专家讲坛：泌尿结石的临床表现和诊断
原标题 [专家讲坛：泌尿结石的临床表现和诊断 ]
　　第一节 概述
　　泌尿系结石的主要临床表现为疼痛和血尿，其性质和特征取决于结石的部位、结石的大小，引起梗阻的程度以及有无继发感染等因素。泌尿系结石还可能导致泌尿系感染和梗阻并出现相应的临床症状。少数患者可以没有任何症状，往往在体检时才偶然被发现。B超、X线、CT等影像学检查是泌尿系结石的主要检查方法。X线和CT都能对结石作出诊，但X线对小的结石和阴性结石难以显示，CT对小结石虽能检出，但对阴性结石也存有困难。超声波检查简便，不仅能显示结石的部位、大小、形态及其并发症，而且对阴性结石的诊断也很容易。因此超声波检查应作为泌尿系结石的首选检查方法，依次是尿路平片、静脉尿路造影、CT检查，逆行造影和顺行造影仅作为上述检查的补充检查手段。
　　第二节 泌尿系结石的临床表现
　　一、肾结石
　　肾结石的主要临床表现是肾区的疼痛及随后出现的血尿，肾绞痛时还会出现恶心、呕吐等胃肠道症状。肾结石体征不多，急性上尿路梗阻时，可以有患侧脊肋角部的压痛和肾区叩击痛；慢性梗阻导致肾脏大量积水时，在上腹部可触及包块。
　　(一) 疼痛
　　75%的肾结石患者有腰痛。肾结石所致的尿路梗阻和刺激是疼痛症状的主要原因。疼痛的性质与肾结石的位置、形状、大小、有无活动、梗阻的程度、感染情况以及个体的解剖、敏感性相关。疼痛大致可以分为绞痛和钝痛，两种疼痛症状可以同时出现，也可能只出现其中一种疼痛症状。较大的肾脏结石以及鹿角形结石由于结石活动度小，疼痛性质多表现为深部的钝性疼痛或隐痛。疼痛症状可以是由于尿路不全梗阻肾孟或肾盏腔内从力增加，肾包膜张力过大所引起，一也可以是继发于肾结石的炎症、水肿、黏膜刺激、蠕动增强等局部因素所致。疼痛部位大多位于同侧的腰肋或腰背部。较小的肾结石容易在肾孟或肾盏内活动，尤其是在肾孟出口及肾盏颈部嵌顿时，可引起输尿管剧烈的蠕动，和/或出现尿路突然梗阻，肾集合系统受牵拉而引起肾绞痛。肾绞痛症状通常是突然出现的肾区"刀绞”样剧烈疼痛，可以向同侧的上腹部放射，也可能沿输尿管向下放射，由于支配肾脏和输尿管的神经是相同的，疼痛可放射到睾丸，呈阵发性逐渐加剧。患者往往疼痛难忍、坐卧不安、呻吟，与腹膜炎所引起的腹痛不同的是，患者会不断改变体位试图缓解疼痛症状。肾绞痛严重时，患者面色苍自，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时可伴有恶心呕吐，腹胀便秘等症状。绞痛发作时，还可出现尿量减少、排尿困难，绞痛缓解后会出现尿量增多现象。部分肾绞痛患者症状可在发作后持续数分钟或数小时而自行缓解，但大多数患者需要对症治疗以缓解疼痛。痉挛或梗阻一旦解除，绞痛症状可自行缓解。这时患者常常精疲力竭，呈极度虚弱状态并会安然入睡。少数患者可能因为梗阻出现尿外渗致肾周或输尿管周围，疼痛可能会持续超过24小时，严重时需大量使用镇痛剂才能止住疼痛。疼痛出现时大多数患者都有肾区的叩击痛，叩痛的程度与肾区疼痛呈正比。合并有严重肾积水时，上腹部还能触摸到质软包块。
　　较大的肾结石，特别是鹿角形结石如果不活动，无梗阻和感染，患者可以仅有不易察觉的隐痛，甚至完全没有任何自觉症状。少数患者可能因无痛性血尿而就医。近年来常规体检，经尿常规及B超发现无症状肾结石者明显增多。一些有反复发作尿路感染患者，经常是在影像学检查时才发现肾结石，甚至有鹿角形结石，即所谓的“静止的”鹿角形结石。
　　(二) 血尿
　　血尿是肾结石的另一常见主要症状，发生率约为85%~90%，肾结石患者往往先有疼痛再出现血尿，血尿的程度与疼痛的性质、程度没有相关性。肾结石所引起的血尿多为镜下血尿，也可能出现间歇性肉眼血尿，少数患者为茶色尿，体力劳动或体育活动后血尿可加重，也有一些患者由于没有梗阻，可以只有血尿而没有疼痛，因此对无痛性血尿、经抗菌药治疗顽固不愈或有反复发作的尿路感染患者，应该怀疑有泌尿系结石的存在。
