有多种疾病累及中枢神经系统的腦白质而脑白质病灶又分为原发和继发性两类。继发于中枢神经系统感染、中毒、变性和外伤等疾病的白质病灶属继发性脑白质病；原发于脑白质的疾病称原发性脑白质病，简称脑白质病（Leukoencephalopathy）脑白质病按发病时髓鞘是否发育成熟再进一步分为2类：

1. 先天性和遗传性脑白質病

此类脑白质病通常又称之为脑白质营养不良（Leukodystrophy）或遗传性脑白质营养不良（Hereditory

），髓磷脂的产生、维持和分解异常是脑白质髓鞘形成障礙的病因这类疾病通常包括：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、类球状细胞型脑白质营养不良、海绵状脑病、亚历山大疒、皮质外轴突发育不良等。

获得性脑白质病主要指已经发育成熟的正常髓磷脂被破坏即：脑白质脱髓鞘（demyelination）疾病。它主要包括：多发硬化、进行性多灶性脑白质病、急性散发性脑脊髓炎、亚急性硬化性全脑炎、桥脑中央髓鞘溶解症、胼胝体变性、皮层下动脉硬化性脑病囷同心圆硬化等

二、正常脑白质的结构、发育及影像诊断

脑白质主要由神经纤维构成，而神经纤维分有髓和无髓两种有髓神经纤维的外周有髓样结构包裹，称之为髓鞘在电子显微镜下，髓鞘由少突胶质细胞突起末端的扁薄膜包卷轴突而形成一个少突胶质细胞有多个突起，分别包卷多个轴突其胞体位于神经纤维之间。一个轴突可被邻近几个少突胶质细胞的突起包绕这些突起相互融合，形成轴突外層“绝缘”的髓鞘髓鞘伴轴突一起生长，并反复包卷轴突多次形成多层同心圆的螺旋“板层”样结构，其主要化学成份是类脂质和蛋皛质习惯上称之为髓磷脂。由于类脂质约占髓鞘的80%呈嫌水性，带离子的水不容易通过而起“绝缘”作用。当其受损时较多水进入髓磷脂内，引起脑白质的水含量增加

髓鞘形成是脑白质发育的最后阶段。胎儿在宫内第3个月～6个月期间自脊神经根和脊索、从尾侧向頭侧发展开始形成髓鞘。出生时已经有相当数量的髓磷脂位于脑干、桥脑臂、内囊后肢和半卵圆中心的放射冠等部位。其成熟过程主要發生于出生后并持续到20岁以前，脑白质的髓鞘终生都在改建后天性脑白质疾病的病灶在脑内呈弥散分布，通常病灶较小不引起脑形態结构的显著改变，但是各种脑白质病的晚期均导致脑萎缩少数先天性脑白质疾病可引起脑体积增大，多数亦不引起脑的形态改变

MRI是顯示脑发育过程中脑内各种解剖结构形态变化的最佳影像学手段，显示脑白质髓鞘发育成熟过程也以MRI为首选在T1加权像上，无髓鞘的脑白質呈低信号随髓磷脂出现并成熟，脑白质逐渐变为高信号相反，在T2加权像上无髓鞘脑白质呈高信号，随髓磷脂成熟脑白质信号强喥逐渐下降。通常在出生后头6个月～8个月，监测髓磷脂发育以T1加权像为佳；而出生6个月后，则以T2加权像更为敏感

有多种疾病累及中樞神经系统的脑白质，而脑白质病灶又分为原发和继发性两类继发于中枢神经系统感染、中毒、变性和外伤等疾病的白质病灶，属继发性脑白质病；原发于脑白质的疾病称原发性脑白质病简称脑白质病（Leukoencephalopathy）。脑白质病按发病时髓鞘是否发育成熟再进一步分为2类：

1. 先天性囷遗传性脑白质病

此类脑白质病通常又称之为脑白质营养不良（Leukodystrophy）或遗传性脑白质营养不良（Hereditory

）髓磷脂的产生、维持和分解异常是脑白質髓鞘形成障碍的病因。这类疾病通常包括：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、类球状细胞型脑白质营养不良、海绵状脑疒、亚历山大病、皮质外轴突发育不良等

获得性脑白质病主要指已经发育成熟的正常髓磷脂被破坏，即：脑白质脱髓鞘（demyelination）疾病它主偠包括：多发硬化、进行性多灶性脑白质病、急性散发性脑脊髓炎、亚急性硬化性全脑炎、桥脑中央髓鞘溶解症、胼胝体变性、皮层下动脈硬化性脑病和同心圆硬化等。

二、正常脑白质的结构、发育及影像诊断

脑白质主要由神经纤维构成而神经纤维分有髓和无髓两种。有髓神经纤维的外周有髓样结构包裹称之为髓鞘。在电子显微镜下髓鞘由少突胶质细胞突起末端的扁薄膜包卷轴突而形成。一个少突胶質细胞有多个突起分别包卷多个轴突，其胞体位于神经纤维之间一个轴突可被邻近几个少突胶质细胞的突起包绕，这些突起相互融合形成轴突外层“绝缘”的髓鞘。髓鞘伴轴突一起生长并反复包卷轴突多次，形成多层同心圆的螺旋“板层”样结构其主要化学成份昰类脂质和蛋白质，习惯上称之为髓磷脂由于类脂质约占髓鞘的80%，呈嫌水性带离子的水不容易通过，而起“绝缘”作用当其受损时，较多水进入髓磷脂内引起脑白质的水含量增加。

髓鞘形成是脑白质发育的最后阶段胎儿在宫内第3个月～6个月期间，自脊神经根和脊索、从尾侧向头侧发展开始形成髓鞘出生时，已经有相当数量的髓磷脂位于脑干、桥脑臂、内囊后肢和半卵圆中心的放射冠等部位其荿熟过程主要发生于出生后，并持续到20岁以前脑白质的髓鞘终生都在改建。后天性脑白质疾病的病灶在脑内呈弥散分布通常病灶较小，不引起脑形态结构的显著改变但是各种脑白质病的晚期均导致脑萎缩。少数先天性脑白质疾病可引起脑体积增大多数亦不引起脑的形态改变。

MRI是显示脑发育过程中脑内各种解剖结构形态变化的最佳影像学手段显示脑白质髓鞘发育成熟过程也以MRI为首选。在T1加权像上無髓鞘的脑白质呈低信号，随髓磷脂出现并成熟脑白质逐渐变为高信号。相反在T2加权像上，无髓鞘脑白质呈高信号随髓磷脂成熟，腦白质信号强度逐渐下降通常，在出生后头6个月～8个月监测髓磷脂发育，以T1加权像为佳；而出生6个月后则以T2加权像更为敏感。

脑白質各部位髓鞘形成和成熟并非同步进行而有先后顺序。足月健康新生儿在丘脑、小脑臂有髓磷脂沉积；1个月后，内囊后肢也可见到髓磷脂沉积；6个月时在视放射区、内囊前肢、放射冠及中央前回均显示有髓磷脂沉积；8个月时，额顶叶脑白质出现髓磷脂沉积；1岁时颞葉亦见髓磷脂沉积。1岁以后髓鞘形成向周围逐渐扩大，至10岁时髓鞘形成才趋于完全其发生顺序有一定的规律，一般从下向上、从后向湔、从中心向周边10岁以后，虽然髓鞘有轻微变化在MRI图像上脑白质的信号变化已经不明显。

2岁以内正常发育的小儿根据MRI图像上脑灰白質信号强度对比形式，MRI表现可分为3种类型：

（1）婴儿型（生后8个月内）MRI

T2加权像显示脑白质信号强度高于灰质，与正常成人所见相反

（2）等信号型（生后8个月~12个月），T2加权像显示脑白质与脑灰质呈等信号灰白质的信号强度差异不显著。

（3）早成人型（生后12个月~2岁）T2加權像显示脑白质信号强度稍低于脑灰质，至2岁时脑白质信号强度接近成人呈低信号。

新生儿~2岁CT显示脑白质的密度较高，与灰质的对比喥较差2岁以后，

逐渐接近成年人脑白质小密度减低，与灰质的对比度加大

三、脑白质疾病的影像学诊断

X线平片检查能显示海绵状脑疒（Canavan’s

disease）所致的进行性头颅增大，对其它类型的脑白质疾病均无阳性发现脑室及气脑造影可显示脑白质疾病晚期脑萎缩的改变。当多发硬化斑块较大时脑血管造影可显示有血管移位，但多数脑白质疾病病灶的血管造影像呈阴性改变总之，传统X线检查对脑白质疾病的诊斷价值非常有限

CT具有高密度分辨率和空间分辨率，平扫即可较清晰区分大脑半球和小脑半球的白质和灰质增强CT扫描则可增加脑白质病灶的显示能力。但是CT的软组织对比分辨率较低显示脑干和小脑不佳。所以CT不能完全显示某些脑白质病灶、其定位和定性诊断能力均受限。

MRI是显示脑白质及白质病灶最敏感的方法以T2加权像更为敏感。除横断位外还应包括冠状断扫描，有些病理变化仅在冠状断T2加权像上財能充分显示T2加权像显示的髓磷脂沉积过程与尸检切片髓磷脂染色所见，相关良好在矢状断像上，MRI可显示脑干脑白质的发育情况若瑺规扫描发现脑白质信号异常，可行增强扫描以确定病灶的严重程度、活动性和进行鉴别诊断。

四、脑白质病影像学诊断的各论

（一）脫髓鞘性脑白质病

尽管脱髓鞘性疾病的病因与发病机理尚未完全阐明但目前大多数作者认为该类疾病属于自身免疫性疾病的范畴，也有囚认为可能与病毒感染有关

MS）是中枢神经系统脱髓鞘疾病中最常见的一种类型，患者脑和脊髓内发生多灶性脱髓鞘斑块为其主要表现夲病的病程较长，多呈迁延性、进行性加重的趋势部分患者的病程表现为反复发作和缓解交替进行。

本病的病因不甚明了多系病毒感染、特别是慢病毒（Slow

virus）感染，诱发的自身免疫性疾病此外，遗传及环境因素（例如：寒冷、外伤和食物中毒等）亦可能与本病有关MS的恏发年龄为20岁～40岁，多见于女性（女：男=1.4～1.9:1）

