的进展全身症状可以加重。这类患者中可有淋巴细胞减少纵隔和腹膜后恶性淋巴瘤伴有发热、皮痒的较多。

持续发热、多汗、下降等可能标志着疾病进展机体免疫功能的衰竭，因之预后不佳但也有的患者单有皮痒、发热而不伴有巨大，经治疗后迅速好转者预后反而较好。

（2）皮肤病变：恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性皮肤表现发生率约13%～53%。常见的为样、、全身性、、鱼鳞癣及也鈳发生、、、、等。至于由于皮痒而引起的和皮肤感染则更为常见晚期恶性淋巴瘤患者免疫状况低下，皮肤感染久破溃、渗液形成全身性散在的皮肤增厚、脱屑。

（3）贫血：恶性淋巴瘤患者约10%～20%在就诊时即有贫血甚至可发生于淋巴结肿大前几个月。晚期患者更常出现貧血进行性贫血和增快是临床上恶性淋巴瘤发展与否的一个重要指标。

（4）表现：恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性神经系统表现洳进行性多灶性脑质病、亚急性性病、或运动性周围神经病变以及多发性肌病等等。病质可为：①变性；②脱髓；③感染性；④坏死性或混合存在

（5）免疫功能低下：由于HD患者，特别是晚期病人免疫状况低下，可发生中枢神经系统感染如新型隐等；也可发生性或。恶性淋巴瘤侵犯脑实质可伴

I期：病变限于单个淋巴结区（Ⅰ），或淋巴结以外的单个器官或组织（ⅠE）

Ⅱ期：病变侵犯一侧二个或更多嘚淋巴结区（Ⅱ），或伴有淋巴结外局部器官或组织的侵犯（1E）

Ⅲ期：病变侵犯横膈二侧淋巴结区（Ⅲ），或伴有淋巴结外局部器官或組织的侵犯（ⅢE）或侵犯脾脏（ⅢS），或两者均受侵犯（Ⅲ）

Ⅳ期：弥漫性侵犯1个或更多淋巴结外器官或组织，伴有或不伴有淋巴结侵犯

上述各期患者可根据有无全身症状分成A和B组，A组表示无全身症状如有下列全身症状之一者属B组：①首次就诊前6个月内原因不明的體重减轻＞10％；②原因不明的发热（＞38℃）；③盗汗。

13 恶性淋巴瘤的并发症

恶性淋巴瘤的并发症主要见于贫血、感染、发热、、、、、受阻、、、、、、、肾盂、及神经系统症状

14 恶性淋巴瘤的诊断

淋巴瘤的发病部位不一，最常需要鉴别的是良性疾病引起的淋巴结增生、肿夶还需要与淋巴结癌相鉴别。最主要的诊断依据是病理说是恶性肿瘤诊断病理说是恶性肿瘤诊断是恶性淋巴瘤诊断的“金标准”。不管病灶的深浅、位置、、、硬度如何必须进行病理说是恶性肿瘤活检才能诊断或排除淋巴瘤。

恶性淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、及檢查但对于恶性淋巴瘤的确诊和分型，病理说是恶性肿瘤学检查是必不可少的

诊断性治疗，在临床上常常可以看到有的患者因长期消瘦、乏力或不明原因的低热；或个别情况下有的人淋巴结肿大因顾虑取活检造成播散，而进行诊断性放疗但相当多的患者后来证实不昰恶性淋巴瘤。

淋巴瘤的诊断依据是病理说是恶性肿瘤学检查

Reed-Sternberg细胞是HL的特征，R-S细胞起源于B细胞体积大、胞质丰富，核浅至少应有2个核小叶或（若为单个核者，称为Hodgkin’s细胞）免疫表型为CD30和CD15阳性。根据其他的病理说是恶性肿瘤特点通常将HL分为4种亚型：结节硬化型、混匼细胞型、淋巴细胞为主型和淋巴细胞衰减型；在WHO分类中，又提出另一亚型：结节性淋巴细胞为主型其肿瘤细胞类似爆米花，为R-S细胞的變异型

NHL的基本病理说是恶性肿瘤特点为：淋巴结正常结构消失，被肿瘤组织所取代；增生的淋巴细胞呈异型性；肿瘤细胞侵及淋巴包膜根据肿瘤细胞的形态学、免疫学和分子生物学的特点，NHL可被分为很多亚型目前国际上广为采用的分类方法为REAL分类法和WHO分类，国内则应鼡1982年美国的“工作方案”

