治疗糖尿病你做对了吗？——第143期瑞京糖尿病自我管理培训学校
治疗糖尿病你做对了吗？——第143期瑞京糖尿病自我管理培训学校
人体也是一个“小宇宙”，一年四季中也有不同的变化，血糖也会随季节的变化而有所不同。一年之季在于春，借助美好的春季，如果能通过系统学习管理好自己的血糖，控制好各项指标打好健康基础，一年内身体健康也就有了保障！首先，在143期瑞京糖尿病自我管理培训学校开学典礼上袁世梁校长讲到，小时候学习知识能改变命运，而现在对于糖友来说，学习知识才能成就健康人生，我78岁，得糖尿病30多年没得并发症，原因是我经常参加糖尿病学习班，北京的大课堂我全听了，瑞京的糖尿病自我管理学校我基本期期都去，我不光学了，还在“共同照护”团队的帮助下做到了，所以现在78岁了血糖、血脂、血压基本达标，身体各综合健康指数高，这都得益于加入了糖尿病自我管理学校。现在，我真诚邀请每个糖友都能参加糖尿病自我管理学习班！希望各位糖友参加瑞京糖尿病自我管理培训学校，通过学习，让我们从对糖尿病的“无知”向“有知”的方向前进，最后做到“知而有为”，最终实现自我健康管理的目标！第一节课是由北京瑞京糖尿病医院住院部陈刚主任讲解的《糖尿病病因与治疗的对应性》，陈主任讲到，治病要诀之一是“急则治其标，缓则治其本”，“标∽本”要客观对待，治疗严重高血糖就是治其标，解除慢性高血糖针对并发症而言就是治其本。糖尿病病程中的“标”：早期：高血糖、三多一少；中期：并发症的早期发现；晚期：致死致残的“救命状态”。糖尿病病程中的“本”：早期：为什么得糖尿病？（代谢综合征？）；中期：得并发症的根源有哪些？（血糖、血压、血脂、吸烟、高凝状态等）；晚期：延缓致死致残时间的到来（加重因素）（心衰、肾衰、失明、截肢）。2型糖尿病是糖尿病人群的主流，占90%，2型糖尿病的病因总结下来有这几个：生活方式。摄入高热量及结构不合理（高脂肪、高蛋白、低碳水化合物）膳食会导致肥胖，随着体重的增加及缺乏体育运动，胰岛素抵抗会进行性加重，进而导致胰岛素分泌缺陷和2型糖尿病的发生。遗传。有的糖尿病患者具有明显家族史，家族中糖尿病人数越多，其他人患病的几率就越高；肥胖。没有家族史，但如果过于肥胖，也是发病原因之一，尤其是向心性肥胖；不良心态。有很多糖尿病患者是因为一段时间的心情压抑、郁闷不畅所导致。其他：如年龄、药物、妊娠、其它疾病等等，还有睡眠问题。生活方式干预很简单：每天摄入的食物总热量控制在30千卡/公斤体重，消瘦人限制糖和酒，肥胖患者减肥，力求降低到标准体重；运动方面，每天要锻炼30～45分钟，如走路、慢跑等，每周运动5天。世界卫生组织对健康因素的认识是：生活方式在健康因素中，占60%；医疗措施，仅占8%。陈主任讲到，糖尿病治疗的三大最终目的是：寿命长、费用少、生活质量好。不出并发症是达到这个结果的关键，积极的控制血压、血脂、血糖、体重等相关指标是预防并发症出现并延缓并发症进展的重要环节。正常或低下的自身适应能力是指身体自我调整血糖、血压、血脂等方面的能力，如果能力低下了，就要补充一定量的药物来替代，补充的剂量也恰如其分，少了不足，多了泛滥。饮食、运动、心态、睡眠是人体健康的四大要素，加上吸烟、饮酒以及规律的生活作息制度等，集体构成了“生活方式”，我们需要更良好的生活方式作为追求健康的基础。第二节课是由北京瑞京糖尿病医院卫教师赵柳讲解的《正确注射 轻松降糖》课程，赵柳老师讲到，胰岛素是人体自身分泌的物质，是唯一降低血糖的激素，胰岛素大部分情况下选择皮下注射。有减少注射疼痛的技巧吗？减少注射疼痛，部位选择要合适，选择皮下脂肪丰富并没有较多神经分布的部位可减少注射疼痛感。正确轮换注射部位也可减少疼痛，针头越小越细，注射时疼痛感和出血几率越低，每次注射更换新针头会减少痛感，针头应一次性使用，重复使用会加重注射疼痛，甚至部分折在体内。减少注射疼痛小窍门：注射常温胰岛素；避免在皮肤感染或硬结处注射；避免在体毛根部注射；待酒精挥发后放松肌肉再注射；笔芯内无气泡；进针要快，进针和拔针的方向相同。正确注射第1步：注射物品准备好。核对胰岛素名称、剂型、有效期；检查胰岛素外观有无异常；胰岛素温度放至室温（不超过25℃）再注射。正确注射第2步：混悬型胰岛素需摇匀。需摇匀的胰岛素有中效人胰岛素、预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。首次使用前，将笔芯在手掌间滚搓10次；手臂上下摇动10次；重复前两个步骤至少一次至胰岛素呈白色均匀的混悬液。须混匀的胰岛素要呈白色均匀的混悬液才能注射。正确注射第3步：捏皮进针有讲究。正确的方法：用拇指和食指（或加上中指）捏起皮肤，捏皮后90°角进针或者不捏皮45°角进针，都是为了增加皮下组织的厚度，从而降低注入肌肉层的危险。正确注射第4步：小小措施防漏液。注射完毕后，针头留置在皮下10秒钟以上；拔针后及时卸下针头，将胰岛素笔盖上笔帽存放好；漏液不仅造成药物浪费，还会堵塞针头，造成下次注射剂量不准确；甚至改变预混胰岛素的浓度，影响血糖控制。正确注射第5步：针头用完需处理。使用过的针头应立即卸下，套上外针帽后丢弃在专门盛放尖锐物的容器中。第三节课是由北京大学人民医院内分泌专业临床医学博士、北京瑞京糖尿病医院副院长安凌王医生讲解的《胰岛素治疗的理论与实践》课程。安医生讲到，糖尿病的高危人群有：静坐的生活方式，一级亲属中有2型糖尿病患者的，高血压或正在接受降压治疗，血脂异常或正在接受调脂治疗，有糖调节受损史，年龄≥40岁，超重、肥胖等等。高血糖对人体胰岛素的分泌是有很大影响的，当血糖＞5mmol/L时，不影响胰岛素释放；血糖8mmol/L时，刺激胰岛素分泌的作用最强；血糖＞8mmol/L时，胰岛素分泌减少。糖尿病患者要知道，并非血糖越高，糖尿病就是越晚期，而且胰岛素水平降低也不一定是坏事。一天的课程下来，学员们从中学到了很多实用的知识，健康的理念，实用的生活技巧，一天的学习课程让学员们获益匪浅。参加糖尿病自我管理学习，可以不断学习新的控糖知识；加入共同照护，和专家、营养师、护理师、卫教师一起抗击糖尿病！加入糖尿病同伴，与优秀糖友志愿者共同抗糖！地址：北京·丰台·光彩路中段·石榴园南里15号。(地铁10号线石榴庄C口斜对面)微信：bjrjtnb | 电话：010-
本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。
百家号 最近更新：
简介: 让宠物融入你的生活，它的生命中只有你
作者最新文章推荐信息：娱乐频道
您的位置：　&　　&　正文
梁庆伟，解放军306医院，麻醉科
一、糖尿病对全身的影响
糖尿病是一全身性疾病，可引起全身性组织及器官的病变，尤以全身微血管的病变最为突出。版权/其严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。
1、微血管病变：最为常见。表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血，视力减退；肾小球毛细血管损伤致肾功能衰竭；心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗塞；脑微血管病变可致脑卒中，发生率约为非糖尿病者的二倍。
2、自主神经系统病变：当病变累及自主神经系统时，患者于静息状态下即有心动过速；在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差，极易发生体位性低血压甚至心跳骤停。
3、周围神经病变可致肢体感觉麻木。
二、糖尿病的分型
（一）胰岛素依赖型
1、胰腺的β细胞受损，致血内胰岛素的水平降低，而α细胞分泌的胰高血糖素（glucagon）又相应增加致肝脏内葡萄糖的分解增加，所以血糖升高较剧。
2、需额外补充胰岛素。网站/
3、多发生在青少年。
4、易发生酮症酸中毒及合并全身性改变。
（二）非胰岛素依赖型
1、体内胰岛素正常或相对较低，也可能机体对胰岛素的利用有抵抗。
2、不需要额外补充胰岛素，口服降糖药或饮食控制即可奏效。
3、多发生在中年肥胖者。
三、糖尿病的病理生理
（一）胰岛素
1、β细胞分泌的胰岛素约40-50u/d，并在肝脏进行代谢及排出。故肝肾功能不良者应用外源性胰岛素治疗时易发生低血糖。『』
2、除脑和肝脏外，葡萄糖需在胰岛素的作用下方可进入细胞内。
3、当手术及应激瓜时，儿茶酚胺及皮质醇增加，血内的葡萄糖含量亦增加，故存在相对的胰岛素分泌不足。
4、创伤及感染时，胰岛素依赖型病人的处理较困难，容易发生酮症酸中毒。
（二）低血糖症
1、当血糖低于2.8mmol/100ml(50mg/100ml)时，可引起意识丧失及脑功能的不可逆性损害。
2、低血糖时可引起低血压、脉压窄、出汗；也可刺激儿荷酚胺的释放增加而呈现高血压、心动过速等症状，而在麻醉状态下常被误认为“浅麻醉”以致贻误诊治，故对糖尿病病人手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者，应考虑发生低血糖的可能。
