脑出血急性期的中西医诊疗现状_甜梦文库
脑出血急性期的中西医诊疗现状
2007年成人自发性脑内出血治疗指南_王献伟.caj中国卒中杂志?2007年 第2卷 第8期第694-709页此指南由美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量 与预后研究跨学科工作组联合制定,，是美国神经病学学会指定的神经科医师的教学工具。脑出血治疗指南_王文娟.caj这篇原发性脑出血治疗指南由组成欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲 卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会。中国脑出血诊治指南(2014).pdf中华神经科杂志2015年6月第48卷第6期日星期三11 时50分40秒 1中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南 ２０１０ ［Ｊ］．中华神经科杂志，２０１０，４３（２）：１４６－１５２．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.pdf中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期日星期三11 时50分40秒2王金桥、男、1964 年 11 月出生于山东省郓城县随官屯镇东屯村。1988 年于山东中医学院毕 业后分配在郓城县中医院工作至今。现为医学硕士、中共党员、山东中医药高等专科学校兼职教 授、“山东省首批高层次优秀中医临床人才”、“全国第二批优秀中医临床人才”、“菏泽市首 ICU 主任；“山东省五级中医药师承项目第三批省、市级指导老师”；山东省重点中医专科（中 风科）学科带头人。现兼任中国中医药研究促进会第一届仲景医学分会副会长，山东中医药学会 第二届急诊专业委员会副主任委员，山东中医药学会心脏病、老年病专业委员会委员，山东中西 医结合学会神经内科专业委员会常务委员，菏泽市中医药学会理事，菏泽市中医药学会中风病专 业委员会主任委员、脑病专业委员会第一届副主任委员，山东省科技评审专家、山东省人社厅高 评委专家。他法尊仲景、旁及诸家、精于辨证，善用中西医结合疗法治疗内科常见病、多发病、 疑难杂病。尤专长于中风偏瘫、头痛癫痫、心悸胸痹等心脑血管病的诊疗。主持完成了省、市级 获 2010 年度山东省软科学优秀成果二等奖 ②“补肺复聪方案对轻度认知功能障碍的干预策略研 究” 获 2011 年度山东省软科学优秀成果二等奖 ③ “轻度认知功能障碍的理论探讨及应用补肺益 督通络法的干预研究” 于 2013 年获山东医学科技进步奖三等奖④参与完成的山东省科学技术厅山 东省科技发展计划课题“急性缺血性中风病中医综合治疗方案规范化研究”获山东中医药科技进 步一等奖。著作 6 部、在国家级核心期刊发表论文 30 余篇。日星期三11 时50分40秒 3批名中医专家”、“菏泽市第十批市级拔尖人才”。现任郓城县中医院业务院长、内科主任医师、立项科研课题十三项：其中 ①“禹功七厘夺命胶囊治疗痰火内闭型脑出血临床研究及实验研究”脑出血 ( ＩＣＨ ) 是神经内科的常见病、多发病。有关资料显示 : 出血性脑卒中占全部脑卒中的 10% ～ 25% ，在所有脑血管病中 , 以脑出血的病死率最高 , 直接病死率为 38% ～ 43% 、病残率为 70% ～ 80% 、其复 发率约为1.8%～11% 。该病多见于老年人 ,一般认为年龄越大病死率越高 , 每增加 1 岁死亡的危险性增加3.47 倍。脑出血急性期发病急骤 , 变化多端 , 此时的救治对提高抢救成功率和患者的生存质量具有重要意义,医学界一直将其列为重点研究的疾病。日星期三11 时50分40秒 4西医部分日星期三11 时50分40秒5中国脑卒中的流行现状 ?《中国脑血管病防治指南》 发病率: 120～180/10万人口 每年新发病例: &200万? 死亡率: 80～130/10万人口 每年死亡病例: &150万 ? 患病率: 400～700/10万人口 全国脑卒中患者: 600～700万出血性脑卒中复发的危险因素分析.kdh湖 南 中 医 药 大 学 学 报2011 年 2 月第 31 卷第 2 期脑卒中是全球范围内的高发病率疾病。在中国，它分别是男性的第3位死因和女性的第2位死因(He J,Gu D,Wu X,et al.Major causes of death among men and womenin China[J].N Engl J Med,):1 124-1 134.)。每 年有100多万人死于脑卒中，是死于缺血性心脏病人数的3倍多(WHO.Global Burden of Disease 2002:Deaths by age,sex andcause for the year 2002[R].Geneva Switzerland:World HealthOrganization,2003.)。具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高的特点。日星期三11 时50分40秒 6脑出血治疗指南_王文娟.caj病因:脑出血可分为原发性脑出血(80％～85%)和继发性脑出血（15%～20%）。50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，30%由脑淀粉样血管变性引起。继发性脑出血则可能 由动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT）、抗血小板治疗、凝血障碍、 肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静脉窦血栓形成、惊厥或者脑子宫 内膜异位症引起。特定疾病引起的脑出血常位于特定的部位。例如，基底节的出血常见 于高血压患者，而脑叶出血常见于老年人脑淀粉样血管病患者。脑出血其他危险因素除 了年龄、高血压和种族以外，还有吸烟、酗酒和低胆固醇血症。 脑出血的临床表现取决于出血的位置、体积和出血速度。40%的首次脑出血发生在基底节、30%发生在丘脑、20%在脑叶、10%在小脑和桥脑。纹状体（尾状核和壳核）是原发性脑出血的常见部 位。动眼神经症状，如向下凝视、辐凑反射麻痹和缩瞳反射消失提示丘脑出血。日星期三11 时50分40秒 7发病率增高原因? 老龄化? 血压控制不良控制血压可能有助于降低人群的发病率? 使用抗凝药 ? 溶栓治疗 ? 抗血小板药物应用Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of populationbased studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol C53.日星期三11 时50分40秒8年龄首次GCS死亡率16年.早期死亡 预测因素血肿体积 脑室内积血 血肿扩大10年1年7天 3月31%34%59%82%90%9日星期三11 时50分41秒分期标准(临床、病理？)? 急性期： ? 恢复期: 发病4周以内（2010指南2周） 发病半年以内? 后遗症期:发病半年以上－中国分期中西医一致日星期三11 时50分41秒 10脑卒中的临床分期&1周 早期1周-6月 中期6月后 晚期－－英国皇家医学会指南日星期三11 时50分41秒 11病理生理学早期较大的水肿体积与血 肿体积相关，是预后的最 大预测因素3h12h24h血肿周围旁水肿增大5-6d水肿高峰期73%的患者在发病3 小时内发生血肿扩大。 血肿仍有扩大的可能 35%出现血肿扩大的 临床症状。日星期三11 时50分41秒12病理生理学高血压脑出血后脑水肿的治疗_王鹏.caj脑卒中的一级预防_控制血压_血脂和心力衰竭_待续_.kdh中华高血压杂志２０１２年２月第２０卷第２期（ｔｈｅ ｓｔｒｏｋｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｂｙ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｌｅｖｅｌｓ，ＳＰＡＲＣＬ日星期三11 时50分41秒13脑缺血性变的病理分期：（神经病学第六版教材 人民 卫生出版社）脑出血病理 脑出血急性期脑损伤病理机制错综复杂，由多种因 素、多个环节共同参与，且诸多因素和环节间相互 影响、相互关联。在脑出血急性期的原发性损伤中， 血肿的直接机械性压迫和刺激起关键作用，而继发 性损伤过程是以脑水肿形成为中心环节所造成的一1、超早期（0～6小时） 2、急性期（6～24小时） 3、坏死期（24～48小时） 4、软化期（3d～3w） 5、恢复期（3～4w后）系列病理变化，如凝血酶的形成、炎症反应、红细胞溶解、血脑屏障通透性改变、细胞凋亡等。脑出血发病机制研究进展_李萍.caj中华老年心脑血管病杂志２０１５年２月第１７卷 第２期 脑出血病理机制的研究已取得一定的进步，但其发生、发展 的具体机制非常复杂，尚不十分清楚。明确其病理机制的通 路、靶点，以及各通路间相互介导、影响因素，可为临床治 疗提供可靠的科学依据，必然会改善脑出血患者脑损伤造成 的不良结局，恢复神经功能，提高其生存率和生活质量。脑出血急性期病理机制的研究进展_郑笑男.caj医学综述 2015 年 8 月第 21 卷第 16 期日星期三11 时50分41秒14中国神经精神疾病杂志 2012 年 第 38 卷 第 2 期动脉性和静脉性脑梗死后不同类型出血有各自的病理和病生机制，说明要 遵循脑梗死的病理和病生机制的不同实施急性期治疗和二级预防的个体化。 目前各国指南有关脑梗死的标准推荐存在对病理和病生重视不够和缺少早期和长期的效益和风险比率的个体化评估等弊端。 由于动脉性脑梗死的症状性出血性转 化的不可预测性以及出血性转化仍有很多未知（尤其是病理和机制），所以启动 缺血性脑卒中 ／ TIA 全面管理前（包括溶栓、抗聚、抗凝、相关危险因素的防 治）如何进行合理和必要的风险 ／ 获益评估和监测是我们今后应努力解决的 临床难题。日星期三11 时50分41秒 1573%的患者在发病3小时内发生血肿扩大 35%出现血肿扩大的临床症状日星期三11 时50分41秒 16上面一排： A. 螺旋 CT 显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶 B. 出血后 151mi （2.5h） C.又过了82分钟(3.7h)血肿扩大 D.又过了76分钟(5.9h)，血肿稳定. 下面一排： CT显示血肿进行性扩大，血肿周围水肿出现（绿色显示血肿周围水肿）E.出 血之前 F.症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿 G.14小时，血肿破入侧脑室，出现 新的占位效应及中线移位 H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿 I.73小时，占位效应 继续增大，血肿周围显著水肿 J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显日星期三11 时50分41秒 17病理生理学14天Figures provided by J Ricardo Carhuapoma (Johns Hopkins Medical Institution, Baltimore, MD, USA)日星期三11 时50分41秒 18下面结合《中国脑血管病防治指南》及脑出血的有关共 识和个人的临床经验，谈谈脑出血的中西医诊断及治疗。当前脑出血治疗研究中两个关键性问题_张苏明.caj中华医学会第十七次全国神经病学学术会议论文汇编同型半胱氨酸与脑出血预后程度相关性研究_叶斌.caj当代医学 2015 年 11 月第 21 卷第 31 期总第 402 期中国脑出血的防治_挑战与策略.kdh中国神经免疫学和神经病学杂志〃２０１２年５月第１９卷第３期最新研究认为在ＩＣＨ 症状开始后的４．