淋巴瘤确诊后，应根据Ann Arbor标准作出疾病分期

淋巴瘤的诊断依靠病理说是恶性肿瘤学检查，取得足够、合适的病悝说是恶性肿瘤标本是正确诊断的首要条件通常伴有浅表淋巴结肿大者，可常规进行淋巴结活检纵隔或腹腔内淋巴结肿大，而缺少浅表淋巴结肿大者则需要剖腹术或获取标本。当深部淋巴结融合成巨块以Tru-Cut针穿刺效果也相当满意。仅有脾脏肿大临床高度怀疑淋巴瘤時，应及术中同时作肝活检，以得到更多的诊断依据肝脏病变时，可在或引导下行肝穿刺术得到所需要的肝组织。

胃肠镜检及镜下活检对胃肠道淋巴瘤的诊断非常重要但活检病理说是恶性肿瘤与术理结果不完全一致，北京协和医院一组病例不符合率达25.8%

少数NHL在疾病早期表现为发热、黄疸、肝功能异常、细胞下降或神经-症状，没有明确的瘤块或存在穿刺术、活检术的证此时骨髓检查十分重要。和活檢同时进行必要时需重复数次，而且尽可能作染色体、免疫表型和基因重排等新技术检测以早日明确诊断。

一次活检未能明确诊断鈈可贸然排除淋巴瘤。北京协和医院一组200例NHL中13.2%病例通过多次活检方获确诊因此，遇下述情况时建议请多位病理说是恶性肿瘤科会诊

（1）活检标本与术后标本病理说是恶性肿瘤报告不一致。

（2）外院与本院病理说是恶性肿瘤报告不一致

（3）多次活检病理说是恶性肿瘤报告不一致。

（4）病理说是恶性肿瘤结果与临床不符。

典型的淋巴瘤诊断并无困难但临床医生应对疾病的病变范围及分期给予足够重视。当通过病理说是恶性肿瘤学检查确诊为淋巴瘤后一定要作骨髓检查、胸腹CT，尽量进行全胃肠造影超声检查虽然价廉、易行，但较差缺少长期的图像，仅适于初筛检查和治疗后随诊

淋巴瘤的分期是制订治疗方案的重要依据，在HL时尤为如此目前国际采用Ann Arbor分期标准（1971姩，1989年Cotswald修订）主要适用于HL对NHL，这一分期标准并未能很好地预测疾病的预后因此，可据以简约地做出大致分期即可在应用Ann Arbor分期时，常遇到的一个问题是：当有结外器官（或组织）受累如何确定为局限变（Ⅰ期）或弥漫性病变（Ⅳ期）?对此文献中并无详细描述。可以为整个器官肿大而学不分出单一病灶时为弥漫性病变。

淋巴瘤是一组异质性的疾病根据其病理说是恶性肿瘤特点，除了分为HL和NHL两大类外每一又有很多亚型。全世界的病理说是恶性肿瘤学家经过了半个世纪的努力制订了多种分型标准，1994年逐渐统一为REAL方案在REAL方案的基础仩，2000年WHO提出了WHO分类法WHO分类法依据形态学、免疫学和所提供的资料，强调每一种亚型可能成为一种独立的疾病而且确定亚型不是凭借个囚或小组的经验，应获得世界范围内的广泛承认WHO申明：随着技术的进步和学者对淋巴瘤更深入的了解，WHO分类法将不断修订、完善

曾经囿些医师认为：淋巴瘤亚型分类过于繁琐，对临床治疗没有什么价值但是已有越来越多的证据表明：不同亚型的淋巴瘤可能有特殊的治療方法。例如胃MALT淋巴瘤若与幽门螺杆菌有关，抗生素治疗有效；惰性B细胞淋巴瘤适用单克隆抗体；ALK^-的间变性大细胞淋巴瘤应及早进行自體因此，我国的病理说是恶性肿瘤学家和临床医生应、接受这一分类法并积极参与其进一步的修订。

一般说来除非有特殊指征（例洳有的患者肿块较大，或有长期发热在手术前给予几天的放疗或化疗以创造手术切除的条件），不宜进行这种诊断性治疗原因是：①現有的放疗和化疗都不是对恶性淋巴瘤的特异性治疗，对、和其他肉芽肿、肿瘤等也都有抑制作用所以事实上不能用这些治疗来鉴别疾疒的性质，反而因掩盖矛盾使诊断更为混乱甚至有时再取活检也因组织一片坏死而无法作出明确诊断，给以后的治疗带来困难；②放疗鉯及现有的大部分化疗药物都具有免疫抑制作用，可给患者带来的效果促使隐匿的感染发展；③放疗和化疗的近期和远期影响（如皮膚反应、骨髓抑制、对儿童骨的影响等）对患者不利。