　　(三) 恶心和呕吐
　　恶心呕吐常常伴随肾绞痛出现。在少数患者肾绞痛甚至主要表现为胃肠道症状，除恶心呕吐外还会出现厌食、腹胀、腹痛、便秘等症状。
　　(四) 感染与发热
　　肾结石合并感染时可有尿频、尿急、尿痛，腰痛等症状，严重时会出现发热。尿常规检查可找到数数量不等的白细胞，但在上尿路完全梗阻时尿常规检查可能不会出现白细胞，感染严重时可能出现高热，梗阻不解除抗感染治疗很难奏效。在部分患者还会引起泌尿系的慢性炎症，这时尽管长期使用各种抗菌药，但尿中仍有大觉白细胞存在。肾结石伴有梗限的患者，如果尿中长期存在白细胞并出现高热时，还应考虑有形成脓肾的可能。
　　鉴别诊断:
　　1. 肾绞痛在左侧需要与胃炎、急性胰腺炎、消化性溃疡相鉴别，特别是在有恶心、呕吐等消化道症状时更易混淆。在右侧应与胆绞痛、胆囊炎等相鉴别。
　　2. 肾绞痛与腹膜炎的区别在于，肾绞痛时患者往往会不断改变自已的体位以缓解疼痛，且大多呈卷屈状体位(曲)；而腹膜炎则多以固定体位平躺，不愿改变体位。
　　3. 右侧输尿管结石应与急性阑尾炎相鉴别，在左侧应与憩室炎鉴别。
　　二、输尿管结石
　　输尿管结石主要临床表现是疼痛和血尿，与肾结石不同的是输尿管结石所引起的疼痛多表现为急性绞痛，通常是由于输尿管结石在移动过程中刺激输尿管壁引起平滑肌痉挛或输尿管急性梗阻所致。疼痛常常会突然发生，输尿管上段结石以腰背部或肋腹部疼痛为主；中段结石除有局部绞痛外还会向骶尾部及中下腹部放射；输尿管下段结石经常向会阴部、腹股沟区、男性睾丸或女性阴唇等部位放射，后者产生于骼腹股沟神经或生殖股神经的生殖支神经。膀胱壁段结石可引起尿频、尿急、小便淋漓不尽、排尿困难等症状。大的输尿管结石不易移动，多引起梗阻而表现为钝痛，而较小的输尿管结石常常随输尿管蠕动而向下移动，更容易引起严重的疼痛。有些患者在疼痛发作时还可能随小便排出小的结石，这时往往有尿刺痛及排尿困难症状。在男性，有时结石会嵌顿于前尿道，出现肉眼血尿、尿痛和排尿困难，这时在前尿道相应部位常常能触摸到尿道内的结石。大量饮水、活动往往是绞痛的诱发因素，但也有一些患者是在凌晨睡梦中被痛醒。
　　输尿管结石引起的血尿是由于结石刺破或划破输尿管壁血管所致，常常先有疼痛后有血尿。血尿多为镜下血尿，部分为肉眼血尿，有时尿中还会出现条索状血块。肾绞痛出现时，尿常规检查大多可发现红细胞，但在绞痛严重时由于输尿管痉孪剧烈，尿液不能排入膀胱，这时作尿检查尿液中可能找不到红细胞，而在疼痛缓解后或第二次排尿时才会发现红细胞。肾绞痛所形成的条形血块可随尿液排出，也可能阻塞输尿管导致肾绞痛。利用这一特征常常能与腹腔内急腹症所致疼摘，如胃肠道痉挛、胆绞痛、急性阑尾炎等相鉴别。
　　孤独肾或双侧输尿管结石先后或同时出现尿路梗阻时可能发生的尿闭，一侧输尿管结石并梗阻也可能引起对侧反射性尿闭，应特别注意。
　　三、膀胱结石
　　膀胱结石表现分为膀胱梗阻症状和膀胱刺激症状。梗阻症状主要表现为排尿困难、排尿疼痛、排尿中断、血尿。其中排尿中断现象是膀胱结石的特征性症状，患者出现排尿中断时往往需要改变体位后才能继续排尿。当膀胱结石嵌顿于膀胱颈或尿道时，还可能出现急性尿潴留。膀胱结石的直接刺激以及并发的感染会引起尿痛、尿频、尿急、尿淋漓不尽等膀胱刺激症状。尿痛多为下腹部或会阴部的钝痛或隐痛，有时还会表现为阴茎头部的疼痛，当结石嵌顿时会出现绞痛及排尿困难。小儿患者会大声哭吵，并不断用手抓捏阴茎或会阴部，并不断改变体味以缓解疼痛症状。血尿是膀胱结石的另一主要症状，其特征是终末血尿或排尿疼痛时出现的肉眼血尿。
　　四、尿道结石