５ｈ内血清胶质纤维酸性蛋白（ＧＦＡＰ）水平升高，提示 ＧＦＡＰ有望成为一种全新的院前检测鉴别ＩＣＨ 和脑梗死的指标，为疑似脑卒中患者的快速分类诊治带来便利。 日星期三11 19 时50分41秒3、急性脑出血的西医诊断（一）一般性诊断 （二）各部位脑出血的临床诊断要点 （三）脑出血的病因诊断结论 高血糖、高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症为进 展性脑梗死的危险因素。血清IL-1β、IL-6水平对进展性脑梗死 发生有早期预警意义。进展性脑梗死危险因素及血清促炎性细胞因子水平研究_刘东玲.caj实用临床医药杂志2013年第17卷第3期日星期三11 时50分41秒 20《中国脑血管病防治指南》（一）一般性诊断：1、临床特点：（1）多在动态下急性起病。（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。同型半胱氨酸与缺血性卒中_石义永.caj中国现代神经疾病杂志2011年8月第11卷第4期综上所述,血浆同型半胧氨酸水平主要受营养、遗传、肾功能,以及性别和年龄等因素的影响。 高同型半胧氨酸血症患者发生血栓事件在生物学上的可能机制提示 ,同型半胧氨酸可能促进缺血性 卒中的发生。降低血浆同型半胧氨酸水平即降低心脑血管疾病的风险 ,但维生素干预预防脑卒中研 究和挪威维生素试验等却得出相反结论。因此,目前尚不清楚同型半胧氨酸与缺血性卒中是否存在 因果关系,或者仅能作为患者催患心脑血管疾病的一项标志物,故不推荐对高同型半胧氨酸血症患者 进行常规筛选,亦不推荐予以叶酸和族维生素预防心脑血管疾病。日星期三11 时50分41秒 21《中国脑血管病防治指南》2、辅助检查（1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等； （2）影像学检查： ?头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿 被吸收后显示为低密度影。 ?头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地 显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较 好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。?脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。日星期三11 时50分41秒22《中国脑血管病防治指南》（ 3 ）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔 时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不 能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑 出血，但阳性率仅 60% 左右。对大量的脑出 血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。 （4）血量的估算： 出血量 = 0.5×最大面积长轴（cm）×最大 面积短轴（cm）×层面数日星期三11 时50分41秒 23脑出血好发部位A 脑叶---大脑前、中、后动脉的皮层穿支动脉B 基底节---大脑中动脉豆纹动脉 C 丘脑----大脑后动脉的丘脑膝状体动脉D 脑桥----基底动脉旁正中支E 小脑-----小脑前下、后下、上动脉日星期三11 时50分41秒 24《中国脑血管病防治指南》（二）各部位脑出血的临床诊断要点 1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%-60%，出血经常波及内囊。（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。 （2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。 （3）对侧偏盲。 （4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。日星期三11 时50分41秒25高血压领域的热点及思考_孙宁玲.caj中华高血压杂志 ２０１５年３月第２３卷第３期高血压防治指南的发展及最优降压策略的展望_郑刚.caj降压药的大剂量使用_从指南推荐到循证应用_刘力生.caj中国高血压防治指南2010_刘力生.caj壳核出血缺血性脑卒中和出血性脑卒中患者发病前后血压的变化_FischerU.caj中华高血压杂志２０１４年４月第２２卷第４期_中国高血压基层管理指南_2014年修订版_.caj《临床荟萃》日星期三11 时50分41秒２０１５年 ７月５日 第３０卷 第７期26《中国脑血管病防治指南》2、丘脑出血：约占20%（1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。（2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。（3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。（4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。（5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。日星期三11 时50分41秒27丘脑出血日星期三11 时50分41秒28《中国脑血管病防治指南》3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。（1）中脑出血：?突然出现复视、眼睑下垂；?一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征；?严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。日星期三11 时50分41秒29脑干出血日星期三11 时50分41秒30中脑大脑脚底综合征又称Weber综合征。? 对侧偏瘫--锥体束（皮质脊髓束）受累。? 对侧核上性面神经、舌下神经瘫痪―皮质核纤维受累。? 对侧共济失调--皮质脑桥束受累。? 对侧运动障碍（帕金森综合征）---黑质受累。? 同侧动眼神经麻痹、瞳孔扩大--动眼神经根丝受累。日星期三11 时50分41秒 31中国急性缺血性脑卒中诊治指南.zip缺血性卒中指南.zip脑出血管理指南.zip日星期三11 时50分41秒32《中国脑血管病防治指南》（2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应 激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如 Foville 、Millard-Gubler和闭锁综合征等。（3）延髓出血：?突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；?轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。日星期三11 时50分41秒 33脑桥外侧部综合征lateral pontine syndrome又称Millard-Gubler综合征。? 对侧偏瘫-锥体束受累。 ? 对侧躯体痛温觉消失―脊髓丘脑侧束受累。 ? 对侧触觉、震动觉、位置觉及触觉减退―内侧丘系受累。? 同侧眼外直肌麻痹--展神经脑内根丝或展神经核受累。? 或同侧周围性面神经麻痹-面神经脑内根丝受累。如果仅有周围面瘫则为面神经核受累。日星期三11 时50分41秒34日星期三11 时50分41秒35《中国脑血管病防治指南》4、小脑出血：约占10%（1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。（2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。（ 3）头颅 CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。日星期三11 时50分41秒36小脑出血突发性眩晕，有时眩晕为首发症状，程度剧烈，但常被接踵而至的其它神经症状或 颅内压增高所掩盖。日星期三11 时50分41秒37《中国脑血管病防治指南》5、脑叶出血：约占5%～10%。 （1）额叶出血： ?前额痛、呕吐、痫性发作较多见； ?对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍； ?优势半球出血时可出现运动性失语。 （2）顶叶出血： ?偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著； ?对侧下象限盲； ?优势半球出血时可出现混合性失语。日星期三11 时50分41秒 38《中国脑血管病防治指南》（3）颞叶出血： ?表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪； ?对侧上象限盲； ?优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语； ?可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。 （4）枕叶出血： ?对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性 黑和视物变形； ?多无肢体瘫痪。日星期三11 时50分41秒396、脑室出血：约占3%～5%。（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。《中国脑血管病防治指南》（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。（3）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。（4）脑脊液压力增高，呈血性。（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需经头颅CT扫描来确 定诊断。日星期三11 时50分41秒 40临床多表现为精神行为异常、失用、亦可有智能改变认知功能异常等，但是以精神行为异常多见。胼胝体出血临床特征分析.kdh中国医药指南 2011 年 2 月第 9 卷 第 4 期日星期三11 时50分41秒41《中国脑血管病防治指南》（三）脑出血的病因诊断脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。日星期三11 时50分41秒42《中国脑血管病防治指南》1、高血压性脑出血（1）50岁以上者多见。 （2）有高血压病史。 （3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥脑。 （4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。2、脑血管畸形出血（1）年轻人多见。（2）常见的出血部位是脑叶。（3）影像学可发现血管异常影像。 （4）确诊需依据脑血管造影。日星期三11 时50分41秒 43《中国脑血管病防治指南》3、脑淀粉样血管病（1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2）多无高血压病史。（3）常见的出血部位是脑叶（顶、枕叶），多发者更有助于诊断。（4）常有反复发作的脑出血病史。 （5）确定诊断需做病理组织学检查。日星期三11 时50分41秒 44《中国脑血管病防治指南》4、溶栓治疗所致脑出血（1）近期曾应用溶栓药物。（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。5、抗凝治疗所致脑出血（1）近期曾应用抗凝剂治疗。