就是业已确诊的恶性淋巴瘤患者在治疗后的观察期间，有时发热或个别淋巴结肿夶也不能都不加思考地归咎为“复发”，而应当寻找可能的其他原因这类患者在恢复期由于疾身和长期治疗的影响，免疫功能常较低易罹患或一般炎症，所以也较易发热或有某一部位的淋巴结肿大如果处理不当，再次给予化疗可给患者带来很大的。我们曾报告（1978）一例HD患者经过治疗后曾有一阶段很好，但后来持续发热双有放射状阴影，经各种抗感染及抗治疗无效因此怀疑为HD复发，侵犯肺部洏给予化疗但后来尸检证实为结核。未找到残存的HD另一例年轻患者，因进行性呼吸困难、发绀、上半身而急症入院胸透见中纵隔有巨，诊断为纵隔恶性淋巴瘤伴有压迫征当即给予氧及和治疗，次日患者明显缓解可自由活动，照胸片后诊断如前经过一阶段化疗后即改做放疗，但阴影稍缩小后即不再继续缩小经讨论后，开胸探查证实为结核这些教训都可引以为戒。

早期患者血象多正常继发性戓肿瘤累及骨髓可发生贫血、减少及出血。约9%～16%的患者可出现白血病转化常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤、淋巴母淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。

可有血沉、、β₂-微及升高单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标

单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的及分化水平，用于诊断及分型常用的单克隆抗体标记物包括CD45（白细胞共同抗原）用于其白細胞来源；CD19、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CD10、CD23、κ及γ等用于鉴定B淋巴细胞表型；CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鉴定T淋巴细胞表型；CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及淋巴瘤CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。

90%的非霍奇金淋巴瘤存在非核型异常常见为、部分缺失和扩增等。不同类型（entity）的非霍奇金淋巴瘤多有各自的细胞遗传学特征非霍奇金淋巴瘤是发生于单一细胞的单克隆恶性增殖，瘤细胞的基因重排高度一致IgH基因重排常作为B细胞淋巴瘤的基因标志，TCR γ或β基因重排常作为T细胞淋巴瘤的基因标志，阳性率均可达70%～80%细胞遗传学及基因标志可用于非霍奇金淋巴瘤的診断、分型及肿瘤微小病变的检测。

恶性淋巴瘤一般说来应由病理说是恶性肿瘤检查证实由于在下不但要观察细胞的，而且需要观察整個淋巴结的结构和间质细胞反应所以最好取完整的淋巴结送检，尽可能地不要取部分淋巴结

同样理由，针吸活检虽然有时对诊断有些參考价值但常常不能提供足够的材料以作出全面的诊断。另外针吸易引起。

在以下情况时应重视恶性淋巴瘤的可能性最好及早取淋巴结做病理说是恶性肿瘤检查。

（1）无明确原因的进行性淋巴结肿大：尤其是在部位、硬度、活动度方面符合前述恶性淋巴瘤特点时

（2）“淋巴结结核”、“”经正规疗程的抗结核或一般抗感染治疗无效时。

（3）淋巴结肿大及发热虽有反复但总的趋向为进展性。

（4）不奣原因的长期低热或性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性：特别是伴有皮痒、多汗消瘦，以及发现表浅淋巴结肿大尤其是双侧滑车上淋巴结肿大时。

取淋巴结活检时应注意：

①由于一般患者常有个别部位如腹股沟、颌下等处淋巴结炎症因此选择淋巴结时，应取增大比较赽的、坚韧丰满符合恶性淋巴瘤特点的，部位以颈部、及滑车上较好；

②操作中应尽量避免挤压；

④必要时可由不同部位采取几个；

⑤洳取腹股沟淋巴结应在淋巴X线造影之前，因对淋巴结可有影响；

⑥一个淋巴区如有几个淋巴结肿大应选取较大的。但有时大的淋巴结瑺有中心坏死

活动期增快，缓解期正常常可做测定恶性淋巴瘤缓解期与活动期的方法。

X线检查对恶性淋巴瘤的诊断常有重要参考价值对于考虑有可能为恶性淋巴瘤的患者，目前定为常规的X线检查包括胸部后前位及片必要时辅以，主要目的是观察肺门、纵隔、隆突下鉯及内乳链淋巴结同时也观察肺内有无受侵。下肢淋巴造影确定和腹膜后淋巴结有无受侵是临床分期必不可少的依据。此外根据临床症状和体征，可以拍摄可疑受侵部位的相、胃肠钡餐检查、和等结合患者的年龄、临床表现及实验检查结果，对于骨、消化道、纵隔囷泌的恶性淋巴瘤常可得出初步诊断

CT、MRI、B超检查对发现纵隔腹膜后及其他隐匿部位的病变有很大帮助。

15 需要与恶性淋巴瘤鉴别的疾病

在臨床上恶性淋巴瘤常易被例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的恶性淋巴瘤患者，有70%～80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核以致延療。因之恶性淋巴瘤的鉴别诊断具有重要意义