3、糖尿病患者在术中需使用β阻断剂时应慎用，因其可削弱肾上腺能的瓜。
4、术前口服降糖药者术中易出现低血糖，因其代谢慢，作用时间可长达24-36小时。推荐/
（三）高糖高渗非酮症昏迷
1、主要发生在非胰岛素依赖型病人。此时血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生；虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及β羟丁酸，但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿，所以病人有明显的脱水。
2、血糖常大于33mmol/100ml(600mg/100ml)，而血浆渗透压则高于300mmol/l。
3、血管内容量丢失可致低血压、血液浓缩、bun升高。
4、病人可昏迷、烦躁不安。
（1）补充0.45%-0.9%nacl及小剂量胰岛素（10u/h）,使血糖缓慢降低达16.5mmol/100ml(300mg/100ml)。
（2）补充k＋（渗透性利尿丢失k＋）。来自/
（四）糖尿病酮症酸中毒
1、主要发生在胰岛素依赖型病人。当内源性或外源性胰岛素不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。
（1）病人有恶心、呕吐等胃肠道症状及呼吸增快、呼气中有苹果味、精神萎靡，严重者可昏迷。
（2）血糖中等度升高17-27mmol/100ml(300-500mg/100ml)；尿酮体阳性。
（3）动脉血气分析呈代谢性酸中毒，如计算阴离子间隙则往往升高且大于12（阴离子间隙＝[na+]- [hco3-]-[cl-]）。
（4）因血糖高而呈渗透性利尿，血管内容量减少，身体内k＋自细胞内转移至细胞外，故血k+在早期可正常或升高。
（1）补液：第一小时应当补0.9%naclml,输液可促进酮体由肾脏排出。原文
（2）持续静滴小剂量胰岛素。
（3）当ph＜7.2时，可应用nahco3纠正代谢性酸中毒。
（4）随着代谢性酸中毒的纠正，钾将重新进入细胞内，故血钾可降低。一旦出现应当及时纠正。
四、麻醉前准备
（一）病情判断
1、根据病史判断糖尿病的类型。
2、了解病程的长短，血糖最高水平，现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素）及所用药物剂量。
3、判断有无糖尿病的并发症及地全身脏器的影响。
（二）术前准备
1、手术前血糖控制标准：
（1）无酮血症，尿酮体阴性。
（2）空腹血糖应维持在6-7mmol/100ml，或不高于8.3mmol/100ml。
（3）尿糖（++）或(+)
2、对伴有其它器官功能损害者，应了解心、肾功能状态，检查ECG、BUN，必要时应检查肌酐清除率及心脏运动负荷试验。
3、对已有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围，以及运动神经障碍的程度。
4、对疑有自主神经病变者，早期可侵犯迷走神经，晚期则影响交感神经或两者均受侵，病人在静息状态下即有心动过速表现，应进一步检查：
（1）迷走神经功能是否受累：可行Valsalva's试验。监测ECG观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气15秒时，r-r的最小间期与其后自然呼吸10秒时最大的r-r间期的比值。大于1.21为正常值，小于1.0为阳性，说明迷走神经功能受损。
（2）交感神经功能是否受累：让病人从平卧位迅速起立，观察血压变化，如收缩压下降大于4Kpa(30mmHg），舒张压下降大于2.6kpa(20mmHg）即为阳性。
（三）术前及术中胰岛素的应用
1、非胰岛素依赖型病人：
(1) 术前采用饮食控制者，宜让病人随意进食，以增加肝糖原的贮备 ；必要时以胰岛素控制血糖在6-7mmol/100ml。
（2）术前口服降糖药者，最好于术前2-3天改为以胰岛素控制血糖。
（3）术前血糖低于8.3mmol/100ml者，术日晨可空腹且不给予胰岛素；手术在4小时以内者，术中可仅输生理盐水，不补糖也不必使用胰岛素。
（4）对妇女、儿童及手术时间长者，术中可补充葡萄糖0.2mg/Kg.h，并按1：4（每4克糖补充1单位胰岛素）给予胰岛素。
2、胰岛素依赖型病人：
（1）行小手术者，可参照非胰岛素依赖型病人，即术前、术中不给糖，也不给胰岛素。
（2）行大手术者，术日晨应查空腹血糖。如血糖低于6mmol/100ml，可输入5%葡萄糖液500ml加2.5单位胰岛素（1:10）；如空腹血糖高于10mmol/100ml者，按1：4补充葡萄糖和胰岛素；如空腹血糖超过14mmol/100ml者，则按1：3补充葡萄糖与胰岛素。术中可根据尿糖监测结果，调节葡萄糖胰岛素比例，必要时每1-2小时测定血糖一次，以策安全。
（3）急诊伴酮症酸中毒者，应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如果病情允许，应以5-7u/h的速度静滴胰岛素，总需要量一般为1-2u/kg，约在8-12小时血内酮体即可消除。酸中毒纠正后一般即可考虑手术。如外科病情不允许，则应根据血糖、血清Na+、K+、血液pH、Hco3-及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。手术期间应监测血糖,血气,尿糖及尿酮体，以指导治疗。
五、麻醉处理
1、阻滞麻醉对机体的应激反应影响较小，故属最佳。但应根据手术部位及病情而定。对于有周围神经病变者，选用阻滞麻醉前应仔细了解病变部位及程度，术中的体位应妥善安置与保护。
2、选用全身麻醉时，宜采用快速诱导气管内插管，尤其对于已呈现胃肠道麻痹症状者，以防止反流与误吸的发生，硫喷妥钠、异丙酚并无增高血糖的作用，可以选用；氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、异氟醚在吸入浓度为1%时，对血糖并无明显影响，可以选用。
3、疼痛、缺氧、CO2蓄积等可通过兴奋垂体－肾上腺系统而使血糖升高，应予以避免。
4、术中应监测血糖、尿糖、血气，对重症糖尿病者应监测CVP和尿量，以利于血容量的判断。
5、重度或病程长久的糖尿病可致心、肾、脑等重要脏器功能的损害，给麻醉处理带来一定困难，因此术中必须对这些脏器的功能进行监测。
Ⅱ型糖尿病的心血管疾病与麻醉
随着社会的进步科学的发展，人们生活质量的提高，糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病的患病率在我国有明显增加的趋势，而且它们之间相互影响，关系密切，互为因果，已严重威胁着人民的健康。糖尿病的心血管并发症已构成糖尿病病人死亡的主要原因，其病死率和病残率明显高于非糖尿病患者，同时糖尿病也是心血管疾病患病和死亡的一个危险因素。
在发达国家Ⅱ型糖尿病（NIDDM）约占全部糖尿病病例的85％，而在发展中国家其比例更高，老年糖尿病患者98％为NIDDM。目前全球糖尿病，特别是NIDDM的患病人数在不断攀升。21世纪糖尿病在中国、印度等发展中国家的流行将比发达国家更严重，到2025年将上升200％。21世纪是糖尿病的世纪，60岁以上的人群发病率显著升高。糖尿病在本世纪初20年内的情形将同AIDS在20世纪最后20年时一样，它的流行是现代文明的灾难。
中国糖尿病正在暴发流行，据中国糖尿病患病率统计在1988年为0.67％，1995年上升到19.02％，现在正以惊人的速度急剧增加。糖尿病对人类健康的主要威胁是其多器官的多种并发症，尤其是心、脑血管并发症。NIDDM中50％的患者发生心血管并发症，而I型糖尿病仅为2.5％。根据大量流行病学资料统计，NIDDM患者与正常人相比，心血管疾病危险增加2－4倍，并发冠心病的人数较同年龄、性别的非糖尿病患者明显升高，女性可升高4.5倍。同时调查结果显示：高血压和冠心病的患病率随血糖水平的升高而增加。因此，未控制或控制不住的糖尿病病人是并发心血管疾病的高危因素，而心血管疾病是NIDDM患者的首位死亡原因。对糖尿病的治疗应超越单纯控制血糖，运用全方位治疗以预防或推迟并发症的发生。
随着糖尿病患病率的急剧增加，以及我国人口的老龄化，因而合并糖尿病的手术病人的比例也显著增加。糖尿病并存的心血管病是糖尿病病人麻醉和手术的重要危险因素，其麻醉风险远远大于非糖尿病的心血管病患者，在围麻醉期可发生严重的心脑血管意外。
麻醉前必须详细了解病情、糖尿病的严重程度、血糖控制效果、是否存在心脑血管、肾脏、微血管（视网膜病变）、植物神经系统病变等，最后作出麻醉风险评估，以降低围麻醉期的危险和防止发生意外。
Ⅱ型糖尿病的主要心血管疾病 ：
一、糖尿病与高血压
