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腹腔镜与开腹宫颈癌根治术的临床资料对比研究.pdf 44页
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腹腔镜与开腹宫颈癌根治术的临床资料对比研究
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--------------------------Page1------------------------------5.术后生存质量分析································································································18结论·····················································································································20参考文献··················································································································21文献综述··················································································································25附录一QOL-UCC生存质量调查表················································································33附录二子宫颈癌手术病例登记表··················································································35致谢·····················································································································37作者简介··················································································································38石河子大学硕士研究生学位论文导师评阅表·····································································39--------------------------Page2------------------------------摘要目的：比较宫颈癌IA-ⅡB期腹腔镜与经腹行根治手术的临床治疗效果，旨在探讨腹腔镜手术治疗宫颈癌的优越性、安全性及临床疗效。方法:回顾性分析我院2000年3月-2011年12月所有行宫颈癌根治术患者200例，按手术方式分组，经腹手术65例，腹腔镜手术135例，比较两组患者术前基本情况、手术时间、术中出血量、术中尿量、术中输液量、术后发热天数、住院天数、尿管保留天数、术前后血红蛋白变化、残余尿量、肛门排气时间、术后下床活动时间、术中输血例数、术后镇痛药物使用、术中清除淋巴结数、术中及术后并发症发生率(并发症包括术中、近期并发症：输尿管损伤、肠管损伤、膀胱损伤、淋巴囊肿、切口感染、切口液化、尿储留、肠梗阻、下肢静脉血栓形成、输尿管瘘、膀胱阴道瘘；术后远期并发症：直肠功能紊乱、膀胱功能紊乱)、死亡；手术预后、术后生存质量。结果：1.两组病例术前临床指标（包括患者术前年龄、体重、临床分期、病理类型）差异无统计学意义（P＞0．05）；2.腹腔镜组和开腹组手术时间、术中出血量、术后发热天数、术中输液量、住院天数、尿管保留天数、术前后血红蛋白变化、残余尿量、肛门排气时间、术后下床活动时间、术中输血例数、术后镇痛药物使用、术中清除淋巴结数差异有统计学意义（P&0．05或P&0．01）；术中尿量两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)；3.腹腔镜组术中及近期并发症共24例，经腹组41例（同一患者可能同时合并多个并发症），两组差异有统计学意义(P&0.05)；并发症中肠管损伤、切口感染、切口液化、切口二次缝合、肠梗阻、静脉血栓形成、阴道残端复发两组差异有统计学意义（P&0.05）；两组腹壁切口移植均无发生，远期并发症腹腔镜组1例，经腹组0例；两组中尿储留、膀胱损伤、输尿管损伤、输尿管瘘、膀胱阴道瘘、淋巴活检阳性、标本切缘肿瘤阳性、淋巴囊肿比较差异无统计学意义（P&0.05）；4.术后生存分析由于两组失访率较高无法进行统计学分析。结论：1腹腔镜下广泛全子宫切除术+盆、腹腔淋巴结清扫术较传统开腹广泛全子宫切除术+盆、腹腔淋巴
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我院成功开展腹腔镜下宫颈癌根治术
& & 日前，一名53岁的宫颈癌患者在我院妇科成功进行了腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。这是我院首例在腹腔镜下进行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫的宫颈癌患者。
