甲状腺癌手术后十个月，一直服用优...
甲状腺癌手术后十个月，一直服用优...
甲状腺癌手术后十个月，一直服用优甲乐半粒，我已经复诊两次啦，每次t3t4检查都正常了，请问我每天还要服半粒吗？我可以用中药调理下吗
医院出诊医生
擅长：中医肿瘤、脑癌等
擅长：治疗中晚期等恶性肿瘤、癌症
共1条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医生会员
专长：妇科，
&&已帮助用户：6225
问题分析： 你好：药量需不要减量最好让你主治大夫来决定，可以用中药调理，长期的吃西药副作用较大很容易伤害肝肾功能，中药调理一下也是很有必要的，而且也能提高身体的抵抗力。意见建议：建议：定期的检查，观察自己食欲和精神状态，多运动，提高身体抵抗力。祝您健康。
请问可以告诉我吃些什么中药调理吗
回复：　取干紫菜15克,猪肉末50克,精盐5克,味精1克,葱花5克,胡椒粉2克,麻油15克,粳米100克
熬水喝还是？
医生：我还想问下，我一般几个月复查一次为好
回复：前期一个月一次为好，虽然有细胞125天代谢一次但是最好一月一次。半年后3月一次、上面的方子熬汤喝。
谢谢您，我知道啦
问2011.11做的甲状腺ca手术复查哪项
职称：主任医师
专长：在碘-131治疗甲亢、敷贴治疗小儿皮肤血管瘤、瘢痕疙瘩、慢性湿疹、神经性皮炎方面造诣颇深。
&&已帮助用户：4
问题分析：最好吃优甲乐后化验TSH，TSH在正常值的底限，T3、T4在正常值的高线，且没有甲亢症状。你术后做碘131治疗了吗？
问甲状腺癌术后十个月，手术后一直
职称：主任医师
专长：疑难肿瘤的诊断和制作最佳治疗方案。
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问题分析：请检测一下血钙含量。
问甲状腺癌合并桥本氏炎术后一年了如何用优甲乐？
职称：药士
专长：前列腺炎,肾小球肾炎,手足口病,狂躁症,神经性头痛,高尿酸血症,山楂,六和茶,氯沙坦钾,静心口服液
&&已帮助用户：66845
指导意见：1
象您这种情况，需要进行手术治疗，需要依据临床表现以及 具体的检查结果选择手术治疗方式，多休息，勿过度运动，饮食禁忌辛辣刺激、过凉的食物或者饮料.
问患甲状腺癌服用甲状腺片还是优甲乐好？谢谢！
职称：主任医师
专长：癌症、食道癌、贲门癌、胃癌、肺癌、结肠癌、大肠癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、鼻咽癌
&&已帮助用户：135381
指导意见：建议您不妨采取中药施治调理,同时结合食疗调养这样效果会更好一些,抗癌与扶正相结合.饮食上以营养全面,高蛋白,高维生素,低脂低盐饮食,少吃或不吃辛辣刺激,肥甘厚腻,烧烤,腌制等食物,平时进食定时定量,合理营养为原则.多食用比如鱼,瘦肉,蛋,大豆制品,香菇,大枣等等.同时注意调整心理,适当的运动,这对康复都是非常有益处的.祝早日恢复健康
问关于甲状腺癌术后甲高低的检查t3t4高低说明什么？的问题
职称：医生会员
专长：骨科、胃肠道疾病
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病情分析：你好，建议说明一下检查的具体值，好明确是甲状腺功能是否正常
意见建议：
问甲状腺Ca术后二个月服优甲乐
职称：医生会员
专长：糖尿病,胃溃疡,慢性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,肝硬化,甲亢,急性胃炎,高血压
&&已帮助用户：394
病情分析： 优甲乐即左甲状腺素，用于预防甲状腺手术后甲状腺肿的复发。意见建议：T3T4正常TSH偏高，单纯的TSH升高，有时也说明不了什么问题。建议到医院做进一步检查，多查几次甲功三项，如果TSH确实偏高，在进行进一步检查排除其它甲状腺外的病变因素。
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甲状腺癌总讲
概述： 甲状腺癌 (thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，是 来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤。约占全身恶性肿瘤的 1. 3%～1.5%，且近年有增长趋势。除髓样癌外，绝大部分甲状腺 癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型可分为乳头状癌(60%)、滤 泡状腺癌(20%)、未分化癌(15%)、髓样癌(7%)。其中乳头状癌 较早出现颈淋巴结转移， 但预后较好； 滤泡状腺癌肿瘤生长较快， 属中度恶性，易经血运转移；未分化癌预后很差，平均存活时间 3～6 个月。而临床上甲状腺癌与甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿 有时不易鉴别，处理亦感到困难，故需加以重视。此外，还可有 淋巴系统恶性肿瘤或转移癌， 也有少见的甲状腺原发性鳞状细胞 癌、甲状腺肉瘤及恶性畸胎瘤等。甲状腺癌中以乳头状癌在临床 上较为多见。 流行病学： 甲状腺癌在国内外均为散发性。 1.发病率 甲状腺结节的发病率因受到被调查人群的影响而存在 一定的差异，但通常认为，甲状腺良性结节是常见疾病。目前， 我国没有甲状腺结节发病率的确切统计资料，美国的资料表明， 4%～7%的成年人在体检时可发现甲状腺结节，而通过超声波检 查甲状腺，或尸检发现的甲状腺结节更多，可高达 30%～50%。 但甲状腺结节中恶性结节的发生率仅为 1%～5%， 在甲状腺外科 手术中可占甲状腺肿瘤的 14%左右。也有报告甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的 1.3%，女性占 73%，男性占 27%，并与外源性射 线有关。 (1)地域分布：甲状腺癌的年发病率因地域、肿瘤登记系统的不 同而有较大的差异，一般而言，男性甲状腺癌的年发病率为 1.2/ 10 万～2.6/10 万，女性为 2.0/10 万～3.8/10 万。冰岛和夏威夷 是高甲状腺癌发病率的地区，几乎是北欧和北美，如美国和加拿 大的两倍。我国甲状腺癌的发病率较低，据天津市
年肿瘤发病登记资料，甲状腺癌的年发病率为 0.35/10 万，占全 部恶性肿瘤的 0.78%。 在医院收治的病例中， 甲状腺癌所占的比例因医院的类别有所不 同，广西肿瘤医院 15 年收治各种恶性肿瘤 18064 例，甲状腺癌 占 1.70%，为第 13 位。上海科大学肿瘤医院
年收 治甲状腺癌 1732 例，为该院头颈外科收治患者的首位。天津市 肿瘤医院
年收治甲状腺癌 1261 例，占该院同期收 治恶性肿瘤的 4.42%。广州中山大学附属第一医院在近 10 年也 治疗 400 余例甲状腺癌。 内分泌系统的恶性肿瘤的发病率不高， 甲状腺癌占内分泌系统癌 症的大部分，发病率最高，死亡人数最多。1995 年美国有新发 甲状腺癌 13900 例，占内分泌系统肿瘤的 90%(表 1)。(2)年龄分布：国内报告甲状腺癌 102 例，其中乳头状癌 79 例， 滤泡癌 16 例，髓样癌 2 例，未分化癌 2 例,鳞状上皮癌 3 例，男 性与女性发病比例为 1∶2.6，14～70 岁均可发病，平均发病年 龄为 37 岁。甲状腺癌的年龄分布与甲状腺癌的不同类型有关， 发生在儿童的甲状腺癌极少见，有报告仅占甲状腺癌的 2%，但 甲状腺癌的发生率随年龄的增加而上升。 通常甲状腺癌的患者女 性较男性多，约为 2∶1～3∶1。尸检发现的甲状腺癌远远多于 临床的发现率，如美国为 6%，日本高于 20%，而且其中不少是 在显微镜下发现的微小甲状腺癌。有研究表明，在尸检时发现甲 状腺癌的患者生前并没有发现甲状腺的明显异常， 甲状腺癌对患 者的生命过程也未发挥作用，可能不是患者的致死因素，并不能 提示临床上的意义， 这些微小癌灶甚至可能没有明显的生物学意 义。 2.死亡率 一般乳头状癌恶性度较低， 病程长， 可生存 15～20 年。 未分化癌恶性度较高，发展快，转移迅速，病程短，预后不良。 滤泡癌界于乳头状癌与未分化癌之间。 根据天津市肿瘤研究所对天津市
年居民的甲状腺癌死亡登记资料， 平均每年 男性因甲状腺癌的死亡率为 0.06/10 万，女性为 0.093/10 万， 总的死亡率为 0.076/10 万。美国每年的甲状腺癌死亡率为 0.6/ 10 万，大约每年因甲状腺癌死亡 1050 人。甲状腺癌的发病率与 死亡率之间的较大差异表明，甲状腺癌的病情进展相对缓慢，生 存时间较长，绝大多数的甲状腺癌患者预后较好，但仍有少数甲 状腺癌患者因肿瘤局部侵犯， 或肿瘤远处转移而最终死于甲状腺 癌。 (1)年龄因素：影响甲状腺癌死亡的因素较多，但年龄是最重要 的因素之一，在分化性甲状腺癌更是如此，年龄越大的患者死亡 率越高。 在美国癌症联合会(American Joint Committee on Ca ncer，AJCC)对甲状腺癌的分期中，年龄是一个重要的指标。为 评价和判断预后， 在美国和欧洲通过综合分析临床和病理特点而 建立了多个预后评价体系，较著名的有 EORTC 预后指数(Euro pean Organization for Research on Treatment of Cancer， EORTC prognostic index)，AGES 评价体系(age，tumor grad e，extent，size)，MACIS 评价体系(metastasis，age，compl eteness of resection，invasion，size)，AMES 评价体系(age， metastasis，extent，size)等，综合分析病人的年龄、性别，肿 瘤的组织学分级，肿瘤的大小、肿瘤侵犯甲状腺包膜与血管的程 度，淋巴结转移或远处转移的情况等等进行判断。但年龄始终作 为一个独立的预后指标。(2)病理类型：另一个影响甲状腺癌死亡的重要因素是病理类型， 部分甲状腺癌患者的临床经过几乎与良性肿瘤相似， 而部分患者 的甲状腺癌迅速发展而致命。 分化良好的乳头状癌和滤泡状癌的 死亡率很低(表 2)，术后 10 年的生存率，乳头状癌为 88%，滤 泡状癌为 71%。致死性最大的是未分化癌。病因： 随着分子生物学的进展， 对甲状腺癌的病因和致病因素的认识逐 渐增加，但甲状腺癌的发生原因至今仍未明了。尽管甲状腺癌发 生与甲状腺的放射性接触的相关性受到肯定， 但大多数甲状腺癌 患者从未有放射性接触史，对饮食、性激素、环境影响、遗传易 感性等因素的研究结果也没有发现明显的相关性。 本节重点讨论 甲状腺癌的分子生物学研究以外的病因和致病因素。 1.碘与甲状腺癌 缺碘作用下可引起大鼠发生肿瘤，地方性甲状 腺肿大流行区的甲状腺肿瘤发病率较高。 碘是人体必需的微量元素， 一般认为， 碘缺乏是地方性甲状腺肿、 结节性甲状腺肿的发病原因，碘缺乏导致甲状腺激素合成减少， 促甲状腺激素(TSH)水平增高，刺激甲状腺滤泡增生肥大，发生 甲状腺肿大。也可能碘缺乏引起甲状腺激素不足，出现甲状腺激素、催乳素、性激素等不平衡和紊乱，使甲状腺癌发病率增加。 