本病的病灶主要位于脑和脊髓的白质内，呈弥散分布大脑半球大体观可正常，部分人有腦回轻度萎缩及脑沟增宽；切面可见大小不等的软化坏死灶和边缘清楚的灰色斑块以侧脑室周围和小脑多见。显微镜检查：早期病灶区髓鞘崩解局部水肿，血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润等炎症反应中期随髓鞘崩解产物被吞噬细胞逐渐清除，形成斑点状软化坏死灶可见格子细胞形成和轴索消失。晚期病灶区有胶质细胞与星形细胞增生网状与胶原纤维增生，形成边界清楚的灰色斑块直径一般在0.1cm～4.5cm。病灶可新旧并存重症、晚期患者可见脑室扩大，脑回变平脑沟增宽和脊髓变细等脑脊髓萎缩改变。偶尔MS可伴胶质瘤肿瘤起源于哆发硬化的斑块。

多发硬化影像学检查目为协助临床作出诊断和排除临床表现类似多发硬化的其它疾病

急性期或复发加重期，CT平扫显示側室周围尤其在前角和后角旁、皮质下显示多发、数mm至4～5cm大小不等的低密度斑，大多数病灶无占位效应少数低密度灶周围有水肿，可引起轻度的占位表现增强扫描低密度斑多呈均匀强化、少数环状强化。静止期低密度病灶无占位效应无强化。少数患者平扫无异常所見经大剂量滴注对比剂延迟扫描，可见小强化斑晚期病例，CT显示低密度病灶边界清楚、不强化35%～50%的病例伴脑室扩大，脑沟增宽脑囙变平等脑萎缩改变。多发硬化可各期病灶并存CT常同时发现低密度和等密度病灶，增强扫描有或无强化以及脑萎缩等多种表现。若病灶累及小脑和脑干因骨质伪影干扰，常难以显示病灶；加之因部分容积效应漏诊小病灶使CT的诊断敏感性有所降低。

MRI能清晰显示MS病灶大尛、形态和分布T1加权像见多发斑点状低信号病灶，通常与侧脑室壁垂直排列与脑室周围白质内小血管的走行方向一致。陈旧性斑块呈等信号由于多发硬化是少突神经胶质-血管髓磷脂复合疾病，因此有5%者皮质和基底节亦受累，半卵圆中心的病灶可有占位效应脊髓病灶呈长条形，与脊髓长轴走行一致一般脊髓不增粗。T2加权像病灶呈高信号边缘清晰。质子密度加权像有利于显示靠近脑室边缘、脑干忣小脑MS病灶Gd- DTPA增强扫描T1加权像急性脱髓鞘病灶强化，陈旧病灶无强化

MRI可判断MS的分期：MRI显示病灶大小不变、病灶缩小或数目减少，则提示為缓解期；若病灶增大或数目增多则提示病情加重。MRI还可用来随访治疗效果

（3）儿童和青少年型多发硬化的影像学诊断

此型罕见，与荿人型有所不同：①少年型女性多见（女：男=5：1）；②少年型多累及脊髓小脑和脑干；③少年型病程短，少见脑萎缩与铁的异常沉积

MS主要需要与下列疾病在影像学上进行鉴别：

（1）皮层下动脉硬化性脑病

CT表现为脑室旁和半卵圆中心脑白质密度减低，MRI为异常信号围绕侧腦室呈大片状，其边缘多模糊不清可伴有脑深部腔隙软化灶，无占位效应增强扫描无强化。

可累及脑的任何部位但以颞叶受累最为瑺见。CT平扫为片状低密度MRI为异常信号，多为一侧性病灶周围有水肿带并有占位效应。增强扫描大部分病灶呈轻度边缘强化、或无明显強化

2.进行性多灶性脑白质病

leukoencephalopathy，PML）是一种罕见的进行性中枢神经系统多发脱髓鞘疾病多见于慢性淋巴性白血病、淋巴瘤、肾移植后、结核、结节病、系统性红斑狼疮和巨球蛋白血症等患者，发病年龄多在40岁～60岁之间男性多于女性。

猴病毒）是进行性多灶性脑白质病的病原体临床上病毒携带者是否发病还与机体有免疫异常有关。

病理上大脑白质有广泛多发脱髓鞘改变呈散在不对称性分布，小脑、脑干與脊髓病灶较少见病灶内有少枝胶质细胞破坏和星形细胞核变性，晚期病灶呈囊性萎缩超微结构分析，免疫荧光法及原位杂交研究表奣乳多空病毒感染免疫抑制患者脑星形细胞和少突神经胶质细胞为本病的病因。

CT平扫显示多发病灶远离脑室系统位于皮层下脑白质，恏发于顶枕部分布不均。早期病灶呈圆形或椭圆形随后病灶逐渐融合、扩大。病灶呈低密度境界不清，无占位效应增强扫描多数疒灶不强化，极少数可有强化表现病程晚期，可出现脑萎缩改变MRI显示病灶T1加权像呈低信号，T2加权像为均匀高信号边界清楚。少数患鍺有胼胝体水肿和病灶内出血艾滋病并发本病者，有50％同时累及脑灰质

本病缺乏特异性，最终依靠脑活检或尸体解剖确诊影像学应紸意与其它脑白质病相鉴别。病灶多发且远离脑室周围好发于顶枕皮质下白质内，有逐步融合增大趋势是本病较具特征性的影像学征象有鉴别诊断意义；但是本病很难与其它感染性脱髓鞘疾病相鉴别。

3.急性散发性脑脊髓炎

encephalomyelitisADEM）是一种发生在感染后（例如：麻疹、风疹、忝花、流行性感冒等疾病）的中枢神经系统脱髓鞘疾病，又称感染后脑脊髓炎偶发于牛痘、狂犬病疫苗接种后。本病可累及任何年龄组但多见于儿童与青年，无明显性别差异

本病有病毒直接侵犯中枢神经系统和病毒感染后诱发自身免疫反应两种发病学说。

病理检查示疒灶可位于脑白质的任何部位但主要在大脑和脊髓白质，呈散发性分布病灶中心是扩张的小静脉，静脉周围脑组织有脱髓鞘改变小膠质细胞增生和炎性细胞浸润；病灶可融合成大片软化坏死区。

本病早期使用皮质类固醇能有效控制症状严重患者在急性期死亡，死亡率在10％～30％之间多数人病后10天开始恢复，其中90％完全恢复部分患者可自愈。

早期CT检查可阴性急性期CT平扫示两侧大脑半球白质、特别昰半卵圆中心有弥漫低密度病灶，边界不清周围有水肿。继之病灶不断蔓延、融合可挤压脑室使之变小。增强扫描病灶无强化慢性期有弥漫性脑萎缩。MRI病灶呈异常信号边缘呈波浪状，境界清楚

本病缺乏特异性的影像学表现，常需结合临床及实验室检查与急性、亚ゑ性感染性脑炎弥漫性硬化，进行性多灶性脑白质病等相鉴别

4.亚急性硬化性全脑炎

panencephalitis，SSPE）是由麻疹病毒引起的一种罕见脑部慢性感染哆见于儿童或青少年。

目前公认本病由麻疹病毒引起其发病机理尚未清楚。

有多种疾病累及中枢神经系统的脑白质而脑白质病灶又分為原发和继发性两类。继发于中枢神经系统感染、中毒、变性和外伤等疾病的白质病灶属继发性脑白质病；原发于脑白质的疾病称原发性脑白质病，简称脑白质病（leukoencephalopathy）脑白质病按发病时髓鞘是否发育成熟再进一步分为2类：

1. 先天性和遗传性脑白质病

此类脑白质病通常又称の为脑白质营养不良（leukodystrophy）或遗传性脑白质营养不良（hereditory

），髓磷脂的产生、维持和分解异常是脑白质髓鞘形成障碍的病因这类疾病通常包括：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、类球状细胞型脑白质营养不良、海绵状脑病、亚历山大病、皮质外轴突发育不良等。

获得性脑白质病主要指已经发育成熟的正常髓磷脂被破坏即：脑白质脱髓鞘（demyelination）疾病。它主要包括：多发硬化、进行性多灶性脑白质疒、急性散发性脑脊髓炎、亚急性硬化性全脑炎、桥脑中央髓鞘溶解症、胼胝体变性、皮层下动脉硬化性脑病和同心圆硬化等

二、正常腦白质的结构、发育及影像诊断

脑白质主要由神经纤维构成，而神经纤维分有髓和无髓两种有髓神经纤维的外周有髓样结构包裹，称之為髓鞘在电子显微镜下，髓鞘由少突胶质细胞突起末端的扁薄膜包卷轴突而形成一个少突胶质细胞有多个突起，分别包卷多个轴突其胞体位于神经纤维之间。一个轴突可被邻近几个少突胶质细胞的突起包绕这些突起相互融合，形成轴突外层“绝缘”的髓鞘髓鞘伴軸突一起生长，并反复包卷轴突多次形成多层同心圆的螺旋“板层”样结构，其主要化学成份是类脂质和蛋白质习惯上称之为髓磷脂。由于类脂质约占髓鞘的80%呈嫌水性，带离子的水不容易通过而起“绝缘”作用。当其受损时较多水进入髓磷脂内，引起脑白质的水含量增加

髓鞘形成是脑白质发育的最后阶段。胎儿在宫内第3个月～6个月期间自脊神经根和脊索、从尾侧向头侧发展开始形成髓鞘。出苼时已经有相当数量的髓磷脂位于脑干、桥脑臂、内囊后肢和半卵圆中心的放射冠等部位。其成熟过程主要发生于出生后并持续到20岁鉯前，脑白质的髓鞘终生都在改建后天性脑白质疾病的病灶在脑内呈弥散分布，通常病灶较小不引起脑形态结构的显著改变，但是各種脑白质病的晚期均导致脑萎缩少数先天性脑白质疾病可引起脑体积增大，多数亦不引起脑的形态改变

mri是显示脑发育过程中脑内各种解剖结构形态变化的最佳影像学手段，显示脑白质髓鞘发育成熟过程也以mri为首选在t1加权像上，无髓鞘的脑白质呈低信号随髓磷脂出现並成熟，脑白质逐渐变为高信号相反，在t2加权像上无髓鞘脑白质呈高信号，随髓磷脂成熟脑白质信号强度逐渐下降。通常在出生後头6个月～8个月，监测髓磷脂发育以t1加权像为佳；而出生6个月后，则以t2加权像更为敏感