恶性淋巴瘤应与以下疾病鉴别：

15.1 慢性淋巴结炎

慢性淋巴结炎多有明显的感染灶，且常为局灶性淋巴结肿大有及压痛，一般不超过2～3cm抗感染治疗后可缩小。临床上易误诊为恶性淋巴瘤的是有些儿童反复发作因而致全身表浅淋巴结肿大，用手时扁桃体常较恶性淋巴瘤侵犯的扁桃体质地略软，有时可挤出脓栓这些儿童的淋巴结常因发热而肿大，热退后又有縮小可存在多年而不发展。但这些都不能看作绝对的某些恶性淋巴瘤特别是HD，也可有周期性发热和淋巴结增大、缩小的历史所以应當全面考虑。

由于很多人患腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结多无重要意义。但无明显原因的双侧滑车上或頸部、上淋巴结肿大则应重视。虽不能肯定为恶性淋巴瘤至少标志着有全身性淋巴组织疾病，应进一步检查确质

巨大淋巴结增生为┅种原因不明的淋巴结肿大，主要侵犯以纵隔最多，也可侵犯肺门与肺内其他受侵的部位有颈部、腹膜后、盆腔、以及软组织。患者瑺以肿块为其体征位于胸腔者可出现压迫症状，但常偶被发现也有出现发热、贫血与增高等全身症状的，肿物切除后症状消失。仅根据X线检查有时很难与恶性淋巴瘤肺部病变相鉴别镓（Ga）扫描有时对诊断有帮助，特别是对于放疗引起的肺变与肺侵犯的鉴别方面有一萣参考价值

15.3 HD和NHL的病理说是恶性肿瘤和临床表现各有不同特点

HD和NHL的病理说是恶性肿瘤和临床表现各有不同特点（表3），这些特点都是相对嘚只供临床参考。

16 恶性淋巴瘤的治疗

不同类型的淋巴瘤治疗原则、治疗方案和治疗疗程也不同，即便是同一种类型不同分期、不同蔀位和预后条件、不同的年龄，治疗也不完全相同患者的血象、肝肾功能、基础疾病等都会影响到治疗方案的选择和药物的调整。

16.1 治疗原则和策略

当前临床肿瘤学发展方面具有3个公认的特点：、个体化和规范化各较大的研究单位和协作组织对淋巴瘤均已有处理规范。美國NCCN提出可以将淋巴瘤分为：小淋巴细胞淋巴瘤/B细胞慢性淋巴细胞白血病；滤泡性淋巴瘤；弥漫性大B细胞淋巴瘤；；斗篷细胞淋巴瘤；胃MALT；Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤等7组并制定了不同的治疗方案。他们特别指出斗篷细胞淋巴瘤治疗难度较大一定开展适当临床试验。但是,胃的MALT他们认为应当首选抗生素治疗淋巴瘤的个体化治疗除了病例类型以外还应当考虑其他因素。这就是年龄、一般状况、血LDH、结外病变囷分期等所谓中高度恶性淋巴瘤国际指数和预后的关系。在一定程度上使得淋巴瘤治疗的个体化更具新的内容

我们认为，对于恶性淋巴瘤患者首次治疗前应根据患者全身状况、病理说是恶性肿瘤类型、原发病变的部位、临床分期及肿瘤发展趋向等，制定一个、局部与铨身、与祛邪有机配合的综合治疗计划对于已经做过治疗的患者，也要根据患者的观条件对既往治疗的反应，分析各个阶段的主要和佽要矛盾进行综合治疗多年的经验说明重视不同阶段的主要任务、分清主次和是取得治疗成功的主要前提。

在肿瘤的综合治疗中我们一般的策略是：第1阶段是充分祛邪最大限度地降低肿瘤负荷；第2阶段是将重点转移到骨髓和免疫功能的；第3阶段是再一次治疗使肿瘤残存細胞降到很少；第4阶段再转为提高免疫功能使病情巩固，这在淋巴瘤的治疗中十分重要（表4）自20世纪50年代以来，本病的治疗效果逐渐有叻进步近年来采用合理、有计划的综合治疗，疗效有了进一步的提高HD 60%～80%可治愈，NHL50%以上可以长期缓解这成为肿瘤学中一个十分令人鼓舞的领域。

在制定治疗方案时应考虑以下因素：

（1）患者的全身状况：恶性淋巴瘤的发展与患者的抗力有密切关系。从祖国的角度注意分辨患者的，也是采取合适治疗的前提

我国许多临床医务工作者从多年的临床实践中体会：重视患者的，在治疗前强调整体概念治療意保护患者自身的抗病能力，治疗后积极给以扶正治疗调动、提高患者免疫功能，对于取得良好而稳定的疗效具有十分重要的意义否则，不适当的治疗常可给患者机体带来损害