但碘缺乏是否为甲状腺癌的发病原因，目前意见尚不一致。虽然 甲状腺癌发病率在地方性甲状腺肿流行区较非缺碘地区为高， 但 多为滤泡状甲状腺癌， 不是甲状腺癌最多见的病理类型―乳头状 甲状腺癌，而在非地方性甲状腺肿流行区，甲状腺乳头状癌占分 化良好甲状腺癌的 85%。有资料指出，碘盐预防前后甲状腺癌 的发病率无明显变化。也有资料指出，实施有效的碘盐预防后甲 状腺乳头状癌的发病比例增高。在甲状腺癌的高发地区冰岛、挪 威和夏威夷，含碘很高的食物摄取较多，高碘饮食可能增加甲状 腺乳头状癌的发生率。 2.放射线与甲状腺癌 在分化良好的甲状腺癌的危险因素中，甲 状腺的放射性接触是唯一确定的因素。 日本长崎与广岛在原子弹 爆炸后，当地居民甲状腺癌发病率增高。对受切尔诺贝利核事故 影响的地区进行的流行病学调查， 也证实放射性物质是甲状腺癌 发病的危险因素。某些患者儿童时期接受过放射性治疗，其甲状 腺癌发生率有所增高。X 线比 131I 更具有致癌作用，放射性物质 可引起甲状腺细胞基因突变，并致相当量的细胞死亡，分泌甲状 腺激素减少，兴奋 TSH 分泌增多，可促进细胞增殖而致癌变。 甲状腺的放射性接触有外源性和内源性两种， 外源性接触可来自 周围环境和医源性，核攻击、核武器实验和核动力事故影响周围 环境，而为医疗目的而摄入的放射性碘在甲状腺的浓集为医源 性。 内源性放射性接触主要来自医源性放射性碘， 或核武器爆炸、核工厂的放射性物质泄漏。但是分化良好的甲状腺癌的病例中， 放射线所致者仅占少部分，不足 10%。饮食，特别是碘摄入量、 类固醇激素的影响，其他的职业因素也有潜在的影响。 美国芝加哥大学的研究资料发现， 儿童因各种疾病， 如胸腺肿大、 痤疮、扁桃体炎、颈部淋巴结炎等，接受放射性照射后甲状腺癌 的发病率升高。接受放射性照射的 3000 余例患儿中 1/3 出现甲 状腺结节，318 例发生甲状腺癌。20 世纪 60 年代后不再用放疗 来治疗婴幼儿的良性疾病， 儿童的癌发生率显著下降。 资料显示, 甲状腺癌发病危险的增加与受照射时的年龄呈负相关关系， 照射 剂量在 20Gy 内时， 甲状腺癌发病危险度与照射剂量呈直线相关。 照射后的潜伏期至少 3～5 年，照射 40 年后的甲状腺癌发病危 险度仍无明显下降。 1986 年 4 月 23 日切尔诺贝利核爆炸向大气 层内释放了大约 5 亿居里放射性活性物质，使 150 万人暴露。 爆炸事件后 3 年，儿童甲状腺癌患者开始增加，5～10 年中明显 增加，绝大多数的病儿在核爆炸时的年龄不足 5 岁，也反映了甲 状腺癌的发病与受照射时年龄的关系。 但因恶性疾病接受放疗的 成年患者发生甲状腺癌的危险度不高， 从另一个侧面表明受照射 时年龄的重要性。 为诊断或治疗甲状腺疾病而应用放射性同位素， 甲状腺也受到放 射性照射，诊断性 131I 甲状腺扫描最为常见，一次常规的甲状腺 核素扫描检查相当于甲状腺接受外照射 0.50Gy。对甲状腺功能 亢进(Graves 病)进行 131I 治疗，可使甲状腺接受外照射 60～100Gy。当淋巴瘤患者接受相似的大剂量放疗时，患甲状腺癌的危 险度明显增加，但标准剂量 131I 治疗时甲状腺癌的标准化发病率 仅 1.32。大剂量 131I 治疗后甲状腺癌发病率不增加，是因为绝大 部分的甲状腺实质已经受到破坏，这也正是治疗的目的。 放射性损伤对甲状腺有双重影响， 一方面通过诱导细胞分化或核 酸复制的异常而有癌变倾向，另一方面，放射性损伤甲状腺滤泡 导致甲状腺激素分泌减少，因而引起 TSH 的刺激作用增强。动 物实验表明，甲状腺肿瘤的发生与 TSH 的长期慢性刺激密切相 关，伴有细胞核的放射性损伤时就更为明显。 放射相关的甲状腺癌多数是乳头状甲状腺癌， 与非放射相关的甲 状腺乳头状癌相似，诊断时约 1/3 的病例已有淋巴结受累，自然 病程和预后也与同年龄、 同性别的非放射相关的甲状腺癌群体无 明显差异。 3.促甲状腺激素慢性刺激与甲状腺癌 甲状腺滤泡高度分化，有 聚碘和合成甲状腺球蛋白的功能。滤泡细胞的功能主要由 TSH 调节，TSH 还通过 cAMP 介导的信号传导途径调节甲状腺滤泡 细胞的生长。长期、慢性的 TSH 刺激引起滤泡细胞增生，可能 发生甲状腺癌。用碘缺乏病地区的饮水和粮食饲养大、小鼠的动 物实验发现，血清 TSH 水平增高，诱导出结节性甲状腺肿、甲 状腺癌。也有动物实验室表明，给予诱变剂和 TSH 刺激后可诱 导出甲状腺滤泡状癌，而且临床研究表明，TSH 抑制治疗在分 化型甲状腺癌手术后的治疗过程中发挥重要的作用，但 TSH 刺激是否是甲状腺癌发生的致病因素仍有待证实。 4.性激素的作用与甲状腺癌 由于在分化良好甲状腺癌患者中， 女性明显多于男性，因而性激素与甲状腺癌的关系受到重视，临 床上比较分化良好的甲状腺癌的肿瘤大小时发现， 通常青年人的 肿瘤较成人大， 青年人发生甲状腺癌的颈淋巴结转移或远处转移 也比成人早，但预后却好于成人，也有经产妇、早期绝经、避孕 药、高龄初产增加患甲状腺癌风险的报道。10 岁以前甲状腺癌 的发生率没有明显的性别差异，但 10 岁后女性的发生率明显增 加。由于女性内源性雌激素分泌的增加在 10 岁左右开始，有可 能雌激素分泌增加与青年人甲状腺癌的发生有关。 因为激素必须 通过受体对组织产生作用， 故有人研究甲状腺癌组织中性激素受 体，并发现甲状腺组织中存在性激素受体：雌激素受体(ER)和孕 激素受体(PR)，而且甲状腺癌组织中 ER、PR 的表达明显高于 正常甲状腺组织、结节性甲状腺肿。但性激素对甲状腺癌的影响 至今尚无定论。 5.生甲状腺肿物质与甲状腺癌 动物实验证实，长时间服用生甲 状腺肿物质可诱导出甲状腺癌。 生甲状腺肿物质既可直接作用于 甲状腺，也可阻碍甲状腺激素的合成，使 TSH 分泌增多，刺激 甲状腺滤泡增生，可能产生甲状腺的新生物。这些甲状腺的新生 物是典型的乳头状腺癌，并伴有甲状腺的弥漫性肿大。某些种系 的老龄鼠产生自发性甲状腺癌也有报道。 2-乙酰氨芴可作用于 如 甲状腺组织，而引起甲状腺肿瘤。6.其他甲状腺疾病与甲状腺癌 临床上有其他甲状腺病变，如甲 状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿 中发现甲状腺癌的报道， 但目前仍不清楚甲状腺癌是继发性的或 是伴发性疾病，这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。此 外，不同种类的甲状腺癌其病因不尽相同，如乳头状癌系来自滤 泡细胞性癌，其发病与长期的 TSH 作用有一定关系，但不是起 原始作用，TSH 仅对乳头状癌的生长有一定影响。乳头状癌多 见于碘化物丰富地区，而且与放射线作用肯定有关。 (1)结节性甲状腺肿：结节性甲状腺肿中发生甲状腺癌一向受到 重视，是甲状腺癌发病相关的危险因素，甲状腺癌在结节性甲状 腺肿中的发生率可高达 4%～17%，但结节性甲状腺肿与甲状腺 癌的相互关系也一向存在争议， 从良性结节向分化良好癌进展的 关系不清。 认为甲状腺癌与结节性甲状腺肿之间并无必然联系的理由是： ①比较结节性甲状腺肿和甲状腺癌的细胞组织学变化， 结节性甲 状腺肿是甲状腺滤泡的病变，表现为滤泡的高度扩张，滤泡壁细 胞扁平，扩张的滤泡汇集成大小不等的结节，充满大量胶体，结 节周围的纤维包膜不完整。 但最常见的甲状腺癌不是滤泡状甲状 腺癌而是乳头状甲状腺癌。 ②比较结节性甲状腺肿和甲状腺癌的发病年龄， 发现甲状腺癌的 发病年龄明显低于结节性甲状腺肿的发病年龄， 似乎不支持甲状 腺癌继发于结节性甲状腺肿。③比较结节性甲状腺肿和甲状腺癌的发病率， 结节性甲状腺肿在 人群中为 4 万/100 万，而甲状腺癌仅为 40/100 万，远远低于甲 状腺癌在结节性甲状腺肿中 4%～17%发生率；甲状腺癌在结节 性甲状腺肿中的高发生率，与手术治疗所选择的病例有关，有些 病例在临床上甚至已怀疑存在恶性甲状腺病变， 因而并没有普遍 意义。 尽管如此，结节性甲状腺肿中存在甲状腺癌依然是不争的事实。 结节性甲状腺肿的发生与缺碘和促甲状腺激素(TSH)刺激关系密 切，结节性甲状腺肿是 TSH 引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮 增生、新的滤泡产生与复旧变化不一致而逐渐形成的。在甲状腺 滤泡上皮增生的过程中， 会出现乳头状增生和血管再生(angioge nesis)，乳头状增生有可能发生乳头状甲状腺癌。动物实验也表 明，用碘缺乏病地区的饮水和粮食喂养大鼠或小鼠后，血清 TS H 水平增高，不仅诱导出结节性甲状腺肿，而且在结节性甲状腺 肿中发生甲状腺癌，包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌，甲 状腺癌的发生率高达 15.6%。因而可能缺碘、TSH 长期刺激在 甲状腺癌的启动、发生和发展过程中有促进作用，是甲状腺癌发 病的危险因素。 (2)甲状腺增生：甲状腺增生与甲状腺癌的关系尚不明确，有报 道发现先天性增生性甲状腺肿长期得不到适当的治疗， 最终发生 甲状腺癌。 表明 TSH 的慢性刺激有可能是甲状腺癌的致癌因素， 因而及时发现先天性增生性甲状腺肿，并予甲状腺激素替代治疗，消除 TSH 的长期刺激非常重要。 (3)甲状腺腺瘤：多数人认为甲状腺癌的发生与单发性甲状腺腺 瘤、或多发性甲状腺结节中的甲状腺腺瘤的关系不太密切。因为 甲状腺腺瘤多是滤泡状，如果甲状腺癌继发于甲状腺腺瘤，甲状 腺癌的类型应该以滤泡状癌为主， 但实事是甲状腺乳头状癌占绝 大多数。 虽然甲状腺乳头状癌中有少数病例来自以前存在的甲状 腺腺瘤，甲状腺滤泡状癌的患者常有以前存在腺瘤的历史，但要 证实两者的关系却相当困难， 即使采用组织学观察也难以证实它 们之间的关系。 (4)慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)：近年 来， HT 中发现甲状腺癌的报告越来越多， 在 发生率 4.3%～24%， 差异较大，而且由于 HT 多不需要手术治疗，实际的发病情况较 难于估计。一方面，HT 与甲状腺癌可以是两种无关联的疾病而 同时共存于甲状腺的腺体中，另一方面，局灶性的 HT 也可能是 机体对甲状腺癌的免疫反应。HT 合并甲状腺癌的原因不十分清 楚，可能 HT 导致甲状腺滤泡细胞破坏，甲状腺功能减退，甲状 腺激素分泌减少，反馈性引起 TSH 增高，TSH 持续刺激甲状腺 滤泡细胞，甲状腺滤泡细胞过度增生而癌变；也可能 TSH 作为 促进因素，在甲状腺致癌基因过度表达的同时发生癌变；还有人 认为 HT 与甲状腺癌有着共同的自身免疫异常的背景。 (5)甲状腺功能亢进症：由于甲亢患者的血清 TSH 呈低水平，既 往认为在甲亢患者中不发生甲状腺癌， 或甲状腺癌的发病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%～1.6%)一致。但近来发现手术治疗 的甲亢患者中，甲状腺癌发生率为 2.5%～9.6 %，而在甲状腺 癌中，甲亢的发生率可达 3.3%～19%。由于发现甲状腺癌的甲 亢患者主要是手术的病例， 而手术治疗的甲亢患者或是因甲状腺 较大，或是因为已存在甲状腺结节，故实际的发病率不清楚。