（2）常见脑叶出血。（3）多有继续出血的倾向。日星期三11 时50分41秒 45《中国脑血管病防治指南》6、瘤卒中（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。 （2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（ 3 ）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。日星期三11 时50分41秒464、急性脑出血的西医治疗脑出血的研究进展和治疗现状_马舒贝(1).caj中国脑血管病杂志 2015 年 5 月 18 日第 12 卷 第 5 期脑出血占所有卒中的 10% ～ 20%［1］，是目前循证医学证实有效治疗手段较少的卒中之一［2］。 规范治疗和综合管理能明显降低病死率，改善脑出血的结局。超早期止血、控制颅内高压、急性期 合理降低血压、脑室内组织型纤溶酶原激活剂溶栓和微创手术等技术的合理应用，有望改变目前脑 出血匮乏的临床治疗策略，降低病死率，改善患者远期生存质量［3］。［1］ Feigin VL，Lawes CM，Bennett DA，et al． Worldwide strokeincidence and early case fatality reported in 56 population-based studies:a systematic review ［J］． Lancet Neurol，)355-369． ［2］ Mayer SA，Brun NC，Begtrup K，et al． Efficacy and safetyof recombinant activated factor Ⅶ for acute intracerebralhemorrhage［J］N Engl J Med，):． ［3］Qureshi AI，Mendelow AD，Hanley DF． Intracerebralhaemorrhage［J］． Lancet，75)．应高度重视进展性高血压脑出血_易芳.caj中华脑科疾病与康复杂志( 电子版) 2015 年 2 月第 5 卷第 1 期日星期三11 时50分41秒47急诊处理流程简图疑似脑卒中病人生命体征评估不稳定抢救生命体征稳定头颅CT/ MRI 确定为脑卒中病人出血性卒中有手术指征者采用手缺血性卒中发病3－6h无禁忌证者考 虑溶栓治疗或介入治疗术治疗脑血管病病房、卒中单元日星期三11 时50分41秒 48早期评价及治疗中国脑出血的防治_挑战与策略.kdh中国神经免疫学和神经病学杂志? ２０１２年５月第１９卷第３期最新研究认为，在ＩＣＨ症状开始后的４．５ｈ内血清胶质纤维酸性蛋白（ＧＦＡＰ）水平升 高，提示ＧＦＡＰ有望成为一种全新的院前检测鉴别ＩＣＨ和脑梗死的指标，为疑似脑卒中患者的 快速分类诊治带来便利。日星期三11 时50分41秒 49脑内血肿的病因诊断及特点日星期三11 时50分41秒50治疗总原则? ? ? ? ? 进入有治疗经验的中心 神经科重症监护室 教学医院更有优势 避免仅针对单一病理生机制进行治疗 实施组织化、多模式治疗日星期三11 时50分41秒51急性脑出血的外科治疗早期外科手术指征外科手术血肿碎吸 去骨瓣减压 侧脑室Z管引流内科处理早期外科手术过度通气 静脉应用甘露醇1.Naff NJ, Tuhrim S. Intraventricular hemorrhage in adults: complications and treatment. New Horizons 9C63. 2.Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, et al. Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase: effects on 30-day survival. Stroke 1C47. 3. Naff NJ, Hanley DF, Keyl PM, et al. Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Neurosurgery 7C83.日星期三11 时50分41秒52手术治疗 《中国脑血管病防治指南》自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手 术治疗的时机，目前尚无定论。手术目的主要是尽快清 除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减 少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。国内很多医 院正在探讨手术治疗的方法和疗效。主要采用的方法有 以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻 孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除 术和脑室穿刺引流术等。日星期三11 时50分41秒 53《中国脑血管病防治指南》?去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用；?内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；?钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用； ④小骨窗手术：止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分；?日星期三11 时50分41秒 54《中国脑血管病防治指南》微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发 生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置 室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备， 术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国 随机对照研究，不久将能取得较客观的评价。全脑室内广泛开展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺针进行多中心、 出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。日星期三11 时50分41秒 55建议《中国脑血管病防治指南》日星期三11 时50分41秒56《中国脑血管病防治指南》（1） 既往有高血压的中老年患者，如 突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴 有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。 首选头部 CT 扫描，明确诊断及脑出血的部 位、出血量、是否破入脑室及占位效应、 脑组织移位情况。日星期三11 时50分41秒57《中国脑血管病防治指南》（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案 ? 基底节区出血：小量出血可内科保守治 疗；中等量出血（壳核出血≥ 30ml ，丘脑出血 ≥ 15ml ）可根据病情、出血部位和医疗条件， 在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗 开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或 脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除 术，以挽救生命。 ? 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥ 10ml ， 或直径≥ 3 cm ，或合并明显脑积水，在有条件 的医院应尽快手术治疗。日星期三11 时50分41秒 58《中国脑血管病防治指南》（ 3 ） 内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发 症是治疗的中心环节，要精心组织实施。日星期三11 时50分41秒 59（ 《中国脑血管病防治指南》 ）《指南》建议1、对幕上的脑叶或壳核出血≥30ml、小脑半球出 血≥ 10ml 、出现进行性神经功能恶化、尤其是 青壮年可考虑积极进行手术治疗； 2、可根据病情和具体条件选择手术方法； 3、术前必须征得家属（或患者）的同意。日星期三11 时50分41秒 60STICH日星期三11 时50分41秒61STICH―结论日星期三11 时50分41秒62MISTIE日星期三11 时50分41秒63MISTIE―2008年日星期三11 时50分41秒64MISTIE日星期三11 时50分41秒65STICH与STICH II研究目的STICH?评价早期外科 手术治疗幕上 自发性脑出血 与传统治疗方 法相比是否能 改善患者结局 ?进一步明确定 义“早期外科 手术”日星期三11 时50分41秒STICH II?评价早期外科 手术治疗自发性 脑叶出血与传统 保守治疗相比是 否能改善患者结 局 ?更好的定义早 期外科手术指征66STICH II日星期三11 时50分41秒67STICH II脑出血诊疗新进展_唐洲平.caj内科急危重症杂志 2015 年 第 21 卷 第 3 期脑出血急性期治疗进展_高欣欣.caj中西医结合心脑血管病杂志2015年３月第13卷第３期自发性脑出血治疗进展_戴正泽.caj中国神经免疫学和神经病学杂志２０１５年３月第２２卷第２期日星期三11 时50分41秒 68神经外科血肿清除术其他研究及结论日星期三11 时50分41秒69急性脑出血的内科治疗 《中国脑血管病防治指南》： 1、一般治疗 2、调控血压 3、调控血糖 4、降低颅内压 5、止血药物 6、亚低温治疗 7、康复治疗日星期三11 时50分41秒 70急性脑出血的内科治疗《中国脑血管病防治指南》1、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。 （5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 （6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。日星期三11 时50分41秒71《中国脑血管病防治指南》2、调控血压：脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无 颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者 不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应 先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱 水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压&165mmHg或舒张压&95mmHg，不需降血压治疗。（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。平均动脉压（ＭＡＰ）＝舒张压＋１／３脉压差，脉压＝收缩压－舒张压日星期三11 时50分41秒 72血压管理脑出血治疗指南_王文娟.caj45330名患者 发病首次血压卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压 自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均 动脉压（MAP）大约在50～150 mm Hg时， 脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患适 应较高的 MAP 水平，因此对于正常人可以耐 受的 MAP 水平，高血压性卒中的患者就有出 现低灌注的危险。