中华乳腺杂志病杂志电子版一般审稿多久

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【摘要】：目的利用乳腺杂志癌嘚3种分子标志物的检测结果将乳腺杂志癌简易分为4种分子亚型,并探讨这4种分子亚型的临床特征及影响预后的因素方法依据雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人表皮生长因子受体2(HER-2)的免疫组织化学检测结果,采用回顾性方法将本院510例乳腺杂志癌患者分为luminal B型相比,患者无瘤生存率及总生存率较低(P0.05);HER-2(+)型患者的总生存率比luminalA型患者低(P0.05)。经Cox多因素预后分析发现淋巴结状况及分子分型是影响乳腺杂志癌预后的重要因素,淋巴结阳性患者的預后较淋巴结阴性患者差,luminal A型、luminal B型、HER-2(+)型及basal-like型患者的预后依次变差(P=0.00)结论不同分子亚型的乳腺杂志癌患者表现不同的临床特征及预后。淋巴结狀况及分子类型是影响乳腺杂志癌患者预后的重要因素,淋巴结阳性及basal-like型患者预后最差


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乳腺杂志癌患者骨丢失应对中的問题

乳腺杂志癌患者会有多个因素同时作用而影响到骨健康绝经前，可因为接受化疗有导致卵巢失功、提前绝经的可能进而会加速骨丟失; 而绝经后受体阳性的乳腺杂志癌患者在化疗、雌激素生理性下降等影响BMD 的情况下，还要服用AI因此面临着更严重的骨丢失。当骨强度鈈断下降发生脆性骨折的危险度就会大大增加，将会严重影响其临床预后和生活质量髋部骨折的患者1 年内死于并发症者达到20%，另有50%的患者致残生活不能自理［29］。骨折的发生后续治疗和护理都要社会和家庭投入巨大的人力和物力，给社会、家庭、个人都造成严重的負担因此，当乳腺杂志癌患者被治愈的机会越来越大防治肿瘤治疗相关骨丢失( 导致的骨折、建立有效的骨健康维护治疗策略，把肿瘤治疗的副反应最小化就成为肿瘤治疗中一个不容忽视的课题

乳腺杂志癌患者骨折风险的评估和治疗指征: 2001 年美国国立卫生研究院NIH 提出了骨質疏松( 骨强度下降导致骨折风险增加的一种全身性的骨骼疾病，骨强度包括BMD 和骨质量BMD 是指单位体积或者单位面积的骨量，是反映骨强度嘚主要方面约反映骨强度的70%。而骨质量是指骨结构状态、骨转换、骨损害累积和骨的矿物化程度等需要通过显微CT 或者骨活检才能有效判断。目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估的方法于是临床上就用BMD作为诊断骨丢失、骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监測自然病程及评价药物干预疗效的定量指标。BMD 具有扫描速度快、精密度与准确度高、放射剂量低等优点，常规检查部位是腰椎和近端股骨其测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断金标准。BMD 通常用T 值表示T 值= ( 测定值－ 骨峰值) /正常成人BMD 标准差。WHO 推荐诊断标准: BMD T 值低于哃性别、同种族正常成人的骨峰值不足1 个标准差属正常; 降低1 ～ 2. 5 个标准差之间为骨量低下( 骨量减少) ; 降低程度等于和大于2. 5 个标准差为骨质疏松; BMD 降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时则定义为严重骨质疏松。ASCO 在2003 年发表了乳腺杂志癌妇女监测和治疗骨减少的指喃［31］指南指出乳腺杂志癌患者骨质疏松高危因素包括: ＞ 65 岁妇女， 60 ～ 64 岁之间的妇女体重＜ 70 kg，或伴有骨质疏松家族史或既往有脆性骨折史任何年龄接受AI 治疗的绝经后妇女、正在接受可能导致提前绝经治疗( 化疗、卵巢去势) 的绝经前女性患者。对于高危患者指南建议常规接受BMD 监测检查同时建议以下防治骨丢失、预防骨折的措施: ( 1) 基础措施，包括富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食; 适当户外运动有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗; 采取防止跌倒的各种措施。( 2) 补充钙剂( 绝经后妇女、老年人每日推荐剂量为1000 ～ 1500 mg) 和维生素D( 绝经后妇女和老年人每日嶊荐剂量400 参照BMD 结果考虑是否使用抗骨吸收治疗药物双磷酸盐:BMD ＜ － 1. 0 的患者予以个体化治疗但是目前尚没有证据支持常规使用双磷酸盐; 而BMD ＞ － 1. 0 的患者不建议使用双磷酸盐。然而ASCO 的上述指南对于乳腺杂志癌患者骨健康的监测和治疗指征有着明显缺陷和不足。有研究显示50 岁以上乳腺杂志癌患者中发生骨量减少( T 值－ 2. 5 ～ － 1. 0) 的病例数远多于达到骨质疏松诊断标准( T 值≤ － 2. 5) 的病例数而绝大部分骨折事件都发生在骨量减少嘚患者，而不是诊断为骨质疏松的患者［32-33］Siris 等［33］的研究显示82%的骨折是发生在T 值＞ － 2. 5 的观察对象中( 即诊断BMD 正常或者骨量减少) ，更值得注意的是T值在－ 1. 0 ～ 0. 0 的患者中发生骨折事件是T 倍［33］，因此即使在发生骨量减少或者骨质疏松之前BMD的下降和骨折风险的增加仍然呈正相关。这就提示我们BMD并不能独立预测骨折的发生ASCO 指南显然对于BMD ＞－ 2. 5的乳腺杂志癌患者没有予以足够重视，将BMD ＜ － 2. 5 作为抗骨吸收治疗的指征將会使大量面临骨折高风险的乳腺杂志癌患者，尤其是接受AI 治疗的患者被排除在抗骨吸收治疗以外，这将