糖尿病患者的高血压发病率是非糖尿病病人的2－4倍。45岁以上的NIDDM患者的高血压患病率为40％，75岁以上的人群患病率高达60％。由其导致的心血管事件是非糖尿病病人的2－3倍。胰岛素抵抗，糖尿病和高血压是经常共同存在的。由于肾小动脉硬化导致糖尿病肾病，从而促使高血压的发生。NIDDM患者肾病的发病率为10％－20％。近年来研究表明，胰岛素抵抗（IR）是心血管疾病（高血压、冠心病）的一个重要的独立危险因素。IR可导致NIDDM。
高血压和糖尿病并存的最大危险性是加速了动脉粥样硬化。心肌梗死和脑卒中是Ⅱ型糖尿病病人死亡的主要原因，男性糖尿病高血压患者死亡率要比正常血压的糖尿病患者高4倍，女性要高5倍。因此糖尿病并存高血压或高血压并存糖尿病都必然增加麻醉的危险。
二、糖尿病与冠心病
糖尿病是动脉粥样硬化的独立危险因素，尤其是Ⅱ型糖尿病的动脉粥样硬化发生较早，发生率高。根据WHO报告，糖尿病患者的冠心病患病率为26％－35％。1980年北京地区报告为35％，是非糖尿病患者的3倍。
病理变化显示：累及冠脉病变的支数多，狭窄程度也较重，易发生心肌梗死。心肌梗死的发生率比非糖尿病患者高1－4倍，女性更为显著，且无痛型心肌梗死的比例较高。心肌梗死不仅发病率高，而且病情重，急性期并发症多，病死率高，再梗率也高。冠脉造影结果也表明：糖尿病合并冠心病者冠脉严重病变多，多支病变多，复杂病变多。
这些患者麻醉风险大，在围麻醉期可发生心跳骤停或猝死。
三、糖尿病心肌病
糖尿病心肌病变是糖尿病特异的独立病变，心肌病变可独立存在，糖尿病心肌病患者死后尸检发现，主要病变在心肌冠脉小分支和微血管。Zoncraich等报告，72％糖尿病患者的心脏有微血管病变，心肌内有较多的糖蛋白，冠脉壁内有较多脂肪和钙盐沉着，并有内皮细胞增生和血管周围灶性纤维化。多普勒心脏超声显示，糖尿病病人左室功能下降，术中可死于心源性休克或猝死。令人担心的是糖尿病心肌病临床上缺乏诊断标准，症状不典型，因而对糖尿病心肌病认识不足，重视不够，这也是造成糖尿病患者在围术期死亡的重要原因。
四、糖尿病心脏自主神经病变（CAN）
糖尿病患者，CAN发生率为20％－40％。其主要特点：
1、休息时心动过速。由于糖尿病早期累及迷走神经，因此交感神经处于相对兴奋状态，故心率常有增快倾向，在静息状态下HR＞90次／min应疑有自主神经功能紊乱。
2、姿位性低血压。当病人从卧位起立时如SBP下降＞4kpa(30mmHg)，DBP&2.67kpa(20mmHg)称为体位性低血压。其主要机制可能由于血压调节反射弧中传出神经损伤所致。
3、无痛性心肌梗死。约42％可为无痛性心肌梗塞。主要是由于自主神经损害所致。
4、猝死。糖尿病心脏病患者由于心脏自主神经病变和功能紊乱，可因各种诱因、创伤而发生猝死。
5、心血管系统对运动和应激反应下降。
6﹑心率变异性（HRV）多有异常改变。
在这类病人中，麻醉诱导和气管插管时往往无明显的心血管应激反应（HR↑，BP↑），但可引起心输出量下降和低血压，且对肾上腺素无反应。在麻醉期，术前有CAN者，术中可因各种应激突然发生心跳骤停或猝死。
我院曾有数例糖尿病并存高血压、高血脂的患者，ECG呈ST段改变，心脏超声示左室顺应性降低。常规麻醉诱导气管插管后发生血压迅速下降，ECG呈T波倒置，经积极处理后血压逐渐回升，可能是由于CAN以及麻醉药对心肌的抑制。另有1例69岁女性患者行股骨颈骨折内固定术，术前有糖尿病史10＋年，伴高血压和冠心病，麻醉诱导顺利，但在麻醉维持期血压突然下降，心率减慢，麻黄素静注无反应，约1min后心跳停止，抢救无效。死亡原因可能是：①严重心脏自主神经病变；②糖尿病心肌病或AMI不能除外。是否有心肌梗死，尚不能肯定。
总之，糖尿病并发心脏自主神经病变、冠状动脉和外周动脉粥样硬化、缺血性心肌病，这些病变对麻醉影响很大，极大地增加麻醉危险性。有报导糖尿病并存高血压、自主神经病变和功能紊乱者约占50％。严重糖尿病自主神经病变可因胃麻痹而引起误吸。麻醉期镇痛、镇静药要小心应用，防止药物之间的协同作用，有人认为大多数突然发生的猝死与此有关。
由于糖尿病患者极易发生心血管并发症，故对年龄大、病程长或具有心血管疾病危险因素的NIDDM患者，即使临床上无心血管疾病相关症状，仍应予以重视，术前应进行心要的无创性心动能检查，尽可能消除各种危险因素，评估心功能以及麻醉风险，并尽可能降低麻醉风险。
麻醉者在围术期往往只重视血糖的控制而忽视糖尿病的慢性并发症。实际上，在麻醉中严格控制血压对降低心脑血管意外的意义甚至比控制血糖更重要。
麻醉诱导平稳，麻醉深度适当，合理用药，注意麻醉药物之间的协同作用，加强监测，控制高血糖，力求维持循环功能稳定，这是并发心血管疾病糖尿病患者的麻醉原则。
糖尿病病人围手术期的处理（节选）
中国医大一院麻醉科裴凌 王俊科
术前糖尿病的治疗及与麻醉相关的问题
术前病人应将血糖水平和代谢水平调整到最佳状态以保证手术的顺利进行和术后的恢复。表1列出了目前临床上常用的口服降血糖药物及其特点。一般手术禁食水前仍可给予二甲双胍、曲格列酮和阿卡波搪，因单一应用这类药物并无低血糖危险，且可降低手术应激反应引起的高血糖，造影前48子， 应停用二甲双胍。
关于胰岛素的术前应用，在短小手术时，可给予1/2晨量的中效或长效胰岛素，直至病人清醒且能够进食，手术时间较长的病人可给予中效或长效胰岛素皮下注射，剂量为其早晨量的一半，同时输注含糖的液体;术前多次注射胰岛素的病人，无论是长效还是中效胰岛素.手术前夜均应减量，术中应严密检侧血糖水平(2-4h一次)，由于皮下注射吸收不可靠，当血液动力学不稳定、体温过低或给予血管加压药时应以静脉注射胰岛素为主。
表I 常用口服降血糖药及其特性
药物名称药物特点及应用
磺碌类＊ 增加胰岛素受体功能，并增加胰腺释放内源性胰岛素。
＊ 临床作用时间长，大部分在8一24H，氯磺丙脲作用可达到48-72H
＊ 至少应在术前ld停止服药
＊ 所有药物都应与胰岛素合用
双胍类＊ 二甲双呱是惟一常用的双呱类药物
作用机制目前尚不明确.可能是提高胰岛素在周围受体点的作用
＊ 比磺脲类发生低血糖危险性小；很少引起酸中毒
＊ 肝肾功能不全者禁用
＊ 术前24h服用
噻唑烷二酮类＊ 提高末梢葡萄塘的极取，降低糖的产生与发生肝功能
阿卡波糖＊ 阿拉法糖苷酶抑制剂，降低消化道二糖的消化和吸收
糖尿病人的监测和管理
术中应激反应会导致血糖增高，同时应意识到病人术中还可发生低血糖，两者都会对病人造成危害。目前认为术中血糖应维持在6.8一11.2 mmol/L之间，一般成人血糖低于2.8 mmol/L，小儿低于2.2 mmol/L即可诊断为低血糖，而高于11.2 mmol/L可诊断为高血糖
众所周知，高血糖可引起病人高渗性利尿、脱水、血浆渗透压增高，但低血糖在术中往往容易被忽略而严重的低血塘甚至会危及生命，应引起重视。低血糖的严重危害有神经症状和肾上腺素症状，前者包括意识模糊、易怒、疲劳、头痛、轻度嗜睡，进而发展成癫痫，甚至周围神经功能丧失、昏迷乃至死亡;后者主要表现为焦虑不安、大汗、心动过速、高血压、心律不齐、咽痛，主要原因是低血糖导致肾上腺素释放。在全麻病人临床表现可能不会象上述那么明显，如果糖尿病病人术中出现不明原因的大汗、血压下降，首先应考虑低血糖，尤其麻醉中出现肾上腺素症状可能被误认为是麻醉深度不够引起，易被混淆。因此，对糖尿病病人应严密监测血糖，如每2h监测一次血糖，定期做血气分析和渗透压分析。
目前术中血糖监测多应用便携式血糖仪，许多血气分析仪也有血糖分析功能，快速而准确，因此不必术中送检血样到检验室进行生化分析。如果没有快速检测仪器，最简单而直接的方法就是检测尿糖，应根据术前水平调整尿糖，一般应维持在++以下，但如果尿糖阴性时应注意发生低血糖，因此尿糖检测只是粗略估计，还应结合血糖检测和临床症状，以免延误诊治。
1、术中高血搪的处理 ：术中血糖高于11.2mmol/l即应进行处理，原则一般是静脉注射胰岛素，在用药的同时应考虑术前用药情况。常规上高血搪病人每加1U胰岛素可降低血糖1.5 mmol/L，只有短效胰岛素可用于最初的降血糖，而且应静脉注射，皮下注射胰岛素可能会因一些术中的突发因紊变得吸收不稳定。单次静脉注射胰岛素0.3 U/kg后持续输注胰岛素。0.15/kg.h，但也有报道认为单次注射胰岛素不可取。在输注胰岛素过程中应每2h测一次血糖,根据情况调整用量。
2、术中低血糖的处理 ：术中低血糖的主要原因有术前口服长效的降糖药或胰岛素的延迟作用以及术前禁食，也有因肾功能不良导致术前应用胰岛素和口服降糖药体内蓄积而引起。诊断低血糖后，成人最初治疗为5O%的葡萄糖50ml静脉注射，例如一个体重70 kg的成人，每1ml50%的葡萄糖可升高血糖0.11mmol/l，对严重低血铸病人应再单次输注50 %葡萄糖或5一10%葡萄糖以防止进展性低血糖，应当指出在输注荀萄糖的过程中应反复监测血糖，并尽快找出低血糖的原因并加以治疗.