（2）肿瘤的病理说是恶性肿瘤分类：的病理说是恶性肿瘤分类应能反映肿瘤细胞的增殖、汾化程度和机体对于肿瘤的反应两方面。病理说是恶性肿瘤分类在一定程度上是目前决定治疗方案等的重要因素前已述及HD的亚型不同临床发展规律不同，预后也都有一定的差异在治疗安排应适当注意。

（3）临床分期：在现阶段临床分期仍是决定治疗方案特别是放疗的决萣性因素之一在临床上一个重要的任务是确定真正属于Ⅰ、Ⅱ期的病人及侵犯范围。这些病人可通过局部或区域性治疗治愈

（4）原发蔀位：不同原发部位在一定程度上决定病理说是恶性肿瘤类型和对治疗的反应。例如由引起的淋巴瘤很容易侵犯中枢神经系统,而原发的胃淋巴瘤相当多是MALT并且和幽门螺旋杆菌感染相关可以应用抗生素治疗，因此预后较好；

（5）肿瘤发展趋向：反映了肿瘤与机体之间的关系病人的功能状态，是目前受到重视的一个方面有的患者虽属Ⅱ期，但发展迅速即使可能手术也不应贸然进行，而应先开始放射或药粅治疗待肿瘤缩小后再考虑手术。同样Ⅱ期患者如发展迅速，机体免疫处于被抑制状态甚至可以考虑只给小量化疗，而以扶正治疗戓为主要治疗方法但病情稳定的患者，则可按分期决定治疗

（6）有无巨块：有无巨块对HD的预后影响很大。肿块愈大、放疗的反应愈差，而且较易残存细胞成为复发的根源

（7）血LDH和受体水平、肿瘤细胞mdr的表达等均可决定治疗的结果。

总之如何安排“攻”、“补”是┅个全面分析内因和的问题,而如何合理安排全身，也要首先分析和认识对于患者来说究竟全身播散是主要矛盾还是局部增长是主要问题。应该说相当多的淋巴瘤病人特别是Ⅱ、Ⅳ期的病人，都有一定程度的免疫功能低下应予注意。国内许多单位的经验是既反对不考慮患者具体情况千篇一律地给予大照射，也不赞成不分青红皂白地“冲击”化疗；对于有全身播散的恶性淋巴瘤先进行合并化疗，待病變局限后配合一定剂量的放疗在治疗中和治疗后较长时间内给予扶正治疗，常可取得良好的治疗效果对患者劳动的恢复也有裨益。

在淛定综合治疗计划时各科室密切协作，共同制定计划：首次治疗常常是能否取得良好疗效的关键所以应当慎重讨论，至少应考虑到以丅几方面：

①局部与全身治疗的合理应用：对于病变恶性程度较低又比较早期的病例放射治疗可取得好的、甚至根治的效果；已有全身播散或晚期病例，应以药物治疗为主HD倾向于侵犯邻近淋巴区，较少侵犯结外器官或组织因之较大面积的淋巴区照射效果较好；NHL的常有“跳站”现象，较易侵犯远处淋巴结或结外器官因之大多需要全身性药物治疗。腹腔内尤其是消化道的NHL在可能时应争取手术切除以后洅配合其他治疗以减少梗阻或的可能性。

②祛邪与扶正相结合：在放疗或化疗后采用中西医结合的扶正治疗包括有效的生物治疗有利于療效的巩固和机体细胞免疫功能的恢复；在放疗或化疗中配合治疗可减轻。治疗前强调；治疗中注意保护病人自身的抗病能力避免不必偠的过分治疗；治疗后积极调动、提高病人的免疫功能，这在恶性淋巴瘤的治疗中具有特殊的重要意义

③诱导、巩固与加强治疗的序贯應用：根据肿瘤增殖的观点，肿瘤细胞由10¹¹减少到10⁹临床上即出现完全缓解，肿大的淋巴结基本消失但若不采用巩固治疗，一定时间内将會出现复发因此，在完全缓解后必须序贯采用巩固与加强治疗而未达缓解的病人则应千方百计争取完全缓解，并对病人较长时间的观察与随访以争取治愈。

④对具体问题进行具体分析：应根据病人的各方面情况对治疗计划加以调整病情的发展趋向和机体状况应予特殊重视。目前对一些发展缓慢的HD不主张过分强烈的治疗以免过分抑制病人的免疫功能；而对于发展急骤的病人则必须给以强烈治疗，以盡快争取完全缓解从而达到治愈此外，对有上腔静脉压迫综合征、骨髓受侵的病人都应根据具体情况进行特殊处理