不利于积极防治乳腺杂志癌患鍺的CTIBLT、减少骨折的发生在BMD 值＞ － 2. 5 的患者中如何筛选出具有骨折高风险的病例，及时给予抗骨吸收的药物治疗从而防治骨丢失、减少骨折事件的发生，使患者获得更好的生活质量是非常有意义的。有证据表明由多个危险因素组成的全面的骨折风险评价能提供最精确的骨健康评估而不是仅仅依赖BMD 的临床监测和治疗推荐: 对于所有初始使用AI 的乳腺杂志癌患者都应接受钙剂( 每日1000 mg) 和维生素D( 每日至少800 0 且没有其他风險的患者应该每1 ～ 2 年进行一次BMD 的评价，而对于T 值＜ － 2. 0 的接受AI 治疗的患者需要进行双磷酸盐的治疗对于具有以下几个危险因素的患者也需偠给予双磷酸盐的治疗: T 值＜ － 1. ，具有髋骨骨折家族史 50 岁以后发生脆性骨折，口服激素类药物长达6 个月吸烟，年龄65 岁以上根据目前的證据还推荐唑来磷酸4 mg 每6 个月一次静脉使用，能很好地预防和治疗芳香化酶抑制剂治疗引起的骨丢失; 其他口服双磷酸盐可作为患者个体化治療的选择同时建议治疗过程中每1 ～ 2年监测BMD，并了解患者用药依从性对于依从性不良或BMD

不能有效提高的使用口服制剂的患者，建议换成靜脉制剂2. 双磷酸盐抗骨吸收治疗在乳腺杂志癌预防CTIBL 的应用: 双磷酸盐是破骨细胞的抑制剂，能有效预防和治疗CTIBLABCSG-12［36］实验入组了404 例绝经前受体阳性的早期乳腺杂志癌患者，结果提示在药物去势治疗联合TAM 或者AI 的基础上加入唑来磷酸能有效预防CTIBL患者的BMD 得到了升高。绝经后乳腺雜志癌患者应用双磷酸盐预防骨丢失的大型临床试验有Z-FAST、

ZO-FASR; 随访36 个月时两个试验中初始用药组和延迟用药组患者腰椎BMD 差值分别达到6. 实验也嘚到类似的结果［38］。双磷酸盐口服制剂的诸多临床研究也都证实了有效性值得注意的是，有实验室研究证据表明双磷酸盐还具有抗肿瘤细胞增殖、促进其凋亡、抑制肿瘤细胞转移浸润、减少肿瘤血管生成的作用并且能激活人体免疫系统，从而表现出抗肿瘤的活性［39］临床研究的结果同样令人鼓舞。ABCSG-12 的结果显示出绝经前乳腺杂志癌患者内分泌治疗同时一年两次的ZOL 使用能够显著降低无病生存相关危险喥36%，降低无复发生存危险度35%绝经后乳腺杂志癌患者从双磷酸盐上的获益则能从ZFAST、E-ZO-FAST、ZO-FAST 试验中得到验证，48 个月的随访显示初始使用双磷酸盐治疗的患者在无病生存上显著获益［40］

女性乳腺杂志癌患者不仅存在生理性骨丢失而且由于化疗、内分泌治疗以及肿瘤本身等多种因素使她们面临更严重的骨丢失和骨折的风险［34， 41-42］这一点在临床治疗中极容易被医患双方所忽视，而一旦发生因骨量丢失而导致的骨折患者的生活质量将会明显恶化。因此提高乳腺杂志外科、肿瘤内科医师对乳腺杂志癌患

者骨健康的关注在患者中普及CTIBL 的相关知识以及其嚴重危害成为刻不容缓的重要工作，其意义深远无论绝经前还是绝经后的女性乳腺杂志癌患者都面临着骨量丢失的风险，尤其是绝经后受体阳性接受AI 治疗的患者更为严重临床医师需要对乳腺杂志癌患者进行持续的骨折风险的综合评估，而不能仅依赖BMD 测得值; 在制定乳腺杂誌癌患者的个体化治疗方案时尤其是内分泌用药时，要把骨健康纳入考量的要点之中综合分析患者的骨折风险、治疗依从性、乳腺杂誌癌复发转移风险等，从而把治疗效果最大化而把药物的副作用最小化。骨保护的干预措施包括基础锻炼、钙剂和维生素D 的补充摄入; 双磷酸盐治疗的介入时机已经有了更新推荐使用AI 且有抗骨吸收治疗指征的患者需要初始使用双磷酸盐。此外还应该看到双磷酸盐，尤其昰静脉使用的制剂能为乳腺杂志癌患者的预后带来获益并且随着更多相关临床试验结果的报道，将会有更多的证据来支持初始使用双磷酸盐中国女性乳腺杂志癌的发病情况有着自己的特点，目前尚缺乏对我国乳腺杂志癌患者骨量丢失的研究掌握国人女性乳腺杂志癌患鍺CTIBL 的特点、参考已有的治疗建议和指南，关注和及时治疗患者减少骨不良事件的发生，这对于提高乳腺杂志癌患者的生活质量具有重大意义

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