围手术期.尿病的并发症的预防和治疗
㈠、糖尿病酮症酸中毒(DKA)
⒈ 术中引起DKA的主要原因有感染(最主要原因)、应激反应、创伤、心肌梗死、用胰岛素治疗无效的恶性高血糖症。
⒉ DKA的特点 ：
⑴、是高血塘、高血渗透压、脱水、过度产生酮体导致阴离子间隙增加而产生代谢性酸中毒。由于高血糖引起渗透性利尿、经口摄人减少、呕吐、过度通气可导致血容量不足，产生肾前性氮质血症、急性肾小管坏死、休克。临床上表现为严重脱水、精神症状、库斯毛呼吸( Kussmaul's Iespiratiou主要表现为呼吸深快，造成代偿性呼吸性碱中毒)、丙酮增高引起的水果味呼吸、恶心、呕叶、腹泻、重度消化道出血、全身衰蝎、低温〔由于末梢血管扩张)；
⑵、体内环境和离子紊乱是DKA病人的主要特征之一，也是病人围手术期体质恶化的主要原因。
⑶、 DKA病人通常存在酸中毒和高血钾，最初机体存在低钠，但这只是一种假象，血糖高于5.6 mmol/L时血清钠矫正值可用每5.6 mmol/L葡萄搪实测钠值+1.6 mmol/L(低血容量病人&2 mmol/l)。甘油三酯浓度增加也加重低钠假象。
⑷、 DKA病人的磷酸盐浓度和镁离子浓度电降低，应注意补充。
⑸、 DKA可发生在任何高血糖和代谢性酸中毒的病人，大约20 %DKA病人是以往没有被诊断为特尿病的病人。
⒊ DKA治疗 ：
⑴、主要是对症治疗,液体补充可降低血糖、减少因血糖变化造成的应激激素增加、纠正酮症和酸中毒。
⑵、除非pH & 7.0，不应给于碳酸氢钠，以免加重细胞内酸中毒、逆行性脑脊液(CSF)酸中毒、低钾、氧解离曲线左移和由于过度纠正酸中毒而导致加重高渗状态以及全身碱中毒。有报道认为即使pH值在6.9-7.1之间时，DKA病人用碳酸氢钠治疗仍无益处。
⒋ DKA的治疗原则 ：
⑴、血液动力学监测，足够的静脉通路。
⑵、液体复苏(因人而异) ：快速注射0.9%的生0盐水10一20 ml/kg以纠正低血压/休克。第Ih内输入1-2L 0.9%生理盐水，然后在随后的数小时内以250-500ml/h速度输入。
⑶、一旦症状缓解，酮体消失，酸中毒缓解，血糖正常，即应减慢维持量的静脉输注液体。
⑷、应用短效胰岛素0.1u/kgh单次注射.然后输注胰岛素从0.1u./kgoh开始。
⑸、尿量达到0.5ml/kg.h后即开始用KCI和K2PO4补充钾、磷，还要补充镁。
⑹、经常监测血特、电解质、阴离子间隙(AG)、渗透压和酮体。
⑺、一旦血糖达到14mmol/l即应输注5%葡萄糖溶液以防止低血糖，同时继续输注胰岛素直至酮体消失、酸碱平衡正常。
⑻、 pH &7.0时可用碳酸氮钠治疗。
⑼、如果出现脑水肿迹象，可考虑给子甘露醇、过度通气、减慢静脉输液速度。
查明原因并进行治疗。
①、脑水肿经常在DKA的治疗过程中发作，可危及生命。常发于最初的24 h，成人多于儿童，可能与补液量& 4L/平米.d有关，但尚未证明其进展与所输液体的速率、张力、DKA治疗过程中酸中毒的矫正速度、血糖的矫正速度或低血钠症的矫正程度有关。
②、脑水肿往往是亚临床的，但只要出现精神症状或出现颅内压增高的症状就应进行积极的治疗。
⒌ 最近的报道证明，DKA的病死率可达5%一10%，大多数的死亡原因是晚期并发症，如心肌梗死等，而不是DKA本身.
㈡、非酮症性高渗状态(NKHS)
⒈ 诱发因素包括感染和其他疾病，术后可因透析、静脉高营养和药物(如利尿药)加重恶化程度。
⒉ NKHS主要见于轻至中度老年II型糖尿病病人，这些病人通常延迟出现症状，更易出现严重脱水(体内水分丧失7-10L,继发肾前性氮质血症)、高血渗透压(易发癫痫、脑水肿、血栓)、高血塘( & 44.8-56mmol/l)。一般不出现酮症酸中毒。
⒊ 其神经症状更加突出，主要表现为意识模糊、癫痫、昏迷和局部神经功能不全，如偏瘫。严重的NKHS病人(血清渗透压& 340一350 m0sm/L)可出现意识棋糊或昏迷，乳酸性酸中毒可继发于严重脱水和组织低灌注，但无库斯毛呼吸、水果味呼吸以及象DKA病人一样的恶心、呕吐。
⒋ 与DKA病人不同NKHS病人有低热，部分原因是没有酮症酸中毒引起的血管扩张。
⒌ NKHS病人的低钾、低钠及低磷情况没有DKA重，因为这些离子不需要用于中和肾脏分泌的酮体。
⒍ 但NKHS因高渗和脱水，约有2%一6%的病人发生血栓。
⒎ 治疗上与DKA相同，应治疗基础疾病，液体补充非常重要。NKHS治疗中胰岛素的应用有不同的观点，一些人主张应用与DKA相同剂量的胰岛素，而另一些人发现NKHS病人对胰岛家非常敏感.建议用半量，而且应用短效胰岛素。在治疗过程中,NHS病人与DKA病人相比更易患脑水肿，因此建议严重高糖和高渗状态应逐步进行矫正(12-24h)在第一个24 h血糖不应低于14 mmol/L，这样可以避免在治疗中出现脑水肿。
⒏ 早期的NKHS死亡率&50 ，但由于早期诊断和ICU治疗的进步，目前死亡率已降至10%一15 %
㈢、相关的末梢器官疾病
大多数糖尿病病人有一个或多个末梢器官受累，术中应及时识别，积极处理，以免其进展。
⒈ 血管疾病
⑴、长期糖尿病引起的心血管疾病包括冠心病、慢性充血性心力衰竭、舒张功能减退、脑血管疾病、肾血管疾病、周围血管疾病。
⑵、糖尿病病人心肌缺血的危险性大，而且心肌梗死的并发症和死亡率增加。如果病人是由于自主神经病变而致那么临床上心肌缺血可能呈静止状态，但术中若发生难以解释的低血压、心律失常、低血氧，或心电图发生变化，则高度怀疑心肌缺血或心肌梗死。
⑶、长期血糖控制并不能预防这类大血管被累及。
⑷、治疗方面，
① 、如果已知病人有冠心病.应考虑术中应用倍他受体阻滞药。术中处理糖尿病心肌梗死病人与非据尿病心肌梗死病人大致相似，尽管预先应用倍他受体阻滞药使糖耐量恶化，造成低血搪，但目前主张与非糖尿病病人一样，应用倍他受体阻滞药对糖尿病病人是有利的。
② 、I型糖尿病发生晚期肾病约30 %，而II型糖尿病则是4一20% ，为进一步防止肾功能不全、应积极治疗高血糖，控制高血压，避免应用有肾毒性的药物和染料，维持足够血容量以保证肾血流，可应用小剂量多巴胺、甘露醇或其他利尿药以提高肾的排泄功能。对有严重肾功能不全的病人，用药量应减小。因长期血管紧张素转换酶(ACE)抑制药治疗可明显控制蛋白尿和肾功能不全的发展，许多糖尿病病人应用这类药物，术前应注意由于ACE抑制药引起的并发症如高血钾，并及时诊断和治疗
⒉ 关节僵直综合征
在I糖尿病型病人可见到关节僵直综合征，最常累及的关节有颞颌关节、环枕关节及颈椎关节。还可出现短身材、紧张的蜡样皮肤。这种变化使关节受限制可导致插管困难，应在术前充分估计到。约有1/3的长期糖尿病病人有置入喉镜和插管困难
⒊ 周围神经病变
病人易患周围神经损伤和软组织缺血，为防止末梢神经压迫和损伤，在术间和ICU病房应注意病人的压迫点和体位以保护末梢神经。
⒋ 自主神经病变
自主神经病变可能使静止的心肌缺血发作。由于胃蠕动减弱，麻醉诱导时易发生反流误吸。病人可能因突然体位变动或急性血液丢失发生大幅度血液动力学变化，这主要是由于交感神经代偿性消失所致，因此在术中应引起注意。
糖尿病患者的围术期处理
第二军医大学长海医院麻醉科 张富军
糖尿病是一种常见的、有一定遗传倾向的内分泌代谢疾病，以慢性高血糖为其特点，如未得及时诊治或控制不良，可引起心血管、眼、肾、神经等并发症，并可在应激下诱发昏迷。
一、分类：
1. 临床类型
i. 胰岛素依赖型（IDDM，I型）insulin-dependent diabetes mellitus
ii. 非胰岛素依赖型（NIDDM，II型） 包括：非肥胖；肥胖
iii. 其它类型，包括伴有其他情况或综合征的糖尿病:胰岛疾病; 内分泌疾病; 药源性或化学物引起者; 胰岛素受体异常; 某些遗传综合征; 其它。
b) 糖耐量异常
iii. 葡萄糖耐量低下并伴有其他情况和综合征，同上述其他类型
c) 妊娠期糖尿病
2. 统计学危险性类型（糖耐量正常但具有以后发生糖尿病的高度危险性）
a) 曾有糖耐量异常
b) 具有糖耐量异常的潜在可能
二、诊断标准
1. 世界卫生组织糖尿病诊断标准符合以下条件之一者即可诊断：
1） 有糖尿病症状，不需作糖耐量试验，任何时候取血查血糖≥11.2mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)
2） 有或无糖尿病症状，空腹血糖不止一次≥7.8mmol/L(140mg/dl)者。
3） 有糖尿病症状，而血糖未达上述诊断标准，糖耐量（OGTT）试验2h血糖≥11.2mmol/L (200mg/dl)者。
4） 无糖尿病症状者，要求OGTT2小时≥11.2mmol/L(200mg/dl)，同时1小时也要≥11.2mmol/L (200mg/dl)，或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)
2. 糖耐量减低诊断标准: 空腹血糖&7.8mmol/L(140mg/dl)，OGTT 2小时血糖&7.8mmol/L(140mg/dl)，但是&11.2mmol/L(200mg/dl)。 糖耐量减低者，10年后约50%可发展为糖尿病，而且较正常人发生冠心病的机率高，故应定期随访。
3. 妊娠妇女可采用上述诊断标准，但对孕妇OGTT减低者应按糖尿病治疗。
4. 儿童有糖尿病症状者，可采用上述诊断标准，无糖尿病症状而有明显遗传史者，如达到或高于糖尿病诊断标准者，才能确诊糖尿病。
三、糖尿病常见的并发症即术前评估：
a) 皮肤：癣、疖、痈，有时可酿成败血症；
b) 结核：肺多见，扩展快，病灶多系渗出性干酪样肺炎，易成空洞，发病率比正常人高3-5倍；