由 于甲亢是常见病，且大多数采用药物治疗，因此应重视甲亢合并 甲状腺癌的临床情况。特别是甲亢伴有甲状腺单发结节时，更应 警惕甲状腺癌的存在。 甲状腺癌可见于各种原因的甲亢，包括 Graves 病、毒性结节性 甲状腺肿、自主性高功能腺瘤等，而由肿瘤本身分泌甲状腺激素 造成甲亢则少见。 有人在甲状腺癌患者血清中发现长效甲状腺刺 激物(long-acting thyroid stimulator， LATS)， LATS 不受甲状腺 激素的反馈抑制而刺激甲状腺滤泡。 甲亢时存在的甲状腺刺激自 身抗体(thyroid stimulating autoantibodies， TSAb)是 TSH 受体 抗体(TSH Receptor Antibodies，TRAb)之一，有可能诱导甲状 腺细胞恶变，发生甲状腺癌，但尚未得到证实。虽然有人认为甲 亢有可能加剧甲状腺癌的生长和转移，但仍存争议。合并甲状腺 癌的甲亢，无论是 Graves 病，还是毒性结节性甲状腺肿，肿瘤 病灶多较小或为隐匿性，转移发生率低，预后较好。虽然滤泡状 癌较乳头状癌容易发生转移，也与非甲亢患者患甲状腺癌相似。 7.家族因素与甲状腺癌 甲状腺癌较少作为独立的家族性综合 征，但可作为家族性综合征或遗传性疾病的一部分。有报道称，少数家族有患多灶性分化良好的甲状腺癌的倾向， 甲状腺癌与家 族性结肠息肉病(如 Gardner 综合征)、Cowden 病、睾丸癌、膀 胱癌等有弱相关性。多发性错构瘤综合征(Cowden 病)表现为隆 起、顶部扁平的丘疹、疣、掌跖棘状角化病、多发性血管瘤、脂 肪瘤、乳腺癌、甲状腺乳头状癌和子宫癌。Gardner 综合征，包 括结肠腺瘤性息肉合并软组织、硬组织及皮肤肿瘤或瘤样病变， 以纤维瘤病最为多，合并纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、软骨肉 瘤、色素性眼底病、牙齿异常、甲状腺癌、脑瘤、胰腺癌等，是 常染色体显性遗传病， 由位于染色体 5q21～q22 的 APC 基因突 变所致，后者是参与细胞增殖调控的信号蛋白。一些家族性甲状 腺肿患者中，在 TSH 刺激下，少数人可发生癌变。甲状腺癌、 髓样癌、嗜铬细胞瘤及消化系统瘤等均可有家族发病史。 发病机制：1.分子生物学 分子生物学的研究进展表明，人体正常细胞向恶 性肿瘤细胞的转化存在多种分子生物学改变的累积，包括启动(i nitiation)、促进(promotion)和进展(progression)的连续过程。基 因缺陷的逐渐积累，导致细胞生长不受正常生长调控的控制，或 细胞对正常调控无反应，最终出现细胞恶性变。近些年来证实， 甲状腺癌存在着多种的癌基因和抑癌基因异常。 癌基因通过染色 体易位、重排、缺失、点突变，基因扩增等等途径激活，使正常 细胞转化为生长失控的恶性细胞。 大多数的癌基因与调控正常细胞分裂的生长因子或激素受体密切相关。 单个癌基因或抑癌基因 的激活并不足以引起甲状腺细胞转化，必须有其他基因的参与， 细胞恶变通常有数个这些基因的表达， 或基因突变和扩增同时发 生。本节讨论甲状腺癌的分子生物学变化。 (1)trk、met、ret/PTC 基因：受体酪氨酸激酶(trk、met、ret/PT C)激活多为染色体重排或扩增的结果，trk、met、ret/PTC 激活 与甲状腺癌有关。酪氨酸激酶原癌基因(tyrosine kinase protoon-cogene，trk)位于第 1 号染色体 q31 区，编码一种属于受体 酪氨酸激酶的神经生长因子的细胞表面受体。染色体重排使 trk 分别与 TMP3(1q31)基因、TPR(1q25)基因、TFG(3q11-q12)基 因 5’端结合，如与 TPP 并置产生 trk-T1 癌基因而激活。trk 癌基 因的表达可见于甲状腺乳头状癌。 met(7q31)基因有 120 kb，包括由 20 个内含子分隔的 21 个外 显子，编码跨膜的受体酪氨酸激酶，met 在多种癌组织中肾癌、 胰腺癌、骨肉瘤等中有扩增和过度表达。在 70%的甲状腺乳头 状癌和分化差的甲状腺癌中有 met 基因的扩增和过度表达， 但甲 状腺滤泡状癌中的表达仅 25%。 ret 原癌基因的最初确认是因其能有效地转化培养的 NIH3T3 成 纤维细胞，是一个显性转化癌基因。ret 原癌基因常与放射线引 发的甲状腺癌相关。 原癌基因通过点突变或基因重排而激活， ret 在甲状腺髓样癌和甲状腺乳头状癌的发生过程中起作用。ret 原 癌基因定位于第 10 号染色体 q11.2 区，含 20 个外显子，全长约 30kb，编码跨膜酪氨酸激酶受体，由细胞外配体结合区、跨 膜区和细胞内区 3 部分组成。 细胞外区包括钙黏着蛋白样配基结 合区和高度保守的半胱氨酸残基区。对鼠胚胎研究发现，神经嵴 细胞和泌尿生殖系统的发生过程中，有 ret 基因的表达，因而 re t 基因对神经内分泌系统、肾脏的发育，对调节神经嵴细胞增殖、 分化、迁移及肠神经系统的发育都起重要作用。ret 原癌基因突 变与多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia，MEN)2 型、 甲状腺髓样癌(MTC)、 甲状腺乳头状癌及先天性巨结肠有关。 ret 原癌基因在 MTC 和 MEN2 型中的激活机制为点突变，在甲 状腺乳头状癌中通过基因重排而激活。 1987 年，Fusco 在 DNA 转染实验中发现 25%的甲状腺乳头状 癌中和其转移淋巴结中有转化序列，认为是新的癌基因，并命名 为 PTC(代表甲状腺乳头状癌)。以后证实 PTC 是染色体重排， 导致编码受体酪氨酸激酶的 ret 基因与多种无关基因之一的 5’端 序列并置而产生，故称之为 ret/PTC 癌基因。到目前为止，根据 并置序列的不同，至少已鉴定出 7 种 ret/PTC 癌基因，如 ret 原 癌基因与位于同一染色体的 D10S170(H4)基因重排(ret/PTC1)， ret 原癌基因与位于 17 号染色体的 RIα 基因重排(ret/PTC2)， ret 原癌基因与位于同一染色体区的 RFG/ELE1 基因的重排(ret/PT C3)。ret/PTC1 是染色体 10q 着丝粒附近发生倒位导致 RET 与 H4 序列融合而产生，是最为常见的激活方式。在切尔诺贝利核 爆炸事故后的甲状腺乳头状癌中，发现 ELE1 基因与 ret 原癌基因酪氨酸激酶编码区同其他基因的 5’端连接， 其编码的蛋白表现 磷酸化活性，与其生理配体 GDNF 形成二聚体而激活。 Ret/PTC 基因激活后编码的二聚体蛋白介导 ret 激酶的激活。研 究发现小鼠转染 ret/PTC1 或 ret/PTC3 癌基因可发展为 PTC，r et/PTC 癌基因对培养的甲状腺细胞也有转变作用， 表明 ret 基因 的突变与肿瘤发生启动有关。在甲状腺癌各种组织学类型中发 现，ret/PTC 癌基因的表达几乎只存在于甲状腺乳头状癌中，发 生率为 5%～44%，与切尔诺贝利核事故相关的儿童甲状腺乳头 状癌的 ret/PTC 阳性表达率高达 67%～87%， 且大多为 RET/PT C3。发生率的不同可能反映了地域、种族和环境因素的差异。 表达 ret/PTC 癌基因的甲状腺乳头状癌或 trk 癌基因的甲状腺乳 头状癌的病理学特点无明显的差异。 ret/PTC 不表达的甲状腺 在 乳头状癌中，可能 trk 发挥类同 ret/PTC 的功能。trk 可以引起与 ret/PTC 所致相似的细胞核结构和形态变化，而在无 ret/PTC 和 TRK 表达的典型甲状腺乳头状癌中，可能是其他的受体酪氨酸 激酶或其下游的信号传导分子会引起相应的细胞核改变。在 ME N2B(MTC 伴发嗜铬细胞瘤，多发性黏膜神经瘤)患者，几乎均有 ret 原癌基因第 918 位密码子突变，在散发型 MTC 中，ret 原癌 基因第 918 位密码子突变的发生率也可达 33%～67%。散发型 MTC 中 ret 突变仅在肿瘤细胞 DNA 中发现，而不表现在正常细 胞的 DNA。ret 原癌基因突变是外显子 16 上的密码子 918 的蛋 氨酸被苏氨酸取代， 发生的位置可能刚好在受体酪氨酸激酶的催化活性部位。ret 原癌基因第 918 位密码子突变可能提示预后不 良。 (2)ras 基因： 基因的命名来自大鼠肉瘤(rat sarcoma)的字首， ras 1964 年从大鼠肉瘤的反转录病毒中分离出来。 癌基因家族包 ras 括一组 3 个紧密相关的基因。即位于第 11 号染色体短臂(11p) 的 Harveg(H)-ras，位于第 12 号染色体短臂(12p)的 Kirstern(K) -ras 和位于第 1 号染色体短臂(1p1)的 neuroblastoma(N)-ras， 它们分别由 4 个外显子，5 个内含子组成，所编码的蛋白质都是 21kD 的蛋白 p21ras，由 188～189 个氨基酸残基组成，固定于 细胞膜内侧， 具有 GTP 酶(GTPase)活性， G 蛋白大家族的成 是 员，虽然其为小分子，不同于具有三聚体结构的 G 蛋白，但仍 有调控细胞生长和分化的功能，是细胞内信号传导体，将生长信 号传导至细胞内、核内而引起生长反应。p21ras 具有结合 GTP、 GDP 和 GTPase 等生化性质。作为信号的传导体，p21ras 与 GT P 结合时为活化状态，GTP 水解后，p21ras 与 GDP 结合形式为 非活化状态。 ras 癌基因通过第 12、13 或 61 位密码子的点突变而激活，改变 p21 蛋白的 GTP 结合或 GTPase 活性。 1981 年在人膀胱癌细胞 系(E3/T24)DNA 转染 NIH3T3 细胞时， 分离出具有显性活化的 H -ras 癌基因。DNA 序列分析发现，H-ras 的第 12 位密码子从正 常的-GGC-(甘氨酸)变成-GTC-(缬氨酸)， 突变后的 H-ras 正好与 Harveg 肉瘤病毒中的癌基因 V-H-ras 相同。当 H-ras 基因第 12位密码子由正常的甘氨酸变成缬氨酸时， 这个氨基酸的变化影响 p21ras 的空间构象，使 GTPase 活性下降 1000 倍，p21ras 蛋白 则处于与 GTP 结合的活化状态，而造成细胞恶变。这种氨基酸 的改变发生在蛋白质的活性部位，所以正常产物变成致癌产物。 在多种人类恶性肿瘤中都发现有 ras 癌基因突变。 ras 蛋白在正常甲状腺滤泡细胞增殖的信号传导过程中发挥的作 用目前尚不明了。发生于甲状腺滤泡细胞的肿瘤，无论是良性的 甲状腺腺瘤，还是恶性的分化型或未分化癌都存在 ras 癌基因的 点突变，表明可能 ras 癌基因突变发生在甲状腺滤泡细胞肿瘤形 成的早期。体外转基因实验表明，突变的 ras 与其他癌基因共同 作用，可使培养的正常成人甲状腺滤泡细胞转化，分化停止，增 殖加强，摄碘降低，表达甲状腺过氧化物酶，甚至在人工组织培 养基质中形成与甲状腺瘤相似的细胞克隆。ras 基因突变与甲状 腺滤泡状癌相关性较大。与放射线有关的甲状腺肿瘤中检出 ras 基因的突变率可达 60%。 (3)myc 基因： myc 基因家族的成员包括 c-myc、 N-myc、 L-myc、 P-myc、R-myc 及 B-myc 等。