5.4日行胆囊切除.胆总管切开取石.，17造影总管下端堵带T管出院2月后行胆道镜取石.能成功吗多少钱
本回答由提问者推荐何光荣&& 余溪华& 张武学 (江西省修水县中医院&& 332400)
&【摘要】& 目的& 探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治方法。方法 回顾分析近10年来我院胆囊切除术致胆管损伤12例诊治结果。结果 本组病例全部治愈出院。结论 胆囊切除术处理原则方法和手术操作很重要，提高对胆管损伤危险因素的认识，仔细辨认肝外胆道，预防胆道损伤，胆管损伤后按不同情况和时间选择不同手术方法治疗。
【关键词】& 胆囊切除术& 胆管损伤& 预防& 处理
&&&&&&& 随着胆囊切除术的不断增加，胆管损伤的发生也呈上升趋势。胆囊切除术致胆管损伤是一种严重并发症，损伤后修复较为困难，处理不当往往易造成严重后果。现就我院近10年来发生的胆囊切除术致12例胆管损伤作回顾性分析。
&&&&&&& 1 临术资料
&&&&&&& 1.1一般资料 我院1998年1月至2007年5月间在施行开放性胆囊切除和腔镜胆囊切除术中共发生胆管损伤12例,其中男5例，女7例，年龄在36-62岁。
&&&&&&& 1.2 胆管损伤类型 胆管横断伤5例，胆管结扎或钳夹伤7例。
&&&&&&& 1.3 损伤后处理 术中发现2例，其余于术后出现临床症状时才发现。2例取出钛夹，行钳夹部间断缝合及T管引流，7例行胆管断端对端吻合，T管支撑引流，3例行胆管空肠Roux-Y吻合术，均于术后腹腔置管充分引流。
&&&&&&& 1.4 结果 患者均随访2年以上，胆管横断伤5例，2例术后偶有胆管炎发作，胆管结扎或钳夹7例，术后恢复满意，1例有胆管炎发作，伴有肝功能轻度异常。
&&&&&&& 2 讨论
&&&&&&& 2.1 胆囊切除术致胆管损伤的原因 其原因不外乎技术因素、病理因素及解剖因素3类。分析术中12例胆管损伤原因，笔者认为，常见的原因有以下几点。胆囊管解剖变异：包括胆囊管汇入部位异常，胆囊管过长与胆总管并行或胆囊管过短等。胆囊三角区解剖不清：急性胆囊炎，尤其是发作3天后手术者，肝十二指肠韧带及胆囊三角区充血水肿，慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角区瘢痕或致密粘连，本组多例损伤均与此类因素有关。术中出血：各种原因致术中出血，常使术野模糊不清，盲目钳夹或缝扎大块组织止血。胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，在解剖或切除胆囊过程中损伤胆管。胆囊管牵拉过度：此极易使术者错把较小的胆总管当成胆囊管结扎切断，或造成胆管成角钳夹、结扎，部分或全部横断伤。电刀过度电灼操作产生的热效应引起的胆管壁灼伤。其它：术者经验不足，防范意识不强，操作不仔细，过度自信，技术应用不当，切口过少，追求速度，麻醉不佳，病人肥胖等。
&&&&&&& 2.2 胆囊切除术致胆管损伤的诊断& 胆漏和胆汁性腹膜炎是胆管损伤最有力、最直接的依据[1]。（1）手术结束时仔细检查结扎及缝扎情况，注意有无误扎和误缝，肝门部可放一块白纱布，观察有无黄染，以发现不明显的胆管损伤。检查结扎切除的胆囊残端呈喇叭状表明胆总管的部分缺损。术中发现肝总管和胆总管延续性中断，则应考虑胆管损伤。如局部病理改变严重，胆囊三角区粘连严重，解剖关系不清，手术难度大，可行术中胆管造影，以及时发现胆管损伤。（2）术后早期发现，术后患者恢复不满意，疼痛症状剧烈，不为止痛药物所缓解，而且伴有腹胀者；若术中放置腹腔引流管，且术后有胆汁样液体引出；若术中未放置腹腔引流管，且术后出现腹膜炎体征，行腹腔穿刺抽出胆汁样液体；术后出现梗阻性黄疸，且进行性加重，则多提示有胆管损伤的可能。（3）后期诊断，指经治疗后完全康复，但术后一个月后，甚至数月或数年后出现下列情况，则应考虑有胆管损伤的发生；术后反复发作的胆管炎，尤其有梗阻性黄疸，但需同时排除胆道残留或复发结石，oddi括约肌狭窄等病变；术后出现胆汁性肝硬化，术前无肝炎、肝硬化病，术后出现肝硬化且伴有梗阻性黄疸。（4）辅助检查：B超、CT、ERCP、PTC以及经T管或腹腔引流管造影主要表现为肝内胆管扩张，肝外胆管连续性中断，胆总管呈现不清等改变。