c) 泌尿系：肾盂肾炎、膀胱炎、，有时伴真菌性阴道炎、坏死性肾乳头炎；
e) 牙周炎、齿龈溢脓；
f) 鼻窦炎等。
2. 心血管病变
a) 微血管病变
i. 糖尿病性心肌病 可引起急性心力衰竭
ii. 肾小球硬化症 若有持续蛋白尿而无尿路感染应考虑本病。分结节型、弥漫型、渗出型。
iii. 视网膜病变 特征为微动脉瘤、出血、渗出。
iv. 皮肤水肿与微血管基底膜病变有关。
b) 大血管病变 动脉硬化的发病率高，发生年龄较早，进展较快而病情较重。
ii. 脑动脉硬化可导致脑血栓形成，脑溢血少见；
iii. 下肢闭塞性脉管炎等
3. 神经病变
a) 周围神经病变：感觉异常（针刺感、烧灼感、蚁行感、痛觉过敏和肢端乏力）肢体肌张力减低，肌腱反射减弱或消失。晚期可有肌肉萎缩等。
b) 自主神经病变：膀胱麻痹、胃肠道运动紊乱（顽固性腹泻、便秘）、直立性低血压、心动过速（迷走神经受损）。
c) 脑神经病变：最常侵犯视神经、动眼神经和展神经。表现为视力障碍和复视等。
d) 脊髓损害与肌萎缩常为一侧性，以骨盆及大腿肌肉（股四头肌）为主。
e) 脑部病变 慢性脑血管病变及急性脑血管意外，缺血性病变为主；糖尿病性昏迷（主要由酮症酸中毒或高渗性昏迷引起者）
4. 其他 如白内障、低蛋白血症、水肿等与营养不良、代谢紊乱及肝肾病变等有关。
四、糖尿病患者围术期处理
1. 择期大手术，术后需禁食者：
a) 术前准备：控制糖尿病，
i. 控制高血糖及尿糖，术前血糖控制在200mg/dl以下较为理想。
ii. 纠正酮症、酸中毒、脱水、电解质紊乱（磷酸盐、镁、钾等）；
iii. 改善一般情况，治疗营养不良及维生素缺乏
iv. 术前数日给予高碳水化合物、高蛋白饮食
v. 避免术中低血糖：
1） 原用长效鱼精蛋白锌胰岛素者，术前一日用量减半；
2） 原用RI者，术前12小时内的用量减半
3） 原口服降糖药甲苯磺丁脲者，最后一次用药取消。如用长效的氯磺丙脲，应术前停服3天；原来服用双胍类患者应停用，因易引起乳酸性酸中毒。
b) 胰岛素的应用
i. 手术期间仅使用正规胰岛素。
ii. 术中可以输平衡液来维持生理需要量
iii. 术中监测血糖，血气，酸碱及电解质情况。必要时查酮体
iv. 如需补糖可给予GIK及镁、ATP等
c) 术后处理 应继续GIK的治疗方案，直到病人能够进食，此为基本补液方案。监测血糖、酮体﹑电解质等。术后48小时仍无法进食者应行静脉营养。待度过危险期后逐渐恢复术前糖尿病的正常治疗。重症糖尿病患者术后可能发生胰岛素抵抗，往往需用较大剂量的胰岛素方能控制，否则易发生酸中毒。
2. 行小手术，术后可如常进食者：可不改变血糖控制方案,对IDDM者加强监测,必要时可用GIK液。
3. 急诊手术的处理：应术中监测血糖、血二氧化碳结合力、血酮体、血电解质、尿糖、尿酮体等，以了解其糖代谢及水、电解质紊乱的情况。
a) 同时有酸中毒者 患者的血二氧化碳结合力在15.72mmol/L(35%容积)以下,尿酮体在”++”以上, 应设法将手术推迟4-6h,改善患者的周围循环状况,控制酸中毒;立即给予胰岛素,补充适量的液体,以纠正糖及水、电解质代谢紊乱，为外科手术创造较好的条件。如果患者已有酮症酸中毒，且需要马上手术时，下列方案可能是有用的：
急诊外科手术胰岛素滴注速度
血糖（mg/dl） 速度（ml/h）胰岛素速度（U/h）
0-50 5 0.25 0.5
50-100 10 0.5 1.0
100-150 15 0.75 1.5
150-200 20 1.0 2.0
200-250 25 1.25 2.5
250-300 30 1.5 3.0
300-350 35 1.75 3.5
350-400 40 2.0 4.0
&400 50 3.0 6.0
注：A液用于患者胰岛素需要量小于50U/d，由50U胰岛素加入1000ml NS，加K 20mEq/L配成。B液用于患者胰岛素需要量大于50U/d，由100U胰岛素加入1000ml NS，加K 20mEq/L配成。小儿患者发生酮症酸中毒时胰岛素按0.1U/kg.h给药,维持时按胰岛素0.05U/kg.h给药。
b) 无酸中毒者 在手术前是否用胰岛素应视糖尿病病情、外科疾患的严重性而定。
4．糖尿病患者施行手术时还应注意的其他问题：
⑴﹑仔细摆放患者的体位，熟知医源性性神经损伤的危险性增加。
⑵﹑降糖太快（大于200mg/dl.h）可导致脑水肿.
⑶﹑植物神经功能的减退使马最后的血压随体位的变化更加明显。
⑷﹑麻醉中严格无菌操作。
糖尿病患者手术中怎样应用胰岛素？
糖尿病患者需要做大手术或术后不能进食者原口服降糖药或应用中、长效胰岛素者，应在术前2～3天、术中及术后短期内改为RI治疗。术中采取RI静脉滴注法，液体可用10%葡萄糖或5 %的葡萄糖生理盐水。RI量因手术大小、病情轻重、有无感染而定。一般轻型糖尿病葡萄糖与RI的比例为4～7∶1(4～7g葡萄糖∶1U胰岛素)；重型或不稳定糖尿病，大手术、腹腔内手术或合并感染者，葡萄糖与RI的比例为2∶1或3∶1。每日应输入葡萄糖150～200g 。术中需每2小时监测尿糖和酮体，术后当日需每4小时监测尿糖和酮体，必要时测血糖、二氧化碳结合力，若血糖大于13.8mmol/L和酮症酸中毒时，可采用RI小剂量静脉滴注法，也可采用每6小时皮下注射一次RI。要求尿糖控制在±或＋，并避免低血糖发生。
若糖尿病人作小手术后照常进食者，手术中与手术前的治疗方案一样，没有必要输液，只需密切观察血糖、尿糖及酮体，随时调整药量。
目前国内常用的口服降糖药有哪些?
目前国内常用的口服降糖药有：双胍类(美迪康、二甲双胍、降糖灵)；磺脲类(甲磺丁脲、氯磺丙脲、优降糖、美吡达、达美康、糖适平、克糖利)；葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖平)。
哪些糖尿病患者适合用双胍类降糖药?
(1)中年以上起病的Ⅱ型糖尿病患者，特别是偏肥胖而不能通过饮食控制及运动治疗控制的高血糖患者。
(2)已用磺脲类药物或已经运动治疗失效者。
(3)对Ⅰ型糖尿病者波动较大，可试用双胍类而减少胰岛素剂量，减少血糖波动性。
(4)对采用较小剂量胰岛素(每日20U以下)治疗的病人，希采用口服药治疗，而对磺脲类有过敏反应或失效时可试用。
(5)对胰岛素抗药性病人，用双胍类可减少剂量或防止高血糖及酮症。
(6)对Ⅱ型糖尿病肥胖者可与磺脲类降糖药联合应用，以减轻体重。
哪些药物与磺脲类药物有协同和拮抗作用
在应用磺脲类药物治疗糖尿病，并同时服用其它药物时，要注意其它药物对磺脲类药物降糖作用的加强和对抗作用。
加强磺脲类降糖作用的药物有以下几种：
1、解热镇痛药　 如保泰松、阿斯匹林、巴比妥类等，此类药物可抑制肝脏中的酶，使磺脲类药物分解代谢受阻，生物作用时间延长。另外，阿斯匹林可阻碍氯磺丙脲从尿中排出，从而使血中氯磺丙脲水平升高，这样可加强其降糖作用。但是，在一般应用小剂量阿斯匹林时不会产生很大影响，只有在治疗风湿热大剂量应用阿斯匹林时，才会加强氯磺丙脲的降血糖作用。
2、磺胺类药　 如磺胺甲基异恶唑、磺胺嘧啶、磺胺苯吡唑等。由于此类药物能与第一代磺脲类降血糖药物浓度增高，因而使其降血糖的作用增强，但对第三代磺脲类药则无此作用。
3、其他药物　 如丙磺舒、土霉素、异烟肼、对氨水杨酸钠、双香豆素等亦有加强磺脲类药降血糖的作用。
对抗磺脲类降糖作用的药物有以下几种：
1、肾上腺皮质激素　 此类激素大剂量时可以使糖耐量减低或促使隐性糖尿病患者转化为显性糖尿病，或使临床糖尿病的病情加重。这是由于肾上腺皮质激素能使肝糖输出增多，并抑制周围组织对糖的利用。
2、利尿剂　 如双氢克尿塞、速尿等，此类药物有明显的排钾作用，导致细胞内及细胞外低钾，进而引起胰岛功能减退。
3、雌激素及口服避孕药　 此类药对抗磺脲类药降血糖作用的机理尚不完全清楚。可能是由于该类药使周围组织对胰岛素的抵抗增强。
4、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等　 此类药可抑制胰岛家分泌及促进肝糖输出，所以可使糖尿病病情加重。
若糖尿病患者因合并其它疾病需服用上述药物时，要随时调整降糖药的剂量，以便使血糖保持在相对稳定的水平。
胰岛素制剂的选择及使用原则是什么?
(1)有糖尿病的急性并发症及应急情况下宜用短效胰岛素。如糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、急性感染、急性心、脑血管疾病、大手术前后等。可于餐前30分钟皮下注射正规胰岛素，每日3—4次。亦可以根据病情需要如有严重酮症酸中毒昏迷、皮下吸收不良者，或有抗药性需要加大剂量时，使用短效类胰岛素静脉滴注。
(2)2型糖尿病患者有严重的慢性并发症，需要使用胰岛素治疗时，可先用短效类胰岛素调整剂量后，待血糖稳定后，再改用中、长效类胰岛素，或用中、长效与短效胰岛素的混合剂。
(3)1型糖尿病患者，若血糖波动较大时，可用短、中效胰岛素混合制剂每日2次注射外，可以选加a—葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药。但如果血糖波动过大，难于控制血糖者，可用短效类胰岛素，一日3—4次皮下注射。
总之，短效类胰岛素不仅可皮下注射，也可静脉滴注，适用于有严重并发症而急需控制血糖者及初治阶段，以便摸索适当剂量者；中效类作用较强而持久，灵活性较大，可加短效以加速其疗效，亦可加长效类而延长其药效时间，对血糖波动大而不易控制的糖尿病人较为合适；长效类作用持久，使用方便，但药效缓慢，不能应急使用。因此不同制剂的胰岛素应根据病情灵活选择。
糖尿病患者手术时应注意哪些问题?