　　尿道结石上要症状是嵌顿部位的疼痛及血尿，并伴有尿频、尿急、排尿痛、排尿困难、尿线细甚至尿潴留。尿道结石容易嵌顿的部位是尿道前列腺部、尿道球部和舟状窝。
　　五、特殊类型患者
　　1. 妊娠妇女肾绞痛是妊娠期间最常见的急性腹痛，大约90%出现在怀孕的4~9个月期间。严重的绞痛出现时可能使孕妇晕阙，甚至影响到胎儿安全。由于药物、麻醉、外科手术干预可能出现的危险，大多采用局麻下输尿管内置入猪尾巴管或经皮肾造瘘缓解梗阻与疼痛。
　　2.肾移植患者由于取肾时，肾周神经被破坏，在上尿路结石引起梗阻时通常不会出现典型的肾绞痛症状，而往往误诊为排斥反应。这类患者及时进行超声波和X线检查对于早期发现移植肾结石是非常重要的检查手段。
　　3.小儿。小儿泌尿系结石临床表现多种多样，不具特征性，通常很容易与腹部其他疾病相混淆，尤其在急性梗阻时，如不仔细检查往往会延误诊断和治疗。上尿路结石在急性梗阻时患儿表现为哭吵不安，呕吐、面色苍自，可主诉上腹部及胃部不适或有腰背部胀痛。血尿是结石的重要诊断依据，因此尿常规检查应作为小儿腹痛的必检项目。下尿路结石可表现为明显的尿路刺激症状，排尿疼痛，尿中断，尿滴淋漓，拉扯阴茎等。少数患儿也可能长期无临床症状。
　　4.老年人。大部分老年人性肾结石无临床症状，而在体检时才被发现。临床表现以腰背部的胀痛为主，少数有绞痛并向会阴部放射，偶伴恶心、呕吐症状。血尿大多数情况下表现为镜下血尿，部分老年人表现为少量的肉眼血尿或无痛性血尿。若出现大量肉眼血尿或血块，应考虑结石以外的疾病。
(责任编辑：董海扬)
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输尿管结石，现在一直有点疼
健康咨询描述：
昨晚肾结石发作，去医院急诊，拍了b超，左肾结石掉到输尿管里了，有轻微肾积水，打针没那么疼，今天早上又有点疼，不过没昨天疼的厉害，多喝水，好多都吐出来了，小便很少，肚子有点胀。
想得到的帮助：
请问还能多喝水吗？
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南京明基医院&& 副主任医师
擅长: 食道癌，胃癌，肠癌，甲状腺癌，乳房癌，手多汗症微创
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&&&&&&病情分析：&&&&&&泌尿系结石一般都会造成炎症疼痛，严重的会影响到肾功能。所以应该早治疗。泌尿系的疗手段多种，根据病变的部位和大小选择治疗的手段和方法等。&&&&&&指导意见：&&&&&&肾结石，小的有机会服药可能排出体外。但是也有人会几年也排不出，个体的差异很大。&&&&&&你现在的结石如果已经到了输尿管里，那就是输尿管结石了，可以用体外碎石或经输尿管碎石等。&&&&&&生活上多饮水，一天喝2000ml以上的水。
我今天早上开始一直呕吐绿色苦水，结石是0.8*0.4，现在打算再去医院看看
14:21医生回答：
结石不算小，现在是急性发作期，治疗主要是解经止痛消炎。要去掉石头，可以考虑使用体外碎石，效果快，价格低。祝您早日康复！
南昌大学第一附属医院&& 主治医师
擅长: 泌尿系肿瘤的诊断与治疗（膀胱癌，肾癌，前列腺癌），
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&&&&&&指导意见：&&&&&&做了泌尿系彩超结石有多大啊。输尿管结石一般是原发于肾脏的结石下移至输尿管引起梗阻导致肾绞痛，结石小于6毫米一般是能自行排出的，多喝水，适当加强运动。2周后复查如果还有结石残留可以考虑体外震波碎石。
擅长: 普外科疾病,如乳腺,甲状腺,胆囊,胃,脾,胰,肠道