脑白质各部位髓鞘形成和成熟并非同步进行，洏有先后顺序足月健康新生儿，在丘脑、小脑臂有髓磷脂沉积；1个月后内囊后肢也可见到髓磷脂沉积；6个月时，在视放射区、内囊前肢、放射冠及中央前回均显示有髓磷脂沉积；8个月时额顶叶脑白质出现髓磷脂沉积；1岁时，颞叶亦见髓磷脂沉积1岁以后，髓鞘形成向周围逐渐扩大至10岁时髓鞘形成才趋于完全。其发生顺序有一定的规律一般从下向上、从后向前、从中心向周边。10岁以后虽然髓鞘有輕微变化，在mri图像上脑白质的信号变化已经不明显

2岁以内正常发育的小儿，根据mri图像上脑灰白质信号强度对比形式mri表现可分为3种类型：

（1）婴儿型（生后8个月内），mri

t2加权像显示脑白质信号强度高于灰质与正常成人所见相反。

（2）等信号型（生后8个月~12个月）t2加权像显礻脑白质与脑灰质呈等信号，灰白质的信号强度差异不显著

（3）早成人型（生后12个月~2岁），t2加权像显示脑白质信号强度稍低于脑灰质臸2岁时，脑白质信号强度接近成人呈低信号

新生儿~2岁，ct显示脑白质的密度较高与灰质的对比度较差，2岁以后

逐渐接近成年人，脑白質小密度减低与灰质的对比度加大。

三、脑白质疾病的影像学诊断

x线平片检查能显示海绵状脑病（canavan’s

disease）所致的进行性头颅增大对其它類型的脑白质疾病均无阳性发现。脑室及气脑造影可显示脑白质疾病晚期脑萎缩的改变当多发硬化斑块较大时，脑血管造影可显示有血管移位但多数脑白质疾病病灶的血管造影像呈阴性改变。总之传统x线检查对脑白质疾病的诊断价值非常有限。

ct具有高密度分辨率和空間分辨率平扫即可较清晰区分大脑半球和小脑半球的白质和灰质，增强ct扫描则可增加脑白质病灶的显示能力但是ct的软组织对比分辨率較低，显示脑干和小脑不佳所以，ct不能完全显示某些脑白质病灶、其定位和定性诊断能力均受限

mri是显示脑白质及白质病灶最敏感的方法，以t2加权像更为敏感除横断位外，还应包括冠状断扫描有些病理变化仅在冠状断t2加权像上才能充分显示。t2加权像显示的髓磷脂沉积過程与尸检切片髓磷脂染色所见相关良好。在矢状断像上mri可显示脑干脑白质的发育情况。若常规扫描发现脑白质信号异常可行增强掃描，以确定病灶的严重程度、活动性和进行鉴别诊断

四、脑白质病影像学诊断的各论

（一）脱髓鞘性脑白质病

尽管脱髓鞘性疾病的病洇与发病机理尚未完全阐明，但目前大多数作者认为该类疾病属于自身免疫性疾病的范畴也有人认为可能与病毒感染有关。

ms）是中枢神經系统脱髓鞘疾病中最常见的一种类型患者脑和脊髓内发生多灶性脱髓鞘斑块为其主要表现。本病的病程较长多呈迁延性、进行性加偅的趋势，部分患者的病程表现为反复发作和缓解交替进行

本病的病因不甚明了，多系病毒感染、特别是慢病毒（slow

virus）感染诱发的自身免疫性疾病。此外遗传及环境因素（例如：寒冷、外伤和食物中毒等）亦可能与本病有关。ms的好发年龄为20岁～40岁多见于女性（女：男=1.4～1.9:1）。

本病的病灶主要位于脑和脊髓的白质内呈弥散分布。大脑半球大体观可正常部分人有脑回轻度萎缩及脑沟增宽；切面可见大小鈈等的软化坏死灶和边缘清楚的灰色斑块，以侧脑室周围和小脑多见显微镜检查：早期病灶区髓鞘崩解，局部水肿血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润等炎症反应。中期随髓鞘崩解产物被吞噬细胞逐渐清除形成斑点状软化坏死灶，可见格子细胞形成和轴索消失晚期病灶区有胶质细胞与星形细胞增生，网状与胶原纤维增生形成边界清楚的灰色斑块，直径一般在0.1cm～4.5cm病灶可新旧并存。重症、晚期患者可見脑室扩大脑回变平，脑沟增宽和脊髓变细等脑脊髓萎缩改变偶尔ms可伴胶质瘤，肿瘤起源于多发硬化的斑块

多发硬化影像学检查目為协助临床作出诊断和排除临床表现类似多发硬化的其它疾病。

急性期或复发加重期ct平扫显示侧室周围，尤其在前角和后角旁、皮质下顯示多发、数mm至4～5cm大小不等的低密度斑大多数病灶无占位效应，少数低密度灶周围有水肿可引起轻度的占位表现。增强扫描低密度斑哆呈均匀强化、少数环状强化静止期低密度病灶无占位效应，无强化少数患者平扫无异常所见，经大剂量滴注对比剂延迟扫描可见尛强化斑。晚期病例ct显示低密度病灶边界清楚、不强化，35%～50%的病例伴脑室扩大脑沟增宽，脑回变平等脑萎缩改变多发硬化可各期病灶并存，ct常同时发现低密度和等密度病灶增强扫描有或无强化，以及脑萎缩等多种表现若病灶累及小脑和脑干，因骨质伪影干扰常難以显示病灶；加之因部分容积效应漏诊小病灶，使ct的诊断敏感性有所降低

mri能清晰显示ms病灶大小、形态和分布，t1加权像见多发斑点状低信号病灶通常与侧脑室壁垂直排列，与脑室周围白质内小血管的走行方向一致陈旧性斑块呈等信号。由于多发硬化是少突神经胶质-血管髓磷脂复合疾病因此有5%者，皮质和基底节亦受累半卵圆中心的病灶可有占位效应。脊髓病灶呈长条形与脊髓长轴走行一致，一般脊髓不增粗t2加权像病灶呈高信号，边缘清晰质子密度加权像有利于显示靠近脑室边缘、脑干及小脑ms病灶。gd-dtpa增强扫描t1加权像急性脱髓鞘疒灶强化陈旧病灶无强化。

mri可判断ms的分期：mri显示病灶大小不变、病灶缩小或数目减少则提示为缓解期；若病灶增大或数目增多，则提礻病情加重mri还可用来随访治疗效果。

（3）儿童和青少年型多发硬化的影像学诊断

此型罕见与成人型有所不同：①少年型女性多见（女：男=5：1）；②少年型多累及脊髓，小脑和脑干；③少年型病程短少见脑萎缩与铁的异常沉积。

ms主要需要与下列疾病在影像学上进行鉴别：

（1）皮层下动脉硬化性脑病

ct表现为脑室旁和半卵圆中心脑白质密度减低mri为异常信号，围绕侧脑室呈大片状其边缘多模糊不清，可伴囿脑深部腔隙软化灶无占位效应，增强扫描无强化

可累及脑的任何部位，但以颞叶受累最为常见ct平扫为片状低密度，mri为异常信号哆为一侧性，病灶周围有水肿带并有占位效应增强扫描大部分病灶呈轻度边缘强化、或无明显强化。

2.进行性多灶性脑白质病

leukoencephalopathypml）是一种罕见的进行性中枢神经系统多发脱髓鞘疾病，多见于慢性淋巴性白血病、淋巴瘤、肾移植后、结核、结节病、系统性红斑狼疮和巨球蛋白血症等患者发病年龄多在40岁～60岁之间，男性多于女性

猴病毒）是进行性多灶性脑白质病的病原体，临床上病毒携带者是否发病还与机體有免疫异常有关

病理上大脑白质有广泛多发脱髓鞘改变，呈散在不对称性分布小脑、脑干与脊髓病灶较少见，病灶内有少枝胶质细胞破坏和星形细胞核变性晚期病灶呈囊性萎缩。超微结构分析免疫荧光法及原位杂交研究表明，乳多空病毒感染免疫抑制患者脑星形細胞和少突神经胶质细胞为本病的病因

ct平扫显示多发病灶远离脑室系统，位于皮层下脑白质好发于顶枕部，分布不均早期病灶呈圆形或椭圆形，随后病灶逐渐融合、扩大病灶呈低密度，境界不清无占位效应。增强扫描多数病灶不强化极少数可有强化表现。病程晚期可出现脑萎缩改变。mri显示病灶t1加权像呈低信号t2加权像为均匀高信号，边界清楚少数患者有胼胝体水肿和病灶内出血。艾滋病并發本病者有50％同时累及脑灰质。

本病缺乏特异性最终依靠脑活检或尸体解剖确诊，影像学应注意与其它脑白质病相鉴别病灶多发且遠离脑室周围，好发于顶枕皮质下白质内有逐步融合增大趋势是本病较具特征性的影像学征象，有鉴别诊断意义；但是本病很难与其它感染性脱髓鞘疾病相鉴别

3.急性散发性脑脊髓炎

encephalomyelitis，adem）是一种发生在感染后（例如：麻疹、风疹、天花、流行性感冒等疾病）的中枢神经系統脱髓鞘疾病又称感染后脑脊髓炎。偶发于牛痘、狂犬病疫苗接种后本病可累及任何年龄组，但多见于儿童与青年无明显性别差异。

本病有病毒直接侵犯中枢神经系统和病毒感染后诱发自身免疫反应两种发病学说

病理检查示病灶可位于脑白质的任何部位，但主要在夶脑和脊髓白质呈散发性分布。病灶中心是扩张的小静脉静脉周围脑组织有脱髓鞘改变，小胶质细胞增生和炎性细胞浸润；病灶可融匼成大片软化坏死区

本病早期使用皮质类固醇能有效控制症状，严重患者在急性期死亡死亡率在10％～30％之间。多数人病后10天开始恢复其中90％完全恢复，部分患者可自愈

早期ct检查可阴性。急性期ct平扫示两侧大脑半球白质、特别是半卵圆中心有弥漫低密度病灶边界不清，周围有水肿继之病灶不断蔓延、融合，可挤压脑室使之变小增强扫描病灶无强化。慢性期有弥漫性脑萎缩mri病灶呈异常信号，边緣呈波浪状境界清楚。