&&&&&&& 2.3 胆囊切除术致胆管损伤的处理 对于胆囊切除术致胆管损伤处理是腹部外科的一大难题，其突出问题是术后早期胆漏及后期吻合口狭窄；胆管损伤一旦确诊，应根据病情及时有计划、有步骤地行胆道修复重建，并根据不同情况选择不同的处理方法[2]。（1）术中发现的处理：①胆管结扎或夹闭伤，应即时剪除缝线或取除钛夹，如结扎夹闭过紧过久，胆管壁缺血明显，应在胆管壁另行切口置T管支撑引流，必要时以可吸收线跨缺血坏死环缝合一周，再置T管支撑引流9个月以上。
若缺血坏死范围较大，应横断胆管，经修剪 掉坏死组织后，再行对端吻合或胆管空肠Roux-Y吻合。②胆管横断伤，以胆管端端吻合加T管支撑引流为佳，主要适应了胆管内经较大，断端吻合无张力，或经松解十二指肠侧腹膜后吻合口无张力者，且经探查证实胆管下端通畅，切端整齐，远近胆管断端血供良好，胆管直经＞5mm，胆管壁和胆管周围无明显炎症，损伤部位在左右肝管汇合部以下；若吻合口有张力，则应改行胆管空吻Roux-Y吻合术。 ③ 胆管裂伤、缺损：对于胆管小的裂伤，可直接用可吸收线行缝合修补，并于文氏孔处置腹腔引流管引流5天以上；对于胆管稍大的裂伤，估计直接缝合不会造成胆管狭窄者，亦可直接用可吸收线行缝合修补，但必须在胆管壁另行切口置T管支撑引流9个月以上，T管短臂在胆管腔内通过缝合处2cm；对于较大的胆管裂伤或缺损，可以用自身带蒂组织，如胃壁、空肠壁或游离的肝圆韧带等修补，T管引流，或直接用胆管空吻Roux-y吻合术。 ④肝外胆管部分缺失：若缺失较短，切开十二指肠降段外侧腹膜，游离和松解胰十二指肠减少张力，再行胆管端端吻合加T管支撑引流，若缺失较长，则直接行胆管空吻Roux-y吻合术。（2）术后早期发现的处理。①术后24小时内出现的胆管损伤，此时炎症反应尚较轻，局部组织水肿不重，胆管壁组织相对正常，与前述&术中发现的处理&完全相同。②术后24小时后发现胆管损伤，尤其48小时后才得以发现者，由于腹腔内局部组织充血、水肿、炎症等病理改变，往往使胆管损伤的一次性修复重建失败，增加了后期临床处理的困难和风险，此时先行近端胆管及腹腔充分引流，待3-6个月后炎症水肿完全消退再行二期胆管修补或胆道重建。本组一例术后5天发现胆管损伤缺失2cm经直接行胆管空肠Roux-y吻合术治愈，术后出现一次胆管炎发作。（3）术后晚期发现的处理，主要见于手术中胆管损伤不重，术后恢复顺利，或术后少量胆漏经非手术治疗治愈者，常见原因多为手术时胆管部分被结扎或缝扎，胆管壁小的裂伤或电凝、电切产生的热效应引起的胆管壁灼伤，病理基础是胆管瘢痕性狭窄致梗阻性黄疸。对这类患者的治疗[3]，主要有狭窄段胆管切除吻合加T管支撑引流术和胆管空肠Roux-y吻合术。手术时必须彻底切开或切除瘢痕性狭窄段胆管，妥善运用胆管整形，高质量完成高位，大口经胆肠吻合。术中应注意：断端胆管游离不能过长，以端侧吻合为佳，吻合在健康组织上且血供良好；以可吸收线粘膜对粘膜的精确吻合，若以丝线吻合线结必须打在吻合口外，以防后期结石形成；吻合口无张力，必要时可将吻合口旁肠壁与肝门区组织一边缝合一针结扎，以减少张力；胆管扩张不明显者，吻合口易于狭窄，可适当纵行切开胆管近端以扩大吻合口；对于胆管直经＜1cm，应于吻合口置T管支撑引流9个月以上。