对于患有慢性高血压病的 患者，应将其MAP控制在120 mm Hg以下， 但是应避免降压幅度 &20% ， MAP 不应 &84 mm Hg。Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, et al. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED11 in the United States. Am J Emerg Med C38. 2016 年3月16日星期三 时50分41秒 73脑循环调节曲线＠平均动脉压（MAP）在60-160mmHg之间，脑部 前毛细血管进行调节，可 维持毛细血管床的脑血流 量恒定。出血性卒中的脑血流自动调节研究进展_马虹印.caj中国卒中杂志 2015年8月 第10卷 第8期＠血压突然增高/减低超出自动调节的高/低限， 会打破该平衡。＠脑出血的血压增高可能是一种代偿机制。Qureshi AI. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management. Circulation : 176C87. 日星期三11 74 时50分41秒平均动脉压（ MAP ）在 60-160mmHg 之间，脑部前毛 细血管进行调节，可维持毛细血管床的脑血流量恒定脑出血急性期 血压应该控 制在什么 范围？平均动脉压（ＭＡＰ）＝舒张压＋１／３脉压差，脉压＝收缩压－舒张压日星期三11 时50分41秒 75《中国脑血管病防治指南》脑出血的血压处理1. 收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略 高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。 2. 收缩压170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。 如血压继续升，按前者处理。 3. 4. 收缩压&165mmHg或舒张压&95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。 进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范围。 尼莫地平注射液１０ｍｇ加入５０ｍＬ生理盐水中微 量 泵 静 脉 泵 入，根 据 入 院 时 血 压 情 况 调 整 滴速１０ｍｉｎ内将最高血压降低２０～４０ｍｍＨ ｇ，共７ｄ静脉泵控尼莫地平治疗高血压脑出血临床研究_蔡卫卫.caj日星期三11 时50分41秒中国实用神经疾病杂志２０１５年８月第１８卷第１５期76尼莫地平注射液 适应症为预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。 规格：50毫升：10毫克 用法用量体重低于70公斤或血压不稳的患者，治疗开始的2小时可按照每小时0.5毫克尼莫地平给药（相当于2.5毫升尼莫地 平注射液/小时，剂量约为7.5微克/公斤体重/小时）。如果耐受性良好尤其血压无明显下降时，2小时后，剂量可增 至1毫克尼莫地平（相当于5毫升尼莫地平注射液/小时，剂量约为15微克/公斤体重/小时）。体重大于70公斤的患者， 剂量宜从每小时1毫克尼莫地平开始（相当于5毫升尼莫地平注射液/小时，剂量约为15微克/公斤体重/小时），2小 时后如无不适可增至2毫克（相当于10毫升尼莫地平注射液/小时，剂量约为30微克/公斤体重/小时）。对于发生不 良反应的患者，有必要减小剂量或中断治疗。严重肝功能不全，尤其是肝硬化，由于首过效应的降低和代谢清除率 的下降，导致尼莫地平的生物利用度的升高，疗效和副作用，尤其是血压下降更明显。在这种情况下，根据血压情 况适当减量，如有必要，也应考虑中断治疗。 尼莫地平注射液经中心静脉插管用输液泵连续静脉输注，并经过三通阀可与下列任何一种液体：5%葡萄糖、0.9% 氯化钠、乳酸钠林格氏液、含镁乳酸钠林格氏液、右旋糖酐40溶液或6%的HAES聚氧-2-羟乙基淀粉，以大致1：4 （尼莫地平注射液：联合输液）的比例同时输注，也可与甘露醇、人血白蛋白、血液同时输注。 严禁将尼莫地平注射液加入其它输液瓶或输液袋中，严禁与其它药物混合。麻醉、外科手术、血管造影术中应连续 给予尼莫地平注射液。 输注尼莫地平注射液的聚乙烯管、联合输液管和中心插管应用三通阀连接。治疗期预防性用药 静脉治疗应在出血后4天内开始，并在血管痉挛最大危险期连续给药，例如持续到蛛网膜下腔出血后的10-14天。 如果在预防性应用尼莫地平期间，经外科手术治疗去除出血原因，应继续静脉输注本品治疗，至少持续至术后第5天。 静脉治疗结束后，建议继续口服尼莫地平片剂7天，每隔4小时服用一次（一次60mg，每天6次）。 治疗性用药 如果蛛网膜下腔出血后已经出现血管痉挛引起的缺血性神经损伤，治疗应尽早开始，并应持续给药至少5天，最长14天。 其后建议口服尼莫地平片7天，每隔4小时服用一次（一次60mg，每天6次）。 如果在用尼莫地平注射液预防或治疗期间，出血病灶经外科手术治疗，手术后继续应用本品注射液治疗至少5天。 脑池滴注：将新配置的尼莫地平稀释液（1毫升尼莫地平注射液加19毫升林格氏液）加温至与血液温度相同后于术中脑池滴注，尼莫地 平稀释液配置后必须立即使用。日星期三11 时50分41秒77盐酸拉贝洛尔注射液【通用名称】 盐酸拉贝洛尔注射液【所属类别】化药及生物制品 && 循环系统药物 && 抗高 血压药 && 交感神经抑制药【适应症】1、适用于治疗各种类型高血压，尤其是高血压危象。 也适用于伴有冠心病的高血压及伴有心绞痛或心衰史的高血压。2、适用于外科手术前控制血 压。3、适用于嗜铬细胞瘤的降压治疗。4、适用于妊娠高血压。 【规格】10ml：5Omg【用法用 量】1、静脉推注:一次 25～50mg (1/2-1 支)加 10%葡萄糖注射液 20m1，于 5～10 分钟内缓慢 推注，如降压效果不理想可于 15 分钟后重复一次，直至产生理想的降压效果。总剂量不应超 过 200mg (4 支)， 一般推注后 5 分钟内出现最大作用， 约维持 6 小时。 2、 静脉滴注:本品 100mg ( 2 支)加 5%葡萄糖注射液或 0. 9%氯化钠注射液稀释至 250 m1,静脉滴注速度为 1～4mg/分， 直至取得较好效果，然后停止滴注，有效剂量为 50～200mg(1-4 支)，但对嗜铬细胞瘤患者可 能需 300mg ( 6 支)以上。 【不良反应】偶有头昏、胃肠道不适、疲乏、感觉异常、哮喘加重等 症。个别患者有体位性低血压。 【禁忌】1、支气管哮喘患者禁用。2、心源性休克、心传导阻 滞(II 至 III 度房室传导阻滞)禁用。3、重度或急性心力衰竭、窦性心动过缓等患者禁用。4、 对本品过敏者禁用。 【注意事项】1、有下列情况应慎用:过敏史、充血性心力衰竭、糖尿病、 肺气肿或非过敏性支气管炎、 肝功能不全、 甲状腺功能低下、 雷诺综合征或其他周围血管疾病、 肾功能减退。2、静脉用药应于卧位，滴注时切勿过速，以防降压过快。注射毕应静卧 10～30 分钟。 3、运动员慎用。 【孕妇及哺乳期妇女用药】本品可安全有效地用于妊娠高血压， 不影响 胎儿生长发育乳汁中的浓度为母体血液的 22～45%， 对受乳婴儿无副作用。 【药物相互作用】 1、 本药与三环抗抑郁药同时应用可产生震颤。2、本品可减弱硝酸甘油的反射性心动过速，但降 压作用可协同。 3、 与维拉帕米类钙拮抗剂联用时需十分谨慎。 4、 本品可增强氟烷对血压的作 用。 【药理】本 品为具有选择性α 1 和非选择性β 受体拮抗作 用，两种作用均有降压 效应，静 注时两种作 用之比约为 1∶6.9。大剂量时 具有膜稳定作用，内源 性拟交感活性甚微。本 品降 压强度与剂量有关，不伴反射性心动过速和心动过缓，立位血压下降较卧位明显。 【药代动力 学】在血浆 中与蛋白的结合率约 50% 。大多数药 物在肝中被代谢。半 衰期(T1/2)) 为 6～8 小 时， 其原形药物和代谢产物由尿排出。 血液透析和腹膜透析均不易清除。 Vd 为 11.2L/kg 。 【贮 藏】遮光、 密闭保存。 【包装】安 瓿瓶装：5 支/盒【有效期 】暂定 24 个月。执行 标准】化学 药 品 地 标 升 国 标 国 家 药 品 标 准 第 七 册 WS-10001 一 (HD- 【 批 准 文 号 】 国 药 准 字78 H【生产企业】江苏迪赛诺制药有限公司【妊娠分级】FDA 妊娠分级：C；D-如在妊娠中、晚期用药日星期三11 时50分41秒血压管理盐酸乌拉地尔具有中枢和外周双重的作用机制。在外周，它可阻断突触后α1受体、抑制儿茶酚胺的缩血管作用， 从而降低外周血管阻力和心脏负荷；在中枢，通过兴奋5-羟色胺-1A受体，调节循环中枢的活性，防止因交感 反射引起的血压升高及心率加快。 1.治疗高血压危象、重度和极重度高血压，以及难治性高血压的给药方法： 1）静脉注射：缓慢静注10-50mg乌拉地尔，监测血压变化，降压效果通常在5分钟内显示。若效果不够满意，可重 复用药。 2）持续静脉点滴或使用输液泵：本品在静脉注射后，为了维持其降压效果，可持续静脉点滴，液体按下述方法配 制：通常将250mg乌拉地尔（相当于10支25mg盐酸乌拉地尔注射液）加入到静脉输液中，如生理盐水、5%或10% 的葡萄糖。如使用输液泵，可将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）注入到输液泵中，再将上述液体稀释到50ml。 静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。 输入速度根据病人的血压酌情调整。初始输入速度可达2mg/min，维持给药速度为9mg/h。（若将250mg乌拉地尔 溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液）。乌拉地尔规格5ml：25mg 静脉给药时患者应取卧位。 从毒理学方面考虑治疗时间 一般不超过7天。入院后给予盐酸乌拉地尔２５０ｍｇ加入生理 盐 水 中 ２ ４ｈ内持续静滴，初始滴速２ｍｇ／ｍｉｎ，再视血压水平调 滴速。治疗组血压控制在１４０～１５０／９０～９５ ｍｍＨ ｇ。对照组控制在 １６０～１８０／１００～１０５ ｍｍＨ ｇ。期间 密 切 观 察 患 者 意 识、瞳 孔 变化，根据病情 变化随时复查头颅 ＣＴ；治疗前及治疗后２４ｈ、７２ｈ行头 颅 ＣＴ 检查，了解血肿体积。不同时间窗降压及其幅度对脑出血预后的影响_张文燕.caj日星期三11 时50分41秒中国实用神经疾病杂志２０１５年１０月第１８卷第期79平均动脉压（ＭＡＰ）＝舒张压＋１／３脉压差，脉压＝收缩压－舒张压血压管理平均动脉压脑灌注压（CPP）(MAP)日星期三11 时50分41秒脑灌注压大于70mmHg80美国心脏病协会_美国卒中协会自发性脑出血管理指南_魏玄辉.caj中国卒中杂志201l年2月第6卷第2期日星期三11 时50分41秒812007年成人自发性脑内出血治疗指南_王献伟.caj中国卒中杂志? 2007年 第2卷 第8期第694-709页日星期三11 时50分41秒82脑出血治疗指南_王文娟.caj血压的管理日星期三11 时50分41秒83血压的管理日星期三11 时50分41秒84INTERACT试验设计 CT时间点多中心、随机、开放、 盲法评价预后基线、24小时、72小时入选标准? ≥18岁INTERACT排除标准? 明确需要降压治疗或高血压脑病? CT诊断自发性脑出血 ? 收缩压增高----150-200mmHg（2次，间 隔至少2min）? 明确的降压禁忌（如严重的脑动脉狭窄或肾衰）? 其他原因引起的脑出血，30天内缺血性卒中 ? GCS：3-5；既往残疾 ? 需要早期神外手术干预? 发病6小时内同意随机分组日星期三11 时50分41秒8590天随访? 2 组各有 97% 的患者完成90天随访? 