其中 c-myc、N-myc 及 L-myc 与 人类肿瘤相关，属核转录因子类原癌基因。c-myc 定位于第 8 号 染色体的 8q24 区，编码 439 个氨基酸残基的蛋白质。N-myc 定 位于第 2 号染色体的 2p23-p24 区， 其产物为 456 个氨基酸残基 蛋白质。L-myc 定位于第 1 号染色体的 1p32 区，编码产物为 3 64 个氨基酸残基的蛋白质。myc 基因编码的 62kD 的磷酸化蛋白质定位于核内，为核转录调节因子，myc 蛋白在结构上可分为 转录激活区，非特异 DNA 结合区，核靶序列，碱性区，螺旋一 环一螺旋及亮氨酸拉链区。myc 蛋白中，碱性区紧随螺旋一环一 螺旋，能够与特殊的染色体 DNA 顺序结合，对转录过程进行调 控，对调节细胞生长、分化及恶性转化中发挥作用。研究发现， 机体肿瘤发生时存在 myc 基因的染色体基因易位、基因扩增以 及表达过度。c-myc 基因既是可易位基因，又是受多种物质调节 的可调节基因，也是一种可使细胞无限增殖，促进细胞分裂的基 因，c-myc 基因还参与细胞凋亡。 在分化型甲状腺癌和甲状腺未分化癌中都可发现高水平的 c-my c mRNA， 可较正常甲状腺组织高 3～11 倍。 在甲状腺癌细胞株 实验中，用 c-myc 特异性反义寡脱氧核苷酸阻断 c-myc 蛋白合 成，也可显著降低状腺癌细胞生长速率。 (4)TSH 受体及 gsp 基因：高度分化的甲状腺滤泡细胞有聚碘、 合成甲状腺球蛋白的功能。TSH 是甲状腺滤泡合成、分泌甲状 腺激素和甲状腺滤泡细胞增殖、分化的主要调节因素。TSH 对 甲状腺调节的信息传递主要通过腺苷环化酶和磷脂酶 C 通路。 在腺苷环化酶调节的过程中，TSH-甲状腺滤泡细胞膜 TSH 受体 -G 蛋白-cAMP，产生瀑布样的级联反应进行调节。G 蛋白是细 胞外信号向细胞质或细胞质传导的信号传递体。G 蛋白由 α、β、 γ 亚基构成，G 蛋白至少有 20 个亚型。刺激性 G 蛋白(stimulat ory G protein)的 α 亚单位 Gas 蛋白(gsp)激活腺苷环化酶导致 cAMP 增加， 而抑制性 G 蛋白(inhibitory G protein)的 α 亚单位 G αi 蛋白使 cAMP 减少。 TSH 受体基因突变或 gsp 基因突变已在良性和恶性的甲状腺肿 物中发现。多数研究认为，TSH 受体基因突变或 gsp 基因突变 与甲状腺高功能腺瘤关系较密切。TSH 受体或 gsp 点突变发生 构象改变而激活，导致甲状腺滤泡细胞中出现 TSH 样效应。gs p 突变在甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌中的发生率在某些研 究报告中可高达 73%。例如，Gαs 基因第 201 位密码子突变， CGT(精胺酸)→TGT(半胱氨酸)，使内源性 GTPase 活性降低， 腺苷环化酶活性增加，相当于 TSH 慢性刺激。有人认为，突变 型 TSH 受体基因或 gsp 基因本身并不能引起肿瘤，突变产生的 病理刺激可能抑制了正常细胞增殖调控， 但需与其他基因突变共 同作用。TSH 受体基因突变或 gsp 基因突变较多在分化好的甲 状腺癌的检测中发现， 特别是基础腺苷环化酶活性较高的分化型 甲状腺癌，如伴有甲状腺功能亢进的甲状腺癌。突变型 TSH 受 体与 gsp 基因在甲状腺癌发生中的作用有待进一步探讨。 (5)RB 基因：RB 基因属于抑癌基因，是视网膜母细胞瘤易感基 因，定位于第 13 号染色体的 13q14 区，共有 27 个外显子，26 个内含子，DNA 长约 200kb，基因编码的磷酸化蛋白质产物 Rb 蛋白，分子量约 110kD，调节细胞周期，抑制细胞的过度增生。 细胞在静止期(G0)时，Rb 蛋白为非磷酸化状态，一旦细胞进入 增殖(G2，S，M 期)，Rb 蛋白就主要以磷酸化形式存在，抑制细胞增殖。 细胞 G1/S 期 RB 蛋白磷酸化受周期依赖性激酶 cdk2 调 节，有细胞周期素 D1(Cyclin D1，CD1)的参与。在肿瘤细胞中， RB 基因异常的主要变化形式为缺失、突变、甲基化等，突变的 RB 蛋白失去了同核配体结合的功能，细胞对分化信号的反应受 阻，导致细胞无限制的生长，机体发生肿瘤。 在甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌中，RB 基因缺失或突变等 异常的发生率可达 54%， 而甲状腺未分化癌的 RB 基因缺失或突 变等异常的发生率可达 60%。35%甲状腺癌中可发现 CD1 的过 度表达，约 4～5 倍。 (6)p53 基因：p53 基因是最重要的抑癌基因之一，在甲状腺未分 化癌中 p53 点突变发生率较高。人们对 p53 基因的认识经历癌 蛋白抗原、癌基因、抑癌基因的转变，现认为引起肿瘤形成或细 胞转化的 p53 蛋白是 p53 基因突变的产物，是肿瘤促进因子， 它消除正常野生型 p53 的功能，突变型 p53 蛋白对肿瘤形成起 重要作用。p53 基因位于第 17 号染色体短臂 13 区(17p13)，全 长约 20kb，由 11 个外显子和 10 个内含子组成，转录成 2.5kb 的 mRNA，编码产物是 393 个氨基酸残基组成，分子量为 53k D 的核磷酸蛋白 p53。p53 蛋白 N-端为 1～80 位氨基酸残基的 酸性区，C-端为 319～393 位氨基酸残基的碱性区，正常的 p53 蛋白在细胞中易水解， 半衰期为 20min， 突变型 p53 蛋白半衰期 为 1.4～7h 不等。p53 蛋白为转录因子，生物学功能是 G1 期 D NA 损坏的检查点，参与细胞生长的调控，监视和维持细胞基因组的完整性，如果 DNA 遭受破坏，p53 蛋白累积，使细胞周期 停顿于 G1 晚期，而不能进入 S 期，从而避免受损 DNA 的复制， 同时也有足够的时间使损坏的 DNA 得以修复。如果修复失败， 则 p53 能够通过程序性细胞死亡或称“细胞凋亡”(apoptosis)引发 细胞自杀，除去损伤的细胞，阻止具有癌变倾向的基因突变的细 胞产生。 突变后的 p53 基因失去了此功能， 细胞受到外界环境致 癌物作用时，DNA 损伤不能修复，遗传不稳定，突变积累，重 排加快， 促进了细胞向癌细胞转变。 人类肿瘤中 p53 基因突变主 要在高度保守区内，以 175、248、249、273、282 位点突变率 最高，不同种类肿瘤其突变类型不同。 在甲状腺癌中，p53 基因主要改变的表现形式有点突变、缺失和 基因重排。在甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌中，p53 基因异 常的发生率可达 25%，而甲状腺未分化癌中 p53 基因改变的发 生率可高达 86%。 (7)p16 基因： p16 基因又称多肿瘤抑制基因 1(multiple tumor suppressor 1，MTS1)，位于第 9 号染色体 9p21，由 2 个内含 子及 3 个外显子组成，编码分子量 16kD 的蛋白质(p16)。p16 蛋白，定位于细胞核内，是作用于细胞分裂周期(cell division c ycle)的关键酶之一。p16 蛋白阻止细胞从 G1 期进入 S 期，直接 参与细胞周期的调控，负调节细胞增殖及分裂，抑制细胞的生长 分裂，阻止癌症发生。p16 与周期素 D1 竞争性地与周期素依赖 性激酶 4(CDK4)结合，抑制 CDK4 的催化活性，从而抑制细胞从 G1 进入 S 期，抑制细胞生长分裂。一旦 p16 基因缺失，突变 等导致功能缺失，则不能抑制 CDK4，最终导致细胞进入恶性增 殖，加速肿瘤发生。 有研究发现， 甲状腺癌细胞株中存在 p16 基因缺失， 甲状腺癌组 织中 p16 蛋白的表达量明显低于甲状腺瘤，且 p16 蛋白的表达 随甲状腺癌恶性程度的增高而下降， 提示 p16 蛋白可作为临床判 断甲状腺癌预后的参考指标。但也有研究表明，甲状腺癌中的 p 16 基因缺失并不是经常发生的事件。 (8)nm23 基因：肿瘤浸润、转移是一个复杂的过程，包括瘤细胞 从原发肿瘤脱落，进入细胞外基质、血管而到远处的适宜组织中 生长。近年来的研究表明，肿瘤的转移与转移基因激活或转移抑 制基因失活有关， 是多种转移相关基因及转移抑制相关基因综合 作用的结果。在黑色素瘤细胞株中用消减杂交分离成功的 nm23 基因是转移抑制基因，nm23 基因在高转移肿瘤中表达降低，在 低转移细胞株中表达强度是高转移细胞株的 10 倍，表明 nm23 编码的产物具有抑制肿瘤转移的功能。 人基因组中存在着两个 nm23 基因， nm23-H1， nm23-H2， 即 和 它们都定位于 17q21.3，编码由 152 个氨基酸所组成的 17kD 蛋 白，nm23 蛋白与核苷二磷酸激酶(NDDK)的氨基酸序列高度同 源，nm23-H1 的同源性达 89%，而 nm23-H2 同源性则达 97%， NDPK 广泛存在，它将 5’NTP 的磷酸基团转移到 5’NDP 上使蛋 白活化，它参与功能微管的聚合和 G 蛋白介导的信号传导。nm23 蛋白的改变，一方面可能使微管聚合异常而引起减数分裂时 纺锤体的异常，从而导致癌细胞染色体非整倍体的形成，促进肿 瘤的发展，另一方面可能通过影响细胞骨架而引起细胞运动，从 而参与浸润转移过程和发育过程。nm23-H1、nm23-H2 是两个 RNA 完全不同的基因，受两个独立的调控系统所调节，其中 n m23-H1 的 mRNA 的水平与癌细胞转移关系更密切。nm23-H2 基因与 myc 基因之间存在功能性连接，目前认为，nm23 虽然不 一定是 myc 的转录刺激物，但至少是 myc 的重要调节基因。细 胞死亡时，nm23 可以诱导 myc 的表达，nm23-H1 丧失有助于 细胞永久生存。 有研究发现，无论是甲状腺乳头状癌的发病年龄、性别、分期、 局部复发或远处转移，nm23-H1 免疫组化染色的强度都与之无 关，但是 nm23-H1 的免疫活性明显地影响甲状腺滤泡状癌患者 的远处转移和生存曲线，因而认为 nm23-H1 可作为甲状腺滤泡 状癌的预后因素。 (9)Fas/FasL 基因：Fas/FasL 基因是细胞凋亡相关基因。位于细 胞膜上的跨膜受体 Fas(APO-1/CD95)是肿瘤坏死因子(tumor n ecrosis factor，TNF)受体的超家族成员，TNF 是一类主要由激 活的巨噬细胞产生的细胞因子，有细胞毒性、抗病毒、免疫调节 及转录调节等多种生物学活性。TNF 受体超家族的成员大都属 Ⅰ型膜蛋白， 4 个部分组成： 由 信号肽、 富含半胱氨酸的胞外区、 跨膜区及胞内区。Fas 的配体(Fas ligand，FasL)为 40kD 蛋白，FasL 与 Fas 结合可启动死亡信号，导致细胞凋亡。Fas 与 Fas L 均具有 3 个轴，为垂直于细胞膜的三维对称结构，二者结构上 的互补结合是导致 Fas 向细胞内传递死亡信号的关键， 即体现为 Fas/FasL 介导的细胞凋亡。 