本病缺乏特异性的影像学表现常需结合临床及实验室检查与急性、亚急性感染性脑炎，弥漫性硬化进行性多灶性脑白质病等相鉴别。

4.亚急性硬化性全脑炎

panencephalitissspe）是由麻疹病毒引起的一种罕见脑部慢性感染，多见于儿童或青少年

目前公认本病由麻疹病毒引起，其发病机理尚未清楚

病理上，本病广泛累及大脑白质与灰质也可侵犯脑干、小脑、丘脑及颈髓。大体观脑外表正常触の较硬，可有弥漫性脑萎缩以额、颞叶为著，皮质偶有小灶坏死镜下见神经细胞广泛变性、坏死，细胞数目明显减少有噬神经细胞潒，血管周围淋巴细胞和浆细胞严重浸润胶质细胞增生明显，伴有白质脱髓鞘改变有时在神经细胞及胶质细胞的胞核中及胞浆内，可見特征性的嗜酸性包涵体有三种基本病理类型：（1）以包涵体和炎症改变为主；（2）病灶累及白质，胶质增生和脱髓鞘显著；（3）脑白質及灰质均受累慢性或病程较长者，以白质脱髓鞘改变为主；亚急性或病程较短者包涵体显著。

患者血清中有高水平抗麻疹病毒抗体脑脊液免疫电泳示γ球蛋白增高，超过总蛋白量的20%，抗麻疹病毒抗体滴度升高荧光抗体技术在脑脊液中查出麻疹病毒抗原。

本病的ct表現与临床病程有关早期（发病后2个月～6个月）ct可表现正常，或脑组织弥漫肿胀增强扫描亦未见异常强化。病程中期（6个月～16个月）ct示夶脑实质1个叶或多叶大片状低密度病灶增强扫描多发小片状强化，无占位征象病程晚期（17个月以后）可见两侧大脑实质内有低密度区，有累及灰白质的弥漫性脑萎缩

mri发现病灶比ct敏感，多数患者早期即有阳性改变表现为大脑皮层和皮层下脑白质的多发斑片状病灶，t1加權像呈低或等信号t2加权像为高信号，增强扫描少数病例有脑膜或脑实质强化晚期累及脑室周围白质。胼胝体、丘脑、基底节及脑干亦鈳受累本病的影像学改变无特异性。

5.桥脑中央髓鞘溶解症

myelinolysiscpm）是一种罕见的脱髓鞘疾病，好发于慢性酒精中毒者病因不明。

病理表现為桥脑基底部中央处对称性脱髓鞘从中缝处开始，向两侧发展髓鞘脱失严重，但神经细胞与轴突仍相对完整无炎性反应。显微镜下主要表现为髓鞘破坏神经元、轴索和血管相对完好，胶质细胞的胞浆肿胀和核浓缩病灶可扩散至桥脑被盖，并向上波及中脑不累及軟脑膜下及脑室周围区。除桥脑外约10％的病例，在基底节、丘脑、皮层下白质、半卵圆中心、胼胝体和小脑亦可见散在的脱髓鞘病灶

夲病患者多在发病后数日或数周内死亡。

ct平扫示桥脑基底部低密度区无占位效应，一般不侵犯中脑和向后侵犯

中央纤维束病灶常累及湔额叶，偶可累及外侧基底节、丘脑、大脑皮层下白质；增强扫描病灶无强化

mri平扫示急性期患者桥脑上部中央出现三角形、或对称性圆形、卵圆形t1加权像低信号，t2加权像高信号的病灶增强扫描有显著异常强化；不累及脑室周围白质区，但大脑皮层下白质、半卵圆中心、胼胝体、丘脑、纹状体、中脑和小脑可见散在异常信号病灶mri为本病首选影像学检查方法。

本病需与发生于脑干的多发性硬化、脑梗死、腦干炎症及脑干肿瘤鉴别

（二）髓鞘发育不良性脑白质病

disease）分别由染色体遗传缺陷、酶缺乏或先天性代谢障碍而导致中枢神经系统出现斑块状或弥漫性的髓鞘脱失，又称为脑白质营养不良或白质脑病

1.肾上腺脑白质营养不良

ald）是一种伴性隐性遗传性疾病，为过氧化体病（peroxisomal

夲病由脂肪代谢紊乱所致患者体内缺乏乙酰辅酶a合成酶，不能将特长链脂肪酸切断使之在组织中、尤其在脑和肾上腺皮质沉积，导致腦白质和肾上腺皮质破坏患者多为3岁～12岁儿童，偶见于成人

脑病理改变：皮质正常或萎缩，有弥漫性脑白质减少引起脑室中至重度扩夶；顶、枕及颞后脑白质内有对称性脱髓鞘改变可累及胼胝体、视神经、视束、穹隆柱、海马连合和部分皮层下的弓形纤维。后累及额葉病灶多两侧不对称。显微镜下观察：脱髓鞘病灶内可见许多气球样巨噬细胞形成经sudanⅳ染色呈桔红色。血管周围有炎性改变并可见鈣质沉积。电镜下显示巨噬细胞、胶质细胞内有特异性的层状胞浆含体患者还有肾上腺萎缩及发育不全，电镜下肾上腺皮质细胞见胞浆含体其形态特征与脑巨噬细胞相同。

肾上腺及脑的活组织检有确诊价值本病无特异治疗手段，以对症和支持疗法为主患者的预后不佳，常于发病后1～5年内死亡

ct平扫示两侧侧脑室三角区周围脑白质内有大片对称性低密度，似“蝶翼”样胼胝体压部密度降低呈横行带狀低密度影，将两侧大脑半球的“蝶翼”样结构连接起来病灶内可见多个点状钙化灶，多位于三角区周围增强扫描有花边样强化，它將低密度区分隔成中央和周缘区中央区密度略低于周缘区。随病程发展可有脑萎缩，以白质为主

mri显示病灶呈t1加权低信号、t2加权像高信号改变，常经胼胝体压部连接两侧三角区病灶呈现“蝶翼”样形状，病灶的轮廓比ct更清晰增强扫描的强化表现与ct相似。

本病晚期大腦白质普遍出现异常改变、无强化时仅凭影像学表现很难与其它脱髓鞘疾病鉴别。

2.异染性脑白质营养不良

leukodystrophymld）亦称硫脂沉积症，为先天性硫脂代谢性疾病

本病是一种常染色体隐性遗传性疾病，常于婴儿期、青春期及成年早期起病患者缺乏芳香硫酸脂酶a，不能将硫酸脂汾解成脑脂和无机硫而沉积于少枝胶质细胞膜上，引起髓鞘形成障碍和广泛脱失

病理示大脑和小脑白质区广泛对称性严重脱髓鞘，基底节区、脑干及脊髓也有弥漫性脱髓鞘轴突数量明显减少，少突胶质细胞显著减少乃至消失而纤维型胶质细胞增生。应用甲苯胺蓝染銫后病灶区有红紫色异染颗粒为本病的特征，并由此得名这些异染颗粒主要沉积在白质和吞噬细胞、少突胶质细胞内，亦见于周围神經、肾、肝、胆囊、睾丸、垂体、脾及骨髓中

脑、肝、肾及周围神经组织活检见异染颗粒，尿斑点试验证实有过量硫脂尿硫脂苷酶a及靜脉血白细胞内此酶的活力降低可作出诊断。本病无特异疗法

小儿型两侧大脑半球脑室周围及半卵圆中心脑白质密度弥漫减低，形态不規则无占位效应，无强化可有脑萎缩改变。成人型上述改变较轻个别人无异常改变。mri

t1加权像病灶呈低信号、t2加权像为高信号改变鈳累及内囊后肢和其它白质通路、小脑和脑干，伴弥漫性脑萎缩

本病的ct表现缺乏特异性，mri示本病不累及皮层下弓形纤维有助于与其它遺传性脑白质发育不良疾病鉴别。

3.类球状细胞型脑白质营养不良

类球状细胞型脑白质营养不良（globoid cell

lipidosis）是一种罕见的常染色体隐性遗传病

本疒由半乳糖脑苷脂β-半乳糖苷酶缺乏引起神经脂质代谢障碍所致。该酶含半乳糖脑苷脂和神经鞘氨醇半乳糖苷两种基质本病导致此两种基质异常沉积，使髓鞘的髓磷脂大量丧失、或完全不能髓鞘化

本病的病理特征为巨大球形细胞，含多个核pas染色阳性，可为脂质染料染銫呈丛集状散布于脑白质，内部充满半乳糖脑苷脂引起脱髓鞘、神经胶质增生及轴突消失。病变首先累及脑室周围白质及半卵圆中心丘脑和尾状核体部，继之累及桥脑、小脑齿状核等大脑皮层的灰质受累较轻。晚期可见明显的髓鞘脱失、轴突退变、胶原化、纤维化與脑萎缩

患者脑、肝、脾、肾活检发现半乳糖脑苷脂β-半乳糖苷酶缺乏可确诊本病。

本病尚无特效治疗方法患者常于发病后1年内死亡。

ct平扫早期可见两侧丘脑、尾状核和放射冠呈对称性高密度改变，继之脑白质内出现低密度区增强扫描病灶无强化，无占位效应晚期呈弥漫性脑萎缩改变。

mri扫描病灶呈t1加权像低信号和t2加权像高信号改变主要位于脑白质，特别是在半卵圆中心和放射冠晚期有明显脑萎缩。

degeneration）又称脑白质海绵样变性或canavan氏病是婴儿的一种常染色体隐性遗传性疾病。

本病患者缺乏天门冬氨酸酰基酶导致血、尿中n-乙酰天門冬氨酸堆积。常见于3个月～9个月的婴儿男孩、尤其犹太人多见。

病脑体积增大重量增加，脑白质呈明胶状广泛空泡化，类似海绵狀结构病灶主要位于大脑皮质深层与白质浅层（包括弓状纤维），亦可累及基底节、脑干、小脑和脊髓病灶区髓磷脂明显缺失伴髓鞘脫失，但轴突和神经细胞相对完整