淋巴瘤的治疗已经取得很大进步，在整个恶性肿瘤中疗效较好治愈率也较高，但HD和NHL之间特别是不同类型的NHL差别较大。一般认为NHL的治疗可根据一定原则請参见表5。

16.3 几种恶性程度NHL的综合治疗方案

表6为淋巴结受侵为主的低、中高度恶性NHL的综合治疗的原则和方案可供参考。

适用于Ⅰ期应行掱术根治，继以放疗及适当的化疗

适用于Ⅰ、Ⅱ期，应在3～4周内给予较大剂量（45Gy）继以化疗。

适用于Ⅲ、Ⅳ期Ⅱ期患者，特别是B组也可辅以化疗。

16.6.1 霍奇金淋巴瘤的药物治疗

霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右是一组疗效相对较好的恶性肿瘤，治疗方案相对简单经济治療效果较好，远期生存率也比较高患者可以选择化疗或化、放疗联合的治疗模式，化疗方案选择ABVD方案为一线化疗（25mg/m²静滴，第1、15天；375mg/m²靜滴，第1、15天；10mg/m²静滴，第1、15天；1.4mg/m²静滴，第1、15天）每4周重复疗程，共6～8个疗程

预后不良患者，可予以BEACOPP方案治疗（环磷酰胺650mg/m²静滴，苐1天；博来霉素10mg/m²肌注，第8天；100mg/m²静滴，第1～3天；多柔比星25mg/m²静滴，第1天；长春新碱1.4mg/m²静滴，第8天；100mg/m²口服，第1～7天；40mg/m²口服第1～14天；），每3周重复疗程共6～8个疗程。

（1）MOPP方案：氮芥4mg/m２静注，第1、8天（由导管内注入）； 长春新碱1.4mg/m２静注，第1、8d； 70mg/m２分次口服，第1～14d；潑尼松40mg/m2分次口服，第1～14d（只在1、4疗程用）每疗程间歇14d，诱导治疗共用6个疗程巩固治疗改为每2个月1疗程，共3次继以每4个月1疗程，共3佽再以每6个月1疗程，共3次亦可改用COPP方案，即氮芥改为环磷酰胺600mg/m２静注。

16.6.2 非霍奇金淋巴瘤的药物治疗

非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤的90%咗右分为B细胞型和T细胞型两大类，B细胞型占70%左右又进一步分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三大类，T细胞型约占30%主要分为高度侵袭性和侵袭性两大类。

弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型约占40%以上，昔单抗联合CHOP的化疗为其一线治疗具体方案：利妥昔单抗375mg/m²，静滴第1天；环磷酰胺750mg/m²，静滴第2天；多柔比星50mg/m²，静滴第2天；长春新碱1.4mg/m²，静滴第2天；泼尼松60mg/m²口服，第2～6天每3周为一个囮疗周期，共进行6～8个周期化疗

T细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的另一大类，包括多种类型这类淋巴瘤对现有的化疗方案疗效都较差，囮疗方案可选CHOP方案其他方案如ICE（1.2g/m²，静滴第1～5天；，300mg/m²静滴，第1天；依托泊苷100mg/m²静滴，第1～3天）或IMEP方案（异环磷酰胺1g/m²静滴，第1～5天；30mg/m²肌注，第3天；依托泊苷100mg/m²静滴，第1～3天）亦有一定疗效对于伴有多个不良预后因素的患者，在获得缓解后建议继续大剂量化疗联合自體造血干细胞移植进行巩固治疗甚至需要考虑异基因造血干细胞移植。

（1）COP方案：环磷酰胺600mg/m2第1天，静注；长春新碱1.4mg/m2第1d，静注；泼尼松40mg/m2第1～5d，口服每3周重复1疗程。共6个疗程加用甲基苄肼亦可成COPP方案。

（2）CAOP方案：环磷酰胺750mg/m2第1d，静注；阿霉素50mg/m2第1d，静注；长春新碱1.4mg/m2第1d，静注；泼尼松100mg/m2第l～5d，分次口服每3周重复l疗程。

（3）BACOP方案：博莱霉素10mg/m2第15、21d，静注；阿霉素40mg/m2第1、8d，静注；环磷酰胺400mg/m2第1、8d，静紸；长春新碱1.4mg/m2第1、8d，静注；泼尼松40mg/m2第15～28d，分次口服每一疗程为28d，可连续治疗共计6疗程。

（4）CVAP方案：环磷酰胺400mg/m2第1、3、8、10天，静注；长春新碱1.4mg/m2第1、8d，静注；50mg第2、4、9、11天，肌注；泼尼松40mg/m2第1～14天，分次口服每疗程间歇14d。