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，你是输尿管结石合并轻微的肾积水，有梗阻症状时，腰痛剧烈，呕吐，排尿少，以疼痛为主。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议你如果是输尿管结石大于0.6厘米，那就必须先碎石，后排石治疗，也可以用输尿管镜取石，多饮水，多活动。小于0.6厘米的结石是可以排出体外的。&&&&&&以上是对“输尿管结石，现在一直有点疼”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
副主任医师
擅长: 对胃炎，胃溃疡，胆囊炎，高血压病，糖尿病，脑梗塞，
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&&&&&&病情分析：&&&&&&这种情况最好的方法是做个超声碎石术治疗，就可以治愈，没有痛苦，花费也不大，保守治疗&&&&&&指导意见：&&&&&&疗效不确切，不是所有的结石可以通过喝水，吃药能够排出来的，水是可以喝，不过最好尽快把结石排出来，避免导致肾积水严重，加重肾脏负担
疾病百科| 肾积水
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输尿管结石每天都很痛请问是不是一定要做微创手术啊
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擅长：胆结石、肾结石、膀胱结石、输尿管结石
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职称：主任医师
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输尿管结石每天都很痛请问是不是输尿管结石每天都很痛请问是不是一定要做微创手术啊|#|输尿管结石每天都很痛,建议患者使用药物抗感染治疗的同时，使用体外碎石或者手术取出结石，注意不要吃辛辣刺激的食物
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&&已帮助用户：5675
指导意见：一般情况下泌尿系结石体积不超过1.0厘米，可以通过药物治疗。建议多饮水，多运动，可以口服排石颗粒，效果欠佳考虑行体外冲击波碎石治疗。
问题有13×8mm还有轻微肾积水啊每个医院都叫我做微创啊但是我好怕啊
回复：在输尿管的什么位置？
职称：医师
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指导意见：您好，这种情况可引起局部疼痛，建议积极消炎，解痉止痛，多饮水，必要时手术
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问题分析：你好，输尿管中的结石造成的腹部疼痛，通常都可以保守治疗。意见建议：输尿管中的结实，首先考虑体外碎石治疗，通常通过几次体外碎石便可排出，不一定要手术治疗。
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指导意见：一般小结石往往更容易引起疼痛。低于6毫米的能下来，多喝水，喝点排石颗粒。其他的大的可以体外冲击波碎石，特别大的不好搞的就要手术。希望我的回答对你有帮助。
职称：医师
专长：胆囊息肉,腹股沟疝,胃溃疡性穿孔
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问题分析：你好，你这样的情况这个石头一般在这个肾里面，不会有什么感觉，只有掉进了这个输尿管里，才会有明显的疼痛的。意见建议：这个，治疗上面，主要的是看这个石头的大小，小的话，是可以通过这个输尿管的，这个可以选择一些止痛消炎消肿的药物，当然了， 这个排不出来也可以碎石的，所以这个并不是非要微创的。