两组的死亡及生活依赖没有统计学差异，即强化降压没有使患者预后变差日星期三11 时50分41秒86INTERACT结论1脑出血病人早期降压是可行的早期降压似乎能降低血肿扩大体积 23尚需更大样本的临床试验证明早期降压对 预后的影响日星期三11 时50分41秒87INTERACT2? 2010年4月方案发表日星期三11 时50分41秒88INTERACT2日星期三11 时50分41秒89INTERACT2日星期三11 时50分41秒90INTERACT2日星期三11 时50分41秒91INTERACT2日星期三11 时50分41秒92我们正在关注 继续关注 INTERACT-290 80 70 60 50 40 30 20 10 0 东部 西部 北部第一季度 第二季度 第三季度 第四季度日星期三11 时50分41秒 93药物作用机制剂量反指征静注10－80mg/10分钟，最大剂量 心动过缓充血性心力衰竭支气管痉挛 300mg；10－80mg/10分钟，最大剂量 300mg；静脉滴入0.5-2.0/分钟0.5-2.0/分 钟拉贝洛尔alpha-1,beta-1, beta-2受体拮抗剂受体拮 抗剂静注0.5mg/Kg0.5mg/Kg静滴50－ 300μg/Kg/分50－300μg/Kg/分 艾司洛尔 beta-1受体拮抗剂受体拮抗剂心动过缓充血性心力衰竭支气管痉挛严重的主动脉狭窄心肌缺血 L－型钙拮抗剂 （二氢吡啶类）－型钙 静滴5－15mg/h5－15mg/h 拮抗剂 （二氢吡啶类）尼卡地平静注0.625mg, 0.625mg, 静滴1.25-5mg/每6小 时1.25-5mg/每6小时依那普利ACEI血管神经水肿等ICP增加，心肌缺血，硫氰酸盐和氰化物中毒增加，心肌缺血，硫氰酸盐和氰化物中毒硝普钠氮血管扩张剂 （动静脉）0.25-10μg/Kg/分分日星期三11 时50分41秒943、降低颅内压《中国脑血管病防治指南》必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。 （1）甘露醇：其渗透压约为血浆的 4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的 水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟 开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4～6小时，有反跳现象。可用20％甘露醇125～ 250ml快速静脉滴注，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有 脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。 （ 2 ） 呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20 ～ 40mg静注，6 ～ 8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良但持续时间较长（ 6 ～ 12 小时）。可用 250 ～ 500ml 静脉滴注，每日 1 ～ 2 次，脱 水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。反应。（3）甘油果糖：其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，(4)甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引 起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。(5)大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。 在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功 能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿 易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。日星期三11 时50分41秒 95处理颅内压增高引起的占位效应目前的研究结果由血肿、水肿及梗阻性脑积水引起的颅内压增高是引起 脑出血患者在发病初死亡的主要原因 ICP监测可以早期识别意识水平下降患者神经功能恶化 CPP 脑灌注压（CPP） 在50-70mmHg可以改善患者预后 只有小脑幕下疝及由于颅内压增高或占位效应引起的急 性神经功能恶化才能通过使用甘露醇获益Fernandes HM, Siddique S, Banister K, et al. Continuous monitoring of ICP and CPP following ICH and its relationship to clinical, radiological and surgical parameters. Acta Neurochir Suppl 3C66.日星期三11 时50分41秒96甘露醇治疗脑出血日星期三11 时50分41秒97甘露醇治疗脑出血满足入组条件 128人 ? ≥18岁 ? 头CT自发性脑出血 ? 6天内 试验设计 ? 单中心、随机、双盲、对照 ?
用药方法 ? 20%甘露醇 ? 100ml q4h 连用5天安慰剂 组 63甘露醇组 652组在患者年龄、GCS、瞳孔是否对称、锥体束征、血肿部位及体积都无显著差异日星期三11 时50分41秒98甘露醇治疗脑出血日星期三11 时50分41秒99甘露醇对局部血流的影响日星期三11 时50分41秒100甘露醇对局部血流的影响日星期三11 时50分41秒101甘露醇对局部血流的影响―结果日星期三11 时50分41秒102脑出血血肿扩大的研究进展_戴正泽.caj中国神经免疫学和神经病学杂志２０１５年９月第２２卷第５期 甘露醇对局部血流的影响―不对称指数 基底节 甘露醇组 对照组 4 3 额叶 6 3 顶叶 4 3 枕叶 5 5不对称指数下降日星期三11 时50分41秒103甘露醇治疗脑出血? 所以，只有小脑幕下疝及由于颅内压增高或占位效应引起的急性神经功能恶化才能通过使 用甘露醇获益Qureshi AI, Geocadin RG, Suarez JI, Ulatowski JA. Long-term outcome after medical reversal of transtentorial herniation in patients with supratentorial mass lesions. Crit Care Med 56C64.日星期三11 时50分41秒104甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大的影响甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大的影响.caj1924 年 ,Herbstein 等 [2] 曾根据 11 例尸检结果指出 , 高 血压性脑出血是一个短暂、单相的过程,此过程不超过2 小时。 80 年代初 , 有学者提出了高血压性脑出血早期复 查颅脑CT,可发现血肿扩大病例[3]。之后,有关研究逐渐 增多 [4 、5]， 发现血肿扩大于起病后 24小时内的发生率为 20%～38%。血肿扩大除与血压增高程度、凝血功能、出 血部位、血肿形态等因素有关外 , 不适当应用甘露醇也 可促其发生。于广杰等[6]应用CT检查对42例外伤性脑出 血患者进行动态观察 ,发现发病10小时内使用甘露醇 ,其 颅内血肿扩大的发生率高于不用甘露醇者。日星期三11 时50分41秒 105参考文献1.BrottT,BroderickR,etal.Earlyhemorrhagegrowthinpatientswithintracere bralhemorrhage.Stroke,～5. 2.HerbsternDJ,SchaumburgHH.Hypertensionintracerebralhematoma.Aninvest igationoftheinitialhemorrhageandrebleedingusingchromiumCr51labelederythrocytes.ArchNeurol,～414. 3.KelleyRE,BergerJR,ScheinbergP,etal.Activebleedinginhypertensiveintr acerebralHemorrhage:computedtomogra-phy.Neurology,～865. 4.KazuiS,NaritomiH,YamamotoH,etal.Enlargementofspontaneousintracerebralhemorrhage.Stroke,3～1987.5.BrottT,BroderickJ,KothariR,etal.Earlyhemorrhagegrowthinpatientswith intracerebralHemorrhage.Stroke,～5.6.于广杰,孙思文,纪洋.甘露醇对外伤性颅内血肿的影响.临床神经病学杂志,～58.日星期三11 时50分41秒 106严格掌握脱水治疗的适应证由于脑内血肿的占位效应，可导致一系列的病理生理变化，如脑血液循环障碍、组织的水肿和移位、颅内压增高等，因此，大多 数患者适宜用脱水治疗。1989年WHO的报告曾指出，脑出血用甘 露醇对出血的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水、脑体积变小， 可引起继发出血。但是临床实践显示对多数脑出血，脱水有一定治疗作用，特别是严重颅内高压，尤其出现脑疝时，积极使用脱水剂， 显然是必要的。有的可争取 r 时机进行手术，增强术后的效果。也有指出，在出血的活动期，如高血压性脑出血的起病3一5小时内，可能出血尚未停止，使用脱水剂还是应慎重，并须严密观察。日星期三11 时50分41秒 107时机：依据脑卒中的病理生理,尤其是脑水肿、颅内高压的发生进展过程来确定用药时机是最合理的。通常出血性脑卒中，尤其是大量出血，由于颅内容积急剧增加，以及出血的刺激或压 迫，较快继发脑水肿，故较早出现颅内高压症。有观察显示出 血发生后 3 ～ 6 小时呈轻度水肿， l2 小时为中度， 24 小时可达重 度。说明早期 (?) 脱水是可取的，一般应争取在出血 6 小时左右应用(6～12h为妥？个人意见) 。脑梗塞使颅内容积增加较慢且小，继发的脑水肿也缓慢，多数较轻。因此.严重的颅内高压较 少见.须用脱水治疗者则不多。日星期三11 时50分41秒108疗程 通常脑水肿及颅内高压的程度和持续时间，同脑卒中病变的部位及范围有密切关系。一般是出血性脑卒中 根据临床病理观察，大多数需用脱水的脑梗塞仅需 3 一 5比脑梗塞的严重和时间长，于是脱水的疗程需要长得多。日，极少超过 7 日 ; 出血性脑卒中则多数较长，有应用 10一14日，个别需达3周。当然，临床上主要是依据颅内高压的控制程度来决定疗程的长短，若有条件.最好进行动态的影像(如CT,MR)观察来确定则更为合理。日星期三11 时50分41秒109药物及剂量临床上将脑水肿及颅内高压的程度、药物的脱水强弱、内脏的功能状态等，视为确定选用药物及剂量的重要因素。现今大多是首选甘露醇次为利尿剂，且主张两者交替使用.依临床情况每 4 一 8 小时，使用一种。在严重颅内高压，甚至脑痛抢救时 须快速静脉注射20%甘露醇250 ml，才能取得疗效。有观察认为 一般情况下，甘露醇用半量 (125 ml) ，已可获得脱水效果，又 可大大减少不良作用。对颅内高压较轻或控制较好的病例，也有主张用甘油果糖，或在甘露醇与利尿剂之间使用，可减少后两者的用量。