Fas 和 FasL 在甲状腺癌的各个亚型中都有表达，而且明显高于 甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿，因而可能 Fas 和 FasL 基因的表 达与甲状腺癌的发生和发展有关。 (10)bcl-2 基因：bcl-2 基因与 TNF 家族相反，Bcl-2 基因能阻止 细胞进入凋亡过程。研究发现肿瘤细胞中的 bcl-2 的异常表达水 平与肿瘤细胞难以进入凋亡有关。 Bcl-2 首先在 B 细胞中被发现， 目前已经发现了多种蛋白属于 bcl-2 家族，可以分为两类，一类 是抗凋亡的 bcl-2 家族，主要有 Bcl-2、BclX1、BclW、Mcl-1； 另一类是促进凋亡的 bcl-2 家族成员，主要包括 Bax、Bak、Ba d。 Bcl-2 蛋白表达可能与甲状腺肿瘤的发生有关，甲状腺的良性肿 瘤和恶性肿瘤中均有 bcl-2 的高水平表达，而正常组织表达 bcl2 的量较少，随甲状腺癌临床病期和浸润程度的进展，bcl-2 阳 性率明显降低，未分化癌的 bcl-2 阳性率明显低于分化类型者。 (11)血管生成因子：肿瘤的生长分为无血管的缓慢生长阶段和有 血管的快速增殖阶段，血管生成是促进肿瘤生长的关键环节。肿 瘤侵袭转移是肿瘤治疗失败的主要原因， 肿瘤侵袭转移是一复杂 的多阶段过程，血管生成在肿瘤发生侵袭转移的多步骤过程中，均发挥着重要作用，如原发瘤增殖、肿瘤新生血管生长、瘤细胞 侵袭基底膜、穿入血管或淋巴管、在循环系统中存活、形成瘤栓 并转运到远隔靶器官、停留于靶器官的微小血管中、穿出血管并 形成微小转移灶、转移灶血管形成，转移癌灶增殖，等等。 血管生成的过程涉及一系列形态学及生化学改变， 与血管生成因 子与血管生成抑制因子之间的调节有关。 目前已分离和纯化血管 生成因子和相关因子有 20 多种，血管生成抑制因子至少有 15 种。血管生成因子包括血管内皮细胞生长因子(VPF/VEGF)、酸 性纤维细胞生长因子(aFGF)、 碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、 血管生成素(angiogenin)、 胎盘生长因子(PIGF)、 表皮生长因子(E GF)、白介素-8、肿瘤坏死因子 α(TNFα)等。 纤维细胞生长因子是对血管内皮细胞作用很强的促分裂剂及趋 化因子，在肿瘤患者的血中 bFGF 可持续较高的水平。bFGF 的 表达可能与甲状腺癌有关，而且与甲状腺癌的恶性程度相关。b FGF 可能在甲状腺癌的生长和促进甲状腺癌的淋巴结转移过程 中具有重要的作用。但也有研究表明，bFGF 的表达不是甲状腺 癌中经常发生的事件。 (12)MMPs 和 FAK：在肿瘤细胞的浸润和转移的过程中，细胞外 基质(extracellular matrix，ECM)的降解起着重要作用。基质金 属蛋白酶(matrix metalloproteinases， MMPs)是一组锌离子依赖 性内肽酶，其中 MMP-2 有选择性降解细胞间基质成分和降解基 底膜的主要成分Ⅳ型胶原的作用。黏着斑激酶(focal adhesionkinase， FAK)是整合蛋白介导的信号转导过程中的关键酶， 可诱 发 MMPs 基因的表达。FAK 作为正常组织中存在的一种蛋白， 在正常细胞中可能起促进细胞黏附作用， 抑制锚定生长的细胞生 长。在转化细胞或癌细胞中，FAK 的过度表达可使细胞超越这 种生长抑制，使癌细胞失去生长抑制而不断增生。 MMP-2 与 FAK 的表达可能与甲状腺乳头状癌相关， 甲状腺乳头 状癌中 MMP-2 和 FAK 的阳性表达率和阳性强度明显高于甲状腺 癌的癌旁组织中 MMP-2 和 FAK 的表达。 (13)钠/碘同向转运体：钠/碘同向转运体(Sodium iodide sympo rter，NIS)是跨膜糖蛋白，NIS 蛋白由 643 个氨基酸构成，分子 量 70～90kDa。 大鼠的 NIS 在 1996 年克隆成功， 稍后人甲状腺 的 NIS 也克隆成功。NIS 蛋白可见于甲状腺和甲状腺外组织，如 唾液腺、胃、胸腺和哺乳期乳腺，NIS 蛋白促进碘进入甲状腺细 胞内的转运。近年来的研究发现，NIS 蛋白在 Graves 病的甲状 腺组织中表达增高，TSH 增加甲状腺细胞表达 NIS 蛋白。在甲 状腺乳头状癌和滤泡状癌中，61.6%表达 NIS 蛋白，而未分化癌 则无 NIS 蛋白的表达，表明 NIS 表达与甲状腺癌的分化程度成 反比。有人发现，发生在儿童和青少年的分化性甲状腺癌，NIS 表达高时肿瘤复发率较低。另外，诱导甲状腺癌组织表达 NIS， 可以利用放射性碘内放射治疗。 (14)Pax8-PPARγ1：Pax 为配对盒基因(paired-type homeobo x)，属脊椎动物中含同源盒结构的基因(homeobox gene)，现在已成功筛选分离到 9 种不同的小鼠 Pax 基因(Paxl-9)。Pax 基因 的表达，编码同源盒蛋白与神经系统发育有密切关系。Pax8 对 甲状腺球蛋白、 甲状腺过氧化物酶和促甲状腺素受体基因启动子 调控作用。另一方面，作为一种细胞核内受体转录因子的亚型的 过氧化酶增殖体激活受体(peroxisome proliferator activater re ceptor gamma 1，PPARγ1)，具有调节细胞因子的产生和促上 皮细胞生长等多种调节效应。有研究发现，甲状腺滤泡状癌存在 Pax8 基因的 DNA 结合功能域与 PPARγ1 基因的 A 至 F 功能域 互相融合的染色体易位，编码融合癌蛋白 Pax8-PPARγ1，认为 检测 PPARγ1 的 mRNA 或 PPARγ1 蛋白有助于甲状腺滤泡状癌 的诊断，可以减少切除良性甲状腺肿瘤以排除恶性病变的需要。 但也有作者发现，虽然 PPARγ1 蛋白的检出率在甲状腺滤泡状 癌中为 35%～63%，但在滤泡状甲状腺瘤中也有 55%。因而 Pa x8-PPARγ1 在甲状腺滤泡状癌中诊断中的意义仍需要进一步证 实。 (15)端粒酶：在人类正常体细胞染色体的末端有染色体端粒，端 粒的长度随染色体的每一次复制、细胞的不断分裂而逐渐缩短， 端粒缩短到一定程度，细胞就停止分裂，走向死亡。端粒酶(tel omerase)是一种能合成端粒 DNA 重复序列的反转录酶，可对不 断变短的端粒起到修复作用， 补充由于染色体复制造成的端粒缺 失，保持端粒的完整性，延长细胞的寿命。 生物体内的端粒酶除了能保护染色体端粒外，也与癌症密切相关。这种蛋白质过多或过少都可能引起肿瘤的发生。甲状腺癌中 端粒酶的激活与端粒酶的长度与甲状腺癌的发展有关， 发生率在 滤泡癌和未分化癌要高于甲状腺乳头状癌。 有人提出术前细针穿 刺细胞学检查(FNAC)，分析端粒酶活性以区分甲状腺结节的良 恶性。但也有人认为端粒酶活性的变化在甲状腺癌中并不普遍， 对甲状腺癌的辅助诊断价值有限。近来，又有人发现端粒酶反转 录酶(human telomerase reverse transcriptase，hTERT)的表 达与甲状腺癌有关， 并与甲状腺癌的恶性程度和浸润程度呈正相 关，术前 FNAC 检测 hTERT 的表达对甲状腺癌的诊断具有辅助 价值，并有助于外科治疗的选择。 总之，可能由于 ret 或 ras 基因突变引起甲状腺滤泡上皮细胞发 生乳头状癌或滤泡状癌的早期改变， 细胞增殖周期调控机制的一 个或多个环节发生的异常可能在肿瘤发展过程中起重要作用， 而 p53 突变的发生与分化型癌向未分化癌的转化密切相关(如图 1 所示)。至于是否存在细胞增殖周期调控机制的其他途径，ret、r as 等基因突变与细胞增殖周期调控机制异常是甲状腺滤泡细胞 癌发生中的确切关系，并通过何种方式相互作用，则是有待阐明 的问题。2.病理学 根据甲状腺癌的组织病理学特点，一般分为四种类型。 (1)乳头状腺癌(papillary carcinoma)：是起源于甲状腺实质的恶 性肿瘤。在甲状腺癌中此型最为多见，占 50%～89%。常以 40 岁以内女性及 15 岁以下的少年儿童多见。 其发病率可出现双峰， 20 岁或 30 岁前后为第 1 个高峰，晚年可再次出现高峰。女性与 男性之比约为 3∶1。一般细胞开始即为恶性。也有少数可由良 性腺瘤恶变而来。癌肿多为单个结节，少数为多发或双侧结节， 质地较硬，边界不规则，活动度差。肿块生长缓慢，多无明显的 不适感，故就诊时，平均病程已达 5 年左右，甚至达 10 年以上。 癌肿的大小变异很大，小的直径可小于 1cm，坚硬，有时不能触 及，常因转移至颈淋巴结而就诊，甚至在尸检时病理切片才得以 证实为甲状腺癌。大的乳头状癌直径可达 10cm，常因病程长易 发生囊性变、纤维化及钙化。癌肿巨大可引起局部压迫症状，造 成吞咽困难、呼吸困难及声音嘶哑。乳头状癌囊性变时，穿刺可 抽出黄色液体， 易误诊为囊肿。 乳头状癌属低度恶性， 转移较晚，易侵犯淋巴管，故早期多见颈淋巴结转移，尤多见于儿童。这种 侵袭性损害进展缓慢，主要位于双侧颈部淋巴结，肿大的淋巴结 可多年未被发现。晚期亦可转移至上纵隔或腋下淋巴结。肿块穿 刺及淋巴结活检有助于诊断的确立。 镜下肿瘤组织多呈乳头状结组成，乳头大小、长短不一，分支 3 级以上。乳头中心有纤维及血管，外被以单层或多层立方形癌细 胞。核内染色质稀少而呈红颗粒状，分布均匀，似毛玻璃样，为 本型特点(图 2)。(2)滤泡性腺癌(follicular carcinoma)：是指有滤泡分化而无乳头 状结构特点的甲状腺癌，其恶性程度高于乳头状癌，约占甲状腺 癌的 20%，仅次于乳头状癌而居第 2 位。主要见于中老年人， 特别是 40 岁以上的女性。可发生在甲状腺瘤或结节性甲状腺肿 的基础上。大体形态显示：有完整的包膜，大多为实性、肉样、质较软。 肉眼不易发现包膜浸润， 可以发生退行性变， 包括出血、 坏死、 囊性变和纤维化等， 常与良性滤泡性腺瘤相似而不易区分， 甚至在病理冰冻切片时，诊断亦有一定困难。镜下瘤细胞分化不 一，呈多样性改变。以滤泡结构为主要组织学特性，类似正常甲 状腺的组织，也可以是无滤泡和胶样物的低分化改变，内有包膜 及血管浸润(图 3)。有的滤泡状腺癌的部分或大部分细胞是嗜酸 性细胞，如以嗜酸性细胞为主的，可诊断为嗜酸性细胞腺癌。有 时少部分的癌细胞类似透明细胞，为透明细胞癌。癌细胞生长缓 慢，较易向周围浸润，属中度恶性，主要转移途径是血行转移至 肺和骨。(3)髓样癌(medullary carcinoma)： 起源于甲状腺 C 细胞(即滤泡 旁细胞，parafficular cell)，属中度恶性肿瘤，约占甲状腺恶性 肿瘤的 3%～8%。癌细胞可呈圆形、多边形或梭形，但在同一个 癌巢中癌细胞形态一致，无乳头及滤泡结构。胞浆内有嗜酸性颗 粒及间质有淀粉样物质为本型特点。 电镜下癌细胞浆中可见分泌 颗粒。其首次命名由 Hazard 提出，其分类、分期方法很多，主 要来源于欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)， 全美甲状腺癌治疗协作研究组(NTCTCS)和甲状腺癌监视、流行病学和转归标准(S EER)等。甲状腺髓样癌一般可分为散发型和家族型两大类。散 发型约占 80%，家族型约占 20%。其中家族型又可分为 3 种类 型。MEN2A 包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功能亢 进症。MEN2B 包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及黏膜神经瘤。 第 3 类是与 MEN 无关的家族类型。甲状腺髓样癌为散发性，平 均年龄约 50 岁，癌肿常为单发，多局限于一侧甲状腺。家族型 常为双侧多发性。癌肿一般为圆形或椭圆形结节，质地较硬，边 缘清楚，病程长短(数月至 10 多年)不一。癌肿易侵蚀甲状腺内 淋巴管，经淋巴结转移，常转移的部位是颈部淋巴结、气管旁软 组织、食管旁或纵隔淋巴结，可产生压迫症状及转移性肿块。也 可经血行转移至肺、骨骼或肝脏。肿瘤及受累的淋巴结钙化是诊 断的重要线索。甲状腺滤泡旁细胞属于 APDD 细胞系统(APUD 瘤)。因此肿瘤能产生降钙素(CT)、5-羟色胺、舒血管肠肽(VIP) 和前列腺素(如图 4 所示)等生物活性物质。可伴有顽固性腹泻、 头晕、乏力、心动过速、心前区紧迫感、气急、面部潮红及血压 下降等类癌综合征症状。当癌肿切除后腹泻等类癌综合征消失， 复发转移时可重新出现。髓样癌具有诊断意义的标志物是血 CT 含量。特别是在家族型中，可通过 CT 测定来筛选家族成员。晚 近，人们已用 ret 基因突变分析来诊断本病，并筛选家族成员中 的高危对象。Girelli 总结意大利