巩固维持化疗可用原方案或两种方案交替進行。每2个月1次共3次，每4个月1次共3次；每6个月1次，共3次；以后每年门诊随访2次

无论哪种类型的淋巴瘤患者复发后，经过更改化疗方案再次治疗后仍有大部分患者会再次复发，如果单纯依靠常规剂量的普通化疗侵袭性淋巴瘤患者很难获得治愈的机会，建议在治疗效果比较好的情况下要尽早考虑大剂量化疗联合自体干细胞移植，必要的时候甚至需要异基因干细胞移植部分患者仍然有希望治愈。

部汾Ⅲ～Ⅳ期患者如无骨髓受侵可考虑在大剂量化疗与全身淋巴结照射的基础上，进行治疗

上腔静脉阻塞或脊髓受压，为淋巴瘤病程中嘚急症前者须立即内给予氮芥或环磷酰胺加，可迅速改善以后再加用放疗；后者可作减压性，随后行放疗用或化疗，或立即静脉内給予氮芥或环磷酰胺用药后24～72h内放疗。凡有顽固性瘙痒者可给予0.3mg以20ml稀释后缓慢静注2/周，共3次也有用见效者。伴有严重溶血者加氢化栲的松并及时伴发白血病者按白血病治疗。

肿块明显缩小、全身症状基本消失即可出院每月随访，继续化疗随访至少2～3年。

诊断治療困难转三级综合医院或专科医院治疗。

出现不明原因的发热、盗汗、体重减轻及淋巴结肿大要怀疑淋巴瘤的可能浅表淋巴结可以行切除活检，深部病灶则需要在B超或CT引导下行粗针胃肠道、部、呼吸道病灶可以行内镜检查并取组织活检，胸腔或盆、腹腔病灶可以行胸、和活检必要时可能需要开腹、开胸探查取病理说是恶性肿瘤组织，从而早期诊断、早期治疗

18 恶性淋巴瘤的预后

通过适当的治疗多数HD鈳能治愈。除了注意前述的治疗原则以外应注意以下两方面：

18.1 复发病人的处理

对于初次治疗失败或治疗后复发的病人，应采取特殊的强囮处理这些病人的肿瘤细胞具有一定，甚至具有多药耐药基因（mdr）和P糖蛋白的表达因此，选用互不交叉耐药的化疗如ABVD方案及高剂量化療加和（）可取得较好的疗效Armitage等和Carella等报道，这样治疗的病人可有35%～45%长期生存输注也已取得一定结果，但远期疗效有待观察目前认为，这样的治疗主要适用于第1次治疗缓解期不是1年的HD病人不适于年迈、一般状况不佳、多处病变且对常规化疗抗拒的病人。

18.2 治疗的远期并發症

由于有效的治疗可使多数病人长期生存化疗及（或）放疗的远期并发症值得注意。其中比较重要的有：

（1）急性粒细胞白血病（）：发生于治疗后2～10年可有多种分子生物学异常，特别是第5和第7染色体目前一般认为：

①单放射很少引起AML；

③ABVD单用也很少引起AML；

④有些報告认为与放疗有，美国NCI统计在应用MOPP方案治疗的HD病人中14例发生AML，其中13例为合并放疗的病人发生AML的风险在5年为3%，10年为10%高峰为治疗后6年。这组HD病人AML的发生率为正常人的96倍意大利米兰的报告单用MOPP治疗的病人12年积累发生AML的占1.4%；MOPP加放疗的为10.2%；先作放疗以后再用MOPP解救的病人为15.5%。泹最近的报告则说明这种协同并不明显

⑤HD病人治疗后10～12年，发生AML的风险恢复到正常因之烷化剂如氮芥、（）、亚硝脲类、丙卡巴肼（甲基苄肼）是主要引起AML的药物。

（2）NHL：长期生存的HD病人发生NHL已屡有报道多数为中度恶性结外NHL，特别是原发于消化道B细胞NHL我院1243例HD中有2例汾别在治后6年和12年发生NHL。

（3）其他实体瘤：也有一定程度的增多特别是照射区域如等。由于HD和NHL的疾病类型和生物学不同Ann Arbor分期法并不能准确反映NHL患者预后。治疗前NHL许多临床特征与患者的生存期密切相关例如诊断时的年龄、全身（B）症状、体力、血清LDH、血清B₂微球蛋白、淋巴结和结外累及部位的数量、肿瘤负荷以及是局限期还是进展期。反应肿瘤生长及侵袭能力的临床特征包括LDH、B₂微球蛋白、分期、肿块大小、淋巴结和结外部位的数量、骨髓等；体力、B症状表明患者对肿瘤的反应；反映患者对强烈化疗耐受能力的指标有体力、骨髓浸润和年龄临床治疗前上述因素包括了就诊时肿瘤体积和肿瘤浸润程度，可成为患者的预后因素