日星期三11 时50分41秒 110处理颅内压增高引起的占位效应―指南推荐脑灌注压（CPP）甘露醇、高张盐、短期进行过度通气将CPP维持在70mmHg以上日星期三11 时50分41秒 111脑出血后脑水肿的形成机制及治疗对策_曹国辉.caj医 学 研 究 与 教 育2015 年 10 月第32卷第5期日星期三11 时50分41秒112甘露醇与甘油果糖联合治疗脑出血的_省略_效及其对肾功能损害的临床观察研究_左瑞云.caj医学综述 2015 年 3 月第 21 卷第 5 期日星期三11 时50分41秒113《中国脑血管病防治指南》重组激活凝血因子VII(rFVIIa)4小时内应用止血药以期停止出血和抑制血肿的增大--------重组激活凝血因子VII 氨基己酸和氨甲环酸皆为抗纤维蛋白溶解剂，小样本的临床试验结果显示无效。rFVIIa为强力止血的引发剂（initiator）。该药原用于对凝血因子VIII替 代治疗抵抗的血友病患者，现发现也能改善凝血系统正常患者的凝血。?重组激活凝血因子VII (rFVIIa)发病后4小时给予40μ g，80μ g和160μ g 的rFVIIa 能限制血肿增长达50％，减少死亡和残废率（38％），但严重的血栓栓塞事件（心 梗和脑梗死）有所增加（5％）。FDA批准此适应证有待III期临床试验（FAST trial） 的结果。 （Mayer SA et al. N Engl J M ）4、止血药物：病情稳定时一般不用，少数患者在出血早期（多在 24 小时内） 有可能继续出血，可用止血药；若有凝血功能障碍，可应用， 时间不超过1周。日星期三11 时50分41秒 114FAST结果―II临床试验重组激活凝血因子VII(rFVIIa)rFVIIa 可改善 患者90 天预后 且相对 安全日星期三11 时50分41秒 115FAST―III期试验评价方法 影像学（次要终点） 临床评分 （主要终点及次要终点）重组活化凝血因子_对脑出血的疗效_刘正清.caj中国实用神经疾病杂志２０１５年１月第１８卷第１期日星期三11 时50分41秒 116Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Effi cacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med : 16年3月16日星期三11 时50分41秒 117FAST―III期试验结论重组激活凝血因子VII(rFVIIa)重组活化凝血因子_治疗超早期脑出血的疗效及安全性分析_楼小琳.caj中国新药与临床杂志,2007年5月,第26卷第5期日星期三11 时50分41秒 1185、亚低温治疗《中国脑血管病防治指南》亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件的单位可以试用，并总结经验。6、康复治疗早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过 后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康 复治疗。日星期三11 时50分41秒 119神经保护药物二丁酰环磷腺苷钙规格：20mg（1支）静脉滴注 一次40mg（2支），一日1次。以5%葡萄糖注射液溶解。为蛋白激酶致活剂。可用 于心绞痛、急性心肌梗死的辅助治疗，亦可用于心肌炎、心源性休克，手术后网膜下出血和银屑病，并可辅助其他抗癌药治疗白血 病。二丁酰环磷腺苷钙作用时间较为迅速和持久，对急性脑出血的治疗主要通过改善血液循环、扩张收缩血管、降低血管阻力，使 自由基生成降低，防止再灌注损伤；通过促合成进神经细胞存活所必需的核酸、蛋白质，从而起到对神经细胞的营养、修复和再生 等作用；二丁酰环 磷 腺 苷 钙 还 可 通 过 改 善 微 循 环增加脑供血，提 高 脑 组 织 血 氧 供 应 等 起 到 一 定 的 脑 保 护 作用。 还原型谷胱甘肽（ＧＳＨ）是一种具有抗氧化作用的还原剂，是已得到临床 证实的氧自由基清除剂，治疗脑出血疗效显著：/规格：①注射剂600mg；② 注射剂300mg。静脉注射生理盐水250ml加用本品1200mg,每日一次。用于： ①化疗患者：包括用顺氯铵铂、环磷酰胺、阿霉素、红比霉素、博来霉素化 疗，尤其是大剂量化疗时；②放射治疗患者；③各种低氧血症：如急性贫血， 成人呼吸窘迫综合症，败血症等；④肝脏疾病：包括病毒性、药物毒性、酒 精毒性及其它化学物质毒性引起的肝脏损害。⑤亦可用于有机磷、胺基或硝 二丁酰环磷腺苷钙联合还原型谷胱甘肽治疗急性脑出血的疗效_王一凡.caj 基化合物中毒的辅助治疗。中国实用神经疾病杂志２０１５年６月第１８卷第１２期小牛血清去蛋白注射液的主要药理活性成分是小分子激活肽和磷酸肌醇寡糖，小分子肽是神经细胞蛋白合成主要成分，通过激活 细胞代谢激活酶的活性，促进神经系统细胞及组织的修复和再生。规格：5ml：0.2g。一次20～30ml加入200～300ml5％葡萄糖或 0.9％氯化钠注射液中静脉滴注。滴注速度约2ml/min，一日一次，连续2～3周。小牛血清去蛋白注射液治疗脑出血术后患者的疗效评价_魏恒.caj中国实用神经疾病杂志２０１５年６月第１８卷第１１期小牛血清去蛋白注射液主要是用于脑缺血、脑痴呆、脑外伤及大脑功能不全等脑细胞代谢障碍性疾病。用于改善脑供血不足、颅脑外 伤引起的神经功能缺损。临床也可用于：1．末稍动脉、静脉循环障碍及其引起的动脉血管病，腿部溃疡。2．皮肤移植术 小牛血去蛋 白提取物注射液主要是改善微循环，没有提高免疫力的功效！日星期三11 时50分41秒120CHANT―结论注射用脑蛋白水解物是从猪脑组织中提取、分离、精制而成 的无菌制剂，包含１６种游离氨基酸及多种小分子多肽。这 些 成 分能透过血脑屏障作用于蛋白质合成并影响其呼吸链， 具有抗缺氧的保护功能，使受抑制的葡萄糖转运恢复正常［１ ０］，减轻血肿、水肿压迫造成的缺血缺氧损害；激活脑细胞代 谢，增加脑细胞蛋白质合成，有利于组织修复。据文献报道， 脑蛋白水解物为一种大脑所特有的肽能神经营养药物。能以多 种方式作用于中枢神经，调节和改善神经元的代谢，促进突然 的形成，诱导神经元的分化，并进一步保护神经细胞免受各种 缺血和神经毒素的损害。本品可通过血脑屏障，促进脑内蛋白 质的合成，影响呼吸链，具有抗缺氧的保护能力，改善脑内能 量代谢。激活腺苷酸环化酶和催化其他激素系统。提供神经递 质、肽类激素及辅酶前体。一般使用60mg（以总氮含量计）， 稀释于250ml生理盐水中缓慢滴注，每日1次。约60~120分钟 滴完，可连续使用10~14天为一疗程。醒脑静和脑蛋白水解物联合治疗自发性脑出血的临床疗效_潘珏恒.caj中国实用神经疾病杂志２０１５年７月第１８卷第１３期日星期三11 时50分41秒 121脑苷肌肽注射液【通用名】脑苷肌肽注射液 【商品规格】2ml 瓶 【曾用名】血舒通注射液 【商品名】凯洛欣【药品成分】本品为复方制剂，其组分为多肽，多种神经节苷脂。本 品每 1ml 含多肽 3.2mg，神经节苷脂（按脂结合唾液酸计）50ug。 【功能主治】本品能促进心、脑组织的新陈代谢，参与脑组织神经元 的生长、分化和再生过程、改善脑血液循环和脑代谢功能，用于治疗 心肌和脑部疾病引起的功能障碍。新生儿缺氧缺血性脑病。 【用法用量】肌肉注射，一次 2－4ml,一日 2 次或遵医嘱；静脉滴注， 一次 10－20ml，加入 300ml 氯化钠注射液中或 5％葡萄糖注射液中， 缓慢滴注（每分钟 2ml）一日 1 次，两周为一疗程。 【注意事项】1、肾功能不全者慎用。 2、对本品过敏者，遗传性糖 脂代谢异常者禁用。 3、安瓿如有裂缝或颜色明显变浊变黄勿用。 【贮藏】置冷暗处保存 【孕妇及哺乳期妇女用药】孕妇慎用。 【药理毒理】1、神经节苷脂具有感知、传递细胞内外信息的功能， 参与细胞的识别、粘着、生长、分化以及细胞信息传递等过程。它作 为某些神经递质、激素、病毒和干扰素的受体，具有参与神经组织的 分化、再生、修复，与神经冲动的传导、细胞间的识别作用。它能加 速损伤的神经组织的再生修复，促进神经支配功能恢复，减低兴奋性 氨基酸的释放，从而减轻细胞毒性和血管水肿，是脑血管意外治疗的 良药。 国外用它治疗老年性痴呆及其它神经性疾病取得良好疗效。 2、 生物体内，小分子多肽氨基酸广泛参与各种生化过程，包括各种物质 的合成、物质的转运、信息物质的生成与传递，同时为所有的生命活 日星期三11 动提供能量，尤其对于脑组织更为重要。 3、急性毒性、亚急性毒性 时50分41秒 试验均证明，在本品常规用量内对心、脑、肾等组织均无不良影响。122依达拉奉注射液【成份】 主要成份为依达拉奉。辅料： 亚硫酸氢钠、 盐酸半 胱氨酸。 【化学名】 3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮。 辅料： 亚硫酸氢钠、盐酸半胱氨酸。 【适应症】用于改善急性脑梗依达拉奉治疗脑干出血临床治疗效果分析_王红.caj中外医疗2015 N O .14 相关研究证实 , 羟自由基 清除剂依达拉奉对于缺 血性的脑血管疾病具有 明显疗效[2]。有关羟自由 基清除剂依达拉奉在治 疗急性脑干出血症的疗 效在目前尚少报道死所致的神经症状、 日常生活活动能力和功能障碍。 【规格】 20ml:30mg 【用法用量】一次 30mg（1 支），临用前加入适 量生理盐水中稀释后静脉滴注， 30 分钟内滴完。 每日 2 次， 14 日为一个疗程。 尽可能在发病后 24 小时内开始给药。 【药 理作用】 依达拉奉是一种脑保护剂( 自由基清除剂)。 临床研 究提示 N-乙酰门冬氨酸(NAA)是特异性的存活神经细胞的 标志， 脑梗塞发病初期含量急剧p少。 脑梗塞急性期患者给 予依达拉奉， 可抑制梗塞周围局部脑血流量的减少， 使发病 后第 28 天脑中 NAA 含量较甘油对照组明显升高。临床前研 究提示，大鼠在缺血/缺血再灌注后静脉给予依达拉奉，可 阻止脑水肿和脑梗塞的进展， 并缓解所伴随的神经症状， 抑 制迟发性神经元死亡。 机理研究提示， 依达拉奉可清除自由 基， 抑制脂质过氧化， 从而抑制脑细胞、 血管内皮细胞、 神 经细胞的氧化损伤。【不良反应】据日本临床病例 569 例观察，26 例（4.57%）出现不良反应。主要表现为肝功 能异常 16 次 （2.81%） ， 皮疹 4 次 （0.70%） 。 569 例中临床检测值异常变化的有 122 例 （21.4%） ， 主要是 AST 上升 7.71%(43/558)，ALT 上升 8.23%（46/559）等肝功能检测值异常。 严重不良反应有:1、急性肾功能衰竭（程度不明） 用药过程中进行多次肾功能检测并密切日星期三11 时50分41秒观察，出现肾功能低下表现或少尿等症状时，停止用药并正确处理。2、肝功能异常、黄疸 （均程度不明） 伴有 AST、ALT、ALP、γ -GTP、LDH 上升等肝功能异常和黄疸，用药过程中 需检测肝功能并密切观察，出现异常情况，停止用药并正确处理。3、血小板减少（程度不123吡拉西坦注射液【药品名称】通用名：吡拉西坦注射液【曾用名】：乙酰胺吡咯烷酮注射液、欣思维、脑复康、康容、迈恩希、酰胺吡咯烷 酮,酰胺吡酮,吡乙酰胺 ,吡咯醋酰胺,诺多【药理】本品为脑代谢改善药，属于γ- 氨基丁酸的环形衍生物。有抗物理因素、化学应用吡拉西坦氯化钠注射液治疗脑出血患者的临床效果观察_张勇.caj因素所致的脑功能损伤的作用。能促进脑内 ATP，可促进乙酰胆碱合成并能增强神经吉林医学 2015 年 5 月第 36 卷第 11 期 吡拉西坦氯化钠是一种氨基酸丁酸的衍 生物，是一种能够营养神经的脑保护剂兴奋的传导，具有促进脑内代谢作用。可以对抗由物理因素、化学因素所致的脑功能 损伤，对缺氧所致的逆行性健忘有改进作用。可以增强记忆，提高学习能力。【适应症】适用于急、慢性脑血管病、脑外伤、各种中毒性脑病等多种原因所致的记 忆减退及轻、中度脑功能障碍。也可用于儿童智能发育迟缓。【用法用量】肌内注射：每次 1g（1 支），一日 2～3 次。静脉注射：每次 4～6g（ 4～6 支），一日 2 次。静脉滴注：每次 4～ 8g（4 ～8 支），一日 1 次，用 5%或 10%葡萄 糖注射液或氯化钠注射液稀释至 250ml 后使用。 