&&& 据了解，黄某在门诊时经我院妇科郁胜主任医师诊断患了子宫颈癌，遂收住入院。经积极术前准备，郁胜主任与副主任医师杨洪波仅在患者的腹部打了四个小孔即为黄某做了腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。术后第二天，黄某即能下床活动，术后一周康复出院。而传统的经腹手术，创伤大，恢复慢，并发症多，腹腔镜手术则与之相反，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。图为我院首例宫颈癌患者腹腔镜手术中。503 Service Temporarily Unavailable
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浅论子宫颈癌腹腔镜手术诊治的研究进展
来源：　 15:18:00　【】　
【关键词】& 宫颈肿瘤;腹腔镜检查近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和完善，通过腹腔镜已能完成盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术和根治性子宫切除术等难度较高的手术，其在妇科恶性肿瘤诊断及治疗中的应用越来越广泛，并显示出一定的优越性。其为宫颈癌的手术病理分期和微创治疗奠定了技术基础，在宫颈癌治疗前病情评估、治疗抉择及器官和功能保留等方面有着重要作用。笔者就腹腔镜诊治宫颈癌的指征、可行性、安全性、并发症及对预后的影响进行综述。　　1 宫颈癌腹腔镜手术诊治的指征　　本世纪初至今，国内陆续有相关报道，对腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤的有效性及安全性进行了肯定[1]。腹腔镜用于宫颈癌的诊治，经过多年的实践，已达成比较一致的观点。手术指征包括：①Ⅰa～Ⅱb期宫颈癌患者进行广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除术;②年轻需要保留生育功能的Ⅰb期宫颈癌患者进行腹腔镜盆腔淋巴结切除术加宫颈广泛切除术;③晚期宫颈癌患者可以在初次放、化疗前进行分期手术，获得准确的肿瘤扩散信息，指导个体化治疗。拟行腹腔镜广泛性子宫切除术的宫颈癌患者的入选标准包括：①肿瘤直径≤3②评估肥胖的Quetelet指数≤40;③盆腔无明显粘连;④一般身体状况符合麻醉要求。手术的关键步骤是盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除及腹腔镜广泛性子宫切除或腹腔镜辅助的阴式广泛性子宫切除。　　2 腹腔镜用于宫颈癌的病情评估和手术分期　　宫颈癌临床分期不能准确评估宫旁和盆腔淋巴结有无肿瘤浸润和转移，因而不可避免地存在分期不足或过高的问题。据估计，FIGO Ⅰ～Ⅱ期患者中约31.4%存在盆腔淋巴结转移，19%存在腹主动脉旁淋巴结转移，其中Ⅰb期患者约19.8%存在盆腔淋巴结转移，6%存在腹主动脉旁淋巴结转移。以手术病理分期为金标准，临床Ⅰ～Ⅱ期的不符合率约为25%，而Ⅲb期则高达65%～90%;20%～30%的临床Ⅱb期患者可能分期不足，而64%的Ⅲb期患者可能被分期过高，由此制定的治疗方案容易出现过度治疗和治疗不足等问题。近10年来，腹腔镜盆腔淋巴结切除术的日趋成熟为宫颈癌的病情评估、手术病理分期，以及个体化治疗提供了一种准确可靠的微创手术方法。　　腹腔镜下盆腔淋巴结切除术(laparoscopic extaperitoneal lymphadnectomy,LTPL)采用妇科肿瘤医师所熟悉的方法进行腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，其成功率可达95%～100%。关于腹腔镜下切除淋巴结的数量，梁志清的研究结果是LTPL早期子宫颈癌平均切除淋巴结在16～23枚。多数开腹手术切除盆腔淋巴结数为20枚左右。Nijman等报道594例盆腔淋巴结切除中，腹腔镜手术组所获得的淋巴结数甚至超过了开腹手术组(11.9 VS 10.6)。为验证腹腔镜腹膜后淋巴结清扫的有效性和彻底性，有不少学者用腹腔镜行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫术后开腹重新行腹膜后淋巴结清扫术，结果表明，将近60%～100%的腹膜后淋巴结能够通过腹腔镜手术清扫。开腹手术虽然仍可切除部分淋巴结，但均为无肿瘤转移的良性淋巴结。由此可见腹腔镜手术可以达到开腹手术淋巴结切除数量的要求。　　可见，就技术本身而言，LTPL是安全可行的，可以获得足够数量的淋巴结，准确了解腹膜后淋巴结有无转移及转移部位。同时,可以切除已有肿瘤转移的淋巴结和了解盆腹腔内脏器有否肿瘤转移，对于制定宫颈癌首次治疗方案和指导术后放、化疗均具有重要指导意义。由于手术创伤小，不会影响术后放疗或放化疗的及时实施，随着经验的积累和器械的改进，可以进一步缩短手术时间和减少并发症。2003年11月FIGO会议后发布的妇科恶性肿瘤分期和临床实践指南中已将腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术作为早期宫颈癌疾病评估的重要手段之一和治疗的重要组成部分。建议对临床各期别宫颈癌均应先行腹腔镜盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结活检或系统切除，如术中冰冻病理检查提示淋巴结已有肿瘤转移，可直接转为放疗或放、化疗，也可在腹腔镜下切除增大的淋巴结或系统切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结后再进行放疗或放、化疗。