年 78 例甲状腺髓样癌的病历资 料，其结果为：年龄 15～89 岁，平均 45 岁，男女比例为 1∶2. 9。散发型 70 例，3 例为家族型非 MEN 型，3 例为 MEN2A 型， 2 例为 MEN2B 型。平均追踪 15.9 年，死亡 34 例(其中 4 例死 于与本病无关的其他疾病)。其平均存活期为 6 年，22 例仍存活 者的术后存活时间为 10～24 年，存活时间长短主要与肿瘤的分 期和就诊治疗时的年龄有密切关系，早期治疗的疗效良好。五肽 胃泌素试验和术后血 CT 正常的病人均无复发，而异常者却在术 后不同时期内复发，血 CT 水平越高，复发越早。但亦有 30%的病人仅有血 CT 升高(个别达 15 年之久)而无病灶复发。 (4)未分化癌(undifferentiated carcinoma)： 临床上包括巨细胞癌 和小细胞及其他类型的恶性程度较高的甲状腺癌(鳞状细胞癌、 腺样囊性癌、黏液腺癌以及分化不良的乳头状癌、滤泡状癌)。 此型临床较为少见，是甲状腺肿瘤中恶性程度最高的一种，病情 发展迅速，早期即发生局部淋巴结转移，或侵犯喉返神经，气管 或食管，并常经血行转移至肺、骨等处(图 5)常见于 60～70 岁 的老年人，约占甲状腺癌的 5%。发病前可有甲状腺肿或甲状腺 结节，但短期内肿块迅速增大，并迅速发生广泛的局部浸润，形 成双侧弥漫性甲状腺肿块。 肿块局部皮肤温度增高， 肿块大而硬， 边界不清，并与周围组织粘连固定，伴有压痛。常转移至局部淋 巴结而致淋巴结肿大。临床上可表现声音嘶哑、吞咽困难及呼吸 困难。未分化癌除淋巴结转移外，也易经血行向远处播散。临床表现：甲状腺癌早期临床表现不明显， 患者或家人与医生偶然发现颈部 甲状腺有质硬而高低不平的肿块，多无自觉症状，颈部肿块往往 为非对称性硬块。经过一段时间，甲状腺结节肿块可逐渐增大， 随吞咽上下活动，并可侵犯气管而固定，肿块易较早产生压迫症 状，如伴有声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难，或局部压痛等压迫 症状，颈静脉受压时，可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征。 特别在甲状腺肿大伴有单侧声带麻痹时，为甲状腺癌的特征之 一。 还可发生颈部淋巴结转移及远处转移， 如肺转移与骨转移等， 甚至发生病理性骨折。有些甲状腺肿块并不明显，而以颈、肋、 骨骼的转移癌为突出症状。 因此当颈部出现硬而固定的淋巴结节 或肺和骨骼有原发灶不明的转移癌时，应仔细检查甲状腺。其甲 状腺功能可为正常，晚期则多甲减。 1.甲状腺乳头状癌的临床特点 甲状腺乳头状癌肿块一般较小， 发展变化较慢，但早期就可有转移，往往首先发现的病变就可能 是转移灶，40 岁以前良性肿块比较多见，可能 20～30 年没有进 展，晚期 50～60 岁以上病人则进展较快。 甲状腺乳头状癌属低度恶性的肿瘤， 是甲状腺癌中最常见的病理 类型， 占成年人甲状腺癌的 60%～70%和儿童甲状腺癌的 70%。 甲状腺乳头状癌患者有多中心性病灶者超过 20%，尤以儿童患 者为多见。甲状腺乳头状癌的发病年龄较其他类型的甲状腺癌 低。如果严格按照病理学的诊断标准，约 2/3 的甲状腺乳头状癌 的病例实际上是混合性肿瘤， 在其病灶中可发现不同比例的滤泡状癌的组分，这些病人的自然病程与乳头状癌相似，目前的分类 标准将这部分患者归入乳头状癌中。 (1)发病特点：发病高峰年龄为 30～50 岁，女性患者是男性患者 的 3 倍。部分患者有颈部的同位素照射史，在外部射线所致的甲 状腺癌中，85%为乳头状癌。由于恶性程度较低，人与癌瘤并存 的病程可长达数年至十数年， 甚至发生肺转移后， 仍可带瘤生存。 (2)临床表现：甲状腺乳头状癌表现为逐渐肿大的颈部肿块，肿 块为无痛性， 可能是被患者或医师无意中发现、 或在 B 超等检查 时发现。由于患者无明显的不适、肿瘤生长缓慢，故就诊时间通 常较晚，且易误诊为良性病变。在病变的晚期，可出现不同程度 的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难等。少部分患者也 可以颈部的转移性肿块、肺转移灶症状为首发表现。一般而言， 甲状腺乳头状癌的患者没有甲状腺功能的改变， 但部分患者可出 现甲亢。 颈部体检时，特征性的表现是甲状腺内非对称性的肿物，质地较 硬，边缘多较模糊，肿物表面凹凸不平。若肿块仍局限在甲状腺 的腺体内， 则肿块可随吞咽活动； 若肿瘤侵犯了气管或周围组织， 则肿块较为固定。 (3)转移特点：甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移时，多局限于甲 状腺区域、或通过淋巴道转移至颈部或上纵隔，以锁骨上、颈静 脉旁和气管旁的淋巴结多见，少数病例可出现腋窝淋巴结转移， 部分病例可出现甲状腺峡部上方的哨兵淋巴结肿大，可能有约 50%的患者发生区域淋巴结转移。 少部分病例通过血行途径转移，主要为肺部转移，可在肺部形成 几个肿瘤结节或使整个肺部呈现雪花状。 乳头状癌肺部转移对肺 功能影响少，患者可荷瘤维持相对正常的肺功能 10～30 年。部 分肺转移病灶可有分泌甲状腺素的功能， 成为甲状腺切除术后体 内甲状腺素的唯一来源。肺部转移灶可逐渐进展，导致阻塞性和 限制性肺病。远处转移还可发生在骨等处。 2.甲状腺滤泡状癌的临床特点 滤泡癌发展也比较慢，特点是血 行播散快，多有远处转移，可到骨组织及肺、肝等部位，由于其 组织细胞学近似甲状腺滤泡结构，可具有吸碘功能，因此，少数 病人可表现为甲亢，吸 131I 率升高，晚期肿瘤发展较大时，还可 引起上腔静脉压迫综合征。恶性细胞学的表现不明显，诊断甲状 腺滤泡状癌的可靠指标是血管和包膜侵犯，以及发生远处转移。 手术时，可完整切除病灶的病例约为 1/2～2/3。 (1)发病特点：可发生于任何年龄，但中老年人较多，发病的高 峰年龄为 40～60 岁。女性约 3 倍于男性。可能部分甲状腺滤泡 状癌的病例是甲状腺滤泡性腺瘤转变而成。有些病例就诊时，已 有明显的淋巴结转移或远处转移， 甚至是远处骨转移的活检时才 得出诊断。 (2)临床表现：大部分病人的首发表现为甲状腺的肿物，肿物生 长缓慢。体检时，肿物的质地中等，边界不清，表面不光滑。早 期， 甲状腺的活动度较好， 肿瘤侵犯甲状腺邻近的组织后则固定。可出现不同程度的压迫症状，表现为声音嘶哑、发音困难、吞咽 困难和呼吸困难等。局部淋巴结转移较少见。由于甲状腺滤泡状 癌易发生血行转移，部分患者可能以转移症状，如股骨、脊柱的 病理性骨折为首发症状。 (3)转移特点：由于甲状腺滤泡状癌较多侵犯血管，可以发生局 部侵犯和经血道远处转移，与甲状腺乳头状癌相比，发生颈部和 纵隔区域的淋巴结转移较少，约为 8%～13%。远处转移以肺部 和骨骼转移为多，其他脏器，如脑、 肝，膀胱和皮肤等也可累及。 骨骼的转移灶多为溶骨性改变，较少出现成骨性改变。由于甲状 腺滤泡状癌的转移灶常保留摄碘的功能，可有利于口服核素碘 后，通过内照射进行放射治疗。有些转移灶可分泌甲状腺激素， 甚至可过度分泌甲状腺激素。 3.甲状腺髓样癌的临床特点 甲状腺 C 细胞起源于神经嵴，与肾 上腺髓质细胞、肠的嗜铬细胞、胰岛细胞、垂体的促皮质细胞和 促黑色素细胞等为同一起源，即所谓 APUD 细胞(amine precur sor uptake and decarboxylation cell)。 大部分的甲状腺髓样癌 与定位于第 10 号染色体 q11.2 的 RET 癌基因有关。 (1)发病特点和分型：本病恶性程度较高，可通过血道发生远处 转移。 依据遗传学特点和伴发的疾病， 甲状腺髓样癌可分为四型。 ①散发型：占 70%～80%，非遗传型，家族中无类似疾病患者， 也不会遗传给后代。一般以单侧发病多见，无伴发其他内分泌腺 病变。高发年龄为 40～60 岁，男女发病的比例约为 2∶3。50%左右的患者可发现其体细胞发生 RET 基因第 918 密码子突变， 而且有该密码子突变者的预后较差。 ②家族型：指有家族遗传倾向，但不伴有其他内分泌腺受累的患 者。在所有类型中恶性度最低，高发年龄为 40～50 岁。其基因 突变模式与 MEN2A 相同。 ③MEN2A：MEN 即多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neo plasia syndromes，MEN)，其中与甲状腺髓样癌有关的是 ME N2A 和 MEN2B。MEN2A 也称 Sipple 综合征，包括双侧甲状腺 髓样癌或 C 细胞增生、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进。本病 为常染色体显性遗传，故男女发病率相似，高发年龄为 30～40 岁。超过 97%的本型患者可发现生殖细胞突变，涉及 RET 基因 第 10 和 11 外显子的 609、611、618、620 和 630 密码子。 ④MEN2B：包括双侧甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤(常双侧发病， 且为恶性)、黏液状神经瘤，但很少累及甲状旁腺。本病亦为常 染色体显性遗传，男女发病率相似，高发年龄为 30～40 岁。几 乎所有病例都可发现 RET 基因第 16 外显子中的第 918 密码子 发生突变。 (2)临床表现：大部分病人首诊时，主要表现是甲状腺的无痛性 硬实结节，局部淋巴结肿大，有时淋巴结肿大成为首发症状。甲 状腺髓样癌的临床表现有多样性的特点，如伴有异源性 ACTH、 前列腺素和血清素时，可产生不同的症状。如表现与癌分泌的前 列腺素(prostaglandin)、 肠血管活性肽(vasoative intertinal peptid)或血清素(Serotonin)有关的腹泻、腹痛及面部潮红。