【规格】5ml：1g;20ml:4g【不良反应】 消化道不良反应常见有恶心、腹部不适、纳差、腹胀、腹痛等，症状的轻重与服药剂量直接相关；中枢神经系统不良反应包括兴奋、易激动、头晕、头痛和失眠等，但症状轻微，且与服用剂量大小无关。停药后以上症状消失。偶见轻度肝功 能损害，表现为轻度转氨酶升高，但与药物剂量无关。 【禁忌症】 锥体外系疾病， Huntington 舞蹈症者 ,新生儿禁用本品。【注意事项】 肝肾功能障碍者慎用并应适当减少剂量。孕妇及哺乳期妇女用药 本品 易通过胎盘屏障，故孕妇禁用；哺乳期妇女用药指征尚不明确。【药物相互作用】 本品与华法林联合应用时，可延长凝血酶原时间，可诱导血小板聚日星期三11 时50分41秒集的抑制。在接受抗凝治疗的患者中，同时应用吡拉西坦时应特别注意凝血时间，防 124 止出血危险，并调整抗凝治疗的药物剂量和用法。硫酸镁对急性脑出血疗效中的脑保护作用硫酸镁对急性脑出血疗效中的脑保护作用.caj河南实用神经疾病杂志2003年1月第6卷第1期两组均根据患者具体情况采取对症治疗包括稳定血压、脱水、吸氧和维持 水、电解质平衡和功能锻炼。治疗组在此基础上应用25%硫酸镁40ｍｌ加入生 理盐水500ｍｌ中静滴,每日1次连用15ｄ。硫酸镁的应用时机我们选择在发病 24ｈ内,凡入院时血压低于100/60ｍｍＨｇ、呼吸衰竭及呼吸频率小于16次/ｍ ｉｎ者不可入选。硫酸镁的脑细胞保护作用是通过镁离子拮抗离子通道阻止钙 内流:Ｍｇ2+并竞争性的与谷氨酸盐(ＮＭＤＡ)受体结合而阻断ＮＭＤＡ通道, 遏制了兴奋性毒性的瀑布效应,起到改善血液循环、减轻细胞水肿、稳定溶酶 体膜、防止脂质过氧化和清除自由基的多种作用。2002年2月在美国得克萨斯 州召开的第27届国际脑卒中会议上肯定了镁2+的脑保护作用,并提出超早期应 用,建议发病2ｈ内应用,越早越好。日星期三11 时50分41秒 125硫酸镁对急性脑出血疗效中的脑保护作用钾镁极化液治疗脑出血的疗效观察_李名生.caj中国实用神经疾病杂志２０１５年２月第１８卷第４期２组均常规治疗，包括甘露醇脱水、第３第５天各用白蛋白１０ｇ脱水治疗， 抗炎、支持治疗，第８天开始用胞二 磷 胆 碱、脑 活素 等。Ａ 组 加 用 普 通 胰 岛 素 ６Ｕ、１０％氯化钾７．５ｍＬ及２５％硫酸镁１０ｍＬ 加入１０％葡萄糖 液２５０ｍＬ中静滴。１次／ｄ。２组均连用１５ｄ。 脑出血及脑出血后脑水肿同时造成脑血管痉挛，血肿周围脑细胞缺氧，加重 脑水肿，镁离了具有扩张血管，降血管阻力，提高灌注，增加脑血流量以改善 脑组织血氧供应，减轻脑水肿，将会有助于患者神经功能良好恢复 ［３］。脑水 肿误触发启动细胞凋亡，钙稳态失衡是细胞凋亡的重要机制之一，镁离子竟争 钙离子进入胞浆，防止胞浆内钙离子浓度显著升高，从而阻断细胞凋亡继续进 行，终止细胞凋亡错误指令，更多保护了水肿带区的脑细胞及其功能。日星期三11 时50分41秒 126脑出血并发血钠代谢紊乱56例临床疗效分析_曹群.caj标准_方案_指南_美国心脏学会__省略_SA_更新自发性颅内出血管理指南_.caj急性缺血性脑卒中的血压管理_石国美.caj日星期三11 时50分41秒127抗癫痫药物抗癫痫药物脑卒中后癫痫特点分析.caj日星期三11 时50分41秒128抗癫痫药物出血性卒中急性期并发癫痫临床诊治分析.kdh中国医药导报2010 年 9 月第 7 卷第 25 期脑卒中后癫痫的临床特征及其预后分析_王新成.caj当代医学 2013 年 11 月第 19 卷第 32 期总第 331 期脑出血后继发性癫痫的临床诊治分析_赵环.caj转化医学电子杂志( E-J Transl Med) )日星期三11 时50分41秒129纳洛酮治疗急性脑出血大剂量纳洛酮对不同昏迷程度脑出血患者的影响_丰飞.caj中国实用神经疾病杂志２０１５年６月第１８卷第期纳洛酮1.2mg/d～ 2.0mg/d溶于 5%葡萄糖250mL纳洛酮大剂量（０．３ｍｇ?ｋｇ－ １?ｄ－１）静脉泵入治疗中,每日一次,静脉滴注 ,10d～15d为一 疗程。纳洛酮治疗急性脑出血的临床疗效观察.caj130日星期三11 时50分41秒纳洛酮是阿片受体拮抗剂 , 它作用于脑干网状结构上行激动 系统及非特异性丘脑皮层系统的阿片受体,阻断内阿片肽对中枢的 抑制 , 促进觉醒 : 并可对抗抑制性递质 GABA 、降低抑制性神经元兴奋型,保护脑细胞,增加神经传导,防止脑水肿,促进意识恢复;同时它容易透过血脑屏障,改善血循环,增加脑组织血流灌注,稳定溶酶 体膜 , 抑制中性粒细胞 , 释放超氧自由基 , 改善细胞功能和代 , 增加 重要生命器官的血流灌注,因而对意识障碍患者有解除内啡肽所致 的中枢抑制作用,这是一般呼吸兴奋剂及中枢兴奋药均不具备的。58例纳洛酮治疗脑出血的疗效分析_孟凡军.caj中国继续医学教育2015年 第7卷 第30期日星期三11 时50分41秒 131胰岛素辅助治疗急性期脑出血应激性高血糖治疗组每日胰岛素 16U加入5% 葡萄糖溶液500ml,静滴2周。近 年来多项研究证明,胰岛素对中枢神经系统的缺血损伤有直接的保护作用 [3],其 作用可能涉及以下几个方面:1、胰岛素可兴奋垂体-肾上腺轴,促进肾上腺素的 分泌,后者可清除自由基;2、减轻兴奋性氨基酸递质的损害;3、胰岛素直接与脑 细胞受体结合,减少脑细胞对葡萄糖的摄取,减轻局部乳酸堆积;4、与血小板胰 岛素受体结合,从而改善缺血、水肿脑组织的供血状态[4];5、胰岛素可能有直接刺激上皮细胞生长的作用。脑出血血肿周围缺血脑组织亦称为缺血半暗带,其变化与脑梗死灶周围半暗带相同,胰岛素治疗同样具有保护作用。胰岛素辅助治疗急性期脑出血疗效观察.caj日星期三11 时50分41秒132胰岛素辅助治疗急性期脑出血在常规治疗的基础 上 应 用 小 剂 量 胰 岛 素 治 疗 : 取 诺 和 灵 Ｒ0． 1 U / ( kg? h) ，用 0． 9% 氯化钠稀释至 100 m L，使用微量静脉注射泵持续泵入， 同时补充葡萄糖200 g / d，将血糖控制在 4． 4 ～ 6． 1 mmol / L。胰岛素每 1 h 的最大量不得超过 10 U，监测血糖 1 次/2 h，如血糖 ＜ 4． 4 mmol / L 则停用胰岛素［4］。 胰岛素能增加脑出血周围缺血脑组织血流量，改善局部微循环，有利于血 肿的吸收，缩小血肿体积。胰岛素还能增强脑源性神经生长因子( IGF) 作用， 下调 JN K1 /2、Caspase － 3 表达，增加Bcl － 2 表达，在抑制神经细胞凋 亡的同时，有效保护脑神经功能。胰岛素直接结合 IGF － 1 受体，促其进行 有丝分裂作用; 还可促进氨基酸进入细胞合成蛋白，促进神经元再生。胰岛素治疗对脑出血后应激性高血糖_省略_清神经元特异性烯醇化酶水平的影响_王鹏.caj 实 用 临 床 医 药 杂 志2015 年第 19 卷第 15 期日星期三11 时50分41秒 133妊高症与脑出血.caj中国实用妇科与产科杂志2002年2月第18卷第2期 经内外神经科会诊,诊为颅内出血、脑水肿、脑疝。予20%甘露醇、白蛋白100mL及 速尿、激素等药快速静滴和压宁定针剂（乌拉地尔）50mg放入5%葡萄糖液500mL内 持续静滴,术前用压宁定总量为100mg。入院2h后,在全麻下行开颅止血,血肿清除术,术 中见脑左基底结硬膜下血肿5cm×6cm。脑搏动弱,止血、清除血肿后,脑搏动恢复好。 血压维持在22/11kPa,即行剖宫手术,术中取出一女婴,日星期三11 时50分41秒134妊娠期高血压是女性在妊娠期一种特殊的疾病，妊娠期高血压的发病率近年来有逐年 升高的趋势，是一种较为常见的疾病。它的主要临床症状有高血压、水肿、昏迷严重 者 甚至会出现肾功能的衰竭。患者的病变部位多是全身的血管痉挛，血管发生痉挛会 导致血管的血流量减少［５］。 妊娠期高血压并发脑部出血是一种较为少见的并发症，它的发病机制可能与血管痉挛 导致的血管壁受到损伤，从而引起血液的外渗，导致脑出血。脉压及 平 均动脉压是反 应妊娠期高血压患者的两个重要指标。 孕妇年龄增长、产检次数少、对孕期认识少及营养缺乏都是妊娠期高血压患者并发脑 出血的危险因素，并且平均动脉压对妊娠期高血压患者并发脑出血有一定的预测作用。妊娠高血压综合征继发脑出血的临床调查及产前诊断_李昀晖.caj中国实用神经疾病杂志２０１５年９月第１８卷第１８期日星期三11 时50分41秒135脑出血是一种严重威胁人类健康与生命安全的疾病,迄今为止尚无满意的治疗方法。近 年来研究发现脑出血后血肿周围的炎症反应远较脑梗死灶周围严重 ,这种病理过程多与继 发性神经元损伤密切相关[1～6]。 符合本研究标准的患者共58例,采用随机数字表分为两组 ,对照组共29例,给予一般治疗,如甘露醇脱水降颅压、抗感染、维持水电解质平衡及稳定 血压等对症处理措施。试验组共29例,在一般治疗基础上加用环磷酰胺(0. 2ｇ/支,上海华联制药有 限公司)0. 1～0. 2ｇ/ｄ静滴,共10ｄ,秋水仙碱(1ｍｇ/片,Ｕｓｉｐｈａｒ-Ｆ.60200Ｃｏｍｐｉｅｇｎｅ(法国))1ｍｇ/ｄ口服,共10ｄ。抗白细胞药物治疗脑出血临床上,虽然大剂量长疗程使用环磷酰胺、秋水仙碱,具有较强的心、肝、肾、血液及消 化系统的毒副作用,但在我们的研究中,由于药物的剂量小、疗程短,毒副作用的发生率较低 (3.6%),说明这种治疗方法是安全的,但在用药中亦应密切观察。尽管我们的试验取得了较 好的临床疗效,但由于样本量较小,尚需行大样本、多中心研究。胞 抗白细跑药物治疗脑出血.caj日星期三11 时50分41秒136中国社区医师? 医学专业2010年第36期(第12卷总第281期)内科并发症的处理脑出血常见并发症的机制再认识.caj日星期三11 时50分41秒137泮托拉唑钠注射液【功能主治】①消化性溃疡出血。②非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤和应激状态 下溃疡大出血的发生； ③全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入 性肺炎。【药品性状】 本品为白色或类白色疏松块或粉末，专用溶媒为无色的澄明液 在强酸性条件下迅速活化，其 pH 依赖的活化特性，使其对 H+、K+-ATP 酶的作用具有更 泮托拉唑治疗脑出血后应激性溃疡90例疗效分析_李钢琴.caj 体。【药理作用】 本品为胃壁细胞质子泵抑制剂，在中性和弱酸性条件下相对稳定，神经损伤与功能重建 2015 年 5 月第 10 卷第 3 期好的选择性。 本品能特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上 的 H+、K+-ATP 酶，引起该酶不可逆性的抑制，从而有效地抑制胃酸的分泌。【不良反 应】 偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹和肌肉疼痛等症状。大剂量使 用时可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、粒细胞降低等。【规格】 40mg（按 泮托拉唑计）【药品成分】 本品主要成分是泮托拉唑钠【孕妇用药】 妊娠期与哺乳期 妇女禁用。【儿童用药】 尚无儿童静脉应用本品的经验。【老年患者用药】 老年人用 药剂量无需调整。 【用法用量】 静脉滴注。一次 40~80mg，每日 1～2 次，临用前将 10ml 专用溶剂注入冻干粉小瓶内，将上述溶解后的药液加入 0.9%氯化钠注射液 100ml 中稀 释后供静脉滴注，要求 15～30～60 分钟内滴完。本品溶解和稀释后必须在 3～4 小时内 用完，禁止用其它溶剂或其它药物溶解和稀释。【贮藏方法】 密闭，遮光保存。【注 意事项】①本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗 酸剂或抑酸剂。 为防止抑酸过度， 在一般消化性溃疡等病时， 不建议大剂量长期应用 （卓 -艾综合征例外）。②肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者需要酌情减量。③治 疗胃溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。