如果术中病理检查提示腹膜后淋巴结无肿瘤转移，则可通过腹腔镜、腹腔镜辅助阴式、阴式或腹部小切口等方式进行根治性子宫切除以完成宫颈癌的手术治疗，术后再根据病理结果决定进一步处理措施。　　3 腹腔镜用于宫颈癌的根治手术治疗　　3.1 腹腔镜辅助的广泛全子宫切除术 腹腔镜手术介入妇科恶性肿瘤领域的初期，主要是在镜下切除盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结，而阴道上段切除、输尿管游离、子宫骶韧带的分离和阴道残段缝合等仍然通过阴式手术完成。发展到目前可在腹腔镜下完成打开膀胱(直肠)反折腹膜,分离子宫直肠窝和直肠侧窝,切断骶韧带的矢状部,甚至膀胱宫颈间隙和输尿管隧道,而阴道上段、阴道旁、主韧带、骶韧带的降部切除则从阴道完成，大大简化了阴式根治性子宫切除的难度，同时又能切除足够的阴道和韧带[10]。综合文献报道，腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除术(1aparoscopy assistedradical vaginal hysterectomy，LARVH)在术中出血和术后住院时间方面优于腹式根治性子宫切除术组。德国的Schiender小组发表了他们一个大样本的宫颈癌LARVH研究,200例宫颈癌,平均手术时间为333(151～556)min，平均住院日14天，主要术中及术后并发症包括膀胱穿孔(4%～5%)、输尿管损伤(1%～2%)、血管损伤(1%～2%)、肠管损伤(0.5%～1%)、脓肿(1%～2%)、血肿(1%～2%)，输血率为(6%～7%)[11]。随着手术技术的不断提高和腹腔镜手术器械的改进，这一手术将变得越来越安全、快捷。　　3.2 完全性腹腔镜广泛全子宫切除术 自1992年Nezhat等首先报道了1例宫颈癌Ⅰa2期患者施行腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术以来[12]，很多妇科肿瘤学家开始探索腹腔镜行宫颈癌根治术这一标准术式的可行性，至今已有超过1 000例的病例报道。整个操作均在腹腔镜下完成，仅切除的子宫标本从阴道取出。手术总结为7个步骤：①盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除;②分离膀胱和直肠侧窝;③游离输动尿管;④游离并结扎子宫动脉;⑤下推膀胱和直肠;⑥切断宫旁组织;⑦切除阴道上段。Zakashansky等[13]观察腹腔镜子宫根治切除加盆腔淋巴结清扫，较开放手术要增加手术时间，手术时间平均为315min，与其他报道相似。Pomel等[14]报道了一组腹腔镜宫颈癌根治术的随访资料，41例Ⅰa2～Ⅰb期宫颈癌患者施行腹腔镜手术后(24例加术后放疗)，随访4～76个月，无一例复发。从目前报道的病例资料来看，中转开腹率3%～4%，膀胱穿孔率2%～3%，输尿管损伤率2%～3%，输血率为1%～2%。从术后生存率和阴道残端复发率来看，该手术所切除的范围能够达到开腹手术的要求[15]。　　4 腹腔镜与宫颈癌保留功能性手术治疗　　4.1 根治性宫颈切除术 1994年，Dargent首次报道了腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除及根治性宫颈切除术(radicalvaginal trachelectomy，RVT)后患者成功受孕并分娩的病例，引起了学术界的广泛关注和争议。截止2004年8月，文献报道已有200多例适宜患者接受了这一手术治疗，术后活产婴儿也已达30多例。手术的主要程序是先行腹腔镜下经腹盆腔淋巴结切除术，术中冰冻病理检查确定无淋巴结转移后再行RVT，并对切除标本行冰冻病理检查确定切缘有无肿瘤残留。一般认为，保证切缘5～8mm无肿瘤即已足够，否则应再扩大切除范围直至RVH。这一手术方式主要适应于FIGO Ⅰa～Ⅰb期需保留生育力的宫颈癌患者，并要求病灶直径≤2cm，无区域淋巴结转移，宫颈管上部及宫体无肿瘤浸润。RVT术后总的复发率约为3.3%，与根治性子宫切除术无明显差异。病灶直径和有无脉管浸润是影响术后复发的重要因素，病灶直径≥2cm的病例中28%出现子宫外肿瘤转移，而病灶直径2cm的Ⅰb期病例中仅为13%，Ⅰa期病例则无一例出现子宫外转移。多数患者在RVT术后1年内能自然怀孕。由于流产和早产率较高，因而推荐于妊娠14周左右行宫颈环扎术以防止流产和早产，也有人推荐在确定怀孕以后即行宫颈环扎术。足月妊娠或估计胎儿能够存活的早产、晚期流产等均以剖宫产终止为宜。目前的研究结果显示，腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除及根治性宫颈切除术是一种安全可行的手术，能够保留患者的生育功能，手术并发症和术后疾病复发的概率并不比根治性子宫切除术高，多数患者术后能自然或借助辅助生育技术怀孕分娩[16]。　　4.2 腹腔镜卵巢移位术 放疗前将卵巢移到放射野之外是预防放射性卵巢去势的重要方法。开腹卵巢移位术后恢复时间长，可能影响后续放疗的及时实施。腹腔镜卵巢移位术创伤小，术后恢复快，不会耽误后续放疗，术中还可以全面了解盆腹腔有无肿瘤转移，必要时可对卵巢进行活检以确保留下完全正常的卵巢组织。建议在腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除或活检的同时实施腹腔镜下卵巢移位术，游离卵巢血管确保留卵巢动静脉，将卵巢移至尽可能远离放射野的位置，如结肠旁沟等。1&&&
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