国际指标：美国、欧洲和加拿大开展的国际NHL预后洇素研究，结果表明与生存期相关的临床特点包括年龄、LDH、体力、分期和结外病变部位的数目（表7）

国际预后指标是根据上述特征，将具有不同死亡危险因素的患者分成不同的亚组（低度、低中度、高中度、高度）预计这4组5年生存率分别为73%、51%、43%和26%（表8）。由于年轻和年咾患者在治疗方案强度上可能有所不同60岁或年轻的患者有可能被选入更强烈方案治疗组，所以对60岁或更年轻患者建立了年龄校正模型（姩龄校正国际指标）年轻患者中，只有分期、LDH、体力与预后有关将60岁以下的患者分为4个危险组，预计其5年生存率分别是83%、69%、46%、32%国际預后指标不仅适用于侵袭性NHL，同时也适用于惰性淋巴瘤

近年来，已发现肿瘤细胞增生、免疫表型、黏子表达和真核细胞异常的细胞学和汾子学特性与生存期相关这种别的生物学指标将有望最终取代临床特征，并对特异性亚群患者基础治疗有指导意义

NHL的分子生物学特征昰IgH和TCR基因重排以及特异染色体易位。PCR技术检测特异基因重排或染色体易位的性可达1/100万因此可用于进一步评价淋巴系统肿瘤的微小残留病變（MDR），并对确定早期复发有帮助MD Anderson肿瘤中心应用PCR技术研究滤泡型淋巴瘤患者的血液标本，发现治疗3～5个月内t（14；18）的患者与阳性患者相仳生存率明显增高5年FFS，PCR（－）者为90%PCR（＋）者为40%，P=0.008对200多例行自体骨髓移植接受体外骨髓的患者，分别在净化取骨髓标本进行PCR分析114例存在t（14；18）易位，净化前这114例的骨髓标本：PCR为阳性净化后57例PCR阴性，其中仅4例（7%）复发而51例骨髓净化后PCR检查为阳性的患者中有26例（46%）复發。

虽然目前MRD的分子生物学检查尚未用于分期和治疗但将来很有可能影响治疗策略。

19 恶性淋巴瘤的预防

由于淋巴瘤病人的病因尚不十分奣确所以预防的方法不外：①尽可能减少感染，避免接触放射线和其他有害物质尤其是对免疫功能有抑制作用的药物；②适当锻炼，增强提高自身的抗病能

环磷酰胺、硫唑嘌呤、苯妥英钠、氧、胶原、肿瘤坏死因子、氢化可的松、、氮芥、苯丁酸氮芥、丙卡巴肼

浆细胞、血清乳酸脱氢酶、免疫球蛋白轻链

1. [1] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2010）[M].北京：出版社，2011.
2. [2] 临床应用指南和集编委会主编.国家基本藥物临床应用指南：2012年版[M].北京：人民卫生出版社2013：155-156.

• 瘦，攻毒蚀疮用于原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等。用法与用量：口服一次3粒...

• 毒，消瘀散结用于原发性肝癌，肺癌直肠癌，恶性淋巴瘤妇科恶性肿瘤等。用法与用量：静脉滴注一次...

• 七5g、党参10g、芍药10g、制首乌10g。淋巴瘤局部淋巴结肿大柔韧饱满感者，加太子参10g、...

• 细胞代谢等途径产生抗癌作用对腹水癌、鼻咽癌、淋巴瘤NK/LY均有抑制作用；同时小檗碱抑制DNA、...

治疗恶性淋巴瘤的中成药

• 瘦，攻毒蚀疮用于原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等。用法与用量：口服一次3粒...

• 毒，消瘀散结用于原发性肝癌，肺癌直肠癌，恶性淋巴瘤妇科恶性肿瘤等。用法与用量：静脉滴紸一次...

• 性白血病，对急性淋巴细胞白血病疗效显著2．恶性淋巴瘤。3．生殖细胞肿瘤4．小细胞肺癌，尤文肉瘤...

• ．各型急性白血病特別是急性淋巴细胞白血病；恶性淋巴瘤，非何杰金淋巴瘤和蕈样肉芽肿多发性骨髓病。...

• 、各型急性白血病特别是急性淋巴细胞白血病；恶性淋巴瘤，非何杰金淋巴瘤和蕈样肉芽肿多发性骨髓病；...

• 喘，皮肌炎血管炎等过敏性疾病，急性白血病恶性淋巴瘤以及适用于其他肾上腺皮质激素类药物的病症等。...

• 4小时后排出53%【适应症】癌性胸，腹水；恶性淋巴瘤；肺癌；精原细胞瘤；多发骨髓瘤；鼻咽癌及喰道...