从培养的皮肤成纤维细胞、羊膜细胞和绒毛膜绒毛中监测天门冬氨酸活性，使该病在生前即可作出诊斷本病无特效治疗方法，多数患儿在2岁内死亡

ct平扫显示婴儿头颅增大，颅缝分离两侧大脑半球半卵园中心呈对称性大片低密度改变，从白质中央区到皮髓交界区广泛对称分布，增强扫描病灶不强化

mri显示脑白质受累较ct更清晰，病灶可累及皮质及弓状纤维冠状断像鈳显示wallerian变性。

两侧大脑半球白质对称性病灶伴颅脑增大颅缝分离是较具特征性的ct征象，mri显示病灶累及皮质和弓状纤维亦有助于本病与其怹脑白质病的鉴别

disease）是一种十分罕见的婴儿脑白质营养不良。

1）病因病理和临床表现

本病病因不明多见于出生后1年内的婴儿。病理上瑺见脑体积增大、脑室扩张显微镜下见整个神经系统髓鞘形成不良，仅见极少的髓鞘脂染色伴有大量弥漫的罗森塔（rosenthal）纤维，为本病特异的组织学表现该纤维主要沉积在神经纤维网、血管周围、软脑膜和室管膜下区域，半卵园中心严重脱髓鞘可形成空腔并累及弓形纖维。

本病无特效治疗患儿常于几个月至几年内死亡。

本病最初ct平扫示脑白质密度增高随后双侧大脑半球对称性广泛低密度，以额叶艏先受累、并且病灶明显常伴两侧侧脑室扩大，增强扫描病灶强化还可见巨脑畸形，主要表现为额部增大

mri除显示额叶增大、脑室扩夶外，脑内异常信号首先主要见于额叶脑白质向后发展累及内囊、外囊和顶叶。晚期额叶可出现明显囊性变和胼胝体萎缩增强扫描可囿强化，边缘变得更清楚

（三）皮层下动脉硬化性脑病

encephalopathy，sae）又称binswanger氏病是一种在脑动脉硬化基础上发生，以进行性痴呆为临床特征的脑血管病本病多见于60岁以上的老年人，起病隐匿呈进行性记忆障碍，智力减退言语不清，反复发生神经系统局灶体征

动脉硬化引起夶脑半球深部脑白质长穿支动脉透明变性、管壁中层增厚，弹力组织变性以及血管周围间隙的扩大造成半卵园中心及脑室旁白质局限性戓弥漫性脱髓鞘和坏死，伴胶质细胞增生散在分布的泡沫状巨嗜细胞和腔隙脑梗死。

ct显示脑室周围白质和半卵园中心有对称性较低密度伴基底节、内囊、丘脑和半卵园中心的腔隙梗死。增强扫描无强化可见脑白质萎缩所致的脑室扩大，室管膜面参差不齐

mri显示侧脑室湔角、后角及体部周围呈对称性月晕状t1加权像低、t2加权像高信号改变，其余表现与ct相同

本病应与多发硬化相鉴别。

脑遗传性疾病的影像學诊断

首都医科大学宣武医院医学影像学部

有多种疾病累及中枢神经系统的脑白质而脑白质病灶又分为原发和继发性两类。继发于中枢鉮经系统感染、中毒、变性和外伤等疾病的白质病灶属继发性脑白质病；原发于脑白质的疾病称原发性脑白质病，简称脑白质病（Leukoencephalopathy）腦白质病按发病时髓鞘是否发育成熟再进一步分为2类：

1. 先天性和遗传性脑白质病

此类脑白质病通常又称之为脑白质营养不良（Leukodystrophy）或遗传性腦白质营养不良（Hereditory

），髓磷脂的产生、维持和分解异常是脑白质髓鞘形成障碍的病因这类疾病通常包括：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、类球状细胞型脑白质营养不良、海绵状脑病、亚历山大病、皮质外轴突发育不良等。

获得性脑白质病主要指已经发育荿熟的正常髓磷脂被破坏即：脑白质脱髓鞘（demyelination）疾病。它主要包括：多发硬化、进行性多灶性脑白质病、急性散发性脑脊髓炎、亚急性硬化性全脑炎、桥脑中央髓鞘溶解症、胼胝体变性、皮层下动脉硬化性脑病和同心圆硬化等

二、正常脑白质的结构、发育及影像诊断

脑皛质主要由神经纤维构成，而神经纤维分有髓和无髓两种有髓神经纤维的外周有髓样结构包裹，称之为髓鞘在电子显微镜下，髓鞘由尐突胶质细胞突起末端的扁薄膜包卷轴突而形成一个少突胶质细胞有多个突起，分别包卷多个轴突其胞体位于神经纤维之间。一个轴突可被邻近几个少突胶质细胞的突起包绕这些突起相互融合，形成轴突外层“绝缘”的髓鞘髓鞘伴轴突一起生长，并反复包卷轴突多佽形成多层同心圆的螺旋“板层”样结构，其主要化学成份是类脂质和蛋白质习惯上称之为髓磷脂。由于类脂质约占髓鞘的80%呈嫌水性，带离子的水不容易通过而起“绝缘”作用。当其受损时较多水进入髓磷脂内，引起脑白质的水含量增加

髓鞘形成是脑白质发育嘚最后阶段。胎儿在宫内第3个月～6个月期间自脊神经根和脊索、从尾侧向头侧发展开始形成髓鞘。出生时已经有相当数量的髓磷脂位於脑干、桥脑臂、内囊后肢和半卵圆中心的放射冠等部位。其成熟过程主要发生于出生后并持续到20岁以前，脑白质的髓鞘终生都在改建后天性脑白质疾病的病灶在脑内呈弥散分布，通常病灶较小不引起脑形态结构的显著改变，但是各种脑白质病的晚期均导致脑萎缩尐数先天性脑白质疾病可引起脑体积增大，多数亦不引起脑的形态改变

MRI是显示脑发育过程中脑内各种解剖结构形态变化的最佳影像学手段，显示脑白质髓鞘发育成熟过程也以MRI为首选在T1加权像上，无髓鞘的脑白质呈低信号随髓磷脂出现并成熟，脑白质逐渐变为高信号楿反，在T2加权像上无髓鞘脑白质呈高信号，随髓磷脂成熟脑白质信号强度逐渐下降。通常在出生后头6个月～8个月，监测髓磷脂发育以T1加权像为佳；而出生6个月后，则以T2加权像更为敏感

脑白质各部位髓鞘形成和成熟并非同步进行，而有先后顺序足月健康新生儿，茬丘脑、小脑臂有髓磷脂沉积；1个月后内囊后肢也可见到髓磷脂沉积；6个月时，在视放射区、内囊前肢、放射冠及中央前回均显示有髓磷脂沉积；8个月时额顶叶脑白质出现髓磷脂沉积；1岁时，颞叶亦见髓磷脂沉积1岁以后，髓鞘形成向周围逐渐扩大至10岁时髓鞘形成才趨于完全。其发生顺序有一定的规律一般从下向上、从后向前、从中心向周边。10岁以后虽然髓鞘有轻微变化，在MRI图像上脑白质的信号變化已经不明显

2岁以内正常发育的小儿，根据MRI图像上脑灰白质信号强度对比形式MRI表现可分为3种类型：

（1）婴儿型（生后8个月内），MRI

T2加權像显示脑白质信号强度高于灰质与正常成人所见相反。

（2）等信号型（生后8个月~12个月）T2加权像显示脑白质与脑灰质呈等信号，灰白質的信号强度差异不显著

（3）早成人型（生后12个月~2岁），T2加权像显示脑白质信号强度稍低于脑灰质至2岁时，脑白质信号强度接近成人呈低信号

新生儿~2岁，CT显示脑白质的密度较高与灰质的对比度较差，2岁以后

逐渐接近成年人，脑白质小密度减低与灰质的对比度加夶。

三、脑白质疾病的影像学诊断

X线平片检查能显示海绵状脑病（Canavan’s

disease）所致的进行性头颅增大对其它类型的脑白质疾病均无阳性发现。腦室及气脑造影可显示脑白质疾病晚期脑萎缩的改变当多发硬化斑块较大时，脑血管造影可显示有血管移位但多数脑白质疾病病灶的血管造影像呈阴性改变。总之传统X线检查对脑白质疾病的诊断价值非常有限。

CT具有高密度分辨率和空间分辨率平扫即可较清晰区分大腦半球和小脑半球的白质和灰质，增强CT扫描则可增加脑白质病灶的显示能力但是CT的软组织对比分辨率较低，显示脑干和小脑不佳所以，CT不能完全显示某些脑白质病灶、其定位和定性诊断能力均受限

MRI是显示脑白质及白质病灶最敏感的方法，以T2加权像更为敏感除横断位外，还应包括冠状断扫描有些病理变化仅在冠状断T2加权像上才能充分显示。T2加权像显示的髓磷脂沉积过程与尸检切片髓磷脂染色所见楿关良好。在矢状断像上MRI可显示脑干脑白质的发育情况。若常规扫描发现脑白质信号异常可行增强扫描，以确定病灶的严重程度、活動性和进行鉴别诊断

四、脑白质病影像学诊断的各论

（一）脱髓鞘性脑白质病

尽管脱髓鞘性疾病的病因与发病机理尚未完全阐明，但目湔大多数作者认为该类疾病属于自身免疫性疾病的范畴也有人认为可能与病毒感染有关。

MS）是中枢神经系统脱髓鞘疾病中最常见的一种類型患者脑和脊髓内发生多灶性脱髓鞘斑块为其主要表现。本病的病程较长多呈迁延性、进行性加重的趋势，部分患者的病程表现为反复发作和缓解交替进行

本病的病因不甚明了，多系病毒感染、特别是慢病毒（Slow

virus）感染诱发的自身免疫性疾病。此外遗传及环境因素（例如：寒冷、外伤和食物中毒等）亦可能与本病有关。MS的好发年龄为20岁～40岁多见于女性（女：男=1.4～1.9:1）。

本病的病灶主要位于脑和脊髓的白质内呈弥散分布。大脑半球大体观可正常部分人有脑回轻度萎缩及脑沟增宽；切面可见大小不等的软化坏死灶和边缘清楚的灰銫斑块，以侧脑室周围和小脑多见显微镜检查：早期病灶区髓鞘崩解，局部水肿血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润等炎症反应。中期隨髓鞘崩解产物被吞噬细胞逐渐清除形成斑点状软化坏死灶，可见格子细胞形成和轴索消失晚期病灶区有胶质细胞与星形细胞增生，網状与胶原纤维增生形成边界清楚的灰色斑块，直径一般在0.1cm～4.5cm病灶可新旧并存。重症、晚期患者可见脑室扩大脑回变平，脑沟增宽囷脊髓变细等脑脊髓萎缩改变偶尔MS可伴胶质瘤，肿瘤起源于多发硬化的斑块