④动物实验中，长期大日星期三11 时50分41秒量使用本品后，观察到高胃泌素血症及继发胃 ECL-细胞增大和良性肿瘤的发生，这种 变化在应用其它抑酸剂及施行胃大部切除术后亦可出现。138水电解质紊乱的处理1. 预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持在5～12mmHg，肺动脉楔压保持 在10～14mmHg。 2. 低钾血症：血钾2.7～3.5mmol/L，口服氯化钾6～8g/d，低于 2.7mmol/L或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。 3. 低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限500～1000ml之内， 直至血钠正常。《中国脑血管病防治指南》4. 高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重者静滴5%葡萄糖溶液。但纠正不过快，以免引起脑水肿。日星期三11 时50分41秒 139脑出血并发高钠血症电解质紊乱是脑出血的重要并发症之一,临床上以低血钠、低 血钾多见 ,而高血钠少见。患者均于入院次晨空腹取静脉血 , 用美国杜邦公司产ＲＸＬ型自动分析仪检测血清钠浓度 ,并同步测定血钾、血糖。对首次检测结果异常或根据临床估计可能出现电解质 紊乱征候者随时复查。高钠血症的诊断标准为血清钠&145ｍｍｏｌ / Ｌ。 脑出血患者一旦出现高钠血症往往是病情危重的信号 , 预后多不良。治疗原则是补充水分和低张液 , 但疗效多不理 想。故对于高钠血症,应以预防为主。对于脑出血患者出现烦渴、 燥动、意识障碍进行性加重 , 临床上难以解释或治疗无效时 , 应想 到高钠血症的可能。而对于长期大量应用甘露醇等脱水剂的患者 ,也应常规定期复查电解质、肾功能等。日星期三11 时50分41秒 140脑出血急性期并发高钠血症已引起人们的重视,它直接影响患 者的预后。本组高钠血症发生率11.84%,与文献[1]报道的14.93%相 近。高钠血症的发生与出血部位尤其是丘脑关系密切，其机理可 能为丘脑邻近第三脑室 ,血肿挤压或破入第三脑室 , 直接侵袭丘脑 下部及垂体下丘脑受到刺激释放GRH、TRH、CRH增多,使垂体GH、 TSH、ACTH等激素分泌增多[2]。而ACTH通过兴奋其周围靶腺使醛固 酮分泌增加,促进潴钠排钾,导致血钠升高。有文献[1]报道,长期大 剂量使用甘露醇等脱水剂因渗透性利尿致高钠血症。故临床脱水 剂应用不宜过量,时间不宜过长。另外,因禁食或昏迷而摄入不足, 颅内高压致反复呕吐 ,过度换气 , 中枢性高热也是引起高钠血症的 重要原因。脑出血并发高钠血症18例临床特点分析.caj日星期三11 时50分41秒 141脑出血与幽门螺旋杆菌感染的关系脑出血是危中之危的脑血管性疾病,其死亡率、病残 率极高,大大影响了人类生活质量。探讨其危险因素从而 达到有效预防有重要意义。多年来,高脂血症是动脉粥样 硬化 (AS) 的危险因素之一 , 早已被人们所关注 , 最近 HP 感 染可导致血脂代谢异常使动脉粥样硬化斑块形成,发生脑 梗塞,而对脑出血的研究未见报导。脑出血与幽门螺旋杆菌感染的关系探讨.caj脑与神经疾病杂志2002年第10卷第3期HP 感染与胃肠外疾病的关系_刘莹.caj日星期三11 时50分41秒实用临床医学 2013 年第 14 卷第 8 期142展望―治疗ICH总的来说，进行积极和综合的医学干预，对ＩＣＨ的预后十分重要。最新研究表明：少量ＩＣＨ患者通过有效的医学干预可获得很好的长期生存。大量出血患者虽疗效不 确定，但仍应积极治疗。ＩＣＨ诊治各方面的不确定性归根结底与不清楚血肿及血 肿周围水肿组织的动态性病理生理机制有关。大力发展新技术、新治疗方法，才能 解决ＩＣＨ诊治中的各项难题。日星期三11 时50分41秒 143日星期三11 时50分41秒近20年来没有突破性进展144中医治疗脑出血_出血中风_急性期研究现状_廖传明.caj四川中医２０１５年第３３卷第６期刘茂才从_瘀血_辨治脑出血_郑春叶.caj广州中医药大学学报2015 年 11 月第 32 卷第 6 期中西医结合疗法治疗急性脑出血的临床疗效_杨鑫.caj实用心脑肺血管病杂志 2015 年 9 月第 23 卷第 9 期日星期三11 时50分41秒 145从个案谈起患者李♀，因产后发热7天，突发昏扑右瘫2天入院。病人7天前生产1男婴后 出现寒热交替，发无定时，经用抗感染药物后体温在 37.8～38.5℃之间，产后 5 天欲便不能，努争不下，随之突然昏扑，右半身活动不遂，入院时查体： T 37.8℃ BP 20／12Kpa 浅昏迷，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧上下 肢肌力均 0 级，双侧巴彬氏征阳性。颅脑 CT 示：左半球出血性脑梗死。刻下症： 神志不清，口角歪斜，右侧偏瘫，左手时摸胁腹部，时有干呕，饮食不入，额 部汗出如油，大便 9 日未行。舌苔白，脉微弱无力。《伤寒论》：“产后郁冒， 其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥……, 大便 坚, 呕不能食,小柴胡汤主之” .《伤寒论》:“与小柴胡汤，上焦得通，津液 得下，胃气因和，身缛缓钩龆狻 。孙思邈的《备急千金要方?卷第十二 胆腑》曰：“左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩厥痿，足趾不能摇，L 不能起，僵仆，目黄失精xx，名曰胆虚寒也”柴胡 15 ｇ、 半夏 10 ｇ、人参 10ｇ、黄芪30ｇ、 生地 10ｇ、 麦冬20ｇ、生姜9ｇ、 大枣4枚、 炙甘草 6 ｇ。水煎服。中医治疗脑出血_出血中风_急性期研究现状_廖传明.caj四川中医２０１５年第３３卷第6期日星期三11 时50分41秒 146全真一气汤治验全真一气汤,为明清医学大家冯兆张《冯氏锦囊秘录》中的著名 方剂,由熟地黄、白术、人参、麦冬、五味子、附子、牛膝组成。 冯氏认为“奈小病暴病,或在一经,大病久病,必兼五脏,既已互虚, 若不合众脏所欲以调之,难免反增偏胜偏害之祸,况土金水一气化 源,独不观古方中五脏兼调者乎”。脾肾俱虚,元阴元阳已损,先后 天之根本不足,气血灌注生化之源衰微,必致脏腑互虚,远非一经一 脏罹患,其治疗只宜燮理阴阳,补水济火,益阳配阴,调其脏腑之失 和,既不可苦寒,又不能辛燥,既用滋补,但又不可骤偏。该方之功 用特点,正如冯氏所云:“阴阳俱备、燥润合宜,驱邪扶正,达经通 络,药虽七味,五脏均滋,保护森严,外邪难入,功专不泛,补速易臻, 滋阴而不滞,补脾而不燥,清肺而不寒,壮火而不热,火降而心宁,养 荣而肝润”。可视其虚之偏盛随证加减,“燥涸则熟地倍之,肺热 则麦冬多用,脾虚则白术重投,阳虚则附子多加,元气大虚则人参大 进,气浮气散则牛膝、五味略多……徜假阳在上者去人参用之。”日星期三11 时50分41秒 147《博爱心鉴》保元汤验案元气即人身真元之气，本藏于肾，为脾胃水谷之气与肺 吸入之清气化台而成。元气足则精充神旺，元气虚则精衰神疲。王晋三云：「元气者，未生之前所固有之气也。 不用升降固涩疏泄，但维持固护之，故曰保元」。（《 古方选注》）柯韵伯云：「保元者，保守其元气之谓 也」。（《古今名医方论》）本方乃魏桂岩从李东垣黄 耆汤借治痘证发展而来。诸药同用，合奏保守真元之气 的功效，故称「保元汤」。日星期三11 时50分41秒人参1钱，黄耆3钱，甘草1钱，肉桂5分至7分。148分阶段辨证施治法治疗中风急症痰热证型 中风急症痰热证型是临床较常见的一个类型，本病临 床病情演变遵循着一定的规律，从辨证施治角度上大致 分为三个阶段：急性期为第一阶段，此时患者多表现为 邪实，以痰热腑实为主；急性期后期及恢复期早期为第 二阶段，因为邪实渐去，本虚渐显，此为虚实夹杂阶段， 实邪以未尽之痰邪为主，虚为阴阳之本虚；恢复期后期 及后遗症期为第三阶段，此时以虚为主，又可因虚致实， 虚以气虚、脾、肾虚为主，实则痰、瘀多见。日星期三11 时50分41秒 149据此，施治时亦分阶段施治，第一阶段宜化痰清热，通腑开 窍，予自拟通腑醒脑汤（瓜蒌24g，云苓15g，胆星10g，大黄10g 后入,芒硝10g冲，菖蒲10g，半夏10g，桃仁10g，枳实10g，陈皮 12g，钩藤15g，鲜竹沥水20ml冲）化裁，若腑实不著则予自拟化痰醒脑汤（瓜蒌24g，云苓15g，胆星10g,菖蒲10g，半夏10g，桃仁10g，枳实10g，陈皮12g，合欢皮12g , 鲜竹沥水20ml冲）；通腑醒脑.kdh中国中医急症 2004年11月第 13卷 第 11期日星期三11 时50分41秒150分阶段辨证施治法治疗中风急症痰热证型可保立苏汤新用.caj四川中医1992年第五期可保立苏汤治疗桥脑外上侧综合征.caj四川中医1994年第十一期日星期三11 时50分41秒151注射用血栓通 (冻干)中药注射剂? ? ? ? ? ?核准日期：2007 年 04 月 19 日修订日期：2012 年 03 月 05 日药品通用名称：注射用血栓通(冻干)【成份】 ：三七总皂苷。【所属类别】 ：中药 && 中成药 && 基本药物 && 内科用药【性状】 ：本品为类白色或淡黄 川芎嗪注射液 色无定形粉末或疏松固体状物；味微苦、微甘；有引湿性。【功能主治】 ： 丹参注射液及其提取物 活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉 红花注射液 阻塞症。【规格】 ：每支装 250mg。【用法用量】 ：临用前用注射用水或氯 三七皂苷注射液 化钠注射液适量使溶解。静脉滴注：一次 250 ～500mg ，用 10%葡萄糖注射液 葛根素注射液 250～500ml 稀释。一日 1 次，或遵医嘱。 【不良反应】 ：尚不明确。 【禁忌】： 尚不明确。 【注意事项】 ：孕妇慎用：连续给药不得超过 15 天；头面部发红、 银杏注射液? 灯盏（细辛）花素注射液潮红， 轻微头胀痛是本品用药时常见反应；偶有轻微皮疹出现， 尚可继续用药；? 苦碟子注射液 ? 刺五加注射液若发现严重不良反应，应立即停药，并进行相应处理；禁用于脑溢血急性期；禁用于既往对人参、三七过敏的患者；禁用于对酒精高度过敏的患者，用药期? 天麻注射液、羚羊角注射液 作用的信息。【贮藏】 …日星期三11 时50分41秒勿从事驾驶及高空作业等危险作业。药物相互作用：尚无本品与其他药物相互：密闭，遮光，置阴凉处（不超过 20℃）【包装】 ：低硼硅玻璃管制注射剂瓶包装，每盒装 10 支。【有效期】 ：24 个月。 【执行标准】 ：国家药品标准 WS-10460（ZD-0460）-Z 【批准文号】 ：国药准字 Z152注射用血塞通(冻干)中药注射剂? ? ? ? ? ?【功能主治】活血祛瘀，通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管 疾病后遗症、视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。 【药品性状】本品为 淡黄色无定形粉末或疏松固体状物；味苦、微甘；有引湿性。 【适应症】川芎嗪注射液 活血祛瘀，通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、 丹参注射液及其提取物 视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。 【药品禁忌】 禁用于脑溢血急性期； 禁用于既往对人参， 三七过敏的患者； 禁用于对酒精高度过敏的患者。 【药 红花注射液 理作用】暂无相关信息【药物相互作用】如与其他药物同时使用可能会 三七皂苷注射液 发生药物相互作用。详情请咨询医师或药师。 【不良反应】头面部发红， 葛根素注射液 潮红，轻微头胀痛是本品用药时常见反应.【规格】每支装 200mg，400mg 银杏注射液 【药品成分】三七总皂苷。 【孕妇用药】孕妇慎用。 【儿童用药】暂无相使其溶解；静脉滴注：一日 1 次，一次 200~400mg，以 5~10%葡萄糖注 射液 250~500ml 稀释后缓慢滴注；静脉注射：一日一