&&&&&&& 2.4 胆囊切除术致胆管损伤的防范& 对复杂的病例，手术者最好在术前带病人到B超室，亲自观其超声影像特点，使自己思想上对手术难度和风险性有充分的准备。进腹后在未做任何操作前仔细观察，在肝十二指肠韧带上，透过浆膜层及其深部的脂肪层&看清&胆总管由肝门走向十二指肠的轨迹；通过临床观察，我们发现有条无形的警戒线，即位于肝十二指肠韧带下端的右缘和十二指肠的上缘，有一段上下纵行走向的浆膜凹陷区，此浆膜的深面没有脂肪层，透过此浆膜窗，可清晰地看到淡蓝色的胆总管轮廓及其向上的走向，这一段只有1cm左右，由此向上直达肝门可以准确地划一条延长线，这条线就是胆总管的右缘，有了这条线，医生自然不会到左侧去操作，因为左侧只有胆总管没有胆囊管。手术中还应注意：①麻醉充分，暴露满意，不要强调小切口，熟悉胆道的解剖变异等，随时注意分辨三管关系。②熟悉胆总管的血供是自3.9点轴性上升，尽量避免损伤而引起缺血狭窄。③不要过分牵拉胆总管，以免成角变形，将胆管误扎。④注意手术时机和手术方式的选择，在急性胆囊炎发作3天以后，以保守治疗为宜。若腹膜炎症状不缓解或中毒症状加剧，可行手术治疗，如术中发现胆囊水肿，粘连非常严重，可考虑行胆囊造瘘术，不宜过分强调切除胆囊。⑤采用顺逆行相结合的方法，进行胆囊切除，解剖胆囊三角区可用干燥&花生米&纯性分离。⑥探查胆总管应轻柔，顺其管道自然方向，若下端狭窄严重者，不要用扩张器强行通过，以免造成胆管、胰管、十二指肠损伤。⑦术中发生大出血时，可通过小网膜孔以左手拇指和食指压迫肝动脉后确切止血，切勿盲乱缝扎。⑧腔镜胆囊切除术时，尽量用器械钝锐结合分离，少用电刀、电凝，保持术野清洁干净；不必过分强调应留胆囊管的长短，若过短，应靠胆囊结扎；适当放宽中转开腹手术的指征；胆囊萎缩 calat三角有纤维化瘢痕形成，极易引起副损伤。⑨胆道术毕，应常规复查一遍胆道解剖，冲洗术野，如能发现胆管损伤可及时处理，常规放置引流管，利于观察病情。
参 考 文 献&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
[1] 黄志强，黄志强胆道外科手术学[M]. 北京：人民军医出版社..
[2] 梁华友，等.医源性胆管损伤的处理[J].腹部外科.):235-236.
[3] 何振平.损伤性胆管狭窄的手术处理[J].中国实用外科杂志.): 201-203.&
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我父亲行胆囊切除，胆总管结石取石术后1
69岁 15:42:59
病情描述：
我父亲行胆囊切除，胆总管结石取石术后1月，造影显示胆总管扩张，下端狭窄。术后1月期间，有时胃胀、恶心。是什么原因？现能拔T管吗？以后恢复会有啥问题吗？
病情分析：
请根据患者提问的内容，给予专业详尽的指导意见。（最多输入500字）
指导意见：
请给出具体的运动，饮食，康复等方面的指导。（最多输入500字） 0/500
&因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：
建议：这种情况考虑术后复查胆总管扩张下端狭窄一般建议暂时不要拔管，可以普外科进一步治疗胆管狭窄情况
&因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：
这种情况暂不能拔管，注意适当休息，不要进行剧烈活动。
指导意见：
清淡饮食，不要吃辛辣刺激性食物，少吃油腻食物，定期复查。
有关的更多问题，
我父亲行胆囊切除，胆...热词TOP
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