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问题分析：您好，根据描述，您可能是扁桃体发炎或是咽喉炎引起的疼痛和下颌部淋巴结肿大，可以口服消炎药，如阿莫西林胶囊或头孢胶囊。意见建议：建议饮食清淡，软食，不要吃硬的食物。避免辛辣食物，多喝水。
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指导意见：你好一般常见的症状有腰腹部绞痛、恶心、呕吐、烦躁不安、腹胀、血尿等机体的代谢异尝尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因较严重的问题需要使用抗生素进行治疗
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问题分析：您好，这种情况可以口服或者静脉滴注左氧氟沙星，应该会恢复正常的，注意个人卫生
.;意见建议：一定要注意平时的生活习惯，少吃辛辣油腻寒凉的食物，最关键的还是要选对药物治疗
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问54岁输尿管结石做微创手术整个过程在医院要住多少时间
职称：医师
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病情分析： 你好，，你的是输尿管结石，B超提示，结石大小约米粒，，已经反复发作，主要是结石梗阻导致的，意见建议：你的这种情况，也不一定非要手术治疗，根据你描述的结石大小，可以体碎石，，这样可以不用住院吗，具体治疗方案，建议专科咨询后再确定治疗方案，!
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意见建议：你的情况不建议再体外碎石了 因为输尿管碎石还是有一定风险的 建议做输尿管镜取石术 这个手术对肾脏没什么伤害 费用是住院医保内 大概一周左右就可以出院
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细数肾结石的十大危害 或有致癌风险
结石是临床常见的一种疾病，结石有很多的类型，比如尿路结石，胆结石，肾结石也是比较常见的一种。我们都知道结石发病的时候是非常疼的。那么肾结石的危害有哪些呢?下面为大家介绍一下肾结石的危害!
肾结石的危害 危害一：影响肾功能甚至尿毒症 肾结石如果长期的存在而不进行治疗就会导致结石在肾盂输尿管连接处停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的输尿管和肾盂就会扩张、积水，影响肾功能，堵塞时间长了，可使整个肾脏功能丧失，甚至导致尿毒症。 危害二：肾组织为脂肪组织代替 肾结石肾盂肾炎的肾组织萎缩后可为脂肪组织所代替。肾脏维持其原形但普遍缩小。肾包膜与肾的表面紧密粘连，肾组织萎缩而硬化。严重病例所剩肾组织极少，甚至完全消失。肾实质与肾盂肾盏间为灰黄色的脂肪组织所填充。 危害三：导致肾功能衰竭 假如任凭结石发展，最后可会发展为肾脏功能衰竭，即常说的尿毒症。其次，输尿管结石假如堵塞输尿管后，肾脏内的尿液不能顺利排出，就会导致肾脏积水，尿液长期积存在肾脏内，继发感染，甚至出现尿毒症，威胁患者生命。 危害四：尿路感染 结石通常都是含有很多病菌的，如果任由肾结石长期的存在的体内，就会引发感染，而肾积水继发感染后可形成肾积脓，严重的尿路感染还可能造成败血病，威胁人的生命。另外，尿路感染又可使结石迅速增加。
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