手术日前查空腹血糖、尿糖和尿酮体。手术日禁食，留置尿管为避免饥饿性酮体，先补糖50克。术中补充5％—10％葡萄糖溶液(5—10克糖／小时)，配普通胰岛素1—2单位，使血糖维持在8．3—13．9mmol／L；若血糖高于13．9mmol／L则每2．8mmol／L追加普通胰岛素1单位；术中每2小时监测血糖和尿糖1次，随时调整胰岛素用量；术中切忌低血糖，因可引起伤口溢血。
糖尿病患者手术前后应做哪些准备工作?
1．糖尿病患者术前应了解自己的病情，保持平静的心态和适当的活动以保持血糖稳定，这对手术是十分有利的。
2．医生应了解患者日前的情况，应了解患者的糖尿病是1型还是2型，除判断一般外科危险因素外，尚应正确掌握糖尿病合并症引起的主要脏器的功能状态和损害程度等。故术前糖尿病患者要接受全面的检查，包括血糖、尿糖，酮体、糖化血红蛋白、电解质及血脂测定等，进行心脏、肝脏和肾脏功能方面检查。
3．手术前糖尿病患者血糖应控制在理想状态，至少术前3天人院监测血糖。对于轻型的糖尿病仅用饮食控制或加用口服降糖药即能控制者施行小手术，术后很快就能正常进食者，术前将血糖控制在8．3mmol／L较适当，不需特殊处理；病情较重需口服降糖药治疗或合并脏器损伤者术前3天应改用短效胰岛素，并调整好剂量，一般要求术前空腹血糖在7．2—8．9mmol／L以下，24小时尿糖低于5—10克，且无酮症酸中毒；原用长效胰岛素者，应于术前改用普通胰岛素治疗，以便调节胰岛素用量。
4．术前糖尿病患者的饮食适当调整：一、适当增加蛋白质比例，使其占总热量的20％；二、将碳水化合物占总热量的比例控制在45％—60％，至少每日摄取量为250克—300克，以便有充分的肝糖兀准备；三、补充脂肪，但其摄入量不应超过总热量的25％；四、注意补充维生素，维生素B、维生素C等能提高机体愈合能力，改善凝血功能有很大帮助；五、高纤维素食晶对于减缓糖吸收是很重要的
糖尿病人的麻醉, 要知道什么？
一、糖尿病诊断标准
1997年7月世界卫生组织根据美国糖尿病协会提出的修改意见，糖尿病的诊断标准与分型进行了修改：修改后的糖尿病诊断标准为：随机（一天中任意时间）血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，空腹（至少禁食8小时）血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)(原标准：7.8mmol/L(140mg/dl)，使诊断的假阳性和假阴性率都降至最低 。
＆ 糖尿病分型
1型: 胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，需额外补充胰岛素。多发生在青少年。
2型: 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗。常见于老年人，60岁以上发病较为普遍。
3型: 特异性糖尿病。
4型: 妊娠期糖尿病。
＆ 新的糖尿病分型与原分型的区别
取消了胰岛素依赖型、非依赖型糖尿病的名称；
保留1型和2型糖尿病名称，用1、2代替Ⅰ、Ⅱ；
取消了营养不良相关糖尿病；
不再把糖耐量异常作为糖尿病的临床类型；
少数1型糖尿病无自身免疫破坏胰岛β细胞证据，被称为特发性1型糖尿病；
2型糖尿病可为胰岛素抵抗为主，也可为胰岛素分泌缺乏为主
＆ 糖尿病的一般病理生理特点
以高血糖为主要共同标志，晚期可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞组织对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗 IR）引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列紊乱。
二、糖尿病人的麻醉手术风险
围手术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍，麻醉风险与重要器官的病变程度关系密切重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素，麻醉和手术可加重病情。病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。
糖尿病人围术期心血管的危险因素 ， 主要来自于三方面 ：
⑴﹑与糖尿病有关的心血管病变
糖尿病所致的心血管疾病 ：冠心病，，糖尿病性心脏病，高血压，心律失常。
糖尿病心脏病的特点 ：
1. 静息心率一般 & 90次／min, 心脏自主神经病变
2. 表现为隐性冠心病或无痛性心肌梗死
3．常并发心肌梗死
4．易发生室性心律不齐，甚至室颤
5．自主神经功能异常，对缺氧的通气反应下降，加上麻醉药物对中枢神经系统的抑制，围手术期发生心脏骤停的危险性大为增加。
⑵﹑应激反应对心血管功能的扰乱
手术创伤可引起机体应激反应，而使血糖增高。急症、重要器官、失血量多、生理功能干扰剧烈的手术更甚一般中、小手术血糖升高20mg/dl左右，大手术血糖升高60～80mg/dl。精神紧张、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积等加重应激反应，带来一系列的心血管扰乱。
⑶﹑麻醉方法和麻醉药物对循环的抑制
全麻降低红细胞膜胰岛素受体的亲和力,对葡萄糖的利用能力下降，加重2型糖尿病病人的胰岛素抵抗，术中血糖升高；
椎管内麻醉使交感-肾上腺系统受抑制，应激反应降低，对血糖影响小.交感神经阻滞范围大于感觉神经2～6个节段。机体将依靠减压反射维持血压。如果心交感神经同时被阻滞，心率减慢，血压不易维持；
三、糖尿病人的术前准备
纠正代谢异常，尽量恢复血糖、尿糖、水 电解质正常或接近正常；防止或积极治疗酮症酸中毒；积极治疗重要脏器并发症，改善其功能状态，增加糖原储备 。
＆ 糖尿病病人术前血糖控制
①﹑宜用正规胰岛素
② 口服降糖药的病人应于术前1-2天改用正规胰岛素
③ 接受小手术的病人可继续原治疗方案；
④ 对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术前1～3天改用正规胰岛素
⑤ 术前血糖一般不要求控制到完全正常水平
⑥ 择期手术病人术前空腹血糖应控制在150mg／dl以下，不应超过200mg／dl，或餐后血糖不超过250mg／dl；
⑦ 尿糖检查为阴性，24小时尿糖在0.5g／dl以下；
⑧ 尿酮体阴性。
＆ 新胰岛素制品
1.速效：胰岛素lispro/胰岛素aspart
胰岛素lispro商品名（Humalog）为人胰岛素(human insulin,HI)脯赖换位的重组类似物，是美国礼来(Lilly)公司于1996年首次在瑞士上市的。迄今广泛用于临床。
胰岛素aspart 是欧洲Novo Nordisk公司研制的同类药，FDA已批准在美国使用。其第一个市场英国以NovoRapid名称上市。公司称aspart较常规人胰岛素具有吸收快、起效快、作用时间短等特点。注射后吸收比正规胰岛素快，药物峰值为30～60min,持续时间为3-4h.应警惕全麻下用药后30～90min可能会有低血糖出现。提倡用专用微量泵皮下或静脉注射。
胰岛素制品分类
＆ 术中是否使用胰岛素，根据病情有两种方案可供选择：
1．不用胰岛素，也不输葡萄糖，仅用复方林格液 或生理盐水或血制品。
2．使用胰岛素，目前主张用GIK方案，静脉输注 。（G葡萄糖I正规胰岛素K氯化钾）
＆ 使用GIK方案的理由：
①术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒；
②胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量；
③葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需补钾
＆ GIK方案的配方
5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。每小时输入100ml。RI用量按每2～4g葡萄糖给RI1U的比例加入。
＆ 根据血糖监测结果调整胰岛素用量。
BG & 8mmol/L，5%GS500ml+RI4U；
BG在8～11mmol/L，5%GS500ml+RI8U；
BG & 11mmol/L， 5%GS500ml+RI12U；
FBG & 14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改用GIK液
＆ Peter ：外科手术中胰岛素用量
⑴﹑正常体重病人每克葡萄糖予胰岛素0.25～ 0.40U（5%GS500ml+RI5～10U）
⑵﹑肥胖、肝脏疾病、类固醇治疗、败血症的病人每克葡萄糖予胰岛素0.40～0.80U（5%GS500ml+RI10～20U）。
⑶﹑心肺转流手术病人每克葡萄糖予胰岛素0.80～1.2U （5%GS500ml+RI20～30U）
＆ 控制血糖与围术期死亡率密切相关
一项对2000例冠脉搭桥病人死亡率的前瞻随机临床研究表明，血糖控制与围术期死亡率密切相关。术后2天内血糖&150mg/dl的死亡率为1.4%，若血糖&250mg/dl则上升到8.6%.