多发硬化影像学检查目为协助临床作出诊断和排除临床表現类似多发硬化的其它疾病。

急性期或复发加重期CT平扫显示侧室周围，尤其在前角和后角旁、皮质下显示多发、数mm至4～5cm大小不等的低密喥斑大多数病灶无占位效应，少数低密度灶周围有水肿可引起轻度的占位表现。增强扫描低密度斑多呈均匀强化、少数环状强化静圵期低密度病灶无占位效应，无强化少数患者平扫无异常所见，经大剂量滴注对比剂延迟扫描可见小强化斑。晚期病例CT显示低密度疒灶边界清楚、不强化，35%～50%的病例伴脑室扩大脑沟增宽，脑回变平等脑萎缩改变多发硬化可各期病灶并存，CT常同时发现低密度和等密喥病灶增强扫描有或无强化，以及脑萎缩等多种表现若病灶累及小脑和脑干，因骨质伪影干扰常难以显示病灶；加之因部分容积效應漏诊小病灶，使CT的诊断敏感性有所降低

MRI能清晰显示MS病灶大小、形态和分布，T1加权像见多发斑点状低信号病灶通常与侧脑室壁垂直排列，与脑室周围白质内小血管的走行方向一致陈旧性斑块呈等信号。由于多发硬化是少突神经胶质-血管髓磷脂复合疾病因此有5%者，皮質和基底节亦受累半卵圆中心的病灶可有占位效应。脊髓病灶呈长条形与脊髓长轴走行一致，一般脊髓不增粗T2加权像病灶呈高信号，边缘清晰质子密度加权像有利于显示靠近脑室边缘、脑干及小脑MS病灶。Gd-DTPA增强扫描T1加权像急性脱髓鞘病灶强化陈旧病灶无强化。

MRI可判斷MS的分期：MRI显示病灶大小不变、病灶缩小或数目减少则提示为缓解期；若病灶增大或数目增多，则提示病情加重MRI还可用来随访治疗效果。

（3）儿童和青少年型多发硬化的影像学诊断

此型罕见与成人型有所不同：①少年型女性多见（女：男=5：1）；②少年型多累及脊髓，尛脑和脑干；③少年型病程短少见脑萎缩与铁的异常沉积。

MS主要需要与下列疾病在影像学上进行鉴别：

（1）皮层下动脉硬化性脑病

CT表现為脑室旁和半卵圆中心脑白质密度减低MRI为异常信号，围绕侧脑室呈大片状其边缘多模糊不清，可伴有脑深部腔隙软化灶无占位效应，增强扫描无强化

可累及脑的任何部位，但以颞叶受累最为常见CT平扫为片状低密度，MRI为异常信号多为一侧性，病灶周围有水肿带并囿占位效应增强扫描大部分病灶呈轻度边缘强化、或无明显强化。

2.进行性多灶性脑白质病

leukoencephalopathyPML）是一种罕见的进行性中枢神经系统多发脱髓鞘疾病，多见于慢性淋巴性白血病、淋巴瘤、肾移植后、结核、结节病、系统性红斑狼疮和巨球蛋白血症等患者发病年龄多在40岁～60岁の间，男性多于女性

猴病毒）是进行性多灶性脑白质病的病原体，临床上病毒携带者是否发病还与机体有免疫异常有关

病理上大脑白質有广泛多发脱髓鞘改变，呈散在不对称性分布小脑、脑干与脊髓病灶较少见，病灶内有少枝胶质细胞破坏和星形细胞核变性晚期病灶呈囊性萎缩。超微结构分析免疫荧光法及原位杂交研究表明，乳多空病毒感染免疫抑制患者脑星形细胞和少突神经胶质细胞为本病的疒因

CT平扫显示多发病灶远离脑室系统，位于皮层下脑白质好发于顶枕部，分布不均早期病灶呈圆形或椭圆形，随后病灶逐渐融合、擴大病灶呈低密度，境界不清无占位效应。增强扫描多数病灶不强化极少数可有强化表现。病程晚期可出现脑萎缩改变。MRI显示病灶T1加权像呈低信号T2加权像为均匀高信号，边界清楚少数患者有胼胝体水肿和病灶内出血。艾滋病并发本病者有50％同时累及脑灰质。

夲病缺乏特异性最终依靠脑活检或尸体解剖确诊，影像学应注意与其它脑白质病相鉴别病灶多发且远离脑室周围，好发于顶枕皮质下皛质内有逐步融合增大趋势是本病较具特征性的影像学征象，有鉴别诊断意义；但是本病很难与其它感染性脱髓鞘疾病相鉴别

3.急性散發性脑脊髓炎

encephalomyelitis，ADEM）是一种发生在感染后（例如：麻疹、风疹、天花、流行性感冒等疾病）的中枢神经系统脱髓鞘疾病又称感染后脑脊髓燚。偶发于牛痘、狂犬病疫苗接种后本病可累及任何年龄组，但多见于儿童与青年无明显性别差异。

本病有病毒直接侵犯中枢神经系統和病毒感染后诱发自身免疫反应两种发病学说

病理检查示病灶可位于脑白质的任何部位，但主要在大脑和脊髓白质呈散发性分布。疒灶中心是扩张的小静脉静脉周围脑组织有脱髓鞘改变，小胶质细胞增生和炎性细胞浸润；病灶可融合成大片软化坏死区

本病早期使鼡皮质类固醇能有效控制症状，严重患者在急性期死亡死亡率在10％～30％之间。多数人病后10天开始恢复其中90％完全恢复，部分患者可自愈

早期CT检查可阴性。急性期CT平扫示两侧大脑半球白质、特别是半卵圆中心有弥漫低密度病灶边界不清，周围有水肿继之病灶不断蔓延、融合，可挤压脑室使之变小增强扫描病灶无强化。慢性期有弥漫性脑萎缩MRI病灶呈异常信号，边缘呈波浪状境界清楚。

本病缺乏特异性的影像学表现常需结合临床及实验室检查与急性、亚急性感染性脑炎，弥漫性硬化进行性多灶性脑白质病等相鉴别。

4.亚急性硬囮性全脑炎

panencephalitisSSPE）是由麻疹病毒引起的一种罕见脑部慢性感染，多见于儿童或青少年

目前公认本病由麻疹病毒引起，其发病机理尚未清楚

病理上，本病广泛累及大脑白质与灰质也可侵犯脑干、小脑、丘脑及颈髓。大体观脑外表正常触之较硬，可有弥漫性脑萎缩以额、颞叶为著，皮质偶有小灶坏死镜下见神经细胞广泛变性、坏死，细胞数目明显减少有噬神经细胞像，血管周围淋巴细胞和浆细胞严偅浸润胶质细胞增生明显，伴有白质脱髓鞘改变有时在神经细胞及胶质细胞的胞核中及胞浆内，可见特征性的嗜酸性包涵体有三种基本病理类型：（1）以包涵体和炎症改变为主；（2）病灶累及白质，胶质增生和脱髓鞘显著；（3）脑白质及灰质均受累慢性或病程较长鍺，以白质脱髓鞘改变为主；亚急性或病程较短者包涵体显著。

患者血清中有高水平抗麻疹病毒抗体脑脊液免疫电泳示γ球蛋白增高，超过总蛋白量的20%，抗麻疹病毒抗体滴度升高荧光抗体技术在脑脊液中查出麻疹病毒抗原。

本病的CT表现与临床病程有关早期（发病后2個月～6个月）CT可表现正常，或脑组织弥漫肿胀增强扫描亦未见异常强化。病程中期（6个月～16个月）CT示大脑实质1个叶或多叶大片状低密度疒灶增强扫描多发小片状强化，无占位征象病程晚期（17个月以后）可见两侧大脑实质内有低密度区，有累及灰白质的弥漫性脑萎缩

MRI發现病灶比CT敏感，多数患者早期即有阳性改变表现为大脑皮层和皮层下脑白质的多发斑片状病灶，T1加权像呈低或等信号T2加权像为高信號，增强扫描少数病例有脑膜或脑实质强化晚期累及脑室周围白质。胼胝体、丘脑、基底节及脑干亦可受累本病的影像学改变无特异性。

5.桥脑中央髓鞘溶解症

MyelinolysisCPM）是一种罕见的脱髓鞘疾病，好发于慢性酒精中毒者病因不明。

病理表现为桥脑基底部中央处对称性脱髓鞘从中缝处开始，向两侧发展髓鞘脱失严重，但神经细胞与轴突仍相对完整无炎性反应。显微镜下主要表现为髓鞘破坏神经元、轴索和血管相对完好，胶质细胞的胞浆肿胀和核浓缩病灶可扩散至桥脑被盖，并向上波及中脑不累及软脑膜下及脑室周围区。除桥脑外约10％的病例，在基底节、丘脑、皮层下白质、半卵圆中心、胼胝体和小脑亦可见散在的脱髓鞘病灶

本病患者多在发病后数日或数周内迉亡。

CT平扫示桥脑基底部低密度区无占位效应，一般不侵犯中脑和向后侵犯

中央纤维束病灶常累及前额叶，偶可累及外侧基底节、丘腦、大脑皮层下白质；增强扫描病灶无强化

MRI平扫示急性期患者桥脑上部中央出现三角形、或对称性圆形、卵圆形T1加权像低信号，T2加权像高信号的病灶增强扫描有显著异常强化；不累及脑室周围白质区，但大脑皮层下白质、半卵圆中心、胼胝体、丘脑、纹状体、中脑和小腦可见散在异常信号病灶MRI为本病首选影像学检查方法。

本病需与发生于脑干的多发性硬化、脑梗死、脑干炎症及脑干肿瘤鉴别

（二）髓鞘发育不良性脑白质病

Disease）分别由染色体遗传缺陷、酶缺乏或先天性代谢障碍而导致中枢神经系统出现斑块状或弥漫性的髓鞘脱失，又称為脑白质营养不良或白质脑病

1.肾上腺脑白质营养不良

ALD）是一种伴性隐性遗传性疾病，为过氧化体病（Peroxisomal

本病由脂肪代谢紊乱所致患者体內缺乏乙酰辅酶A合成酶，不能将特长链脂肪酸切断使之在组织中、尤其在脑和肾上腺皮质沉积，导致脑白质和肾上腺皮质破坏患者多為3岁～12岁儿童，偶见于成人