癌细胞分 泌大量降钙素， 血清降钙素水平明显增高， 这是该病的最大特点， 因而降钙素成为诊断性标志物。正常人血清降钙素低于 0.1～0. 2ng/ml，超于 0.6ng/ml，则应考虑 C 细胞增生或髓样癌。但血 钙水平并不降低， 因降钙素对血钙水平的调节作用远不如甲状旁 腺激素强大。若同时伴发嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤或增生，以及 神经节瘤或黏膜神经瘤，即为 MEN。 体检时甲状腺肿物坚实，边界不清，表面不光滑。散发型的患者 多为一侧甲状腺肿物，而家族型及 MEN2 的患者可为双侧甲状 腺肿物。本病的早期，肿物活动较好，晚期侵犯了邻近组织后则 较为固定。此时可出现不同程度的压迫症状，如声音嘶哑、发音 困难、吞咽困难和呼吸困难等症状。 (3)转移特点：甲状腺髓样癌的早期即侵犯甲状腺的淋巴管，并 很快向腺体外的其他部位以及颈部淋巴结转移， 也可通过血道发 生远处转移，转移至肺、肝、骨和肾上腺髓质等，这可能与髓样 癌缺乏包膜有关。 4.甲状腺未分化癌的临床特点 (1)发病特点：甲状腺未分化癌为高度恶性肿瘤，占甲状腺癌的 2%～3%，也有报道认为 5%～14%。该病多见于老年患者，发 病年龄多超过 65 岁，年轻人则较少见。男女患者比例为 2∶1。 根据病理组织学， 来源于滤泡细胞的甲状腺未分化癌还可分为巨 细胞、梭形细胞、多核细胞、透明细胞、多形细胞、圆形细胞等类型，其中以巨细胞及梭形细胞为多。有人认为小细胞型不属于 未分化癌。部分未分化癌可由 DTC 转化而来，也可在同一病例 中同时存在分化型和未分化型癌。 有作者报道同时存在三种病理 形态的典型过渡性病人，包括滤泡性腺瘤、滤泡状腺癌及未分化 癌， 并有肱二头肌的转移癌， 虽行颈淋巴结清扫及肱二头肌切除， 仍发生肺转移而死亡。 (2)临床表现： 绝大部分患者表现为进行性颈部肿块， 约占 64%～ 80%。部分患者可追溯到 20 多年前的颈部射线照射史。临床表 现包括：①突然发生颈部肿物，而发病前并无甲状腺肿大，肿块 硬实、表面凹凸不平、边界不清、活动度差，且迅速增大；②甲 状腺肿大、声嘶、呼吸及吞咽障碍，可伴有远处转移；③已有多 年的甲状腺肿块病史，但甲状腺肿块突然急速增大，并变得坚硬 如石；④已有未经治疗的 DTC，在经一段时间后迅速增大，并 伴有区域淋巴结肿大。 (3)转移特点：由于甲状腺未分化癌的恶性程度高，病情发展非 常迅速，侵犯周围的组织器官，如气管、食管、颈部的神经和血 管等，甚至在气管与食管间隙形成肿块，导致呼吸和吞咽障碍。 据统计，首诊时已有颈部淋巴结转移的患者为 90%，气管受侵 犯的患者为 25%，通过血道已发生肺转移的患者为 50%。 5.少见的甲状腺癌 (1)甲状腺淋巴瘤：甲状腺淋巴瘤的发病率低，占原发性甲状腺 肿瘤的 5%以下，主要为非霍奇金淋巴瘤。发病的平均年龄约 60 岁，男女患者比例为(2～3)∶1。与其他甲状腺肿瘤不同，除快 速增大的甲状腺肿块外，本病常伴有明显的局部症状，如声音嘶 哑。而且声音嘶哑可能并不伴有声带麻痹，呼吸困难和吞咽困难 等。同时可有腋窝、腹股沟区淋巴结肿大，非霍奇金淋巴瘤属于 网状内皮系统生长的多中心肿瘤，所以肝、脾亦可肿大。部分病 例可伴有甲减，发生率从 0～60%。30%～70%的患者合并 HT。 (2)甲状腺转移癌：原发全身其他部位的恶性肿瘤可转移至甲状 腺，如乳腺癌、食道癌、肺癌等。中山大学第一附属医院收治了 甲状腺的转移癌 7 例，包括肺癌 3 例、食道癌 2 例、鼻咽癌 1 例和下肢软骨肉瘤 1 例。多数患者出现甲状腺转移癌时，已有较 明显的原发肿瘤症状。 (3)甲状腺鳞癌： 甲状腺鳞癌较罕见， 约占甲状腺恶性肿瘤的 1%， 在人群中的发生率约为 2%～3%。文献报道的病例约 100 例， 主要来源于日本。中山大学第一附属医院收治 10 例。甲状腺鳞 癌多源于甲状腺滤泡上皮鳞状化生后的恶变， 也可以是甲状腺乳 头状癌广泛化生，还可以来自甲状腺舌骨管或腮裂组织。近年来 发现， 部分原发性甲状腺鳞状上皮癌伴有胸腺样成分(carcinoma showing thymus-like element，CASTLE)，来自异位胸腺或腮 裂囊残留组织，其预后较好。甲状腺鳞癌多见于中老年人，发病 年龄多超过 50 岁，无明显性别差异。肿瘤生长迅速，较早出现 侵犯和压迫周围器官的症状，即声音嘶哑、呼吸和吞咽困难等症 状。肿瘤多位于腺体一叶，晚期侵犯两侧叶，质地硬，固定，边界不清，伴有气管受压、移位，颈部淋巴结肿大。病程发展快， 预后差，目前治疗方法是尽量切除肿瘤加根治性手术或放射治 疗。 并发症： 癌肿晚期因发生肺、脑、肝、骨、膀胱、肾上腺髓质和皮肤等部 位的转移，故常有相应器官病变的表现，如呼吸困难，骨痛、病 理性骨折等。 实验室检查：1.生化检查 血清生化检查有助于甲状腺癌的诊断及术后随访。 (1)甲状腺球蛋白(thyroglobulink，TG)测定：TG 值＞10ng/ml 为 异常。任何甲状腺疾病的活动期，如单纯性甲状腺肿、结节性甲 状腺肿、甲亢、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤及甲状腺癌等，均可 发现血清 TG 升高，故 TG 不能作为肿瘤标志物用于定性诊断。 但因甲状腺癌而全切除甲状腺，或虽有甲状腺残存，但 131I 治疗 后甲状腺不再存在，应不再有 TG，若经放射性免疫测定，发现 TG 升高，则表明体内可能有甲状腺癌的复发或转移。此时，T G 可作为较具有特异性的肿瘤标志物，用作术后的动态监测，了 解体内是否有甲状腺癌复发或转移。如为甲状腺叶切除，仍有甲 状腺残留，则检测 TG 仅能作为参考，而不如前者的效用大。测 定 TG 前应停止服用甲状腺片(T4 或 L-T4)，以免干扰检查结果。 (2)降钙素测定：正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微，放射性免疫测定降钙素的水平为 0.1～0.2ng/ml。甲状腺髓样癌 患者血清降钙素水平明显高于正常(＞0.1ng/ml)，大多数＞50ng /ml。必要时可行降钙素激发实验：静脉注射钙盐或高血糖素以 刺激降钙素分泌， 血清降钙素明显升高为阳性， 正常人无此反应。 髓样癌虽然大量分泌降钙素， 但降钙素对血钙水平的调节作用远 不如甲状旁腺激素强大，故血清钙水平大多正常，患者无骨质吸 收的 X 线表现。 手术切除甲状腺髓样癌和转移的淋巴结后， 如血 清降钙素恢复正常，说明肿瘤切除彻底；如血清降钙素仍高，表 示仍有肿瘤残留或已发生转移。手术后监测血清降钙素，有助于 及早发现肿瘤复发，提高治疗效果，增加存活率。 (3)甲状腺功能检测：甲状腺癌患者都应进行甲状腺功能检测， 包括血浆 PBI，血清 T3、T4、FT3、FT4、TSH 及 TGA、TMA 等。 2.甲状腺癌病理检查 对于针刺检查，可能对癌造成扩散，因而 不主张广泛采用，最好是进行开放性甲状腺组织活检，有利于诊 断及鉴别诊断。 用细针穿刺甲状腺肿物，抽得微量细胞后涂片，进行细胞学检查 (FNAC)，一般确诊率 5%～79%，在 B 超引导下进行穿刺，可 提高确诊率。尽管 FNAC 误诊率约 10%左右，但快捷，有时半 小时内即有结果。如细胞涂片显示分枝状、或乳头状特征，细胞 核有包涵体时，可诊断甲状细乳头状癌。甲状腺肿块伴有颈淋巴 结肿大时，可作颈淋巴结的 FNAC，如发现乳头状癌结构可考虑 甲状腺乳头状癌转移。FNAC 对诊断甲状腺滤泡状癌比较困难，可判断为滤泡性肿瘤，但不能鉴别良性或恶性。 3.基因诊断 FNAC 和 B 超检查可以明确甲状腺肿瘤的诊断，通 过 FNAC 提供的细胞学证据是术前诊断甲状腺癌的最佳办法。 但因检查的主观性，FNAC 的准确性依赖于训练良好、经验丰富 的病理学家。 随着人类基因组计划的完成和现代分子生物学技术 的发展，通过检测甲状腺肿瘤细胞不同的基因表达，进而判断甲 状腺肿物的良恶性成为可能。 在所有非遗传性肿瘤中，甲状腺癌的一级亲属患病率最高，可高 达 8.6%，提示甲状腺癌的发病机制涉及某些基因的异常。但目 前尚未发现特异的基因， 或信号传导因子的异常与某一种或几种 甲状腺癌有关，也没有良好的生物学标志物可供诊断或判断预 后。Huang 等用基因芯片的方法研究了已知和未知的 12000 个 基因的表达情况，检测 8 例甲状腺乳头状癌标本时发现，8 例均 有 24 个基因的表达增高(＞2 倍)， 包括与乳头状癌有关的 MET、 DPP4 等基因，也有一些以往认为与甲状腺癌无关的基因，如 C IT-ED1；表达减少的基因有 8 个，主要是与甲状腺功能有关的基 因(如 TPO)和抑癌基因(如 BCL2)，并认为可用作基因诊断的候 选基因是 N33、DPP4、CITED1 和 CHI3L1。但究竟哪些基因可 以真正成为甲状腺癌基因诊断的工具，尚有待进一步的研究。日 本的 Takano 等进行了一个比较深入的甲状腺癌基因诊断的系列 研究，经针吸活检 RT-PCR(aspiration biopsy RT-PCR，ABR P)检测甲状腺乳头状癌和未分化癌的癌胚纤维连接蛋白(oncofetal fibronectin，OnfFN)mRNA 的表达，发现术前诊断的敏感性 可达到 96.9%，特异性达到 100%。 OnfFN 表达仅见于甲状腺乳 头状癌，而未见于癌旁正常甲状腺组织和其他甲状腺病变，而且 OnfFN 与正常纤维连接蛋白不同，具有癌胚基团(ⅢCS 基团)， 可见于口腔、乳腺和胃肠道肿瘤。在进一步同时检测 OnfFN 和 TG 的表达时， 发现甲状腺乳头状癌和未分化癌的 OnfFN/TG＞0. 1， 而良性甲状腺病和甲状腺滤泡状腺癌的 OnfFN/Tg＜0.06。 作 者认为其准确性与细胞学检查相当， 可为术前较客观准确的诊断 方法。 RET 原癌基因编码跨膜酪氨酸激酶受体，RET 重排形成二聚体 融合基因 RET/PTC，常见于放射引起的甲状腺癌，RET 重排的 形式至少有 15 种，RET/PTC1 和 RET/PTC3 最常见。在散发性 的甲状腺乳头状腺癌中 RET 重排可能超过 50%， 所以检测 RET /PTC 有助于甲状腺乳头状癌的诊断。Tallini 认为检测外周血 T G、甲状腺超氧化酶和 RET/PTCl 有助诊断甲状腺癌。另外，甲 状腺髓样癌中存在不同的 RET 基因的特异性点突变，通过检测 这些点突变也有助于诊断髓样癌。 端粒酶与细胞的永生化有关， 在恶性肿瘤细胞中可检测到端粒酶 活性，但不是正常体细胞。Aogi 等发现 82%的甲状腺癌病人可 在检测到端粒酶的活性， 而良性甲状腺病变仅为 14%， 因而在 F NAC 的基础上检测端粒酶活性，可提高准确性。 半乳糖凝聚素-3(galectin-3)是一种与 β-半乳糖苷结合的动物性凝聚素，与肿瘤的转化、转移和免疫应答有关。Galectin-3 表达 受癌基因和病毒转化调节，在一些人和鼠肿瘤细胞系中高表达。 甲状腺癌细胞可检测到 galectin-3 的表达，瘤旁组织或良性甲状 腺肿瘤则无表达。