＆ 急诊伴酮症酸中毒处理
应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如果病情允许，应以5-7u/h的速度静滴胰岛素，总需要量一般为1-2u/kg，约在8-12小时血内酮体即可消除。酸中毒纠正后一般即可考虑手术,如外科病情不允许，则应根据血糖、血清na+、k+、血液ph、hco3-及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。手术期间应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体，以指导治疗
五、麻醉与监测
⒈有效地减少应激反应，避免影响机体代谢。
⒉选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药。
⒊麻醉方式应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等进行选择。局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大,术中应加强麻醉管理，避免加重已存在的代谢紊乱。
⑴ 椎管内阻滞
① 糖尿病人麻醉，应首选硬膜外麻醉，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适。
糖尿病病人对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。
② 糖尿病人缺乏有效的压力反射调节功能，易出现明显的血压下降，应注意麻醉平面调整
⑵ 全身麻醉
选用全身麻醉时精心管理，避免加重已存的代谢紊乱;正确选用药物，减少插管反应:
① 硫喷妥钠（4mg／kg）诱导能减少50％交感神经活动；
② 丙泊酚（2.5mg／kg）诱导能减少34％交感神经活动，其稳态输注（0.1mg／kgomin）过程中，交感神经传出冲动减少37％；
③ 氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；
④ 安氟醚、异氟醚在吸入浓度为1%时，对血糖并无明显影响可以选用
⑤ 吗啡由于兴奋交感神经中枢，促使肾上腺素释放，引起肝糖原分解增加，导致血糖升高
＆ 糖尿病人围术期监测和调控重点
1.BP、ECG、SPO2，有条件应监测CVP、MAP、肺动脉嵌压
2.术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄。
3.术中应监测尿量，以了解肾功能状态。
4.术中应根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据监测结果给予适当治疗。
5.根据监测结果，及时使用心血管活性药物进行调控。但必须注意心血管活性药物对糖代谢的影响。
1. 术前高度重视调整机体内环境稳定
2. 术前1-2天停用口服降糖药，改用正规胰岛素
3. 术前血糖必须控制在200mg/ml以下，尿酮（-）
4. 围术期血糖控制在150mg/ml以下
5. 术中至少每小时监测血糖一次
6. 由于低血糖可因麻醉掩盖而带来神经系并发症，术中可允许中等度血糖偏高，但 & 180mg/ml
7. 重大、危重DM病人术中宜连续输注胰岛素
8. DM病人术后易致恶心、呕吐，重视止吐药的应用
9. 重视心血管危险因素的预防和治疗
10. 麻醉选择根据手术类型和病情决定，应考虑硬膜外麻醉的优越性
11 加强术中、术后的监测
妊娠糖尿病的病理生理与产科麻醉处理
妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus)是指在妊娠期初次诊断为葡萄糖耐量下降，大多数孕妇仅在妊娠期表现为糖尿病，少数以后持续存在I型或II型糖尿病。一般若妊娠期严格控制血糖，围产期均较平稳，而血糖控制不佳及伴血管并发症的孕妇围产期危险性增加。
1 病理生理
为适应妊娠，孕妇体内营养物质代谢发生改变，其激素环境的改变（如雌激素、孕酮、可的松等增加）使机体对胰岛素产生抵抗，人胎盘催乳素（HPL）可能是使妊娠期胰岛素敏感性降低的最重要激素，主要于细胞水平影响糖转运。近期研究发现肿瘤坏死因子α（TNFα）亦参与妊娠期糖耐受下降。上述各因素均在受体水平起作用，即主要在胰岛素β-亚单位及胰岛素受体-1，伴细胞膜酪氨酸激酶活性降低。胰岛素反应及糖代谢的改变是机体适应妊娠的正常生理改变，但妊娠糖尿病此种改变过大而发展为病理性改变。
2 妊娠糖尿病的母体表现
妊娠糖尿病患者先兆子痫的发生率为正常孕妇的2-3倍，在需用胰岛素治疗的个体中更高；妊娠糖尿病容易引起巨大儿，可占50%。其它并发症包括尿道感染及肾盂肾炎，I型糖尿病病人酮症酸中毒的发生率较高，甚至在初期即表现为酮症酸中毒（DKA）。DKA虽少见但是极其严重的并发症，有时是妊娠糖尿病患者的首发症状，一旦诊断明确，应立即积极寻找病因并纠正代谢紊乱。值得注意的是，妊娠糖尿病患者血糖轻度上升即可引起酮症酸中毒，其治疗原则遵循糖尿病酮症酸中毒的治疗原则。
3 胎儿表现
妊娠糖尿病对胎儿的影响较母体更为突出，但与胎儿危险性相关的血糖阈值尚未确定。胎儿主要表现为：生长紊乱及生长停滞。Ⅰ型糖尿病、血糖控制差，伴羊水过多或先兆子痫的孕妇,生长停滞的发生率较高，其可能的机制为高血糖导致胎儿慢性缺氧,继而使代谢率增加、氧耗增加、红细胞脱氧。妊娠糖尿病死胎的发生率亦增高，一般发生谠?9周，对于饮食控制即可控制血糖的糖尿病患者，死胎的发生率与正常孕妇相当。
巨大儿即胎儿出生体重大于g或宫高曲线大于90th 百分位，出现于50%伴妊娠糖尿病患者的孕妇。这类巨大儿大量脂肪聚集于胎儿肝脏、内脏、皮下、肩及躯干，生长不成比例,可能与胎儿高血糖,伴胰岛素、生长因子等营养素增加有关。随着胎儿体重的增加，其肩位难产的发生率亦增加。为此，建议孕妇空腹血糖应维持在95mg/dl。
此外妊娠糖尿病患者婴儿呼吸窘迫症的发生亦明显增高，在孕38.5周表现最突出，尤于血糖控制不佳者，这与高胰岛素间接抑制II型肺泡上皮细胞产生卵磷脂相关。。其它对胎儿的影响还可造成新生儿心室间隔肥厚、持续胎儿循环、红细胞增多、高胆红素血症、新生儿低血糖等。新生儿低血糖可能是由于在子宫内长期高血糖刺激导致β细胞增生或生产时高血糖引发急性高胰岛素血症。这些胎儿长期的并发症表现为肥胖及以后发展为II型糖尿病。
在孕妇初次产前检查时应筛选高危人群。若初次体检结果正常，在孕24-28周复检，通常口服糖50g，1小时后检测血糖，血糖值为130-140mg/dl即作为阴性标准，受试者可不必禁食，但禁食可增加检测结果的灵敏度；若血糖筛查结果异常，则再进行3小时口服糖耐量测试，包括空腹血糖、口服100g糖后1、2、3小时的血糖水平，血糖正常值分别为低于105、196、165、145mg/dL，有两项指标异常则诊断为妊娠糖尿病。
5 产科处理
产科处理的原则应控制血糖于正常范围，预防并减少并发症。一旦诊断为妊娠糖尿病，必须进行严格的产前检查，接受糖尿病宣教，包括营养咨询、特殊饮食、运动、控制体重、行血糖监测等。首要步骤为控制饮食，除非肥胖孕妇，一般不严格限制卡路里摄入，建议对理想体重的孕妇每天卡路里摄入量为126-168kJ/kg，肥胖孕妇为63-105kJ/kg（视肥胖程度而定）；饮食中碳水化合物的含量应95mg/dl，或餐后2小时血糖&120mg/dl，建议应用胰岛素治疗（以此作为初次胰岛素治疗的筛选标准大大减少了围产期胎儿死亡率及巨大儿的发生率）。胎儿发育状况本身亦是辅助胰岛素治疗的一个指标，建议于第三个三月期测量胎儿腹围，如大于70th-75th,则开始胰岛素治疗。
关于胰岛素治疗的剂量，各报道不同。常用量为每天三次，以病人体重×0.7作为每日必须给予的胰岛素量，2/3于术晨给，1/3在晚上给，早晨量2/3中效胰岛素（NPH），1/3为正规胰岛素；晚间的药量可1/3正规胰岛素于饭前用，2/3NPH于睡前用。血糖中度升高的孕妇可给予上述半量胰岛素。治疗过程中必须每周随防判断孕妇病情进展及有无胰岛素抵抗加重。口服降糖药，有报道可导致胎儿畸形及胎儿代谢改变，但近期研究表明新型磺脲类药优降糖较安全，对胎儿影响小且疗效不错。另外对这类病人应定期行尿培养以检测有无尿道感染，并警惕高血压及先兆子痫的发生。
6 产前胎儿评估
定期对胎儿进行检查也是治疗妊娠糖尿病的重要措施之一，若经饮食控制血糖即可控制良好的患者，死胎的发生率较低。对此类孕妇，可于孕40周时进行无应激测试，或适时终止妊娠，而对应用胰岛素治疗或II型糖尿病孕妇，产前胎儿死亡率明显增加，因此孕32周行无应激测试，其后每2周一次，经超声评估胎儿大小以决定生产方式。对依靠胰岛素控制血糖的孕妇一般于孕39周终止妊娠以避免巨大儿及其它并发症。
对妊娠糖尿病患者分娩的处理存在争议。以往对胰岛素依赖的妊娠糖尿病为避免死胎，常提前分娩，对些类患者应注意：缩宫药及甾体类药（加快胎儿肺成熟）可干扰孕妇的糖耐受量，甚至可致高血糖危象、酮症酸中毒，尤多见于I型糖尿病孕妇，因此对血糖控制不佳应尽量避免使用甾体药；同样β-肾上腺素能受体拮抗剂亦应尽量避免；硫酸镁或消炎痛是较适合的一线宫缩药。而随着产前检查及治疗的改进，现妊娠糖尿病患者常可足月分娩
对于分娩时机及方式同样也存在争论，对于血糖控制差及没有确切进行胎儿评估者，尤其是经胰岛素控制血糖的病人，建议于38-39周分娩以避免巨大儿及难产的发生。剖宫产的指征为：对未进行确切胎儿评估的孕妇，预测胎儿体重g以上。
8 麻醉处理
妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的并发症对麻醉医师确保分娩、剖宫产过程中顺利平稳、母婴安全提出挑战。首先，术前评估要充分：确定糖尿病的类型、围产期药物治疗情况，有无伴发先兆子痫、肾功能不全及病态肥胖、心功能是否受损等。严格的体格检查还包括气道评估及神经系统检查以排除自主神经及外周神经病变。