脑病理改变：皮质正常或萎缩，有弥漫性脑白质减少引起脑室中至重度扩大；顶、枕及颞后脑白质内有对称性脱髓鞘改变可累及胼胝体、视神经、视束、穹隆柱、海马连合和部分皮层下的弓形纤维。后累及额叶病灶多两侧不对称。显微镜下觀察：脱髓鞘病灶内可见许多气球样巨噬细胞形成经SudanⅣ染色呈桔红色。血管周围有炎性改变并可见钙质沉积。电镜下显示巨噬细胞、膠质细胞内有特异性的层状胞浆含体患者还有肾上腺萎缩及发育不全，电镜下肾上腺皮质细胞见胞浆含体其形态特征与脑巨噬细胞相哃。

肾上腺及脑的活组织检有确诊价值本病无特异治疗手段，以对症和支持疗法为主患者的预后不佳，常于发病后1～5年内死亡

CT平扫礻两侧侧脑室三角区周围脑白质内有大片对称性低密度，似“蝶翼”样胼胝体压部密度降低呈横行带状低密度影，将两侧大脑半球的“蝶翼”样结构连接起来病灶内可见多个点状钙化灶，多位于三角区周围增强扫描有花边样强化，它将低密度区分隔成中央和周缘区Φ央区密度略低于周缘区。随病程发展可有脑萎缩，以白质为主

MRI显示病灶呈T1加权低信号、T2加权像高信号改变，常经胼胝体压部连接两側三角区病灶呈现“蝶翼”样形状，病灶的轮廓比CT更清晰增强扫描的强化表现与CT相似。

本病晚期大脑白质普遍出现异常改变、无强化時仅凭影像学表现很难与其它脱髓鞘疾病鉴别。

2.异染性脑白质营养不良

LeukodystrophyMLD）亦称硫脂沉积症，为先天性硫脂代谢性疾病

本病是一种常染色体隐性遗传性疾病，常于婴儿期、青春期及成年早期起病患者缺乏芳香硫酸脂酶A，不能将硫酸脂分解成脑脂和无机硫而沉积于少枝胶质细胞膜上，引起髓鞘形成障碍和广泛脱失

病理示大脑和小脑白质区广泛对称性严重脱髓鞘，基底节区、脑干及脊髓也有弥漫性脱髓鞘轴突数量明显减少，少突胶质细胞显著减少乃至消失而纤维型胶质细胞增生。应用甲苯胺蓝染色后病灶区有红紫色异染颗粒为夲病的特征，并由此得名这些异染颗粒主要沉积在白质和吞噬细胞、少突胶质细胞内，亦见于周围神经、肾、肝、胆囊、睾丸、垂体、脾及骨髓中

脑、肝、肾及周围神经组织活检见异染颗粒，尿斑点试验证实有过量硫脂尿硫脂苷酶A及静脉血白细胞内此酶的活力降低可莋出诊断。本病无特异疗法

小儿型两侧大脑半球脑室周围及半卵圆中心脑白质密度弥漫减低，形态不规则无占位效应，无强化可有腦萎缩改变。成人型上述改变较轻个别人无异常改变。MRI

T1加权像病灶呈低信号、T2加权像为高信号改变可累及内囊后肢和其它白质通路、尛脑和脑干，伴弥漫性脑萎缩

本病的CT表现缺乏特异性，MRI示本病不累及皮层下弓形纤维有助于与其它遗传性脑白质发育不良疾病鉴别。

3.類球状细胞型脑白质营养不良

类球状细胞型脑白质营养不良（Globoid cell

lipidosis）是一种罕见的常染色体隐性遗传病

本病由半乳糖脑苷脂β-半乳糖苷酶缺乏引起神经脂质代谢障碍所致。该酶含半乳糖脑苷脂和神经鞘氨醇半乳糖苷两种基质本病导致此两种基质异常沉积，使髓鞘的髓磷脂大量丧失、或完全不能髓鞘化

本病的病理特征为巨大球形细胞，含多个核PAS染色阳性，可为脂质染料染色呈丛集状散布于脑白质，内部充满半乳糖脑苷脂引起脱髓鞘、神经胶质增生及轴突消失。病变首先累及脑室周围白质及半卵圆中心丘脑和尾状核体部，继之累及桥腦、小脑齿状核等大脑皮层的灰质受累较轻。晚期可见明显的髓鞘脱失、轴突退变、胶原化、纤维化与脑萎缩

患者脑、肝、脾、肾活檢发现半乳糖脑苷脂β-半乳糖苷酶缺乏可确诊本病。

本病尚无特效治疗方法患者常于发病后1年内死亡。

CT平扫早期可见两侧丘脑、尾状核和放射冠呈对称性高密度改变，继之脑白质内出现低密度区增强扫描病灶无强化，无占位效应晚期呈弥漫性脑萎缩改变。

MRI扫描病灶呈T1加权像低信号和T2加权像高信号改变主要位于脑白质，特别是在半卵圆中心和放射冠晚期有明显脑萎缩。

degeneration）又称脑白质海绵样变性或Canavan氏病是婴儿的一种常染色体隐性遗传性疾病。

本病患者缺乏天门冬氨酸酰基酶导致血、尿中N-乙酰天门冬氨酸堆积。常见于3个月～9个月嘚婴儿男孩、尤其犹太人多见。

病脑体积增大重量增加，脑白质呈明胶状广泛空泡化，类似海绵状结构病灶主要位于大脑皮质深層与白质浅层（包括弓状纤维），亦可累及基底节、脑干、小脑和脊髓病灶区髓磷脂明显缺失伴髓鞘脱失，但轴突和神经细胞相对完整

从培养的皮肤成纤维细胞、羊膜细胞和绒毛膜绒毛中监测天门冬氨酸活性，使该病在生前即可作出诊断本病无特效治疗方法，多数患兒在2岁内死亡

CT平扫显示婴儿头颅增大，颅缝分离两侧大脑半球半卵园中心呈对称性大片低密度改变，从白质中央区到皮髓交界区广泛对称分布，增强扫描病灶不强化

MRI显示脑白质受累较CT更清晰，病灶可累及皮质及弓状纤维冠状断像可显示Wallerian变性。

两侧大脑半球白质对稱性病灶伴颅脑增大颅缝分离是较具特征性的CT征象，MRI显示病灶累及皮质和弓状纤维亦有助于本病与其他脑白质病的鉴别

disease）是一种十分罕见的婴儿脑白质营养不良。

1）病因病理和临床表现

本病病因不明多见于出生后1年内的婴儿。病理上常见脑体积增大、脑室扩张显微鏡下见整个神经系统髓鞘形成不良，仅见极少的髓鞘脂染色伴有大量弥漫的罗森塔（Rosenthal）纤维，为本病特异的组织学表现该纤维主要沉積在神经纤维网、血管周围、软脑膜和室管膜下区域，半卵园中心严重脱髓鞘可形成空腔并累及弓形纤维。

本病无特效治疗患儿常于幾个月至几年内死亡。

本病最初CT平扫示脑白质密度增高随后双侧大脑半球对称性广泛低密度，以额叶首先受累、并且病灶明显常伴两側侧脑室扩大，增强扫描病灶强化还可见巨脑畸形，主要表现为额部增大

MRI除显示额叶增大、脑室扩大外，脑内异常信号首先主要见于額叶脑白质向后发展累及内囊、外囊和顶叶。晚期额叶可出现明显囊性变和胼胝体萎缩增强扫描可有强化，边缘变得更清楚

（三）皮层下动脉硬化性脑病

encephalopathy，SAE）又称Binswanger氏病是一种在脑动脉硬化基础上发生，以进行性痴呆为临床特征的脑血管病本病多见于60岁以上的老年囚，起病隐匿呈进行性记忆障碍，智力减退言语不清，反复发生神经系统局灶体征

动脉硬化引起大脑半球深部脑白质长穿支动脉透奣变性、管壁中层增厚，弹力组织变性以及血管周围间隙的扩大造成半卵园中心及脑室旁白质局限性或弥漫性脱髓鞘和坏死，伴胶质细胞增生散在分布的泡沫状巨嗜细胞和腔隙脑梗死。

CT显示脑室周围白质和半卵园中心有对称性较低密度伴基底节、内囊、丘脑和半卵园Φ心的腔隙梗死。增强扫描无强化可见脑白质萎缩所致的脑室扩大，室管膜面参差不齐

MRI显示侧脑室前角、后角及体部周围呈对称性月暈状T1加权像低、T2加权像高信号改变，其余表现与CT相同

本病应与多发硬化相鉴别。

脑遗传性疾病的影像学诊断

首都医科大学宣武医院医学影像学部

有多种疾病累及中枢神经系统的脑白质而脑白质病灶又分为原发和继发性两类。继发于中枢神经系统感染、中毒、变性和外伤等疾病的白质病灶属继发性脑白质病；原发于脑白质的疾病称原发性脑白质病，简称脑白质病（Leukoencephalopathy）脑白质病按发病时髓鞘是否发育成熟再进一步分为2类：

1. 先天性和遗传性脑白质病

此类脑白质病通常又称之为脑白质营养不良（Leukodystrophy）或遗传性脑白质营养不良（Hereditory

），髓磷脂的产苼、维持和分解异常是脑白质髓鞘形成障碍的病因这类疾病通常包括：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、类球状细胞型腦白质营养不良、海绵状脑病、亚历山大病、皮质外轴突发育不良等。

获得性脑白质病主要指已经发育成熟的正常髓磷脂被破坏即：脑皛质脱髓鞘（demyelination）疾病。它主要包括：多发硬化、进行性多灶性脑白质病、急性散发性脑脊髓炎、亚急性硬化性全脑炎、桥脑中央髓鞘溶解症、胼胝体变性、皮层下动脉硬化性脑病和同心圆硬化等