Orlandi 等应用免疫组化技术研究 FNAC 的标 本，发现甲状腺癌的细胞质和胞核同时有 galectin-3 阳性染色， 而滤泡性腺瘤仅部分胞核有阳性染色， 用于诊断乳头状癌的敏感 性 100%， 特异性 89.65%； 诊断滤泡状腺癌时敏感性为 82.35%， 而特异性为 89.65%，因而认为，检测细胞质中 galectin-3 的表 达是术前诊断 DTC 的简单、可靠和经济的方法。其他见于用于 甲状腺癌诊断的基因还有 DPPIV(CD26)、CD15、CD97、TPO 等。 其他辅助检查： 甲状腺癌的影像学检查包括下述几方面： 1.X 线平片 (1)颈部正、侧位平片：正常情况下甲状腺不显像，巨大甲状腺 可以显示软组织的轮廓和钙化阴影。良性肿瘤钙化影边界清晰， 呈斑片状， 密度较均匀， 而恶性肿瘤的 X 线平片常呈云雾状或颗 粒状，边界不规则。此外，可通过颈部正侧位片了解气管与甲状 腺的关系，甲状腺良性肿瘤或结节性甲状腺肿可使气管移位，但 一般不引起狭窄；晚期甲状腺癌浸润气管可引起气管狭窄，但移 位程度比较轻微。 (2)胸部及骨骼 X 线片：常规胸片检查可以了解有无肺转移，骨骼摄片观察有无骨骼转移，骨骼转移以颅骨、胸骨柄、肋骨、脊 椎、盆骨、肱骨和股骨多见，主要是为溶骨性破坏，无骨膜反应， 可侵犯邻近软组织。 2.CT 扫描 在 CT 图像上，甲状腺癌表现为甲状腺内的边界较模 糊、不匀质的低密度区，有时可以看到钙化点。除观察肿瘤的范 围、数目外，还可以观察邻近器官如气管、食管和颈部血管等受 侵犯的情况，以及气管旁、颈部静脉周围、上纵隔有无肿大的淋 巴结(图 6)。甲状腺癌平扫检查可发现有不规则形态的分叶状肿 块，常常突出于甲状腺区以外。病灶混杂，密度与周围组织分界 不清，还可发现有转移灶。甲状腺增强扫描可发现肿块不均匀强 化，其中囊性变与坏死区可无强化，晚期癌转移至肺，颅内及骨 也可显示，可对病人预后进行评价。3.B 超和彩色多普勒超声检查 超声检查对软组织分辨力较高， 其阳性率可优于 X 线摄影等检查， 可分辨囊实性肿物， 正确率达 80%～90%。作彩色多普勒超声检查时，甲状腺癌结节的包膜不 完整或无包膜，可呈蟹足样改变。内部回声减低、不均质，可有砂粒样钙化，多见于乳头状癌，较少出现囊肿的图像。肿瘤周边 及内部均可见较丰富的血流信号，瘤内有动脉血流频谱。淋巴结 转移时，可发现肿大的淋巴结，淋巴结的纵径：横径＜2。淋巴 结中心部的髓质强回声消失，血流信号分布紊乱。肿瘤侵犯甲状 腺包膜或颈内静脉时，表现为甲状腺包膜或颈内静脉回声中断， 若转移至颈内静脉内出现低、中或强回声区，彩色多普勒超声可 显示点状或条状的血流信号。 4.核素检查 甲状腺有吸碘和浓集碘的功能，放射性碘进入人体 后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态、大小以及甲状 腺结节的吸碘功能，并可测定甲状腺的吸碘率。以明确诊断。甲 状腺滤泡癌及乳头状癌均具有一定的摄取 131I 的功能，但是，也 有部分甲状腺癌的摄取 131I 功能很差，还应采用其他方法。目前 国内常用的甲状腺显影剂有 131I 和 99mTc。近年来应用单光子发 射型计算机断层摄影术(single photon emission tomography， SPECT)诊断甲状腺肿瘤， 诊断效果有所提高， 主要有两种方法。 (1)甲状腺静态成像：可以显示甲状腺位置、形态和大小，以及 甲状腺内放射性分布情况，并可显示甲状腺肿瘤。正常甲状腺的 成像一般呈均匀分布，右叶小而左叶稍大。可用于诊断异位甲状 腺和寻找有功能甲状腺癌转移灶。任何甲状腺外的浓集区，均应 考虑甲状腺转移癌。 根据甲状腺结节的功能状况，可分为：①热结节，图像中结节显 像呈密集影， 明显高于正常甲状腺组织， 多数为功能自主性腺瘤，但少数亦可为癌。②温结节，图像中结节组织聚集的显像剂接近 正常甲状腺组织，一般多为甲状腺瘤，但少数亦可为癌。③冷结 节，结节部位无聚集显像剂的功能，图像表现为结节部位的放射 性分布缺损，常见于甲状腺癌。但甲状腺囊肿，甲状腺瘤等良性 病变亦可显示冷/凉结节。甲状腺成像图中热、温及冷结节分类， 仅说明结节组织对 131I 和 99mTc 摄取的功能状态，而与结节的良 恶性无直接联系，不能作为甲状腺恶性肿瘤诊断依据。 (2)甲状腺功能成像：甲状腺癌组织血管增多，血流加快，因而 可用 99mTc 作显影剂进行甲状腺动态显像，对甲状腺结节进行鉴 别诊断。动态成像时，正常甲状腺在 16s 左右开始显像，并逐渐 增强，22s 左右达峰值。而甲状腺癌结节在 14～18s 显影，16s 达高峰，如为甲状腺良性肿物，甲状腺结节在 30s 内不显影。 5.甲状腺磁共振显像检查(MRI) 高分辨 MRI 检查， 更能清楚显示 甲状腺肿瘤冠、矢状面结构，并能清楚定位病变范围及淋巴结转 移灶，更好地协助诊断，指导治疗方法的选择。当前利用 MRI 来检查甲状腺癌，主要是看甲状腺癌对于邻近肌肉组织，淋巴结 等部位的侵犯，以及术后复发的评价等。 诊断： 甲状腺肿块生长较速，有转移灶，且有明显压迫症状，甲状腺功 能减退，甲状腺扫描多冷结节，或发现甲状腺 CT 扫描及 MRI 影像有异常及转移现象，最后诊断应根据病理活检，明确为甲状 腺乳头状癌、滤泡癌、未分化癌或混合性癌等。1.诊断要点 临床上有甲状腺肿大时，应结合患者的年龄、性别、 病史、体征进行全面分析，有以下表现者应考虑甲状腺癌。 (1)一般资料：应特别注意性别、年龄及生活、工作环境状况。 由于甲状腺肿瘤的发病与碘的摄入量有关， 故应特别注意了解患 者的碘摄入情况，尤其要询问有无较长期缺碘病史。 (2)病史： ①现病史：儿童期甲状腺结节 50%为恶性，青年男性的单发结 节也应警惕恶性的可能。甲状腺癌患者的主诉常常为“颈部肿块” 或“颈部结节”。在病史询问中，要特别注意肿块或结节发生的部 位、时间、生长速度，是否短期内迅速增大，是否伴有吞咽困难、 声音嘶哑或呼吸困难，是否伴有面容潮红、心动过速及顽固性腹 泻等表现。甲状腺实质性结节、短期内发展较快，发生气管压迫 引起呼吸困难、 或压迫喉返神经导致声音时， 则恶性的可能性大。 通过现病史调查，要对患者的甲状腺功能状态有个总体评估，应 详细了解有无食量增加、易饥饿、体重减轻、失眠、兴奋、多汗、 心悸等症状。此外，还应注意询问有无肿瘤转移的系统症状(如 头痛、视力模糊、咳嗽、咯血、胸痛、腹痛、黄疸、骨痛等)。 ②既往史：是否因患其他疾病进行过头颈部、上纵隔放射治疗及 有无 131I 治疗史等。 既往是否有甲状腺疾病(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢、硬 化性甲状腺炎)、垂体瘤、嗜铬细胞瘤等病史及非甲状腺肿瘤的 MEN 有关病史。③个人史：有否暴露于核辐射污染的环境史。从事的职业是否有 重要放射源以及个人的防护情况等。 ④家族史：髓样癌有家族遗传倾向性，家族中有类似患者，可提 供诊断线索。 (3)体查：可发现甲状腺肿块或结节，颈部熟练的触诊可提供有 用的诊断资料。甲状腺结节的形态不规则，质硬或吞咽时上下移 动度差而固定，病变同侧有质硬、肿大的颈淋巴结时应考虑甲状 腺癌。在发现颈侧淋巴结肿大而未扪及甲状腺结节时，如淋巴结 穿刺有草黄色清亮液体，多为甲状腺转移癌淋巴结转移。 甲状腺癌多为单个结节，结节可为圆形或椭圆形，有些结节形态 不规则，质硬而无明显压痛，常与周围组织粘连而致活动受限或 固定。若发生淋巴结转移，常伴有颈中下部、胸锁乳突肌旁肿大 的淋巴结。一般来说，甲状腺单个结节比多个结节、小的实质性 结节比囊性结节、男性比女性的甲状腺癌可能性大，但多发性结 节、囊性结节均不能排除甲状腺癌的可能。家族型甲状腺髓样癌 常为双侧肿块，并可有压痛。 ①压迫与侵袭体征： 甲状腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器 官，常有呼吸困难、吞咽困难及声音嘶哑。远处转移时，可出现 相应的临床表现。 ②类癌综合征：甲状腺髓样癌可有肠鸣音亢进、气促、面颈部阵 发性皮肤潮红、血压下降及心力衰竭等类癌综合征体征。 (4)辅助检查：在临床上，甲状腺的良性或恶性肿瘤均表现为可扪及的“甲状腺结节”。一般认为，除多数“热”结节外，其他类型 的大小结节或经影像学检查发现的“意外结节(意外瘤)”均要想到 甲状腺肿瘤的可能；有些甲状腺癌亦可自主分泌 TH，故亦可表 现为“热结节”，所以事实上凡发现甲状腺结节均要首先排除甲状 腺肿瘤(有时，甲状腺癌仅在镜下才可诊断)。①核素扫描示甲状 腺内冷结节；②CT 或 MRI 示甲状腺内有边界不清的肿物，周围 无或有肿大的淋巴结；③肺或骨有原发灶不明的转移灶；④血清 中降钙素升高，大于 600μg/L。 2.分类分期 有关甲状腺癌的分期， 目前国际和国内最通用的是 T NM 分期。根据 1997 年国际抗癌联盟(Union International Con trol Cancer，UICC)和美国癌症协会(American Joint Committ ee on Cancer，AJCC)第五次修订的 TNM 分期标准，影响甲状 腺癌分期的有关因素首先是病理类型， 肿瘤的大小和淋巴结受侵 犯程度也与分期有关， 年龄则对分化性甲状腺癌的分期有重要影 响。如肿瘤为多中心时，以最大的肿瘤为标准进行分期。 (1)TNM 的定义： ①原发肿瘤(T)： TX：无法对原发肿瘤做出估计。 T0：未发现原发肿瘤。 T1：肿瘤局限于甲状腺内，最大径≤1cm。 T2：肿瘤局限于甲状腺内，1cm＜最大径≤4cm。 T3：肿瘤局限于甲状腺内，最大径＞4cm。T4：肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外。 ②区域淋巴结(N)：区域淋巴结是指颈部和上纵隔的淋巴结。 NX：无法对区域淋巴结情况做出估计。 N0：未发现区域淋巴结转移。 N1：区域淋巴结转移，可分为 N1a 同侧颈淋巴结转移，N1b 双侧 或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移。 ③远处转移(M)： MX：无法对有无远处转移做出估计。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 (2)分期标准(表 3)： ①甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准。 ②甲状腺髓样癌分期标准。 ③甲状腺未分化癌分期标准，所有病例均属Ⅳ期。鉴别诊断： 诊断甲状腺结节的关键是鉴别结节的性质，诊断甲状腺癌前，应 与以下疾病进行鉴别： 1.结节性甲状腺肿 一般有缺碘的基础，中年妇女多见，病史较长，病变常累及双侧甲状腺，呈多发结节，结节大小不一，平滑， 质软，结节一般无压迫症状，部分结节发生囊性变。部分患者可 合并甲亢。 服用甲状腺制剂后， 腺体可对称性缩小。 发生癌变时， 甲状腺肿块迅速增大并使周围组织浸润，肿块坚实，活动性差。 如压迫喉反神经可出现声嘶。还可出现甲状腺上下淋巴结肿大， 继而颈深淋巴结，锁骨上淋巴结转移。 2.甲状腺炎 各种类型的甲状腺炎都可能误诊为甲状腺癌。因为 两者在临床表现、肉眼检查很相似，如甲