8．1气道评估
众所周知，孕妇困难插管的发生率较一般人群高10倍，不论其是否伴糖尿病。但糖尿病患者还伴有一些其它的气道问题，如青少年型糖尿病孕妇，28%出现小关节、颈椎及寰椎齿样关节活动受限，且还伴其它表现如微血管并发症、身材矮小、发育延迟等。如并存先兆子痫或病态肥胖，其危险性进一步加大，严重的先兆子痫引起全身水肿，累及气道及咽喉组织导致喉镜直视下暴露声门较困难，甚至于一些病人严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻。
8．2 自主神经及周围神经病变
伴自主神经功能不全的病人表现为血压容易波动、区域麻醉后严重的低血压或循环不稳定，全麻诱导时亦可出现类似情况，预防性补液、应用血管活性药物及放置合适的体位防止动脉-下腔静脉受压可减少低血压的发生或持续时间。周围神经病可表现为远端肢体感觉或运动缺失，而区域麻醉亦可出现这些症状，因此对于此类病人应于手术前详细记录感觉或运动缺失的程度及范围。另外，阴道分娩及剖宫产时均应防止不良体位所致的神经损伤。
8．3 胎儿氧合
糖尿病母亲胎儿较大、胎盘亦较大且结构异常，绒毛增大且结合紧密，使绒毛间容量显著减少，导致绒毛间氧、二氧化碳交换受损。此外，胎儿的氧输送可进一步被母体糖基化血红蛋白（HbA1C）碎片干扰。胎盘及胎儿多普勒超声血流速率监测提示糖尿病孕妇血管阻力增加并不少见。此外新生儿高胆红素血症、低血糖多见，因此维持孕产期血压于正常范围及母体氧供对胎儿至关重要。
8．4 实验室检查
检查包括血红蛋白水平、血清电解质、尿素氮、肌酐水平。先兆子痫的病人必须检查凝血功能，伴心功能受损的病人需有近期心电图检查。
8．5 分娩时血糖的调节
分娩时维持产程中血糖在70-120mg/dl。母体高血糖可导致新生儿酸中毒及低血糖，同样也应尽量避免母体低血糖。
8．6 麻醉选择
在产程早期，可应用小量阿片类药以缓解疼痛，但必须注意阿片类药易透过胎盘引起新生儿呼吸抑制，尤其多发于应用麻醉药后即刻即娩出的胎儿，硬膜外麻醉和硬膜外复合腰麻可较好的缓解疼痛，对胎儿影响小，可安全有效的用于产科麻醉；区域性麻醉时内源性儿茶酚胺、可的松浓度显著下降。近期有报道，硬膜外和硬腰联合可使孕妇血糖降至危险低限，因此分娩过程中要监测血糖。
糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压，因此维持血压稳定亦较为重要，但输入大量高糖溶液可导致新生儿高血糖、高胰岛素水平及随之伴发的低血糖，因此建议输不含糖的液体。另外，合适的体位以防止主动脉-下腔静脉受子宫重力压迫可改善静脉回流，同时保障孕妇氧供，并于分娩过程中监测胎心。硬膜外给药需缓慢、每次少量以避免交感神经快速阻滞导致母体低血压，若经上述处理血压仍较低则给予麻黄素5-10mg。
择期行剖宫产的病人必须选择术晨手术，以便于围术期血糖的控制。手术前一日晚仍需用常量胰岛素，术晨，禁食停用胰岛素以维持正常血糖。若血糖220 &2.5 0.9%NaCL, 125ml/hr
2．I型糖尿病孕妇择期剖宫产的血糖控制
（1）术前晚给常规量的胰岛素，术晨停用胰岛素。
（2）监测禁食血糖，若&120mg/dl，则推迟手术，输注5%葡萄糖2.55mg/Kg/min，胰岛素1-5U/hr，维持血糖浓度于70-120mg/dl，并至少稳定4小时再开始手术。
（3）若禁食血糖120mg/dl，推注1U胰岛素，加快输液速度。
（5）若血糖&70mg/dl，给予2-5gGS
通过键盘前后键←→可实现翻页阅读
原标题：肩周炎如何锻炼？怎么治疗效果更好？现在，肩周炎的患者，已经不再局限于中老年人，一些年轻人也出现肩周炎的症状，患者开始症状不明显，但是随着病情的发展，有时候患者就连穿衣服梳头都会疼痛难忍，因此，一旦出现肩周炎要及早治疗，并在生活中多加锻炼。一、肩周炎如何锻炼1、患者多做肩关节的运动。特别是适当做大幅度的运动，每次10分钟，对预防肩关节的粘连，肩部软组织的拘紧、挛缩，大有好处。对于轻度肩周炎患者，仅靠坚持功能锻炼就可以治愈。不过病情稍微严重些的，可以用葛氏老黑膏外用治疗，再配合后期的锻炼，康
原标题：蓝绍敏副省长一行来江苏省人民医院考察调研哈哈白112月6日下午，江苏省人民政府副省长蓝绍敏在省卫生计生委主任谭颖、省政府副秘书长陈少军的陪同下到江苏省人民医院考察调研。江苏省人民医院院长唐金海、院党委书记赵俊等医院领导班子成员及相关职能部门负责人参加了接待。▲江苏省人民政府副省长蓝绍敏一行在医院调研蓝绍敏副省长一行在唐金海院长、赵俊书记等陪同下，前往急诊医学中心、康复医学中心病区、心血管内科病区、手术室、信息机房与数据中心和直升机停机坪等地进行了实地走访，并与多位专家详细沟通了解医院新门
原标题：惊呆！减肥新方法，每天坚持吃十颗，两个月从140斤减到102斤！现在的身边的女性朋友就是减肥瘦身减肥瘦身、真的很心疼他们历经磨难也没有成功，没有好的方法说啥都是没有，上次朋友过生日我认识一位中医姐姐，讨教了一些健康的减肥法，她告诉我她一直用的秘方说自己连续吃了一个多月，直接就瘦2二十多斤了。半信半疑我的，回来想着试试看，用了半个月的时间，连我自己都不敢相信，连脸上原本的色斑也开始渐渐变淡了，很是神奇，期待之后的效果，大家也来试试吧。五月不减肥，六月没人追，七月脂肪堆，八月恋情吹，九月徒伤
原标题：如何从“一杯就倒”做到“千杯不醉”？对于酒这东西，“小饮怡情，大饮伤身”，相信大多数人都明白这个道理，然而现实中饮酒的场合大多是不允许小饮或不饮的，尤其是在中国酒桌文化的大环境下，很多人都很难做到“独善基身”。那么，面对无法拒绝的酒席，如何尽可能提升酒量并且减少酒精带来的伤害呢？一、锻炼。酒主要成份就是乙醇，而乙醇在体内的代谢主要依靠肝脏的乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶，原则上这两种酶含量是很难改变的，也就是说我们身体对酒精的代谢能力基本是定型的，该怎么样就是怎么样。但是我们却可以提高身体对酒精
原标题：保健品搭配销售话术，帮你业绩涨涨涨！！！螺旋藻片螺旋藻搭配胃药（洛赛克/兰索拉唑）一句话卖点：治胃更养胃，缓解胃痛、胃胀更快，且不易复发。话术①：缓解胃痛、胃胀快，因为螺旋藻的天然弱碱性能帮助对抗胃酸过高，所含的叶绿素还能解痉止痛。话术②：这样搭配胃病好得快，不易复发，因为螺旋藻含有的蛋白质、β-胡萝卜素能帮助修复受损的胃粘膜，有助修复溃疡。螺旋藻搭配与降糖药（达美康）一句话卖点：更有效降糖，预防并发症。话术①：能有效降糖，因为螺旋藻含叶绿素、植物性高蛋白质可以促使天然胰岛素的产生。话术
原标题：血尿酸与痛风的十大误区，你都了解吗？近年来，因高嘌呤、高蛋白饮食的大量摄入，患痛风的人数日益增多。那么，怎样才能有效预防痛风的发生呢?现在向大家介绍十个常见误区：误区一：尿酸高就一定得痛风很多人在体检时查出血尿酸含量偏高，也就是高尿酸血症，就觉得自己一定得了痛风。其实并非如此，只有血液中的尿酸含量偏高导致尿酸结晶沉积在关节的滑膜上，引起关节滑膜炎时才导致痛风性关节炎的发生。一般来讲，高尿酸血症的人中约有10%会发生痛风。此外也有个别痛风患者血尿酸的结果并不高。误区二：限制高嘌呤就防痛风有
原标题：总局：飞检取证，微信群聊也是证据！来源：药店经理人“你有权保持沉默，但你说的每一句话、发布的每一条朋友圈，都将成为飞检执法时的证据”。当然，面对飞检，你不可能保持沉默。飞检执法证据，有规则可依12月7日，国家食品药品监督管理总局发布关于《食品药品监管执法证据规则﹙征求意见稿﹚》（以下简称《证据规则》）公开征求意见的通知。《证据规则》指出，食品药品监督执法证据主要包括：书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人陈述、检验报告、认定意见、鉴定意见和现场检查笔录等。文件总则的第一条即提到
原标题：嘴唇经常干裂和起皮，是什么原因？你想不想知道为什么你的嘴唇老是干巴巴的，还起皮？尤其是用手指撕掉干皮时的那种酸爽，简直让人鸡皮疙瘩掉一地，嘶~~赶紧打住，不要再想象了~~来源：medicool责任编辑：
原标题：感冒药混吃会引发急性肾衰竭？你必须要知的16个用药知识！日前，武汉王女士心急治感冒，混着吃了四种感冒药，引发急性肾衰竭。据统计，中国每年大约250万人因吃错药而健康受损，20万人因此死亡。提醒：①感冒药不能乱吃；②每次服用止痛药不要超过三天；③维生素服用过量可能变毒药。复方甘草片：连续吃不能超7天需凭处方购买，服用时不能擅自用药，应尽药师指导，按规定剂量和疗程服用。处方用量不超3天，连续用药不能超过7天，或用其他祛痰止咳药代替复方甘草片。止咳药水：1次超过60毫升会兴奋学名复方磷酸可待因
原标题：安踏在芒景小学办了一场乐动汇10岁的布朗族小姑娘大儿平是云南省澜沧县芒景小学三年学生，是从全校100多名孩子中选出的火炬手。12月8日这一天，她穿上安踏集团送的新运动鞋，兴奋地站在操场上，等待着传递火炬的时刻到来。这一天，是芒景小学1949年成立以来第一次举办运动会，全校师生162人全身装备起安踏集团赠送的运动服装，面貌一新。”11月8日我第一次来到芒景小学，看到孩子们都光着脚，穿着凉鞋，我一定要让孩子们穿上运动鞋。“安踏集团副总裁李玲充满感情地说。12月7日，李玲再次走进芒景小学，给孩
原标题：等红灯挂P档？不好意思你的好几万块打水漂了！现在很多驾驶员都选择开自动挡车，等红灯的时候，有的驾驶员喜欢挂P档，有的喜欢挂D档踩着刹车。到底应该怎么做呢？正确的做法：挂N档，拉手刹。错误的做法：挂P档！挂P档！挂P档！重要的事情说！三！遍！可能有的驾驶员觉得又小题大做了，停车不挂P档吗？等红灯的时候不算停车吗？既然算，为什么等红灯不许挂P档！等红灯时不挂P档，是为了保护变速箱，为了保住你的钱包！当你挂入P档时，通过一个卡子扣住齿轮！无论是DSG变速箱，还是CVT变速箱，假设你在等红灯的时
本站除标明"本站原创"外，其他文章和图片均来自网络，如涉及版权问题请与我们联系