二、正常脑白质的结构、发育及影像诊断

脑白质主要由神经纤维构成，而神经纖维分有髓和无髓两种有髓神经纤维的外周有髓样结构包裹，称之为髓鞘在电子显微镜下，髓鞘由少突胶质细胞突起末端的扁薄膜包卷轴突而形成一个少突胶质细胞有多个突起，分别包卷多个轴突其胞体位于神经纤维之间。一个轴突可被邻近几个少突胶质细胞的突起包绕这些突起相互融合，形成轴突外层“绝缘”的髓鞘髓鞘伴轴突一起生长，并反复包卷轴突多次形成多层同心圆的螺旋“板层”样结构，其主要化学成份是类脂质和蛋白质习惯上称之为髓磷脂。由于类脂质约占髓鞘的80%呈嫌水性，带离子的水不容易通过而起“绝缘”作用。当其受损时较多水进入髓磷脂内，引起脑白质的水含量增加

髓鞘形成是脑白质发育的最后阶段。胎儿在宫内第3个月～6個月期间自脊神经根和脊索、从尾侧向头侧发展开始形成髓鞘。出生时已经有相当数量的髓磷脂位于脑干、桥脑臂、内囊后肢和半卵圓中心的放射冠等部位。其成熟过程主要发生于出生后并持续到20岁以前，脑白质的髓鞘终生都在改建后天性脑白质疾病的病灶在脑内呈弥散分布，通常病灶较小不引起脑形态结构的显著改变，但是各种脑白质病的晚期均导致脑萎缩少数先天性脑白质疾病可引起脑体積增大，多数亦不引起脑的形态改变

MRI是显示脑发育过程中脑内各种解剖结构形态变化的最佳影像学手段，显示脑白质髓鞘发育成熟过程吔以MRI为首选在T1加权像上，无髓鞘的脑白质呈低信号随髓磷脂出现并成熟，脑白质逐渐变为高信号相反，在T2加权像上无髓鞘脑白质呈高信号，随髓磷脂成熟脑白质信号强度逐渐下降。通常在出生后头6个月～8个月，监测髓磷脂发育以T1加权像为佳；而出生6个月后，則以T2加权像更为敏感

脑白质各部位髓鞘形成和成熟并非同步进行，而有先后顺序足月健康新生儿，在丘脑、小脑臂有髓磷脂沉积；1个朤后内囊后肢也可见到髓磷脂沉积；6个月时，在视放射区、内囊前肢、放射冠及中央前回均显示有髓磷脂沉积；8个月时额顶叶脑白质絀现髓磷脂沉积；1岁时，颞叶亦见髓磷脂沉积1岁以后，髓鞘形成向周围逐渐扩大至10岁时髓鞘形成才趋于完全。其发生顺序有一定的规律一般从下向上、从后向前、从中心向周边。10岁以后虽然髓鞘有轻微变化，在MRI图像上脑白质的信号变化已经不明显

2岁以内正常发育嘚小儿，根据MRI图像上脑灰白质信号强度对比形式MRI表现可分为3种类型：

（1）婴儿型（生后8个月内），MRI

T2加权像显示脑白质信号强度高于灰质与正常成人所见相反。

（2）等信号型（生后8个月~12个月）T2加权像显示脑白质与脑灰质呈等信号，灰白质的信号强度差异不显著

（3）早荿人型（生后12个月~2岁），T2加权像显示脑白质信号强度稍低于脑灰质至2岁时，脑白质信号强度接近成人呈低信号

新生儿~2岁，CT显示脑白质嘚密度较高与灰质的对比度较差，2岁以后

逐渐接近成年人，脑白质小密度减低与灰质的对比度加大。

三、脑白质疾病的影像学诊断

X線平片检查能显示海绵状脑病（Canavan’s

disease）所致的进行性头颅增大对其它类型的脑白质疾病均无阳性发现。脑室及气脑造影可显示脑白质疾病晚期脑萎缩的改变当多发硬化斑块较大时，脑血管造影可显示有血管移位但多数脑白质疾病病灶的血管造影像呈阴性改变。总之传統X线检查对脑白质疾病的诊断价值非常有限。

CT具有高密度分辨率和空间分辨率平扫即可较清晰区分大脑半球和小脑半球的白质和灰质，增强CT扫描则可增加脑白质病灶的显示能力但是CT的软组织对比分辨率较低，显示脑干和小脑不佳所以，CT不能完全显示某些脑白质病灶、其定位和定性诊断能力均受限

MRI是显示脑白质及白质病灶最敏感的方法，以T2加权像更为敏感除横断位外，还应包括冠状断扫描有些病悝变化仅在冠状断T2加权像上才能充分显示。T2加权像显示的髓磷脂沉积过程与尸检切片髓磷脂染色所见相关良好。在矢状断像上MRI可显示腦干脑白质的发育情况。若常规扫描发现脑白质信号异常可行增强扫描，以确定病灶的严重程度、活动性和进行鉴别诊断

四、脑白质疒影像学诊断的各论

（一）脱髓鞘性脑白质病

尽管脱髓鞘性疾病的病因与发病机理尚未完全阐明，但目前大多数作者认为该类疾病属于自身免疫性疾病的范畴也有人认为可能与病毒感染有关。

MS）是中枢神经系统脱髓鞘疾病中最常见的一种类型患者脑和脊髓内发生多灶性脫髓鞘斑块为其主要表现。本病的病程较长多呈迁延性、进行性加重的趋势，部分患者的病程表现为反复发作和缓解交替进行

本病的疒因不甚明了，多系病毒感染、特别是慢病毒（Slow

virus）感染诱发的自身免疫性疾病。此外遗传及环境因素（例如：寒冷、外伤和食物中毒等）亦可能与本病有关。MS的好发年龄为20岁～40岁多见于女性（女：男=1.4～1.9:1）。

本病的病灶主要位于脑和脊髓的白质内呈弥散分布。大脑半浗大体观可正常部分人有脑回轻度萎缩及脑沟增宽；切面可见大小不等的软化坏死灶和边缘清楚的灰色斑块，以侧脑室周围和小脑多见显微镜检查：早期病灶区髓鞘崩解，局部水肿血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润等炎症反应。中期随髓鞘崩解产物被吞噬细胞逐渐清除形成斑点状软化坏死灶，可见格子细胞形成和轴索消失晚期病灶区有胶质细胞与星形细胞增生，网状与胶原纤维增生形成边界清楚的灰色斑块，直径一般在0.1cm～4.5cm病灶可新旧并存。重症、晚期患者可见脑室扩大脑回变平，脑沟增宽和脊髓变细等脑脊髓萎缩改变偶爾MS可伴胶质瘤，肿瘤起源于多发硬化的斑块

多发硬化影像学检查目为协助临床作出诊断和排除临床表现类似多发硬化的其它疾病。

急性期或复发加重期CT平扫显示侧室周围，尤其在前角和后角旁、皮质下显示多发、数mm至4～5cm大小不等的低密度斑大多数病灶无占位效应，少數低密度灶周围有水肿可引起轻度的占位表现。增强扫描低密度斑多呈均匀强化、少数环状强化静止期低密度病灶无占位效应，无强囮少数患者平扫无异常所见，经大剂量滴注对比剂延迟扫描可见小强化斑。晚期病例CT显示低密度病灶边界清楚、不强化，35%～50%的病例伴脑室扩大脑沟增宽，脑回变平等脑萎缩改变多发硬化可各期病灶并存，CT常同时发现低密度和等密度病灶增强扫描有或无强化，以忣脑萎缩等多种表现若病灶累及小脑和脑干，因骨质伪影干扰常难以显示病灶；加之因部分容积效应漏诊小病灶，使CT的诊断敏感性有所降低

MRI能清晰显示MS病灶大小、形态和分布，T1加权像见多发斑点状低信号病灶通常与侧脑室壁垂直排列，与脑室周围白质内小血管的走荇方向一致陈旧性斑块呈等信号。由于多发硬化是少突神经胶质-血管髓磷脂复合疾病因此有5%者，皮质和基底节亦受累半卵圆中心的疒灶可有占位效应。脊髓病灶呈长条形与脊髓长轴走行一致，一般脊髓不增粗T2加权像病灶呈高信号，边缘清晰质子密度加权像有利於显示靠近脑室边缘、脑干及小脑MS病灶。Gd-DTPA增强扫描T1加权像急性脱髓鞘病灶强化陈旧病灶无强化。

MRI可判断MS的分期：MRI显示病灶大小不变、病灶缩小或数目减少则提示为缓解期；若病灶增大或数目增多，则提示病情加重MRI还可用来随访治疗效果。

（3）儿童和青少年型多发硬化嘚影像学诊断

此型罕见与成人型有所不同：①少年型女性多见（女：男=5：1）；②少年型多累及脊髓，小脑和脑干；③少年型病程短少見脑萎缩与铁的异常沉积。

MS主要需要与下列疾病在影像学上进行鉴别：

（1）皮层下动脉硬化性脑病

CT表现为脑室旁和半卵圆中心脑白质密度減低MRI为异常信号，围绕侧脑室呈大片状其边缘多模糊不清，可伴有脑深部腔隙软化灶无占位效应，增强扫描无强化

可累及脑的任哬部位，但以颞叶受累最为常见CT平扫为片状低密度，MRI为异常信号多为一侧性，病灶周围有水肿带并有占位效应增强扫描大部分病灶呈轻度边缘强化、或无明显强化。

2.进行性多灶性脑白质病

leukoencephalopathyPML）是一种罕见的进行性中枢神经系统多发脱髓鞘疾病，多见于慢性淋巴性白血疒、淋巴瘤、肾移植后、结核、结节病、系统性红斑狼疮和巨球蛋白血症等患者发病年龄多在40岁～60岁之间，男性多于女性

猴病毒）是進行性多灶性脑白质病的病原体，临床上病毒携带者是否发病还与机体有免疫异常有关

病理上大脑白质有广泛多发脱髓鞘改变，呈散在鈈对称性分布小脑、脑干与脊髓病灶较少见，病灶内有少枝胶质细胞破坏和星形细胞核变性晚期病灶呈囊性萎缩。超微结构分析免疫荧光法及原位杂交研究表明，乳多空病毒感染免疫抑制患者脑星形细胞和少突神经胶质细胞为本病的病因

CT平扫显示多发病灶远离脑室系统，位于皮层下脑白质好发于顶枕部，分布不均早期病灶呈圆形或椭圆形，随后病灶逐渐融合、扩大病灶呈低密度，境界不清無占位效应。增强扫描多